第一篇：醫(yī)院護(hù)理部供應(yīng)室制度大全

一、消毒供應(yīng)中心組織管理制度

1、在護(hù)理部、護(hù)士長領(lǐng)導(dǎo)下，實(shí)行二級管理體制，采取集中管理的方式，對所有需要消毒或滅菌后重復(fù)使用的診療器械、器具和物品統(tǒng)一回收、清洗、消毒滅菌和供應(yīng)。

2、科護(hù)士長具備大專以上學(xué)歷、主管護(hù)師以上職稱，有較強(qiáng)的組織管理、溝通協(xié)調(diào)能力。

3、各級管理人員（分管院長、護(hù)理部、控感科、設(shè)備與后勤管理部門、科護(hù)士長、護(hù)士長）明確消毒供應(yīng)工作管理的工作職責(zé)及權(quán)限責(zé)任。

4、了解和掌握消毒滅菌理論知識與進(jìn)展，學(xué)習(xí)有關(guān)消毒技術(shù)規(guī)范、法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，依法開展消毒滅菌管理工作。

5、充分利用人力、物力、時間、信息等資源，建立物流一體化。實(shí)施物流系統(tǒng)中人員、設(shè)施、裝備、信息等技術(shù)鏈接整合的專業(yè)化管理。

6、了解工作流程基本項(xiàng)目和步驟，掌握質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行全面質(zhì)量檢測等管理活動。

7、根據(jù)工作流程設(shè)污染器械回收、清洗、消毒、檢查、包裝、敷料制作、滅菌及無菌物品保管儲存、下收下送、庫房管理、質(zhì)量檢測等崗位。

8、科學(xué)合理配置工作人員并設(shè)相應(yīng)的組長、質(zhì)檢員及總務(wù)護(hù)士。

9、各級人員均經(jīng)省級專業(yè)培訓(xùn)合格后，持省衛(wèi)生廳監(jiān)制發(fā)放的培訓(xùn)證上崗。管理人員需經(jīng)3個月的專業(yè)進(jìn)修學(xué)習(xí)；管理人員和滅菌員須持有中華人民共和國鍋爐容器壓力管道特種設(shè)備操作人員資格證上崗。

10、做好物資規(guī)劃,有效使用資源,合理控制醫(yī)療材料成本。

二、消毒供應(yīng)中心管理制度

1、遵循國家相關(guān)法律、法規(guī)以及技術(shù)規(guī)范。科室工作人員堅(jiān)守工作崗位，履行工作職責(zé)，嚴(yán)格實(shí)施防護(hù)措施，開展物品的消毒滅菌供應(yīng)工作。

2、制定培訓(xùn)計(jì)劃，定期組織學(xué)習(xí)。提高消毒供應(yīng)中心各級各類人員素質(zhì)及業(yè)務(wù)技術(shù)水平。

3、在物品消毒滅菌及供應(yīng)的全部過程中，建立標(biāo)準(zhǔn)化的工作流程，嚴(yán)格實(shí)行程序化管理。

4、工作人員熟悉有關(guān)消毒滅菌技術(shù)，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)操作規(guī)程及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。

5、對物品消毒滅菌供應(yīng)工作全過程，實(shí)行動態(tài)質(zhì)量監(jiān)控與管理，通過收集客觀數(shù)據(jù)，提供滅菌記錄檔案。對出現(xiàn)的偏差進(jìn)行原因分析，實(shí)施質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

6、根據(jù)各科室診療器物需要的種類、數(shù)量，提供高效及時的供應(yīng)。

7、根據(jù)各科室工作的特點(diǎn)和需要，合理配置固定周轉(zhuǎn)器械、物品，按以下方式供應(yīng)：

（1）定額供應(yīng)：根據(jù)各科室業(yè)務(wù)、工作特點(diǎn)和任務(wù)的需要，規(guī)定出定額供應(yīng)的器材種類和數(shù)量，消毒供應(yīng)中心按需定時下收下送。

（2）預(yù)約供應(yīng)：各科室因工作需要增添新的供應(yīng)品種數(shù)量時，與消毒供應(yīng)中心取得聯(lián)系，辦理有關(guān)手續(xù)，由消毒供應(yīng)中心供應(yīng)。

（3）臨時供應(yīng)：遇有特殊情況，搶救病人急需某種器材時，消毒供應(yīng)中心應(yīng)滿足臨床需要供應(yīng)，使用科室用后要及時如數(shù)歸還。

8、對科內(nèi)外固定的所有物品定期檢查清點(diǎn)，做到帳物相符。各種包布、器械應(yīng)專物專用，各臨床科室用的器械物品如有損壞、丟失，填寫報(bào)損單到采供部門報(bào)領(lǐng)。

9、及時填寫各種登記表格，內(nèi)容準(zhǔn)確，字體工整，頁面清潔并存檔。

10、常規(guī)供應(yīng)器材，按月造計(jì)劃，向有關(guān)科室請領(lǐng)。凡需新添醫(yī)療器材，須經(jīng)上級領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，做好物品請領(lǐng)、定位、清點(diǎn)、報(bào)損、發(fā)放、交班工作，做到帳、物相符。

三、消毒供應(yīng)中心布局規(guī)范管理制度

1、消毒供應(yīng)中心的建筑設(shè)計(jì)符合國家建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，與其規(guī)模、任務(wù)和未來功能、發(fā)展規(guī)劃相適應(yīng)。

2、嚴(yán)格劃分去污區(qū)、檢查包裝區(qū)、無菌物品存放區(qū)三大操作區(qū)。各區(qū)域之間建立實(shí)際隔斷，工作流程的路線采用單向流程，由污到潔、不得交叉逆行，形成污染逐漸遞減凈化的過程。

3、消毒供應(yīng)中心為獨(dú)立區(qū)域。由潔到污須、室內(nèi)整潔無污染。

4、進(jìn)入各操作區(qū)處設(shè)有緩沖間，符合人流、物流、氣流潔污分開的原則。

6、工作人員辦公區(qū)、生活區(qū)及更衣室、值班室、護(hù)士長辦公室、物資庫房、衛(wèi)生處置區(qū)與清洗、包裝、滅菌工作區(qū)嚴(yán)格分開。

四、消毒供應(yīng)中心設(shè)備維修保養(yǎng)管理制度

1、消毒供應(yīng)中心基本設(shè)備配備齊全，設(shè)有符合國家有關(guān)規(guī)定的清洗消毒、壓力蒸汽滅菌、低溫滅菌、干燥、水處理設(shè)備、操作臺、放大鏡、運(yùn)載、儲存、辦公、信息、衛(wèi)生等。

2、對生產(chǎn)用水、蒸汽、供電、通風(fēng)排風(fēng)、排濕排水系統(tǒng)及信息聯(lián)絡(luò)、質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)等定期維護(hù)和保養(yǎng)。

3、各種設(shè)備設(shè)施須驗(yàn)收合格，質(zhì)量檢測符合驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)要求。

4、各種設(shè)備使用前應(yīng)檢查儀器、儀表、管道、水、電、氣等是否處于功能狀態(tài)。設(shè)備使用后需檢查水、電、氣開關(guān)是否關(guān)閉。

5、經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)合格的人員方可上崗操作，在使用中嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，專人負(fù)責(zé)設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)，不得隨意調(diào)整程序。

6、每日檢查各種儀器設(shè)備運(yùn)行，保持清潔，每周維護(hù)保養(yǎng)一次，半年全面常規(guī)保養(yǎng)，每年校驗(yàn)有記錄。

7、驗(yàn)收合格的儀器設(shè)備有運(yùn)行記錄及維修保養(yǎng)信息記錄并歸檔保存。

五、設(shè)備安裝檢修質(zhì)量審核和驗(yàn)收制度

1、儀器設(shè)備經(jīng)院方招標(biāo)采購，使用國家衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的合格產(chǎn)品。

2、購置的醫(yī)療設(shè)備運(yùn)輸科室后，由采供處通知設(shè)備科驗(yàn)收人員、使用科室人員、設(shè)備廠家安裝人員一同進(jìn)行設(shè)備的驗(yàn)收。廠方提供驗(yàn)收授權(quán)書，質(zhì)量檢測符合驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)。

3、根據(jù)訂貨合同，核對商標(biāo)、標(biāo)志、收貨單位名稱、品名、箱號、箱總件數(shù)等有關(guān)的外包裝標(biāo)記及批次，嚴(yán)格記錄現(xiàn)場驗(yàn)收報(bào)告、拍照或錄像并存檔。

4、根據(jù)合同及配置要求，按裝箱單或使用說明書上的附屬器材的名稱、規(guī)格、數(shù)量等逐項(xiàng)核對記錄。出現(xiàn)數(shù)量或?qū)嵨锱c單據(jù)不符的情況，做好記錄并保留原包裝，向廠方要求補(bǔ)發(fā)。

5、安裝調(diào)試后通電試機(jī)。人員經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)合格后上崗，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，專人負(fù)責(zé)設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)，不得隨意調(diào)整程序。

6、設(shè)備廠方安裝人員在驗(yàn)收時提供以下資料：設(shè)備中標(biāo)通知、中標(biāo)編號、合同原件、設(shè)備配置清單、醫(yī)療器械注冊證、醫(yī)療器械生產(chǎn)許可證（國產(chǎn)類）、醫(yī)療器械經(jīng)營許可證、企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照、生產(chǎn)商授權(quán)書、電路圖、維修手冊、維修密碼、售后服務(wù)承諾書及售后服務(wù)聯(lián)系方式、發(fā)票原件各一份。

7、驗(yàn)收報(bào)告由使用科室、采供處、設(shè)備科與廠商代表共同簽字認(rèn)可。所有與合同要求不符的情況均記錄在驗(yàn)收報(bào)告上，并拍照或錄像以備索賠，文件資料及商檢、驗(yàn)收報(bào)告由設(shè)備檔案管理人員收集整理并存檔。

8、設(shè)備驗(yàn)收安裝到位后，必須全機(jī)完好無損，技術(shù)性能完全符合規(guī)定的技術(shù)指標(biāo)。所有的文件技術(shù)資料、設(shè)備附屬器材和零配件齊全，安裝場地和使用條件符合安全用電及設(shè)備的安裝使用環(huán)境的技術(shù)要求。

9、儀器設(shè)備驗(yàn)收合格后，制定操作規(guī)程及注意事項(xiàng)，詳記運(yùn)行記錄、維修保養(yǎng)信息并存檔，確保安全使用。

六、消毒供應(yīng)中心消毒隔離制度

1、嚴(yán)格劃分三區(qū)域：去污區(qū)、檢查包裝滅菌區(qū)、滅菌物品存放區(qū)。人流、物流路線由“污”到“潔”，不得逆流與穿梭，操作者根據(jù)區(qū)域著裝規(guī)范。

2、嚴(yán)格區(qū)分并放置四類物品：污染物品、清潔物品、消毒物品、無菌物品，不得混淆。

3、特殊感染病人或可疑病人用過的器物，使用科室進(jìn)行初步處置雙層包扎。消毒供應(yīng)中心回收消毒后，按消毒技術(shù)規(guī)范處理。特殊感染病人用過的敷料等及時處理。

4、建立質(zhì)量監(jiān)督制。對無菌物品、滅菌器效能、純化水效果等進(jìn)行定期監(jiān)測。

5、一次性使用無菌用品在使用前經(jīng)質(zhì)量檢測合格后，方可發(fā)放。

6、熟練掌握消毒滅菌技術(shù)，消毒液的配制及正確使用方法。

7、嚴(yán)格執(zhí)行清潔衛(wèi)生制度，做到去污區(qū)、檢查包裝滅菌區(qū)、滅菌物品存放區(qū)的拖把、抹布分開使用，用后及時清洗、消毒處理。

8、下收下送車輛 “潔”、“污”分開，每日清潔消毒后分別放置。

9、用后的銳器與針頭放在防刺利器盒內(nèi)，醫(yī)用垃圾與生活垃圾分開放置。

七、消毒供應(yīng)中心感染危險(xiǎn)管理制度

感染小組成員分期分批接受省級以上醫(yī)院感染管理有關(guān)培訓(xùn)，培訓(xùn)時間不少于6小時。履行工作職責(zé)，主要負(fù)責(zé)人持證上崗。

一、去污區(qū)感染管理制度

1、去污區(qū)分為回收、洗滌區(qū)。

2、工作人員操作時使用專用防護(hù)用品，做好自我防護(hù)。

3、按相關(guān)規(guī)定實(shí)施物品的去污，一般污染器械實(shí)行先清洗再消毒或滅菌的方法；破傷風(fēng)、氣性壞疽、炭疽等感染性疾病病人用后的器物，先高水平消毒，再采用機(jī)械或手工清洗；朊毒體感染病人用后的器物按照《消毒技術(shù)規(guī)范》要求進(jìn)行處置。

