第一篇：低位直腸癌患者造口心理反應(yīng)與

低位直腸癌患者造口心理反應(yīng)與

對(duì)策及護(hù)理

陳關(guān)琴

【摘要】目的探討行低位直腸癌根治術(shù)(Miles手術(shù))不能保留肛括約肌而需作永久性結(jié)腸造口術(shù)患者的心理反應(yīng)，并分析其相關(guān)心理因素，采取心理反應(yīng)性對(duì)策措施。方法對(duì)268例(Miles手術(shù))造口患者術(shù)前的抗拒、恐懼、憂郁，術(shù)后自卑。依賴等心理反應(yīng)，以及造口恢復(fù)期進(jìn)行護(hù)理。結(jié)果通過(guò)采取 心理反應(yīng)與對(duì)策，消除患者及其家屬對(duì)造口的不良心態(tài)．幫助其早日適應(yīng)造口的信心，效果較滿意．同時(shí)加強(qiáng)造口的護(hù)理．使患者心理逐漸調(diào)整至良好狀態(tài)，適應(yīng)手術(shù)，配合治療。結(jié)論在提高低位直腸癌造口患者的心理承受壓力，提高造口護(hù)理質(zhì)量，改善病人日后生活質(zhì)量等方面，心理護(hù)理起到重要作用。

【關(guān)鍵詞】低位直腸癌；造口；心理反應(yīng)；對(duì)策；護(hù)理 低位直腸癌是位于距肛5cm以下直腸惡性腫瘤

（1）

。我國(guó)大腸癌發(fā)病率為5/10萬(wàn)左右。預(yù)計(jì)約有3萬(wàn)人/年需行結(jié)腸造口（2）。經(jīng)腹會(huì)陰直腸癌手術(shù)(Miles手術(shù))作永久性結(jié)腸造口是目前采用的綜合手術(shù)治療方法。造口的出現(xiàn)意味著身體形象上的一個(gè)明顯變化．在圍手術(shù)期．患者不僅要承受疾病對(duì)身體機(jī)能產(chǎn)生的不良影響和治療造成的不適癥狀．還要承受將來(lái)生活質(zhì)量改變引起的心理壓力．面對(duì)這些反應(yīng)．如何減輕患者心理壓力．使他們適應(yīng)新的生活方式，尤為重要。我科在2000年1月至2005年2月期間，時(shí)268例低位直腸癌造口者采取有效的對(duì)策及護(hù)理．效果滿意．現(xiàn)報(bào)道如下。

1、臨床資料

患者268例，男143例．女125例，年齡20-84歲。均為低位直腸癌造口患者．1例因年邁伴有合并癥死亡，其余全部治愈出院．隨診162例．院外生活良好。2術(shù)前心理反應(yīng) 2.1抗拒反應(yīng)（2）

低位直腸癌患者有26例不愿接受患癌癥的事變，以為“不可能”、“弄錯(cuò)了”，他們希望自己患的是潰瘍性結(jié)腸炎或痔瘡出血。個(gè)別患者雖然不確切知道自己的病情，卻了解癌癥的預(yù)后，甚至拒絕治療。此期我們尊重家屬和患者私隱權(quán)，不能把病情全部如實(shí)告訴患者，以免影響治療效果，要耐心細(xì)致觀察其反應(yīng)，做好妥善解釋，并以暗示的手法解釋病情，使患者逐漸適應(yīng)。同時(shí)順其意愿，以緩沖其受創(chuàng)傷的心理，與家屬一起做好勸慰，密切保護(hù)，防止自傷、自殺事件的發(fā)生。2．2恐懼反應(yīng)（3）

此類患者在人院前，很快確診低位直腸癌，心理極其復(fù)雜，且因患者的社會(huì)地位、經(jīng)濟(jì)狀況、家庭情況、文化素養(yǎng)、宗教信仰的不同．而各有燕異。因此．在護(hù)理時(shí)要注意了解和理解病人的內(nèi)心反應(yīng)、心理需求，要及時(shí)對(duì)其進(jìn)行安撫，同情、體貼、關(guān)心他們，使其對(duì)護(hù)理人員信賴．鼓勵(lì)患者講出其恐懼的心理因素．正確引導(dǎo)．使其心理獲得平衡。正視癌癥．?dāng)[脫恐懼．同時(shí)將同類疾病治愈的個(gè)案講解給患者和家屬．并邀請(qǐng)情緒樂(lè)觀、恢復(fù)較好的類似手術(shù)后的患者介紹手術(shù)及治療中的配合經(jīng)驗(yàn)．以取得患者的信贛和家屬的支持，盡快配合術(shù)前各項(xiàng)檢在和治療，提高其手術(shù)適應(yīng)能力。2．3憂郁期反應(yīng)

