住院病歷檢查評分標準

一、住院病歷質(zhì)量評分標準使用說明

（一）本標準適用于醫(yī)院的終末病歷和運行病歷質(zhì)量評價。

（二）首先用單項否決法進行篩選，對存在單項否決所列缺陷的病歷不再進行病歷質(zhì)量評分。

經(jīng)篩選合格病歷按照評分標準進行質(zhì)量評分。

（三）終末病歷評價總分100分，甲級病歷90分以上，乙級病歷90分及以下、75分以上，丙級病歷75分及以下。

（四）運行病歷總分90分，評價后換算成100分再評病歷等級，等級標準同終末病歷。

（五）單項否決項共計39項。

病歷中存在單項否決所列缺陷之一者，為乙級病歷；存在三項單項否決所列缺陷或缺入院記錄者，為丙級病歷。

（六）每一書寫項目內(nèi)扣分采取累加的計分辦法，扣分最多不超過本項目的標準分值（單項否決扣分不計入內(nèi)）。

（七）對病歷中嚴重不符合規(guī)范，而本表未能涉及的，可說明理由直接扣分。

附：住院病歷質(zhì)住院病歷質(zhì)量評價用表（總分100分）

科別：

評分：

復核得分：

病歷等級：

甲○、乙○、丙○

病案號：

上級醫(yī)師：主治○、副高○、正高○

住院醫(yī)師：

項目分值與檢查要求

扣分標準

扣分分值

扣分

理由

病案首頁5

各項目填寫完整、正確、規(guī)范

某項未填寫、填寫不規(guī)范、填寫錯誤

0.5/項

一般項目1

般項目填寫齊全、準確

缺項或?qū)戝e或不規(guī)范

0.5/項

主訴2

1．簡明扼要，不超過20個字，能導出第一診斷

主訴超過20個字、未導出第一診斷

2．主要癥狀(體征)及持續(xù)時間，原則上不用診斷名稱代替

主訴不規(guī)范或用體征或用診斷代替，而在現(xiàn)病史中發(fā)現(xiàn)有癥狀的1

現(xiàn)病史8

1．起病時間與誘因

起病時間描述不準確或未寫有無誘因

2．主要癥狀、體征的部位、時間、性質(zhì)、程度描述；伴隨病情，癥狀與體征描述

部位、時間、性質(zhì)、程度及伴隨病情描述不清楚

1/項

3．有鑒別診斷意義的陰性癥狀與體征

缺有鑒別診斷意義的重要陰性癥狀與體征

4．疾病發(fā)展情況，入院前診治經(jīng)過及效果(其中也包括就診前和目前正在應用的處方藥物記錄完整)

疾病發(fā)展情況或人院前診治經(jīng)過未描述（也包括無處方藥物記錄）

1.5/項

5．一般情況(飲食、睡眠、二便等)

缺一般情況描述

0.5/項

6．經(jīng)本院“急診”入住，有急診診療重要內(nèi)容簡述

缺或描述不準確

既往史3

1．既往一般健康狀況、心腦血管、肺、腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)等重要的疾病史

缺重要臟器疾病史，尤其與鑒別診斷相關(guān)的1/項

2．手術(shù)、外傷史，重要傳染病史，輸血史

缺手術(shù)史、傳染病史、輸血史

1/項

3．藥物過敏史

缺藥物過敏史或與首頁不一致

個人史1

1．記錄與個人有關(guān)的生活習慣、嗜好和職業(yè)、地方病接觸史及夜游史

個人史描述有遺漏

0.5

2．婚育史：婚姻、月經(jīng)、生育史

婚姻、月經(jīng)、生育史缺項或不規(guī)范

0.5/項

家族史1

1．記錄與疾病有關(guān)的遺傳或具有遺傳傾向的病史及類似本病病史

如系遺傳疾病，病史詢問少于三代家庭成員

0.5

2．直系家族成員的健康、疾病及死亡情況

家族中有死亡者，死因未描述；或未記錄父母情況

0.5/項

患方簽字

*病史有患方簽字確認

*無患方簽字確認

單項否決

*簽字確認者非病史陳述者或被授權(quán)委托者

單項否決

體格

檢查5體格

檢查5

1．項目齊全，填寫完整、正確

頭頸五官、胸、腹、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)檢查缺任何一項；

1/項

2．與主訴現(xiàn)病史相關(guān)查體項目有重點描述，且與鑒別診斷有關(guān)的體檢項目充分

與本次住院疾病相關(guān)查體項目不充分；腫瘤或診斷需鑒別者未查相關(guān)區(qū)域淋巴結(jié)

