第一篇：誠信計(jì)生雙向承諾書

誠信計(jì)生雙向承諾書

甲方：威 寧 縣 兔 街 鄉(xiāng) 和平村

代表人： 蔡仕乾

乙方：姓名： 身份證號碼：

戶籍所在地： 現(xiàn)居住地：

根據(jù)國家計(jì)劃生育有關(guān)法律法規(guī)、政策的規(guī)定及我村（居、社區(qū)）村（居）民自治章程、計(jì)劃生育村規(guī)民約的規(guī)定，甲乙雙方協(xié)商同意，現(xiàn)承諾協(xié)議如下：

一、甲方承諾的內(nèi)容

1、在社會待遇、經(jīng)濟(jì)政策、開發(fā)扶貧、農(nóng)業(yè)發(fā)展、產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)調(diào)整、社會保障、政策扶持、項(xiàng)目扶持、普惠政策、提供服務(wù)等方面給予優(yōu)先優(yōu)惠優(yōu)待。

2、及時足額兌現(xiàn)計(jì)劃生育法定獎勵和各級黨委、政府制定出臺的獎勵扶助、少生快富、優(yōu)先優(yōu)惠、養(yǎng)老保障政策。

3、在教育、醫(yī)療、入學(xué)、就業(yè)、危房改造、新農(nóng)保、低保、經(jīng)營項(xiàng)目等方面給予優(yōu)先優(yōu)惠優(yōu)待。

4、在項(xiàng)目、資金、物資、技術(shù)上給予優(yōu)先優(yōu)惠優(yōu)待。

5、在組織分配集體資產(chǎn)及收益、征地補(bǔ)償款時，維護(hù)計(jì)劃生育家庭合法權(quán)益，向獨(dú)生子女戶和計(jì)劃生育女兒戶傾斜。

6、對生產(chǎn)、生活中需要辦理的各種事項(xiàng)，符合政策的優(yōu)先辦理。

二、乙方承諾的內(nèi)容

1、自覺遵守計(jì)劃生育法律法規(guī)和規(guī)定按政策生育，在規(guī)定時間內(nèi)落實(shí)相關(guān)避孕節(jié)育措施，按規(guī)定參加?jì)D檢，積極配合計(jì)劃生育管理。

2、教育子女自覺遵守計(jì)劃生育法律法規(guī)和規(guī)定按政策生育，在規(guī)定時間內(nèi)落實(shí)相關(guān)避孕節(jié)育措施，按規(guī)定參加?jì)D檢，積極配合計(jì)劃生育管理，不早婚早育和非婚生育。督促外出子女返鄉(xiāng)簽訂誠信計(jì)生雙向承諾書。

3、自愿接受違反計(jì)劃生育法律法規(guī)和規(guī)定的處罰。

4、不違法收養(yǎng)孩子，不代養(yǎng)未落實(shí)計(jì)劃生育政策家庭的孩子和不代管財(cái)產(chǎn)、代耕土地。

5、不做胎兒性別鑒定、不選擇性別終止妊娠。

6、積極向村（居、社區(qū)）報(bào)告違反計(jì)劃生育法律法規(guī)的人和事，不支持、包庇、藏匿違反計(jì)劃生育法律法規(guī)的人和事。

三、違約責(zé)任

1、甲方不履行承諾的，乙方有權(quán)要求履行或向上級反映情況，提請對相關(guān)干部進(jìn)行處理。

2、乙方不履行承諾的，自愿放棄有關(guān)政策的享受，接受有關(guān)部門處罰，在辦理個人業(yè)務(wù)受阻時，責(zé)任自負(fù)。甲方有權(quán)按村（居）民自治章程和村規(guī)民約進(jìn)行處理、有權(quán)暫停承諾內(nèi)容的兌現(xiàn)，有權(quán)要求乙方對甲方損失進(jìn)行補(bǔ)償。

四、其它

本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，送鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、辦事處）備案一份。