（3）

個(gè)別患者得知自己患癌癥，擔(dān)心手術(shù)的預(yù)后情況。不得不面對(duì)現(xiàn)實(shí)，往往表現(xiàn)沉浸在回憶中，且充滿悲傷，時(shí)?？奁螂p手捶胸，我們應(yīng)及時(shí)給予心理咨詢和精神支持。并與家屬溝通參與討論病人的心理因素，避免因不安而加重患者的情緒過(guò)激或病情變化，警惕意外發(fā)生，教會(huì)患者作放松訓(xùn)練。術(shù)后造口的心理反應(yīng)及對(duì)策 3．1 自卑反應(yīng)期

術(shù)后開(kāi)放造口期間，由于造口器材使用過(guò)程中出現(xiàn)漏氣、漏糞承現(xiàn)象，致傷口、床褥污染．患者會(huì)失望，認(rèn)為自己是殘廢、不能過(guò)正常人的生活，自卑心理由此產(chǎn)生．患者不愿意會(huì)客，甚至拒絕外出和社交，此期我們必須耐心教會(huì)患者如何選擇臺(tái)適的人工肛套，并指導(dǎo)其做到及時(shí)清洗、及時(shí)更換，教他們清洗造口護(hù)理技術(shù)，要求他們注意保護(hù)造口周圍的皮膚，涂上氧化鋅油、膏，防止造口周圍皮膚損傷，清洗時(shí)注意不用刺激的堿性用品或消毒藥水，以免造口周圍皮膚干燥，容易受損。3．2依賴性反應(yīng)

腸造口開(kāi)放早期，由于腸功能仍處于紊亂狀態(tài)和盆腔激惹癥，大量腸液及糞水的漏出，患者表現(xiàn)為無(wú)可適從，在造口事實(shí)面前多依賴護(hù)理人員及家屬的護(hù)理，此期我們教會(huì)患者人工肛護(hù)理的方法，使患者理解簡(jiǎn)要步驟，適時(shí)恢復(fù)部分舡門護(hù)理，及時(shí)做好自理使用的效果觀察及造口咨詢，幫助患者解決生活質(zhì)量問(wèn)題，引導(dǎo)患者主動(dòng)參與造口護(hù)理和修飾技巧，使他們適應(yīng)新生活。4恢復(fù)期造口護(hù)理對(duì)策 4.l造口袋的選擇

一般視病人腸造口的大小和腸牯液水腫吸收狀況而定，可提供3種造口袋：（1）二件式造口袋(經(jīng)濟(jì)型)：可反復(fù)使用。要用較戟的衛(wèi)生紙做成一紙圈圍住造口，覆蓋紗布以便及時(shí)吸收水分而保持清潔，以防糞液外濺。以彈性帶將舡門袋系于腰問(wèn)，松緊適宜。(2)二件式粘貼底板型(高消費(fèi)型)：可保持5-7d，以溫水洗凈皮膚并干燥，造口周圍用防漏油充填底板，使底板與造口皮膚牯合貼切，防止糞水滲涌，避免污染傷口。(3)一次性粘貼型：適用于戶外活動(dòng)，當(dāng)大便成形、有規(guī)律及造口水腫吸收良好時(shí)使用。無(wú)論是哪種類型人工肛袋，護(hù)理人員都必須耐心細(xì)致地指導(dǎo)、教會(huì)患者及家屬其使用方法。4．2飲食指導(dǎo)（4）

宜進(jìn)易消化食物．避免太稀、粗纖維太多的食物，一般以豆制品、蛋類為好，另加禁湯果汁，使大便干結(jié)，便于清潔。注意衛(wèi)生習(xí)慣，不吃生，冷，硬的食物，防止消化不良，生活飲食要有規(guī)律，養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣，如造口開(kāi)放2-3d無(wú)排便，可低壓溫鹽水準(zhǔn)腸或口服蜂蜜水以促進(jìn)腸蠕動(dòng)，同時(shí)要避免食產(chǎn)生特殊惡奧的食物如洋蔥、大蒜類。4．3術(shù)后擴(kuò)肛

指導(dǎo)病人自行操作，以永指用蘸石蠟油的手指套輕輕插入造口確認(rèn)寬度，插第二指節(jié)處，每周1次，注意不能用粗暴力，以防腸牯膜損傷、出血、穿破．若有狹窄．每2天用手指輕輕回旋定時(shí)擴(kuò)張。4．4活動(dòng)強(qiáng)度

