第一篇：突泉鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2010年高血壓和2型糖尿病患者管理方案 Microsoft Word 文檔

突泉鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

2010年高血壓和2型糖尿病患者管理項目

總結(jié)

一、項目目標(biāo)

2011年底，對明確診斷的高血壓、2型糖尿病患者健康管理率達到45%以上。

二、項目范圍

服務(wù)對象：轄區(qū)內(nèi)35歲以上原發(fā)性高血壓和2型糖尿病患者。

三、項目內(nèi)容

（一）高血壓患者管理

根據(jù)《高血壓患者管理服務(wù)規(guī)范》對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上高血壓患者進行規(guī)范管理。

1.高血壓患者篩查途徑為：對35歲及以上居民每年首診測血壓；居民診療過程測量血壓；健康體檢及高危人群篩查中測量血壓；通過宣傳教育讓患者主動與城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)聯(lián)系；居民健康檔案建立過程中詢問等。

2.建立高血壓患者健康檔案。建立高血壓患者健康檔案，按要求對高血壓患者進行體檢、咨詢、隨訪與健康干預(yù)等，將相關(guān)信息與活動記錄在居民健康檔案中進行登記，實現(xiàn)檔案的規(guī)范化管理。加強社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對高血壓患者登記的規(guī)范化管理，實現(xiàn)工作流程制度化，登記資料規(guī)范化，達到全國高血壓登記規(guī)范要求。旗縣級疾病預(yù)防控制機構(gòu)對轄區(qū)高血壓登記數(shù)據(jù)質(zhì)量進行評估。在對高血壓患者實施健康管理過程中，要用好用活健康檔案，不斷充實和豐富健康檔案內(nèi)容。

3.高血壓患者管理。對確診的高血壓患者，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心每年要提供至少4次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情，開展血壓測量等檢查和評估，開展用藥、飲食、運動、心理等健康指導(dǎo)。

4.高血壓患者健康檢查。高血壓患者每年至少進行一次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，內(nèi)容包括血壓、體重、隨機血糖（指血）測量，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查，有條件的地區(qū)建議增加血常規(guī)、尿常規(guī)、血脂、眼底檢查、心電圖、大便潛血、Ｂ超、K（鉀）、Na（鈉）檢查、認(rèn)知功能和情感狀態(tài)的初篩檢查。

（二）2型糖尿病患者管理

根據(jù)《2型糖尿病患者管理服務(wù)規(guī)范》，對轄區(qū)內(nèi)18歲及以上2型糖尿病患者進行規(guī)范管理。

1.2型糖尿病患者發(fā)現(xiàn)。發(fā)現(xiàn)途徑為：健康體檢及高危人群篩查檢測血糖；建議高危人群每年至少測量一次血糖；通過宣傳教育讓患者主動與城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)聯(lián)系；人群居民健康檔案建立過程中詢問。

2.2型糖尿病患者登記與建立健康檔案。建立2型糖尿病患者健康檔案，按要求對2型糖尿病患者進行體檢、咨詢、隨訪與健康干預(yù)等，將相關(guān)信息與活動記錄在居民健康檔案中進行登記，實現(xiàn)檔案的規(guī)范化管理。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心每年要提供至少4次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行空腹血糖和血壓測量等檢查和評估，開展用藥、飲食、運動、心理等健康指導(dǎo)。旗縣級疾病預(yù)防控制機構(gòu)對轄區(qū)2型糖尿病登記數(shù)據(jù)質(zhì)量進行評估。在對2型糖尿病患者實施健康管理過程中，要用好用活健康檔案，不斷充實和豐富健康檔案內(nèi)容。

3.健康檢查。2型糖尿病患者每年至少進行一次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，內(nèi)容包括：血壓、體重、空腹血糖（指血）測量，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查，有條件的地區(qū)建議增加糖化血紅蛋白、血常規(guī)、尿常規(guī)、血脂、眼底檢查、心電圖、大便潛血、腹部Ｂ超和認(rèn)知功能、情感狀態(tài)的初篩檢查。

4.加強社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心登記處規(guī)范化建設(shè)工作流程制度化，登記資料實現(xiàn)規(guī)范化管理，達到全國糖尿病等級規(guī)范要求。

四、組織實施

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為項目具體實施單位，負(fù)責(zé)高血壓患者和糖尿病患者的管理（患者的發(fā)現(xiàn)建檔、隨訪管理、健康體檢、健康教育、信息收集等），負(fù)責(zé)項目的宣傳，動員工作。

