第一篇：醫(yī)療機構(gòu)安全生產(chǎn)承諾書

醫(yī)療機構(gòu)安全生產(chǎn)承諾書

為確保我醫(yī)院醫(yī)療事業(yè)平安和諧發(fā)展，提升我院的安全生產(chǎn)管理水平，保障廣大就醫(yī)群眾和醫(yī)務人員的生命財產(chǎn)安全，本人 張苓 代表 張苓口腔診所 作出以下承諾：

一、遵守《安全生產(chǎn)法》、《消防法》等法律法規(guī)，嚴格按照國務院、省、市、區(qū)下達的安全生產(chǎn)、消防工作相關(guān)通知、文件落實安全生產(chǎn)各項工作。

二、落實本單位的安全生產(chǎn)主體責任。我院的法人代表、董事長、總經(jīng)理是安全生產(chǎn)的第一責任人，要對安全生產(chǎn)工作負起全面責任。依法確保安全生產(chǎn)投入、管理、裝備、培訓、演練等落實到位，配齊專（兼）職安全管理人員，確保本單位具備安全生產(chǎn)基本條件。單位內(nèi)部要逐級簽訂安全責任書，明確各級管理人員的安全生產(chǎn)責任，使責任體系覆蓋本單位各部門、各層級和生產(chǎn)各環(huán)節(jié)，并做好各環(huán)節(jié)的銜接，做到責任無盲區(qū)、管理無死角。要實行領(lǐng)導干部和管理人員現(xiàn)場帶班制度。自覺接受各級政府及其有關(guān)部門的安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查，確保安全生產(chǎn)。

三、落實責任追究制度。強化對責任落實情況的監(jiān)督檢查和考核，對不認真履行職責甚至瀆職失職的人員，要依法依規(guī)嚴肅問責。堅持嚴格要求，實行安全生產(chǎn)“一票否決”制度。強化責任追究，實行責任倒查制度，對事故當事人和監(jiān)管人員都要追責，1 對違法違規(guī)行為從嚴進行處理。

四、落實門急診和病房安全管理，加強行政值班值守及節(jié)假日期間門急診醫(yī)療力量配備，嚴格執(zhí)行各項醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全制度，強化醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的藥品管理，確保完成各種門急診任務。積極推動“平安醫(yī)院”建設，加強安全防范能力建設，完善安全管理制度和預案，加強醫(yī)療質(zhì)量安全管理和患者投訴管理。建立健全醫(yī)療糾紛調(diào)處工作機制，維護好醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，做好治安保衛(wèi)值班和巡查工作，與公安部門加強溝通協(xié)調(diào)，妥善處置醫(yī)患糾紛，防止出現(xiàn)由于醫(yī)患矛盾引發(fā)的群體性事件。計生服務機構(gòu)要相應落實防范措施，預防為主，綜合治理，積極應對各種突發(fā)事件。

五、加強消防、實驗室以及高危場所安全工作。進一步加強對涉及核、生、化、爆的高危場所及水、電、氣熱等重點部位的巡邏看護，把好日常安全關(guān)。按照安全規(guī)范設置安全標識，安全通道暢通，消防設備齊全有效。遵循生物安全防護實驗室操作規(guī)程，針對實驗室內(nèi)危險化學品的購買、儲存、使用、運輸、廢液處理等環(huán)節(jié)建立自查自糾機制，重視實驗室環(huán)境衛(wèi)生和實驗人員安全管理。加強對水、電、煤、氣以及建筑工地、氧氣站、放射源、鍋爐等重點部位安全和火災隱患的監(jiān)督檢查。

六、著力加強應急處置準備和反恐防范工作。制定本單位應對各類突發(fā)事件的醫(yī)療救治應急預案，充實行政值班和臨床一線值 班力量，做好人員、裝備和物資準備工作，提高突發(fā)事件和緊急情況應急處置能力。建立健全應急救援預案，加強應急演練。要嚴格執(zhí)行領(lǐng)導干部帶班值班和關(guān)鍵崗位及設住院部的醫(yī)院要24小時值班制度。

七、依法依規(guī)建立事故排查、登記、整改等制度，實施全員、全過程、全方位的隱患排查治理。要按照各級政府及衛(wèi)生計生行政部門的要求，全面強化自查自糾，消除隱患。對排查出的隱患要逐一建立信息檔案和臺賬，形成安全隱患目錄，并在單位內(nèi)部公示。主動開展警示教育，讓職工積極參與并監(jiān)督隱患整改。隱患治理要實行報告、登記、整改、銷號的一系列閉環(huán)管理，確保整改責任、資金、措施、期限和應急預案“五落實”。

八、深入開展安全文化建設，采用板報、知識手冊、大講堂等方式，加強全員宣傳教育，普及安全知識。加強科室安全小組建設，著力提高員工安全生產(chǎn)技能素質(zhì)教育，強化個人的遵章守紀和監(jiān)督防范意識，使安全生產(chǎn)成為每個人的自覺行為。明確勞務派遣人員在安全生產(chǎn)中的權(quán)利和義務。扎實推進安全生產(chǎn)標準化管理，改善工作安全環(huán)境，建立技術(shù)創(chuàng)新激勵機制，開展群眾性安全技術(shù)革新。積極本院工會組織在安全管理工作中的監(jiān)督作用，維護員工的合法權(quán)益。

九、牢固樹立憂患意識、責任意識和擔當意識，全面實行“黨政同責、一崗雙責”制度，法人、董事長、總經(jīng)理、院長等主要 負責同志共同擔負起安全生產(chǎn)的全面領(lǐng)導責任，班子成員按照“一崗雙責”的要求，協(xié)助主要負責同志做好分管范圍內(nèi)的安全生產(chǎn)工作。把安全生產(chǎn)工作納入本院全局工作中進行研究部署，一級抓一級，層層抓落實。

十、設立安全管理機構(gòu)，提高安全管理隊伍能力水平。依法設立治安消防、后勤保障以及醫(yī)療安全管理機構(gòu)，配齊配強安全管理人員，努力打造一支能力強、作風硬、業(yè)務熟的安全管理隊伍。要對安全管理工作人員進行經(jīng)常性的業(yè)務培訓、崗位培訓、法規(guī)培訓，切實提高技能和水平，保證關(guān)鍵時刻拉得出、上得去、打得贏。定期進行考核演練，強化獎優(yōu)罰劣機制，對長期工作在安全生產(chǎn)一線的干部職工要給予相應的獎勵。加大對安全生產(chǎn)工作干部的教育、培養(yǎng)、交流和使用力度，關(guān)心他們的工作和生活。

十一、建立安全生產(chǎn)保障機制。加強安全生產(chǎn)工作基礎建設，建立穩(wěn)定的資金投入機制，充分落實人力、物力和財力保障，保證安全生產(chǎn)工作經(jīng)費，不斷改善安全生產(chǎn)工作條件和辦公條件，配備相應的工具和裝備。單位的安全生產(chǎn)經(jīng)費增長幅度不少于本單位各領(lǐng)域經(jīng)費投入的平均增長水平。要探索設立安全隱患舉報獎勵專項資金、安全生產(chǎn)一線人員獎勵資金，落實職工工傷保險制度，推行安全生產(chǎn)責任保險制度。著力推動安全生產(chǎn)科技進步，推廣先進適用的技術(shù)裝備，及時更新安全生產(chǎn)硬件設施，逐步升級安全生產(chǎn)管理手段。

十二、加強安全生產(chǎn)制度建設。強化依法管理，認真落實新修訂的《安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī)，進一步制定本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度。實施安全生產(chǎn)例會制度、例檢制度，實行崗位安全生產(chǎn)責任制，逐步夯實安全生產(chǎn)根基。及時總結(jié)安全生產(chǎn)工作中的好經(jīng)驗、好做法，提煉固化為規(guī)章制度和標準規(guī)范。逐步形成專業(yè)化、常態(tài)化的安全生產(chǎn)檢查工作機制。

承諾單位（簽章）：

單位安全生產(chǎn)

