慢性萎縮性胃炎伴異型增生聯(lián)合中藥復(fù)方研究進展

摘要：慢性萎縮性胃炎伴異型增生（CAG）是病理組織學(xué)上以胃黏膜固有腺體萎縮、呈異型性表現(xiàn)為特點的增生性病變，屬胃癌癌前病變。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對其發(fā)病機制尚不明確，尚無有效逆轉(zhuǎn)藥物，而中醫(yī)藥治療該病有明顯優(yōu)勢。從古代文獻、胃鏡表現(xiàn)、病理特征、臨床表現(xiàn)、分期等方面概述該病的病因病機以及研究進展，為辨證論治提供依據(jù)，探索該病最佳的中醫(yī)藥治療方案。

關(guān)鍵詞：慢性萎縮性胃炎；異型增生；中醫(yī)

慢性萎縮性胃炎伴異型增生是消化系統(tǒng)的常見病、難治病，可見于炎癥、糜爛、潰瘍、胃息肉或胃癌邊緣黏膜上［１］。1978年世界衛(wèi)生組織

將CAG伴異型增生列為胃癌的癌前病變，被稱為胃癌的背景性疾病，其癌變率為1%~3%［

２］。積極治療異型增生是阻斷其向癌變發(fā)展是減少胃癌發(fā)病率的有效手段，但現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對其發(fā)病機制尚不明確，仍沒有理想的逆轉(zhuǎn)藥物，故本病的診治仍是醫(yī)學(xué)界的熱點。運用中醫(yī)藥治療可在改善患者臨床癥狀的同時逆轉(zhuǎn)異型增生進而阻斷其癌變?，F(xiàn)綜述如下。

1　古代文獻對病因病機的論述

中醫(yī)病名的溯源及沿革CAG伴異型增生是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)名詞，中醫(yī)學(xué)中無此病名，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)，與《素問·五常政大論》中的“土之平氣稱備化之紀，其病痞滿”的描述類似。中醫(yī)學(xué)認為脾胃是后天之本，脾胃也是氣機升降之樞紐，脾主升清，胃主降濁，胃為六腑之一，具有受納腐熟水谷的功能。六腑以通降為用，若胃氣不降，糟粕濁氣留于中焦，滿而不泄，則出現(xiàn)胃脘脹滿、疼痛、納呆等癥狀；胃氣上逆，則出現(xiàn)噯氣、呃逆、惡心、嘔吐等。

胃與各臟腑、經(jīng)絡(luò)、諸竅等聯(lián)系緊密。任何臟腑、經(jīng)絡(luò)受邪都可能引起脾胃病的發(fā)生?！秱摗分忻鞔_提出

“滿而不痛者，此為痞”及“心下痞”的概念。隋·巢元方在《諸病源候論·痞噎病諸候》中結(jié)合病位病機提出：“營衛(wèi)不和，陰陽隔絕，臟腑否塞而不宣，故謂之否”“八痞”等包含了胃痞在內(nèi)。明·王肯堂所著的《證治準繩·痞》提出：“痞在心下，其病無形；脹在腹中，其病有形”和明·張介賓在《景岳全書·痞滿》中其分為虛實二證，均對痞、脹進行鑒別，指導(dǎo)后世診治。第21屆全國脾胃病學(xué)術(shù)會議上［