4、下收下送車輛必須“潔”、“ 污”分開，分區(qū)存放，每次清潔。下收下送過程中應(yīng)做到定人收、發(fā)，采用專車、專物、專線運(yùn)送。

5、正確選擇、合理使用清洗設(shè)備。

二、檢查包裝區(qū)感染管理制度

1、人員按區(qū)域著裝規(guī)范，洗手后操作。

2、清潔物品進(jìn)行規(guī)范干燥、檢查、裝配、包裝、滅菌工作。

3、根據(jù)待滅菌物品的性質(zhì)，選擇正確的包裝材料及滅菌方法，規(guī)范包裝。

4、滅菌包的體積和重量均不得超過《消毒技術(shù)規(guī)范》要求，滅菌包外用滅菌指示膠帶封口。

5、滅菌時注意物品的擺放及裝載量，正確選擇滅菌操作程序。

6、滅菌人員持證上崗，滅菌器定期進(jìn)行常規(guī)保養(yǎng)、檢查和效能監(jiān)測。

三、無菌物品存放區(qū)感染管理制度

1、人員按區(qū)域著裝規(guī)范，洗手后操作。

2、區(qū)域分為一次性和非一次性無菌物品存放間，環(huán)境清潔。

3、載物架由不易吸潮、表面光潔、易清潔的非木制材料制成。

4、滅菌物品存放區(qū)專室專用，專人負(fù)責(zé)，限制人員出入。

5、無菌物品儲存按有效期的先后順序放置并發(fā)放，凡超過滅菌有效期或包裝破損，均須重新處理。

6、無菌物品包裝規(guī)范、滅菌標(biāo)識清晰、無潮濕，化學(xué)指示膠帶變標(biāo)準(zhǔn)色，不合格者及時查找原因，重新滅菌記錄備查，已滅菌物品不得與未滅菌物品混放。

7、一次性使用的無菌醫(yī)療用品，拆除外包裝后，進(jìn)入無菌物品存放區(qū)。

八、消毒供應(yīng)中心工作流程管理制度

1、消毒供應(yīng)中心工作流程合理，符合《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒技術(shù)規(guī)范》、《消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》等管理要求。

2、按各區(qū)域標(biāo)準(zhǔn)要求嚴(yán)格管理，工作人員認(rèn)真執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防及無菌技術(shù)操作規(guī)程。

3、嚴(yán)把環(huán)節(jié)質(zhì)量關(guān)，各環(huán)節(jié)工作流程中設(shè)組長或質(zhì)檢員1名，負(fù)責(zé)質(zhì)

量控制工作。

4、按國家行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》相關(guān)章節(jié)執(zhí)行清洗消毒及滅菌操作程序。

5、各種監(jiān)測按國家行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行。

6、滅菌合格物品有明顯的滅菌標(biāo)識，在有效期內(nèi)專室、專柜存放。

九、消毒供應(yīng)中心清洗消毒管理制度

1、操作者認(rèn)真實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、增強(qiáng)自我防護(hù)意識。

2、根據(jù)器械的不同材質(zhì)、性質(zhì)、精密程度與污染狀況進(jìn)行回收分類處理后，按器械類型和性質(zhì)采用不同清洗方法。

3、污染器械必須經(jīng)過徹底清洗去污處理再進(jìn)行消毒，方法首選機(jī)械熱力消毒，也可采用75%乙醇、酸化電位水等。

4、確保使用中的消毒液及酶、堿性清洗劑的使用濃度在有效范圍內(nèi)。

5、合理使用設(shè)備及附屬設(shè)備，清洗設(shè)備在運(yùn)行流程中給予記錄，出現(xiàn)故障及時維修，注重保養(yǎng)。

6、清洗機(jī)清洗消毒時通過Ao值計(jì)算評定消毒作用水平。

7、采用水槍、氣槍處理管腔類器物，不耐熱、不耐濕的物品采用化學(xué)消毒；其他物品均采用熱力法消毒。

8、工作人員在清洗、消毒時嚴(yán)格遵守清洗消毒操作規(guī)程，清洗消毒后，監(jiān)測是否達(dá)到規(guī)定質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)并記錄。

十、消毒供應(yīng)中心器械包裝管理制度

1、工作人員更衣、更鞋、洗手后操作。

2、包裝材料：一次性無紡布、一次性符合材料等須符合有關(guān)部門相關(guān)規(guī)定方可使用。一次性塑料包裝材料密封寬度大于≥6mm，包內(nèi)器械距包裝袋封口處≥2.5cm，確保熱封的嚴(yán)密完整。

3、新棉布洗滌去漿后再應(yīng)用，包布清潔無破損，重復(fù)使用的包布材料和硬質(zhì)容器使用與操作應(yīng)遵循生產(chǎn)廠家的使用說明，一用一清洗。

4、包裝層數(shù)不得少于兩層，器皿類物品應(yīng)盡量單個包裝、手術(shù)器皿雙層包布雙包裝。

5、包裝程序規(guī)范化，包裝質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化，按物品種類給予不同包裝方法。滅菌標(biāo)識符合規(guī)范要求。

6、按物品種類給于不同包裝方法，滅菌標(biāo)識、包裝體積、重量、干濕度符合規(guī)范要求。

7、詳細(xì)記錄包裝種類、數(shù)量、質(zhì)量等。

十一、消毒供應(yīng)中心消毒滅菌管理制度

1、堅(jiān)守工作崗位，嚴(yán)格遵守消毒滅菌操作規(guī)程。

2、每次滅菌時對滅菌器進(jìn)行工藝、化學(xué)檢測并記錄。

3、根據(jù)器物污染的危害程度、消毒物品的材質(zhì)、選擇不同的消毒或滅

菌方法。

4、選擇先進(jìn)實(shí)用、滅菌效能監(jiān)測合格的設(shè)備進(jìn)行滅菌工作。

5、建立滅菌設(shè)備運(yùn)行與監(jiān)測記錄并歸檔保存。

6、滅菌設(shè)備每年年檢，各種儀表安全閥半年檢測一次有記錄。

十二、消毒供應(yīng)中心監(jiān)測技術(shù)管理制度

1、消毒供應(yīng)中心儀器設(shè)備應(yīng)符合國家有關(guān)規(guī)范。壓力蒸汽滅菌器，每年由當(dāng)?shù)貕毫z測中心，檢測發(fā)證后方可應(yīng)用。

2、每周對滅菌器進(jìn)行生物監(jiān)測，植入性器械每批次進(jìn)行生物監(jiān)測。

3、新安裝、移位、故障、大修和滅菌失敗后，立即分析查找原因，檢修，進(jìn)行生物監(jiān)測，連續(xù)監(jiān)測三次合格后方可使用。監(jiān)測方法符合衛(wèi)生部的有關(guān)要求。

4、監(jiān)測所用的指示物和指示菌片須經(jīng)衛(wèi)生部認(rèn)可，在有效期內(nèi)使用。

5、定期檢測，發(fā)現(xiàn)問題，查找原因，制定改進(jìn)措施。

6、滅菌運(yùn)行記錄與監(jiān)測結(jié)果存檔備查。

十三、消毒供應(yīng)中心無菌物品儲存管理制度

1、無菌物品存放于室溫20℃±2℃,濕度﹤60%的潔凈環(huán)境中。

2、室內(nèi)空氣凈化的房間無菌物品放于潔凈的距地面20㎝、距天花板50㎝、距墻5㎝的儲物架上。

3、一次性使用無菌物品須去掉外包裝后進(jìn)入無菌物品間存放。

4、無菌物品儲存不得超過無菌有效期。

5、下送時無菌物品應(yīng)密閉存放。

6、無菌物品交接清楚，帳物相符。

十四、消毒供應(yīng)中心一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度

1、醫(yī)療用品必須統(tǒng)一集中采購，所購一次性使用輸液（輸血、注射）器必須由省級以上藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的三證一件即：衛(wèi)生許可證、經(jīng)營企業(yè)許可證、衛(wèi)生部頒發(fā)的醫(yī)療器械注冊證、衛(wèi)生許可證批件。

2、建立質(zhì)量驗(yàn)收制度，查驗(yàn)每一批號產(chǎn)品的檢驗(yàn)報(bào)告、滅菌有效期、出廠日期（必須超過10天以上方可應(yīng)用）和無菌有效期、滅菌標(biāo)識、包裝、滅菌方法等符合要求。

3、嚴(yán)格保管,不得將包裝破損、超過“滅菌有效期”以及包裝上未注明滅菌日期和無菌有效期的一次性使用無菌醫(yī)療用品用于臨床。

4、一次性無菌物品存放于陰涼干燥處、通風(fēng)良好的物架上，距地面﹥20㎝，距墻面﹥5㎝，距天花板﹥50㎝。

5、醫(yī)療廢品物按要求進(jìn)行分類、包裝、集中處理，嚴(yán)禁重復(fù)使用和回流市場。

6、一次性使用無菌醫(yī)療用品，拆除外包裝后，由傳遞窗傳入無菌物品存放間。

7、加強(qiáng)庫房管理，做到月有計(jì)劃，出入庫賬目相符。按臨床需要，統(tǒng)一下送至臨床科室，雙方經(jīng)查對后辦理發(fā)物單簽字手續(xù)。

十五、消毒供應(yīng)中心質(zhì)量管理制度

一、查對制度

1、回收器械物品時：查對名稱、數(shù)量，初步處理情況，器械物品完好程度。

2、清洗消毒時：查對消毒液及酶、堿性清潔劑的使用配制濃度及有效濃度；浸泡消毒時間、酶洗前殘余消毒液與堿性清潔劑在使用后是否沖洗干凈。

3、包裝時：查對器械敷料的名稱、數(shù)量、質(zhì)量、干燥度。

4、滅菌前：查對器械、敷料包裝規(guī)格、重量是否符合要求；裝放方法是否正確；滅菌器各種儀表、程序控制是否符合標(biāo)準(zhǔn)要求。

5、滅菌后：查實(shí)驗(yàn)包外是否有滅菌標(biāo)識，包內(nèi)化學(xué)指示卡是否變色、有無濕包、植入器械是否每次滅菌時進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測。

6、發(fā)放各類滅菌物品時，查對名稱、數(shù)量、外觀質(zhì)量、滅菌標(biāo)識等。7.一次性使用無菌物品：查對檢驗(yàn)報(bào)告單是否合并存檔，查對器物、包裝、標(biāo)識、滅菌方法是否符合標(biāo)準(zhǔn)要求。

8、隨時檢查：備用的各種診療包與一次性使用無菌物品是否在有效期內(nèi)及保存條件是否符合要求。

9、及時對發(fā)生的缺陷進(jìn)行分析，查找原因并改進(jìn)。

二、消毒、滅菌物品召回追溯制度

1、發(fā)現(xiàn)消毒、滅菌物品在處理、質(zhì)檢、監(jiān)測、記錄等方面發(fā)生缺陷時，根據(jù)發(fā)生質(zhì)量缺陷器物的名稱，前往使用科室召回。

2、履行缺陷資料的收集→分類→原因分析→制定改進(jìn)措施→落實(shí)措施糾正偏差→跟蹤監(jiān)控→實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

3、進(jìn)行質(zhì)量跟蹤并追究當(dāng)事人的責(zé)任。

（1）按器械包外滅菌膠帶上注名的滅菌鍋號、鍋次、品名、滅菌日期、無菌有效期、責(zé)任者、質(zhì)檢者等信息進(jìn)行質(zhì)量追蹤。

（2）再次核對該次滅菌運(yùn)行程序的運(yùn)行參數(shù)。

（3）按記錄此次滅菌的信息(滅菌日期、滅菌器鍋號、鍋次、裝載的主要物品、滅菌程序、數(shù)量、操作員簽名或代號)等檢查核對。

（4）核對滅菌質(zhì)量的檢測結(jié)果。

三、持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)制度

1、加強(qiáng)人員“三基”培訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度，樹立工作質(zhì)量零缺陷觀念。

2、加強(qiáng)各工作流程的管理及環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，記錄各項(xiàng)工作質(zhì)量監(jiān)測結(jié)果并存檔。

3、建立健全機(jī)械清洗、滅菌設(shè)備運(yùn)行參數(shù)及效果記錄并存檔。

4、根據(jù)工作質(zhì)量缺陷程度進(jìn)行輕、中、重度的定性與處理。

5、履行質(zhì)量監(jiān)控程序及缺陷資料收集→分類→原因分析→制定改進(jìn)措施(學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范行為、執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)、修訂標(biāo)準(zhǔn))→落實(shí)措施糾正偏差→跟蹤監(jiān)控→實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