第一責任人簽名：

時間：

第二篇：醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療器械安全承諾書

***醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療器械安全承諾書

********區(qū)食品藥品監(jiān)督管理局：

我院為更好的保證醫(yī)療器械使用安全，我院進行全面的自查自糾，特做出如下承諾：

1、我院醫(yī)療醫(yī)療器械從合法渠道購進；

2、我院購進的醫(yī)療器械產(chǎn)品有《醫(yī)療器械注冊證》；

3、醫(yī)療器械貯存養(yǎng)護條件符合產(chǎn)品貯存要求；

4、能按產(chǎn)品外包裝上標明的儲存要求存放保管需冷藏的體外診斷試劑，能保證冷鏈的完整性，配備了冷藏設施設備，收貨時溫濕度符合要求，驗收記錄符合要求；

4、不使用過期一次性使用無菌醫(yī)療器械、不重復使用一次性無菌醫(yī)療器械；

5、建立醫(yī)療器械相關(guān)管理制度和驗收、保管等記錄或臺賬。

醫(yī)療機構(gòu)名稱：********

法定代表人：

2014年*月**日

第三篇：醫(yī)療機構(gòu)安全生產(chǎn)自查報告

xxx安全生產(chǎn)自查報告

根據(jù)上級部門轉(zhuǎn)發(fā)關(guān)于《關(guān)于進一步做好當前安全生產(chǎn)和人員密集場所安全管理工作的緊急通知》的文件精神，醫(yī)院迅速抓住上級安全生產(chǎn)管理的要點，嚴格落實醫(yī)院內(nèi)部各級各類安全生產(chǎn)的監(jiān)督管理，全面開展安全生產(chǎn)隱患排查工作，進一步促進醫(yī)院 對安全生產(chǎn)主體責任的落實

一、成立安全生產(chǎn)管理委員會，明確責任，狠抓落實。成立以院長為組長，各主管副院長為副組長，各科室主任、護士長為組員的安全生產(chǎn)管理委員會，明確了安全生產(chǎn)第一責任人職責、安全生產(chǎn)直接責任人職責、醫(yī)院安全生產(chǎn)管理委員會工作制度與職責，制定了安全生產(chǎn)“一崗雙責”制實施方案。

二、組織開展全體職工大檢查動員會，由各主管副院長、院辦公室、總務科、保衛(wèi)科聯(lián)合成立檢查小組，根據(jù)萊山區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)安全生產(chǎn)檢查表逐項檢查各種隱患，明確分工，責任到人，層層 落實。按照“誰主管，誰負責”的原則，將安全責任層層分解。對檢查出來的問題立即整改，督辦小組嚴格跟蹤督辦，整改方案和 整改結(jié)果報安全生產(chǎn)管理委員會組長簽字。

三、具體檢查情況

1、檢查滅火器材和消防安全標志完好情況，緊急疏散通道通暢?，F(xiàn)在全院共購進滅火器30余個，配備了滅火器箱，保證滅火器在位有效，現(xiàn)消防器材均在有效期內(nèi)，可安全使用。各通道保持通暢增設了12處緊急疏散標志，標志明顯。

2、對重點科室配備紅外報警裝置進行檢查，更新8對24小時紅外監(jiān)控設施，實行行政聽班制度，做到技防、物防、人防有機結(jié)合。

3、定期開展全院職工消防安全知識培訓，增強了全員職工預防突發(fā)事件的意識，培養(yǎng)了全院職工應急救援的能力，在保證日常醫(yī)療救治工作的同時，確保能夠隨時開展突發(fā)公共衛(wèi)生事件救治工作。

4、水、電、氣、氧、電梯等通路檢查合格，工作管理人員持證上崗，食堂重新辦理了餐飲服務許可證。

5、壓力容器均在安全使用年限范圍，操作人員持證上崗，儀器設備日常保管、使用、登記、檢查與維護專人負責，總務科定期檢查維修，目前所有壓力設備安全有效運行。

6、麻、精藥品實行五專管理：專人保管，專柜加鎖，專用處方，專賬、專冊。藥品庫房配備保險柜存儲毒麻藥品，雙人雙鎖管理，建立專帳，專人負責，帳物相符。由取得 麻、精藥品處方權(quán)資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師開具處方，按照《處方管理辦法》要求進行開具。按照要求收回用后的毒麻藥品注射劑空安瓿，并按規(guī)定進行記錄。

通過這次醫(yī)療安全大檢查的全面落實，使我們充分認識到在醫(yī)院管理的各個環(huán)節(jié)中應該重點關(guān)注和需要持續(xù)改進的問題。只有注重細節(jié)管理，強化細節(jié)標準，防漏補缺，嚴防死守，才能確保醫(yī)療質(zhì)量，確保安全生產(chǎn)，推動我院醫(yī)療事業(yè)的不斷發(fā)展。

第四篇：醫(yī)療機構(gòu)承諾書

醫(yī)療機構(gòu)承諾書

醫(yī)療機構(gòu)承諾書1

我（單位）醫(yī)療機構(gòu)名稱為xxx 。

法定人代表人/主要負責人姓名為 xxx。

執(zhí)業(yè)地址為xxx 。

為保障醫(yī)療安全，改善醫(yī)患關(guān)系，加強自律，確保醫(yī)療行為合法、安全、有效。本醫(yī)療機構(gòu)已認真學習了《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)校驗管理辦法（試行）》、《醫(yī)療技術(shù)臨床應用管理辦法》等有關(guān)法律法規(guī)及規(guī)定，在執(zhí)業(yè)期間鄭重承諾如下：

一、嚴格遵守有關(guān)法律、法規(guī)和醫(yī)療技術(shù)規(guī)范，依法執(zhí)業(yè)；主動接受衛(wèi)生部門的監(jiān)督檢查，及時辦理執(zhí)業(yè)登記、變更登記、注銷登記、校驗及有效期延續(xù)等；

二、將《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》、診療科目、執(zhí)業(yè)人員注冊證書、診療時間和收費標準懸掛在本機構(gòu)內(nèi)顯著位置；

三、保證本醫(yī)療機構(gòu)的科室設置、人員、設備以及醫(yī)療用房等條件符合法定許可條件；

四、嚴格按照《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》核準登記的的主要負責人、類別、規(guī)模、執(zhí)業(yè)地址和診療科目開展診療活動，不開展超出登記的診療科目范圍的診療活動；

五、不使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)工作（包括不使用衛(wèi)生技術(shù)人員從事本專業(yè)以外的診療活動；不使用未取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格證書、護士執(zhí)業(yè)證書以及未經(jīng)衛(wèi)生行政主管部門注冊的人員；不私自帶徒從事診療活動；執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師不單獨執(zhí)業(yè)）；

六、按照《處方管理辦法》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《病歷書寫基本規(guī)范》等要求印制、書寫、使用、保管病歷、處方、門診日

志和各項檢查單等醫(yī)學文書；

七、遵守《醫(yī)療廣告管理辦法》等有關(guān)管理規(guī)定，不刊登、播發(fā)、張貼非法醫(yī)療廣告；

八、按照《傳染病防治法》、《醫(yī)院感染管理辦法》和《消毒管理辦法》的規(guī)定做好傳染病的.預防、控制和疫情報告，實施醫(yī)院感染管理工作。按照《醫(yī)療廢物管理條例》要求，與醫(yī)療廢物集中處置單位簽定醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運合同，并按照相關(guān)規(guī)定做好醫(yī)療廢物的分類收集。

本機構(gòu)將嚴格遵守本承諾，如有違反，愿意承擔相應的法律責任并接受處罰，歡迎社會各界人士監(jiān)督。

本表一式二份，一份交執(zhí)業(yè)登記衛(wèi)生行政部門存檔，一份醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)存檔。

承諾單位（蓋章） 法定代表人/主要負責人：

年 月 日

醫(yī)療機構(gòu)承諾書2

為規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)行為，維護醫(yī)療市場秩序，營造公平有序、守法經(jīng)營的醫(yī)療環(huán)境，保障人民群眾的醫(yī)療安全，本醫(yī)療機構(gòu)已認真學習《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》《中華人民共和國藥品管理法》《中華人民共和國醫(yī)師法》《中華人民共和**嬰保健法》《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，并在執(zhí)業(yè)期間鄭重承諾如下：

一、嚴格遵守國家衛(wèi)生健康法律、法規(guī)、規(guī)章和相關(guān)醫(yī)療技術(shù)規(guī)范，依法執(zhí)業(yè)，恪守醫(yī)德。

二、根據(jù)實際情況選擇：

□本機構(gòu)為政府辦非營利性醫(yī)療機構(gòu)，不與其他組織投資設立非獨立法人資格的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，不與社會資本合作舉辦營利性醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)。

□本機構(gòu)為非營利性醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，不向出資人、舉辦者分配或者變相分配收益。

三、不在未取得或逾期不校驗《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》情形下開展診療活動，或在暫緩校驗期間違規(guī)開展診療活動；未經(jīng)批準，不在執(zhí)業(yè)地點以外的`地點開展診療活動。