甲方 乙方 法定代表人：（簽名）乙方簽名：（公章）（手?。?/p>

二〇一一年 月 日

第二篇：誠信計(jì)生雙向承諾書

誠信計(jì)生雙向承諾書

甲方：上塘鄉(xiāng)村委會法定代表人：

乙方：村組身份證號碼：

根據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)和各級黨政對人口計(jì)生家庭的有關(guān)獎扶政策及我村群眾自治章程、計(jì)劃生育村規(guī)民約的規(guī)定，甲方受新州鎮(zhèn)人民政府委托與乙方在平等自愿的原則下達(dá)成誠信計(jì)生雙向承諾協(xié)議，承諾內(nèi)容如下：

一、甲方承諾的內(nèi)容

（一）、代表政府承諾的內(nèi)容

1.在社會待遇、經(jīng)濟(jì)政策、扶貧開發(fā)、產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)調(diào)整、社會保障、項(xiàng)目扶持、普惠政策、危房改造、新農(nóng)保、低保、上戶、入學(xué)、醫(yī)療等萬面提供服務(wù)或給予優(yōu)先優(yōu)惠優(yōu)待。

2.及時足額兌現(xiàn)計(jì)劃生育獎勵和各級黨委、政府制定出臺的獎勵扶助、少生快富、優(yōu)先優(yōu)惠、養(yǎng)老保險(xiǎn)政策等。

3.在組織分配集體資產(chǎn)及收益、征地補(bǔ)償時，維護(hù)計(jì)劃生育家庭合法權(quán)益，向計(jì)生“兩戶”傾斜。

4..對生產(chǎn)、生活中需辦理的各種事項(xiàng)，符合政策的優(yōu)先辦理。

5.為計(jì)劃生育家庭維權(quán)，解決生產(chǎn)生活中的困難和問題。

6.提供計(jì)劃生育全程優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

（二）本村承諾的內(nèi)容

凡本村計(jì)生協(xié)會會員按規(guī)定繳納會費(fèi)的可享受以下待遇：

（1）對政策內(nèi)生育的計(jì)生協(xié)會會員，村協(xié)會組織產(chǎn)后訪視并送上一套寶寶服和60個雞蛋；

（2）政策內(nèi)生育二孩并按期落實(shí)絕育手術(shù)的會員戶，村報(bào)銷落實(shí)手術(shù)的往返車費(fèi)及伙食費(fèi)；一次性補(bǔ)助100元。

（3）會員及家屬死亡時，村計(jì)生協(xié)會組織送花圈并到場祭悼及補(bǔ)助100元慰問金；

(4)會員子女考取?？拼髮W(xué)的，獎勵100元，考取本科以上的，獎勵2 0 0元，獨(dú)生子女戶、二女結(jié)扎戶會員子女考取大學(xué)的，獎勵200元；考取重點(diǎn)大學(xué)的，獎勵500元；

(5)農(nóng)忙期間，家庭缺乏勞動力生產(chǎn)困難的會員戶，由協(xié)會組織人員無償幫助農(nóng)活，所發(fā)生的伙食費(fèi)用由協(xié)會開支。

二、乙方承諾的內(nèi)容

1.自覺遵守計(jì)劃生育法律法規(guī)按政策生育，在規(guī)定時間內(nèi)落實(shí)相關(guān)避孕節(jié)育措施，按時參加?jì)D檢，積極配合計(jì)劃生育管理。

2.教育子女自覺遵守計(jì)劃生育法律法規(guī)按政策生育．在規(guī)定時間內(nèi)落實(shí)相關(guān)避孕節(jié)育措施，按時參加?jì)D檢，積極配合計(jì)劃生育管理，不早婚早育和非婚生育，督促外出子女返鄉(xiāng)簽訂《誠信計(jì)生雙向承諾書》。子女外出生育的，督促其返鄉(xiāng)兌現(xiàn)相關(guān)避孕節(jié)育措施。子女早婚的自愿接受處罰；子女早育的，自愿交納社會撫養(yǎng)費(fèi)；子女應(yīng)落實(shí)相關(guān)避孕節(jié)育措施而未落實(shí)流出的，自愿接受處罰。