2/項

3．?？茩z查情況全面、正確

?？茩z查不全面；應有的鑒別診斷體征未記或記錄不全

2/項

輔助檢查1

記錄與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果，寫明檢查日期、外院檢查注明醫(yī)院名稱

有輔助檢查結(jié)果未記錄或記錄有缺陷

診斷3

1．初步診斷疾病名稱規(guī)范、主次排列有序

無初步診斷；僅以癥狀或體征待查代替診斷；初步診斷書寫

2．有醫(yī)師簽名

缺醫(yī)師簽名

3．*入院記錄(或再次入院記錄)由經(jīng)治醫(yī)師在患者入院后24小時內(nèi)完成*無人院記錄，或入院記錄未在患者入院后24小時內(nèi)完成，或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫入院記錄

單項否決

首次病程記錄5

1．*首次病程記錄由經(jīng)治或值班醫(yī)師在患者入院后8小時內(nèi)完成*首次病程記錄未在患者人院后8小時內(nèi)完成或缺首次病程記錄

單項否決

2．將入院病史、體檢及輔助檢查歸納提煉，寫出病例特點，要求重點突出，邏輯性強

照搬入院病史、體檢及輔助檢查，未歸納提煉

3．擬診討論應緊扣病例特點，寫出對診斷的分析思考過程，闡述診斷依據(jù)及鑒別診斷；必要時對治療中的難點進行分析討論

無分析討論、無鑒別診斷、分析討論不夠

4．針對病情制訂具體明確的診治計劃，體現(xiàn)出對患者診治的整體思路，并體現(xiàn)所有醫(yī)囑藥物應用的依據(jù)，及護理級別和飲食

診療計劃用套話、無針對性、不具體

上級醫(yī)師首次查房記錄5

1．*上級醫(yī)師首次查房記錄在患者入院后48小時內(nèi)完成(主治醫(yī)師應在24小時內(nèi)查看患者并提出處理意見，主任醫(yī)師<副主任醫(yī)師>應在48小時內(nèi)查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導意見。)

*上級醫(yī)師首次查房記錄未在患者入院后48小時內(nèi)完成(主治醫(yī)師未在24小時內(nèi)查看患者并提出處理意見，主任醫(yī)師<副主任醫(yī)師>未在48小時內(nèi)查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導意見。)

單項否決

2．記錄上級醫(yī)師查房對病史有無補充、查體有無新發(fā)現(xiàn)

未記錄上級醫(yī)師查房對病史有無補充、查體有無新發(fā)現(xiàn)

3．記錄上級醫(yī)師對疾病的擬診討論(診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析)及診療計劃和具體醫(yī)囑

無分析討論、無鑒別診斷或分析討論不夠，或與首次病程記錄中的內(nèi)容相似

日常上級醫(yī)師查房記錄5

1．按規(guī)定書寫主治醫(yī)師查房記錄(病危至少每天一次，病重至少每兩天一次，病情穩(wěn)定每周至少二次)。

對一般患者未按規(guī)定時間記錄上級醫(yī)師查房記錄的2/次

危重患者未按規(guī)定時間記錄主治醫(yī)師查房記錄者

3/次

2．主治醫(yī)師日常查房記錄內(nèi)容應包括對病情演變的分析，明確診療措施，評價診療效果

主治醫(yī)師日常查房無內(nèi)容、無分析及處理意見

2/次

3．按規(guī)定書寫科主任或副主任以上醫(yī)師查房記錄(每周至少一次)；副主任以上醫(yī)師查房記錄應有對病情的進一步分析以及對診療的意見

*疑難或危重病例一周無科主任或主(副主)任醫(yī)師查房記錄

單項否決

一般患者一周無科主任或副主任以上醫(yī)師查房記錄

2/次

副主任以上醫(yī)師查房無分析及指導診療的意見

3/次

日常病程記錄15

日常病程記錄15

1．記錄患者自覺癥狀、體征等病情變化情況，分析其原因，并記錄所采取的處理措施及效果

未及時記錄患者病情變化，對新的陽性發(fā)現(xiàn)無分析及處理措施等

2/次

2．按規(guī)定書寫病程記錄(病危隨時記至少每天一次，病重至少每兩一次，病情穩(wěn)定至少每三天一次)

