第一篇：出院小結(jié)

湖北省人民醫(yī)院

科別：肝膽胰外科

住院號(hào)：638860

出

院

記

錄

患者姓名：王小紅

性別：女

年齡：37歲 入院日期：2012-2-13 16:00:22

出院日期：2012-3-09 11:00:22 入院診斷：

1、肝內(nèi)外膽管結(jié)石

出院診斷：

1、肝內(nèi)外膽管結(jié)石

2、慢性淺表性胃炎

2、慢性淺表性胃炎 3、2型糖尿病3、2型糖尿病

4、膽汁淤積癥

入院情況：“反復(fù)右上腹痛8年，加重2周”入院，入院查體：體溫36.2℃，血壓130/110mmHg，發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神清，皮膚中度黃染。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。心肺未見異常。腹平坦、對(duì)稱，腹壁柔軟，右中上腹壓痛，無反跳痛，莫菲氏征陰性。肝、脾肋下未觸及，肝區(qū)及雙腎區(qū)無叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。院內(nèi)檢查：小便常規(guī)、輸血四項(xiàng)、腫瘤六項(xiàng) 基本無異常。血常規(guī)：白細(xì)胞(WBC)16.9110E9/L、中性粒細(xì)胞百分率(NE%)89.14%，生化全套：白蛋白(ALB)31.0g/L、總膽紅素(T BILI)153.9umol/L、直接膽紅素(D BILI)115.2umol/L、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)137U/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)109U/L、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)1070U/L、肌酐(CREA)33umol/L，凝血四項(xiàng)：纖維蛋白原(FIB)6.51g/L，血?dú)夥治觯核釅A度(pH)7.31、氧分壓(pO2)79.1mmHg、實(shí)際碳酸氫鹽（HCO3-)18.1mmol/L，血淀粉酶(血AMS)195.80U/L、尿淀粉酶(U AMS)1068U/L。心電圖：大致正常。胸片：心肺未見異常。腹部CT：肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石較前增多，膽總管下端結(jié)石（新出現(xiàn)）并膽系擴(kuò)張，左腎上極囊腫，右肺中葉、左肺舌段炎癥。肝膽胰脾B超：膽石癥術(shù)后：右肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石并肝擴(kuò)張，膽總管擴(kuò)張。

治療過程：入院后完善相關(guān)檢查，于2011-10-24全麻下行“膽囊切除、膽總管切開取石術(shù)”。手術(shù)過程順利，術(shù)后給予抗感染、降壓及補(bǔ)液對(duì)癥治療。病理回報(bào)：慢性膽囊炎。出院情況：病人精神狀態(tài)及睡眠良好，食欲佳，大小便如常。病人訴腹部已無疼痛，手術(shù)切口愈合良好，呈Ⅱ/甲期愈合，無紅腫，無壓痛。出院醫(yī)囑：定期復(fù)查，不適隨診。

醫(yī)師：

第二篇：出院小結(jié)

陵水縣人民醫(yī)院出院記錄

內(nèi)2科

住院01408840

出 院 小 結(jié)

患者姓名：胡興旺

性別：男性

年齡：52歲

入院日期：2014年07月11日

出院日期：2014年07月25日

入院診斷：

1、慢性腎功能衰竭，尿毒癥期；

2、高血壓腎??？

出院診斷：

1、慢性腎功能衰竭，尿毒癥期

2、高血壓腎病

入院情況：患者因“反復(fù)浮腫、少尿2年，再發(fā)2天”入院。既往發(fā)現(xiàn)高血壓病史3年，血壓最高達(dá)180/120mmHg，現(xiàn)服用硝苯地平片、美托洛爾片治療，血壓控制尚可。查體：T 36.2℃，P 80次/分，R 20次/分，BP 130/90mmHg，神志清楚，雙側(cè)眼瞼無水腫，雙肺聽診呼吸音清，未聞及干、濕性啰音。心率80次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，未觸及包塊，肝、脾肋下未觸及，肝、腎區(qū)無叩痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音5次/分。雙下肢輕度可凹陷性水腫。四肢肌力、肌張力正常。

診療情況：2014-07-18復(fù)查血常規(guī)示中性細(xì)胞比率76.0%，淋巴細(xì)胞比率13.5%，白細(xì)胞2.98×109/L，RBC2.81×1012/L，Hb85g/L,紅細(xì)胞壓積25.4%，血小板158×10/L生化示二氧化碳總量23.4mmol/L，尿素氮14.15mmol/L，肌酐325umol/L，尿酸136umol/L。診斷如上。入院后給予定期血液透析，每周2次，控制血壓，護(hù)腎，抗貧血及對(duì)癥支持治療。