十六、消毒供應(yīng)中心庫房管理制度

1、庫房分為一次性使用物品和物資庫房。

2、總務(wù)護(hù)士合理制定領(lǐng)購計(jì)劃，科室領(lǐng)導(dǎo)審批后上交有關(guān)部門。

3、專人負(fù)責(zé)庫房物資管理，物品按規(guī)范要求擺放。

4、確保物資最佳儲備量，做好物品出入庫登記，定期進(jìn)行清點(diǎn)，做到帳物相符。

5、保持庫房清潔衛(wèi)生，定時空氣消毒，無關(guān)人員不得進(jìn)入。

十七、消毒供應(yīng)中心網(wǎng)絡(luò)管理制度

1、智能化系統(tǒng)硬件設(shè)備安裝放置在較穩(wěn)定的場所、遠(yuǎn)離磁場、強(qiáng)電、高溫、高濕以及陽光直射之處，并保持良好通風(fēng)。機(jī)器離墻10cm以上的距離，以免機(jī)器受潮影響機(jī)器散熱。

2、電源安裝符合UPS配置標(biāo)準(zhǔn)要求，保證系統(tǒng)正常運(yùn)行。

3、微機(jī)系統(tǒng)安裝及時升級殺毒軟件防止病毒侵入。謝絕外來軟件在微機(jī)上使用，必要時經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)方可上機(jī)。

4、加強(qiáng)信息化管理，嚴(yán)格規(guī)范運(yùn)行操作程序。操作人員培訓(xùn)上崗應(yīng)具有良好的慎獨(dú)修養(yǎng)，科學(xué)準(zhǔn)確的記錄和輸入有關(guān)數(shù)據(jù)與信息資料，認(rèn)真做好日常數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)、分析、整理工作。無關(guān)人員禁止上機(jī)操作。

5、定期維護(hù)各操作環(huán)節(jié)信息化系統(tǒng)及有關(guān)設(shè)備，保證其處于良好的工作狀況，微機(jī)實(shí)施日清潔、周維護(hù)、月檢修，保持設(shè)備清潔無塵。

6、加強(qiáng)信息化管理，嚴(yán)格規(guī)范運(yùn)行操作程序。微機(jī)應(yīng)用中出現(xiàn)問題與

故障時，請信息科專業(yè)人員解決處理。

十八、消毒供應(yīng)中心衛(wèi)生保潔制度

1、衛(wèi)生區(qū)域?qū)嵭薪M長負(fù)責(zé)制，責(zé)任到人。

2、各工作間每日濕拭清掃，保持清潔。

3、執(zhí)行衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，房間、墻壁、天花板無塵；門窗玻璃明亮；地面清潔無污垢；燈罩無塵埃；操作臺、柜內(nèi)外及儀器、推車潔凈，室內(nèi)物品放置有序。

4、空氣凈化、空調(diào)送風(fēng)口過濾網(wǎng)保持清潔，定期保潔維護(hù)。

5、護(hù)士長、質(zhì)檢員每日隨時抽查環(huán)境衛(wèi)生狀況。

十九、消毒供應(yīng)中心繼續(xù)教育制度

1、根據(jù)專業(yè)發(fā)展，各級人員每年接受專業(yè)繼續(xù)教育培訓(xùn)，更新知識。

2、加強(qiáng)各級人員崗位工作的知識、技能和資格的培訓(xùn)。

3、新員工接受醫(yī)院內(nèi)部系統(tǒng)及?？苾?nèi)容的培訓(xùn)。

4、護(hù)士長每半年對員工進(jìn)行必要的理論知識、基本技能的考試及行為評估考核。

二十、消毒供應(yīng)中心業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度

1、執(zhí)行護(hù)理部年度業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)計(jì)劃，制訂科內(nèi)年、季、月學(xué)習(xí)計(jì)劃。

2、加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和基本功訓(xùn)練，采取講課與自學(xué)相結(jié)合、舉辦知識競賽等。每年選派骨干人員外出參觀學(xué)習(xí)、學(xué)術(shù)交流、進(jìn)修培訓(xùn)。

3、工作人員明確業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的目的、熟悉器械、物品、敷料及各種儀器設(shè)備等性能、用途、消毒滅菌及保管方法，熟練掌握基本與專科操作技術(shù)，不斷創(chuàng)新，改進(jìn)工作。

4、制訂個人學(xué)習(xí)計(jì)劃，護(hù)士長定期抽查學(xué)習(xí)筆記。

5、業(yè)務(wù)考試每半年一次，年底總考。護(hù)師以上人員每年應(yīng)有省級以上學(xué)術(shù)會議宣讀或雜志刊登的論文一篇。

二十一、消毒供應(yīng)中心服務(wù)承諾制度

1、堅(jiān)守崗位，佩帶胸卡，解釋耐心，態(tài)度和藹，無服務(wù)忌語。2.按時下收下送，做到文明禮貌服務(wù)。

3.根據(jù)各科室專業(yè)特點(diǎn)、掌握專用器械、用品的結(jié)構(gòu)、材質(zhì)特點(diǎn)和處理要點(diǎn)，確保消毒滅菌物品的合格使用。

4.科室與臨床制定服務(wù)公約，定時到臨床科室征求意見，改進(jìn)工作。對服務(wù)中的缺陷，認(rèn)真查找原因，制定改進(jìn)措施，實(shí)施質(zhì)量持續(xù)追蹤并記錄。

5.認(rèn)真履行崗位責(zé)任制，保質(zhì)保量，及時供應(yīng)。

二十二、消毒供應(yīng)中心文書管理制度

1、各類文書記錄使用藍(lán)黑鋼筆，字跡清晰、字體端正，保持表格整潔，不得涂改、剪貼。

2、及時、準(zhǔn)確、真實(shí)、完整的書寫各項(xiàng)記錄。

3、各種記錄專人負(fù)責(zé)保管，放置有序，不得擅自帶出科室。

4、滅菌運(yùn)行與監(jiān)測記錄等按規(guī)定時間保存。

5、醫(yī)院感染方面的醫(yī)療糾紛，及時提供各種檔案資料。

二十三、消毒供應(yīng)中心安全防范制度

1、加強(qiáng)工作人員安全防范教育，提高安全防范意識，堅(jiān)守工作崗位，認(rèn)真履行崗位責(zé)任制。

2、科室制定安全防范的緊急預(yù)案。

3、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)技術(shù)操作規(guī)程及查對制度，各項(xiàng)工作質(zhì)量必須符合安全控制指標(biāo)。

4、壓力容器（泵）每年需經(jīng)壓力監(jiān)測中心檢測合格，各種儀表需經(jīng)計(jì)量單位監(jiān)測合格后方可使用。

5、各種儀器設(shè)備應(yīng)用中發(fā)生異常立即停機(jī)維修，防止意外發(fā)生。使用后立即關(guān)閉水、電、氣源開關(guān)。

6、加強(qiáng)物品的驗(yàn)收、庫存量及使用管理。

7、工作中出現(xiàn)的各種缺陷、要及時分析討論，提出針對性防范措施。對缺陷發(fā)生當(dāng)事人按規(guī)定進(jìn)行教育、處罰。以防再發(fā)生。

二十四、消毒供應(yīng)中心物資儲備供應(yīng)制度

1、醫(yī)院建立突發(fā)事件應(yīng)急機(jī)制，24小時處于應(yīng)急狀態(tài)，消毒供應(yīng)中心有一定的物資儲備。

2、加強(qiáng)各級人員責(zé)任落實(shí)，強(qiáng)調(diào)物品管理與儲備重要意義。

3、一旦有突發(fā)事件，接到通知，值班人員首先了解事件發(fā)生的原因及種類，立即組織物資。通知護(hù)士長。

4、值班人員有良好的應(yīng)急意識，了解物資供應(yīng)程序，掌握各科的物資供應(yīng)情況，加強(qiáng)溝通，保證物資供應(yīng)渠道的暢通。有隨時調(diào)配、協(xié)調(diào)物資能力。

5、有專人負(fù)責(zé)物資儲備工作，每日清點(diǎn)庫存，出入庫嚴(yán)格登記，保證物資供應(yīng)。

二十五、消毒供應(yīng)中心職業(yè)防護(hù)制度

1、嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，處理利器和用具操作中，采取有效防護(hù)措施，避免被銳器刺傷。操作完畢后，按六步洗手法認(rèn)真洗手。

2、不同區(qū)域采取不同的防護(hù)措施，穿戴相應(yīng)的防護(hù)用品，增強(qiáng)消毒隔

離及自我防護(hù)意識。

3、定期做HBsAg、抗-HIV檢測，及時發(fā)現(xiàn)問題，采取措施。

4、血液或體液污染物表、地面時，就地消毒后做清潔處理。

5、熱力滅菌、干熱滅菌時防止燃燒，壓力蒸汽滅菌時防止發(fā)生爆炸，氣體化學(xué)消毒滅菌時，定時檢測環(huán)境中該類氣體的濃度，確保在國家規(guī)定的安全范圍內(nèi)，嚴(yán)防發(fā)生燃燒、爆炸、過敏和可能對皮膚、黏膜的損傷。

6、紫外線、微波消毒時，避免人體的直接照射。

二十六、消毒供應(yīng)中心職業(yè)暴露監(jiān)護(hù)管理制度

1、醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職業(yè)暴露后，立即實(shí)施局部規(guī)范處理。

2、及時報(bào)告醫(yī)院感染管理科。

3、抽取患者及暴露人員血標(biāo)本送檢，對其暴露的級別和暴露源的病毒載量水平進(jìn)行評估和確定。

4、登記 包括：職業(yè)暴露發(fā)生的時間、地點(diǎn)、經(jīng)過、暴露方式、暴露的具體部位、損傷程度、暴露源種類、含有艾滋病病毒的情況、處理方法、處理經(jīng)過，是否實(shí)施預(yù)防性用藥、首次用藥時間、藥物毒副作用及用藥的依從性情況等。

5、對發(fā)生職業(yè)暴露的醫(yī)務(wù)人員盡早實(shí)施預(yù)防性用藥方案。

6、隨訪和咨詢。在暴露后的第4周、第8周、第12周及6個月時對艾滋病病毒抗體進(jìn)行檢測，對服用藥物進(jìn)行監(jiān)控和處理。

7、每半年將本單位發(fā)生艾滋病病毒職業(yè)暴露情況進(jìn)行匯總，逐級上報(bào)

至省疾控中心，省疾控中心匯總后上報(bào)中國疾病預(yù)防控制中心。

二十七、消毒供應(yīng)中心檢查考核制度

1、加大考核力度，細(xì)化考核標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格實(shí)施各項(xiàng)質(zhì)量檢查考核制度。

2、實(shí)施分級質(zhì)控檢查考核并詳細(xì)記錄。

3、對出現(xiàn)的缺陷進(jìn)行原因分析與持續(xù)性改進(jìn)。

4、檢查考核結(jié)果定期公布于眾，并上報(bào)院護(hù)理部。

二十八、消毒供應(yīng)中心一般工作制度

1、工作人員必須熟悉各類器械與物品的性能.用途.清洗.消毒.保養(yǎng).包裝和滅菌方法,嚴(yán)格執(zhí)行各類物品的處理流程,保證各類器材.物品完整.性能良好.2、各區(qū)人員相對固定,以嚴(yán)肅認(rèn)真的態(tài)度遵守標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)原則,認(rèn)真執(zhí)行規(guī)章制度和技術(shù)操作流程,有效防范工作缺陷和安全事故的發(fā)生.3、分工明確,相互協(xié)作,共同完成各項(xiàng)任務(wù),做好相關(guān)統(tǒng)計(jì)工作.4、愛護(hù)科室環(huán)境和財(cái)物,勤儉節(jié)約,嚴(yán)格按照器械.物品破損報(bào)廢規(guī)定處理流程處理破損報(bào)廢物品.5、嚴(yán)格控制人員出入,非本中心人員未經(jīng)許可不得隨意進(jìn)入工作區(qū)域;各區(qū)人員不得隨意相互跨區(qū)

6、樹立職業(yè)防護(hù)意識,做好個人防護(hù),確保職業(yè)安全.7、加強(qiáng)與服務(wù)對象的溝通,定期收集意見.建議;不斷改進(jìn)工作

二十九、醫(yī)院感染管理制度

1、為認(rèn)真貫徹執(zhí)行《醫(yī)院感染管理規(guī)范》、《中華人民共和國傳染病防治法》及《消毒管理辦法》的有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院成立院內(nèi)感染管理委員會，全面領(lǐng)導(dǎo)院內(nèi)感染管理工作。

2、醫(yī)院感染管理實(shí)行科主任、護(hù)士長負(fù)責(zé)制，臨床、醫(yī)技科室成立醫(yī)院感染管理小組，由科主任、護(hù)士長、兼職監(jiān)控醫(yī)師、護(hù)士組成；根據(jù)本科室醫(yī)院感染的特點(diǎn)，制定管理制度，并組織實(shí)施。

3、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時送病原學(xué)檢驗(yàn)及藥敏實(shí)驗(yàn)，查找感染源、感染途徑、控制蔓延，積極治療病人，如實(shí)填表報(bào)告，并及時報(bào)告醫(yī)院感染管理部門。發(fā)現(xiàn)法定傳染病，須按規(guī)定報(bào)告疫情。4、5、6、7、8、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程等醫(yī)院感染的各項(xiàng)規(guī)章制度。嚴(yán)格掌握抗菌藥物臨床應(yīng)用原則，做到合理應(yīng)用。

掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，對各級醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)院感染知識培訓(xùn)。定期檢查消毒、滅菌效果。

醫(yī)院感染管理部門定期對全院醫(yī)院感染現(xiàn)患率等調(diào)查時，各臨床科室應(yīng)派醫(yī)務(wù)人員給予支持。

三

十、消毒供應(yīng)中心熱源反應(yīng)追查制度1、2、發(fā)生熱源反應(yīng)立即通知醫(yī)生做出處理，同時通知護(hù)理部。發(fā)生熱源反應(yīng)后病房護(hù)士長要立即將全套輸液器及其中的原瓶藥液殘留液送檢，當(dāng)班護(hù)士填寫輸液熱源反應(yīng)登記表，一式兩份，一份交供應(yīng)室，另一份交藥檢室。

3、熱源檢驗(yàn)人員為判斷熱源原因，可根據(jù)需要抽檢其他樣品被檢單位要提供方便不得拒絕。

4、由藥師負(fù)責(zé)熱源檢測分析熱源反應(yīng)原因，得此結(jié)論，提出防范措施送交有關(guān)部門及護(hù)理部。差錯事故預(yù)防及處理報(bào)告制度

1、健全護(hù)理質(zhì)量控質(zhì)網(wǎng)，發(fā)現(xiàn)問題及時分析討論，提出針對性防范錯施。

2、3、加強(qiáng)對各級人員的繼續(xù)教育，提高工作人員整體素質(zhì)。

加強(qiáng)工作責(zé)任心，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度和各項(xiàng)消毒滅菌操作技術(shù)，防止差錯事故的發(fā)生。

4、5、建立差錯事故登記本，由本人或發(fā)現(xiàn)者及時登記。

對發(fā)生的差錯事故定期分析討論，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)吸取教訓(xùn)，改進(jìn)工作提出處理意見，一般差錯填寫差錯報(bào)告，每月底向護(hù)理部報(bào)告一次，如為嚴(yán)重差錯事故應(yīng)及時上報(bào)護(hù)理部及有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)，及時采取補(bǔ)救錯施，做好善后工作。

6、發(fā)生差錯的記錄及有關(guān)材料、器具應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷毀、偽造等，違者視情節(jié)輕重給與嚴(yán)肅處理。

7、凡工作認(rèn)真負(fù)責(zé)，杜絕事故或嚴(yán)重差錯者，應(yīng)根據(jù)情況給與表揚(yáng)獎勵，對隱瞞不報(bào)者，按情節(jié)加重處理。

8、凡實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員發(fā)生差錯事故，責(zé)任由帶教老師承擔(dān)。三

十一、消毒供應(yīng)中心下收下送工作制度

1滿足臨床物資需要,及時供應(yīng)各類診療物品.2工作人員著裝整潔,配戴胸牌,態(tài)度熱情,文明用語.3遵守消毒隔離制度,認(rèn)真執(zhí)行下收下送的各項(xiàng)操作流程.滅菌物品與污染物品分別使用專用車輛.藍(lán)筐,特別污染物品應(yīng)裝入防污染擴(kuò)散的裝置內(nèi),并標(biāo)明感染類型

4堅(jiān)持查對制度,嚴(yán)格交接,認(rèn)真登記,做到帳物相符.5下收下送工作結(jié)束,車輛分別進(jìn)行清洗消毒處理,分區(qū)固定放置.消毒供

三

十二、消毒供應(yīng)中心查對制度

1.回收物品時,認(rèn)真查對用物的名稱, 數(shù)量,包裝容器的完整性以及包內(nèi)器材的品名,規(guī)格,數(shù)量,性能是否符合要求,確保準(zhǔn)確無誤并登記.2.配置各種消毒液,清洗液時,認(rèn)真查對原液品名,規(guī)格,有效濃度,應(yīng)配置的方法,應(yīng)配置的濃度和注意事項(xiàng)等。

3.包裝重要和特殊搶救物品時,必須雙人核查包內(nèi)器材和敷料的品名,規(guī)格,數(shù)量,性能,清潔度,包裝材料的清潔度,完整性,使用的合理性及包外的名稱標(biāo)簽,化學(xué)指示膠帶(標(biāo)簽),滅菌日期,有效期,雙方簽名等是否完善,正確,包的體積,重量,嚴(yán)密性是否符合要求.搶救包,手術(shù)器械包必須經(jīng)過二人核對并簽名后能封包。

4.消毒滅菌員與質(zhì)量檢測員共同查對,即裝鍋前:查數(shù)量,查規(guī)格,查裝載方法,查滅菌方式.裝鍋后:查壓力,查溫度,查時間,查濃度.下鍋時:檢查有無濕包,破損包,查化學(xué)指示膠帶變色情況以及監(jiān)測包中化學(xué)指示劑變色是否達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求,在滅菌記錄本上雙簽名。

5.發(fā)放消毒或滅菌物品時,認(rèn)真查對包名稱,數(shù)量,滅菌,日期,有效期,化學(xué)指示膠帶變色情況以及包裝容器的清潔度,完整性,嚴(yán)密性是否達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求.缺認(rèn)無誤后,方可發(fā)放并登記。

6.物資入庫必須查對 廠家批號,查品名,查規(guī)格.查數(shù)量,查質(zhì)量,查滅菌標(biāo)示和日期。

第二篇：醫(yī)院護(hù)理部制度(上墻)

護(hù)理職業(yè)道德與護(hù)士行為規(guī)范

一、護(hù)理職業(yè)道德

1、對護(hù)理職業(yè)價值有正確認(rèn)識。

2、職業(yè)道德情感：以純潔、誠摯的情懷愛護(hù)生命，處理職業(yè)關(guān)系，評價職業(yè)行為的善惡、是非。

3、職業(yè)道德意志：在履行道德義務(wù)過程中，自覺克服困難，有排除障礙的毅力和能力。

4、職業(yè)道德信念：有發(fā)自內(nèi)心的履行“救死扶傷，實(shí)行革命人道主義”的真誠信念和道德責(zé)任感。

5、有良好的職業(yè)行為和習(xí)慣。

二、護(hù)士職業(yè)行為規(guī)范

1、熱愛本職、忠于職守、對工作極端負(fù)責(zé)，對患者極端熱忱。

2、滿足病人生理、心理、安全、求和、愛美的需要，使之處于最佳心理狀態(tài)。

3、尊重病人權(quán)利，平等待人，做病人利益的忠實(shí)維護(hù)者。

4、審慎守密，不泄露醫(yī)療秘密和病人的隱私。

5、求實(shí)進(jìn)取，對技術(shù)精益求精。

6、對同事以誠相待，互敬互讓，通力合作。

7、舉止端莊，文明禮貌，遵紀(jì)守章，助人為樂。

8、廉潔奉公，不接受病人饋贈，不言過其實(shí)，不弄虛作假。

9、愛護(hù)公物，勤儉節(jié)約。

10、以奉獻(xiàn)為本，自尊自愛，自信自強(qiáng)。

護(hù)士注冊、執(zhí)業(yè)管理制度

1、嚴(yán)格按照《護(hù)士條例》和衛(wèi)生部《護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊管理辦法》執(zhí)行護(hù)士注冊執(zhí)業(yè)管理。

2、護(hù)理部嚴(yán)格審查護(hù)士資質(zhì)，未經(jīng)護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊者不得獨(dú)立從事護(hù)理工作。

3、嚴(yán)格遵守護(hù)士執(zhí)業(yè)范圍，嚴(yán)禁超范圍執(zhí)業(yè)。

4、未取得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格者，不能獨(dú)立從事護(hù)理工作。

5、護(hù)士注冊管理：

（1）、護(hù)士首次注冊每年一次：

臨床試用期護(hù)士、普通高校應(yīng)屆畢業(yè)護(hù)理本科生

參加全國護(hù)士執(zhí)業(yè)考核成績合格者

工作≥1年，工作表現(xiàn)好，考核合格者（2）、護(hù)士再注冊每5年一次：

從事護(hù)理工作的注冊護(hù)理人員

自覺遵守《護(hù)士條例》和衛(wèi)生部《護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊管理辦法》有關(guān)規(guī)定。

考核及繼續(xù)教育學(xué)分合格者

護(hù)理質(zhì)量管理制度

1、醫(yī)院成立由分管院長、護(hù)理部主任、護(hù)士長組成的護(hù)理質(zhì)量管理小組，對全院護(hù)理質(zhì)量行使指導(dǎo)、檢查、考核、監(jiān)督和協(xié)調(diào)職責(zé)。

2、制定護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法和持續(xù)改進(jìn)方案。

3、制定護(hù)理質(zhì)量管理目標(biāo)和措施，有年、季、月質(zhì)量分析以及信息反饋、整改措施和效果評價，護(hù)理質(zhì)量檢查結(jié)果列為護(hù)士長考核重點(diǎn)，并與科室績效掛鉤。

4、每年定期對全院護(hù)理人員進(jìn)行質(zhì)量和安全教育。

5、檢查護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)情況，并有記錄。

（1）、實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥90%。

（2）、實(shí)施專科護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，落實(shí)?？谱o(hù)理常規(guī)，對危重、大手術(shù)和疑難病人作為重點(diǎn)管理，護(hù)理到位。

（3）、危重病人護(hù)理合格率≥90%。

（4）、急救車、急救器材、藥品、急救物品齊備完好率100%。

（5）、有定期的護(hù)理文件書寫質(zhì)量評價，合格率≥90%。

（6）、堅(jiān)持“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)及考核，人人達(dá)標(biāo)，有考核記錄。

（7）、有重點(diǎn)護(hù)理環(huán)境的管理、應(yīng)急預(yù)案及處理程序。

（8）、完善?？谱o(hù)理質(zhì)量管理制度，包括各類導(dǎo)管脫落、病人跌傷、壓瘡等。

6、關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門、重要崗位有質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量保證措施，如：手術(shù)室、供應(yīng)室等。

7、建立、規(guī)范護(hù)理缺陷管理制度，包括差錯制度管理與報(bào)告制度、投訴管理制度等，8、建立和完善護(hù)理會診、護(hù)理病歷討論、護(hù)理查房制度。

9、建立質(zhì)量可追溯機(jī)制，有年、季、月質(zhì)量分析、信息反饋、整改措施、效果評價。每年定期與不不定期對護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行效果評價，并體現(xiàn)在持續(xù)改進(jìn)的過程中。

查對制度

查對制度是保證病人安全，防治差錯事故發(fā)生的一項(xiàng)重要措施，因此護(hù)理人員在執(zhí)行各項(xiàng)治療、護(hù)理等工作之前，必須堅(jiān)持“三查八對”，才能保證病人的安全和護(hù)理工作正常進(jìn)行。

1、服藥、注射、處置查對制度

（1）．必須嚴(yán)格執(zhí)行三查八對一注意。

三查：操作前查、操作中查、操作后查。

八對：床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、方法、效期。

一注意：用藥過程中，應(yīng)嚴(yán)密觀察藥效及副作用，并做好記錄。

（2）．備藥前要檢查藥品有無沉淀、混濁、變質(zhì)，瓶口有無松動、裂痕，有效期和批號。如不符合要求或標(biāo)簽不清楚，不可使用。

（3）．?dāng)[藥后必須經(jīng)第二人核對，方可執(zhí)行。

（4）．易過敏藥，給藥前應(yīng)詢問有無過敏史，使用毒、麻、限劇藥時，要經(jīng)過反復(fù)核對，用后保留安瓿。用多種藥物時，要注意有無配伍禁忌。

（5）．發(fā)藥或注射時，如患者提出疑問，應(yīng)及時查清，方可執(zhí)行。

2、輸血查對制度

（1）.嚴(yán)格執(zhí)行三查八對制度。

三查：查血的有效期、血的質(zhì)量、輸血裝置是否完好。八對：姓名、性別、病案號、門急診、病室、床號、血液有效期及配血試驗(yàn)結(jié)果。

（2）、護(hù)士取血時，必須同檢驗(yàn)人員一起核對無誤后，方可取回；輸血前交叉配血報(bào)告及血瓶(袋)標(biāo)簽內(nèi)容必須經(jīng)二人核對無誤后，方可執(zhí)行。（3）.輸血期間嚴(yán)密觀察,做好搶救準(zhǔn)備工作。輸血完畢，應(yīng)保留血瓶(袋)24小時，以備必要時送檢。

3、醫(yī)囑查對制度

（1）．轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑必須寫明日期、時間及簽全名，轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑后經(jīng)查對無誤，方可執(zhí)行。

