第一篇：醫(yī)療救助規(guī)章制度

醫(yī)療救助（大病救助)

（一）“一站式”醫(yī)療救助

城鄉(xiāng)低保對象、特困供養(yǎng)人員、建檔立卡扶貧對象在我縣城鄉(xiāng)醫(yī)療救助“一站式”管理服務(wù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，通過“一站式”管理服務(wù)信息系統(tǒng)在醫(yī)院直接辦理醫(yī)療救助手續(xù)。

（二）非“一站式”醫(yī)療救助

符合醫(yī)療救助條件且未享受“一站式”醫(yī)療救助的各類人員可書面申請醫(yī)療救助，具體申請程序是由戶主或家庭其他主要成員向戶籍所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府（開發(fā)園區(qū)管委會）提出申請，同時(shí)提交以下材料（原件或復(fù)印件）：

1、醫(yī)療救助申請書；

2、申請人及患者身份證、戶口簿；

3、享受社會救助有關(guān)證件（低保證、五保證、殘疾證、低收入家庭證明等）；

4、縣級以上（含縣級）醫(yī)院的診斷病歷、出院小結(jié)或有關(guān)證明材料；

5、醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)（主要包括醫(yī)藥費(fèi)收據(jù)或其他費(fèi)用證明材料、住院補(bǔ)償結(jié)算單、醫(yī)療費(fèi)用報(bào)補(bǔ)信息表等）；

6、享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療、大病醫(yī)療保險(xiǎn)、大學(xué)生醫(yī)保省級調(diào)劑金、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇或在單位報(bào)銷部分費(fèi)用的，應(yīng)提供保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具的分割單或單位出具的報(bào)銷證明材料；

7、申請人或患者本人持有的肥東農(nóng)村商業(yè)銀行存折（具有“個(gè)人結(jié)算戶”功能）；

8、其它需要提供的材料。

（三）符合救助條件的患者個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用，以正規(guī)醫(yī)院出具的“醫(yī)藥費(fèi)收據(jù)”、“住院補(bǔ)償結(jié)算單”、“醫(yī)療費(fèi)用報(bào)補(bǔ)信息表”等為依據(jù)并扣除下列費(fèi)用：

1、醫(yī)療單位按規(guī)定減免的費(fèi)用；

2、患者本人或家屬所在單位為其報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用；

3、城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療基金或城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金已支付的費(fèi)用；

4、大病醫(yī)療保險(xiǎn)或補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、大學(xué)生醫(yī)保省級調(diào)劑金等各種保險(xiǎn)支付的補(bǔ)償金；

5、符合救助條件的重點(diǎn)優(yōu)撫對象享受的優(yōu)撫醫(yī)療補(bǔ)助資金。

第二篇：醫(yī)療救助

寶雞市社會醫(yī)療救助申請審批表

申請時(shí)間：年月日 戶主

姓名 身份 證號 戶 籍

患者照片

家庭住址對象

類別

患者 性年與戶主參合或 診治

姓名 別 齡 關(guān)系 參保 醫(yī)院 住院起 累累計(jì) 計(jì)救助病種 止時(shí)間 次數(shù) 救助金額 聯(lián)系電話住

院

醫(yī)

療

費(fèi)

用

情

況 參加城鎮(zhèn)職工、居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療 按醫(yī)保規(guī)定報(bào)銷 的費(fèi)用 個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用 按新農(nóng)合規(guī)定報(bào) 銷的費(fèi)用 個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用

根據(jù)寶市民發(fā)（2008）111號文件精神，經(jīng)年月日聯(lián)席會議研究決定，同意給予同志社會醫(yī)療救助（大寫）縣社元整（￥元）。

會醫(yī)

療救

助領(lǐng)

導(dǎo)小

組審

批意

見經(jīng)辦人：審核人：審批人：

第三篇：醫(yī)療規(guī)章制度(全文)

首 診 負(fù) 責(zé) 制 度

一、病人首先就診的科室為首診科室，接診醫(yī)師為首診醫(yī)師。首診醫(yī)師須及時(shí)對病人進(jìn)行必要的檢查、作出初步診斷與處理，并認(rèn)真書寫病歷。

二、診斷為非本科疾患，需請其它科室會診。若屬危重?fù)尵炔∪?，首診醫(yī)師必須及時(shí)搶救病人，同時(shí)向上級醫(yī)師匯報(bào)。堅(jiān)決杜絕科室間、醫(yī)師間推諉病人。

三、被邀會診的科室醫(yī)師須按時(shí)會診，執(zhí)行醫(yī)院會診制度。會診意見必須向邀請科室醫(yī)師書面交待。

四、首診醫(yī)師請其它科室會診，必須先經(jīng)本科上級醫(yī)師查看病人并同意。被邀科室須有住院總醫(yī)師以上人員參加會診。

五、兩個(gè)科室的醫(yī)師會診意見不一致時(shí)，須分別請示本科上級醫(yī)師，直至本科主任。若雙方仍不能達(dá)成一致意見，由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)處理并上報(bào)醫(yī)務(wù)部或總值班協(xié)調(diào)解決，不得推諉。

六、復(fù)合傷或涉及多科室的危重病人搶救，在未明確由哪一科室主管之前，除首診科室負(fù)責(zé)診治外，所有的有關(guān)科室須執(zhí)行危重病人搶救制度，協(xié)同搶救，不得推諉，不得擅自離去。各科室分別進(jìn)行相應(yīng)的處理并及時(shí)做病歷記錄。

七、首診醫(yī)師對需要緊急搶救的病人，須先搶救，同時(shí)由病人陪同人員辦理掛號和交費(fèi)等手續(xù)，不得因強(qiáng)調(diào)掛號、交費(fèi)等手續(xù)延誤搶救時(shí)機(jī)。

八、首診醫(yī)師搶救急、危、重癥病人，在病人穩(wěn)定之前不得轉(zhuǎn)院。因醫(yī)院病床、設(shè)備和技術(shù)條件所限，須由主治醫(yī)師以上人員親自察看病情，決定是否可以轉(zhuǎn)院。對需要轉(zhuǎn)院而病情允許轉(zhuǎn)院的病人，須由責(zé)任醫(yī)師（必要時(shí)由醫(yī)務(wù)部或總值班）先與接收醫(yī)院聯(lián)系，對病情記錄、途中注意事項(xiàng)、護(hù)送等均須作好交代和妥善安排。

九、首診醫(yī)師應(yīng)對病人的去向或轉(zhuǎn)歸進(jìn)行登記備查。

十、凡在接診、診治、搶救病人或轉(zhuǎn)院過程中未執(zhí)行上述規(guī)定、推諉病人者，要追究首診醫(yī)師、當(dāng)事人和科室的責(zé)任。

三 級 醫(yī) 師 查 房 制 度

一、我院實(shí)行三級醫(yī)師（主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師）查房制度，逐級負(fù)責(zé)，逐級請示。

二、住院醫(yī)師對所管患者實(shí)行24小時(shí)負(fù)責(zé)制，每日上午、下午至少各查房一次。查房內(nèi)容包括：系統(tǒng)巡視、檢查所管病人的全面情況；對危重病人隨時(shí)視察處理，對新入院、手術(shù)后、疑難、待診斷的病人要重點(diǎn)巡視；及時(shí)、主動向上級醫(yī)師匯報(bào)經(jīng)治病人的病情、診斷、治療等；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步的檢查和治療意見；檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑，并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑；了解病人飲食情況，妥善安排病人的膳食，主動征求病人對醫(yī)療、護(hù)理、生活安排等方面意見。

三、主治醫(yī)師每日查房一次，應(yīng)有住院醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師參加。查房內(nèi)容包括：對所管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房，尤其對新入院、手術(shù)后、危重、診斷未明、治療效果不佳的病人進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；聽取、指導(dǎo)住院醫(yī)師對診斷、治療的分析及計(jì)劃；傾聽病人的陳述，了解病人的病情變化，并征求對飲食、生活的意見；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定一般手術(shù)和必要的檢查及治療；決定院內(nèi)會診；有計(jì)劃的檢查住院醫(yī)師病歷書寫質(zhì)量及醫(yī)囑，糾正其中的錯(cuò)誤和不準(zhǔn)確的記錄；決定病人出院和轉(zhuǎn)科。

四、科主任、主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師，每周查房1—2次，應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護(hù)士長和有關(guān)人員參加。查房內(nèi)容主要包括：審查新入院、重危病人的診斷及治療計(jì)劃，重點(diǎn)解決疑難病例；親自詢問所查病人的診療情況和病情變化；聽取各級醫(yī)師、護(hù)士對診療、護(hù)理工作的意見；決定重大手術(shù)、特殊檢查及治療；決定邀請?jiān)和鈺\；抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量；結(jié)合臨床病例進(jìn)行教學(xué)工作，講解有關(guān)重點(diǎn)疾病的新進(jìn)展，考核住院醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師對“三基”的掌握情況。

五、科主任（主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師查房一般在上午進(jìn)行。上級醫(yī)師查房前，下級醫(yī)師要做好準(zhǔn)備工作，如病歷、影像學(xué)資料、各項(xiàng)檢查報(bào)告及所需用的檢查器材等。上級醫(yī)師查房，經(jīng)治的住院醫(yī)師要報(bào)告簡要病歷、當(dāng)前病情并提出需要解決的問題。主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的指示。上級醫(yī)師的分析和處理意見，應(yīng)及時(shí)記錄在病程記錄中，并請上級醫(yī)師簽名。

六、對于急危重病人，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)可請主治醫(yī)師、主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）臨時(shí)檢查病人。

七、對新入院或新轉(zhuǎn)入院病人，住院醫(yī)師應(yīng)及時(shí)查看患者，主治醫(yī)師應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)查看患者并提出處理意見，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見。危重病人住院期間24小時(shí)內(nèi)應(yīng)有副主任醫(yī)師以上人員查房，手術(shù)前、后應(yīng)有手術(shù)主刀醫(yī)師查房。

八、對新入院、手術(shù)后、疑難、待診斷的患者，上級醫(yī)師查房時(shí)應(yīng)有分析意見，更改、調(diào)整診治方案應(yīng)有分析記錄。

九、業(yè)務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)以及業(yè)務(wù)職能科室應(yīng)有計(jì)劃、有目的地定期參加各科的查房，檢查了解對病人治療情況，及時(shí)研究解決問題。