避免重體力勞動(dòng)，以免因腹壓過(guò)大引起結(jié)腸牯膜脫出，注意適當(dāng)勞動(dòng)強(qiáng)度。4.5會(huì)陰傷口未愈者

每天以l/5000PP粉溫水浸盆。配制濃度以楊梅紅為標(biāo)準(zhǔn)（3），不可過(guò)濃，以免灼傷傷口內(nèi)芽，影響會(huì)陰傷口愈合，每天浸盆2次，每次15-20min。4.6出院指導(dǎo)

教會(huì)病人訓(xùn)練提肛排便意識(shí)，養(yǎng)成排便前先飲適量開(kāi)水及排便習(xí)慣，減少佩戴肛袋時(shí)問(wèn)，準(zhǔn)時(shí)復(fù)查。若有造口狹窄或排便困難、腹痛，及時(shí)回院診治。5討論

低位直腸癌患者造口及面對(duì)癌癥的威脅，不僅破壞機(jī)體的正常機(jī)能，同時(shí)造成身體形象的改變，以及患者在家庭中角色的轉(zhuǎn)換，加重了病人術(shù)前術(shù)后的抗拒、恐懼、憂郁，自卑、依賴等心理反應(yīng)。因此，在護(hù)理造口時(shí)應(yīng)以親切的態(tài)度，給予心理安慰，幫助患者渡過(guò)對(duì)疾病理解的過(guò)程，使其接受治療，使他們體會(huì)自身的價(jià)值及在社會(huì)中的作用，重新振奮生活。

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（本文編輯：戚兆力）

第二篇：個(gè)案-1例腸造口皮膚黏膜分離患者的護(hù)理

1例腸造口皮膚黏膜分離患者的護(hù)理

【關(guān)鍵詞】 造口 皮膚黏膜 護(hù)理

造口皮膚黏膜分離是指腸造口處腸粘膜與腹壁皮膚的縫合處分離，屬于腸造口手術(shù)后的早期并發(fā)癥之一[1]，多發(fā)生在術(shù)后1-3周[2]。臨床表現(xiàn)為部分或整圈造口周圍皮膚黏膜分離[3]，可導(dǎo)致造口袋黏貼困難、黏貼不牢；患者有不安情緒，增加患者痛苦；手術(shù)切口與造口較近，增加感染的危險(xiǎn)[4]；愈合后由于瘢痕收縮會(huì)導(dǎo)致造口狹窄[5]，如過(guò)度狹窄影響排便，需再次手術(shù)方能解決[6]。因此造口皮膚黏膜分離的治療及護(hù)理是否正確有效，對(duì)減輕患者痛苦、預(yù)防感染、促進(jìn)其身心健康十分重要。1 臨床資料

患者陳某，男，32歲，診斷為直腸惡性腫瘤。2014年6月17日在全麻下行了腹腔鏡直腸癌根治術(shù)(Dixon)，患者及家屬不接受造口，要求保肛。

術(shù)后第三天持續(xù)高熱，腹腔引流渾濁，雙側(cè)雙套管持續(xù)沖洗，B超示盆腔少量積液，6月26日行剖腹探查術(shù)見(jiàn)吻合口瘺，行乙狀結(jié)腸造口術(shù)+沖洗引流術(shù)，7月13日更換造口袋時(shí)發(fā)現(xiàn)腸造口皮膚黏膜分離。2護(hù)理 2.1護(hù)理評(píng)估

2.1．1全身評(píng)估：患者食欲差，體重指數(shù)19.38，精神萎，情緒焦慮，腹腔感染，持續(xù)高熱，腹部傷口有少量滲液，造口排便排氣，造口內(nèi)有少量黃色稀便排出；病理報(bào)告:（直腸）潰瘍型中分化腺癌侵及外膜外，癌組織侵犯神經(jīng)，前壁與精囊腺及部分前列腺均有浸潤(rùn)；白蛋白36.1g/L,血紅蛋白97g/L,WBC 12.1*10^9/L,C-反應(yīng)蛋白14.0mg/L。

2.1.2造口評(píng)估：正常的腸造口應(yīng)當(dāng)是微凸、紅色、有光澤的, 腸造口黏膜與周圍皮膚對(duì)合緊密, 腸造口周圍皮膚完整, 顏色與周圍正常皮膚相同。該患者腸造口為圓形, 直徑 3cm, 顏色深紅、有光澤,略高于皮膚 1cm。在腸造口 7 點(diǎn)到 12 點(diǎn)方向, 有 一2.0× 1.0× 0.6cm的傷口,大于75%的紅色肉芽組織，小于25%的黃色壞死組織，周圍皮膚完整。從評(píng)估可知, 該患者的腸造口血供正常,腸造口黏膜與皮膚有部分相連, 但由于傷口分離范圍廣, 有腸造口回縮的危險(xiǎn)。2.1.3社會(huì)支持：患者已婚，生有1子1女，家庭和睦，經(jīng)濟(jì)狀況良好，醫(yī)療費(fèi)用參保。2.2護(hù)理問(wèn)題

