第一篇：肝硬化并食管胃底靜脈曲張破裂出血護(hù)理個(gè)案查房

肝硬化并食管胃底靜脈曲張破裂出血護(hù)理個(gè)案查房

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(病例l4號(hào))

時(shí)

間：2007．2．8 14：00

地

點(diǎn)：消化內(nèi)科病房

參加人員：護(hù)士長李麗、主管護(hù)師黃紅、劉萍、責(zé)任護(hù)士劉芳、護(hù)士黃芳、劉霞、實(shí)習(xí)護(hù)生劉靈、吳艷、韋麗

查房者(護(hù)士長)：吳先生您好，昨晚上睡得怎么樣? 感覺好些嗎? “睡得不太好，感覺還有些頭暈，咽喉部不舒服。’’我們對(duì)您的護(hù)理及相關(guān)疾病知識(shí)進(jìn)行個(gè)案護(hù)理查房，以便更好地對(duì)您進(jìn)行護(hù)理，希望得到您的配合，時(shí)間不會(huì)太長，大約在30分鐘左右。查房期間，如果您有何不適，請(qǐng)您及時(shí)告訴我們。

各位領(lǐng)導(dǎo)、同事上午好?，F(xiàn)在我們進(jìn)行個(gè)案護(hù)理查房。此次查房的目的是：

1、了解責(zé)任護(hù)士對(duì)病人護(hù)理問題的評(píng)估及護(hù)理措施的落實(shí)情況；

2、三腔二囊管的護(hù)理問題及措施，及異常情況的預(yù)防。i現(xiàn)在請(qǐng)責(zé)任護(hù)士介紹病人的病情及護(hù)理情況。

責(zé)任護(hù)士：

6床吳健，男性，48歲，職業(yè)：教師。病人于2007—2—5以“嘔血、解暗紅色血便一天”為主訴入院。既往有肝硬化病史，無藥物過敏史。入院Bp：80／50mmH9，P：120次／分，R：20次，分，訴頭暈，急查血常規(guī)示：WBC：7．2×I0。／L，RBC：2．8×10tVL，HGB：50班。治療上予擴(kuò)容、輸血、制酸、止血、禁食補(bǔ)液等處理，以5％GS 250ml+ 和寧3ra9靜脈持續(xù)泵人，速度為4．17u9／分鐘，持續(xù)吸氧3u 分。入院后行急診胃鏡檢查示：胃底靜脈曲張破裂出血。即予插三腔二囊管壓迫止血，今日為插管后第二天，胃管內(nèi)引出少量咖啡樣胃液。病人仍訴頭暈，已無嘔血，大便由暗紅色轉(zhuǎn)為黑色，晨起后解黑色成形大便一次，量約1009。T：36℃，P：90次／分，R：20次／分，Bp：100／60mmH9，實(shí)驗(yàn)室檢：WBC：4．2×109／L，RBC：3．2×IO'YL，HGB：709／L．ALB：309／L。N-予--N護(hù)理、禁食、平臥位，靜脈輸入的液體有制酸止血藥：和寧、衛(wèi)可安。護(hù)肝藥：綠汀諾、古拉定、甘利欣，以及能量等液體，輸濃縮紅細(xì)胞2U。根據(jù)病人今日病情，提出以下護(hù)理問題及措施：

問題l．生活自理能力下降

1．做好病人的口腔、皮膚等生活護(hù)理，協(xié)助病人床上大小便，滿足日常生活所需。

2．將呼叫器放在病人便于使用的地方，及時(shí)幫助解決病人的需求。

3．保持床單元清潔、平整，2小時(shí)協(xié)助翻身?，F(xiàn)病人的生活仍需協(xié)助q

問題2．留置三腔二囊管

1．有效牽引壓力：0．5k9。4—6h抽吸胃液一次，現(xiàn)胃液為少量咖啡樣。

2．注意觀察有無惡心、咳嗽、呼吸困難等癥狀。床邊放置血壓計(jì)及注射器，定時(shí)監(jiān)測(cè)氣囊內(nèi)壓力，避免因漏氣氣囊滑脫移位壓迫氣管而發(fā)生窒息，現(xiàn)病人未發(fā)生異常情況。

問題3．恐懼

1．加強(qiáng)心理護(hù)理，保持環(huán)境安靜，使其身心平靜，情

緒穩(wěn)定，減少胃腸過度蠕動(dòng)，避免一切出血的誘因。

2．安慰病人，及時(shí)去除血漬，避免對(duì)病人造成不良影響。

3．熟練進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作。

問題4．肝性腦病的可能

1．密切觀察神志的改變，觀察有無肝性腦病的前驅(qū)癥狀。

2．保持大便通暢，及時(shí)灌腸以清除腸道積物、積血。遵醫(yī)囑予生理鹽水或略微偏酸性的溶液灌腸。

3．注意水、電解質(zhì)和酸堿平衡，及糾正低血鉀和堿中毒，記錄24小時(shí)出入液量。

病史報(bào)告完畢，下面請(qǐng)護(hù)士長查體。

護(hù)士長查體：洗手、擦腋下、測(cè)量體溫、脈搏呼吸、血壓，測(cè)三腔二囊管壓力，查看l51腔、觀察胃管引出的胃液，查腹部(從下到上，從左到右——逆時(shí)針查)，聽腸鳴音5次／分(>10次／分，提示活動(dòng)性出血)，(取出體溫針)翻身查受壓部位，洗手。

護(hù)士長對(duì)責(zé)任護(hù)士的指導(dǎo)：吳先生神志清醒，生命體征平穩(wěn)，三腔二囊管能有效牽引壓力為0．5k9，與小劉報(bào)告相同。小劉對(duì)該病人的護(hù)理問題明確，護(hù)理措施得當(dāng)，病人已無嘔血，大便由暗紅色轉(zhuǎn)為黑色，出血趨于停止，受壓皮膚無破損，病人病情穩(wěn)定，仍訴頭暈、咽部不適，有焦慮、恐懼心理，缺乏相關(guān)的疾病知識(shí)。