出院情況：患者一般情況好，無頭暈、頭痛、嘔吐，無肢體麻木、癱瘓，無發(fā)熱、咳嗽等不適，查體生命體征平穩(wěn)，神清，心肺、腹部未見明顯異常體征，四肢肌力、肌張力正常，神經(jīng)系統(tǒng)檢查陰性，病情穩(wěn)定，癥狀好轉(zhuǎn)，經(jīng)請(qǐng)示莊乙君副主任醫(yī)師同意，今給予辦理出院。

出院醫(yī)囑：

1、低鹽、低脂優(yōu)質(zhì)蛋白飲食；

2、繼續(xù)口服：硝苯地平緩釋片30mg，bid，美托洛爾片25mg，bid；

3、定期門診或返院血液透析治療，每周2次；

4、健康宣教：保持心態(tài)平衡、心胸開闊、心情樂觀的精神狀態(tài)，依自己的年齡、體質(zhì)參加一些力所能及的體育鍛煉及文化娛樂活動(dòng)。慢性腎衰的營養(yǎng)治療要注意：1）腎衰尿毒癥患者每日應(yīng)進(jìn)食半磅牛奶，1個(gè)雞蛋，1兩瘦肉；保持大便通暢，每日2-3次為宜；高血鉀患者忌食高鉀食物如海產(chǎn)品，蘑菇、火腿、木耳、干果類、玉蘭片、香蕉、柑橘、土豆、蘿卜干、茶葉、醬油味精等；血尿酸高 醫(yī)生簽名：

第頁 9陵水縣人民醫(yī)院出院記錄

內(nèi)2科

住院01408840 者尤其忌食動(dòng)物內(nèi)臟，蝦蟹魚蚌、啤酒、菇類、豆類（包括菜豆）、菠菜、芹菜等；高血壓者應(yīng)服降血壓藥控制血壓；已服用激素者應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下遞減用量；有酸中毒者應(yīng)及時(shí)服用小蘇打糾正酸中毒。2）透析后的患者營養(yǎng)治療應(yīng)進(jìn)稍高于正常人的蛋白質(zhì)飲食，再補(bǔ)充必需氨基酸。此營養(yǎng)方法可緩解慢性腎衰的癥狀，糾正電解質(zhì)紊亂及代謝性酸中毒，減輕繼發(fā)性甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)，改善營養(yǎng)狀況，延緩腎衰進(jìn)程。

5、每月復(fù)查血常規(guī)、血生化、心電圖；

6、不適隨診。

醫(yī)生：

醫(yī)生簽名：

第頁

第三篇：出院小結(jié)

本溪市中心醫(yī)院

超聲醫(yī)學(xué)影像工作站

姓名：年齡：25

科別：婦產(chǎn)科門診 門診號(hào)：0102353

住院號(hào)：床號(hào)：

臨床診斷：宮內(nèi)早孕檢查日期：20160120 10:23:56 檢查項(xiàng)目：經(jīng)腹部超聲檢查

測(cè)量結(jié)果：

妊娠囊前后徑

1.48cm

妊娠囊上下徑

4.08cm

妊娠囊左右徑

4.13cm 妊娠囊平均內(nèi)徑 3.23cm

頭臀長

1.05cm 超聲所見：

子宮形態(tài)飽滿，體積增大，輪廓清楚，子宮壁回聲均勻，子宮內(nèi)可見一個(gè)妊娠囊，形態(tài)規(guī)則，囊壁厚，囊內(nèi)可見一胚胎，可見心管搏動(dòng)，可見卵黃囊。

雙側(cè)卵巢大小形態(tài)未見異常，雙側(cè)附件區(qū)未見明顯異?；芈?。盆腔未見明顯游離液性暗區(qū)。檢查提示：

宮內(nèi)早孕，胚胎存活，胚胎大小相當(dāng)于6周6天。錄入員：診斷醫(yī)師：

*此報(bào)告僅供臨床參考

第四篇：出院小結(jié)

襄 樊 市 襄 陽 區(qū) 人 民 醫(yī) 院

出 院 記 錄

姓名

柴天知

性別女 年齡58歲 病區(qū)11 床號(hào)11+2住院號(hào)12024818 入院日期：2012-7-3

出院日期：2012-7-7 住院天數(shù)：4天

科室: 心內(nèi)科

入院診斷: 心慌原因待查：冠心??？陣發(fā)性室上速、入院情況及診療經(jīng)過：患者因“頭昏胸悶心慌2小時(shí)?！比朐杭韧鶡o高血壓病史、否認(rèn)糖尿病史手術(shù)、外傷及藥物過敏史敏史。入院查體：T 36.5 ℃

P 157次/分

R 20 次/分

BP 119 /78 mmHg，神志清楚，眼瞼無水腫，雙瞳等大等圓，對(duì)光反射靈敏、口唇無紫紺、口角無歪斜，伸舌居中，頸軟，頸靜脈無充盈，兩肺呼吸音清晰，兩肺未聞及干濕羅音，心率157次/分，律齊，無雜音，腹平軟，肝脾未及、雙下肢無水腫。肌力肌張力正常。病理征陰性。輔檢：心電圖：陣發(fā)性室上速、給予抗心肌缺血、抗心律失常、營養(yǎng)心肌、抗血小板、穩(wěn)定斑塊、等對(duì)癥支持處理。今好轉(zhuǎn)要求出院，給予辦理。