2.2.1造口皮膚黏膜分離。全身因素：二次手術(shù)，機(jī)體損傷嚴(yán)重；術(shù)前腫瘤細(xì)胞侵犯，術(shù)后腹腔感染，持續(xù)高熱，患者處于高消耗狀態(tài)；病程較長(zhǎng)，患者情緒焦慮。局部因素：手術(shù)縫合太少，腹腔感染致腹壁肌緊張，腹壓改變，腸造口黏膜縫線脫落。

2.2.2疼痛：患者腹腔感染腹膜刺激征(NRS評(píng)分6分)，腸道排泄物浸潤(rùn)傷口，換藥時(shí)的刺激，導(dǎo)致傷口疼痛（NRS評(píng)分4分）。

2.2.3焦慮：二次手術(shù)，病程較長(zhǎng)，患者擔(dān)心愈后，腸造口的存在會(huì)正常生活，甚至可能會(huì)影響到其工作交際，生活質(zhì)量下降。

2.2.4有造口狹窄的危險(xiǎn)：造口皮膚黏膜分離愈合后可能會(huì)形成瘢痕組織引起造口狹窄。

2.2.5知識(shí)缺乏：患者未接受規(guī)范的健康教育，缺少造口護(hù)理、造口并發(fā)癥等相關(guān)知識(shí)。2.3護(hù)理目標(biāo)

2.3.1造口皮膚黏膜分離處創(chuàng)面得到及時(shí)保護(hù)和處理 2.3.2控制基礎(chǔ)疾病，減輕疼痛 2.3.3患者焦慮情緒緩解 2.3.4造口狹窄得到有效預(yù)防 2.3.5患者掌握造口康復(fù)相關(guān)知識(shí) 2.4護(hù)理措施

2.4.1造口局部處理。2014年7月13日評(píng)估傷口情況后，采用濕性愈合方法護(hù)理結(jié)腸造口皮膚黏膜分離，可以減少瘢痕形成，減少其他并發(fā)癥的發(fā)生，減少患者的痛苦，有效提高患者的生活質(zhì)量。傷口處理步驟：(1)清潔及清創(chuàng)，用生理鹽水棉球徹底清洗造口黏膜。然后拆去造口周圍殘余縫線，用保守性銳器清創(chuàng)，清除造口周圍的少量黃色壞死組織，再用生理鹽水徹底清洗洗分離處傷口；(2)用無(wú)菌紗布或棉球吸干創(chuàng)面，觀察創(chuàng)面大小及滲出情況；(3)分離傷口處灑康維德（施貴寶）造口護(hù)膚粉。造口護(hù)膚粉的主要成份是竣甲基纖維素鈉（CMC)，瓜爾豆膠（Guar gum）和黃原膠（Xanthan gum），為粉末狀產(chǎn)品，能在皮膚表面形成一層天然保護(hù)屏障，具有良好的吸收能力，與傷口滲液水合后形成凝膠，保持傷口濕潤(rùn)，促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)及傷口愈合；(4)用康維德防漏膏填平造口周圍，防止?jié)B漏，防漏膏含少量酒精，會(huì)有短暫的刺痛感，但可以防止?jié)B漏，減少因皮膚受侵蝕所造成的炎癥，保持造口周圍干爽，防止排泄物侵蝕造口袋粘膠。(5)用造口尺測(cè)量造口大小，規(guī)則圓形約3 cm× 3 cm，予水膠體敷料(多愛(ài)膚超薄型)，按造口大小裁剪后覆蓋創(chuàng)面。水膠體敷料有吸收滲液的能力，透氣不透水，促進(jìn)傷口的氣體交換，防止細(xì)菌和排泄物侵入，預(yù)防感染，保持傷口創(chuàng)面的穩(wěn)定，促進(jìn)傷口從基底部愈合，達(dá)到深部隔離的作用。征求患者同意后，更換兩件式造口袋,效果良好。7月16日取下兩件式造口袋，在皮膚黏膜分離處灑造口粉，補(bǔ)防漏膏，評(píng)估造口8點(diǎn)到9點(diǎn)鐘方向有一1.4cm ×0.7cm ×0.4cm 的傷口。7月18日,更換兩件式造口底盤,處理傷口方法同前，評(píng)估腸造口 8點(diǎn)到 11點(diǎn)方向, 有 一1.0cm×0.4cm ×0.3cm 的傷口,基底顏色100%紅色組織，處理分離傷口，及時(shí)處理傷口。7月20日、7月22日在皮膚黏膜分離處灑造口粉，補(bǔ)防漏膏。7月23日，更換兩件式造口底盤，分離處皮膚黏膜完全愈合。