病 例 討 論 制 度

一、術(shù)前討論制度

1、Ⅱ類、Ⅲ類手術(shù)病例，診療組必須組織術(shù)前討論，并詳細(xì)記錄于病歷中；Ⅳ類、危險(xiǎn)性較大的手術(shù)、新開展的手術(shù)、截肢術(shù)、診斷未明確的探查手術(shù)、手術(shù)后病情變化須進(jìn)行第二次手術(shù)必須組織科室討論，并詳細(xì)記錄于病歷及專用記錄本中。

2、按照技術(shù)職責(zé)權(quán)限和范圍，確定手術(shù)醫(yī)師、助手以及麻醉醫(yī)師等。

3、討論一般由科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士長、護(hù)士及有關(guān)人員參加，必要時(shí)請醫(yī)療管理部門人員參加。

4、凡危險(xiǎn)性較大的手術(shù)、新開展的手術(shù)、截肢術(shù)、診斷未明確的探查手術(shù)、手術(shù)后病情變化須進(jìn)行第二次手術(shù)，除術(shù)前要仔細(xì)討論外，科主任還應(yīng)選定有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師擔(dān)任手術(shù)者，并報(bào)醫(yī)務(wù)部、業(yè)務(wù)副院長批準(zhǔn)，必要時(shí)應(yīng)由醫(yī)務(wù)部組織有關(guān)專家參與討論。

5、討論時(shí)由經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病案（包括一切檢查資料），提出診斷與鑒別診斷、手術(shù)指征及術(shù)前準(zhǔn)備情況，然后由分管主治醫(yī)師補(bǔ)充。

6、制定手術(shù)方案，如術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方式、預(yù)計(jì)術(shù)中可能出現(xiàn)的意外及其并發(fā)癥，以及相應(yīng)的預(yù)防措施，確定術(shù)后觀察注意事項(xiàng)、護(hù)理要求等。

7、討論時(shí)，參加人員應(yīng)充分發(fā)表意見，全面分析，任何意見均應(yīng)有充分的理論根據(jù)，最后盡可能達(dá)成統(tǒng)一意見，并作出明確結(jié)論，然后由科主任簽字。

8、急診手術(shù)（除門診小手術(shù)外）必須經(jīng)主治醫(yī)師或二線值班醫(yī)師檢查共同協(xié)商后，確定手術(shù)方案、術(shù)中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)及其防范措施，按技術(shù)職責(zé)權(quán)限范圍規(guī)定，確定術(shù)者、助手等。做好術(shù)前談話，并履行簽字手續(xù)。

9、術(shù)前討論意見及結(jié)論應(yīng)及時(shí)完成《術(shù)前討論記錄單》，并納入病案。

二、疑難病例討論制度

1、疑難病例是指入院三天以上未確診、治療效果不佳的病例。

2、凡遇疑難病例，均應(yīng)組織集體討論。討論分為診療組討論、科內(nèi)討論、科間討論。

3、入院三天內(nèi)未確診的病例，應(yīng)組織診療組討論。

4、入院三天以上未確診的病例，應(yīng)組織科內(nèi)討論?？苾?nèi)討論由經(jīng)治醫(yī)師提出，科主任或主任（副主任醫(yī)師）主持，組織科內(nèi)有關(guān)人員參加。組織討論前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料整理完善，寫出病歷摘要，并報(bào)告病情。

4、入院一周未確診的病例，應(yīng)組織科間討論。科間討論由經(jīng)治科主任提出，報(bào)請醫(yī)務(wù)部組織全院相關(guān)科室的專家參加討論?？崎g討論由經(jīng)治科主任主持，必要時(shí)也可邀請醫(yī)務(wù)部派人主持，以便于各項(xiàng)工作的協(xié)調(diào)，盡早制定診療方案。

5、參加討論人員，應(yīng)認(rèn)真討論，以便盡早明確診斷，提出治療方案。討論結(jié)果，由主持人負(fù)責(zé)總結(jié)。

6、討論過程中，主管醫(yī)師應(yīng)做好書面記錄。《疑難病例討論記錄本》應(yīng)記錄的內(nèi)容包括：(1)討論日期；

(2)主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)；(3)病情報(bào)告；(4)討論目的；

(5)參加討論人員的發(fā)言、討論意見等；(6)討論結(jié)果。

7、討論最后形成的確定性或結(jié)論性意見，主管醫(yī)師應(yīng)及時(shí)納入病案。

三、死亡病例討論制度

1、死亡病例指已辦住院手續(xù)并收住入院后死亡者及雖未辦住院手續(xù)但已收住入院后死亡者。

2、凡死亡病例討論，一般應(yīng)在死后一周內(nèi)召開。

3、特殊及意外死亡病例，應(yīng)及時(shí)討論，醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參加。必要時(shí)，請醫(yī)務(wù)部派人參加。討論結(jié)果應(yīng)分別記入病歷和死亡病例討論記錄本。

4、死亡病例討論的目的是；分析死亡原因，吸取診療過程中的經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)。

5、死亡病例討論的重點(diǎn)為：病例診斷的經(jīng)過及依據(jù)，治療搶救措施及過程的分析和意見，死亡原因的分析，診療過程中的經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)總結(jié)等。

6、死亡病例討論會要有完整的討論記錄，整理后由科主任、主治醫(yī)師簽字確認(rèn)，入病案存檔。

會 診 制 度

一、凡遇疑難病例，應(yīng)及時(shí)申請會診。

二、科間會診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意，填寫會診單。應(yīng)邀科室一般要在48小時(shí)內(nèi)完成，并寫會診記錄。如需?？茣\的輕病員，可到?？茩z查會診，會診醫(yī)師應(yīng)寫會診記錄。

三、急診會診：院內(nèi)急診會診，在會診申請單左上角寫明“急”字樣，并寫明送出具體時(shí)間。被邀請醫(yī)師必須在十分鐘內(nèi)到達(dá)。院外急會診，被邀請醫(yī)師白天應(yīng)向醫(yī)務(wù)部，晚上向總值班報(bào)告，由醫(yī)務(wù)部或總值班安排會診。

四、科內(nèi)會診：由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。

五、院內(nèi)會診：由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)部同意，并確定會診時(shí)間，通知有關(guān)人員參加，會診一般由申請科主任主持，醫(yī)務(wù)部派人參加。

六、院外會診：本院一時(shí)不能診治的疑難病例，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)部同意，并與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會診時(shí)間。會診由申請科主任主持。必要時(shí)，攜帶病歷，陪同病員到院外會診。也可將病歷資料，寄發(fā)有關(guān)單位，進(jìn)行書面會診，或進(jìn)行遠(yuǎn)程會診。

七、外院邀請我院有關(guān)專科會診時(shí)，必須有正規(guī)會診申請單，經(jīng)醫(yī)務(wù)部同意并與有關(guān)科室聯(lián)系，決定會診人員及時(shí)間，任何人不得拒絕安排，也不得自行約定外出會診及手術(shù)等。

八、門診會診：由首診科室的經(jīng)治醫(yī)師提出，將會診目的及初步意見在病歷上填寫清楚，并需本科高年資醫(yī)師簽字。被邀請科室的會診醫(yī)師應(yīng)在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。門診會診盡可能在當(dāng)日完成，由門診部負(fù)責(zé)管理、協(xié)調(diào)工作。門診會診時(shí)病人無須另行掛號。附：醫(yī)師外出會診管理制度

1、醫(yī)師外出會診是指醫(yī)師經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)，為其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)特定的患者開展執(zhí) 業(yè)范圍內(nèi)的診療活動。醫(yī)師未經(jīng)所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，不得擅自外出會診。

2、醫(yī)務(wù)管理部門接到會診邀請（書面文件、電話、電子郵件等方式）后，在不影響本院（科）正常臨床工作和醫(yī)療安全的前提下，應(yīng)當(dāng)及時(shí)安排醫(yī)師外出會診。會診影響本院（科）正常臨床工作，但存在特殊需要的情況下，應(yīng)當(dāng)經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。有下列情形之一的，醫(yī)院不得派出醫(yī)師外出會診：

2.1 會診邀請超出本院診療科目或者是不具備相應(yīng)資質(zhì)的； 2.2 會診邀請超出被邀請醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的； 2.3 邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)不具備相應(yīng)醫(yī)療救治條件的； 2.4 衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。

3、會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)詳細(xì)了解患者的病情，親自診查患者，完成相應(yīng)的會診工 作，并按規(guī)定書寫醫(yī)療文書。

4、醫(yī)師在會診過程中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)的衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診 療規(guī)范、常規(guī)。

5、醫(yī)師在會診過程中發(fā)現(xiàn)難以勝任會診工作，應(yīng)當(dāng)及時(shí)、如實(shí)告知邀請醫(yī) 療機(jī)構(gòu)，并終止會診。

6、醫(yī)師在會診過程中發(fā)現(xiàn)邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施不適宜收

治該患者，或者難以保障會診質(zhì)量和安全的，應(yīng)當(dāng)建議該患者轉(zhuǎn)往其他具備收治條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治。

7、醫(yī)師會診結(jié)束后，應(yīng)當(dāng)在返回本單位2個(gè)工作日內(nèi)將外出會診的有關(guān)情 況報(bào)告所在科室負(fù)責(zé)人和醫(yī)務(wù)管理部門。

8、會診費(fèi)用應(yīng)當(dāng)按照邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地的規(guī)定執(zhí)行，差旅費(fèi)按照實(shí)際發(fā)

生額結(jié)算。不得重復(fù)收費(fèi)，不得違反規(guī)定接受邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)酬，不得收受或者索要患者及其家屬的錢物，不得牟取其他不正當(dāng)利益。

9、建立醫(yī)師外出會診管理檔案，并將醫(yī)師外出會診情況與其考核相結(jié)合。

危 重 患 者 搶 救 制 度

一、危重患者的搶救工作，一般由科主任、正（副）主任醫(yī)師負(fù)責(zé)組織并主持?？浦魅位蛘ǜ保┲魅吾t(yī)師不在時(shí)，由職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作，但必須及時(shí)通知科主任或正（副）主任醫(yī)師。特殊病人或需跨科室協(xié)同搶救的病人應(yīng)及時(shí)報(bào)請醫(yī)務(wù)部，以便組織有關(guān)科室共同進(jìn)行搶救病人。

