第一篇：上海市醫(yī)保局關(guān)于醫(yī)保部分診療項目約定服務申請與評議、評估有關(guān)事項處理意見的通知

上海市醫(yī)保局關(guān)于醫(yī)保部分診療項目約定服務申請與評議、評估有關(guān)事項處理意見的通知

2007-6-25 13:50 來源：法律教育網(wǎng) 【大中小】【我要糾錯】

發(fā)文單位：上海市醫(yī)療保險局

發(fā)布日期：2007-6-25 執(zhí)行日期：2007-6-25 各有關(guān)醫(yī)療機構(gòu)：

根據(jù)《上海市基本醫(yī)療保險部分診療項目約定服務試行意見》（滬醫(yī)保（2004）128號），為了進一步規(guī)范醫(yī)保部分診療項目約定服務（簡稱醫(yī)保約定服務）的管理，提高工作效率，經(jīng)研究，現(xiàn)就醫(yī)保約定服務的申請與評議、評估的幾個具體問題提出以下處理意見：

一、關(guān)于醫(yī)保約定服務申請與評議

1.已公布試行的診療項目醫(yī)保約定服務申請與評議的周期為兩年。

2.需要申請納入醫(yī)保約定服務的醫(yī)療機構(gòu)，可在每周期開始的第二季度（下一輪申請與評議時間為2009年），按照市醫(yī)保局公布的醫(yī)保約定服務申報條件，向市醫(yī)保局提交申報材料。

3.市醫(yī)保局收到醫(yī)療機構(gòu)申報材料后，在當年第三季度按照醫(yī)保約定服務評議工作程序，組織本市臨床質(zhì)量控制中心、臨床醫(yī)療中心和市醫(yī)學會相關(guān)?？莆瘑T會等方面的專家成立專家評議小組，對申報醫(yī)療機構(gòu)進行評議，形成專家評議意見，專家評議意見分為準予約定、暫予約定和不予約定3種。

4.根據(jù)專家評議意見，市醫(yī)保局確定新增約定醫(yī)療機構(gòu)的名單，并在當年第三季度末公布結(jié)果。

5.新增約定服務的醫(yī)療機構(gòu)基本要求是：

⑴申報診斷類和一般治療類的診療項目約定服務，重點評議醫(yī)保約定服務的可及性和醫(yī)療資源的合理配置，同時應符合醫(yī)保約定服務的準入標準。

⑵申報高費用、高技術(shù)要求的診療項目約定服務，除了評議醫(yī)保約定服務的可及性、醫(yī)療資源合理配置和符合醫(yī)保約定服務的準入標準，對新增約定服務的醫(yī)療機構(gòu)實行總量控制，有進有退，綜合平衡，好中選優(yōu)。

二、關(guān)于醫(yī)保約定服務評估

1.醫(yī)保約定服務評估分為行政評估和專家評估。

⑴行政評估：每年進行一次，重點是費用控制管理評估，由市醫(yī)保局進行評估。

⑵專家評估：列為準予約定的醫(yī)療機構(gòu)每兩年評估一次；列為暫予約定的醫(yī)療機構(gòu)每年評估一次。專家評估的重點是質(zhì)量與服務、技術(shù)力量配備、設施設備等方面管理評估，由市醫(yī)保局組織專家成立醫(yī)保約定服務專家評估小組，根據(jù)約定服務評估內(nèi)容和標準，采用現(xiàn)場抽查對約定醫(yī)療機構(gòu)開展評估。

同時，約定醫(yī)療機構(gòu)還應根據(jù)約定服務評估的內(nèi)容與要求，對本單位情況進行自查，并按要求以書面形式上報自查匯總材料。

2.市醫(yī)保局在每年第二季度公布約定服務評估的具體要求和安排。

3.根據(jù)行政評估和專家評估意見，市醫(yī)保局確定評估結(jié)果，并在當年第三季度予以公布，對約定服務管理好的醫(yī)療機構(gòu)進行通報表揚，對約定服務費用高和管理存在較多問題的醫(yī)療機構(gòu)進行通報批評。

上海市醫(yī)療保險局

二○○七年六月二十五日

上海市醫(yī)療保險局