突泉鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

第二篇：高血壓、2型糖尿病患者健康管理服務(wù)工作計劃[推薦]

2014年高血壓、2型糖尿病患者健康管理服務(wù)工作計劃

隨著經(jīng)濟的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓病、2型糖尿病等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)。因此，慢病的防治顯得尤為重要，而慢病的防治的重心則在基層社區(qū)，慢病的預(yù)防是慢病防治最有效的手段，社區(qū)慢病的防治工作質(zhì)量直接關(guān)系到慢病患者防治的效果。為此我院將慢病防治工作納入考核目標(biāo)，創(chuàng)造支持性的環(huán)境，走“防治結(jié)合，預(yù)防為主”的道路。根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011）》有關(guān)高血壓、糖尿病規(guī)范管理的要求，特制定今年慢病規(guī)范管理工作計劃。

一、工作目標(biāo)

1、利用現(xiàn)有慢病基礎(chǔ)信息管理系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)對糖尿病和高血壓的新發(fā)的首診病例進行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項工作，責(zé)任落實到人。

2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，嚴(yán)格貫徹執(zhí)行35歲級以上患者首診測血壓制度，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

3、加強高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

4、以我院為核心，村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)，從群體防治著眼，個體防治入手，探索建立縣疾控中心管理、評價我院協(xié)助診斷、個體化治療、提供技術(shù)支持，各村衛(wèi)生室隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。

5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及基層居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。

6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統(tǒng)。

二、建檔工作目標(biāo)

1、建立本區(qū)居民健康檔案，服務(wù)人口基線調(diào)查率達到90%以上；

2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。

三、實施計劃

建立慢病工作制度；對社區(qū)一般人群、高血壓和糖尿病高危人群開展健康教育和預(yù)防工作，對高血壓、糖尿病患者進行綜合防治和健康生活方式指導(dǎo)。

１、高血壓、糖尿病的檢出

利用建立基層居民健康檔案、健康體檢、衛(wèi)生院的診療，免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病的疑似病人，建立跟蹤復(fù)診機制。

２、高血壓、糖尿病新病例的建檔并規(guī)范化管理

將已診斷高血壓、糖尿病新的病人進行登記建檔，納入系統(tǒng)進行規(guī)范化管理。３、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診

對檢出的高血壓患者收集詳細的病史，進行必要的體格檢查和實驗室檢查，根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011）》的要求實行分類管理和隨訪。對高血壓患者采用個性化藥物治療方案和健康生活方式指導(dǎo)。當(dāng)患者第一次血壓控制不滿意，二周隨訪調(diào)整藥物治療方案，第二次血壓控制不滿意，二周隨訪并按規(guī)范要求及時轉(zhuǎn)診到上級綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室（站）繼續(xù)治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進行自我管理的技術(shù)支持。

４、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診

對檢出的糖尿病患者，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案，根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011）》的要求實行分類管理和隨訪。對糖尿病患者實行綜合干預(yù)包括藥物和健康生活方式指導(dǎo)。當(dāng)患者第一次血糖控制不滿意，二周隨訪調(diào)整藥物治療，第二次血糖控制不滿意，二周隨訪并按規(guī)范要求及時轉(zhuǎn)診到上級綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室（站）繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進行自我管理支持。

高血壓、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù) １、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。

按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn)，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病高危人群。２、高血壓、糖尿病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù)

對高危人群采取群體和個體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關(guān)知識及危險因素的了解，給與健康方式的指導(dǎo)，定期測量血壓，血糖。一般人群的健康促進

根據(jù)人群的健康需求，廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵基層人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。

１、在我院及村衛(wèi)生室建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每年至少出4次相關(guān)內(nèi)容，制作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單，通過村委會、醫(yī)療站點等發(fā)放給基層人群。

２、做好慢病宣傳日： 以慢病相關(guān)宣傳為主線，通過 “世界高血壓日”（5月17日）、“世界無煙日”（5月31日）、“全國高血壓日”（10月8日）和 “聯(lián)合國糖尿病日”（11月14日）等宣傳日，利用健康教育宣傳欄、開展健康咨詢、制作發(fā)放多種宣傳資料等形式，開展了健康教育和知識傳播。

３、在轄區(qū)各村開展免費測血壓、血糖活動。

四、培訓(xùn)