二、對危重病人不得以任何借口推遲搶救，必須全力以赴，分秒必爭，并做到嚴(yán)肅、認(rèn)真、細(xì)致、準(zhǔn)確，各種記錄及時(shí)全面，有搶救醫(yī)囑就要有搶救記錄，記錄應(yīng)按照要求書寫。若因搶救來不及記錄的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)予以補(bǔ)記。

三、參加危重病人搶救的醫(yī)護(hù)人員必須明確分工，緊密合作，各司其職，要服從主持搶救醫(yī)師的醫(yī)囑，但對搶救病人有益的建議，可提請主持搶救人員認(rèn)定后實(shí)施。

四、參加搶救工作的護(hù)理人員應(yīng)在護(hù)士長領(lǐng)導(dǎo)下，執(zhí)行主持搶救醫(yī)師的醫(yī)囑，并嚴(yán)密觀察病情變化，隨時(shí)將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報(bào)告主持搶救者。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)應(yīng)復(fù)誦一遍，并與醫(yī)師核對藥品后執(zhí)行，防止發(fā)生差錯(cuò)事故。

五、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對制度，日夜應(yīng)有專人負(fù)責(zé)，對病情搶救經(jīng)過及各種用藥要詳細(xì)交代。各種搶救物品、器械用后應(yīng)及時(shí)清理、消毒、補(bǔ)充、物歸原處，以備再用。

六、安排專門人員及時(shí)向家屬或單位講明病情及預(yù)后，以期取得家屬或單位的配合。

七、需跨科搶救的危重病人，原則上由醫(yī)務(wù)部或業(yè)務(wù)副院長領(lǐng)導(dǎo)搶救工作，并指定主持搶救人員。參加跨科搶救病人的各科醫(yī)師應(yīng)運(yùn)用本科特長致力于病人的搶救工作。

八、不參加搶救工作的醫(yī)護(hù)人員不得進(jìn)入搶救現(xiàn)場，但須做好搶救的后勤工作。

九、搶救工作期間，藥房、檢驗(yàn)、放射或其他特檢科室，應(yīng)滿足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加以拒絕或推遲，總務(wù)后勤科室應(yīng)保證水、電、氣等供應(yīng)。

十、各科每日須留1—2張床位，以備急、重癥病人入院治療、搶救時(shí)使用。

十一、搶救工作結(jié)束后，醫(yī)師填寫危重病人搶救登記本。手 術(shù)（有創(chuàng)操作）分 級 管 理 制 度

為提高手術(shù)（有創(chuàng)操作）質(zhì)量，加強(qiáng)各級醫(yī)師施行手術(shù)（有創(chuàng)操作）的責(zé)任心，達(dá)到安全、滿意的治療效果和培養(yǎng)醫(yī)師的目的，特制定各科手術(shù)（有創(chuàng)操作）分級和手術(shù)（有創(chuàng)操作）審批的規(guī)定，分級管理的范圍包括各類手術(shù)、麻醉、介入診療等有創(chuàng)操作項(xiàng)目。

（一）、手術(shù)分類

根據(jù)手術(shù)過程的復(fù)雜性和手術(shù)技術(shù)的要求，把手術(shù)分為四類：

1、一類手術(shù)：手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較低，過程簡單，手術(shù)技術(shù)難度低的普通手術(shù)。

2、二類手術(shù)：指有一定風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)。

3、三類手術(shù)：指風(fēng)險(xiǎn)較高，手術(shù)過程較復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度較大的手術(shù)。

4、四類手術(shù)：指風(fēng)險(xiǎn)高，手術(shù)過程復(fù)雜，難度大的重大手術(shù)，新開展的手術(shù)及科研項(xiàng)目手術(shù)。

（二）、各級醫(yī)師手術(shù)范圍

所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在本院。根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術(shù)資格及其相應(yīng)受聘職務(wù)，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級。

1、低年資住院醫(yī)師（取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格三年以內(nèi)）；可擔(dān)任一類手術(shù)的術(shù)者，在上級醫(yī)師幫助下可擔(dān)任二類手術(shù)的第一助手。

2、高年資住院醫(yī)師（取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格三年以上）；可擔(dān)任二類手術(shù)的術(shù)者，在上級醫(yī)師幫助下可擔(dān)任三類手術(shù)的第一助手，指導(dǎo)低年資住院醫(yī)師進(jìn)行一類手術(shù)。

3、主治醫(yī)師：可擔(dān)任一、二類手術(shù)的術(shù)者，并在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，擔(dān)任三類手術(shù)的術(shù)者，指導(dǎo)住院醫(yī)師進(jìn)行一、二類手術(shù)，擔(dān)任四類手術(shù)的第一助手。

4、正、副主任醫(yī)師：擔(dān)任四類手術(shù)的術(shù)者，指導(dǎo)主治醫(yī)師進(jìn)行三、四類手術(shù)。（注：住院總醫(yī)師可按主治醫(yī)師要求培養(yǎng)，進(jìn)修醫(yī)師應(yīng)根據(jù)本人學(xué)歷及實(shí)際臨床技術(shù)水平，分別按低年資住院醫(yī)師或高年資住院醫(yī)師要求培養(yǎng)）。

5、醫(yī)院醫(yī)務(wù)管理部門制定和定期更新本院各級醫(yī)師的授權(quán)和技術(shù)能力評價(jià)，加強(qiáng)手術(shù)醫(yī)師授權(quán)管理。

（三）、手術(shù)審批權(quán)限

1、一、二類手術(shù)由住院總醫(yī)師或主治醫(yī)師確定參加手術(shù)的人員及分工。

2、三、四類手術(shù)由住院總醫(yī)師或主治醫(yī)師請示科主任確定參加手術(shù)的人員及分工。

3、按規(guī)定填報(bào)《重大手術(shù)審批單》報(bào)醫(yī)務(wù)部審批。

（四）術(shù)中醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及手術(shù)后并發(fā)癥的防范措施

1、嚴(yán)格執(zhí)行Ⅲ類以上手術(shù)必須進(jìn)行術(shù)前討論的管理制度，手術(shù)者及麻醉師須參加討論。術(shù)前討論應(yīng)包括：診斷、手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)方案及麻醉的選擇。

2、各級手術(shù)醫(yī)師應(yīng)尊重病人的知情權(quán)和選擇權(quán)。由手術(shù)者（或第一助手）向病人（或委托授權(quán)人）及其家屬就病人病情、手術(shù)方式、可能發(fā)生的并發(fā)癥及可采取的措施等進(jìn)行充分、明確的術(shù)前告知，并有簽字認(rèn)可。

3、如果手術(shù)過程中手術(shù)方式因故需要變更時(shí)，需要向其親屬（或委托授權(quán)人）交待并獲得簽字同意后方可進(jìn)行。對病人實(shí)施新開展的手術(shù)技術(shù)須征得病人（或授權(quán)委托人）及其家屬同意。

4、手術(shù)/或有創(chuàng)操作記錄應(yīng)由手術(shù)者負(fù)責(zé)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成書寫（特殊情況下由第一助手書寫，應(yīng)有手術(shù)者簽名），詳細(xì)記錄手術(shù)過程、術(shù)中病理大體所見、術(shù)中出血量、病理標(biāo)本的采集與送檢等情況，附有必要的圖示說明，必要時(shí)可有影像記錄；術(shù)后首次病程錄應(yīng)由手術(shù)者（或第一助手）負(fù)責(zé)在術(shù)后8小時(shí)內(nèi)完成書寫，除記述手術(shù)的重點(diǎn)內(nèi)容（包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等）外，還應(yīng)記錄對術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防、標(biāo)本去向等內(nèi)容。

查 對 制 度

一、臨床科室

1、開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對病員姓名、性別、床號、住院號（門診號）。

2、執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查七對”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法、有效期。

3、清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。

4、給藥前，注意有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時(shí)要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。

5、輸血前，需經(jīng)兩人查對，無誤后，方可輸入；輸血時(shí)須注意觀察，保證安全。

二、手術(shù)室

1、擇期手術(shù)，在手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作、患者的知情同意與手術(shù)切口標(biāo)志皆已完成后方可手術(shù)。

2、每例手術(shù)患者配戴“腕帶”，其上具備有患者身份信息。

3、建立病房與手術(shù)室之間的交接程序，麻醉科醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士與病房醫(yī)師、護(hù)士應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照查對制度的要求進(jìn)行逐項(xiàng)交接，核對無誤后雙方簽字確認(rèn)。

4、手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方要嚴(yán)格按照《手術(shù)安全核查制度》的內(nèi)容及流程在麻醉手術(shù)前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者的身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核對，由麻醉醫(yī)師主持并填寫表格，無麻醉醫(yī)師參加的手術(shù)由手術(shù)醫(yī)師主持并填寫表格。

5、在進(jìn)行體腔、關(guān)節(jié)腔或較深部位手術(shù)時(shí)，要在手術(shù)前對手術(shù)器械、紗布等進(jìn)行查對，關(guān)閉體腔、關(guān)節(jié)腔或縫合切口前再次核對，核對無誤后方可關(guān)閉體腔、關(guān)節(jié)腔或縫合切口。

三、藥房

1、配方時(shí)，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌、醫(yī)師簽名是否正確。

2、發(fā)藥時(shí)，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡、并交代用法及注意事項(xiàng)。

四、血庫

1、血型鑒定和交叉配血實(shí)驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，一人工作時(shí)要重做一次。逐步推廣使用條形碼進(jìn)行核對。

2、發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配合實(shí)驗(yàn)結(jié)果。

3、血袋包裝核查：血站的名稱及其許可證號，獻(xiàn)血者的姓名（或條形碼）、血型，血液品種，采血日期，有效期及時(shí)間，血袋編號（或條形碼），儲存條件。

五、檢驗(yàn)科

1、采取標(biāo)本時(shí)，查對科別、床號、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹?/p>

2、收集標(biāo)本時(shí)，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。

3、檢驗(yàn)時(shí)，查對試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符，以及標(biāo)本的質(zhì)量。