出院診斷：心慌原因待查：冠心病？陣發(fā)性室上速、出院情況：患者頭昏胸悶心慌好轉(zhuǎn)，精神、食欲、睡眠可，大小便正常。查體：神志清楚，眼瞼無水腫。，口唇無紫紺，頸軟，頸靜脈無充盈，兩肺呼吸音稍粗，未聞及干濕性啰音，心率76次/分，律齊，心臟各瓣膜聽診未聞及病理性雜音，腹平軟，肝脾未及，生理反射存在，病理征未引出，雙下肢無水腫。

出院醫(yī)囑：

1、注意休息，2、不適隨診

3.院外繼續(xù)治療：得高寧片：10mg2次/日口服 卡托普利片：25 mg 3次/日口服、腸溶阿司匹林片：75mg 1次/日口服、特殊檢查編號(hào)： X線號(hào) 無 CT號(hào) 無 MRI號(hào) 無 病理號(hào) 無

醫(yī)生簽名：

第五篇：出院小結(jié)

安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院

出

院 小 結(jié)

病區(qū)

消化內(nèi)科二病區(qū)

床號(hào) 26

地址和電話

姓名

****

性別

男

年齡

38歲

住院號(hào)2014076549 入院日期

2014-10-07 16:45

出院日期

2014-10-18 10:15 入院診斷

上消化道出血

消化性潰瘍 出院診斷

上消化道出血

消化性潰瘍

入院時(shí)主要

患者系“嘔血伴黑便1天”入院。查體：神清，精神欠佳，貧血貌，癥狀及體征

自動(dòng)體位，查體合作。頭顱無畸形，雙瞳等大等圓，光反應(yīng)靈敏，頸

軟，氣管居中，甲狀腺不大。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心率

92次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音；腹平軟，肝脾肋下未及，上腹部壓痛（+），無反跳痛，Murphy-sign（-），腹水征（-），腸鳴音活

躍。雙下肢無水腫，NS（-）。

主要檢查

2014-10-07血常規(guī)：WBC 8.6*10`9/L RBC 3.05*10`12/L HGB 78g/L;急診 結(jié)果

肝腎電糖：TP 50g/L ALB 29.6g/L TBIL12.6umol/L DBIL7.1umol/L

ALT 55u/L AST41u/L K4.8mmol/L GIU5.9mmol/L，腎功能未見明顯

異常；凝血常規(guī)：未見明顯異常；

2014-10-08：尿常規(guī)：未見明顯異常；糞便常規(guī)+隱血：隱血（+）；免疫

十項(xiàng)：未見明顯異常；

2014-10-17：血常規(guī)：WBC 7.3*10`9/L RBC 3.55*10`12/L HGB 92g/L;

肝腎功能電解質(zhì)：未見明顯異常；

特殊檢查及

2014-10-08心電圖：未見明顯異常；腹部B超：未見明顯異常； 重要會(huì)診

2014-10-10 全胸片：雙肺未見明顯實(shí)質(zhì)性病變；

注明日期及檢查

2014-10-12 纖維胃鏡:胃體部及十二指腸球部潰瘍，HP（+）； 病程和治療

入院后積極完善相關(guān)檢查，明確診斷。予以心電監(jiān)護(hù)、抑酸、止血、結(jié)果

、糾正貧血、預(yù)防感染及營養(yǎng)支持和對(duì)癥治療，同時(shí)分別于10月7日注明手術(shù)名稱、目

和12日各輸去白紅2u，現(xiàn)患者病情較入院明顯好轉(zhuǎn)，無嘔血及黑便，的、輸血及搶救

予 以辦理出院。

出院時(shí)情況

患者訴頭暈乏力，無嘔血及黑便，飲食及二便正常。查體：查體：神 癥狀及體征

清，精神可，輕度貧血貌，自動(dòng)體位，查體合作。上腹部壓痛輕壓痛，無反跳痛，腸鳴音正常。雙下肢無水腫，NS（-）。出院后用藥

1.注意休息，加強(qiáng)營養(yǎng)，避免硬食及飲酒；

隨訪及建議

2.帶藥：埃索美拉唑 一次一片 一天兩次、膠體果膠鉍 一次兩片 一天

兩次、阿莫西林 一次兩粒 一天兩次、克拉霉素 一次兩粒 一天兩次；

3.建議休息半年，我科門診隨訪，2月后復(fù)查胃鏡及C-13呼氣試驗(yàn)。治療結(jié)果

好轉(zhuǎn)

主治醫(yī)生

住院醫(yī)生

隨訪責(zé)任人

門診預(yù)約掛號(hào)：4008032800

隨訪電話