3.違反《村規(guī)民約》自愿接受計(jì)劃生育法律法規(guī)和規(guī)定的一切處罰。4.不違反收養(yǎng)孩子，不代養(yǎng)未落實(shí)計(jì)劃生育政策家庭的孩子和不為其代管財(cái)產(chǎn)、代耕土地。5.不做胎兒性別鑒定、不選擇性別終止妊娠，6、積極向村民委員會報(bào)告違反計(jì)劃生育法律法規(guī)的人和事，不支持、包庇、藏匿違反計(jì)劃生育法律法規(guī)的人和事。

7、本人或子女違反《村規(guī)民約》的，自愿放棄低保和享受惠民政策的權(quán)利。

三、違約責(zé)任

1、甲方不履行承諾的，乙方有權(quán)要求履行或向上級反映情況，提請對相關(guān)干部進(jìn)行處理。

2、乙方不履行承諾的，甲方有權(quán)暫緩兌現(xiàn)各種優(yōu)先優(yōu)惠政策。

本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，送鄉(xiāng)備案一份。

本承諾書從2012年月日起生效，若因法律政策調(diào)整，承諾內(nèi)容可適時進(jìn)行修改。

甲方：村村委會（公章）乙方簽名：

村計(jì)生協(xié)會代表：

第三篇：誠信計(jì)生雙向承諾書

誠信計(jì)生雙向承諾書

甲方:

村民委員會

乙方:

村

組

男方姓名：

身份證號：

女方姓名：

身份證號：

根據(jù)《中華人民共和國人口與計(jì)劃生育法》、《中華人民共和國村民委員會組織法》、《貴州省人口與計(jì)劃生育條例》、相關(guān)件精神及本村《計(jì)劃生育村規(guī)民約》、《計(jì)劃生育村民自治章程》，結(jié)合我村實(shí)際，經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商，簽訂本協(xié)議。

一、甲方承諾內(nèi)容

1、認(rèn)真宣傳貫徹落實(shí)國家、省和上級部門的計(jì)劃生育方針、政策，及時向乙方宣傳計(jì)劃生育工作與服務(wù)的內(nèi)容、要求和程序等。在社會待遇、經(jīng)濟(jì)政策、開發(fā)扶貧、農(nóng)業(yè)發(fā)展、產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)調(diào)整、社會保障、政策扶持、項(xiàng)目扶持、普惠政策、提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)等方面給予優(yōu)先、優(yōu)惠、優(yōu)待。特別是按規(guī)定為“兩戶”落實(shí)有關(guān)優(yōu)惠、特惠政策，幫助、扶持其發(fā)展生產(chǎn)，增加收入。

2、按照國家政策和有關(guān)規(guī)定，及時為育齡群眾辦理相關(guān)證件，因故不能辦理的，應(yīng)向乙方說明理由。窗口單位對計(jì)生“兩戶”設(shè)綠色通道。

3、組織乙方落實(shí)安全有效的避孕節(jié)（絕）育措施；提供環(huán)情、孕情、保健咨詢與服務(wù)；提供產(chǎn)后和術(shù)后隨訪服務(wù)；提供病殘兒、節(jié)（絕）育手術(shù)后遺癥和并發(fā)癥鑒定咨詢服務(wù)；每兩年至少為乙方提供一次全面的婦科病檢查，隨時提供政策法律、生殖健康、優(yōu)生優(yōu)育等咨詢服務(wù)。

二、乙方承諾內(nèi)容

1、乙方政策內(nèi)懷孕未經(jīng)批準(zhǔn)擅自人工流、引產(chǎn)的，按照《貴州省禁止非醫(yī)學(xué)需要的胎兒性別鑒定和選擇性別終止妊娠的規(guī)定》處理，2、對違法生育家庭社撫費(fèi)進(jìn)行一次性清理核算，經(jīng)濟(jì)困難的，經(jīng)村民委員會開出證明后，鄉(xiāng)人民政府研究后分期繳納，對拒不繳納的堅(jiān)決采取司法措施強(qiáng)制征收。