4、檢驗(yàn)后，查對目的、結(jié)果。

5、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對科別、病房。

六、病理科

1、收集標(biāo)本時(shí)，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本、固定液。

2、制片時(shí)，查對編號、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。

3、診斷時(shí)，查對編號、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。

4、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對科別、病房。

七、醫(yī)學(xué)影像科

1、檢查時(shí)，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。

2、治療時(shí)，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。

3、使用造影劑時(shí)應(yīng)查對病人是否對造影劑過敏。

4、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對科別、病房。

八、理療科及針灸室

1、各種治療時(shí)，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時(shí)間、皮膚。

2、低頻治療時(shí)，并查對極性、電流量、次數(shù)。

3、高頻治療時(shí)，并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。

4、針刺治療前，檢查針的數(shù)量及質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無斷針。

九、供應(yīng)室

1、準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。

2、發(fā)器械包時(shí)，查對名稱、消毒日期。

3、收器械包時(shí)，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。

4、高壓消毒滅菌后的物件要查驗(yàn)化學(xué)指示卡、生物指示劑是否達(dá)標(biāo)。

十、特殊檢查室（如心電圖、腦電圖、超聲波等）

1、檢查時(shí)，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。

2、診斷時(shí)，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。

3、發(fā)報(bào)告時(shí)查對科別、病房。

手 術(shù) 安 全 核 查 制 度

一、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方，分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，同時(shí)對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。

本制度所指的手術(shù)醫(yī)師是指術(shù)者，特殊情況下可由第一助手代替。

二、本制度適用于各級各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作應(yīng)參照執(zhí)行。

三、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識別信息的標(biāo)識以便核查。

四、手術(shù)安全核查由麻醉醫(yī)師主持并填寫《手術(shù)安全核查表》。如無麻醉醫(yī)師參加的手術(shù)，則由術(shù)者主持并填寫表格。

五、實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。

（一）麻醉實(shí)施前：由麻醉醫(yī)師按《手術(shù)安全核查表》中內(nèi)容依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意、手術(shù)部位與標(biāo)示、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、感染性疾病篩查結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等其他內(nèi)容，由核查三方共同核查確認(rèn)。

（二）手術(shù)開始前：由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)示，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。

（三）患者離開手術(shù)室前：由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。

（四）三方核查人確認(rèn)后分別簽名。

六、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫表格。

七、術(shù)中用藥的核查：由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士負(fù)責(zé)核查。

八、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室負(fù)責(zé)人是本科室實(shí)施手術(shù)安全核查制度與持續(xù)改進(jìn)管理工作的主要責(zé)任人。

九、醫(yī)務(wù)部認(rèn)真履行對手術(shù)安全核查制度實(shí)施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實(shí)。

十、《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病案中保管。

十一、手術(shù)科室病房與手術(shù)室之間要建立交接制度，并嚴(yán)格按照查對制度的要求進(jìn)行逐項(xiàng)交接。

醫(yī) 囑 制 度

1、醫(yī)囑一般在上班時(shí)間和病人入院2小時(shí)內(nèi)開出，要求層次分明、內(nèi)容清楚、轉(zhuǎn)抄和整理必須準(zhǔn)確，不得涂改，如需更改或撤銷時(shí)，應(yīng)用紅筆填寫“取消”字樣并簽名，臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)向護(hù)士交代清楚，醫(yī)囑要按時(shí)完成。開寫執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名并注明時(shí)間。

2、醫(yī)生寫出醫(yī)囑后，要復(fù)查一遍。護(hù)士對可疑醫(yī)囑，必須查清后方可執(zhí)行。每項(xiàng)醫(yī)囑一般只包含一個(gè)內(nèi)容，嚴(yán)禁不看病人就開醫(yī)囑的草率作風(fēng)。除搶救或手術(shù)中不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。下達(dá)口頭醫(yī)囑，執(zhí)行護(hù)士需復(fù)誦一遍，經(jīng)治醫(yī)師核對無誤后方可執(zhí)行，醫(yī)師要及時(shí)如實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。

3、護(hù)士每班要查對醫(yī)囑，夜班查對當(dāng)日醫(yī)囑，每周護(hù)士長組織總查對一次。

4、手術(shù)后、轉(zhuǎn)科后和分娩后要停止術(shù)前、轉(zhuǎn)科前和分娩前醫(yī)囑，需重開醫(yī)囑。

5、醫(yī)師無醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士一般不得給病人做對癥處理。但遇搶救危重病人的緊急情況下，醫(yī)師不在現(xiàn)場，護(hù)士可針對病情臨時(shí)給予必要處理，但應(yīng)做好記錄并及時(shí)向經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告后補(bǔ)正式醫(yī)囑。

6、必須嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，杜絕差錯(cuò)。下班前要查對執(zhí)行情況，防止遺漏。凡需下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑，要交代清楚，并在護(hù)士值班記錄上注明。

值 班 及 交 接 班 制 度

一、各科每日須安排值班醫(yī)師、二線班醫(yī)師，值班醫(yī)師應(yīng)是在我院注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師?？浦魅胃鶕?jù)科室實(shí)際情況安排值班人員，無正當(dāng)理由任何人不得拒絕值班。嚴(yán)禁實(shí)習(xí)醫(yī)師以及尚未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的見習(xí)醫(yī)師單獨(dú)值班。二線班人員要保持通訊暢通并能夠及時(shí)到院會診、參加手術(shù)、搶救等。

二、值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。在患者病情發(fā)生變化，護(hù)理人員傳叫時(shí)，應(yīng)立即前往診查，不得延誤。如有公事暫時(shí)離開，必須向值班護(hù)士說明去向與聯(lián)系方式，并盡早返回工作崗位。

三、值班醫(yī)師應(yīng)按時(shí)到達(dá)科室，接受本科室各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。每次醫(yī)師換班之前均應(yīng)對所有患者情況進(jìn)行交接班，一般病人可口頭交接，新入院患者、危重患者、當(dāng)日及次日手術(shù)患者、對醫(yī)療服務(wù)有爭議的患者和其他特殊患者，必須進(jìn)行床前交接。交班人員在完成交接班后，方可離崗。

四、醫(yī)院統(tǒng)一發(fā)放交接班薄，各交班、值班醫(yī)師要認(rèn)真記錄，并妥善保存。交接班記錄要字跡清楚，真實(shí)準(zhǔn)確，重點(diǎn)突出，簡明扼要。

五、經(jīng)治醫(yī)師在下班前需將新入院的病人、危重、搶救病人、手術(shù)病人及其他特殊病人的姓名、床號、診斷、已進(jìn)行的主要治療、應(yīng)注意的事項(xiàng)記入交接班薄，并簽字。值班醫(yī)師接班后必須認(rèn)真復(fù)習(xí)病歷，巡視病房，了解病人情況。值班醫(yī)師應(yīng)將值班期間發(fā)生的情況記錄在交班薄上并簽字，必要時(shí)做好病程記錄。

六、若交接班時(shí)遇到搶救病人，均應(yīng)積極投入搶救工作，待病人病情穩(wěn)定后再行交接班手續(xù)和完善相關(guān)記錄。

七、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)所管病房內(nèi)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作、急診手術(shù)、急診會診和危重患者的觀察治療。對急診入院病人及時(shí)接診、檢查、書寫入院記錄和首次病程記錄，并給予必要的醫(yī)療處置。遇有疑難問題時(shí)，應(yīng)及時(shí)向上級醫(yī)師匯報(bào)請示，必要時(shí)請上級醫(yī)師處理。其他方面的問題可請行政值班、醫(yī)務(wù)部、保衛(wèi)科或有關(guān)科室處理。

八、各科室每日實(shí)行集體早交接班制度，由科主任主持，全體人員參加，值班醫(yī)師報(bào)告值班期間患者情況，重點(diǎn)是新入院病人、危重病人、手術(shù)病人等，尚待處理的工作和醫(yī)療糾紛預(yù)警?？浦魅翁岢霾》抗ぷ髦攸c(diǎn)和注意事項(xiàng)，各醫(yī)療組組長提出新病人及重點(diǎn)病人的診療、手術(shù)等要點(diǎn)。交接班要準(zhǔn)時(shí)開始、衣帽整齊、注意力集中。值班及二線班醫(yī)師不得擅自換班，如確需換班者須經(jīng)科主任批準(zhǔn)，并在科排班表上明確標(biāo)出。

九、科室質(zhì)控員負(fù)責(zé)檢查交接班情況，科主任要定期檢查本科室值班、交接班情況，并有記錄。

十、醫(yī)務(wù)部不定期（白天或夜間）檢查各科室值班及交接班情況和交接班記錄，不定期參加臨床醫(yī)師交接班，并對醫(yī)師交接班的質(zhì)量進(jìn)行檢查評估，檢查結(jié)果在院內(nèi)進(jìn)行通報(bào)，并納入科室綜合績效管理。

十一、如因違反本規(guī)定引發(fā)延誤患者診治及其他嚴(yán)重后果，由當(dāng)事人負(fù)責(zé)。

轉(zhuǎn) 院、轉(zhuǎn) 科 制 度

一、醫(yī)院因限于技術(shù)和設(shè)備條件，對不能診治的病員，經(jīng)科主任同意后可以轉(zhuǎn)院，對危急重癥患者科室或醫(yī)務(wù)部提前與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系，征得同意后方可轉(zhuǎn)院。

二、病員轉(zhuǎn)院應(yīng)向患者本人或家屬充分告知，如估計(jì)途中可能加重病情或死亡者，應(yīng)留院處置，待病情穩(wěn)定或危險(xiǎn)過后，再行轉(zhuǎn)院。

三、危急重癥患者轉(zhuǎn)院時(shí)應(yīng)派醫(yī)護(hù)人員護(hù)送。病員轉(zhuǎn)院時(shí)，應(yīng)將病歷摘要隨病員轉(zhuǎn)去。

四、病員轉(zhuǎn)科須經(jīng)轉(zhuǎn)入科會診同意。轉(zhuǎn)科前，由經(jīng)治醫(yī)師開轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，并寫好轉(zhuǎn)科記錄，按聯(lián)系的時(shí)間轉(zhuǎn)科。轉(zhuǎn)出科需派人陪送到轉(zhuǎn)入科，向值班人員交代有關(guān)情況。轉(zhuǎn)入科寫轉(zhuǎn)入記錄。

患 者 知 情 同 意 告 知 制 度

一、患者知情同意即是患者對病情、診療（手術(shù)）方案、風(fēng)險(xiǎn)益處、費(fèi)用開支、臨床試驗(yàn)等真實(shí)情況有了解與被告知的權(quán)利，患者在知情的情況下有選擇、接受與拒絕的權(quán)利。

二、履行患者知情同意可根據(jù)操作難易程度、可能發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)與后果等情況，決定是口頭告知或是同時(shí)履行書面同意手續(xù)。

三、由患者本人或其監(jiān)護(hù)人、委托代理人行使知情同意權(quán)，對不能完全具備自主行為能力的患者，應(yīng)由符合相關(guān)法律規(guī)定的人代為行使知情同意權(quán)。