病人目前存在的護(hù)理問題還應(yīng)補(bǔ)充：

1．三腔二囊管的護(hù)理。

2．出血的觀察。

3．避免各種危險(xiǎn)因素造成損害。

4．心理護(hù)理。一、三腔二囊管的護(hù)理措施應(yīng)補(bǔ)充

1·留置期間6-12小時(shí)將食管氣囊放氣1次，每次15—30分鐘，以免因長時(shí)間壓迫食管和胃底粘膜而使其潰瘍壞死，留置時(shí)間不宜超過3—5天。

2·慎防氣囊上滑堵塞咽部，以免引起窒息，經(jīng)常抽吸病人咽部分泌物，以防吸人性肺炎的發(fā)生。

3·加強(qiáng)鼻、口腔護(hù)理，減少細(xì)菌繁殖，防止口腔粘膜潰爛感染，從鼻腔沿三腔管滴石蠟油，以潤滑管道，減少刺激，避免咽部疼痛。

4·如出血停止，48-72小時(shí)后，可考慮拔管，拔管前應(yīng)先排空食管氣囊，后排空胃氣囊，再觀察12—24小時(shí)．如確無再出血，囑病人吞服石蠟油20—30ml，再將管慢慢拔出。

二、出血的病情觀察

1-注意觀察有無嘔血及便血；

2、全身情況和神志的變化；

3、反復(fù)測(cè)生命體征并做好記錄；

4、肢體是否溫暖。皮膚與甲床色澤；

5、周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況；

6、記錄每小時(shí)尿量；

7、定期復(fù)查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積與血尿素氮；

8、必要時(shí)測(cè)中心靜脈壓；

9、準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量。

三、避免各種危險(xiǎn)因素造成損害

1．有皮膚完整性受損的有危險(xiǎn)。由于病情需要，病人須絕對(duì)臥床休息，有受壓部位皮膚完整性受損的可能，因此需定時(shí)協(xié)助病人翻身，但翻身時(shí)要注意保持三腔二囊管的有效牽引，輕輕的側(cè)身即可，給病人做生活護(hù)理時(shí)動(dòng)作要輕柔，避免推、拖、拉的動(dòng)作。

2．有窒息的危險(xiǎn)。

(1)防止嘔吐引起窒息，取平臥位休息，有嘔血時(shí)頭偏向一側(cè)，及時(shí)抽吸胃內(nèi)液體，避免積聚過多返流而引起窒息。

(2)防止三腔二囊管滑脫引起窒息，要定時(shí)監(jiān)測(cè)氣囊內(nèi)的壓力，保持氣囊內(nèi)有足夠的壓力，以防滑脫。一旦出現(xiàn)三腔二囊管向上移位時(shí)，應(yīng)立即放松牽引，抽出氣囊內(nèi)氣體。

(3)準(zhǔn)備好搶救的物品，如吸引器、氧氣等，現(xiàn)未發(fā)生異常情況。

四、心理護(hù)理

消除病人的恐懼心理，緩解焦慮抑郁情緒。出血時(shí)要關(guān)心安慰病人，消除緊張心理，使病人保持安靜，進(jìn)行心理勸導(dǎo)，以增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的自我信心。病人病情穩(wěn)定后，用鼓勵(lì)法鼓勵(lì)其重新戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣，以配合進(jìn)一步治療。

．

對(duì)責(zé)任護(hù)士的下一步護(hù)理指導(dǎo)是：盡量減輕由于放置三腔二囊管給病人帶來的不適。

1．認(rèn)真傾聽病人主訴。

2．向病人講解三腔二管的重要性，使其能忍受因插管帶來的不適。

3．病人置管期間應(yīng)禁食，取舒適臥位，注意口腔、鼻腔衛(wèi)生，每日行口腔護(hù)理兩次，告知病人有痰液或唾液時(shí)不宜咽下，應(yīng)咳出或吐出，避免頻繁吞咽引起咽部疼痛。

4．口干時(shí)給予棉簽沾冷開水進(jìn)行濕潤，口唇干裂時(shí)可涂石蠟油。

疾病康復(fù)指導(dǎo)：

一、心理指導(dǎo)

肝硬化是一種慢性進(jìn)行性疾病，對(duì)于并發(fā)上消化道出血的病人來說，突然大量嘔血、黑便必然加劇其生理、心理等反應(yīng)，加重病情，影響治療。在藥物治療的同時(shí)給予心理治療與心理護(hù)理，可以調(diào)整病人的心理狀態(tài)，使其主動(dòng)配合治療，因此，要把心理護(hù)理貫穿于病人的整個(gè)治療過程。消除病人的恐懼心理，緩解焦慮抑郁情緒。出血時(shí)要關(guān)心安慰病人，消除緊張心理，使病人保持安靜，進(jìn)行心理勸導(dǎo)，以增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的自我信心。病人病情穩(wěn)定后，用鼓勵(lì)法鼓勵(lì)其重新戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣，以配合進(jìn)一步治療。

二、一般生活指導(dǎo)

2．注意休息，勞逸結(jié)合，避免勞累及重體力勞動(dòng)。保持樂觀情緒。

2．休息指導(dǎo)：宜進(jìn)高熱量、高維生素、適量蛋白飲食，避免酸辣、粗硬及帶刺的食物，戒酒，忌飲濃茶、咖啡。

3．保持大便通暢，防止便秘，以免誘發(fā)出血。． 4．根據(jù)天氣變化，增減衣服，預(yù)防感冒。

三、預(yù)防再出血：

1．避免出血的誘因：避免勞累、情緒激動(dòng)、避免增加腹內(nèi)壓的動(dòng)作，如咳嗽、負(fù)重、用力排便等。

2．告知病人怎樣判斷上消化道出血

(1)嘔吐物的顏色為鮮紅色、暗紅色或咖啡色。

(2)大便的顏色為黑色、柏油樣或暗紅色、鮮紅色。

(3)量大者可伴有頭暈、心悸、出汗、口渴、暈厥等，出現(xiàn)上述癥狀應(yīng)注意有上消化道出血的可能，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診，及時(shí)治療。

