第一篇：兒科 抽搐查因診斷思維 教學(xué)查房

兒科實(shí)習(xí)生教學(xué)查房

時(shí)間：年 月 日上午09：30-10：10 地點(diǎn)：兒科病房

床號 床

姓名

主持者：主治醫(yī)師，記錄者：主治醫(yī)師 參加人員：醫(yī)師及全體實(shí)習(xí)生。

學(xué)習(xí)內(nèi)容：抽搐查因的鑒別診斷及腰錐穿刺的相關(guān)事項(xiàng)

實(shí)習(xí)同學(xué)匯報(bào)病史：略。

一、總結(jié)病史匯報(bào)情況：病史情況匯報(bào)基本清楚。

二、查體：神經(jīng)系統(tǒng)查體：巴氏征：

三、抽搐的鑒別診斷思路：

癥狀性病因有： 腦部疾?。?/p>

1、感染：腦炎、腦膜炎、結(jié)核、脊髓灰質(zhì)炎等；

2、外傷：產(chǎn)傷、顱腦外傷，常為癲癇常見病因；

3、腫瘤：原發(fā)性腫瘤、腦轉(zhuǎn)移瘤，常見的腦部腫瘤有膠質(zhì)細(xì)胞瘤、星型細(xì)胞瘤等；

4、血管疾?。耗X出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、高血壓腦病、腦栓塞。另外：腦部血管畸形即使不破裂也可能引起癇性發(fā)作；

5、寄生蟲?。耗X型瘧疾、腦血吸蟲病、腦囊蟲病等；

6、其他：先天性腦發(fā)育障礙、原因未明的大腦變性，如：結(jié)節(jié)性硬化、播散性硬化、核黃疸等； 全身性疾?。?/p>

1）感染：急性胃腸炎、中毒性菌痢、中耳炎、百日咳、狂犬病、破傷風(fēng)等。小兒高熱驚厥主要是由急性感染所致；

2）中毒：內(nèi)源性：如尿毒癥、肝性腦?。煌庠葱裕壕凭?、苯、鉛、有機(jī)磷等中毒； 3）心血管疾?。焊哐獕耗X病和Adams-stockes綜合綜。

4）代謝障礙：低血糖、低鈣及低鎂、高滲狀態(tài)、尿毒癥、肝性腦病、維生素B6缺乏等；

5）風(fēng)濕?。篠LE、腦血管炎；

6）其他：突然撤停安眠藥、抗癲癇藥、熱射病、溺水、窒息、觸電等； 神經(jīng)管能癥：如薏癥性抽搐和驚厥。

此外：另一重要類型，即：熱性驚厥。

四、發(fā)生機(jī)制：尚不完全明了，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的異常放電；

根據(jù)引起肌肉異常收縮興奮的信號來源不同，基本分為兩種：大腦功能障礙：如：癲癇；非大腦功能障礙：如：破傷風(fēng)、中毒、低鈣血癥等；

五、臨床表現(xiàn)：

全身性抽搐：以全身性骨骼肌痙攣為主要表現(xiàn)，多伴有意識喪失；

局限性抽搐：以身體某一局部連續(xù)性肌肉收縮為主要表現(xiàn)，大多見于：口角、眼瞼、手足等； 伴隨癥狀：發(fā)熱、血壓增高、腦膜刺激征、伴瞳孔擴(kuò)大和舌咬傷、劇烈頭痛、意識喪失等；

PS：問診要點(diǎn)：

1． 一般情況：抽搐與驚厥發(fā)生的年齡、病程、發(fā)作的誘因、有無先兆，與體力活動(dòng)有無關(guān)系；

2． 3． 抽搐的性質(zhì)：是全身性還是局限性、性質(zhì)呈持續(xù)強(qiáng)直還是間歇陣攣性；

發(fā)作時(shí)的伴隨表現(xiàn)：發(fā)作時(shí)意識狀態(tài)，有無大小便失禁、舌咬傷和肌痛等，發(fā)作時(shí)的姿勢 4． 5． 發(fā)作前后的表現(xiàn)：意識狀態(tài)、有無抽動(dòng)、有無定向力異常等

既往史：有無腦部疾病、全身性疾病、癔癥、毒物接觸和外傷等病史及相關(guān)癥狀，病兒應(yīng)詢問分娩史、生長發(fā)育史。

六、腦脊液循環(huán)途徑

左、右側(cè)腦室脈絡(luò)叢產(chǎn)生的腦脊液—經(jīng)室間孔→第三腦室;與第三腦室脈絡(luò)叢產(chǎn)生的腦脊液一起—經(jīng)中腦水管→第四腦室;再匯入第四腦室脈絡(luò)叢產(chǎn)生的腦脊液—經(jīng)第四腦室的正中孔、兩外側(cè)孔→蛛網(wǎng)膜下隙→蛛網(wǎng)膜粒→上矢狀竇→竇匯→左右橫竇→左右乙狀竇→頸內(nèi)靜脈。