對一般患者未按規(guī)定時間記錄病程記錄者

2/次

對危重患者未按規(guī)定時間記錄病程記錄者

3/次

3．記錄重要及異常的輔助檢查結(jié)果及臨床意義，有分析、處理意見及效果

未記錄重要及異常的檢查結(jié)果或無分析、判斷、處理的記錄

1/次

4．記錄所采取的重要診療措施與重要醫(yī)囑更改的理由及效果

未記錄所采取的重要診療措施；未對更改的藥物、治療方式進行說明并分析原因

1/次

有明顯配伍禁忌、嚴重違反用藥原則及劑量規(guī)定

單項否決

5．ICU患者所有診療活動，均要有主治或以上人員主持

所有醫(yī)囑均要求有主治或以上人員主持進行的記錄

1/次

6．記錄住院期間向患者及其近親屬告知的重要事項及他們的意愿，特別是危重患者，必要時請患方簽名

對病情危重患者，病程中未記錄向患者近親屬告知的相關(guān)情況；病情發(fā)生變化又無相關(guān)知情同意書的無溝通記錄或不規(guī)范，病程記錄中無溝通記錄描述

2/次

7*普通會診意見應在申請發(fā)出后24小時內(nèi)完成*無會診意見；未在發(fā)出申請后24小時內(nèi)完成；會診時間顛倒

單項否決

8．會診記錄單填寫應完整并記錄會診申請理由及目的會診記錄單未陳述會診申請理由及目的1/次

9．病程中應記錄會診醫(yī)師的姓名職稱、會診意見及執(zhí)行情況

未在病程中記錄會診醫(yī)師的姓名職稱、會診意見及執(zhí)行情況

1/次

10*有創(chuàng)檢查(治療)操作記錄應由操作者在操作結(jié)束后24小時內(nèi)完成*無有創(chuàng)檢查(治療)操作記錄或未在操作結(jié)束后24小時內(nèi)完成單項否決

11．有創(chuàng)診療操作(介入、胸穿、骨穿等)記錄應記錄操作過程，有無不良反應、注意事項及操作者姓名

有創(chuàng)診療操作(介入、胸穿、骨穿等)記錄未記錄操作過程、有無不良反應、注意事項及操作者姓名、職稱

2/次

*操作者無該操作的授權(quán)操作資質(zhì)

單項否決

12．已輸血病例中應有輸血前9項檢查報告單或化驗結(jié)果記錄

已輸血病例中無輸血前9項檢查報告單或化驗結(jié)果記錄

2/次

13．輸血或使用血液制品當天病程中應有記錄，內(nèi)容包括輸血指征、輸血種類及量、有無輸血反應，有處理及原因分析。

輸血或使用血液制品當天病程無記錄或記錄有缺陷

1/次

14．*搶救記錄、搶救醫(yī)囑應在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)完成*搶救記錄、搶救醫(yī)囑未在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)完成單項否決

15．*搶救記錄應記錄時間、病情變化情況、搶救時間及措施，參加搶救醫(yī)務(wù)人員姓名及職稱。開具的搶救醫(yī)囑與搶救記錄內(nèi)容相一致

*無死亡搶救記錄(放棄搶救除外)

單項否決

搶救記錄有缺陷（例如搶救失敗患者死亡，未記錄家屬及代理人對尸檢的態(tài)度和意見；未記錄在現(xiàn)場的患者親屬姓名及關(guān)系及他們對搶救工作的意愿、態(tài)度和要求。）

1/項

開具的搶救醫(yī)囑與搶救記錄內(nèi)容不一致

2/項

16．對確診困難或療效不確切的病例及時組織討論并規(guī)范記錄

入院7天內(nèi)診斷不明或者療效較差的病例；住院期間相關(guān)檢查有重要發(fā)現(xiàn)可能導致診療方案的重大改變；病情復雜疑難或者本院、本地區(qū)首次發(fā)現(xiàn)的罕見疾?。徊∏槲Ｖ鼗蛘咝枰嗫茀f(xié)作搶救病例等未進行病例討論。

5/次

17．病重病?；颊哂胁∥?、重患者討論及護理記錄

缺病危、重患者討論或護理記錄

單項否決

18．*交、接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)應在規(guī)定時間內(nèi)完成*無交、接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)或未在規(guī)定時間內(nèi)完成單項否決

