新型冠狀病毒疫苗接種知情同意書

1.疾病簡介：新冠病毒肺炎作為急性呼吸道傳染病已納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，按甲類傳染病管理。新型冠

狀病毒肺炎主要經(jīng)呼吸追飛沫和密切接觸傳播，在相對封閉的環(huán)境中可能

存在氣溶膠傳播。人體感染新型冠狀病毒后可能會出現(xiàn)發(fā)燒、咳嗽等不同

程度的臨床癥狀，嚴(yán)重者會發(fā)展為肺炎，甚至死亡，該病毒致死率約為2%到4%。人群普遍易感，被感染者多為成年人，老年人和體弱多病者更易感染。

2.接種對象：18—59周歲易感人群。

3.疫苗作用：接種本品可刺激機體產(chǎn)生抗新型冠狀病毒的免疫力，用于預(yù)防新型冠狀病毒感染引起的流行性疾病。

4.接種程序：基礎(chǔ)免疫為2劑次，間隔14—28天，推薦間隔28天。

5.接種劑量、部位、途徑：上臂外側(cè)三角肌肌肉注射0.5mlL.6.不良反應(yīng)

6.1常見不良反應(yīng)：①一般按種后24小時內(nèi)，注射部位可能出現(xiàn)疼痛、觸痛、紅腫和瘙癢，多數(shù)情況下于2~3天內(nèi)自行消失：②接種疫苗后可能出現(xiàn)一過性發(fā)熱反應(yīng)，短期內(nèi)自行消失，不需處理。

6.2罕見不良反應(yīng)：①接種部位出現(xiàn)產(chǎn)重紅腫，可采取熱敷等物理方式

治療：②重度發(fā)熱反應(yīng)：應(yīng)采用物理方法及藥物進行對癥處理，以防高熱驚展。

6.3極罕見不良反應(yīng)：①局部無菌性化膿：一般要用注射器反復(fù)抽出膿液，嚴(yán)重時(如出現(xiàn)破潰)需擴創(chuàng)清除壞死組織，病時較長，最后可吸收愈合：②過敏性皮疹：般在接種疫苗后72小時內(nèi)出現(xiàn)蕁麻疹，出現(xiàn)反應(yīng)時，應(yīng)及時被動，給予抗過敏治療：③過敏性紫癜：出現(xiàn)紫癜反應(yīng)時應(yīng)及時就診，應(yīng)用皮質(zhì)類固醇類藥物給予抗過最治療，治療不當(dāng)成不及時在可能并發(fā)紫癜性腎炎;④過敏性休克：一般在接種疫苗后1小時內(nèi)發(fā)生。應(yīng)及時注射腎上腺素等搶救措施進行治療。

7.禁忌：①已知對本疫苗任何一種成分過敏者。②發(fā)熱、急性疾病期患者及慢性疾病急性發(fā)作者。

8.主要事項

8.1接種前注意事項：①接種醫(yī)生詢問您健康狀況時，請如實告知相關(guān)信息：②屬于嚴(yán)重過敏體質(zhì)，既往注射其他疫苗時發(fā)生過嚴(yán)重過敏反應(yīng)，或初次接種本

疫苗出現(xiàn)過敏者，嚴(yán)禁接種本疫苗;③新冠肺炎既往感染者或核酸抗體檢測陽性者；嚴(yán)重慢性病或慢性病急性發(fā)作期患者，藥物不可控制的高血壓者；患有驚厥、癲癇和進行性神經(jīng)系統(tǒng)挾病史者；患有血小板減少癥者或者出血性疾病患者；正在接受免疫抑制劑治療或者免疫功能缺陷的患者，均不適合接種本疫苗;④處于哺乳期或妊娠期的婦女、在接種后3個月內(nèi)有生育計劃者請暫緩接種;⑤接種前有任何不適者建議暫緩接種。

8.2接種后注意事項：①接種本疫苗后接種者應(yīng)在現(xiàn)場觀察至少30分鐘：②由于個體差異，極少人可能發(fā)生嚴(yán)重過敏反應(yīng)，如遇心慌胸悶、氣促氣喘、頭疼嘔吐等不適癥狀，應(yīng)及時告知接種醫(yī)生，并到醫(yī)院就診：③接種當(dāng)日避免注射部位沾水并注意局部衛(wèi)生，以防誘發(fā)皮膚感染：④建議清淡飲食、多喝水，不要劇烈運動。

我已閱讀并充分理解上述知情同意書全部內(nèi)容，知曉可能產(chǎn)生的風(fēng)險和獲益：我確認(rèn)我向醫(yī)生提供的健康相關(guān)信息的準(zhǔn)確性，經(jīng)過充分考慮，自愿接種新型冠狀病毒滅活疫苗并保證盡量遵從醫(yī)囑。

受種者簽名

日期

****年**月**日

告如詢問醫(yī)生簽名

接種人員

接種單位

街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心