按照《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011）》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對村衛(wèi)生室的鄉(xiāng)村醫(yī)生進行培訓(xùn)，每季度1次，必要時酌情增加培訓(xùn)次數(shù)，以提高對高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。

五、評估

１、過程評估

高血壓、糖尿病建檔動態(tài)管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況，３５歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等。

２、效果評估

高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關(guān)危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。

六、指導(dǎo)和考核

１、我院負(fù)責(zé)對轄區(qū)內(nèi)的村衛(wèi)生室指導(dǎo)和考核，提出改進意見及時反饋到被檢單位。

２、各村衛(wèi)生室要制定內(nèi)部的工作制度，工作流程和質(zhì)量控制等規(guī)章制度，加強自我檢查。

阿爾鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院

2014年1月10日

第三篇：高血壓糖尿病患者管理和自我管理資料要求（模版）

高血壓、糖尿病患者管理和自我管理資料整理要求

基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化1、2013、2014年工作計劃、2013年工作總結(jié) ；

2、2013年高血壓日、糖尿病日主題健康活動資料 ；

3、登記已管理的高血壓、糖尿病患者信息包括：個人基本信息、疾病相關(guān)信息、隨訪管理信息；高血壓患者登記率達到當(dāng)?shù)卣{(diào)查患病率或全國平均患病率的60%及以

上。糖尿病登記率達到60%及以上；

4、登記規(guī)范管理的患者信息還需要求一年四次的隨訪管理資料和一次的周期性體檢資料；

高血壓患者規(guī)范化管理率達到35%及以上。糖尿病患者規(guī)范化管理率達到30%及以上。

5、一年兩次慢病專題講座資料：包括照片、簽到表、講義 ；

6、一年包含高血壓、糖尿病等相關(guān)知識的宣傳欄2期（照片）；

7、2013年1月至今每月報表。

患者管理小組 ：創(chuàng)建辦出臺有關(guān)政策性文件。每年完成6次及以上活動

1.每次活動要寫通知

2.活動要有工作計劃、工作總結(jié)

3.每次活動要照片

4.每次活動要有簽到表，活動情況表

5.每次活動要講課資料（高血壓指導(dǎo)手冊的書）

第四篇：高血壓和糖尿病患者中醫(yī)健康管理工作計劃

高血壓和糖尿病患者 中醫(yī)健康管理工作計劃

根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于開展國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)中醫(yī)藥服務(wù)項目試點工作的總體部署和《高血壓和糖尿病患者中醫(yī)健康管理試點地區(qū)協(xié)作組2012年工作計劃》的項目要求，積極探索基本公共衛(wèi)生服務(wù)中中醫(yī)治療的有效途徑，發(fā)揮中醫(yī)特色優(yōu)勢，特制訂以下工作計劃：

一、指導(dǎo)思想

以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導(dǎo)，深入貫徹落實科學(xué)發(fā)展觀，檢持以人為本，以“未病先防”為重點，繼承發(fā)揚中醫(yī)“治未病”理念，探索中醫(yī)治療高血壓和糖尿病的有效途徑，構(gòu)建中醫(yī)藥預(yù)防保健服務(wù)體系，加快推進中醫(yī)藥事業(yè)全面協(xié)調(diào)發(fā)展，發(fā)揮中醫(yī)治療優(yōu)勢的同時使百姓得到實惠。

二、項目目標(biāo)

通過實施基本該項目，對城鄉(xiāng)居民的高血壓和糖尿病實施中醫(yī)干預(yù)措施，減少健康危害因素，有效預(yù)防和控制高血壓、糖尿病。完成1000樣本的糖尿病和1000樣本高血壓患者的中醫(yī)健康管理試點工作，同時進行效果評估，觀察周期為1年，201？年完成。

三、項目計劃

1.該項目具體由中心進行實施。2.各中心對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓和糖尿病患者進行篩選，選擇高血壓和糖尿病患者各200人進行中醫(yī)健康管理，各社區(qū)名老中醫(yī)制定各性化中醫(yī)治療方案。

3.對確診的原發(fā)性高血壓、糖尿病患者建立“管理檔案”，進行1次較全面的健康體檢和每月2次隨訪。4.我區(qū)人均經(jīng)費標(biāo)準(zhǔn)測算為500元。

5.根據(jù)項目要求完成為期5個月的健康管理工作，管理過程中各中心將及時上報監(jiān)測結(jié)果，我局對數(shù)據(jù)進行匯總評估，向組長單位報送工作總結(jié)。