*交班與接班記錄，轉(zhuǎn)出與轉(zhuǎn)入記錄雷同

單項否決

19．出院前一天應有上級醫(yī)師同意出院的病程記錄

缺上級醫(yī)師同意出院的記錄

20藥品不良反應與藥害事件如實記錄于病歷中

藥品不良反應與藥害事件于病歷中無記錄

1/項

21．超說明書用藥符合規(guī)定

病程記錄中病程記錄中有關(guān)于超說明書用藥的分析和患者知情同意的記錄

2/項

22．其他

病程書寫有其他欠缺、缺項、漏項

酌情扣分

圍手術(shù)期記錄10

圍手術(shù)期記錄10

1．術(shù)前小結(jié)是手術(shù)前對患者病情所作的總結(jié)。包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項等，并結(jié)合術(shù)前完成病史、體格檢查、影像與實驗室資料等的匯總綜合分析，體現(xiàn)病情評估，并有對知情同意告知情況的記錄

無術(shù)前小結(jié)或有缺項、漏項等

2/項

2．*擇期三級及以上手術(shù)應有手術(shù)者參加的術(shù)前討論記錄（急癥手術(shù)由手術(shù)組討論<包括電話討論>后術(shù)后補記）

*擇期三級及以上手術(shù)無術(shù)前討論記錄

單項否決

3．應有手術(shù)者術(shù)前查看患者的記錄

無手術(shù)者術(shù)前查看患者的記錄

4．有手術(shù)前一天病程記錄

無手術(shù)前一天病程記錄

5．有麻醉師術(shù)前查看、術(shù)后訪視患者的記錄

無手術(shù)前、后麻醉醫(yī)師查看患者的病程記錄

6．對疑難及新開展的手術(shù)、三級及以上手術(shù)，須行術(shù)前討論。（重大手術(shù)、特殊患者手術(shù)、新開展的手術(shù)及疑難手術(shù)術(shù)前須由科主任主持討論制訂手術(shù)方案，討論中還應由主持人確定主刀醫(yī)師）

手術(shù)討論缺失

單項否決

缺項（內(nèi)容應包括術(shù)前準備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、替代方案、可能發(fā)生的風險及其防范措施、術(shù)后處理、護理具體要求等，未確定主刀。）

0.5分/項

7．重大手術(shù)需進行報告審批

病歷中無報告審批表

8．應有患者接入手術(shù)室后手術(shù)者、麻醉師對患者的核對記錄

缺手術(shù)者、麻醉師術(shù)前對患者的核對記錄

9．*手術(shù)中如確需更改原訂手術(shù)方案、術(shù)者或決定術(shù)前未確定的臟器切除，使用貴重耗材等情況時，要及時請示上級醫(yī)師，必要時向醫(yī)務(wù)科或主管院長報告；并須再次征得患者或家屬同意并簽字后實施。

*改變方案的手術(shù)記錄未體現(xiàn)三級醫(yī)師負責制或應向醫(yī)務(wù)科或主管院長報告的未報告

單項否決

*未再次征得患者或家屬同意并簽字

單項否決

10．手術(shù)記錄在術(shù)后24小時內(nèi)由手術(shù)者完成，內(nèi)容包括一般項目、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理，術(shù)中出血及輸血、標本等情況

*無手術(shù)記錄或未在患者術(shù)后24小時內(nèi)完成單項否決

缺項或?qū)戝e或不規(guī)范

1/項

*無手術(shù)醫(yī)生簽字

單項否決

11．*麻醉記錄由麻醉醫(yī)師于術(shù)后即刻完成*無麻醉記錄或術(shù)前、術(shù)后麻醉訪視記錄

單項否決

12.嚴格落實手術(shù)三方核查

無三方核查記錄或缺少一方簽字

單項否決

13．術(shù)后病程記錄由參加手術(shù)者在術(shù)后即刻書寫完成，內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應當特別注意觀察的事項等，缺術(shù)后病程記錄或記錄不規(guī)范

缺項或?qū)戝e或不規(guī)范（例如病程中未包括術(shù)中切除的病理標向患者或家屬展示的記錄。）

1/項

14．應有術(shù)后連續(xù)3天，每天至少一次的病程記錄；術(shù)后3天內(nèi)應有手術(shù)者查看患者的記錄，三級或以上手術(shù)，應有手術(shù)者在術(shù)后24小時內(nèi)查看患者的記錄，病程記錄中有患者術(shù)后的生命指標監(jiān)測結(jié)果