一般說來，嬰兒使用1.5英寸（3.8 cm）的針，兒童使用2.5英寸（6.3 cm）的針；

穿刺針應(yīng)依次通過皮膚、皮下組織、棘上韌帶、棘突間的棘間韌帶、黃韌帶、硬膜外隙（其中包括內(nèi)椎靜脈叢、硬脊膜和蛛網(wǎng)膜），進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，并位于馬尾神經(jīng)根之間。當(dāng)穿刺針通過黃韌帶時(shí)，醫(yī)師可感覺到一種突破感。

七、腰椎穿刺檢查腦脊液時(shí)應(yīng)考慮哪些問題及其對策？

1）適應(yīng)證

主要用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷以及鑒別診斷；治療性穿刺時(shí)可行鞘內(nèi)藥物注射。

2）禁忌證 顱內(nèi)增高和明顯視乳頭水腫、穿刺部位化膿性感染或脊椎結(jié)核等。

3）常見并發(fā)癥：

（1）頭痛：腰穿后低顱壓頭痛較常見，特別是年長兒?？沙掷m(xù)2～8天，頭痛部位以枕部和前額為主，可伴頸部和后背痛，咳嗽或站立位時(shí)加重，嚴(yán)重者可伴惡心、嘔吐和耳鳴。平臥位可使頭痛減輕，應(yīng)大量飲水，必要時(shí)靜脈輸入生理鹽水。

（2）腰背痛：多由于穿刺造成局部軟組織損傷所致，如果不慎將穿刺針斜面與韌帶成垂直方向穿刺時(shí)可切斷韌帶的縱行纖維，使其失去正常的張力，造成腰部酸痛，因此穿刺時(shí)應(yīng)將穿刺針針頭斜面向上。

（3）腦疝：極少發(fā)生，一旦發(fā)生如處理不當(dāng)可有生命危險(xiǎn)，應(yīng)嚴(yán)格掌握腰穿的禁忌癥疑有中樞感染但存在顱高壓時(shí)，應(yīng)在腰穿前靜脈推注甘露醇，待顱壓下降后進(jìn)行穿刺，放液時(shí)將穿刺針芯緩慢拔至針尾處呈半堵狀態(tài)，估計(jì)腦脊液壓力情況，確信壓力不高或稍高可常規(guī)放液送檢，如壓力很高則不宜放液。

（4）腦脊液送檢注意事項(xiàng)：不超過1個(gè)小時(shí)送檢，時(shí)間過長將導(dǎo)致細(xì)胞破壞或纖維蛋白發(fā)生凝集，影響細(xì)胞計(jì)數(shù)；葡萄糖分解造成糖降低假象影響病情的判斷，細(xì)菌在體外的溶解，特別是腦膜炎雙球菌，影響病原菌檢測的陽性率及細(xì)菌藥敏試驗(yàn)，一些特異性抗體活性降低，影響病毒學(xué)和免疫學(xué)檢測結(jié)果。

（5）穿刺出血的影響：腦脊液混入血液時(shí)會(huì)影響白細(xì)胞計(jì)算和蛋白含量，可依據(jù)腦脊液的細(xì)胞總數(shù)和該患兒血常規(guī)紅、白細(xì)胞比例估計(jì)出腦脊液實(shí)際白細(xì)胞數(shù)，依據(jù)腦脊液紅細(xì)胞數(shù)量估計(jì)腦脊液由于混血增加的蛋白含量，一般紅細(xì)胞數(shù)在750-1000*10^6/L時(shí)，增加蛋白質(zhì)量為0.01g/l，5000*10^6/L時(shí)，蛋白增加0.04g/l，1萬*10^6/L時(shí)，蛋白增加0.15g/l。

（6）穿刺前靜脈滴注葡萄糖：這種情況可能使腦脊液糖降低的情況不被發(fā)現(xiàn)，特別是降低不顯著者，因此最好在穿刺前不予葡萄糖靜脈滴注，或靜脈滴注結(jié)束后1-2小時(shí)進(jìn)行（葡萄糖輸入體內(nèi)后被氧化速度時(shí)1g/kg.h；正常腦脊液糖含量是血糖的40%-60%）。

八、總結(jié)：通過這次對抽搐查因的教學(xué)查房可以加深實(shí)習(xí)生對抽搐查因疾病的鑒別，對腰椎穿刺基本技能的認(rèn)識和加強(qiáng)。

第二篇：兒科疾病教學(xué)查房

兒科敗血癥疾病教學(xué)查房

時(shí)間：

主講：

地點(diǎn)： 參加人員：

查房目標(biāo)：了解敗血癥的概念，發(fā)病機(jī)制，掌握疾病的臨床變現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查，護(hù)理診斷，護(hù)理措施，健康宣教。