（2）．臨時醫(yī)囑要準(zhǔn)確記錄執(zhí)行時間，并簽全名。

（3）．對有疑問的醫(yī)囑必須問清后方可執(zhí)行。

（4）．無論注射或口服藥，非在緊急搶救情況下，不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，搶救時口頭醫(yī)囑須復(fù)誦一遍，無誤后方可執(zhí)行，并保留用過的安瓿，經(jīng)兩人核對后方可丟棄。

（5）．當(dāng)日醫(yī)囑，認(rèn)真查對，主班護(hù)士負(fù)責(zé)。

（6）．護(hù)士長每日查對當(dāng)日醫(yī)囑。

（7）．夜班查對當(dāng)日醫(yī)囑。

（8）．每周大查對醫(yī)囑兩次。

（9）．查對者須做好登記，簽全名。

分級護(hù)理制度

分級護(hù)理分為四個級別：特級護(hù)理、一級護(hù)理、二級護(hù)理和三級護(hù)理。

1、具備以下情況之一的患者，可以確定為特級護(hù)理：

（1）、病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者；

（2）、重癥監(jiān)護(hù)患者；

（3）、各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；

（4）、嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；

（5）、使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；

（6）、實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者；

（7）其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。

對特級護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)：

（1）、嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；

（2）、根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；

（3）、根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量出入量；

（4）、根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；

（5）、保持患者的舒適和功能體位；

（6）、實(shí)施床旁交接班。

2、具備以下情況之一的患者，可以確定為一級護(hù)理：

（1）、病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；（2）、手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；（3）、生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；（4）、生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。

對一級護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)：

（1）、每小時巡視患者，觀察患者病情變化；

（2）、根據(jù)患者病情，測量生命體征；

（3）、根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；

（4）、根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；

（5）、提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

3、具備以下情況之一的患者，可以確定為二級護(hù)理:

（1）、病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；

（2）、生活部分自理的患者

對二級護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)：

（1）、每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；

（2）、根據(jù)患者病情，測量生命體征；

（3）、根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；

（4）、根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施；

（5）、提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。生活部分自理的患者。

3、具備以下情況之一的患者，可以確定為三級護(hù)理：

（1）、生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；

（2）、生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。對三級護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)：

（1）、每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；

（2）、根據(jù)患者病情，測量生命體征；

（3）、根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；

（4）、提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

搶救工作制度

1、搶救工作由科主任和護(hù)士長負(fù)責(zé)組織和指揮，遇重大搶救要報(bào)告院領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部，凡涉及到法律糾紛要報(bào)告有關(guān)部門。

2、每日核對搶救物品，班班交接，做到帳物相符。各種急救藥品、器材及物品應(yīng)做到“四定”：定種類、定位放置、定量保管、定期消毒檢查維修?！叭裏o”無過期、無變質(zhì)、無失效?！岸皶r”及時檢查、及時補(bǔ)充，“一?！睂Ｈ斯芾?。搶救物品不準(zhǔn)任意挪用或外借，必須處于應(yīng)急狀態(tài)。

3、各級人員必須熟練掌握相關(guān)搶救技術(shù)和搶救用藥，熟悉各種搶救儀器的

性能和使用方法。

4、搶救人員應(yīng)做到全力以赴、明確分工，密切配合，聽從指揮，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，及時、準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，用藥、處置準(zhǔn)確無誤。

5、如遇病人病情發(fā)生變化，在通知醫(yī)生的同時，護(hù)士應(yīng)根據(jù)病情及時測量生命體征，實(shí)施給氧、吸痰、建立靜脈通道、人工呼吸、胸外心臟按壓、配血、止血等措施。

6、對危重病人就地?fù)尵?，帶病情穩(wěn)定后方可搬動，在搶救過程中嚴(yán)密觀察病情變化，根據(jù)病情實(shí)施特別護(hù)理，及時評價護(hù)理計(jì)劃的完成情況。

7、對病情變化、搶救經(jīng)過、用藥種類要進(jìn)行詳細(xì)交接。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時要復(fù)誦核對無誤后方可執(zhí)行，搶救結(jié)束后醫(yī)生應(yīng)及時補(bǔ)寫醫(yī)囑，藥品安瓶經(jīng)二人核對后方可棄去。

8、對病情變化、搶救經(jīng)過、各種用藥等記錄應(yīng)準(zhǔn)確、及時、完整，因搶救病人未能及時書寫記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。

9、搶救工作進(jìn)行同時要通知并安撫病人家屬，如家屬不在，應(yīng)及時通知家屬或聯(lián)系相關(guān)部門。

7、搶救結(jié)束后及時清理、補(bǔ)充藥品、器材，進(jìn)行終末消毒處理。

8、認(rèn)真做好搶救患者的各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理及生活護(hù)理。煩躁、昏迷及神志不清者，加床檔并采取保護(hù)性約束，確?；颊甙踩?。預(yù)防和減少并發(fā)癥的發(fā)生。

護(hù)理安全管理制度

1、建立健全安全管理制度、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的應(yīng)急預(yù)案和病人的告知制度，實(shí)施監(jiān)督、檢查、評價和整改。

2、將安全管理納入三級質(zhì)量管理中，加強(qiáng)關(guān)鍵環(huán)節(jié)、薄弱環(huán)節(jié)的管理，確保病人安全。

3、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和操作規(guī)程，按時巡視病房，嚴(yán)密觀察病情變化，杜絕差錯事故。

4、對危重、昏迷、癱瘓、精神異常及小兒等特殊病人應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，防止墜床、跌傷發(fā)生。

5、制定護(hù)理人員職業(yè)安全防護(hù)措施，完善防護(hù)設(shè)施，督促落實(shí)，定期總結(jié)。

6、組織對護(hù)理人員進(jìn)行安全知識和技能的培訓(xùn)。

7、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理操作規(guī)程，認(rèn)真落實(shí)消毒隔離制度，防止和減少醫(yī)院感染的發(fā)生。

8、急救器材、藥品齊備完好，做好“四定”（定種類、定位放置、定量保管、定期消毒）“三無”（無過期、無變質(zhì)、無失效）“二及時”（及時檢查、及時補(bǔ)充）“一?！保▽Ｈ斯芾恚?。

9、落實(shí)”四防“（防火、防盜、防跌倒、防墜床）。定期檢查非醫(yī)療護(hù)理的不安全因素，采取防范措施。

10、對病人及家屬進(jìn)行安全知識宣教。

護(hù)理缺陷管理制度

（一）護(hù)理差錯事故管理和報(bào)告制度：

1、建立預(yù)防護(hù)理差錯、事故的防范措施，完善專項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量管理制度，如防各種導(dǎo)管脫落、跌傷、壓瘡等。

2、各科室建立差錯事故及不良事件登記本，對差錯事故發(fā)生的原因、經(jīng)過、后果、當(dāng)事人及處理均需詳細(xì)登記。護(hù)士長經(jīng)常檢查、定期組織討論和總結(jié)。

3、嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理差錯事故及不良事件報(bào)告制度，事件發(fā)生后，責(zé)任人應(yīng)立即報(bào)告護(hù)士長，發(fā)生嚴(yán)重護(hù)理差錯事故時由護(hù)士長立即口頭報(bào)告科主任、科護(hù)士長、護(hù)理部及院級，24小時內(nèi)上報(bào)書面材料。將差錯事故發(fā)生的原因分析、整改措施、處理意見上交護(hù)理部，不得延誤或隱瞞。

4、發(fā)生差錯、事故后要積極采取措施，以減少和消除不良后果，并指定熟悉全面情況的專人負(fù)責(zé)做好病人及家屬的思想工作。

5、發(fā)生嚴(yán)重差錯事故的有關(guān)各種記錄、檢驗(yàn)報(bào)告及造成事故的藥品、血液、器械等均應(yīng)妥善保存，不得擅自涂改或銷毀，并保留病人的標(biāo)本，以備鑒定。

6、差錯事故及不良事件發(fā)生后，根據(jù)性質(zhì)與情節(jié)，分別組織全科、全院有關(guān)人員進(jìn)行討論，以提高認(rèn)識，吸取教訓(xùn)，改進(jìn)工作，并確定事故性質(zhì)，提出處理意見。

7、護(hù)理部定期組織分析差錯事故發(fā)生的原因，提出防范措施。

（二）護(hù)理投訴管理制度：

1、凡醫(yī)療護(hù)理工作中，因服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量等引起病人或家屬不滿，并以書面或口頭方式反映到護(hù)理部或有關(guān)部門轉(zhuǎn)回護(hù)理部的意見。

2、護(hù)理部接待護(hù)理投訴，建立投訴記錄本，認(rèn)真記錄投訴事件的發(fā)生原因、分析、整改及效果。

3、接待投訴人員要認(rèn)真傾聽投訴者意見，耐心解釋，避免激化和引發(fā)新的沖突。

4、護(hù)理部接到投訴后，及時調(diào)查、核實(shí)，并反饋有關(guān)部門，所在科室應(yīng)認(rèn)真分析事發(fā)原因，及時總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，接受教訓(xùn)，及時整改。

5、投訴一經(jīng)核實(shí)后，護(hù)理部應(yīng)根據(jù)事件情節(jié)嚴(yán)重程度，予以相應(yīng)的處理。

護(hù)理值班、交接班制度

1、值班人員堅(jiān)守崗位，履行職責(zé)，保證診療、護(hù)理工作準(zhǔn)確、及時、安全不間斷。

2、值班人員要做好病區(qū)管理工作，加強(qiáng)安全管理，遇有重大問題及時向上級請示報(bào)告。

3、值班人員要掌握患者的病情變化，按時完成各項(xiàng)治療、護(hù)理工作；要嚴(yán)密觀察危重患者；負(fù)責(zé)接收新入院患者。

4、值班人員必須在交班前完成本班的各項(xiàng)護(hù)理和記錄，整理好用過的物品。

如需要下一班做的工作，必須交待清楚。

5、按時交接班，清點(diǎn)交班物品、藥品、閱讀交班報(bào)告、護(hù)理記錄單等。在接班者未接清楚之前，交班者不得離開崗位；接班者發(fā)現(xiàn)患者病情、治療、器械、毒麻精神貴重藥品、物品等問題應(yīng)當(dāng)面提出，由交班者負(fù)責(zé)；接班后因交接不清，而引發(fā)的問題應(yīng)由接班者負(fù)責(zé)。

6、白班、上、下夜班、下班前均應(yīng)進(jìn)行床旁、口頭、書面交接班。

7、每日晨會集體交接班，由科主任或護(hù)士長主持，全體在班人員參加，值班護(hù)士報(bào)告患者流動情況和新入院、危重、手術(shù)前后、特殊檢查等患者的病情，領(lǐng)導(dǎo)講評并布置當(dāng)天工作。

8、嚴(yán)格執(zhí)行交接班檢查制度，做到“一巡視、四看、五清楚、五查”?！耙谎惨暋保航唤影嗳藛T應(yīng)共同巡視重危、大手術(shù)及病情有特殊變化的患者，進(jìn)行床頭交接班。接班者應(yīng)了解病區(qū)患者在位和去向。

“四看”：看醫(yī)囑本、看交班報(bào)告、看重點(diǎn)患者體溫單、看各項(xiàng)護(hù)理記錄是否完整。

“五清楚”：對毒麻精神藥品的數(shù)量當(dāng)面交接清楚，并登記簽名，做到鑰匙隨身帶；對新入、手術(shù)、產(chǎn)后、重危患者的病情交接清楚；待執(zhí)行的醫(yī)囑及各種臨時治療等交接清楚；對大手術(shù)、危重患者、正在靜脈輸血、輸液或特殊檢查的患者必須到床旁交接清楚；急救器材、藥品及有關(guān)物品交接清楚。

“五查”：查看新入院患者的初步處理情況；查看手術(shù)患者準(zhǔn)備是否完善；查看危、重、癱瘓患者皮膚；查看患者排泄物處理是否妥善；查看患者各種導(dǎo)管是否通暢。

病房消毒隔離管理制度

1、病房內(nèi)收住患者應(yīng)按感染與非感染性疾病分別收治，感染性疾病的患者在患者一覽表卡片上做標(biāo)記。

2、醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入感染患者房間，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行相應(yīng)疾病的消毒隔離及防護(hù)措施，必要時穿隔離衣、戴手套等。

3、一般情況下，病房應(yīng)定時開窗通風(fēng)，每日2次。地面濕式清掃，必要時進(jìn)行空氣消毒。發(fā)現(xiàn)明確污染時，應(yīng)立即消毒?；颊叱鲈?、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、死亡后

均要進(jìn)行終末消毒。

4、患者的衣服、被單每周更換一次。被血液、體液污染時及時更換，在規(guī)定地點(diǎn)清點(diǎn)更換下的衣物及床單元用品。

5、醫(yī)護(hù)人員在診治護(hù)理不同患者前后，應(yīng)洗手或用手快速消毒劑擦洗。

6、各種診療護(hù)理用品用后按醫(yī)院感染管理要求進(jìn)行處理，特殊感染的患者采用一次性用品，用后裝入黃色塑料袋內(nèi)并粘貼標(biāo)識，專人負(fù)責(zé)回收。