3、乙方生育一孩后，在規(guī)定時間內(nèi)上環(huán)，生育二孩后，在90天內(nèi)夫婦雙方必須有一方落實(shí)絕育措施。因雙方患禁忌癥不能做相關(guān)手術(shù)的，必須要有縣級以上計(jì)劃生育部門出據(jù)的證明，并在甲方指導(dǎo)下采取其他有效的節(jié)育措施并與計(jì)生辦簽訂合同。乙方生育子女后3天內(nèi)必須向村委或村人口主任上報(bào)。其子女死亡的必須維護(hù)好死亡現(xiàn)場，并在24小時內(nèi)向村委會或計(jì)生辦上報(bào)。

5、自覺遵守《婚姻法》，提倡晚婚晚育，不早婚，不非婚生育。達(dá)到法定婚齡結(jié)婚的，自覺辦理、完善相關(guān)證件。乙方外出務(wù)工、經(jīng)商或異地居住，自覺到鄉(xiāng)計(jì)生部門辦理《流動人口婚育證明》后再外出。

6、接到孕檢通知后，自覺在規(guī)定時間內(nèi)到甲方指定的孕檢機(jī)構(gòu)參加孕環(huán)情服務(wù)檢查。流出的已婚育齡婦女，每個季度在孕環(huán)情服務(wù)檢查當(dāng)月自覺寄回流入地鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）以上計(jì)生部門出具的孕檢證明。

7、乙方自覺督促其子女遵守計(jì)劃生育法律法規(guī)，有向計(jì)劃生育服務(wù)管理部門提供其子女違反計(jì)劃生育的義務(wù)和責(zé)任。不收留、窩藏、包庇政策外懷孕對象。

三、違約責(zé)任

1、甲方不履行承諾的，乙方有權(quán)要求履行或向上級反映情況，造成經(jīng)濟(jì)損失的有權(quán)向相關(guān)責(zé)任人或單位要求賠償?；蛱嵴垖ο嚓P(guān)干部進(jìn)行處理。

2、乙方不履行承諾的，自愿放棄有關(guān)政策的享受，接受有關(guān)部門處罰，在辦理個人業(yè)務(wù)受阻時，責(zé)任自負(fù)。甲方有權(quán)按計(jì)劃生育法律法規(guī)、村民自治章程和村規(guī)民約進(jìn)行處理、有權(quán)暫停承諾內(nèi)容的兌現(xiàn)，有權(quán)要求乙方對甲方損失進(jìn)行補(bǔ)償。

本協(xié)議一式二份，甲乙雙方各執(zhí)一份

甲方代表（簽字）：

乙方夫婦（簽字）：

村民委員會（蓋章）

****年**月**日

第四篇：誠信計(jì)生雙向承諾書

“誠信計(jì)生”雙向承諾書

甲方： 昭陽 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）南滄

村(居)委員會

乙方：男方姓名：

女方姓名：

為全面施行計(jì)劃生育基層群眾自治，根據(jù)《江蘇省人口與計(jì)劃生育條例》有關(guān)規(guī)定，結(jié)合興化市《關(guān)于全面開展“誠信計(jì)生"工作的通知》要求，經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商一致，簽訂本承諾書。

甲方承諾：

一、負(fù)責(zé)為乙方提供計(jì)劃生育政策法規(guī)、優(yōu)生優(yōu)育、避孕節(jié)育、生殖保健等計(jì)劃生育知識宣傳，免費(fèi)提供宣傳材料。

二、為乙方依法辦理《一孩生育服務(wù)登記證明》、《二孩生育服務(wù)登記證明》、《批準(zhǔn)再生育一個孩子生育證》、《獨(dú)生子女父母光榮證》和《流動人口婚育證明》等有關(guān)證件提供相關(guān)服務(wù)。

三、協(xié)同鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府依法兌現(xiàn)乙方獨(dú)生子女父母獎勵金、持證企業(yè)退休職工一次性獎勵、非從業(yè)居民一次性獎勵、農(nóng)村部分計(jì)劃生育家庭獎勵扶助、計(jì)劃生育獨(dú)生子女家庭特別扶助制度政策。

四、免費(fèi)為乙方開展孕前優(yōu)生健康檢查，免費(fèi)享受基本項(xiàng)目的計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)，指導(dǎo)育齡夫婦選擇安全有效適宜的避孕措施。