四、項目內(nèi)容

對高血壓、糖尿病等慢性病人群進行中醫(yī)健康管理。對35歲及以上原發(fā)性高血壓和糖尿病患者進行登記，納入管理項目，進行中醫(yī)藥治療，定期進行隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行體格檢查及用藥、飲食、運動、心理等健康指導(dǎo)。

1.高血壓患者中醫(yī)健康管理。

1.1高血壓患者篩查。

發(fā)現(xiàn)途徑：開展35歲及以上居民首診測血壓；居民診療過程測量血壓；健康體檢及高危人群篩查中測量血壓；通過宣傳教育讓患者主動與中心聯(lián)系；居民健康檔案建立過程中詢問等。

篩查：對第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查，非同日3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。如有必要，建議轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院確診，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，對已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時轉(zhuǎn)診。

1.2高血壓患者的健康體檢。

進行1次較全面健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括血壓、體重、視力、聽力、活動能力等一般體格檢查和血鉀濃度、血鈉濃度、血常規(guī)、尿常規(guī)（或尿微量白蛋白）、大便潛血、血脂、眼底、心電圖、Ｂ超等實驗室檢查。老年患者建議進行認(rèn)知功能和情感狀態(tài)初篩檢查。

1.3高血壓患者的隨訪。

對原發(fā)性高血壓患者，各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心每月要進行1次面對面的隨訪。內(nèi)容包括測量血壓做出評估，測量體重、心率，空腹血糖，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI），詢問患者癥狀和生活方式，了解患者服中藥情況，對患者進行評估和分類干預(yù)，對患者進行有針對性的中醫(yī)健康教育。①對血壓控制滿意、無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進行下一次隨訪時間及日常生活中中醫(yī)藥保健鍛煉。②對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓≥140和（或）舒張壓≥90mmHg，或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，如中醫(yī)藥制劑等，2周時隨訪。③對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。

1.4中醫(yī)干預(yù)措施

（一）生活起居：生活起居與高血壓的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后有著十分密切的關(guān)系。正確的生活方式對輕型高血壓患者具有肯定的降壓作用，即使嚴(yán)重的高血壓患者也會提高藥物的療效。

（二）藥補、食補：高血壓病患者可以根據(jù)病情適當(dāng)進補。

1.5家庭護理

（一）室內(nèi)保持空氣流通、新鮮。清靜，光線充足柔和。

（二）合理飲食，以清淡素食為主。多食能保護血管和降脂的食物，選擇富含維生素類食品，限制食鹽攝入量，控制體重增長。

（三）鼓勵病人參加力所能及的體育鍛煉，注意勞逸結(jié)合，如在體力活動或勞累、飽食后發(fā)生氣喘、心悸、不能平臥，應(yīng)立即就醫(yī)并接受治療。

（四）定期測量血壓，按時服藥。注意觀察藥物不良反應(yīng)。

1.6考核指標(biāo) 2.糖尿病患者中醫(yī)管理。

2.1糖尿病患者篩查。

發(fā)現(xiàn)途徑：健康體檢及高危人群血糖篩查；通過宣傳教育讓患者主動與中心聯(lián)系；居民健康檔案建立過程中詢問。

對確診的糖尿病患者進行登記，納入管理檔案，對糖尿病患者進行中醫(yī)干預(yù)治療。

2.2糖尿病患者的健康檢查。

糖尿病患者要進行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括血壓、體重、視力、聽力、活動能力、足背動脈搏動等一般體格檢查和糖化血紅蛋白、尿常規(guī)（或尿微量白蛋白）、血脂、眼底、心電圖、胸部Ｘ線片、Ｂ超等實驗室檢查。

2.3糖尿病的隨訪。

對確診的糖尿病患者，各中心要提供每月2次的面對面隨訪。隨訪內(nèi)容主要包括：測量空腹血糖和血壓并評估；測量體重，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI），檢查足背動脈搏動；詢問患者疾病史、生活方式等；了解患者服中藥情況；根據(jù)患者血糖控制情況和癥狀體征，對患者進行分類干預(yù)；對患者進行針對性的中醫(yī)健康教育等。

2.4中醫(yī)干預(yù)措施

（一）生活起居：生活起居與高血壓的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后有著十分密切的關(guān)系。正確的生活方式對糖尿病患者具有肯定的降壓作用，即使嚴(yán)重的糖尿病者也會提高藥物的療效。