四、不偽造、變造、涂改、買賣、轉(zhuǎn)讓、出租、出借《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，或?qū)⒖剖摇⒎课莸劝l(fā)包、出租、出借給其他單位或個人并以本醫(yī)療機構(gòu)名義開展診療活動。

五、不超出執(zhí)業(yè)登記范圍開展診療活動（急診急救除外），不違規(guī)開展干細胞臨床研究和應用及其他禁止、限制臨床應用的醫(yī)療技術(shù)。

六、不使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)工作，或安排衛(wèi)生技術(shù)人員超執(zhí)業(yè)范圍從事醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)工作（急診急救除外）。

七、不通過虛假醫(yī)療、誘導醫(yī)療、過度醫(yī)療等方式或采取不正當手段欺騙、誤導、招攬患者就醫(yī)，為謀求高額回報而損害國家和患者利益。

八、不違法發(fā)布醫(yī)療廣告。

九、不違規(guī)處置醫(yī)療廢物。

十、不違規(guī)購進藥品器械，或違規(guī)購買和使用麻 醉 藥品、精 神 藥品、醫(yī)療用毒性藥品和放射性藥品。

十一、不隱瞞、緩報或者謊報突發(fā)公共衛(wèi)生事件、拒絕履行突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急處理職責，緊急情況下服從衛(wèi)生健康行政部門的調(diào)遣。

十二、不發(fā)生違反法律法規(guī)、規(guī)章等禁止的其他情形。

本機構(gòu)將嚴格遵守本承諾，如有違反，愿意承擔相應的法律責任并接受處罰，歡迎社會各界人士監(jiān)督。

醫(yī)療機構(gòu)承諾書3

欒城縣衛(wèi)生局：

向你單位提交了《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》校驗申請材料（申請書及有關(guān)附件）。 現(xiàn)鄭重承諾，申請材料中所涉及的`證件是真實有效的，復印件與原件一致，并對因申請材料虛假所引發(fā)的一切后果承擔全部法律責任。

承諾人：

（印章）

xx年xx月xx日

醫(yī)療機構(gòu)承諾書4

為加強行業(yè)自律，嚴格依法執(zhí)業(yè)，進一步規(guī)范醫(yī)療服務行為，確保公眾就醫(yī)安全，保障人民群眾健康利益，本單位向衛(wèi)生計生行政部門（含中醫(yī)藥管理部門，下同）及社會各界作出如下鄭重承諾，并請監(jiān)督：

1、嚴格依法執(zhí)業(yè)，醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務人員認真遵守《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《護士條例》等有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章和醫(yī)療技術(shù)規(guī)范。

2、嚴格按照核準登記的診療科目開展診療活動，不超范圍執(zhí)業(yè)；所有執(zhí)業(yè)人員必須具有規(guī)定的資質(zhì)并按規(guī)定及時注冊，不聘請非衛(wèi)生技術(shù)人員從事醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)工作。

3、不出租、出借、轉(zhuǎn)讓《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，不對外出租、承包科室。實習生、進修生和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師必須在執(zhí)業(yè)醫(yī)師的指導下開展相應診療活動，不單獨執(zhí)業(yè)（在鄉(xiāng)、民族鄉(xiāng)、鎮(zhèn)的醫(yī)療、預防、保健機構(gòu)中工作的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師除外）。

4、醫(yī)療機構(gòu)的印章、銀行賬戶、牌匾以及醫(yī)療文件中使用的名稱與核準登記的醫(yī)療機構(gòu)名稱相同（使用兩個以上的名稱時，與第一名稱相同）。堅決杜絕假專家、假醫(yī)生坐診；醫(yī)療廣告依法上報審批，不刊播發(fā)布虛假違法醫(yī)療廣告。

5、禁止非醫(yī)學需要的胎兒性別鑒定和選擇性別的人工終止妊娠。

6、依法做好傳染病防治工作。嚴格執(zhí)行消毒、隔離和無菌操作等規(guī)章制度，嚴防院內(nèi)感染。做好醫(yī)療廢物的.收集、處置等工作。

7、加強醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范各類診療行為，提高診療服務水平，確保醫(yī)療安全。規(guī)范各種醫(yī)療文書書寫，嚴格按照《處方管理辦法》《病歷書寫基本規(guī)范》等規(guī)定執(zhí)行。

8、按照有關(guān)藥品管理的法律、法規(guī)，加強藥品管理。不使用假藥、劣藥和過期失效藥品。

9、貫徹執(zhí)行上級《關(guān)于開展醫(yī)療機構(gòu)依法執(zhí)業(yè)專項監(jiān)督檢查工作的通知》精神，確保工作落到實處，取得實效。

10、自覺接受衛(wèi)生計生行政部門和衛(wèi)生計生綜合監(jiān)督部門監(jiān)督管理，按照規(guī)定及時申請校驗，若有任何變更，報衛(wèi)生計生行政部門等部門同意后，方從事相關(guān)的執(zhí)業(yè)活動。

以上承諾書一式三份，衛(wèi)生計生行政部門、衛(wèi)生計生綜合監(jiān)督執(zhí)法機構(gòu)和本醫(yī)療機構(gòu)各執(zhí)一份，如有違反，本醫(yī)療機構(gòu)及本人自愿承擔相應的法律責任。

承諾機構(gòu)（蓋章）：

法定代表人（簽字）：

xx年xx月xx日

醫(yī)療機構(gòu)承諾書5

xxx衛(wèi)生局：

向你單位提交了《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》校驗申請材料（申請書及有關(guān)附件）。 現(xiàn)鄭重承諾，申請材料中所涉及的證件是真實有效的'，復印件與原件一致，并對因申請材料虛假所引發(fā)的一切后果承擔全部法律責任。

承諾人：

（印章）

年 月 日

醫(yī)療機構(gòu)承諾書6

尊敬的領(lǐng)導：

我本人作為磐石市xxxxx的'法人做出以下承諾，在日常的經(jīng)營管理中嚴格遵照《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》，《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》的規(guī)定，守法執(zhí)業(yè)，不超范圍執(zhí)業(yè)，不雇傭非專業(yè)技術(shù)人員從事醫(yī)療服務。嚴格執(zhí)行《處方管理辦法》《消毒管理辦法》《醫(yī)療廢物管理條例》《中華人民共和國傳染病防治法》《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》的規(guī)定，認真、詳實、準確的填寫各項記錄，保障各項法律文書真實有效。請上級領(lǐng)導監(jiān)督指導。

磐石市xx門診部

法人：xxx

醫(yī)療機構(gòu)承諾書7

為保障醫(yī)療安全,改善醫(yī)患關(guān)系,強化行業(yè)自律,確保醫(yī)療行為安全、有效、經(jīng)濟。本醫(yī)療機構(gòu)在執(zhí)業(yè)期間鄭重承諾如下：

一、嚴格遵守有關(guān)法律、法規(guī)和醫(yī)療技術(shù)規(guī)范，依法執(zhí)業(yè)；主動接受衛(wèi)生部門的監(jiān)督檢查，及時辦理執(zhí)業(yè)登記、變更登記、注銷登記、校驗及有效期延續(xù)等；

二、將《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》、診療科目、診療時間和醫(yī)務人員基本情況公示板懸掛在明顯處。按照物價部門的有關(guān)規(guī)定收取醫(yī)療費用，詳列細項，并出具收據(jù)；

三、保證本醫(yī)療機構(gòu)的科室設置、人員、設備以及業(yè)務用房等條件符合法定許可條件；

四、不開展超出登記的診療科目范圍的診療活動；

五、不使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)工作（包括不使用衛(wèi)生技術(shù)人員從事本專業(yè)以外的診療活動；不使用未取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格證書、護士執(zhí)業(yè)證書以及未經(jīng)衛(wèi)生行政主管部門注冊的人員；不私自帶徒從事診療活動；執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師不單獨執(zhí)業(yè)）；

六、按照《處方管理辦法》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《病歷歷書寫基本規(guī)定》等要求印制、書寫、使用、保管病歷、處方、門診日志和各項檢查單等醫(yī)學文書；

七、遵守《醫(yī)療廣告管理辦法》等有關(guān)管理規(guī)定，不刊登、播發(fā)、張貼非法醫(yī)療廣告；

八、按照《傳染病防治法》、《醫(yī)院感染管理辦法》和《消毒管理辦法》的規(guī)定做好傳染病的預防、控制和疫情報告，實施醫(yī)院感染管理工作。按照《醫(yī)療廢物管理條例》相關(guān)規(guī)定做好醫(yī)療廢物的分類收集送繳。