通過此次護(hù)理查房，復(fù)習(xí)了肝硬化并上消化道出血的護(hù)理要點(diǎn)，為了防止并發(fā)癥的發(fā)生，責(zé)任護(hù)士應(yīng)根據(jù)病人的病情，切實(shí)落實(shí)好所制定的護(hù)理計(jì)劃，并根據(jù)病情做相應(yīng)的調(diào)整，以促進(jìn)病人早日康復(fù)。

查房者：今天的護(hù)理查房可以使大家對(duì)肝硬化并食管胃底靜脈曲張破裂出血的護(hù)理有了進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)，責(zé)任護(hù)士對(duì)該病人的護(hù)理診斷明確，護(hù)理措施得當(dāng)。但在陳述中，對(duì)病人現(xiàn)有問題的實(shí)際情況報(bào)告得不夠，責(zé)任護(hù)士在報(bào)告病人存在問題時(shí)，應(yīng)重點(diǎn)介紹病人現(xiàn)有問題的具體情況，而不是只介紹措施，無具體效果。

“吳老師您還有什么需要我做的嗎?”“沒有”“謝謝您的配合，祝您早日康復(fù)?！?轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明出自中國護(hù)士網(wǎng) http://

第二篇：肝硬化并食管胃底靜脈曲張破裂出血護(hù)理教學(xué)查房

肝硬化并食管胃底靜脈曲張破裂出血護(hù)理教學(xué)查房

時(shí)間：2009.11.8 地點(diǎn)：醫(yī)生辦公室 主講人：黃毅

(病例l5號(hào))

時(shí)

間：2007．2．8 14：00

地

點(diǎn)：消化內(nèi)科病房

參加人員：總帶教李麗、主管護(hù)師黃紅、劉萍、責(zé)任護(hù)士劉芳、護(hù)士黃芳、劉霞、實(shí)習(xí)護(hù)生劉靈、吳艷、韋麗

查房者：吳先生您好，昨晚上睡得怎么樣?感覺好嗎‘7 “睡得不太好，感覺還有些頭暈、咽喉部不舒服?！覀儗?duì)您的護(hù)理及相關(guān)疾病知識(shí)進(jìn)行護(hù)理教學(xué)查房，以便更好地對(duì)您進(jìn)行護(hù)理，希望得到您的配合，時(shí)間不會(huì)太長，大約在30分鐘左右。查房期間，如果您有何不適，請(qǐng)您及時(shí)告訴我們。

各位同事、同學(xué)們，上午好。現(xiàn)在我們要對(duì)吳老師的護(hù)理情況進(jìn)行教學(xué)查房，通過對(duì)病人的進(jìn)一步了解，復(fù)習(xí)相關(guān)知識(shí)，檢查指導(dǎo)責(zé)任護(hù)士、護(hù)生對(duì)病人現(xiàn)存健康問題及護(hù)理措施的落實(shí)情況，使吳老師早日康復(fù)、使我們護(hù)生通過查房復(fù)習(xí)上消化道出血的相關(guān)知識(shí)。現(xiàn)在請(qǐng)責(zé)任護(hù)生介紹病人的病情及護(hù)理情況。

責(zé)任護(hù)生：

6床吳健，男性，48歲，職業(yè)：教師，病人于2007年2月5日以“嘔血、解暗紅色血便一天”為主訴人院。既往有肝硬化病史，無藥物過敏史。入院Bp：80／50mmH＆P．120次／分，R：20次／分，訴頭暈，急查血常規(guī)示：WBC．

7．2 X 109／LRBC：2．8×1012／L，HGB：50rdL。治療上予擴(kuò)容、輸血、制酸、止血、禁食補(bǔ)液等處理，以5％GS 250m1+和寧3mg靜脈持續(xù)泵入，速度為4．17u9／分鐘，持續(xù)吸氧3L／分。入院后行急診胃鏡檢查示：胃底靜脈曲張破裂出血。即予插三腔二囊管壓迫止血，今日為插管后第二天，胃管內(nèi)引出少量咖啡樣胃液。病人仍訴頭暈，已無嘔血，大便由暗紅色轉(zhuǎn)為黑色，晨起后解黑色成形大便一次，量約l0％。T：36。C，P：90次，分，R：20次／分，Bp：l00／60mmH9，實(shí)驗(yàn)室檢：WBC：4．2×109／L，RBC：3．2×10／L，HGB：70g／L．ALB：30g／L?，F(xiàn)予一級(jí)護(hù)理、禁食、平臥位，靜脈輸入的液體有制酸止血藥：和寧、衛(wèi)可安。護(hù)肝藥：綠汀諾、古拉定、甘利欣，以及能量等液體，輸濃縮紅細(xì)胞2U。根據(jù)病人今日病情，提出以下護(hù)理問題及措施：

問題l．生活自理能力下降

1．做好病人的口腔、皮膚等生活護(hù)理，協(xié)助病人床上大小便，滿足日常生活所需。

2．將呼叫器放在病人便于使用的地方，及時(shí)幫助解決病人的需求。

3．保持床單元清潔、平整，2小時(shí)協(xié)助翻身一次。

問題2．留置三腔二囊管

1．按照三腔二囊管護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理。

2．保持有效牽引，定時(shí)抽吸胃液，觀察胃液的性質(zhì)、顏色和量，了解出血情況，并做好記錄。

3．注意觀察有無惡心、咳嗽、呼吸困難等癥狀。床邊放置血壓計(jì)及注射器，定時(shí)監(jiān)測(cè)氣囊內(nèi)壓力，避免因漏氣氣囊滑脫移位壓迫氣管而發(fā)生窒息，現(xiàn)無異常情況發(fā)生。