（二）中藥治療、食補：糖尿病患者可以根據(jù)病情適當(dāng)進補。

2.5家庭護理

（一）室內(nèi)保持空氣流通、新鮮。清靜，光線充足柔和。

（二）合理飲食，以清淡素食為主。多食能保護血管和降脂的食物，選擇富含維生素類食品，限制食鹽攝入量，控制體重增長。

（三）鼓勵病人參加力所能及的體育鍛煉，注意勞逸結(jié)合。

（四）定期測量血糖，按時服藥。注意觀察藥物不良反應(yīng)。

2.6考核指標(biāo)

3.服務(wù)人員條件及培訓(xùn) ： 按照《高血壓患者中醫(yī)健康管理技術(shù)規(guī)范應(yīng)用》、《糖尿病患者中醫(yī)健康管理技術(shù)規(guī)范應(yīng)用》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》各中心對全科醫(yī)護人員進行培訓(xùn)，每季度1次，必要時酌情增加培訓(xùn)次數(shù)，以提高數(shù)據(jù)監(jiān)測質(zhì)量。

4.數(shù)據(jù)匯總與評估，各中心認(rèn)真做好高血壓和糖尿病患者的基本數(shù)據(jù)匯總與整理，10月30日前將數(shù)據(jù)上報我局。評估高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關(guān)危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和中藥規(guī)范治療情況。

5.指導(dǎo),我局定期對各中心進行指導(dǎo)，并將有關(guān)情況及時與協(xié)作單位進行聯(lián)系，同時向各中心反饋意見。

六、項目時間

項目實施時間為3月至12 月

1.3-4月，各中心進行篩查與健康體檢

2.年5-10月，各中心進行患者健康管理和數(shù)據(jù)監(jiān)測。3.年11-12月，我局向組長單位報送項目效果評估與工作總結(jié)。

七、職責(zé)與任務(wù)。

我局負(fù)責(zé)工作的組織和協(xié)調(diào)，負(fù)責(zé)項目實施方案的制定，組織培訓(xùn)、督導(dǎo)和宣傳等。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為項目實施單位，負(fù)責(zé)項目的宣傳、動員和質(zhì)量控制等工作，開展高血壓患者和糖尿病患者中醫(yī)健康管理（患者發(fā)現(xiàn)、建檔、隨訪管理、健康體檢、健康教育、信息收集等）。

第五篇：區(qū)高血壓和糖尿病患者中醫(yī)管理工作總結(jié)（推薦）

高血壓患者中醫(yī) 健康管理工作總結(jié)

根據(jù)《國家中醫(yī)藥管理局辦公室關(guān)于開展基本公共衛(wèi)生服務(wù)中醫(yī)藥服務(wù)項目試點工作的通知》（國中醫(yī)藥辦醫(yī)政發(fā)?2011?40號）有關(guān)要求、項目試點工作的總體部署和高血壓患者中醫(yī)健康管理試點地區(qū)協(xié)作組的要求，我局積極探索基本公共衛(wèi)生服務(wù)中中醫(yī)治療的有效途徑，充分履行慢病防控職能，發(fā)揮中醫(yī)特色優(yōu)勢，保障了轄區(qū)居民身體健康,現(xiàn)將2011年工作總結(jié)如下：

一、基本情況

2011年在高血壓中醫(yī)健康管理工作在協(xié)作組會議結(jié)束后，我局組織各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任，認(rèn)真學(xué)習(xí)會議文件，領(lǐng)會會議精神，吸收項目組內(nèi)其他省份好的經(jīng)驗和做法，討論該項目在我區(qū)實施的意見建議。結(jié)合2011年我局已有的慢病防治措施和《高血壓患者中醫(yī)健康管理技術(shù)規(guī)范應(yīng)用》、《中國高血壓防治指南》高血壓患者規(guī)范化管理要求，大力開展中醫(yī)藥防制工作以高血壓病為重點，結(jié)合控?zé)?、控酒、飲食干預(yù)等措施，積極開展健康宣教。構(gòu)建中醫(yī)藥預(yù)防保健服務(wù)體系，加快推進中醫(yī)藥事業(yè)全面協(xié)調(diào)發(fā)展。