缺術(shù)后每天一次、連續(xù)3天的病程記錄，或記錄不規(guī)范

1/次

術(shù)后3天內(nèi)無手術(shù)者或上級醫(yī)師查看患者的記錄

15．手術(shù)后至出院前應有病程記錄依照術(shù)后再評估病情，擬定術(shù)后康復、或再手術(shù)或放化療等方案

無術(shù)后病情再評估或不規(guī)范

16.非計劃再次手術(shù)術(shù)后應進行討論總結(jié)，總結(jié)發(fā)生的原因及改進措施。

無病例討論

單項否決

討論不規(guī)范

17．*使用人體植入物者病歷中應有所使用產(chǎn)品的合格證（識別碼）

*無合格證識別碼

單項否決

出院(死亡)記錄10

1．于患者出院(死亡)24小時內(nèi)完成，出院記錄內(nèi)容包括：主訴、入院情況、人院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑。死亡記錄內(nèi)容同上述要求外，應記錄病情演變、搶救經(jīng)過、死亡時間具體到分鐘

*缺出院(或死亡)記錄或未在患者出院(或死亡)后24小時內(nèi)完成單項否決

缺某一部分內(nèi)容或記錄有缺陷

2/項

出院記錄缺醫(yī)師簽名

死亡記錄無死亡原因和時間

2/項

2．死亡者有家屬簽署的是否同意尸檢的意見及簽字

缺家屬簽署的是否同意尸檢的意見及簽字

3．死亡病例討論記錄內(nèi)容符合規(guī)范，在患者死亡一周內(nèi)完成*缺死亡病例討論記錄

單項否決

死亡病例討論記錄不規(guī)范

4．產(chǎn)科有新生兒出院記錄或新生兒腳印

產(chǎn)科無新生兒出院記錄或新生兒腳印

知情同意書5

1．*手術(shù)、麻醉、輸血、鎮(zhèn)痛及有創(chuàng)操作病例應有患者簽署意見并簽名的知情同意書

*手術(shù)、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作病例無患者簽名的知情同意書或知情同意無替代醫(yī)療方案

單項否決

1．手術(shù)前談話由手術(shù)醫(yī)師進行，手術(shù)前應向患者或近親屬充分說明手術(shù)指征、手術(shù)風險與利弊、高值耗材及植入物的使用與選擇、可能的并發(fā)癥及替代醫(yī)療方案，并在手術(shù)前向患者或近親屬充分說明使用血與血制品的必要性，使用的風險和利弊及替代醫(yī)療方案等。知情同意書簽署在術(shù)前48小時內(nèi)進行。

手術(shù)前談話非手術(shù)醫(yī)師進行

*手術(shù)前未向患者或近親屬充分說明手術(shù)指征、手術(shù)風險與利弊、高值耗材及植入物的使用與選擇、可能的并發(fā)癥及替代醫(yī)療方案及血與血制品的必要性，使用的風險和利弊及替代醫(yī)療方案等

單項否決

知情同意書簽署非在術(shù)前48小時內(nèi)進行。

2．手術(shù)、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作知情同意記錄規(guī)范，內(nèi)容包括項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等

缺項或?qū)戝e或不規(guī)范

2/項

3．使用自費項目應有患者簽署意見并簽名的知情同意書

使用自費項目無患者簽名的知情同意書

4．患者病危（重），應將病情告知患者家屬并發(fā)“病危(重)通知書”

病危(重)通知書應發(fā)未發(fā)