九、誠信執(zhí)業(yè)。嚴格落實醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)規(guī)定，嚴禁過度檢查、過度治療、過度宣傳等損害患者合法權(quán)益的.行為。

我們將嚴格遵守本承諾，如有違反，愿意承擔相應的法律責任并接受處罰。

承諾單位（蓋章） 法定代表人（簽字）：

3、醫(yī)療機構(gòu)依法執(zhí)業(yè)承諾書

為維護全市醫(yī)療市場秩序，打擊無證行醫(yī)行為，加強行業(yè)自律，營造公平有序、守法經(jīng)營的醫(yī)療環(huán)境，確保人民群眾的醫(yī)療安全。本醫(yī)療機構(gòu)已認真學習了《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共和**嬰保健法》、《醫(yī)療廢物管理條例》及《消毒管理辦法》等有關(guān)法律法規(guī)及規(guī)定，在執(zhí)業(yè)期間鄭重承諾如下：

一、嚴格遵守有關(guān)法律、法規(guī)和醫(yī)療技術(shù)規(guī)范，依法執(zhí)業(yè)；主動接受衛(wèi)生部門的監(jiān)督檢查，及時辦理執(zhí)業(yè)登記、變更登記、注銷登記、校驗及有效期延續(xù)。

二、嚴格按照《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》核準登記的主要負責人、類別、規(guī)模、執(zhí)業(yè)地址和診療科目開展診療活動，不開展超出登記的診療科目范圍的診療活動；不出租、出借、轉(zhuǎn)讓《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，不對外出租、承包科室。

三、不使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)工作（包括不使用衛(wèi)生技術(shù)人員從事本專業(yè)以外的診療活動；不使用未取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格證書、護士執(zhí)業(yè)證書以及未經(jīng)衛(wèi)生行政主管部門注冊的人員；不私自帶徒從事診療活動；執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師不單獨執(zhí)業(yè)）。

四、嚴格按照《處方管理辦法》等要求印制、書寫、使用、保管處方、門診日志等醫(yī)學文書；

五、遵守《醫(yī)療廣告管理辦法》等有關(guān)管理規(guī)定，不刊登、播發(fā)、張貼非法醫(yī)療廣告；

六、嚴格遵守《中華人民共和國傳染病防治法》，建立和完善傳染病登記報告制度，認真填寫傳染病登記本。發(fā)現(xiàn)傳染病疑似病人，及時向市疾病預防控制中心報告。

九、嚴格按照《消毒管理辦法》、《醫(yī)療機構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范》等有關(guān)法律法規(guī)的要求，加強醫(yī)療器械消毒滅菌和消毒隔離工作，防止交叉感染。對使用的消毒產(chǎn)品、一次性醫(yī)療器械進行索證、驗收、登記備案，不使用不合格的產(chǎn)品。對醫(yī)療機構(gòu)的場所和相關(guān)器械、物品進行消毒，并做好記錄。委托有資質(zhì)的機構(gòu)對醫(yī)療器械消毒滅菌效果進行監(jiān)測。

十、嚴格按照《醫(yī)療廢物管理條例》和《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》的有關(guān)要求，做好醫(yī)療廢物的分類收集、暫存和處置管理，并詳細做好處置記錄。本機構(gòu)將嚴格遵守本承諾，如有違反，愿意承擔相應的法律責任并接受處罰，歡迎社會各界人士監(jiān)督。

承諾單位（蓋章）主要負責人（簽字）：

20xx年4月22日

醫(yī)療機構(gòu)承諾書8

我單位將嚴格按照《醫(yī)療廢物管理條例》和《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療廢物管理條例》等法律法規(guī)的要求，做好醫(yī)療廢物管理工作，對本單位執(zhí)行醫(yī)療廢物管理制度的情況定期開展自查并及時整改。 我單位承諾：

一、設置負責醫(yī)療廢物管理的監(jiān)控部門或者專（兼）職人員， 切實履行職責，確保醫(yī)療廢物的安全管理。

二、建立健全醫(yī)療廢物管理的規(guī)章制度、崗位責任制、工作流程，及發(fā)生醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)內(nèi)醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故的.應急預案。發(fā)生醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散時，及時處理并向主管部門報告。

三、制定醫(yī)療廢物處置工作培訓計劃并組織相關(guān)工作人員培訓。

四、建立符合衛(wèi)生要求的醫(yī)療廢物暫時貯存設施。

五、確定醫(yī)療廢物運送時間、路線，使用專用工具轉(zhuǎn)運醫(yī)療廢物并定期消毒轉(zhuǎn)送工具。

六、根據(jù)《醫(yī)療廢物分類目錄》 、《醫(yī)療廢物專用包裝物、容器的標準和警示標識的規(guī)定》，對醫(yī)療廢物實施分類管理并使用專用包裝物及容器。制定并落實醫(yī)療廢物各產(chǎn)生地點對醫(yī)療廢物分類收集方法和工作制度。

七、制定并落實醫(yī)療廢物的產(chǎn)生地點、暫時貯存地點的工作制度及從產(chǎn)生地點運送至暫時貯存地點的工作要求。

八、制定并落實醫(yī)療廢物在內(nèi)部運送及將醫(yī)療廢物交由醫(yī)療廢物處置單位的有關(guān)交接、登記的制度，確保醫(yī)療廢物交接、運送、暫存及處置登記完整。

九、做好醫(yī)療廢物分類收集、運送、暫時貯存過程中有關(guān)工作人員的職業(yè)衛(wèi)生安全防護，并定期進行健康體檢。

十、確保傳染病病人或疑似傳染病病人產(chǎn)生的醫(yī)療廢物使用雙層包裝并及時密封 ，被傳染病病原體污染的污水先消毒后與其他污水合并處理。

十一、建立污水處理管理制度，設立監(jiān)控部門或人員，配備污水處理設備，做好污水處理設備使用記錄、污水處理監(jiān)測記錄。

十二、嚴禁轉(zhuǎn)讓、買賣醫(yī)療廢物。嚴禁在非收集、非暫時貯存地點傾倒、堆放醫(yī)療廢物， 嚴禁將醫(yī)療廢物混入其它廢物和生活垃圾。

十三、針對自查中及上級主管部門發(fā)現(xiàn)的問題及時落實整改。

承諾單位名稱（章） ：

單位負責人（簽字） ：

承諾時間：年 月 日

醫(yī)療機構(gòu)承諾書9

尊敬的領(lǐng)導：

我本人作為磐石市*******的法人做出以下承諾，在日常的經(jīng)營管理中嚴格遵照《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》，《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》的規(guī)定，守法執(zhí)業(yè)，不超范圍執(zhí)業(yè)，不雇傭非專業(yè)技術(shù)人員從事醫(yī)療服務。嚴格執(zhí)行《處方管理辦法》《消毒管理辦法》《醫(yī)療廢物管理條例》《中華人民共和國傳染病防治法》《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》的.規(guī)定，認真、詳實、準確的填寫各項記錄，保障各項法律文書真實有效。請上級領(lǐng)導監(jiān)督指導。

磐石市**門診部

法人：***

20xx年11月12日

醫(yī)療機構(gòu)承諾書10

為維護病人的權(quán)益和醫(yī)院的集體利益，履行醫(yī)療工作者的光榮職責和神圣使命，維護醫(yī)學圣潔和尊嚴。本科室積極響應醫(yī)院的號召和醫(yī)院對社會的公開承諾，堅決拒絕和懲治收受回扣、紅包、開單提成、亂收費等不正之風，做到有諾必踐，違諾必糾，堅決履行黨風廉政建設責任制和糾風工作職責，自覺接受病人、群眾、新聞媒體和社會的監(jiān)督，接受上級評議和考核，我科室謹向醫(yī)院領(lǐng)導班子和全體職工作出鄭重承諾：

1、拒絕收受患者及其家屬的紅包和其他饋贈?？剖胰藛T對患者饋贈的錢物當時難以謝絕的，必須于24小時內(nèi)上交醫(yī)院指定部門，由指定部門及時退還患者。難以退還的.，由醫(yī)院統(tǒng)一處理。無正當理由逾期不報告、不上交的，視同收受紅包處理。

2、拒絕利用職務之便，接受醫(yī)療設備、醫(yī)療器械、藥品、試劑等生產(chǎn)、銷售企業(yè)或個人以各種上名義的回扣、提成或其他不正當利益。發(fā)現(xiàn)企業(yè)或推銷人員有上述行為的立即通報有關(guān)部門。