2.4.2患者于6月26日持續(xù)腹腔雙套管沖洗，抗生素治療，控制腹腔感染，同時(shí)間隔予人血白蛋白輸入，營(yíng)養(yǎng)支持。

2.4.3放松療法。在疼痛時(shí)取舒適體位休息，聽(tīng)輕松音樂(lè)、閉目深呼吸、看幽默電視等轉(zhuǎn)移注意力，以減輕疼痛。

2.4.4每次換藥時(shí)動(dòng)作輕柔，與患者交談，轉(zhuǎn)移注意力，減輕疼痛。

2.4.5心理護(hù)理。耐心向患者解釋病情，講解當(dāng)前治療的目的和方法，說(shuō)明盡管發(fā)生了并發(fā)癥，但只要給予正確、合理的處置，問(wèn)題會(huì)得到有效解決。與患者建立相互信任的護(hù)患關(guān)系，鼓勵(lì)患者說(shuō)出自己的感受和擔(dān)憂。在護(hù)理過(guò)程中傷口好轉(zhuǎn)的情況及時(shí)反饋給患者，使其增強(qiáng)信心。由于在護(hù)理中達(dá)到了預(yù)期目的，從而有效緩解了患者的各種不良情緒，促進(jìn)了患者對(duì)治療護(hù)理的配合。

2.4.6，預(yù)防造口狹窄。傷口創(chuàng)面愈合后指導(dǎo)患者擴(kuò)肛以有效預(yù)防造口狹窄，帶上：手套示指涂液體石蠟輕柔的插人造口，沿腸腔方向逐漸深入，至第2指關(guān)節(jié)，感覺(jué)是否有箍指感和觀察造口黏膜顏色的變化，每次3～5 min，如有明顯狹窄則保持5—10 min，每日1次。同時(shí)指導(dǎo)患者觀察排便情況，如出現(xiàn)排便困難、腹脹、腹痛，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生配合處理。2.4.7健康教育。向患者造口相關(guān)知識(shí)及造口并發(fā)癥的預(yù)防，指導(dǎo)患者及家屬注意觀察腸造口及其周圍皮膚，如果出現(xiàn)傷口變深、變紫, 滲出液增多, 傷口周圍皮膚發(fā)紅、破潰等情況應(yīng)及時(shí)處理，指導(dǎo)患者正確飲食，增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，合理選擇造口用具。2.5護(hù)理效果評(píng)價(jià)

2.5.1十天分離傷口完全愈合。2.5.2患者疼痛緩解

2.5.3患者情緒焦慮減輕，配合治療。2.5.4患者未發(fā)生造口狹窄。2.5.5掌握疾病相關(guān)知識(shí)。3討論

本個(gè)案特點(diǎn)患者是患者二次手術(shù)，病程長(zhǎng)，長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良、輕度貧血，術(shù)后發(fā)生吻合口瘺、尿瘺造成腹腔感染。根據(jù)綜合評(píng)估的結(jié)果，我們運(yùn)用濕性愈合理論，采用新型濕性敷料處理皮膚分離處傷口，愈合率高，愈合時(shí)間明顯縮短，明顯減少疤痕的形成，較淺的分離用水膠體粉劑或糊劑，吸收滲液的同時(shí)形成凝膠，保持傷口濕潤(rùn)，促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)及傷口愈合。

從這案例中讓我們能深刻體會(huì)到：傷口不是獨(dú)立的而是人的整體的一部分，不能將傷口作為一個(gè)局部來(lái)處理，而應(yīng)作為一個(gè)整體來(lái)處理，影響傷口愈合的因素除局部因素外，還有全身因素：如原發(fā)病、年齡、營(yíng)養(yǎng)不良、長(zhǎng)期使用激素、感染、糖尿病、腹壓改變等，因此，在處理患者局部傷口的同時(shí)，建議醫(yī)師給予積極治療原發(fā)病、增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)和抗感染等全身治療，做好醫(yī)療配合[7]。

傷口的愈合是一個(gè)持續(xù)而動(dòng)態(tài)的過(guò)程，每次的傷口評(píng)估傷口處理都起著決定性的作用；傷口是局部的，而影響卻是全身的；需根據(jù)實(shí)際情況來(lái)合理選擇處理方法和敷料。

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