四、醫(yī)院規(guī)定患者執(zhí)行書面“知情同意”的目錄，并對臨床醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，由主管醫(yī)師用以患者易懂的方式和語言充分告知患者，履行簽字同意手續(xù)。

五、對急診、危重患者，需實(shí)施搶救性手術(shù)、有創(chuàng)診療、輸血、血液制品、麻醉時(shí)，在患者無法履行知情同意手續(xù)又無法與家屬聯(lián)系或無法在短時(shí)間內(nèi)到達(dá)，病情可能危及患者生命安全時(shí)，應(yīng)緊急請示報(bào)告科主任、醫(yī)務(wù)科，院總值班批準(zhǔn)。

六、臨床醫(yī)師在對病人初步診斷后要向病人進(jìn)行告知疾病特點(diǎn)及檢查、治療方法、治療的后果、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)等，對于特殊檢查、特殊治療應(yīng)在取得病人的理解同意后，方可實(shí)施。

七、如果病人對檢查、治療有疑慮，拒絕接受醫(yī)囑或處理，主管醫(yī)師應(yīng)在病程錄中作詳細(xì)記錄，向病人做出進(jìn)一步的解釋，病人仍拒絕接受處理等情況，也應(yīng)在病程記錄中說明，并向上級醫(yī)師或科主任報(bào)告。

八、如果病人執(zhí)意不同意接受應(yīng)該施行的檢查或治療，則不可實(shí)行，但應(yīng)告知可能產(chǎn)生的后果，由病人或委托人在知情同意書上簽字。

九、手術(shù)、麻醉前必須簽署手術(shù)、麻醉知情同意書。主管醫(yī)師應(yīng)告知病人擬施手術(shù)、麻醉的相關(guān)情況，由病人或家屬簽署同意手術(shù)、麻醉的意見。

十、進(jìn)行臨床試驗(yàn)、藥品試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)、輸血以及其他特殊檢查或治療前必須簽署特殊檢查、特殊治療知情同意書。主管醫(yī)師應(yīng)向病人及家屬告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，由病人及家屬簽署同意檢查、治療的意見。

十一、施行器官移植手術(shù)必須遵循國家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門的規(guī)定執(zhí)行。

十二、死亡病人進(jìn)行尸體解剖病理檢查前，必須有病人直系親屬的簽字同意；國家有法規(guī)規(guī)定需行尸檢（如傳染病）及因司法工作需要進(jìn)行尸檢者除外。

醫(yī) 療 請 示 報(bào) 告 制 度

凡有下列情況，有關(guān)科室及人員必須及時(shí)逐級向醫(yī)院職能科室(行政總值班)及院領(lǐng)導(dǎo)請示報(bào)告：

一、首次開展的新手術(shù)、新療法、新技術(shù)和自制藥品首次臨床應(yīng)用時(shí)；

二、在實(shí)施醫(yī)療救治過程中，遇下列情況時(shí)：

（1）涉及災(zāi)害事故、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、嚴(yán)重工傷、重大交通事故等必須動員全院力量搶救時(shí)及短期內(nèi)接診三人以上相同癥狀病員時(shí)；

（2）知名人士、境外人士的醫(yī)療搶救；

（3）特殊及危重病例的醫(yī)療搶救以及重要臟器切除、截肢等重大手術(shù)；

（4）收治大型活動和其他特殊情況中出現(xiàn)的患者時(shí)；

（5）緊急手術(shù)而病員的單位領(lǐng)導(dǎo)和家屬不在時(shí)；

（6）發(fā)生醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故或嚴(yán)重差錯(cuò)時(shí)；

（7）發(fā)生病人傷人、自殺或有自殺跡象時(shí)；

（8）收治涉及法律和政治問題的病員時(shí)；（9）發(fā)現(xiàn)病員私自外出又未能及時(shí)與家人聯(lián)系時(shí)。

三、邀請?jiān)和鈱＜襾碓簳\或本院專家院外會診、接受院外任務(wù)時(shí)；

四、國內(nèi)外學(xué)者來院訪問、交流、開展臨床診療活動時(shí)；

五、發(fā)現(xiàn)成批藥品失效或變質(zhì)時(shí)；

六、發(fā)生醫(yī)療事故或嚴(yán)重差錯(cuò)時(shí)按有關(guān)規(guī)定上報(bào)；

七、發(fā)生醫(yī)院財(cái)產(chǎn)或病員財(cái)物偷盜事件；丟失或損壞貴重器材、藥品和劇毒藥品；丟失重要機(jī)密文件時(shí)；

八、參加院外進(jìn)修學(xué)習(xí)、接受來院進(jìn)修人員等；

九、增補(bǔ)、修改醫(yī)院規(guī)章制度、技術(shù)操作常規(guī)時(shí)；

十、接待病人、家屬及其他人員中，發(fā)生損壞接待場所公共財(cái)物，威脅、侮辱、毆打醫(yī)務(wù)人員，嚴(yán)重影響正常醫(yī)療秩序時(shí)。

處 方 制 度

一、醫(yī)院及醫(yī)師、藥師都應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《處方管理辦法》，促進(jìn)合理用藥，保障醫(yī)療安全。

二、執(zhí)業(yè)醫(yī)師處方權(quán)，可由各科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)部審核，業(yè)務(wù)院長批準(zhǔn)登記備案，并將本人之簽字留樣于藥劑科。

三、藥劑科不得擅自修改處方，如處方有錯(cuò)誤應(yīng)通知醫(yī)師更改后配發(fā)。凡處方不合規(guī)定者藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配。

四、有關(guān)“麻醉藥品和第一類精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品”處方及處方權(quán)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定。

五、醫(yī)師應(yīng)根據(jù)病情診斷開具處方，處方一般不得超過7 日用量，急診處方一般不得超過3日常用量，對于某些慢性病或特殊情況可酌情適當(dāng)延長。處方當(dāng)日有效，超過期限須經(jīng)醫(yī)師更改日期，重新簽字方可調(diào)配。醫(yī)師不得為本人開處方。

六、處方內(nèi)容

（1）前記：包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、費(fèi)別、患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號，科別或病區(qū)和床位號、臨床診斷、開具日期等?？商砹刑厥庖蟮捻?xiàng)目。麻醉藥品和第一類精神藥品處方還應(yīng)當(dāng)包括患者身份證明編號，代辦人姓名、身份證明編號。

（2）正文：以Rp 或R（拉丁文Recipe“請取”的縮寫）標(biāo)示，分列藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量。

（3）后記：醫(yī)師簽名或者加蓋專用簽章，藥品金額以及審核、調(diào)配，核對、發(fā)藥藥師簽名或者加蓋專用簽章。（4）急診處方應(yīng)在右上角加蓋“急”字圖印。

七、處方一般用鋼筆或蘭色或蘭黑炭素墨水筆書寫，字跡要清楚，不得涂改。如有涂改醫(yī)師必須在涂改處簽字。一般用拉丁文或中文書寫。急診處方應(yīng)在左上角蓋“急”字圖章。

八、醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療、預(yù)防、保健需要，按照診療規(guī)范、藥品說明書中的藥品適應(yīng)證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)等開具處方。

九、藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。劑量應(yīng)當(dāng)使用法定劑量單位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、納克（ng）為單位；容量以升（L）、毫升（ml）為單位；國際單位（IU）、單位(U)；中藥飲片以克（g）為單位。片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應(yīng)當(dāng)注明含量；中藥飲片以劑為單位。

十、一般處方保存一年，麻醉藥品和第一類精神藥品處方保存3年，到期 登記后由院長或副院長批準(zhǔn)銷毀。

十一、對違反規(guī)定，亂開處方，濫用藥品的情況，藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配，情節(jié)嚴(yán)重應(yīng)報(bào)告院長、業(yè)務(wù)副院長或主管部門調(diào)查處理。

十二、藥劑師（藥劑士）對每一張?zhí)幏骄鶓?yīng)審核，主要審核處方用藥適宜性。定期對處方進(jìn)行用藥分析，將意見及時(shí)向全體醫(yī)師通報(bào)；有責(zé)任向醫(yī)師提供科學(xué)用藥，合理用藥的信息，并給予用藥指導(dǎo)。

十三、本制度所指的處方含意，包括在門診、急診、住院的醫(yī)師所開具的各類處方及下達(dá)醫(yī)囑中的藥物治療醫(yī)囑。

圍 手 術(shù) 期 管 理 制 度

一、術(shù)前管理：

1、凡需手術(shù)治療的病人，各級醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格手術(shù)適應(yīng)癥，及時(shí)完成手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備和必需的檢查。準(zhǔn)備輸血的病人必須檢查血型及感染篩查（肝功、乙肝五項(xiàng)、HCV、H1V、梅毒抗體）。

2、手術(shù)前術(shù)者及麻醉醫(yī)師必須親自查看病人，向病人及家屬或病人授權(quán)代理人履行告知義務(wù)，包括：病人病情、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、麻醉風(fēng)險(xiǎn)、自付費(fèi)項(xiàng)目等內(nèi)容，征得其同意并由病人或病人授權(quán)代理人簽字。如遇緊急手術(shù)或急救病人不能簽字，病人家屬或授權(quán)代理人又未在醫(yī)院不能及時(shí)簽字時(shí)，按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，報(bào)告醫(yī)務(wù)部或總值班，在病歷詳細(xì)記錄。

3、主管醫(yī)師應(yīng)做好術(shù)前小結(jié)記錄。Ⅲ類以上手術(shù)均需行術(shù)前討論并做好記錄。重大手術(shù)、特殊病員手術(shù)及新開展的手術(shù)等術(shù)前討論須由科主任主持討論制訂手術(shù)方案，討論內(nèi)容須寫在術(shù)前討論記錄單上，并上報(bào)醫(yī)務(wù)部備案。

4、手術(shù)醫(yī)師確定應(yīng)按手術(shù)分級管理制度執(zhí)行。重大手術(shù)及各類探查性質(zhì)的手術(shù)須由有經(jīng)驗(yàn)的副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師或科主任擔(dān)任術(shù)者，必要時(shí)須上報(bào)醫(yī)務(wù)部備案。

5、手術(shù)時(shí)間安排提前通知手術(shù)室，檢查術(shù)前護(hù)理工作實(shí)施情況及特殊器械準(zhǔn)備情況。所有醫(yī)療行為應(yīng)在病歷上有記錄。如有不利于手術(shù)的疾患必須及時(shí)請相關(guān)科室會診。