五、為乙方提供生育關(guān)懷服務(wù)。在家庭發(fā)展致富項(xiàng)目方面，免費(fèi)提供技術(shù)咨詢、新技術(shù)推廣、農(nóng)產(chǎn)品代銷聯(lián)系等服務(wù)，優(yōu)先承包集體種植、養(yǎng)殖業(yè)項(xiàng)目。

六、依法落實(shí)江蘇省實(shí)施《流動人口計(jì)劃生育工作條例》辦法規(guī)定的服務(wù)項(xiàng)目；依法兌現(xiàn)法律法規(guī)規(guī)定的其它計(jì)劃生育獎勵優(yōu)先優(yōu)惠政策。

乙方承諾：

一、達(dá)到法定婚齡(男2 2周歲，女2 0周歲)后依法辦理婚姻登記手續(xù)，依法生育。

二、符合生育條件的夫婦主動到村委會申請《一孩生育服務(wù)登記證明》、《二孩生育服務(wù)登記證明》、《批準(zhǔn)再生育一個孩子生育證》登記并及時到

鄉(xiāng)鎮(zhèn)計(jì)生辦辦理相關(guān)手續(xù)。

三、持有《一孩生育服務(wù)登記證明》、《二孩生育服務(wù)登記證明》或《批準(zhǔn)再生育一個孩子生育證》懷孕后，不做非醫(yī)學(xué)需要的胎兒性別鑒定和選擇性別人工終止妊娠。

四、生育后，在醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)下，進(jìn)行知情選擇，落實(shí)有效避孕節(jié)育措施。

五、主動參加鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村（居）組織的計(jì)劃生育相關(guān)服務(wù)活動；外出工作、生活的成年育齡婦女，主動到鄉(xiāng)鎮(zhèn)計(jì)生辦辦理《流動人口婚育證明》。

六、未領(lǐng)取結(jié)婚證生育或未經(jīng)市衛(wèi)計(jì)委批準(zhǔn)再生育一個孩子及政策外生育的，本人自愿按國務(wù)院《社會扶養(yǎng)費(fèi)征收管理辦法》和《江蘇省人口與計(jì)劃生育條例》相關(guān)規(guī)定繳納社會撫養(yǎng)費(fèi)。

此承諾一式三份，鄉(xiāng)鎮(zhèn)、甲方、乙方各執(zhí)一份，自簽定之日起生效。

甲方負(fù)責(zé)人(簽字)：

甲方(蓋章)：

乙方(簽字)：男方：

女方：

二0一六年

月

日

第五篇：誠信計(jì)生雙向承諾書

XX鎮(zhèn)誠信計(jì)生雙向承諾書

甲方：XX縣XX鎮(zhèn)工貿(mào)社區(qū)（簽章）：

法院代表人（簽章）：

乙方：姓名：身份證號碼：

戶籍所在地： XX鎮(zhèn)工貿(mào)社區(qū)組現(xiàn)居住地：

根據(jù)國家計(jì)劃生育有關(guān)法律法規(guī)以及《貴州省人口與計(jì)劃生育條例》《工貿(mào)

社區(qū)村民自治章程》《工貿(mào)社區(qū)村民村規(guī)民約》結(jié)合我區(qū)實(shí)際，經(jīng)研究村民大會，甲方和乙方共同商討，現(xiàn)就人口和計(jì)劃生育誠信計(jì)生，達(dá)成如下承諾協(xié)議：

一、甲方承諾

1、為乙方出具相關(guān)證明到計(jì)生部門辦理《流動人口婚育證》一孩生殖保健

服務(wù)證》或《二孩生育證》《獨(dú)生子女父母光榮證》

2、根據(jù)乙方提供的《嬰兒出生醫(yī)務(wù)證明》甲方出具《落戶申請表》及時為

乙方出生嬰兒辦理落戶手續(xù)。

3、如乙方出現(xiàn)臨時困難，甲方接到乙方反映后，出具《臨時救助申請審核

表》及時為乙方到社會事務(wù)辦辦理相關(guān)臨時救濟(jì)手續(xù)。

4、在農(nóng)村危房改造，生態(tài)家園建設(shè)項(xiàng)目申報(bào)方面，甲方優(yōu)先為乙方進(jìn)行申

報(bào)，并到鎮(zhèn)危改辦和生態(tài)辦追蹤，落實(shí)項(xiàng)目

5、甲方對乙方負(fù)責(zé)聯(lián)系鎮(zhèn)衛(wèi)生院，負(fù)責(zé)提供接送孕產(chǎn)婦到鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行分