7、對特殊感染患者要嚴(yán)格限制探視及陪護(hù)人員，必要時穿隔離衣褲、戴口罩及帽子。

8、患者的餐具、便器固定使用，特殊感染患者的排泄物及剩余飯菜，按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。

9、各種醫(yī)療廢物按規(guī)定收集、包裝、專人回收。

10、病房及衛(wèi)生間的拖把等衛(wèi)生清潔用具，要分開使用，且標(biāo)記清楚。用后消毒液浸泡，并清洗后晾掛備用。

11、患者的床頭柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日1～2次。病床濕式清掃，做到一床一巾，每日1～2次。

12、重點(diǎn)部門：如手術(shù)室、供應(yīng)室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護(hù)室(ICU、CCU、NICU等)、導(dǎo)管介入治療室、內(nèi)鏡室、口腔科、透析室等執(zhí)行相應(yīng)部門的消毒隔離要求。

13、特殊疾病和感染者按相關(guān)要求執(zhí)行。

護(hù)理文書書寫與醫(yī)療文件管理制度

1、護(hù)理文件書寫嚴(yán)格按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》、《四川省護(hù)理文件書寫規(guī)范（試行）》等規(guī)定執(zhí)行。

2、護(hù)理文件書寫必須由具體獨(dú)立執(zhí)行資格的護(hù)理人員完成。

3、護(hù)理部、科室定期對護(hù)理文件書寫質(zhì)量監(jiān)控、檢查、評價、反饋、促進(jìn)書寫質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

4、體溫單、醫(yī)囑單、長期醫(yī)囑執(zhí)行單、一般護(hù)理記錄單、危重病人護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單歸入病歷保存。

5、病房護(hù)士長負(fù)責(zé)醫(yī)療文件的管理，護(hù)士長不在時，由辦公室護(hù)士負(fù)責(zé)管理。

各班人員均須按照要求嚴(yán)格執(zhí)行。

6、住院期間的運(yùn)行病歷，要求定點(diǎn)存放，病歷用后必須歸還原處。白天由辦公室護(hù)士管理，中班、夜班由當(dāng)班護(hù)士加鎖保管，防止丟失。

7、病歷中各種表格均應(yīng)排列整齊，不得撕毀、拆散、涂改、偽造，保持完整、真實(shí)。

8、病人及家屬不能私自翻閱病歷及自行攜帶病歷出科室。外出會診或轉(zhuǎn)院時，由工作人員攜帶病歷。

9、病人出院或死亡后，病歷須按規(guī)定排列整齊，統(tǒng)一交病案科室保管，辦公室護(hù)士做好審簽和登記，護(hù)士長審核后在病歷封面簽名。

10、病人及家屬要求復(fù)印病歷資料，須經(jīng)醫(yī)務(wù)處批準(zhǔn)，按規(guī)定程序辦理。

11、病人及家屬提出封存病歷時，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行緊急封存病歷制度，不可直接將病歷交與病人或家屬。

醫(yī)囑執(zhí)行制度及流程

一、醫(yī)囑執(zhí)行制度：

1、醫(yī)囑必須由在本院擁有兩證（醫(yī)師資格證和執(zhí)業(yè)證）和處方權(quán)的醫(yī)師開具方可執(zhí)行，醫(yī)生將醫(yī)囑直接寫在醫(yī)囑本上或電腦上，為避免錯誤，護(hù)士不行代錄醫(yī)囑。

2、執(zhí)行醫(yī)囑的人員，必須是本院具備注冊護(hù)士資格的人員，其它人員不得執(zhí)行醫(yī)囑。

3、醫(yī)生在計(jì)算機(jī)上下達(dá)醫(yī)囑后，護(hù)士應(yīng)查對醫(yī)囑內(nèi)容的正確性及開始的執(zhí)行時間，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，不得擅自更改。對臨時醫(yī)囑必須在規(guī)定的時間15分鐘內(nèi)執(zhí)

行。如發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑中有疑問或不明確之處，應(yīng)及時向醫(yī)師提出，明確后方可執(zhí)行。必要時護(hù)士有權(quán)向上級醫(yī)師及護(hù)士長報(bào)告,不得盲目執(zhí)行。因故不能執(zhí)行醫(yī)囑時，應(yīng)當(dāng)及時報(bào)告醫(yī)師并處理。

4、.病區(qū)護(hù)士站的文員負(fù)責(zé)打印醫(yī)囑執(zhí)行單，并交由管床的責(zé)任護(hù)士核對執(zhí)行，責(zé)任護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑后，在醫(yī)囑執(zhí)行單上簽署執(zhí)行時間和姓名。

5、.在執(zhí)行醫(yī)囑的過程中，必須嚴(yán)格遵守查對制度，以防差錯和事故的發(fā)生。執(zhí)行醫(yī)囑時須嚴(yán)格執(zhí)行床邊雙人查對制度。

6、一般情況下，護(hù)士不行執(zhí)行醫(yī)師的口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰獔?zhí)行口頭醫(yī)囑時，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍無誤后方可執(zhí)行。搶救結(jié)束后，護(hù)士應(yīng)及時在醫(yī)師補(bǔ)錄的醫(yī)囑后簽上執(zhí)行時間和執(zhí)行人姓名。

7、凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，應(yīng)向有關(guān)人員交待清楚，做好標(biāo)本容器、特殊檢查要求（如禁食、術(shù)前用藥等）各項(xiàng)準(zhǔn)備，并在交班報(bào)告中詳細(xì)交班。

8、病人手術(shù)、轉(zhuǎn)科、出院或死亡后，應(yīng)及時停止以前醫(yī)囑，重新執(zhí)行術(shù)后或轉(zhuǎn)科后醫(yī)囑。

9、護(hù)士每班應(yīng)查對醫(yī)囑，接班后應(yīng)檢查上一班醫(yī)囑是否處理完善，值班期間應(yīng)隨時進(jìn)入工作站查看有無新開醫(yī)囑。護(hù)士長對所有的醫(yī)囑每周總核對一次。發(fā)現(xiàn)錯誤應(yīng)立即更正。護(hù)理部應(yīng)定期抽查各科室醫(yī)囑核對情況。

10、無醫(yī)師醫(yī)囑時，護(hù)士一般不得給患者進(jìn)行對癥處理。但遇搶救危重患者的緊急情況下，醫(yī)師不在現(xiàn)場，護(hù)士可以針對病情臨時給予必要處理，但應(yīng)當(dāng)做好記錄并及時向經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告。

11、根據(jù)醫(yī)囑和各項(xiàng)處置內(nèi)容的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行累計(jì)收費(fèi)。隨時核對住院病人醫(yī)療費(fèi)用，及時進(jìn)行補(bǔ)充收費(fèi)。

二、執(zhí)行醫(yī)囑流程 ：

1、醫(yī)囑處理護(hù)士接醫(yī)生下達(dá)的醫(yī)囑后，認(rèn)真閱讀及查對。

2、查對醫(yī)囑無質(zhì)疑后確認(rèn)醫(yī)囑。

3、醫(yī)囑處理護(hù)士按醫(yī)囑執(zhí)行要求的緩急分配給護(hù)士執(zhí)行。

4、醫(yī)囑執(zhí)行護(hù)士接醫(yī)囑執(zhí)行單后，認(rèn)真查對，嚴(yán)格按照醫(yī)囑的內(nèi)容、時間等要求準(zhǔn)確執(zhí)行，不得擅自更改。

5、醫(yī)囑執(zhí)行后，應(yīng)認(rèn)真觀察療效與不良反應(yīng)，必要時進(jìn)行記錄并及時與醫(yī)生反

饋。

一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度

1、醫(yī)院所用一次性使用無菌醫(yī)療用品必須由醫(yī)院采購員統(tǒng)一集中采購，使用科室不得自行購入。

2、醫(yī)院采購一次性使用無菌醫(yī)療用品，必須從取得省級以上藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證》、《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》和衛(wèi)生行政部門頒發(fā)衛(wèi)生許可批件的生產(chǎn)企業(yè)或取得《醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證》的經(jīng)營企業(yè)購進(jìn)合格產(chǎn)品；進(jìn)口的一次性導(dǎo)管等無菌醫(yī)療用品應(yīng)具有國務(wù)院藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》。

3、每次購置、采購部門必須進(jìn)行質(zhì)量驗(yàn)收，訂貨合同，發(fā)貨地點(diǎn)及貨款匯寄賬號應(yīng)與生產(chǎn)企業(yè)相一致，并查驗(yàn)每箱（包）產(chǎn)品的檢驗(yàn)合格證，生產(chǎn)日期，消毒或滅菌日期及產(chǎn)品標(biāo)識和失效期等。進(jìn)口的一次性導(dǎo)管等無菌醫(yī)療用品應(yīng)具滅菌日期和失效期等中文標(biāo)識。

4、醫(yī)院保管部門專人負(fù)責(zé)建立登記帳冊，記錄每次訂貨與到貨的時期、生產(chǎn)廠家、供貨的單位，產(chǎn)品名稱、數(shù)量、規(guī)格、單價、產(chǎn)品批號、消毒或滅菌日期、失效期、出廠日期、衛(wèi)生許可證號，供需雙方經(jīng)辦人姓名等。

5、物品存放于陰涼干燥，通風(fēng)良好的物架上，距地面≥20cm，距墻壁≥5cm，不得將包裝破損，失效，霉變的產(chǎn)品發(fā)放至使用科室。

6、科室使用前應(yīng)檢查小包裝有無破損、失效、產(chǎn)品有無不潔凈等。

7、使用時若發(fā)生熱源反應(yīng)，感染或其它異常情況，必須及時留取樣本送檢，按規(guī)定詳細(xì)記錄，報(bào)告醫(yī)院感染管理科，藥劑科和設(shè)備采購員。

8、醫(yī)院發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時，應(yīng)立即停止使用，并及時報(bào)告當(dāng)?shù)厮幤繁O(jiān)督管理部門，不得自行作退、換貨處理。

9、一次性使用無菌醫(yī)療用品用后，須進(jìn)行消毒、毀形，并按當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門的規(guī)定進(jìn)行無害化處理，禁止重復(fù)使用和回流市場。

10、醫(yī)院感染管理委員會須履行對一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購、管理和回收處理的監(jiān)督檢查職責(zé)。

醫(yī)療廢物分類收集制度

1、根據(jù)醫(yī)療廢物的類別，將感染性廢物和損傷性廢物分別用有警示標(biāo)識的黃色包裝物或容器物盛裝封閉，病理性廢物必須防腐處理后用黃色包裝物盛裝封閉。

2、感染性廢物、損傷性廢物、病理性廢物、藥物性廢物及化學(xué)性廢物不得混合收集。少量的藥物性廢物可以混入感染性廢物，但應(yīng)當(dāng)在標(biāo)簽上注明。

3、在盛裝醫(yī)療廢物前，應(yīng)當(dāng)對醫(yī)療廢物包裝物或者容器進(jìn)行認(rèn)真檢查，確保無破損、滲漏和其它缺陷。

4、醫(yī)療廢物中病原體的培養(yǎng)基、標(biāo)本和菌種、毒種保存液等高危險(xiǎn)性廢物，必須首先在微生物實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行壓力蒸汽滅菌或化學(xué)消毒處理，然后按感染性廢物收集處理。

5、隔離的傳染病人或疑似傳染病人產(chǎn)生的醫(yī)療廢物必須使用雙層包裝物，并及時封閉。其產(chǎn)生的具有傳染性的排泄物，根據(jù)消毒要求進(jìn)行嚴(yán)格消毒后才能排入污水處理系統(tǒng)。

6、放入包裝物或容器內(nèi)的感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物不得取出。

7、盛裝醫(yī)療廢物達(dá)到包裝物或容器的 3/4 時，必須進(jìn)行緊實(shí)嚴(yán)密的封口。

8、必須使用有警示標(biāo)識的包裝物或容器。如果其外表面被感染性廢物污染時，應(yīng)當(dāng)對被污染處進(jìn)行消毒或增加一層包裝。

9、禁止在非收集、非暫時儲存地點(diǎn)傾倒、堆放醫(yī)療廢物，禁止將醫(yī)療廢物混入其它廢物或生活垃圾。

10、使用后的一次性輸液器、輸血器(袋)、注射器應(yīng)將針頭剪掉，針頭按損傷性廢物收集，一次性輸液器、輸血器(袋)、注射器按感染性廢物收集。

護(hù)理技術(shù)職稱崗位職責(zé)

一、主任護(hù)師（副主任護(hù)師）崗位職責(zé)

1、遵循醫(yī)院護(hù)理部和所在病房的護(hù)理哲理，樹立“以病人為中心”的理念，尊重病人權(quán)利，體現(xiàn)人性化護(hù)理，注意溝通技巧，保持良好的護(hù)患關(guān)系。