6、手術(shù)前患者應(yīng)固定好識別用的腕帶，所標(biāo)的信息準(zhǔn)確無誤；同時(shí)完成手術(shù)部位的標(biāo)記。

7、Ⅰ類切口手術(shù)，按規(guī)定使用抗菌藥物。

二、手術(shù)當(dāng)日管理：

1、醫(yī)護(hù)人員要在接診時(shí)及手術(shù)開始前要認(rèn)真核對病人姓名、性別、病案號、床號、診斷、手術(shù)部位、手術(shù)房間等。病人進(jìn)手術(shù)室前須摘除假牙，貴重物品由家屬保管。

2、當(dāng)日參加手術(shù)團(tuán)隊(duì)成員（手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、臺上與巡回護(hù)士、其它相關(guān)人員）應(yīng)提前進(jìn)入手術(shù)室，由手術(shù)者講述重要步驟、可能的意外的對策、嚴(yán)格按照術(shù)前討論制定的手術(shù)方案和手術(shù)安全核對的要求執(zhí)行。

3、手術(shù)過程中術(shù)者對病人負(fù)有完全責(zé)任，助手須按照術(shù)者要求協(xié)助手術(shù)。手術(shù)中發(fā)現(xiàn)疑難問題，必要時(shí)須請示上級醫(yī)師。

4、手術(shù)過程中麻醉醫(yī)師應(yīng)始終監(jiān)護(hù)病人，不得擅自離崗。

5、手術(shù)中如確需更改原訂手術(shù)方案、術(shù)者或決定術(shù)前未確定的臟器切除，使用貴重耗材等情況時(shí)，要及時(shí)請示上級醫(yī)師，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)科或分管院長報(bào)告；并須再次征得患者或家屬同意并簽字后實(shí)施。

6、核查術(shù)中植入的假體材料、器材標(biāo)示上的信息及效期，條形碼應(yīng)貼在麻醉記錄單的背面。

7、術(shù)中切除的病理標(biāo)本須向患者或家屬展示并在病案中記錄。手術(shù)中切取的標(biāo)本及時(shí)按要求處理，在標(biāo)本容器上注明科別、姓名、住院號，由手術(shù)醫(yī)師填寫病理檢查申請單。手術(shù)中需做冰凍切片時(shí)，切除的標(biāo)本由手術(shù)室專人及時(shí)送病理科，專人取回病理報(bào)告。

8、凡參加手術(shù)的工作人員，要嚴(yán)肅認(rèn)真地執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī)，注意執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度，術(shù)中不談?wù)撆c手術(shù)無關(guān)的事情。術(shù)中實(shí)施自體血回輸時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》。

9、手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)以及術(shù)中出血量大于1500毫升時(shí)，預(yù)防性使用抗菌藥物應(yīng)加用一次。

三、術(shù)后管理：

1、手術(shù)結(jié)束后，術(shù)者對病人術(shù)后需要特殊觀察的項(xiàng)目及處置（各種引流管和填塞物的處理）要有明確的書面交待（手術(shù)記錄或病程記錄）。手術(shù)記錄應(yīng)在規(guī)定時(shí)限內(nèi)及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)、全面地完成。

2、麻醉科醫(yī)師要對實(shí)施麻醉的所有病人進(jìn)行麻醉后評估，尤其對全麻術(shù)后病人，麻醉科醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格依照全麻病人恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)確定病人去向（術(shù)后恢復(fù)室或病房或外科監(jiān)護(hù)室）。并對重點(diǎn)病人實(shí)行術(shù)后24 小時(shí)隨訪且有記錄。病人送至病房后，接送雙方必須有書面交接，以病歷中簽字為準(zhǔn)。

3、凡實(shí)施中等以上手術(shù)或接受手術(shù)病情復(fù)雜的高危患者時(shí)，手術(shù)者應(yīng)在病人術(shù)后24 小時(shí)內(nèi)查看病人。如有特殊情況必須做好書面交接工作。術(shù)后3 天之內(nèi)必須至少有1 次查房記錄。

4、Ⅰ類切口手術(shù)，預(yù)防性使用抗菌藥物，原則上應(yīng)在術(shù)后24-48小時(shí)停止使用。

5、手術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防措施到位，大型手術(shù)要關(guān)注“深靜脈栓塞”的預(yù)防。

四、圍手術(shù)期醫(yī)囑管理：

1、手術(shù)前后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師/或由術(shù)者授權(quán)委托的醫(yī)師開具。

2、對特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥品按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

手 術(shù) 室 管 理 制 度

1、手術(shù)室護(hù)士長是本科護(hù)理質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任者，由具備資質(zhì)的注冊護(hù)士承擔(dān)患者的手術(shù)配合，對各級手術(shù)護(hù)士執(zhí)業(yè)范圍有明確的授權(quán)制度與再評價(jià)授權(quán)。

2、工作人員管理：

（1）凡在手術(shù)室工作人員，必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)室各級各類人員職責(zé)、無菌操作、消毒常規(guī)、急救搶救制度、查對制度、防止交叉感染處理原則、特種感染處理原則、防止差錯(cuò)事故制度、安全制度、藥品、物品器械管理制度、值班制度等。

（2）進(jìn)手術(shù)室時(shí)必須穿戴手術(shù)室的拖鞋、隔離衣、一次性口罩、帽子。有皮膚感染灶或呼吸道感染者，不得進(jìn)入手術(shù)室，特殊情況呼吸道感染者需戴雙層口罩。手術(shù)室工作服不能在手術(shù)室以外的區(qū)域穿著。

（3）進(jìn)入手術(shù)室人員未取得醫(yī)務(wù)科的特許，任何個(gè)人、科室及媒體不得攜帶各種攝影器材進(jìn)行手術(shù)拍照、錄像。任何人員不能將移動通訊工具帶入手術(shù)間內(nèi)使用。

（4）除參加手術(shù)的醫(yī)護(hù)人員外，其他人員不得進(jìn)入手術(shù)室。見習(xí)學(xué)生和參觀者，需由老師帶領(lǐng)或經(jīng)醫(yī)務(wù)科或護(hù)理部批準(zhǔn)，并通知手術(shù)室護(hù)士長和有關(guān)科室的科主任。見習(xí)或參觀者，須在指定的手術(shù)間內(nèi)參觀，并接受手術(shù)室工作人員的管理和指導(dǎo)，不得任意游走及進(jìn)入其它的手術(shù)間。任何違規(guī)者，手術(shù)室負(fù)責(zé)人有權(quán)拒絕其進(jìn)入手術(shù)室，并通知有關(guān)部門。（5）手術(shù)室在夜間及假日應(yīng)設(shè)專人值班，以便隨時(shí)進(jìn)行各種緊急手術(shù)。

3、環(huán)境管理：保持室內(nèi)肅靜和整潔，嚴(yán)禁吸煙和喧嘩，值班人員須就餐應(yīng)在指定地點(diǎn)。在手術(shù)過程中不得談及與手術(shù)無關(guān)的話題，不得接聽手機(jī)。

4、手術(shù)部位感染率管理：根據(jù)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)度（手術(shù)切口清潔程度、麻醉分級及手術(shù)持續(xù)時(shí)間）統(tǒng)計(jì)手術(shù)手術(shù)部位感染率。

臨 床 用 血 制 度

一、組織領(lǐng)導(dǎo)

1、成立醫(yī)院輸血管理委員會，負(fù)責(zé)指導(dǎo)、檢查、督促、管理、規(guī)劃我院的臨床科學(xué)合理用血工作。

2、醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)臨床科學(xué)合理用血的具體實(shí)施、協(xié)調(diào)工作，各臨床科室、輸血科負(fù)責(zé)人，應(yīng)加強(qiáng)本科室臨床用血的管理工作。

二、輸血申請：

申請輸血應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師逐項(xiàng)填寫《臨床輸血申請單》，由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前送交輸血科備血（西區(qū)送檢驗(yàn)科）。

1、決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬說明輸同種異體血的不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字，《輸血治療同意書》入病歷保存，無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，應(yīng)報(bào)醫(yī)院職能部門或主管領(lǐng)導(dǎo)同意、備案，并記入病歷。臨床輸血一次用血或備血量超過10單位（2000ml）需要履行報(bào)批手續(xù)，由科主任簽名后報(bào)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)（急診用血除外），急診用血事后應(yīng)當(dāng)按照以上要求補(bǔ)辦手續(xù)。

2、申請用血應(yīng)按照病情需要，避免浪費(fèi)。申請單上要寫明用血時(shí)間，非急救病人用血請?zhí)崆耙惶靷溲?。備用血以三天為限，逾期無效，但需延期使用者必須預(yù)先通知，以便及時(shí)補(bǔ)充備血。新鮮血、全血、特殊用血（包括Rh陰性血液、冷沉淀、血小板、白細(xì)胞）必須提前與血庫預(yù)約，以便與宣城市血站聯(lián)系。臨床特殊用血必須在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)盡早輸用。

三、受血者血樣采集與送檢：

確定輸血后，醫(yī)護(hù)人員持輸血申請單和貼好標(biāo)簽的試管，當(dāng)面核對患者姓名、性別、年齡、病案號、病室/門急診、床號、血型和診斷，采集血樣。由醫(yī)護(hù)人員將受血者血樣與輸血申請單送交輸血科，雙方進(jìn)行逐項(xiàng)核對并登記簽字。

1、受血者血樣需用EDTA抗凝試管抽取，標(biāo)本量不得低于3ml，如用血量在4單位（800ml）以上需酌量增加標(biāo)本量。入院病人首次輸血（含血漿、血小板等）應(yīng)于輸血前抽取兩份血樣，一份用EDTA抗凝試管抽取，標(biāo)本量不得低于3ml，用于ABO血型正反定型、Rh（D）血型復(fù)檢和意外抗體篩查以及交叉配血；另一份生化管抽取3ml以上，用于免疫八項(xiàng)（HIV、HCV、HBV五項(xiàng)、梅毒）檢測。

2、所用受血者血樣要能夠準(zhǔn)確地反映受血者當(dāng)前的免疫學(xué)狀態(tài)，《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》規(guī)定受血者配血試驗(yàn)的血標(biāo)本必須是輸血前3天之內(nèi)的。如果受血者需要繼續(xù)輸注紅細(xì)胞，再次申請輸血時(shí)，應(yīng)該重新采集一份血樣進(jìn)行交叉配合試驗(yàn)。