3、拒絕通過介紹病人到其他單位檢查、治療或購買藥品、醫(yī)療器械等收取回扣和提成。

4、拒絕對藥品、儀器檢查、化驗報告及其他特殊檢查等實行開單提成辦法，或與科室、個人收入掛鉤，或私自利用醫(yī)院檢查儀器、工具、試劑，收受紅包。

5、拒絕在國家規(guī)定的收費標準和項目之外，巧立名目亂收費和自定標準亂漲價。

6、拒絕在科室內(nèi)設立小金庫，醫(yī)院內(nèi)部一切財務收支由單位財務部門統(tǒng)一管理，嚴禁科室承包的收入分成。

7、拒絕科室人員在工作日擅離職守，私自從事收費性診療和技術(shù)活動，牟取個人利益。

8、拒絕科室人員故意刁難病人、推諉病人，增加病人心理負擔。

9、加強科室管理，完善各項制度和監(jiān)管措施，使科室內(nèi)部拒收回扣紅包、抵制回扣紅包、遠離回扣紅包蔚然成風。

10、本科室若有收受回扣紅包、開單提成、亂收費等違法違規(guī)行為，科主任和有關(guān)責任人愿意承擔領(lǐng)導責任。

單位領(lǐng)導簽名： 科室負責人簽名：

（蓋章） （蓋章）

年月日

醫(yī)療機構(gòu)承諾書11

為使安全承諾制度成為醫(yī)療系統(tǒng)安全工作的一項長效機制，確保全年安全穩(wěn)定，根據(jù)國家安全法律法規(guī)、衛(wèi)生行業(yè)標準及相關(guān)條例、規(guī)章，我作為單位的法定代表人，全面負責本單位的安全工作，并鄭重承諾如下：

一、積極落實本單位安全工作主體責任，建立健全安全責任制和各項規(guī)章制度，并嚴格執(zhí)行；按規(guī)定建立安全管理機構(gòu)和配備安全管理人員。自覺接受上級部門的監(jiān)督管理，把安全工作責任切實落實到部門和責任人以及每一個職工。

二、積極落實建立健全安全責任制度并嚴格執(zhí)行。按規(guī)章建立安全管理組織，配備安全管理人員，定期組織安全教育培訓，不斷增強員工安全意識。保證安全投入，按規(guī)定配備消防設施、設備、應急照明燈具，疏散通道暢通。

三、定期組織職工全面開展診療規(guī)范、醫(yī)療安全知識、消防知識的`教育培訓活動，提高從業(yè)人員的安全意識和安全業(yè)務技能。使從業(yè)人員做到“四懂四會”，能夠果斷、正確地處置應急突發(fā)各種事件。確保實現(xiàn)安全零事故的工作目標。

四、對重大危險源和易發(fā)事故的重點部位實施有效檢測、監(jiān)控；落實重點部位、重點崗位應急措施，建立定期巡回檢查制度；制定安全事故應急救援預案，并定期進行演練。

五、杜絕日常工作中違章指揮、違章作業(yè)、違反診療規(guī)程，違規(guī)駕駛等“三違”事件的發(fā)生，杜絕醫(yī)療事故及車輛事故的發(fā)生。

六、如發(fā)生特、重大責任事故，立即停產(chǎn)整頓，并接受相應行政處罰和經(jīng)濟處罰及承擔相應法律責任。

承諾單位：

承諾人：

年 月 日

醫(yī)療機構(gòu)承諾書12

為維護全市醫(yī)療市場秩序，打擊無證行醫(yī)行為，加強行業(yè)自律，營造公平有序、守法經(jīng)營的醫(yī)療環(huán)境，確保人民群眾的醫(yī)療安全。本醫(yī)療機構(gòu)已認真學習了《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共和**嬰保健法》、《醫(yī)療廢物管理條例》及《消毒管理辦法》等有關(guān)法律法規(guī)及規(guī)定，在執(zhí)業(yè)期間鄭重承諾如下：

一、嚴格遵守有關(guān)法律、法規(guī)和醫(yī)療技術(shù)規(guī)范，依法執(zhí)業(yè)；主動接受衛(wèi)生部門的監(jiān)督檢查，及時辦理執(zhí)業(yè)登記、變更登記、注銷登記、校驗及有效期延續(xù)。

二、嚴格按照《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》核準登記的主要負責人、類別、規(guī)模、執(zhí)業(yè)地址和診療科目開展診療活動，不開展超出登記的診療科目范圍的診療活動；不出租、出借、轉(zhuǎn)讓《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，不對外出租、承包科室。

三、不使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)工作（包括不使用衛(wèi)生技術(shù)人員從事本專業(yè)以外的診療活動；不使用未取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格證書、護士執(zhí)業(yè)證書以及未經(jīng)衛(wèi)生行政主管部門注冊的人員；不私自帶徒從事診療活動；執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師不單獨執(zhí)業(yè)）。

四、嚴格按照《處方管理辦法》等要求印制、書寫、使用、保管處方、門診日志等醫(yī)學文書；

五、遵守《醫(yī)療廣告管理辦法》等有關(guān)管理規(guī)定，不刊登、播發(fā)、張貼非法醫(yī)療廣告；

六、嚴格遵守《中華人民共和國傳染病防治法》，建立和完善傳染病登記報告制度，認真填寫傳染病登記本。發(fā)現(xiàn)傳染病疑似病人，及時向市疾病預防控制中心報告。

七、嚴格按照《消毒管理辦法》、《醫(yī)療機構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范》等有關(guān)法律法規(guī)的要求，加強醫(yī)療器械消毒滅菌和消毒隔離工作，防止交叉感染。對使用的消毒產(chǎn)品、一次性醫(yī)療器械進行索證、驗收、登記備案，不使用不合格的產(chǎn)品。對醫(yī)療機構(gòu)的`場所和相關(guān)器械、物品進行消毒，并做好記錄。委托有資質(zhì)的機構(gòu)對醫(yī)療器械消毒滅菌效果進行監(jiān)測。

八、嚴格按照《醫(yī)療廢物管理條例》和《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》的有關(guān)要求，做好醫(yī)療廢物的分類收集、暫存和處置管理，并詳細做好處置記錄。本機構(gòu)將嚴格遵守本承諾，如有違反，愿意承擔相應的法律責任并接受處罰，歡迎社會各界人士監(jiān)督。

承諾單位（蓋章）

主要負責人（簽字）：

4月22日

第五篇：醫(yī)療機構(gòu)承諾書

醫(yī)療機構(gòu)承諾書

醫(yī)療機構(gòu)承諾書1

為加強行業(yè)自律，嚴格依法執(zhí)業(yè)，進一步規(guī)范醫(yī)療服務行為，確保公眾就醫(yī)安全，保障人民群眾健康利益，本單位向衛(wèi)生計生行政部門（含中醫(yī)藥管理部門，下同）及社會各界作出如下鄭重承諾，并請監(jiān)督：

1、嚴格依法執(zhí)業(yè)，醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務人員認真遵守《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《護士條例》等有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章和醫(yī)療技術(shù)規(guī)范。

2、嚴格按照核準登記的診療科目開展診療活動，不超范圍執(zhí)業(yè)；所有執(zhí)業(yè)人員必須具有規(guī)定的資質(zhì)并按規(guī)定及時注冊，不聘請非衛(wèi)生技術(shù)人員從事醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)工作。

3、不出租、出借、轉(zhuǎn)讓《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，不對外出租、承包科室。實習生、進修生和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師必須在執(zhí)業(yè)醫(yī)師的指導下開展相應診療活動，不單獨執(zhí)業(yè)（在鄉(xiāng)、民族鄉(xiāng)、鎮(zhèn)的醫(yī)療、預防、保健機構(gòu)中工作的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師除外）。

4、醫(yī)療機構(gòu)的印章、銀行賬戶、牌匾以及醫(yī)療文件中使用的名稱與核準登記的醫(yī)療機構(gòu)名稱相同（使用兩個以上的名稱時，與第一名稱相同）。堅決杜絕假專家、假醫(yī)生坐診；醫(yī)療廣告依法上報審批，不刊播發(fā)布虛假違法醫(yī)療廣告。

5、禁止非醫(yī)學需要的胎兒性別鑒定和選擇性別的人工終止妊娠。

6、依法做好傳染病防治工作。嚴格執(zhí)行消毒、隔離和無菌操作等規(guī)章制度，嚴防院內(nèi)感染。做好醫(yī)療廢物的.收集、處置等工作。

7、加強醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范各類診療行為，提高診療服務水平，確保醫(yī)療安全。規(guī)范各種醫(yī)療文書書寫，嚴格按照《處方管理辦法》《病歷書寫基本規(guī)范》等規(guī)定執(zhí)行。

