建設項目階段性驗收監(jiān)督通知（基槽驗收）

工程名稱

建筑規(guī)模

結構形式層數

工程造價

開工日期

****年**月**日

完工日期

****年**月**日

階段工程概況（地基基礎、主體或單位名稱及施工完成情況）

該工程基槽已施工完畢

各責任單位執(zhí)行工程建設強制性標準、合同約定情況

各責任單位嚴格執(zhí)行工程建設強制性標準，嚴格履行合同。

重大設計變更情況

無

1.技術資料基本齊全；

2.分部，分項工程符合設計及施工驗收規(guī)范要求；

3.基槽階段安全生產評價符合建筑施工安全檢查標準規(guī)定。

施工單位質量自檢、安全評價情況及質量控制資料核查情況

施工單位（公章）

項目經理（簽字）

質量部門負責人（簽字）：

安全部門負責人（簽字）：

監(jiān)理單位質量、安全評估情況及監(jiān)理資料核查情況

經驗收基槽階段安全無隱患，監(jiān)理資料基本齊全

監(jiān)理單位（公章）

項目總監(jiān)（簽字）

建設單位（公章）：

項目負責人（簽字）：

****年**月**日

擬驗收時間

****年**月**日

驗收地點

參加驗收單位

驗收組成員

職務

姓名

職稱

專業(yè)

聯(lián)系電話

建設單位

哈爾濱工程大學青島船舶科技有限公司

驗收主辦人

項目負責人

勘察單位

青島瑞源工程集團有限公司

項目負責人

設計單位

青島市公用建筑設計研究院有限公司

項目負責人

施工單位

中鐵建工集團有限公司

技術負責人

公司質量負責人

項目經理

監(jiān)理單位

青島高園建設咨詢管理有限公司

項目總監(jiān)

驗收內容及驗收方案

一、驗收組人員組成情況

建設單位：

監(jiān)理單位：

設計單位：

施工單位：

勘察單位：

二、驗收內容基槽驗收

三、驗收情況

經五方驗收，該分部達到合格驗收標準