問題3．舒適的改變

1．向病人講解三腔二囊管的重要性，使其能忍受因插管帶來的不適。

2．病人置管期間應(yīng)禁食，取舒適臥位，注意口腔、鼻腔衛(wèi)生，每日行口腔護(hù)理兩次，告知病人有痰液或唾液時(shí)不宜咽下，應(yīng)咳出或吐出，避免頻繁吞咽引起咽部疼痛。

3．口干時(shí)給予棉簽沾溫冷開水進(jìn)行濕潤，口唇涂石蠟油。病人現(xiàn)感覺欠佳。

問題4．恐懼

1．加強(qiáng)心理護(hù)理，保持環(huán)境安靜，使其身心平靜，情緒穩(wěn)定，避免一切出血的誘因。

2．安慰病人，及時(shí)去除血漬，避免對(duì)病人造成不良影響。

3．熟練進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作。現(xiàn)病人情緒較穩(wěn)定。

問題5．知識(shí)缺乏一生長抑素的使用

1．保證輸液通暢，及時(shí)、準(zhǔn)確輸入藥液。

2．保持藥液勻速輸入，避免突然停藥或輸注過快，注意觀察藥物的不良反應(yīng)。向病人講解用藥目的，囑其勿自行調(diào)節(jié)輸液速度?，F(xiàn)病人有所了解。

’責(zé)任護(hù)士補(bǔ)充：

問題6．肝性腦病的可能

1．密切觀察神志的改變，觀察有無肝性腦病的前驅(qū)癥狀。

2．保持大便通暢，及時(shí)灌腸以清除腸道積物、積血。遵醫(yī)囑予生理鹽水或略微偏酸性的溶液灌腸。

3．注意水、電解質(zhì)和酸堿平衡，及時(shí)糾正低血鉀和堿中毒，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入液量，需要輸血時(shí)要輸新鮮血。

下面請(qǐng)查房者查體。

查房者查體：洗手、擦腋下、測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓，測(cè)三腔二囊管壓力，查看口腔、察胃管引出胃液，查腹部(從下到上，從左到右——逆時(shí)針查)，聽腸鳴音為5次／分(>10次提示有活動(dòng)性出血)，(取出體溫計(jì))翻身查受壓部位，洗手。

查房者：吳先生，通過查體后，您的主要健康問題為：使用三腔二囊管讓您感覺不適以及你對(duì)出血的恐懼。您需要注意的是不要過于緊張焦慮，插三腔二囊管可能會(huì)令您感到不適，希望您能夠忍受。為了保證有效的牽引，達(dá)到止血效果，請(qǐng)勿自行通過改變體位來減輕它對(duì)您帶來的不適，我們會(huì)盡量幫助您減輕不適的。您還有哪兒不舒服或?qū)ξ覀冞€有什么要求嗎?。

病人：沒有，謝謝。

查房者：不用謝。病人T、P、R、Bp情況較好，同小劉報(bào)告相同。小劉對(duì)病人的護(hù)理問題明確、護(hù)理措施得當(dāng)，病人病情穩(wěn)定，已無嘔血，大便由暗紅色轉(zhuǎn)為黑色，皮膚完整。病人目前存在的主要護(hù)理問題是：

1．三腔二囊管的護(hù)理。

2．出血的觀察。

3．避免各種危險(xiǎn)因素造成損害。

4．克服恐懼心理。一、三腔二囊管的護(hù)理措施

1．留置期問6一l2小時(shí)將食管氣囊放氣1次，每次15—30分鐘，以免因長時(shí)間壓迫食管和胃底粘膜而使其潰瘍壞死，留置時(shí)間不宜超過3—5天。牽引與人體的角度宜為45。拉力為lk9。

2、注意觀察病人的呼吸，慎防氣囊向上移位壓迫氣管而發(fā)生呼吸困難和窒息。經(jīng)常抽吸病人咽部分泌物，以防吸人性肺炎的發(fā)生。

3、加強(qiáng)鼻、口腔護(hù)理，及時(shí)清除分泌物及結(jié)痂，減少細(xì)菌繁殖，防止口腔粘膜潰爛感染，從鼻腔沿三腔管滴石蠟油，以潤滑管道，減少刺激，避免咽部疼痛。

4、如出血停止，48—72小時(shí)后，可考慮拔管，拔管前應(yīng)先排空食管氣囊，后排空胃氣囊，再觀察l2—24小時(shí)，如確無再出血，囑病人吞服石蠟油20—30ml，再將管慢慢拔出。

二、出血的病情觀察

1．注意觀察有無嘔血及便血；

2、全身情況和神志的變化；

3、反復(fù)測(cè)生命體征并做好記錄；

4、肢體是否溫暖，皮膚與甲床色澤；

5、周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況；

6、記錄每小時(shí)尿量；

7、定期復(fù)查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積與血尿素氮；

8、必要時(shí)測(cè)中心靜脈壓；

9、準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量。

三、避免各種危險(xiǎn)因素造成損害

1．有皮膚完整性受損的有危險(xiǎn)。由于病情需要，病人須絕對(duì)臥床休息，有受壓部位皮膚完整性受損的可能，因些需定時(shí)協(xié)助病人翻身，但翻身時(shí)要注意保持三腔二囊管的有效牽引，輕輕地側(cè)身即可，給病人做生活護(hù)理時(shí)動(dòng)作要輕柔，避免推、拖、拉的動(dòng)作。

2．有窒息的危險(xiǎn)。

(1)防止嘔吐引起窒息，取平臥位休息，有嘔血時(shí)頭偏向一側(cè)，避免嘔吐引起的窒息。及時(shí)抽吸胃內(nèi)液體，避免積聚過多返流而引起窒息。