３］，將中醫(yī)病名歸屬為“胃痞”“痞滿”“虛痞”等范疇。飲食不調(diào)、外邪犯胃（包括Hp感染）、藥物所傷以及

先天稟賦不足、脾胃素虛等多種因素有關(guān)，其主要有肝胃氣滯、肝胃郁熱、脾胃虛弱、脾胃濕熱、胃陰不足、胃絡(luò)瘀血幾種基本證型。

2現(xiàn)代醫(yī)家對病因病機的認識

基于對病理特點分析的病機分型主張分為三種類型：高富貴［

４］將本病分成胃陰虛、胃陽虛和胃陰陽兩虛三種類型；而姜樹民［

５］認為本病分為濕熱內(nèi)蘊，濕重于熱；肝氣郁滯，熱重于濕；脾胃虛弱，濕熱并重。主張分為五種類型：張?zhí)ぃ?/p>

６］將本病分為脾胃虛弱、肝胃不和、脾胃濕熱、胃陰不足和胃絡(luò)瘀血?！吨嗅t(yī)內(nèi)科學(xué)》

［

７］將胃痞分為邪熱內(nèi)結(jié)、飲食積滯、濕濁內(nèi)蘊、肝氣犯胃、脾胃虛弱五型。主張分為六種類型：李建新等［

８］認為萎縮是正氣虛弱的表現(xiàn)，分為肝胃不和、脾胃虛弱、脾胃濕熱、胃陰不足、胃絡(luò)瘀阻和脾虛氣滯六型。2010年《慢性萎縮性胃炎中醫(yī)診療共識意見》將本病分為肝胃氣滯證、肝胃郁熱證、脾胃虛弱證（脾胃虛寒證）、脾胃濕熱證、胃陰不足證、胃絡(luò)瘀血證六種類型。還有中醫(yī)醫(yī)家主張其他類型，但總的概括有脾胃虛弱型、肝胃不和型、濕濁中阻型、脾胃濕熱型、胃陰不足型、胃絡(luò)瘀血型等。

以不同臨床表現(xiàn)特征為依據(jù)的病機分析,以虛為臨床表現(xiàn)特征的病機分析大多數(shù)醫(yī)家

認為本病的發(fā)生發(fā)展與患者脾虛體質(zhì)有關(guān)，其病位脾胃，與肝密切相關(guān)，病理性質(zhì)總屬本虛標實，本虛以脾胃氣陰兩虛為主。鄧鐵濤［

９］認為本病本虛主要為脾胃虛弱，脾虛于陽氣，胃虛于陰液，標實多為虛損后的繼發(fā)。張一昕等［１０］認為本病病機為氣陰不足，胃腑失養(yǎng)，氣機失和，治宜氣陰雙補、脾胃同治、肝胃同調(diào)。周斌

［１１］認為本病臨證關(guān)鍵在于明確病性，分清標本主次，虛主表現(xiàn)為脾胃虛寒和氣陰兩虛。以滯為臨床表現(xiàn)特征的病機分析本病的臨床癥狀包括痞滿、疼痛、噯氣，由滯（氣機不利、胃失濡養(yǎng)、胃失和降）所致。

劉啟泉等［１２］認為胃病皆因滯，治療重在通（降），胃為陽土，喜潤惡燥，喜降惡升，通降胃腑，使胃氣下行，使胃恢復(fù)其和降的生理特性。張治福［１３］根據(jù)胃為多氣多血之腑的生理特點，認為理氣消滯是治療本病的重要方法，胃以通降為順，無論虛實，均可使胃氣阻滯，和降失司，而后氣滯血瘀，瘀阻中焦。

以瘀為臨床表現(xiàn)特征的病機分析胃豐富的血供是其功能正常的物質(zhì)結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)，亦是中醫(yī)瘀的病理基礎(chǔ)。胃鏡下見胃黏膜充血水腫，紅白相間而以白為主，黏膜變薄，粗糙不平，或呈隆起結(jié)節(jié)或可伴有糜爛、紅斑等，胃鏡乃中醫(yī)望診之外延，均提示存在瘀血征象。因血瘀導(dǎo)致局部缺血缺氧，從而促使腺體萎縮、化生、增生甚至惡化。現(xiàn)代藥理學(xué)研究亦證實活血化瘀藥能改善微循環(huán)，改善組織營

養(yǎng)，促進病變恢復(fù)與炎癥吸收，進而促進CAG

病理改變逆轉(zhuǎn)。有研究發(fā)現(xiàn)CAG患者均存在不同程度的血液流變學(xué)改變，與萎縮輕重程度呈正相關(guān)，中重度萎縮者治療應(yīng)加重活血化瘀藥用量。本病是各種致病因素及病理產(chǎn)物相互作用所造成的，血瘀是其關(guān)鍵病機之一，且貫穿始終，治療本病的關(guān)鍵在于活血化瘀。以濕為臨床表現(xiàn)特征的病機分析本病臨床可表現(xiàn)出脘悶、納呆、舌苔厚膩及病情纏綿等，皆與濕邪的致病特點相似。史增信［１４］認為本病由脾失健運，水濕內(nèi)停，濕困中焦，日久蘊熱，濕熱郁阻，蘊結(jié)脾胃，導(dǎo)致發(fā)病，主要病因病機為濕熱困阻脾胃，中焦氣機不暢。譚杰等［１５］認為濕邪有內(nèi)外之分，內(nèi)濕合外邪，傷脾礙胃，脾胃功能失調(diào)反生內(nèi)濕，內(nèi)濕合外邪同困中焦而致??；曾有醫(yī)家提出，外濕之邪并非單純外界的水濕之氣，其本質(zhì)包括微生物，如細菌等