8、按照有關(guān)藥品管理的法律、法規(guī)，加強藥品管理。不使用假藥、劣藥和過期失效藥品。

9、貫徹執(zhí)行上級《關(guān)于開展醫(yī)療機構(gòu)依法執(zhí)業(yè)專項監(jiān)督檢查工作的通知》精神，確保工作落到實處，取得實效。

10、自覺接受衛(wèi)生計生行政部門和衛(wèi)生計生綜合監(jiān)督部門監(jiān)督管理，按照規(guī)定及時申請校驗，若有任何變更，報衛(wèi)生計生行政部門等部門同意后，方從事相關(guān)的執(zhí)業(yè)活動。

以上承諾書一式三份，衛(wèi)生計生行政部門、衛(wèi)生計生綜合監(jiān)督執(zhí)法機構(gòu)和本醫(yī)療機構(gòu)各執(zhí)一份，如有違反，本醫(yī)療機構(gòu)及本人自愿承擔相應的法律責任。

承諾機構(gòu)（蓋章）：

法定代表人（簽字）：

年 月 日

醫(yī)療機構(gòu)承諾書2

為使安全承諾制度成為醫(yī)療系統(tǒng)安全工作的一項長效機制，確保全年安全穩(wěn)定，根據(jù)國家安全法律法規(guī)、衛(wèi)生行業(yè)標準及相關(guān)條例、規(guī)章，我作為單位的法定代表人，全面負責本單位的安全工作，并鄭重承諾如下：

一、積極落實本單位安全工作主體責任，建立健全安全責任制和各項規(guī)章制度，并嚴格執(zhí)行；按規(guī)定建立安全管理機構(gòu)和配備安全管理人員。自覺接受上級部門的監(jiān)督管理，把安全工作責任切實落實到部門和責任人以及每一個職工。

二、積極落實建立健全安全責任制度并嚴格執(zhí)行。按規(guī)章建立安全管理組織，配備安全管理人員，定期組織安全教育培訓，不斷增強員工安全意識。保證安全投入，按規(guī)定配備消防設施、設備、應急照明燈具，疏散通道暢通。

三、定期組織職工全面開展診療規(guī)范、醫(yī)療安全知識、消防知識的教育培訓活動，提高從業(yè)人員的安全意識和安全業(yè)務技能。使從業(yè)人員做到“四懂四會”，能夠果斷、正確地處置應急突發(fā)各種事件。確保實現(xiàn)安全零事故的工作目標。

四、對重大危險源和易發(fā)事故的重點部位實施有效檢測、監(jiān)控；落實重點部位、重點崗位應急措施，建立定期巡回檢查制度；制定安全事故應急救援預案，并定期進行演練。

五、杜絕日常工作中違章指揮、違章作業(yè)、違反診療規(guī)程，違規(guī)駕駛等“三違”事件的發(fā)生，杜絕醫(yī)療事故及車輛事故的發(fā)生。

六、如發(fā)生特、重大責任事故，立即停產(chǎn)整頓，并接受相應行政處罰和經(jīng)濟處罰及承擔相應法律責任。

醫(yī)療機構(gòu)承諾書篇為保障醫(yī)療安全,改善醫(yī)患關(guān)系,強化行業(yè)自律,確保醫(yī)療行為安全、有效、經(jīng)濟。本醫(yī)療機構(gòu)在執(zhí)業(yè)期間鄭重承諾如下：

一、嚴格遵守有關(guān)法律、法規(guī)和醫(yī)療技術(shù)規(guī)范，依法執(zhí)業(yè)；主動接受衛(wèi)生部門的監(jiān)督檢查，及時辦理執(zhí)業(yè)登記、變更登記、注銷登記、校驗及有效期延續(xù)等；

二、將《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》、診療科目、診療時間和醫(yī)務人員基本情況公示板懸掛在明顯處。按照物價部門的有關(guān)規(guī)定收取醫(yī)療費用，詳列細項，并出具收據(jù)；

三、保證本醫(yī)療機構(gòu)的科室設置、人員、設備以及業(yè)務用房等條件符合法定許可條件；

四、不開展超出登記的診療科目范圍的診療活動；

五、不使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)工作（包括不使用衛(wèi)生技術(shù)人員從事本專業(yè)以外的診療活動；不使用未取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格證書、護士執(zhí)業(yè)證書以及未經(jīng)衛(wèi)生行政主管部門注冊的`人員；不私自帶徒從事診療活動；執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師不單獨執(zhí)業(yè)）；

六、按照《處方管理辦法》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《病歷歷書寫基本規(guī)定》等要求印制、書寫、使用、保管病歷、處方、門診日志和各項檢查單等醫(yī)學文書；

七、遵守《醫(yī)療廣告管理辦法》等有關(guān)管理規(guī)定，不刊登、播發(fā)、張貼非法醫(yī)療廣告；

八、按照《傳染病防治法》、《醫(yī)院感染管理辦法》和《消毒管理辦法》的規(guī)定做好傳染病的預防、控制和疫情報告，實施醫(yī)院感染管理工作。按照《醫(yī)療廢物管理條例》相關(guān)規(guī)定做好醫(yī)療廢物的分類收集送繳。

九、誠信執(zhí)業(yè)。嚴格落實醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)規(guī)定，嚴禁過度檢查、過度治療、過度宣傳等損害患者合法權(quán)益的行為。我們將嚴格遵守本承諾，如有違反，愿意承擔相應的法律責任并接受處罰。

承諾單位（蓋章）

法定代表人（簽字）：

日期：

醫(yī)療機構(gòu)承諾書3

尊敬的領(lǐng)導：

我本人作為磐石市xxxxxxxx的法人做出以下承諾，在日常的.經(jīng)營管理中嚴格遵照《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》，《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》的規(guī)定，守法執(zhí)業(yè)，不超范圍執(zhí)業(yè)，不雇傭非專業(yè)技術(shù)人員從事醫(yī)療服務。嚴格執(zhí)行《處方管理辦法》《消毒管理辦法》《醫(yī)療廢物管理條例》《中華人民共和國傳染病防治法》《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》的規(guī)定，認真、詳實、準確的填寫各項記錄，保障各項法律文書真實有效。請上級領(lǐng)導監(jiān)督指導。

磐石市xxxx門診部

法人：xxxxxx

11月12日

醫(yī)療機構(gòu)承諾書4

欒城縣衛(wèi)生局：

向你單位提交了《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》校驗申請材料（申請書及有關(guān)附件）。 現(xiàn)鄭重承諾，申請材料中所涉及的.證件是真實有效的，復印件與原件一致，并對因申請材料虛假所引發(fā)的一切后果承擔全部法律責任。

承諾人：

（印章）

xx年xx月xx日

醫(yī)療機構(gòu)承諾書5

為保障醫(yī)療安全,改善醫(yī)患關(guān)系,強化行業(yè)自律,確保醫(yī)療行為安全、有效、經(jīng)濟。本醫(yī)療機構(gòu)在執(zhí)業(yè)期間鄭重承諾如下：

一、嚴格遵守有關(guān)法律、法規(guī)和醫(yī)療技術(shù)規(guī)范，依法執(zhí)業(yè)；主動接受衛(wèi)生部門的監(jiān)督檢查，及時辦理執(zhí)業(yè)登記、變更登記、注銷登記、校驗及有效期延續(xù)等；

二、將《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》、診療科目、診療時間和醫(yī)務人員基本情況公示板懸掛在明顯處。按照物價部門的有關(guān)規(guī)定收取醫(yī)療費用，詳列細項，并出具收據(jù)；

三、保證本醫(yī)療機構(gòu)的科室設置、人員、設備以及業(yè)務用房等條件符合法定許可條件；

四、不開展超出登記的診療科目范圍的診療活動；

五、不使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)工作（包括不使用衛(wèi)生技術(shù)人員從事本專業(yè)以外的診療活動；不使用未取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格證書、護士執(zhí)業(yè)證書以及未經(jīng)衛(wèi)生行政主管部門注冊的人員；不私自帶徒從事診療活動；執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師不單獨執(zhí)業(yè)）；

六、按照《處方管理辦法》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《病歷歷書寫基本規(guī)定》等要求印制、書寫、使用、保管病歷、處方、門診日志和各項檢查單等醫(yī)學文書；