(2)防止三腔二囊管滑脫引起窒息，要定時(shí)監(jiān)測(cè)氣囊內(nèi)的壓力，保持氣囊內(nèi)有足夠的壓力，以防滑脫。一旦出質(zhì)子泵阻滯劑，常用藥物有奧美拉唑、西米替丁等(2)口服止血?jiǎng)喝缛ゼ啄I上腺素、凝血酶、等。

2、內(nèi)鏡直視下止血：包括高頻電凝、微波、注射療法等。而食管胃底靜脈曲張破裂出血由于其出血量大，出血速度快，再出血率和死亡率高，治療措施亦有其特殊性：l、藥物止血：(1)血管加壓素，其作用機(jī)制是收縮內(nèi)臟血管，從而減5,"J'-1靜脈血流量，降低門靜脈及其側(cè)枝循環(huán)的壓力。(2)生長抑素：如和寧、思他寧、奧寧等，能明顯減少內(nèi)臟血流量。

2、三腔或四腔二囊管壓迫止血：宜用于藥物不能控制出血時(shí)暫時(shí)使用。

3、內(nèi)鏡直視下止血：如注射硬化劑或組織凝膠至曲張的食管或胃底靜脈，亦可用圈套結(jié)扎曲張靜脈，或同時(shí)使用兩種方法。

4、外科手術(shù)：經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)。出血的病人往往有緊張、恐懼或悲觀、沮喪等心理反應(yīng)特別是慢性病或全身疾病致反復(fù)出血的病人。病人會(huì)產(chǎn)生體液不足、活動(dòng)無耐力、有受傷的危險(xiǎn)等護(hù)理問題。我們護(hù)理病人時(shí)應(yīng)根據(jù)病人的護(hù)理問題，制定護(hù)理計(jì)劃與措施，嚴(yán)密觀察病情，使病人得到有效護(hù)理。

查房者：今天的查房可以使大家對(duì)上消化道出血的治療及護(hù)理有一個(gè)概括的認(rèn)識(shí)，在查房中，同學(xué)們發(fā)言不夠積極主動(dòng)，希望以后能夠充分體現(xiàn)師生互動(dòng)，和病人進(jìn)行有效溝通。責(zé)任護(hù)士對(duì)該病人的護(hù)理診斷明確、護(hù)理措施得當(dāng)。

第三篇：胃鏡下食管胃底靜脈曲張破裂出血硬化劑治療后護(hù)理

胃鏡下食管胃底靜脈曲張破裂出血硬化劑治療的護(hù)理

簡(jiǎn)要病史：

患者，王康林，男性，72歲，臺(tái)州籍。因“反復(fù)嘔血、黑便2年”入院。

現(xiàn)病史：患者2年前無明顯誘因下出現(xiàn)嘔血，為紅色鮮血，伴血凝塊，量較多，具體不祥，伴解黑便 多次，為黑色糊狀便，量中等（具體不祥），無明顯腹痛腹脹。當(dāng)時(shí)無咳嗽咳痰無喀血無鼻衄、齦血等，無頭昏乏力，無黑蒙、意識(shí)不清，無大汗、胸悶、心悸，無皮膚瘀斑、瘀點(diǎn)，無皮膚眼白發(fā)黃。在我科住 院治療，經(jīng)積極救治，病情穩(wěn)定，經(jīng)行胃鏡B超及實(shí)驗(yàn)室等檢查，診斷為“乙肝后肝硬化失代償期，食管 胃底靜脈曲張破裂出血”，治療好轉(zhuǎn)后出院，后又多次出現(xiàn)嘔血黑便，均在我科住院治療，期間曾多次出 現(xiàn)肝性腦病癥狀，均經(jīng)積極降氨對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)，并曾2次行胃鏡下食管曲張靜脈注射硬化劑治療術(shù)，最近一次為5個(gè)月前患者因嘔血急來我院，當(dāng)時(shí)患者無便血，無腹痛，無大汗淋漓，無意識(shí)不清，入院后給 予施他寧洛賽克等止血補(bǔ)液支持治療，并予再次行胃鏡下注射硬化劑治療術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好，出院后一直 服用耐信、達(dá)喜及心得安等藥物，患者未再出現(xiàn)嘔血黑便，無明顯不適，今日再次入院，要求再次行胃鏡 下硬化劑治療術(shù)，遂擬“肝硬化失代償期，食管靜脈曲張”收住。

患者8年前因突發(fā)“腦溢血”，遺留偏癱后遺癥，多年來一直行康復(fù)治療。

查體：體溫37℃，血壓117／76mmHg，鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未及腫大，兩肺呼吸音清，未聞及 干濕羅音。心率80次／分，律齊，腹軟，無壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未觸及，墨菲氏征陰性，移動(dòng)性濁 音陰性，腸鳴音正常，雙下肢無浮腫。

發(fā)病以來，患者神志清，精神可，胃納一般，睡眠安，大便如前所述，小便清長，體重?zé)o明顯變化。于09年5月15日行胃鏡下注射硬化劑治療術(shù)，術(shù)后施他寧針、洛賽克、左克等藥物應(yīng)用。09年5月16日凌晨嘔鮮紅色血性液一次，量約30ML，靜止血補(bǔ)液等治療后患者情況穩(wěn)定?，F(xiàn)患者已好轉(zhuǎn)出院。

食管胃底靜脈曲張破裂出血的機(jī)制：

在我國，食管靜脈曲張90%以上來源于肝硬化門脈高壓癥的病人。胃腸、胰、膽的靜脈血，經(jīng)過粗大 的門靜脈后，不是直接回到心臟而是進(jìn)入肝臟的毛細(xì)血管，然后形成肝靜脈再流入心臟；食管下段靜脈與 胃底、賁門的靜脈血由胃左、胃短靜脈流入門靜脈，而食管中段靜脈血經(jīng)半奇和奇靜脈注入上腔靜脈。當(dāng) 肝臟出現(xiàn)硬變或門靜脈形成血栓時(shí)，門靜脈回流受阻，壓力升高，致使許多側(cè)支循環(huán)被迫開放，以緩解門 靜脈壓力，食管靜脈曲張就是在這種前提下，由胃左、胃短靜脈發(fā)生逆流產(chǎn)生的。由于食管靜脈比較表淺，曲張的靜脈凸入食管腔內(nèi)，可因較硬的或有棱角的食物損傷、胃酸反流侵蝕、劇烈惡心及嘔吐等原因，引 起靜脈破裂，產(chǎn)生大量出血。