二、主要做法

2010年在。?；A(chǔ)上，今年社區(qū)工作重點以防治常見病、多發(fā)病、慢性病及預(yù)防保健為重點，以健康教育和健康促進為手段，突出中醫(yī)藥特色，大力開展全民健康生活方式行動，運用多種形式宣傳普及中醫(yī)藥養(yǎng)生保健、防病治病知識，引導(dǎo)社區(qū)居民建立健康生活方式，采取的措施有：

1.加強宣傳

在健康咨詢和義診活動中向社區(qū)居民宣傳中醫(yī)“簡、便、廉、效、驗”的特有優(yōu)勢，義診活動受益居民近千人次，在義診過程中先期開展項目篩查活動。在日常診療過程中突出中醫(yī)特色，推廣中醫(yī)藥適宜技術(shù)，在社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)積極開展中醫(yī)耳穴治療高血壓項目。編制印發(fā)中醫(yī)藥健康教育處方、中醫(yī)養(yǎng)生手冊和中醫(yī)保健常識圖冊等，發(fā)放共近5000份。在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)充分利用宣傳欄、電子屏宣傳中醫(yī)養(yǎng)生、防病治病知識。各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)舉辦的健康教育講座中貫穿中醫(yī)藥知識，同時部分機構(gòu)積極組建高血壓俱樂部，方便高血壓患者間進行相互交流。區(qū)健教所為居民舉辦專題講座，普及中醫(yī)慢性病保健常識，著重突出中醫(yī)的養(yǎng)生保健、食療藥膳、情志調(diào)攝、運動功法、體質(zhì)調(diào)養(yǎng)等特色內(nèi)容。

2.制訂規(guī)范

出臺《社區(qū)慢病中醫(yī)藥預(yù)防及治療實施方案》，指導(dǎo)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)用中醫(yī)藥方法預(yù)防治療慢性病，在規(guī)范管理高血壓和糖尿病患者中，運用中醫(yī)藥知識對患者進行健康指導(dǎo)。

3.加強培訓(xùn) 進一步加大規(guī)范管理力度。按照《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》要求，各中心著手對項目醫(yī)護人員和慢病管理人員進行集中培訓(xùn)，有利于提高數(shù)據(jù)監(jiān)測質(zhì)量。

三、存在的問題

1.資金不足，開展該項目需自籌資金?，F(xiàn)階段由各社區(qū)中心承擔(dān)該費用，給社區(qū)中心造成較大壓力。經(jīng)費不足給工作的開展帶來了許多困難。希望項目組能在經(jīng)費、設(shè)備上給予支持。

2.隊伍建設(shè)問題

社區(qū)衛(wèi)生隊伍中，中醫(yī)人才缺乏，特別是能將中醫(yī)藥服務(wù)融合到社區(qū)衛(wèi)生保障體系中的專門人才缺乏。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)工作人員絕大多數(shù)以前從事的是專科診療項目，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作要求醫(yī)務(wù)人員必須從單一的生物模式轉(zhuǎn)向生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式進行轉(zhuǎn)變，相比上級醫(yī)療機構(gòu)，社區(qū)衛(wèi)生工作人員待遇偏低，好的人才難引進，現(xiàn)有的人員難調(diào)出，影響了社區(qū)服務(wù)隊伍的整體活力。希望項目組在高血壓患者中醫(yī)健康管理工作中，能在人員培訓(xùn)上給予指導(dǎo)，使醫(yī)護人員提高服務(wù)效率和服務(wù)質(zhì)量。

四、今后打算

2011年我局在高血壓患者中醫(yī)健康管理試點工作上進行初步摸索，在中醫(yī)藥防治高血壓病過程中進行了有益的嘗試。開展高血壓患者中醫(yī)健康管理試點工作將有助于提高我局慢病管理水平，從而有利于我局規(guī)范化管理工作邁上一個新臺階。但也存在不足之處，如項目經(jīng)費缺乏、內(nèi)部協(xié)調(diào)機制有待完善、規(guī)范化管理還有待加強，項目醫(yī)護人員和慢病管理人員伍建設(shè)有待整體提高，高血壓俱樂部活動有待進一步拓展。在2012年的工作中，我們進一步探索中醫(yī)在高血壓科學(xué)規(guī)范管理方面的新機制，進一步拓展中醫(yī)藥在高血壓病防控服務(wù)的新功能，加強片醫(yī)團隊素質(zhì)培養(yǎng)，努力開創(chuàng)中醫(yī)健康管理工作的新局面。

二○一二年二月十日