七、遵守《醫(yī)療廣告管理辦法》等有關(guān)管理規(guī)定，不刊登、播發(fā)、張貼非法醫(yī)療廣告；

八、按照《傳染病防治法》、《醫(yī)院感染管理辦法》和《消毒管理辦法》的規(guī)定做好傳染病的預防、控制和疫情報告，實施醫(yī)院感染管理工作。按照《醫(yī)療廢物管理條例》相關(guān)規(guī)定做好醫(yī)療廢物的分類收集送繳。

九、誠信執(zhí)業(yè)。嚴格落實醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)規(guī)定，嚴禁過度檢查、過度治療、過度宣傳等損害患者合法權(quán)益的行為。

我們將嚴格遵守本承諾，如有違反，愿意承擔相應的法律責任并接受處罰。

承諾單位（蓋章） 法定代表人（簽字）：

3、醫(yī)療機構(gòu)依法執(zhí)業(yè)承諾書

為維護全市醫(yī)療市場秩序，打擊無證行醫(yī)行為，加強行業(yè)自律，營造公平有序、守法經(jīng)營的醫(yī)療環(huán)境，確保人民群眾的醫(yī)療安全。本醫(yī)療機構(gòu)已認真學習了《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共和**嬰保健法》、《醫(yī)療廢物管理條例》及《消毒管理辦法》等有關(guān)法律法規(guī)及規(guī)定，在執(zhí)業(yè)期間鄭重承諾如下：

一、嚴格遵守有關(guān)法律、法規(guī)和醫(yī)療技術(shù)規(guī)范，依法執(zhí)業(yè)；主動接受衛(wèi)生部門的監(jiān)督檢查，及時辦理執(zhí)業(yè)登記、變更登記、注銷登記、校驗及有效期延續(xù)。

二、嚴格按照《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》核準登記的主要負責人、類別、規(guī)模、執(zhí)業(yè)地址和診療科目開展診療活動，不開展超出登記的診療科目范圍的診療活動；不出租、出借、轉(zhuǎn)讓《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，不對外出租、承包科室。

三、不使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)工作（包括不使用衛(wèi)生技術(shù)人員從事本專業(yè)以外的診療活動；不使用未取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格證書、護士執(zhí)業(yè)證書以及未經(jīng)衛(wèi)生行政主管部門注冊的人員；不私自帶徒從事診療活動；執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師不單獨執(zhí)業(yè)）。

四、嚴格按照《處方管理辦法》等要求印制、書寫、使用、保管處方、門診日志等醫(yī)學文書；

五、遵守《醫(yī)療廣告管理辦法》等有關(guān)管理規(guī)定，不刊登、播發(fā)、張貼非法醫(yī)療廣告；

六、嚴格遵守《中華人民共和國傳染病防治法》，建立和完善傳染病登記報告制度，認真填寫傳染病登記本。發(fā)現(xiàn)傳染病疑似病人，及時向市疾病預防控制中心報告。

九、嚴格按照《消毒管理辦法》、《醫(yī)療機構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范》等有關(guān)法律法規(guī)的要求，加強醫(yī)療器械消毒滅菌和消毒隔離工作，防止交叉感染。對使用的`消毒產(chǎn)品、一次性醫(yī)療器械進行索證、驗收、登記備案，不使用不合格的產(chǎn)品。對醫(yī)療機構(gòu)的場所和相關(guān)器械、物品進行消毒，并做好記錄。委托有資質(zhì)的機構(gòu)對醫(yī)療器械消毒滅菌效果進行監(jiān)測。

十、嚴格按照《醫(yī)療廢物管理條例》和《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》的有關(guān)要求，做好醫(yī)療廢物的分類收集、暫存和處置管理，并詳細做好處置記錄。本機構(gòu)將嚴格遵守本承諾，如有違反，愿意承擔相應的法律責任并接受處罰，歡迎社會各界人士監(jiān)督。

承諾單位（蓋章）主要負責人（簽字）：

20xx年4月22日

醫(yī)療機構(gòu)承諾書6

尊敬的領(lǐng)導：

我本人作為磐石市xxxxx的法人做出以下承諾，在日常的經(jīng)營管理中嚴格遵照《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》，《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》的規(guī)定，守法執(zhí)業(yè)，不超范圍執(zhí)業(yè)，不雇傭非專業(yè)技術(shù)人員從事醫(yī)療服務。嚴格執(zhí)行《處方管理辦法》《消毒管理辦法》《醫(yī)療廢物管理條例》《中華人民共和國傳染病防治法》《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》的'規(guī)定，認真、詳實、準確的填寫各項記錄，保障各項法律文書真實有效。請上級領(lǐng)導監(jiān)督指導。

磐石市xx門診部

法人：xxx

醫(yī)療機構(gòu)承諾書7

xxx衛(wèi)生局：

向你單位提交了《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》校驗申請材料（申請書及有關(guān)附件）。 現(xiàn)鄭重承諾，申請材料中所涉及的證件是真實有效的`，復印件與原件一致，并對因申請材料虛假所引發(fā)的一切后果承擔全部法律責任。

承諾人：

（印章）

年 月 日

醫(yī)療機構(gòu)承諾書8

為維護病人的權(quán)益和醫(yī)院的集體利益，履行醫(yī)療工作者的光榮職責和神圣使命，維護醫(yī)學圣潔和尊嚴。本科室積極響應醫(yī)院的號召和醫(yī)院對社會的公開承諾，堅決拒絕和懲治收受回扣、紅包、開單提成、亂收費等不正之風，做到有諾必踐，違諾必糾，堅決履行黨風廉政建設責任制和糾風工作職責，自覺接受病人、群眾、新聞媒體和社會的監(jiān)督，接受上級評議和考核，我科室謹向醫(yī)院領(lǐng)導班子和全體職工作出鄭重承諾：

1、拒絕收受患者及其家屬的'紅包和其他饋贈?？剖胰藛T對患者饋贈的錢物當時難以謝絕的，必須于

24小時內(nèi)上交醫(yī)院指定部門，由指定部門及時退還患者。難以退還的，由醫(yī)院統(tǒng)一處理。無正當理由逾期不報告、不上交的，視同收受紅包處理。

2、拒絕利用職務之便，接受醫(yī)療設備、醫(yī)療器械、藥品、試劑等生產(chǎn)、銷售企業(yè)或個人以各種上名義的回扣、提成或其他不正當利益。發(fā)現(xiàn)企業(yè)或推銷人員有上述行為的立即通報有關(guān)部門。

3、拒絕通過介紹病人到其他單位檢查、治療或購買藥品、醫(yī)療器械等收取回扣和提成。

4、拒絕對藥品、儀器檢查、化驗報告及其他特殊檢查等實行開單提成辦法，或與科室、個人收入掛鉤，或私自利用醫(yī)院檢查儀器、工具、試劑，收受紅包。

5、拒絕在國家規(guī)定的收費標準和項目之外，巧立名目亂收費和自定標準亂漲價。

6、拒絕在科室內(nèi)設立小金庫，醫(yī)院內(nèi)部一切財務收支由單位財務部門統(tǒng)一管理，嚴禁科室承包的收入分成。

7、拒絕科室人員在工作日擅離職守，私自從事收費性診療和技術(shù)活動，牟取個人利益。

8、拒絕科室人員故意刁難病人、推諉病人，增加病人心理負擔。

9、加強科室管理，完善各項制度和監(jiān)管措施，使科室內(nèi)部拒收回扣紅包、抵制回扣紅包、遠離回扣紅包蔚然成風。

10、本科室若有收受回扣紅包、開單提成、亂收費等違法違規(guī)行為，科主任和有關(guān)責任人愿意承擔領(lǐng)導責任。

單位領(lǐng)導簽名： 科室負責人簽名：

（蓋章） （蓋章）

年 月 日

醫(yī)療機構(gòu)承諾書9

欒城縣衛(wèi)生局：

向你單位提交了《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》校驗申請材料（申請書及有關(guān)附件）。

現(xiàn)鄭重承諾，申請材料中所涉及的證件是真實有效的'，復印件與原件一致，并對因申請材料虛假所引發(fā)的一切后果承擔全部法律責任。

承諾人：xxx

20xx年xx月xx日

醫(yī)療機構(gòu)承諾書10

xx縣衛(wèi)生局：

向你單位提交了《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》校驗申請材料（申請書及有關(guān)附件）。

現(xiàn)鄭重承諾，申請材料中所涉及的'證件是真實有效的，復印件與原件一致，并對因申請材料虛假所引發(fā)的一切后果承擔全部法律責任。

承諾人：xxx

xxxx年xx月xx日

醫(yī)療機構(gòu)承諾書11

我單位將嚴格按照《醫(yī)療廢物管理條例》和《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療廢物管理條例》等法律法規(guī)的要求，做好醫(yī)療廢物管理工作，對本單位執(zhí)行醫(yī)療廢物管理制度的情況定期開展自查并及時整改。 我單位承諾：