食管胃底靜脈曲張的分度：

伴隨內(nèi)鏡的發(fā)展，高清晰度的電子胃鏡檢查對(duì)食管靜脈曲張的程度，部位，顏色，合并癥等進(jìn)行觀察。從曲張程度上主要分為輕、中、重三度。輕度：曲張靜脈占據(jù)食管下段，呈直線或迂曲，直徑<3mm。中度：曲張靜脈占據(jù)食管中下段，呈蛇行迂曲隆起，靜脈直徑在3--6mm之間。重度：即曲張靜脈可占據(jù)全部食管，呈瘤狀或結(jié)節(jié)狀，直徑>6mm。另外，鏡下有時(shí)可見曲張靜脈表面出現(xiàn)紅色條紋或血泡狀改變，稱為“紅色征”。這是血管壁變薄，表明近期有可能出血。應(yīng)引起高度重視。

食管靜脈曲張程度越重，發(fā)生出血的概率越大。食管靜脈輕度曲張除并發(fā)糜爛及潰瘍外，一般不引起出血，出血患者其靜脈曲張程度幾乎在中度以上，且紅色征多為陽性，合并食管炎、食管潰瘍者出血的發(fā)生率最高。硬食、暴飲暴食、情緒激動(dòng)、大便秘結(jié)等也是誘發(fā)出血的原因。

內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自‥VL）和硬化劑注射治療(EIS)門脈高壓食管靜脈曲張破裂出血是上消化道出血的常見原因之一,出血量大,且兇險(xiǎn),如不及時(shí)搶救,病死率將更高。內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自?endoscopic esophageal varixligation,EVL)和硬化劑注射治療(endoscopic injection scle-rotherapy,EIS)是目前臨床治療最有效的方法。止血成功率可達(dá)81%～98%。

硬化劑注入后造成局部血管內(nèi)皮無菌性損傷，血栓形成、機(jī)化、纖維瘢痕形成，阻塞血流，反復(fù)治療可使靜脈曲張逐漸減輕或血管閉塞消失，從而達(dá)到治療EGVB的目的。常用的硬化劑有5%魚肝油酸鈉及1%乙氧硬化醇。

方法：

1、術(shù)前檢查

檢查記錄患者的生命體征,測(cè)定血常規(guī)、出凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間,血小板計(jì)數(shù),除急診外,應(yīng)做肝功能測(cè)定,如血壓較低、貧血嚴(yán)重、腹水較多者,應(yīng)給予適當(dāng)處理,還需行B超檢查,備一定量全血,以供術(shù)中急用。

2、術(shù)前準(zhǔn)備

禁食、禁水、禁煙12h,術(shù)前15min肌肉注射地西泮10mg及丁溴東莨菪堿20mg,在右上肢建立靜脈通道,平車送內(nèi)鏡室。

3、器械準(zhǔn)備

電子內(nèi)鏡,透明帽,尼龍圈,尼龍圈套扎器,結(jié)扎傳送裝置,NM-1K注射針或NM-3K注射針,硬化劑。

4、操作 EVL操作

術(shù)前口含咽麻醉劑利多卡因膠漿10ml,常規(guī)內(nèi)鏡檢查,操作時(shí)動(dòng)作要輕柔,觀察曲張靜脈范圍、程度,然后退出內(nèi)鏡。護(hù)士將透明帽安裝在內(nèi)鏡前端,再次進(jìn)鏡,從活檢孔插入尼龍圈套扎器,當(dāng)見明顯的食管靜脈曲張時(shí),啟動(dòng)吸引裝置,使曲張靜脈吸入透明帽內(nèi),將尼龍圈套在靜脈上,隨即收緊尼龍圈,使靜脈成為“息肉”樣肉塊,放松結(jié)扎裝置,解除負(fù)壓,根據(jù)需要依次重復(fù)上述步驟,平均每次套扎3~6處。2周后再開始下次套扎,經(jīng)1~3次套扎后靜脈塌陷、變細(xì),在治療中予心電監(jiān)護(hù),密切觀察患者生命體征變化,以預(yù)防意外。

EIS操作

操作前在內(nèi)鏡前端1cm處用安全套扎一簡(jiǎn)易氣囊,氣囊內(nèi)接一條1.5m長的硅膠管連在胃鏡上,用注射器向氣囊內(nèi)注入50~80ml氣體,檢測(cè)氣囊充氣情況,然后抽盡氣囊內(nèi)氣體,準(zhǔn)備好作硬化劑注射用的注射針NM-1K或NM-3K,用注射器吸好硬化劑備用。按常規(guī)方法送入胃鏡,見曲張靜脈時(shí),從活檢孔處插入NM-K1或3K注射針,在曲張靜脈內(nèi)或靜脈旁注射5%魚肝油酸鈉,每條靜脈注射2~4ml,每次注射3~6點(diǎn),注射后立即退針,用鏡身壓迫針孔1min,以預(yù)防拔針后針孔出血,如有出血,立即送入胃鏡,向氣囊內(nèi)注入50~80ml空氣,壓迫出血處3~5min后,抽盡氣體,用0.1%腎上腺素生理鹽水沖洗,觀察無繼續(xù)出血,方可退鏡。

護(hù)理措施 術(shù)前護(hù)理 心理護(hù)理

因?yàn)槭且环N新技術(shù)，患者擔(dān)心治療效果與風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)前醫(yī)護(hù)人員應(yīng)給患者講解治療目的、方法、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中配合及術(shù)后注意事項(xiàng)，消除或減輕患者焦慮、恐懼心理，讓患者自愿配合。2 術(shù)前準(zhǔn)備