2、有高度的責(zé)任心和敬業(yè)精神，通曉護(hù)理專業(yè)有關(guān)知識，掌握國內(nèi)外護(hù)理專業(yè)發(fā)展動態(tài)，努力成為本專業(yè)的學(xué)科帶頭人。

3、具備較高的護(hù)理管理能力，應(yīng)用現(xiàn)代管理理論培訓(xùn)各級護(hù)理管理人員。

4、具備良好的書面表達(dá)能力和組織協(xié)調(diào)能力，能熟練應(yīng)用護(hù)理程序的方法工作。

5、負(fù)責(zé)全院護(hù)理質(zhì)量控制，對醫(yī)院護(hù)理工作提出建設(shè)性意見。

6、承擔(dān)全院護(hù)理新業(yè)務(wù)、新技術(shù)、新知識的推廣，應(yīng)用任務(wù)，結(jié)合本專業(yè)實(shí)際有所創(chuàng)新

7、每月進(jìn)行片區(qū)或全院護(hù)理業(yè)務(wù)查房，查房中有分析，討論和指導(dǎo)。

8、負(fù)責(zé)參與對護(hù)士品質(zhì)及實(shí)踐工作能力的培養(yǎng)。

9、制定修改適合護(hù)理程序的護(hù)理病歷，不斷完善護(hù)理表格。

10、參加院內(nèi)、外護(hù)理會診、護(hù)理病例討論及重大搶救工作。

11、指導(dǎo)護(hù)士進(jìn)行科研、論文撰寫。每年在省級以上雜志刊出學(xué)術(shù)論文一篇以上，并完成規(guī)定的繼續(xù)教育學(xué)分。

12、總結(jié)護(hù)理改革經(jīng)驗(yàn)，完善醫(yī)院護(hù)理服務(wù)體系及服務(wù)項(xiàng)目。

13、不斷學(xué)習(xí)進(jìn)取，尋求自身在專業(yè)上的持續(xù)發(fā)展。

二、主管護(hù)師崗位職責(zé)

1、遵循醫(yī)院護(hù)理部和所在病房的護(hù)理哲理，樹立“以病人為中心”的理念，尊重病人權(quán)利，體現(xiàn)人性化護(hù)理，注意溝通技巧，保持良好的護(hù)患關(guān)系。

2、熟練掌握本專業(yè)相關(guān)知識，了解國內(nèi)外護(hù)理專業(yè)發(fā)展動態(tài)；熟練掌握護(hù)理程序的工作方法，指導(dǎo)下級護(hù)士應(yīng)用護(hù)理程序的方法工作。

3、擔(dān)任專業(yè)組長，負(fù)責(zé)分管一組病人，對病人實(shí)施身心整體護(hù)理，實(shí)施健康教育，使健康教育覆蓋率達(dá)100%，并及時評價效果。

4、參加科主任、主治醫(yī)師的查房。負(fù)責(zé)危重、大手術(shù)、特殊病人的護(hù)理工作，并制定完整的護(hù)理計(jì)劃。指導(dǎo)督促下級護(hù)士落實(shí)護(hù)理措施，及時評價護(hù)理效果。

5、指導(dǎo)檢查護(hù)理文件書寫，及時、準(zhǔn)確、完整，體現(xiàn)病人的動態(tài)變化。

6、組織分管一組病人的護(hù)理查房，參加院內(nèi)、科內(nèi)護(hù)理會診、護(hù)理病例討論及重大搶救工作。

7、制定本專業(yè)開展的新業(yè)務(wù)、新技術(shù)護(hù)理常規(guī)和操作規(guī)程。

8、參與本專業(yè)的科研，指導(dǎo)下級護(hù)士撰寫論文。每年有一篇以上的論文在省級以上的學(xué)術(shù)會議交流或刊物上發(fā)表，完成規(guī)定的繼續(xù)教育學(xué)分。

9、積極學(xué)習(xí)現(xiàn)代護(hù)理管理理論，協(xié)助護(hù)士長進(jìn)行病房管理。

10、負(fù)責(zé)對進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生的臨床帶教工作，完成教學(xué)計(jì)劃。

11、不斷學(xué)習(xí)進(jìn)取，尋求自身在專業(yè)上的持續(xù)發(fā)展。

三、護(hù)師崗位職責(zé)

1、遵循醫(yī)院護(hù)理部和所在病房的護(hù)理哲理，樹立“以病人為中心”的理念，尊重病人權(quán)利，體現(xiàn)人性化護(hù)理，注意溝通技巧，保持良好的護(hù)患關(guān)系。

2、熟練掌握本專業(yè)的相關(guān)知識，了解國內(nèi)外護(hù)理專業(yè)發(fā)展動態(tài)。熟練應(yīng)用護(hù)理程序的方法，全面評估，制定護(hù)理計(jì)劃，對病人實(shí)施身心全面護(hù)理。

3、熟練掌握基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理，負(fù)責(zé)危重、大手術(shù)、特殊病人護(hù)理工作。

4、為病人及家屬提供健康教育，幫助病人應(yīng)用所接受的知識和技能提高維持健康的自理能力。

5、落實(shí)分級護(hù)理及上級護(hù)士制定的護(hù)理措施，隨時巡視病房，了解病人病情、心態(tài)變化，滿足病人身心需要。

6、及時、準(zhǔn)確、完整記錄病人的病情變化，體現(xiàn)病人動態(tài)變化。

7、協(xié)助護(hù)士長管理，保持病房的“四化八字”。

8、參與業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、護(hù)理查房、護(hù)理會診、疑難病例討論及科室開展的新業(yè)務(wù)，新技術(shù)，制定護(hù)理常規(guī)和操作規(guī)程。

9、參與本專業(yè)的科研，注意收集臨床資料，積極撰寫論文，每年完成學(xué)術(shù)論文一篇以上，積極參加學(xué)術(shù)會交流或刊出，完成規(guī)定的繼續(xù)教育學(xué)分。

10、接受上級護(hù)士業(yè)務(wù)指導(dǎo)，負(fù)責(zé)指導(dǎo)下級護(hù)士和進(jìn)修護(hù)士、實(shí)習(xí)生的帶教工作。

11、不斷更新知識，每年進(jìn)行自我評價一次，努力在專業(yè)上尋求自身的發(fā)展與成熟。

四、護(hù)士崗位職責(zé)

1、遵循醫(yī)院護(hù)理部和所在病房的護(hù)理哲理，樹立“以病人為中心”的理念，尊重病人權(quán)利，體現(xiàn)人性化護(hù)理，注意溝通技巧，保持良好的護(hù)患關(guān)系。

2、刻苦學(xué)習(xí)專業(yè)知識，熟練掌握基本理論、基本知識、基本技能，每月完成1篇讀書筆記，每年接受專業(yè)技能考試2次，理論考試1次，不斷尋求自身的專業(yè)發(fā)展，不斷成熟。

3、在上級護(hù)士指導(dǎo)下分管一定床位的病人，應(yīng)用護(hù)理程序的方法，共同完成病人的基礎(chǔ)護(hù)理、常規(guī)診療計(jì)劃、專科護(hù)理工作。

4、協(xié)助上級護(hù)士完成危重、大手術(shù)和特殊病人的護(hù)理工作。

5、在上級護(hù)士指導(dǎo)下對病人實(shí)施健康教育，及時評價效果。

6、及時、準(zhǔn)確、完整的記錄病人的情況，體現(xiàn)病人的動態(tài)變化。

7、主動向上級護(hù)士匯報(bào)病人的情況變化和工作完成情況，遇疑難問題時向上級護(hù)士和護(hù)士長匯報(bào)，獲得支持、指導(dǎo)。

8、遵守各項(xiàng)護(hù)理常規(guī)和操作規(guī)程，服從上級護(hù)士和護(hù)士長的工作安排。

9、落實(shí)分級護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理，隨時巡視病房，了解病人病情、心態(tài)變化，滿足病人身心需要。

10、負(fù)責(zé)指導(dǎo)實(shí)習(xí)生、病房工人的工作。

病房護(hù)理管理制度

1、病房由護(hù)士長負(fù)責(zé)管理，病房管理達(dá)到“四化”（管理目標(biāo)化、工作制度化、制作規(guī)程化、設(shè)施規(guī)范化）“十字”（整潔、舒適、安全、安靜、美觀）。

2、各級護(hù)理人員科學(xué)分工，明確各班工作崗位職責(zé)、標(biāo)準(zhǔn)、要求、保質(zhì)保量完成護(hù)理工作。

3、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度、操作規(guī)程和護(hù)理常規(guī)。主動、及時巡視病房，嚴(yán)密觀察病情變化，落實(shí)?？谱o(hù)理和基礎(chǔ)護(hù)理措施，滿足病人身心需要。

4、臨床護(hù)理工作體現(xiàn)人性化服務(wù)，注意保護(hù)病人知情權(quán)和隱私權(quán)。責(zé)任護(hù)士要掌握病人的“八知道”（床號、姓名、診斷、病情、治療、飲食、護(hù)理及陽性檢查結(jié)果），落實(shí)等級護(hù)理，加強(qiáng)與病人的溝通，保持良好的護(hù)患關(guān)系。

5、建立健全病房安全措施及應(yīng)急方案，護(hù)理人員應(yīng)具備處理護(hù)理意外事故和非護(hù)理因素不良事故的能力。

6、定期召開公休座談會進(jìn)行安全教育、健康教育指導(dǎo)，征求病人及家屬意見，不斷改進(jìn)護(hù)理工作。

7、加強(qiáng)病人及探視、陪伴管理，不得在病房吸煙、喝酒、賭博、鬧事，維持正常的醫(yī)療秩序。

8、合理安排工作時間，保證病人休息，晚9點(diǎn)至早6點(diǎn)及午睡時間一般不安排檢查和治療，謝絕探視，以保持病房安靜。

9、做好病房內(nèi)空氣、物體表面、地面及醫(yī)療廢物的消毒及處理工作，防止和控制醫(yī)院內(nèi)交叉感染，一旦發(fā)現(xiàn)傳染病立即采取隔離等相關(guān)措施。

第三篇：醫(yī)院收款室制度

收款室制度

1醫(yī)院各項(xiàng)醫(yī)療項(xiàng)目的收費(fèi)，必須執(zhí)行國家有關(guān)部門的規(guī)定，按標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，不得擅自改動收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。劃價收費(fèi)人員必須熟悉本部門醫(yī)療項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，正確劃價和收費(fèi)。

2醫(yī)院有專職價格管理員，科室（部門）有兼職價格管理員。物價員須經(jīng)常保持與物價部門和衛(wèi)生部門的聯(lián)系，及時掌握醫(yī)療項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)價情況，通知有關(guān)部門作相應(yīng)的調(diào)整。

3醫(yī)院新增收費(fèi)項(xiàng)目，應(yīng)先向衛(wèi)生、物價主管部門提出申請，經(jīng)批準(zhǔn)執(zhí)行。

4加強(qiáng)對收費(fèi)人員的業(yè)務(wù)考核，嚴(yán)格執(zhí)行財(cái)務(wù)制度、財(cái)務(wù)紀(jì)律。

5醫(yī)院對各種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行明碼標(biāo)價。接受物價部門、病員和病員單位監(jiān)督。

第四篇：醫(yī)院文印室制度

文印室管理制度

1、文印室由院長辦公室管理，負(fù)責(zé)醫(yī)院及有關(guān)職能部門文件、資料等打印工作，2、各部門草擬文件須經(jīng)部門負(fù)責(zé)人簽字，由辦公室核準(zhǔn)文印內(nèi)容、數(shù)量后交文印室印制。

3、建立打字、復(fù)印登記制度，送文部門必須將打印、復(fù)印日期、數(shù)量、文件標(biāo)題、簽發(fā)人、用文單位詳細(xì)登記,并由文印室工作人員簽字確認(rèn)。

4、文印室工作人員應(yīng)認(rèn)真做好本職工作，按時完成任務(wù)。對收到的文件資料，應(yīng)及時給有關(guān)部門、人員送發(fā)，或及時通知有關(guān)人員到文印室來取回，不得延誤。

5、各部門未經(jīng)批準(zhǔn)而要求文印室排版錄入印刷、復(fù)印的，文印室工作人員有權(quán)拒絕。嚴(yán)禁將私人材料、信件、證件、文書等在文印室打印、復(fù)印。

6、嚴(yán)格遵守國家及醫(yī)院規(guī)定的保密制度，做到不該說的話不說，不該問的事不問，機(jī)要文件打印完畢后，版面及時進(jìn)行保密處理，防止泄密。機(jī)密文件要及時銷毀。文印室不得保留原稿文件，印后的原稿及時退回有關(guān)科室。