3、要防止血樣的稀釋和溶血，溶血的標(biāo)本不得使用。不允許從輸液管中抽血，如遇緊急情況時(shí)，要用生理鹽水沖洗管道，并棄去最初抽取的5ml血液后再采集標(biāo)本。

4、若受血者已用肝素治療，應(yīng)在采集的血樣注明同時(shí)通知輸血科。右旋醣酐等中高分子藥物可干擾配血，應(yīng)在藥物輸注前采集血樣備用。

四、取血：

交叉配血試驗(yàn)合格后由醫(yī)護(hù)人員憑醫(yī)師填寫的取血單到輸血科取血，取紅細(xì)胞懸液需帶血液轉(zhuǎn)運(yùn)箱進(jìn)行保溫。取血和發(fā)血雙方必須共同核對患者姓名、性別、病室、床號、住院號、血型、血液有效期、配血試驗(yàn)結(jié)果以及保存血的外觀等，準(zhǔn)確無誤后雙方共同簽字方可取回。

五、輸血：

輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對配發(fā)血記錄單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準(zhǔn)確無誤方可輸血。

1、輸血時(shí)，由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、病案號、門急診/病室、床號、血型等，確認(rèn)與配血報(bào)告相符，再次核對血液后，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。

2、取回的血應(yīng)盡快輸用，不得自行貯血。輸用前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。

3、輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸用不同供血者的血液時(shí)，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。

4、輸血過程中應(yīng)先慢后快，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴(yán)密察受血者有無輸血不良反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)處理：減慢或停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路；立即通知值班醫(yī)師和輸血科（血庫）值班人員，及時(shí)檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。

5、疑為溶血性或細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護(hù)靜脈通路，及時(shí)報(bào)告上級醫(yī)師，在積極治療搶救的同時(shí)，做以下核對檢查： ⑴ 核對用血申請單、血袋標(biāo)簽、交叉配血試驗(yàn)記錄；

⑵ 核對受血者及供血者ABO血型、Rh（D）血型。用保存于冰箱中的受血者與供血者血樣、新采集的受血者血樣、血袋中血樣，重測ABO血型、Rh（D）血型、不規(guī)則抗體篩選及交叉配血試驗(yàn)（包括鹽水相和非鹽水相試驗(yàn)）；

⑶ 立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿顏色，測定血漿游離血紅蛋白含量；

⑷ 立即抽取受血者血液，檢測血清膽紅素含量、血漿游血紅蛋白含量、血漿結(jié)合珠蛋白測定、直接抗人球蛋白試驗(yàn)并檢測相關(guān)抗體效價(jià)，如發(fā)現(xiàn)特殊抗體，應(yīng)作進(jìn)一步鑒定； ⑸ 如懷疑細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，抽取血袋中血液做細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)； ⑹ 盡早檢測血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白；

⑺ 必要時(shí)，溶血反應(yīng)發(fā)生后5～7小時(shí)測血清膽紅素含量。

6、輸血完畢后，醫(yī)護(hù)人員將配發(fā)血記錄單貼在病歷中，并逐項(xiàng)填寫《輸血不良反應(yīng)回報(bào)單》連同血袋一起48小時(shí)內(nèi)送回輸血科，血袋至少保存一天。

六、臨床輸血過程中出現(xiàn)輸血反應(yīng)、輸血感染疾病時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部。

住 院 病 案 管 理 規(guī) 定

一、病案由病案室統(tǒng)一保管，任何科室和個(gè)人不準(zhǔn)隨意存放病案。

二、病歷必須在病人出院7日內(nèi)填寫好交病案室歸庫，死亡病歷必須在病人死亡10日內(nèi)歸庫，超過規(guī)定時(shí)限尚未歸庫的病案視為延期病案并于績效考核掛鉤。

三、出院及死亡病歷，科室質(zhì)控小組要進(jìn)行檢查評分，并經(jīng)主治醫(yī)生和科主任審核簽字后，由病房護(hù)士按要求整理登記放在固定地方，便于病案室人員收取。

四、出入院卡片及病歷首頁必須按要求填寫完整，病歷內(nèi)容必須完整規(guī)范，經(jīng)終未質(zhì)控人員檢查不符合規(guī)范的病案要通知科室限期到病案室補(bǔ)填完整，并作為績效考核內(nèi)容之一。

五、病案管理人員要做好病案的保密及防火防盜工作，做到病案庫整潔、通風(fēng)、嚴(yán)防腐爛、蟲蛀、鼠咬。

六、病案借閱查閱制度

1、除再入院和死亡疑難討論的個(gè)案病案外，其余病案的借閱均限室內(nèi)借閱。借閱再入院病案需本院醫(yī)生到病案室借閱，借出室的病案必須在三日內(nèi)歸還，否則按延期病案對待。

2、科室和個(gè)人必須在上次借閱病案歸還后方能再次借閱。借閱他科病案必須經(jīng)醫(yī)務(wù)部簽字同意。非專業(yè)技術(shù)人員不得借閱病案。

3、外單位、病人本人及其家屬復(fù)印病案，由醫(yī)務(wù)部審核批示后，方可到病案室復(fù)印相關(guān)病案資料。

4、對借閱的病案，要妥善保存，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。不得泄露病人隱私，泄露病人隱私者，由本人承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。

5、查閱、借閱或復(fù)印病案需進(jìn)行詳細(xì)登記：包括日期、數(shù)量、住院號、病人姓名、使用目的、使用者姓名等。

6、病案管理人員在病案使用者歸還病案時(shí)，應(yīng)當(dāng)面點(diǎn)清病案資料，確定無誤后歸檔，若發(fā)現(xiàn)有異常情況或數(shù)量不符時(shí)，應(yīng)及時(shí)上報(bào)主管部門。

病 歷 書 寫 制 度

1、醫(yī)師應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求書寫病歷，應(yīng)當(dāng)用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、準(zhǔn)確，字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪切。醫(yī)師應(yīng)當(dāng)簽全名。

2、病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名以及藥名等可以例外。診斷、手術(shù)應(yīng)當(dāng)按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫。

3、門診病歷書寫的基本要求

3.1 要簡明扼要?；颊叩男彰?、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所由患者或患者家屬在掛號室填寫。主訴、現(xiàn)病史、既往史，各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師書寫簽字。

3.2 間隔時(shí)間過久或與前次不同病種的復(fù)診患者。一般都應(yīng)當(dāng)與初診患者同樣寫上檢查所見和診斷，并應(yīng)當(dāng)寫明“初診”字樣。

3.3 每次診查，均應(yīng)當(dāng)填寫日期，急診病歷應(yīng)當(dāng)加填時(shí)間。

3.4 請求他科會診，應(yīng)當(dāng)將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。

3.5 被邀請的會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。3.6 門診患者需要住院檢查和治療時(shí)，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。

3.7 門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診患者應(yīng)當(dāng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。

4、住院病歷書寫的基本要求

4.1住院醫(yī)師要為每一位新入院患者書寫一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、入院時(shí)間、記錄日期、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個(gè)人生活史、女性患者月經(jīng)史、婚育史、家族史、體格檢查、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見等，由經(jīng)治醫(yī)師書寫簽字。

4.2 書寫時(shí)力求詳盡、整齊、準(zhǔn)確，要求入院后24小時(shí)內(nèi)完成，急診應(yīng)當(dāng)即刻檢查填寫。4.3住院醫(yī)師書寫病歷，主治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)審查修正并簽字。4.4若病房設(shè)有實(shí)習(xí)醫(yī)師，亦可由實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫，但需由帶教住院醫(yī)師審查簽字認(rèn)可，并做必要的補(bǔ)充修改，住院醫(yī)師則須書寫首次病程記錄。4.5再次入院者應(yīng)當(dāng)寫再次入院病歷。

4.6患者入院后，必須于24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行擬診分析，提出診療措施，并記于病程記錄內(nèi)。4.7病程記錄（病程日志）包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時(shí)要記明施行方法和時(shí)間；病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記載，上級醫(yī)師應(yīng)當(dāng)及時(shí)進(jìn)行檢查，提出同意或修改意見并簽字。

4.8科內(nèi)或全院性會診及疑難病癥的討論，應(yīng)當(dāng)做詳細(xì)記錄。請其他科室會診者，由會診醫(yī)師填寫并簽字。

4.9手術(shù)患者的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)當(dāng)詳細(xì)地填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。

4.10凡移交患者均需由交班醫(yī)師寫出交班小結(jié)于病程記錄內(nèi)。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)填入病程記錄內(nèi)。

4.11凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的患者，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。

4.12各種檢查回報(bào)單應(yīng)當(dāng)按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書應(yīng)附于病歷上。4.13出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)當(dāng)在當(dāng)日完成。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時(shí)情況、出院后處理方針和隨診計(jì)劃（有條件的醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立隨診制度），由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。

4.14死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應(yīng)當(dāng)記載搶救措施、死亡時(shí)間、死亡原因由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。死亡病歷討論也應(yīng)當(dāng)做詳細(xì)記錄。5.中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)當(dāng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。6.對醫(yī)院自行編制的表格病歷，需報(bào)經(jīng)省級以上醫(yī)政管理部門批準(zhǔn)方能使用。

病 歷 書 寫 基 本 規(guī) 范

第一章

基本要求

第一條 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。

第二條病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。第三條病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。

第四條病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。

第五條病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

第六條病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。

第七條病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。

第八條病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。

第九條 病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。

第十條對需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時(shí)記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。第二章 門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求

第十一條門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。

第十二條 門（急）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。

第十三條 門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

第十四條門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。

第十五條急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求

第十六條住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。

第十七條入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄?？煞譃槿朐河涗?、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。第十八條 入院記錄的要求及內(nèi)容。

一、患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者。

二、主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。

三、現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。

1、發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。

2、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。

3、伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。

4、發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。

5、發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。

四、既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。

五、個(gè)人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。

1、個(gè)人史：記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。

2、婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。

3、家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。

六、體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。

七、專科情況應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。

八、輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號。

九、初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。

十、書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。

第十九條 再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。

第二十條 患者入院不足24小時(shí)出院的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。

第二十一條 患者入院不足24小時(shí)死亡的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。

第二十二條 病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。病程記錄的要求及內(nèi)容：

一、首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計(jì)劃等。

1、病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。

2、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷): 根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對下一步診治措施進(jìn)行分析。