娩住院，確保乙方寶寶順利出生。

6、為乙方提供辦理各種貸款（助學(xué)、住房、農(nóng)業(yè)生產(chǎn)），接到乙方申請后甲方負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)信用社，根據(jù)乙方信用程度，辦理相關(guān)貸款手續(xù)。

7、甲方負(fù)責(zé)足額兌現(xiàn)計(jì)生獎勵扶助，少生快富，優(yōu)生優(yōu)惠政策手續(xù)

8、乙方家庭困難，甲方再接到乙方申請后，及時填制相關(guān)表冊，向鎮(zhèn)社事辦申請，配合鎮(zhèn)社事務(wù)進(jìn)行組織調(diào)查，辦理好相關(guān)低保手續(xù)，解決乙方困難。

9、在務(wù)工方面，甲方優(yōu)先為乙方提供證明，協(xié)調(diào)到有關(guān)企業(yè)進(jìn)行務(wù)工。

二、乙方承諾的內(nèi)容

1、自覺遵守計(jì)劃生育法律法規(guī)和規(guī)定按政策生育，在規(guī)定時間內(nèi)落實(shí)相關(guān)避孕節(jié)育措施，按規(guī)定參加?jì)D檢，積極配合計(jì)劃生育管理。

2、教育子女自覺遵守計(jì)劃生育法律法規(guī)和規(guī)定按政策生育，在規(guī)定時間內(nèi)落實(shí)相關(guān)避孕節(jié)育措施，按規(guī)定參加?jì)D檢，積極配合計(jì)劃生育管理，不早婚早育和非婚生育。督促外出子女返鄉(xiāng)簽訂誠信計(jì)生雙向承諾書。

3、自愿接受違反計(jì)劃生育法律法規(guī)和規(guī)定的處罰。

4、不違法收養(yǎng)孩子，不代養(yǎng)未落實(shí)計(jì)劃生育政策家庭的孩子和不代管財(cái)產(chǎn)、代耕土地。

5、不做胎兒性別鑒定、不選擇性別終止妊娠。

6、積極向村（居、社區(qū)）報(bào)告違反計(jì)劃生育法律法規(guī)的人和事，不支持、包庇、藏匿違反計(jì)劃生育法律法規(guī)的人和事。

7、往年違反計(jì)劃生育政策的，本人積極主動到當(dāng)?shù)赜?jì)生辦申請分期繳納社會撫養(yǎng)費(fèi)，簽訂分期繳納社會撫養(yǎng)費(fèi)申請書。

三、違約責(zé)任

1、甲方不履行承諾的，乙方有權(quán)要求履行或向上級反映情況，提請對相關(guān)干部進(jìn)行處理。

2、乙方不履行承諾的，自愿放棄有關(guān)政策的享受，接受有關(guān)部門處罰，在辦理個人業(yè)務(wù)受阻時，責(zé)任自負(fù)。甲方有權(quán)按村（居）民自治章程和村規(guī)民約進(jìn)行處理、有權(quán)暫停承諾內(nèi)容的兌現(xiàn)。

四、投訴機(jī)制

1、乙方履行承諾守信的，在辦理有關(guān)手續(xù)或兌現(xiàn)獎勵等方面，甲方不履行承諾的，乙方可向鎮(zhèn)人民政府或納雍縣人口領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室投訴，投訴電話：鎮(zhèn)人民政府 XXX-XXXXXXX或XXXX-3XXXXX5縣人口領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室XXXXXX-3XXXXX。

2、經(jīng)調(diào)查核實(shí)后，對相關(guān)責(zé)任人嚴(yán)格責(zé)任追究。

五、其它

本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，送鎮(zhèn)人民政府備案一份。

甲方乙方

法定代表人：（簽名）乙方簽名：

（公章）（手?。?/p>

2011年月

3日