致病微生物的生存都需要一定的濕度，幽門螺桿菌(HP)的傳播途徑就包括介水傳播感染［１６］。HP感染是

CAG的主要發(fā)病機制之一［１７］，根據(jù)感染后產(chǎn)生的胃痛暴作、反酸、燒心等臨床表現(xiàn)，將

HP辨證為濕熱邪氣。以毒為臨床表現(xiàn)特征的病機分析毒致病學(xué)說近年來比較流行，是指胃腺體干細胞在致病因素作用下形成的腸上皮化生及異性增生等，胃鏡下胃黏膜粗糙、黏液湖渾濁等均可視為中醫(yī)的毒。張曉明［１８］認為在CAG的致病因素中，內(nèi)毒為幽門螺旋桿菌感染、黏膜層炎癥細胞浸潤、自身免疫性損傷等，外毒為膽汁反流、藥物刺激、不良飲食和煙酒等長期刺激，使得胃黏膜在萎縮的基礎(chǔ)上有可能發(fā)生異型增生甚至癌變。

以臨床分期為特點的病機演化分析由于CAG伴異型增生是一個虛實相兼、病程遷延綿長的復(fù)雜疾病，很多醫(yī)家有以臨床分期為特點，分析病機演化從而指導(dǎo)治療。阮玉東［１９］將病程分三期：早期濁毒侵胃，邪正交爭；中期瘀血阻絡(luò)，邪勝正退；晚期氣陰兩虛，正虛邪

戀。該病早期實證為主，胃脘脹滿不適、納少、噯氣反酸，舌淡紅，苔多膩濁穢，脈弦為濁毒中阻之候，同時胃鏡下診斷可與糜爛、潰瘍等病變并存。治以解毒化濁為主，同時消除病患的癥狀輔健脾、行氣、消導(dǎo)。中期實證漸退，虛象逐顯，胃部隱痛，納差，舌質(zhì)偏暗，脈細澀，胃鏡下為局部腺體萎縮、胃黏膜表面粗糙、黏膜內(nèi)可見暗紅色網(wǎng)狀小血管等血瘀表現(xiàn)。審證辨別血瘀類型，選用行氣、清熱涼血、益氣、溫經(jīng)

和滋陰活血藥。晚期虛象顯現(xiàn)，見胃中虛痞、乏力明顯、口干不喜飲，舌質(zhì)偏淡或偏瘦，有裂紋，脈細，胃鏡下則表現(xiàn)胃黏膜變薄，色白或灰白，治以急固本緩治標，扶正為主，祛邪為輔。本病初期，治以祛邪為先；中期病機復(fù)雜，兼脾虛、肝郁氣滯，治以祛邪與扶正并用；后期病程較長，常與陰虛、氣虛與血瘀等虛實互見，治以扶正兼祛邪?？傊?，本病病程較長，病機演化比較復(fù)雜。從臨床表現(xiàn)和胃鏡下的不同特點，分期論治，結(jié)合的病因病機演化分析，為治療該病提供了很好的途徑。

3結(jié)語

古籍中“胃痞”“痞滿”等的病因病機總不離虛實兩端，多為六淫邪氣、飲食不節(jié)、起居不適、脾胃虛弱等。近年來，中醫(yī)藥治療本病證型分類較多，不同醫(yī)家有不同的學(xué)術(shù)思

想，如從氣虛、陰虛、氣滯、血瘀、濕阻、濁毒等表現(xiàn)入手。隨

著HP的發(fā)現(xiàn)和研究，眾多醫(yī)家對于濁毒和濕阻理論越來越重視。由于本病病程長，亦可從其臨床不同分期的病因病

機演化特點來分析，初期多屬實證，以祛邪為主；中期邪久入絡(luò)，以理氣化瘀為主；后期則多虛中夾實之證，以扶正為主，如此可更有針對性地治療該病。研究發(fā)現(xiàn)中藥及其復(fù)方不僅可以調(diào)節(jié)機體免疫功能，還能抑制炎癥因子的表達，負調(diào)控炎癥信號通路來改善和修復(fù)炎癥黏膜，甚至可以調(diào)節(jié)癌癥基因起到防治癌癥作用。中藥復(fù)方治療CAG的效果較好，且不良反應(yīng)少。但目前中藥復(fù)方的研究多是經(jīng)驗方，涉及的中藥多為具有益氣健脾化濕、理氣活血化瘀功效者，分布較廣泛，希望以后的研究在眾多的中藥中能篩選出其中起主要療效的藥味，組成療效最佳的復(fù)方組合，更好地運用于臨床。

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