3、診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施安排。

二、日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄時(shí)間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。

三、上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時(shí)對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。

主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。

主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。

科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。

四、疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。

五、交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進(jìn)行簡要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。

六、轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。

七、階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。

八、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

九、有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。

十、會診記錄（含會診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。會診記錄應(yīng)另頁書寫。內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應(yīng)當(dāng)簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會診時(shí)會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。會診記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會診時(shí)間及會診醫(yī)師簽名等。申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。

十一、術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。

十二、術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論。討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。

十三、麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。

十四、麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開始及結(jié)束時(shí)間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。

十五、手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。

十六、手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對的記錄，輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進(jìn)行核對。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對、確認(rèn)并簽字。

十七、手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。

十八、術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。

十九、麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。

二十、出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。

二十一、死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。二

十二、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。二

十三、病重（病危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重（病危）患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。病重（病危）患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。第二十三條 手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。

第二十四條 麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風(fēng)險(xiǎn)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。

第二十五條 輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。

第二十六條 特殊檢查、特殊治療同意書是指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。

第二十七條 病危（重）通知書是指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。

第二十八條 醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。

長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時(shí)間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。

一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。

第二十九條 輔助檢查報(bào)告單是指患者住院期間所做各項(xiàng)檢驗(yàn)、檢查結(jié)果的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、報(bào)告日期、報(bào)告人員簽名或者印章等。

第三十條 體溫單為表格式，以護(hù)士填寫為主。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。第四章 打印病歷內(nèi)容及要求

第三十一條 打印病歷是指應(yīng)用字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如Word文檔、WPS文檔等）。打印病歷應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時(shí)打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。第三十二條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。

第三十三條 打印病歷編輯過程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。第五章 其他

第三十四條 住院病案首頁按照《衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2001〕286號）的規(guī)定書寫。

第三十五條 特殊檢查、特殊治療按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》（1994年衛(wèi)生部令第35號）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第三十六條 中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范由國家中醫(yī)藥管理局另行制定。第三十七條 電子病歷基本規(guī)范由衛(wèi)生部另行制定。第三十八條 本規(guī)范自2010年3月1日起施行。我部于2002年頒布的《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2002〕190號）同時(shí)廢止。

住 院 病 歷 環(huán) 節(jié) 質(zhì) 量 與 時(shí) 限 基 本 要 求

根據(jù)衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》規(guī)定，基本要求是

一、病案首頁：準(zhǔn)確地填寫首頁各個(gè)項(xiàng)目，對個(gè)人信息要核實(shí)、不能空項(xiàng)。

二、入院記錄：

1、要求入院二十四小時(shí)內(nèi)由住院醫(yī)師完成入院記錄。

2、一般項(xiàng)目填寫齊全。

3、主訴體現(xiàn)癥狀、部位、時(shí)間；能導(dǎo)出第一診斷。

4、現(xiàn)病史必須與主訴相關(guān)、相符；能反映本次疾病起始、演變、診療過程；要求重點(diǎn)突出、層次分明、概念明確、運(yùn)用術(shù)語準(zhǔn)確，有鑒別診斷相關(guān)資料。

5、既往史、個(gè)人史、月經(jīng)生育史、家族史齊全。

6、體格檢查項(xiàng)目齊全；要求全面、系統(tǒng)地進(jìn)行記錄。

7、有專科或重點(diǎn)檢查：具有用于診斷、鑒別診斷的重點(diǎn)信息。

三、病程記錄：

1、首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院八小時(shí)內(nèi)完成,內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、初步診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷、初始診療計(jì)劃四部分。

2、日常病程記錄要求：

3、對病?；颊呙刻熘辽儆涗浺淮尾〕逃涗洝?/p>

4、對病重患者至少二天記錄一次病程記錄。

5、對病情穩(wěn)定的患者，至少三天記錄一次病程記錄。

6、病程記錄內(nèi)容要求要及時(shí)反映病情變化、分析判斷、處理措施、效果觀察。

7、要記錄更改重要醫(yī)囑的原因。

8、輔助檢查結(jié)果異常的處理措施。

9、要記錄診治過程中需向患者及家屬交待的病情及診治情況及他們的意愿。

10、要有出院前一天病程記錄，內(nèi)容包括患者病情現(xiàn)狀、出院標(biāo)準(zhǔn)是否達(dá)到、上級醫(yī)師是否同意出院等意見。

11、會診及病例討論的內(nèi)容記錄應(yīng)在當(dāng)日完成

四、上級醫(yī)師首次查房記錄：主治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)于患者入院48 小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括補(bǔ)充的病史和體征、診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計(jì)劃等。

五、上級醫(yī)師日常查房記錄要求：

1、病危患者每天、病重病人至少三天內(nèi)、病情穩(wěn)定病人五天內(nèi)必須有上級醫(yī)師查房記錄。

2、對診斷不清、治療不順利的疑難危重病人，必須有科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄。

六、手術(shù)科室相關(guān)記錄（含介入診療）

1、術(shù)前要有手術(shù)者、麻醉師查看病人的記錄

2、術(shù)前一天病程記錄/術(shù)前小結(jié)

3、中等以上的手術(shù)要有術(shù)前討論，應(yīng)在手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)之前完成

4、手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)由手術(shù)者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名，應(yīng)于術(shù)后二十四小時(shí)內(nèi)完成

5、術(shù)后首次病程記錄要及時(shí)完成；

6、術(shù)后連續(xù)記錄三天病程記錄，此三天內(nèi)要有手術(shù)者或主治醫(yī)師的查房記錄。

七、輔助檢查：

1、住院48 小時(shí)以上要有血尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果。

2、輸血前要求查乙肝五項(xiàng)、轉(zhuǎn)氨酶、丙肝抗體、梅毒抗體、HIV。

3、對輔助檢查陽性與重要陰性結(jié)果，應(yīng)在收到報(bào)告后48 小時(shí)有分析記錄

4、對屬醫(yī)院規(guī)定的檢驗(yàn)“危急值報(bào)告”結(jié)果，收到后有分析記錄

八、醫(yī)囑單的基本要求：

1、字跡清晰、無錯(cuò)別字自造字，不允許有任何涂改。

2、打印病歷不能有重復(fù)拷貝，要符合有關(guān)規(guī)定。

3、醫(yī)囑執(zhí)行與停止均須有手簽全名及時(shí)間，要能辨認(rèn)。

4、醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

九、知情同意書：

1、手術(shù)同意書應(yīng)手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)之日完成雙方簽署；內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。

2、特殊檢查、特殊治療同意書應(yīng)醫(yī)囑下達(dá)之日完成雙方簽署；內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。

十、出院記錄：

1、內(nèi)容包括：主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，康復(fù)指導(dǎo)與出院隨訪復(fù)診意見等的重點(diǎn)摘錄。

2、與交出院患者聯(lián)/或進(jìn)入門診病歷聯(lián)內(nèi)容一致。

3、住院病歷必須在患者出院（或死亡）后二十四小時(shí)內(nèi)完成所有項(xiàng)目的填寫，包括患者主管醫(yī)師（主治醫(yī)師）對病案首頁的簽字。

十一、討論記錄

1、疑難病例討論會：對診斷與治療提出意見與建議。討論記錄應(yīng)在討論當(dāng)日完成，并經(jīng)科主任、上級醫(yī)師簽字確認(rèn)后納入病歷。

2、死亡病例討論會：凡死亡病例，一般應(yīng)在患者死后一周內(nèi)召開，特殊病例應(yīng)及時(shí)討論。尸檢病例，待病理報(bào)告做出后一周進(jìn)行，要有完整的討論記錄，有死亡原因分析，并經(jīng)科主任、上級醫(yī)師簽字確認(rèn)后納入病歷。

十三、住院病歷的其它記錄應(yīng)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完

1、住院醫(yī)師變更交接，應(yīng)在交班前由交班醫(yī)師完成交班記錄，接班記錄應(yīng)由接班醫(yī)師于接班后二十四小時(shí)內(nèi)完成；

2、轉(zhuǎn)科記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成，轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后二十四小時(shí)內(nèi)完成；

3、搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后六小時(shí)內(nèi)完成；

4、患者入院不足二十四小時(shí)出院的，應(yīng)于患者出院后二十四小時(shí)內(nèi)完成入出院記錄；

5、患者入院不足二十四小時(shí)死亡的，應(yīng)于患者死亡后二十四內(nèi)完成死亡記錄。

第四篇：醫(yī)療救助申請書

申 請 書

申請人：XXX，女，XX歲，現(xiàn)住XX縣XX鎮(zhèn)XX村XX組。

申請事由：本人因患右股骨頭無菌性炎，需長期臥床休息治療，曾多次到XX市人民醫(yī)院住院治療，未見明顯好轉(zhuǎn)；花去高昂的醫(yī)療費(fèi)，家庭無經(jīng)濟(jì)收入，本來生活就很拮據(jù)，現(xiàn)在因病欠下大量債務(wù)，致使生活陷入困境，特向政府申請醫(yī)療救助，幫我度過難關(guān)，望各級領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)為謝。

此致

敬禮

申請人：XXX

XXXX年X月X日

第五篇：醫(yī)療救助申請書

醫(yī)療救助申請書

尊敬的織金縣貓場鎮(zhèn)民政部門領(lǐng)導(dǎo)：



我叫XXX，女，白族，農(nóng)民，現(xiàn)年56歲家住織金縣貓場鎮(zhèn)和平村。

我患盆腔粘連、左輸卵管積水、右側(cè)輸卵管系膜囊腫多年，在縣醫(yī)院多次治療無效。2012年5月下旬急性發(fā)作，在貴州省人民醫(yī)院做了手術(shù)，先后將近花去醫(yī)療費(fèi)11460.15元，親人陪護(hù)住宿、生活花費(fèi)近兩千元，目前還在不斷服藥鞏固治療，使得我的家庭生活更加艱難。

因本人家庭經(jīng)濟(jì)收入極低，生活比較困難，手術(shù)醫(yī)藥費(fèi)用是在貴陽建筑工地上打工的丈夫給老板預(yù)支來的，因我身體不好現(xiàn)留在家中照顧我，此次花費(fèi)猶如雪上加霜，我們家無力承擔(dān)償還巨大的的醫(yī)治費(fèi)用，因此我不得不向貓場鎮(zhèn)民政部門申請醫(yī)療救助。望被救助為謝！

此致

敬禮

申請人：XXX

2012年12月2日