護(hù)士在值班時(shí)應(yīng)經(jīng)常巡視患者，嚴(yán)密觀察患者病情變化，防止患者因饑餓、口渴而進(jìn)食、進(jìn)水，造成術(shù)中嘔吐而窒息。認(rèn)真查閱病歷 ,為硬化劑治療做好準(zhǔn)備。進(jìn)治療室前建立靜脈通道 ,并保持通暢 ,靜脈通道盡量建立在右上肢或右下肢。因?yàn)樾g(shù)中血液多積聚在胃大彎和胃底 ,利于手術(shù) ,所以 ,病人宜采取左側(cè)臥位。準(zhǔn)備好硬化劑治療過程中的所需藥品：安定(2ml ∶10 mg)、強(qiáng)痛定(2 ml ∶100 mg)、凝血酶原口服液500 U(稀釋成 1 ml ∶10～100 U)等 ,必要時(shí)用。同時(shí)備好搶救藥品及物品 ,以便搶救病人時(shí)用。

術(shù)中護(hù)理

術(shù)中仍需安慰病人 ,鼓勵(lì)病人 ,協(xié)助病人做好檢查治療體位 ,保持左側(cè)臥位 ,解松褲帶 ,取下活動(dòng)假牙 ,幫助病人咬好牙墊 ,防止牙墊脫出 ,在醫(yī)生插管時(shí) ,護(hù)士要密切配合 ,將患者頭輕度后仰 ,抬舉下頜 ,待鏡子過咽喉部后將患者頭放置自然 ,若下頜松弛 ,用右手固定好下頜關(guān)節(jié) ,保證呼吸道通暢。保持靜脈通道通暢 ,利于手術(shù)中的用藥及搶救。

術(shù)后護(hù)理

1、病情觀察

①生命體征觀察 術(shù)后嚴(yán)密觀察生命體征、意識(shí)變化,特別是血壓、脈搏的變化,可以直接反應(yīng)是否有活動(dòng)性出血,以及出血的程度,如成人失血量小于500ml時(shí),生命體征無變化,患者僅有頭暈、乏力等不適感;而失血量在500~1000ml之間時(shí),患者感頭暈、心悸,尿量減少,收縮壓低于90mmHg,脈搏大于100次/min;當(dāng)失血量大于1500ml時(shí),患者表現(xiàn)為意識(shí)恍惚、心悸、四肢厥冷,無尿,收縮壓低于80mmHg,脈搏大于120次/ min。術(shù)后(24～28)h持續(xù)靜點(diǎn)善寧或施他寧 ,以降低門脈壓力。為保證藥物劑量的準(zhǔn)確 ,臨床上一般使用微量注射泵 ,根據(jù)不同的藥液濃度遵醫(yī)囑從靜脈持續(xù)泵入 ,并經(jīng)常巡視輸液情況及檢查微量注射泵的性能 ,如出現(xiàn)藥物外漏或受阻應(yīng)及時(shí)處理。

②觀察嘔血與黑便 觀察嘔血量與黑便的次數(shù)、量、性狀及伴隨的癥狀,準(zhǔn)確記錄出入量,發(fā)現(xiàn)異常,報(bào)告醫(yī)生,及時(shí)處理。

2、臥床休息，限制活動(dòng)

術(shù)后絕對(duì)臥床休息24h,協(xié)助取側(cè)臥位或頭偏向一側(cè)位,遵醫(yī)囑及時(shí)、準(zhǔn)確地給予靜脈輸液,補(bǔ)充血容量,對(duì)老年或伴有心血管疾病患者要嚴(yán)防因輸血和輸液過多、過快而引起的急性肺水腫。治療期間限制活動(dòng),保持大便通暢,避免用力排便,由于大出血發(fā)生在尼龍圈脫落前后,也就是術(shù)后10~14d之間發(fā)生率最高,而此期患者無任何不適,易被忽視,因此要保持高度警惕,嚴(yán)密觀察。一周內(nèi)限制活動(dòng) ,保持情緒穩(wěn)定 ,保證充足的休息時(shí)間 ,謝絕或減少探視 ,兩周內(nèi)在允許范圍內(nèi)活動(dòng);一個(gè)月內(nèi)適度活動(dòng) ,避免體力勞動(dòng) ,合理安排休息與生活 ,防止疲勞。3 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

①胸骨后疼痛，吞咽疼痛

早期與食管痙攣有關(guān),后期與潰瘍形成有關(guān)。經(jīng)常詢問患者有無胸痛、胸悶、腹痛等不適癥狀,觀察有無呼吸困難。必要時(shí)可肌肉注射強(qiáng)痛定 50～100mg 緩解疼痛 ,幫助患者取舒適體位 ,作深呼吸也能緩解疼痛，并多解釋及安慰患者。

②食管糜爛、潰瘍及出血

最為常見,出血多由于注射處滲血或操作不當(dāng)、尼龍圈過早脫落引起, 預(yù)防措施在于盡量防止硬化劑注射量過大，注意勿在同一點(diǎn)、同一平面重復(fù)注射，防止再次注射療程間隔過短，同時(shí)在硬化治療前遵醫(yī)囑應(yīng)用H2受體拮抗劑、生長抑素、粘膜保護(hù)劑。護(hù)理：密切觀察大便的顏色、性質(zhì)、量和次數(shù),術(shù)后患者排除少量黑色大便,可能是胃腸道原有積血或注射硬化劑和套扎時(shí)有少量滲血引起,如果黑便量增加,次數(shù)增多,應(yīng)警惕有消化道再出血的可能,報(bào)告醫(yī)生作相應(yīng)處理。術(shù)后囑患者禁食12h后進(jìn)食流質(zhì)飲食，食物不可過熱，觀察有無出血，逐步過渡到半流質(zhì)、軟質(zhì)飲食，如術(shù)后3～7d患者進(jìn)食感覺胸骨后疼痛、吞咽疼痛仍不緩解，有嘔血或解黑便，復(fù)查胃鏡發(fā)現(xiàn)有食管糜爛、潰瘍及出血，囑患者暫禁食，遵醫(yī)囑給予制酸、抗感染治療，應(yīng)用降門脈壓的藥物，可有效地減少出血。同時(shí)給予補(bǔ)充血容量、靜脈應(yīng)用止血藥等。選擇1周內(nèi)重復(fù)注射硬化劑治療，可明顯降低因靜脈潰瘍引起的出血。