5．*選擇或放棄搶救措施應有患者近親屬簽署意見并簽名的醫(yī)療文書

*放棄搶救無患者法定代理人簽署意見并簽名的醫(yī)療文書

單項否決

6．拒絕治療、自動出院、外出告知等需簽署相應知情同意書

無相應知情同意

單項否決

7．患者病情或診療有重大改變但無相關(guān)協(xié)議書時，應簽署醫(yī)患溝通記錄

無醫(yī)患溝通記錄

填寫有缺項或溝通內(nèi)容不詳實

8非患者簽名的應簽署授權(quán)委托書

非患者簽名無授權(quán)委托書

單項否決

非授權(quán)委托人簽署知情同意書

醫(yī)囑單及輔助檢查5

醫(yī)囑單及輔助檢查5

1．每項醫(yī)囑應有明確的開具或停止時間

醫(yī)囑開具或停止時間不明確

2．醫(yī)囑內(nèi)容應當清楚、完整、規(guī)范，禁止有非醫(yī)囑內(nèi)容

醫(yī)囑內(nèi)容不規(guī)范或有非醫(yī)囑內(nèi)容

3．每項醫(yī)囑開具或停止均應有醫(yī)師的親筆簽名

醫(yī)囑無醫(yī)師簽名

4．術(shù)前檢查醫(yī)囑及報告時間應在手術(shù)醫(yī)囑時間之前

術(shù)前檢查醫(yī)囑及報告時間在手術(shù)醫(yī)囑時間之后

5．手術(shù)后醫(yī)囑必須手術(shù)醫(yī)師或由手術(shù)者授權(quán)的醫(yī)師開具

手術(shù)后醫(yī)囑非手術(shù)醫(yī)師或由手術(shù)者授權(quán)的醫(yī)師（病程記錄）開具

6．手術(shù)離體標本有病理醫(yī)囑及報告單（提前出院的病程記錄中有記錄）

手術(shù)離體標本無病理醫(yī)囑或報告單（提前出院的病程記錄中無記錄）

7．住院48小時以上要有血尿常規(guī)化驗結(jié)果

住院48小時以上無血尿常規(guī)化驗結(jié)果；也未轉(zhuǎn)抄門診化驗結(jié)果

8．已輸血病例中應有輸血前9項檢查報告單或化驗結(jié)果記錄

已輸血病例中無輸血前9項檢查報告單或化驗結(jié)果記錄

9．手術(shù)病例術(shù)前完成常規(guī)檢查(肝功、腎功、出凝血時間、HBsAG、血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、心電圖、胸片等)

未完成術(shù)前常規(guī)檢查

0.5/項

10．所開具的輔助檢查醫(yī)囑應與檢查報告單回報相一致

檢查醫(yī)囑與報告單不一致

11．輔助檢查報告單粘貼整齊規(guī)范，結(jié)果有標記

檢查報告單粘貼不規(guī)范，異常結(jié)果無標記

12．輔助檢查報告單放置準確無誤

輔助檢查報告單粘貼或放置錯誤

單項否決

13．檢驗單提供中文或中英文對照的檢測項目名稱，采用國際單位或權(quán)威學術(shù)機構(gòu)推薦單位，并提供參考范圍；檢驗報告單包含充分的患者信息，標本類型、樣本采集時間、結(jié)果報告時間，有雙簽字。

缺項或不規(guī)范

0.5

14．病理診斷報告內(nèi)容與格式規(guī)定：（1）病理號、送檢標本的科室、患者姓名、性別、年齡、標本取材部位、門診號和（或）住院號；（2）標本的大體描述、鏡下描述和病理診斷；（3）其他需要報告或建議的內(nèi)容；（4）報告醫(yī)師簽名（蓋章），報告時間；（5）病理診斷報告內(nèi)容的表述和書寫應準確和完整，用中文或者國際通用的規(guī)范術(shù)語。

缺項或不規(guī)范

0.5

15．影像診斷報告要求一般項目齊全；完整描述，使用專業(yè)術(shù)語；影像學診斷，診斷與描述相符；報告雙簽名（超聲、急診報告除外）

缺項或不規(guī)范

0.5

16．*住院期間檢查報告單完整無遺漏

*缺對診斷、治療有重要價值的輔助檢查報告單

單項否決

書寫基本原則5

書寫基本原則5

1．*嚴禁涂改、偽造病歷記錄

*有涂改或偽造行為

單項否決

2．*已完成錄入打印的病歷不得修改

*打印完成的病歷修改

單項否決

3．各種記錄應當有書寫醫(yī)生的親筆簽名并字跡清楚，不得模仿或代替他人簽名

記錄缺醫(yī)生的親筆簽名或非本人簽名

4．病歷中各種記錄單眉欄填寫齊全(姓名、病案號等)，患者一般信息記錄準確無誤

記錄單一般項目(如姓名、病案號等)填寫不完整或信息記錄有誤

5．*醫(yī)療記錄與護理記錄內(nèi)容相一致

*醫(yī)療記錄與護理記錄內(nèi)容不一致

單項否決

6．醫(yī)囑所開具的診療措施應與病程記錄內(nèi)容相一致

診療醫(yī)囑與病程記錄不一致

7．病歷中轉(zhuǎn)抄的輔助檢查結(jié)果應與原報告單內(nèi)容相一致

病程中轉(zhuǎn)抄的輔助檢查結(jié)果與原報告單內(nèi)容不一致

8．*病歷內(nèi)容應客觀準確不得互相矛盾

*病歷中記錄內(nèi)容互相矛盾

單項否決

護理文書5

項目齊全、記錄完整、規(guī)范，無缺頁

一處不符合要求

缺頁

單項否決

評價結(jié)果說明

簽名與日期

僅供參考