一、設置負責醫(yī)療廢物管理的監(jiān)控部門或者專（兼）職人員，切實履行職責，確保醫(yī)療廢物的安全管理。

二、建立健全醫(yī)療廢物管理的規(guī)章制度、崗位責任制、工作流程，及發(fā)生醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)內(nèi)醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故的應急預案。發(fā)生醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散時，及時處理并向主管部門報告。

三、制定醫(yī)療廢物處置工作培訓計劃并組織相關(guān)工作人員培訓。

四、建立符合衛(wèi)生要求的醫(yī)療廢物暫時貯存設施。

五、確定醫(yī)療廢物運送時間、路線，使用專用工具轉(zhuǎn)運醫(yī)療廢物并定期消毒轉(zhuǎn)送工具。

六、根據(jù)《醫(yī)療廢物分類目錄》 、《醫(yī)療廢物專用包裝物、容器的標準和警示標識的規(guī)定》，對醫(yī)療廢物實施分類管理并使用專用包裝物及容器。制定并落實醫(yī)療廢物各產(chǎn)生地點對醫(yī)療廢物分類收集方法和工作制度。

七、制定并落實醫(yī)療廢物的產(chǎn)生地點、暫時貯存地點的工作制度及從產(chǎn)生地點運送至暫時貯存地點的工作要求。

八、制定并落實醫(yī)療廢物在內(nèi)部運送及將醫(yī)療廢物交由醫(yī)療廢物處置單位的'有關(guān)交接、登記的制度，確保醫(yī)療廢物交接、運送、暫存及處置登記完整。

九、做好醫(yī)療廢物分類收集、運送、暫時貯存過程中有關(guān)工作人員的職業(yè)衛(wèi)生安全防護，并定期進行健康體檢。

十、確保傳染病病人或疑似傳染病病人產(chǎn)生的醫(yī)療廢物使用雙層包裝并及時密封，被傳染病病原體污染的污水先消毒后與其他污水合并處理。

十一、建立污水處理管理制度，設立監(jiān)控部門或人員，配備污水處理設備，做好污水處理設備使用記錄、污水處理監(jiān)測記錄。

十二、嚴禁轉(zhuǎn)讓、買賣醫(yī)療廢物。嚴禁在非收集、非暫時貯存地點傾倒、堆放醫(yī)療廢物，嚴禁將醫(yī)療廢物混入其它廢物和生活垃圾。

十三、針對自查中及上級主管部門發(fā)現(xiàn)的問題及時落實整改。

承諾單位名稱（章） ：

單位負責人（簽字） ：

承諾時間： 年 月 日

醫(yī)療機構(gòu)承諾書12

欒城縣衛(wèi)生局：

向你單位提交了《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》校驗申請材料（申請書及有關(guān)附件）。

現(xiàn)鄭重承諾，申請材料中所涉及的'證件是真實有效的，復印件與原件一致，并對因申請材料虛假所引發(fā)的一切后果承擔全部法律責任。

承諾人：____________（印章）

__年__月__日

醫(yī)療機構(gòu)承諾書13

xxx衛(wèi)生局：

向你單位提交了《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》校驗申請材料（申請書及有關(guān)附件）。

現(xiàn)鄭重承諾，申請材料中所涉及的證件是真實有效的，復印件與原件一致，并對因申請材料虛假所引發(fā)的.一切后果承擔全部法律責任。

承諾人：（印章）

xx年xx月xx日

醫(yī)療機構(gòu)承諾書14

為使安全承諾制度成為醫(yī)療系統(tǒng)安全工作的一項長效機制，確保全年安全穩(wěn)定，根據(jù)國家安全法律法規(guī)、衛(wèi)生行業(yè)標準及相關(guān)條例、規(guī)章，我作為單位的.法定代表人，全面負責本單位的安全工作，并鄭重承諾如下：

一、積極落實本單位安全工作主體責任，建立健全安全責任制和各項規(guī)章制度，并嚴格執(zhí)行；按規(guī)定建立安全管理機構(gòu)和配備安全管理人員。自覺接受上級部門的監(jiān)督管理，把安全工作責任切實落實到部門和責任人以及每一個職工。

二、積極落實建立健全安全責任制度并嚴格執(zhí)行。按規(guī)章建立安全管理組織，配備安全管理人員，定期組織安全教育培訓，不斷增強員工安全意識。保證安全投入，按規(guī)定配備消防設施、設備、應急照明燈具，疏散通道暢通。

三、定期組織職工全面開展診療規(guī)范、醫(yī)療安全知識、消防知識的教育培訓活動，提高從業(yè)人員的安全意識和安全業(yè)務技能。使從業(yè)人員做到“四懂四會”，能夠果斷、正確地處置應急突發(fā)各種事件。確保實現(xiàn)安全零事故的工作目標。

四、對重大危險源和易發(fā)事故的重點部位實施有效檢測、監(jiān)控；落實重點部位、重點崗位應急措施，建立定期巡回檢查制度；制定安全事故應急救援預案，并定期進行演練。

五、杜絕日常工作中違章指揮、違章作業(yè)、違反診療規(guī)程，違規(guī)駕駛等“三違”事件的發(fā)生，杜絕醫(yī)療事故及車輛事故的發(fā)生。

六、如發(fā)生特、重大責任事故，立即停產(chǎn)整頓，并接受相應行政處罰和經(jīng)濟處罰及承擔相應法律責任。

承諾單位：

承諾人：

年 月 日

醫(yī)療機構(gòu)承諾書15

我（單位）醫(yī)療機構(gòu)名稱為xxx 。 法定人代表人/主要負責人姓名為 xxx。 執(zhí)業(yè)地址為xxx 。

為保障醫(yī)療安全，改善醫(yī)患關(guān)系，加強自律，確保醫(yī)療行為合法、安全、有效。本醫(yī)療機構(gòu)已認真學習了《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)校驗管理辦法（試行）》、《醫(yī)療技術(shù)臨床應用管理辦法》等有關(guān)法律法規(guī)及規(guī)定，在執(zhí)業(yè)期間鄭重承諾如下：

一、嚴格遵守有關(guān)法律、法規(guī)和醫(yī)療技術(shù)規(guī)范，依法執(zhí)業(yè)；主動接受衛(wèi)生部門的監(jiān)督檢查，及時辦理執(zhí)業(yè)登記、變更登記、注銷登記、校驗及有效期延續(xù)等；

二、將《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》、診療科目、執(zhí)業(yè)人員注冊證書、診療時間和收費標準懸掛在本機構(gòu)內(nèi)顯著位置；

三、保證本醫(yī)療機構(gòu)的科室設置、人員、設備以及醫(yī)療用房等條件符合法定許可條件；

四、嚴格按照《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》核準登記的的主要負責人、類別、規(guī)模、執(zhí)業(yè)地址和診療科目開展診療活動，不開展超出登記的診療科目范圍的'診療活動；

五、不使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)工作（包括不使用衛(wèi)生技術(shù)人員從事本專業(yè)以外的診療活動；不使用未取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格證書、護士執(zhí)業(yè)證書以及未經(jīng)衛(wèi)生行政主管部門注冊的人員；不私自帶徒從事診療活動；執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師不單獨執(zhí)業(yè)）；

六、按照《處方管理辦法》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《病歷書寫基本規(guī)范》等要求印制、書寫、使用、保管病歷、處方、門診日志和各項檢查單等醫(yī)學文書；

七、遵守《醫(yī)療廣告管理辦法》等有關(guān)管理規(guī)定，不刊登、播發(fā)、張貼非法醫(yī)療廣告；

八、按照《傳染病防治法》、《醫(yī)院感染管理辦法》和《消毒管理辦法》的規(guī)定做好傳染病的預防、控制和疫情報告，實施醫(yī)院感染管理工作。按照《醫(yī)療廢物管理條例》要求，與醫(yī)療廢物集中處置單位簽定醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運合同，并按照相關(guān)規(guī)定做好醫(yī)療廢物的分類收集。

本機構(gòu)將嚴格遵守本承諾，如有違反，愿意承擔相應的法律責任并接受處罰，歡迎社會各界人士監(jiān)督。

本表一式二份，一份交執(zhí)業(yè)登記衛(wèi)生行政部門存檔，一份醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)存檔。

承諾單位（蓋章）

法定代表人/主要負責人：

年 月 日