③發(fā)熱

術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱,大部分屬于吸收熱,因術(shù)后機(jī)體抵抗力下降所致。護(hù)理時(shí)應(yīng)注意無菌技術(shù)操作，發(fā)熱為低、中度發(fā)熱，及時(shí)給患者更換衣褲、保持皮膚清潔干凈、病房安靜通風(fēng)，遵醫(yī)囑適當(dāng)應(yīng)用抗生素，可予冰敷、冰枕等物理降溫,必要時(shí)用柴胡注射液肌肉注射。

④食管穿孔、食管狹窄、門靜脈高壓胃病、縱隔炎癥等并發(fā)癥雖然發(fā)生率少，但危害性較大，應(yīng)注意加以避免。護(hù)理：重視患者的主訴，并及時(shí)復(fù)查胃鏡，建議療程結(jié)束后1個(gè)月復(fù)查胃鏡，每隔3個(gè)月復(fù)查第2次、第3次，再隔6個(gè)月后復(fù)查第4次胃鏡。發(fā)現(xiàn)患者有食管穿孔、食管狹窄、門靜脈高壓胃病、縱隔炎癥等并發(fā)癥應(yīng)及時(shí)進(jìn)行治療，如并發(fā)食管下段狹窄一般可采用內(nèi)鏡下擴(kuò)張治療處理。

4、飲食護(hù)理

術(shù)后24h內(nèi)禁食,24h后無活動(dòng)性出血可進(jìn)食少量流質(zhì), 最初應(yīng)少量飲水及飲溫度適宜的牛奶 ,因牛奶有保護(hù)黏膜的作用 ,之后可飲適量的豆?jié){、米湯、魚湯等流質(zhì)飲食。術(shù)后進(jìn)食原則是少量多餐 ,一次的量最好不超過 150 ml ,兩次進(jìn)食時(shí)間應(yīng)間隔在 2 h以上。不能進(jìn)食過酸、過甜及刺激性大的食物及飲品 ,以防產(chǎn)生過多的胃酸 ,同時(shí)還要避免進(jìn)食紅色、咖啡色、動(dòng)物肝臟及葉綠素過多的食物 ,防止病人發(fā)生嘔血、便血時(shí)與之相混淆 ,影響對(duì)是否再出血的判斷。術(shù)后 3 d 可進(jìn)食爛面條、稀飯等半流質(zhì)飲食 ,但不可進(jìn)食含有過多的粗纖維的食物。以免增加消化道的負(fù)擔(dān)。7 d 后可改進(jìn)食軟食 ,這樣逐漸過渡 ,有利于機(jī)體內(nèi)環(huán)境的調(diào)節(jié)與穩(wěn)定。飲食以高熱量、高蛋白、高維生素、易于消化的食物為主 ,肝性腦病者應(yīng)嚴(yán)格限制蛋白攝入。忌粗糙食物,禁食生拌菜和粗纖維蔬菜,不食過熱、辛辣等刺激性食物,不飲酒、濃茶、咖啡及飲料,進(jìn)食時(shí)細(xì)嚼慢咽,不可暴飲暴食,藥片口服時(shí)應(yīng)研磨沖服。適當(dāng)控制飲食,防止進(jìn)食過快、過飽,食物會(huì)刺激食道,引起尼龍圈過早脫落,導(dǎo)致出血或穿孔。要向患者及家屬講解控制飲食的必要性,使患者能主動(dòng)配合以減少并發(fā)癥的發(fā)生。

5、口腔護(hù)理

協(xié)助患者用生理鹽水漱口 ,每天 3～4次 ,保持口腔清潔。

6、出院指導(dǎo)

囑患者保持穩(wěn)定情緒 ,生活要有規(guī)律 ,多食營養(yǎng)豐富易消化的飲食 ,同時(shí)進(jìn)食時(shí)細(xì)嚼慢咽 ,勿進(jìn)食刺激性強(qiáng)的食物 ,禁忌煙酒 ,食量逐漸增加 ,避免吞咽粗硬、高纖維食物 ,以防止再次發(fā)生消化道出血 ,硬化劑治療術(shù)后 2 周檢查胃鏡 ,主要觀察食道靜脈曲張的情況 ,必要時(shí)可進(jìn)行 2～3 次硬化劑治療 ,直致曲張靜脈基本消失。病程結(jié)束后 1 個(gè)月內(nèi)復(fù)查胃鏡 ,以后 1～2 個(gè)月復(fù)查 1 次 ,半年后復(fù)查第 4 次胃鏡。

總結(jié)：

內(nèi)鏡下硬化劑注射治療和套扎治療食管靜脈曲張出血,國內(nèi)外已公認(rèn)其治療效果,并列為首選的治療方案,兩種方法同時(shí)進(jìn)行不但能減少食管曲張靜脈套扎次數(shù),同時(shí)由于硬化劑治療劑量減少使胸部和全身并發(fā)癥減少,明顯加快了患者的恢復(fù)時(shí)間,且有創(chuàng)傷小、治療時(shí)間短、住院費(fèi)用低、成功率高、效果好等優(yōu)點(diǎn),能有效地控制出血和消除曲張的食管靜脈,做好術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中配合、術(shù)后觀察護(hù)理對(duì)保證其療效有特別重要的意義,合理有效的護(hù)理是保證該手術(shù)成功的重要環(huán)節(jié)。