7、醫(yī)院其他人員不得擅自進(jìn)入文印室，不得私自進(jìn)行文字材料錄入、印刷和復(fù)印，不得私自拿取紙張和其它文印物品。

8、文印員要按規(guī)定程序操作，保持文印設(shè)備使用狀況良好和衛(wèi)生清潔。

9、文印員及計(jì)算機(jī)管理人員要加強(qiáng)安全防范意識，做到下班前關(guān)機(jī)、斷電和防塵、防潮工作。若遇到故障應(yīng)及時報(bào)告，因人為操作不當(dāng)造成損失的按有關(guān)規(guī)定負(fù)賠償責(zé)任。

文印室工作人員職責(zé)

1、加強(qiáng)職業(yè)道德修養(yǎng)，嚴(yán)守文件及各類保密文書秘密，嚴(yán)格執(zhí)行文印管理辦法。

2、堅(jiān)守崗位，保證打印、復(fù)印的時效及質(zhì)量。

3、熟悉本職工作，按操作規(guī)定使用文印設(shè)備，經(jīng)常保養(yǎng)、清潔機(jī)器設(shè)備。

4、嚴(yán)格遵守文印規(guī)定，不得擅自為私人或外單位打印、復(fù)印各類文件、資料。

5、勤儉節(jié)約，盡量采用雙面印刷，不準(zhǔn)將單位各類紙張、油墨等物品私自送給他人。

6、加強(qiáng)勞動紀(jì)律，不遲到、早退。工作時間杜絕閑雜人員入內(nèi)，不允許他人利用文印設(shè)備進(jìn)行游戲或進(jìn)行非工作事宜。

8、加強(qiáng)安全防范，文印室內(nèi)嚴(yán)禁存放危險(xiǎn)品，嚴(yán)禁在室內(nèi)吸煙、逗留，下班關(guān)好門窗，切斷電源，并做好設(shè)備防護(hù)工作。

第五篇：醫(yī)院護(hù)理部年終總結(jié)

隨著人事制度改革的進(jìn)一步深化，護(hù)理部在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的帶領(lǐng)和支持下，重點(diǎn)規(guī)范了護(hù)理文件書寫，提高了護(hù)理人員法制觀念；加強(qiáng)監(jiān)督管理，保障了護(hù)理安全；加大了護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控力度；重視護(hù)理骨干的培養(yǎng)，優(yōu)化了護(hù)理隊(duì)伍，提升了護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。全院護(hù)理服務(wù)質(zhì)量穩(wěn)中有升，病人滿意度高?，F(xiàn)將護(hù)理部工作總結(jié)如下:

一、規(guī)范護(hù)理文件書寫，強(qiáng)化護(hù)理法制意識 隨著人們法律意識的提高，新醫(yī)療事故處理?xiàng)l例的頒布，如何在護(hù)理服務(wù)中加強(qiáng)法制建設(shè)，提高護(hù)理人員法制意識，已成為護(hù)理管理的一個重要環(huán)節(jié)。護(hù)理部于今年嚴(yán)格按照省衛(wèi)生廳護(hù)理文件書寫規(guī)范要求，制定了醫(yī)院護(hù)理文件書寫實(shí)施細(xì)則，采取集中講座、分病區(qū)學(xué)習(xí)等形式進(jìn)行培訓(xùn)，使護(hù)理人員更加明確了護(hù)理文件書寫的意義，規(guī)范了護(hù)士的行為，保障了護(hù)理安全，提高了護(hù)理質(zhì)量；為護(hù)理科研積累了寶貴的資料，促進(jìn)護(hù)理學(xué)科的發(fā)展；完整、客觀的護(hù)理記錄，為舉證提供了法律依據(jù)，保護(hù)了護(hù)患的合法權(quán)益。明確了怎樣才能書寫好護(hù)理文件，以達(dá)標(biāo)準(zhǔn)要求。在組織講座時，還結(jié)合我院書寫護(hù)理文件的實(shí)際情況，進(jìn)行了總結(jié)和分析，提出了相應(yīng)對策。為了強(qiáng)化護(hù)理人員盡快熟練掌握規(guī)范要求，組織了全院護(hù)理人員進(jìn)行理論考試，成績合格率為10xxxx。

二、加強(qiáng)監(jiān)督管理 保障護(hù)理安全

1、定期督促檢查醫(yī)療安全，重點(diǎn)加強(qiáng)了節(jié)前安全檢查，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員防范意識，杜絕事故隱患，規(guī)范了毒麻藥品的管理，做到了專柜專人管理，搶救車內(nèi)藥品做到了“四定”:專人管理、定點(diǎn)放置、定量、定數(shù)，班班交接，有記錄。搶救設(shè)備及時維修、保養(yǎng)、保證功能狀態(tài)備用。

2、堅(jiān)持護(hù)士長夜查房，督促檢查護(hù)理人員在崗及崗位職責(zé)履行情況，及時發(fā)現(xiàn)護(hù)理工作中存在的偏差，及時給予糾正處理，堅(jiān)持每月召開護(hù)士長例會，對工作中的不足作出針對性、實(shí)效性改進(jìn)措施，以確保護(hù)理質(zhì)量及護(hù)理安全。

3、深入科室督促護(hù)士長每日工作安排。重點(diǎn)查新入、轉(zhuǎn)入、手術(shù)前、手術(shù)后、危重和生活不能自理、有發(fā)生醫(yī)療糾紛潛在危險(xiǎn)的病人，督促檢查護(hù)理工作的落實(shí)，加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，減少了護(hù)理缺陷的發(fā)生。

4、組織了新聘用護(hù)士進(jìn)行崗前培訓(xùn)，通過培訓(xùn)，使她們樹立法律意識、質(zhì)量意識、安全意識，在崗位中認(rèn)真遵守各項(xiàng)規(guī)章制度及操作規(guī)程，履行好白醫(yī)天使的神圣職責(zé)。

三、加強(qiáng)了質(zhì)量管理監(jiān)控力度

1、護(hù)理部按照省護(hù)理文件書寫規(guī)范，及時修訂完善了各種護(hù)理文件質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及考核項(xiàng)目，檢查考核中均嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)打分。

2、加強(qiáng)了消毒供應(yīng)室無菌物品的洗滌、消毒存放、下收下送工作管理，保證了消毒物品的質(zhì)量和醫(yī)療護(hù)理安全。

3、加強(qiáng)了醫(yī)院感染控制管理，織了護(hù)士長及全院護(hù)理人員學(xué)習(xí)新消毒技術(shù)規(guī)范、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測的方法及重要意義、醫(yī)院感染控制對策、醫(yī)院感染管理規(guī)范，其內(nèi)容納入了“三基”、年終理論考試，無菌技術(shù)操作等納入平時護(hù)理操作考試，通過每月質(zhì)量檢查和護(hù)士長夜查房，對護(hù)理人員消毒執(zhí)行情況進(jìn)行了檢查考核，重點(diǎn)加強(qiáng)了一次性無菌物品、無菌技術(shù)、衛(wèi)生學(xué)洗手、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒監(jiān)測的管理和考核。

4、各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)完成情況：1）、基礎(chǔ)護(hù)理全年合格率達(dá)10xxxx 2）、特、一級護(hù)理全年合格率達(dá)10xxxx。3）、急救物品完好率達(dá)10xxxx。4）、護(hù)理文件書寫平均分99.57，合格率達(dá)10xxxx。5）、護(hù)理人員“三基”考核合格率達(dá)10xxxx。6）、一人一針一管一滅菌一帶合格率達(dá)10xxxx。7）、常規(guī)器械消毒滅菌合格率達(dá)10xxxx。8）、一次性注射器、輸液（血）器用后毀形率達(dá)10xxxx。9）、年褥瘡發(fā)生次數(shù)為0。

四、重視人才培養(yǎng)，優(yōu)化護(hù)理隊(duì)伍

1、加強(qiáng)護(hù)理管理培訓(xùn)。對未進(jìn)行崗前培訓(xùn)的護(hù)士長及老護(hù)士長進(jìn)行了培訓(xùn)。

2、為提高護(hù)理人員的素質(zhì)，優(yōu)化護(hù)理隊(duì)伍，選派骨干外出進(jìn)修?？浦R。今年選派護(hù)理骨干及管理人員參加多種形式的?？浦R及技術(shù)培訓(xùn)班人數(shù)達(dá)xxxx次，特別值得一提的是在今年5月與美國專家共同完成的5例心臟搭橋術(shù),14例介入手術(shù)及術(shù)后護(hù)理，使病人康復(fù)出院，得到了社會各界的一致好評。

3、繼續(xù)實(shí)行多渠道的學(xué)歷培養(yǎng)。截止今年底，已有11xxxx獲護(hù)理?？茖W(xué)歷，xxxx獲本科學(xué)歷。

4、加強(qiáng)了新業(yè)務(wù)、新技術(shù)開展。

5、完成了年青護(hù)士的輪轉(zhuǎn)工作，重點(diǎn)加強(qiáng)基礎(chǔ)理論及基本操作技術(shù)的提高，使年輕護(hù)理人員理論與實(shí)踐相結(jié)合，掌握多學(xué)科知識和能力。

6、圓滿完成各項(xiàng)繼教培訓(xùn)。組織全院護(hù)理人員參加市護(hù)理學(xué)會舉辦的繼續(xù)教育，參加率達(dá)10xxxx。護(hù)理查房每月xxxx，業(yè)務(wù)查房學(xué)習(xí)每月xxxx，鼓勵護(hù)理人員發(fā)表科研論文。

7、充分培養(yǎng)護(hù)理人員組織參與性，“5.12”護(hù)士節(jié)舉辦了以倡導(dǎo)人性化服務(wù)為主題的多項(xiàng)活動,為新護(hù)士授帽,護(hù)士禮儀表演,護(hù)理操作技術(shù)展示。護(hù)理人員各盡所長，既強(qiáng)化了護(hù)理知識，又陶冶了情操，增強(qiáng)集體主義榮譽(yù)感。更好的為醫(yī)院建設(shè)貢獻(xiàn)力量。

8、規(guī)范教學(xué)，加強(qiáng)對護(hù)校實(shí)習(xí)生的帶教工作。

五、提升服務(wù)質(zhì)量，塑造醫(yī)院形象 護(hù)理人員是與病人接觸最多、最早，最密切的工作者，護(hù)理人員的素質(zhì)和形象，直接影響醫(yī)院形象。

1、護(hù)理部首先從業(yè)務(wù)素質(zhì)抓起，按年初制訂的“三基”培訓(xùn)計(jì)劃組織實(shí)施，堅(jiān)持了每季度進(jìn)行操作及理論考試，每月由科室組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及一項(xiàng)操作技術(shù)培訓(xùn)和考核，要求人人過關(guān)，成績納入個人檔案，作為個人考評的客觀依據(jù)，形成一種比、學(xué)、趕、幫的氛圍，培養(yǎng)護(hù)理人員有一套過硬的業(yè)務(wù)技術(shù)，使病員放心，促醫(yī)院振興。

2、規(guī)范護(hù)理人員著裝、要求文明用語,接聽電話規(guī)范，讓護(hù)理人員以端裝、和藹、親切、大方的形象和飽滿的精神面貌投入工作中，用文明禮貌的語言熱情接待病人，為病人提供滿意的服務(wù)。

3、繼續(xù)加強(qiáng)主動服務(wù)意識，貫徹“以病人為中心”的思想，讓護(hù)理人員改變思想，提高認(rèn)識，及時滿足病人的要求，不斷改善服務(wù)態(tài)度，提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，注重護(hù)患溝通，從單純的責(zé)任制護(hù)理轉(zhuǎn)換到了以人性化護(hù)理為中心的整體護(hù)理。

六、合理利用人力資源，充分量化護(hù)理工作

1、為優(yōu)化各班職責(zé)，合理利用人力資源，指導(dǎo)各科室實(shí)行排班，從運(yùn)行情況看甚為合理有效。

2、在實(shí)行量化考核中，護(hù)理人員積極參與新方案，增強(qiáng)了工作的積極主動性，培養(yǎng)勇于奉獻(xiàn)，熱愛集體的精神。

七、圍繞醫(yī)院工作部署，積極協(xié)助

1、配合醫(yī)院，完成了護(hù)士長的聘任工作。協(xié)助各科護(hù)士長順利完成交接工作。

2、認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)院人事制度改革相關(guān)文件，按照文件精神擬訂護(hù)理人員編制，并配合醫(yī)院全面展開人事制度改革。

3、圍繞“創(chuàng)滿”、“質(zhì)量管理年”的中心工作，護(hù)理部不斷建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度、各班職責(zé)并按各項(xiàng)評分標(biāo)準(zhǔn)加以落實(shí)。

八、認(rèn)識不足，不斷完善

1、還存在個別護(hù)理人員態(tài)度差等現(xiàn)象，護(hù)理部將繼續(xù)加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，增強(qiáng)工作責(zé)任心。

2、積極開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)，鼓勵發(fā)展護(hù)理科研。

3、從思想上，行動上作到真正的主動服務(wù)。