重點(diǎn)內(nèi)容及擬題問題：

1、敗血癥的臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查

2、敗血癥的治療及預(yù)防

3、制定護(hù)理計(jì)劃，實(shí)施護(hù)理措施

4、敗血癥的健康宣教

簡要病史：患兒×××男。6歲6月，住院號××××.因“流涕10天，發(fā)熱1天”入院?；純?0天前無明顯誘因下出現(xiàn)流涕，1天前出現(xiàn)頭暈，無畏寒、寒戰(zhàn)，無抽搐，無皮疹，門診檢查血常規(guī)后，擬“發(fā)熱待查：敗血癥收住入院。入院后，體查T：36.6攝氏度.P:96次/分R：22次/分BP：83/49mmHg，神志清，精神可，無皮疹，右頸部捫及腫大淋巴結(jié)3個(gè)，大小約0.5-1.0cm，光滑，稍粘連，無壓痛，咽充血，雙側(cè)扁桃體Ⅱ度腫大，兩肺呼吸音粗，未聞及羅音，心率96次/分。律齊，未聞及雜音，腹軟，無壓痛，肝脾未及腫大，病理反射未引出。輔助檢查：血常規(guī):WBC41.0×10⒐/L L4%,N88%, Hb122g/L,PCT483×10⒐/L,急診生化全套：無明顯異常。入院后，予Ⅱ級護(hù)理，敗血癥護(hù)理常規(guī)，予青霉素針針，頭孢唑鶩針靜滴抗炎等對癥處理。

敗血癥：是指各種病原體侵入血循環(huán)，得到繁殖與播散，釋放毒素和代謝產(chǎn)物，并可誘發(fā)細(xì)胞因子引起嚴(yán)重毒血癥和全身感染。

病因機(jī)制：敗血癥的病原菌主要是化膿性鏈球菌，肺炎鏈球菌以及金黃色葡萄球菌，少數(shù)是革蘭陰性桿菌。

臨床表現(xiàn)：無一定的潛伏期。主要癥狀高熱，寒戰(zhàn)，多呈馳張熱，全身軟弱乏力，煩躁不安，頭痛，盜汗等癥狀。

實(shí)驗(yàn)室檢查：

1、血象：包細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著增高，中性粒細(xì)胞百分比在0.8以上。

2、細(xì)菌培養(yǎng)：為確診的唯一“黃金標(biāo)準(zhǔn)”

敗血癥的治療：

1、徹底清除原發(fā)病灶和遷延性損害，以杜絕病原菌的來源

2、合理使用有效抗生素，以盡快消滅血液中所有細(xì)菌

3、及早發(fā)現(xiàn)新的遷徒性病灶，隨時(shí)予以徹底清除

4、提高機(jī)體抵抗力，加強(qiáng)支持療法

5、對癥治療提問過高時(shí)給予退熱藥并采取物理降溫

護(hù)理診斷：

1、提問過高：與疾病的炎癥有關(guān)

2、有感染的危險(xiǎn)：與機(jī)體免疫功能低下有關(guān)

3、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與營養(yǎng)攝入不足有關(guān)

4、潛在并發(fā)癥：化膿性腦膜炎

護(hù)理措施：

1、維持體溫正常：體溫過高時(shí)，多飲水，溫水擦浴等來降溫，超過39.0攝氏度，根據(jù)醫(yī)囑給予退熱藥，降溫處理后30分鐘復(fù)測體溫1次并記錄。

2、清除局部病灶：及時(shí)處理局部病灶，促進(jìn)病灶早日愈合，防止感染蔓延擴(kuò)散，按醫(yī)囑使用抗生素，并保證藥物有效進(jìn)入體內(nèi)，同時(shí)注意藥物毒副作用。

3、保證營養(yǎng)的供給：遵循少量多餐，循序漸進(jìn)的原則，多給予易消化，高營養(yǎng)的食物可按醫(yī)囑給予維生素及鐵鋅等制劑。對于病情危重者，根據(jù)醫(yī)囑酌情給予水解蛋白，脂肪乳，氨基酸等靜脈高營養(yǎng)液。

4、預(yù)防化膿性腦膜炎：積極控制感染，按醫(yī)囑給予抗生素，因靜脈用藥時(shí)間長者，應(yīng)注意靜脈保護(hù)，有計(jì)劃的更換穿刺部位，密切觀察病情。如出現(xiàn)全身中毒癥狀，顱內(nèi)壓增高。如劇烈頭痛，噴射性嘔吐等，腦膜刺激征，如頸項(xiàng)強(qiáng)直，布魯津斯基征陽性，凱爾尼格征陽性時(shí)，提示可能發(fā)生化膿性腦膜炎，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

健康宣教：講解有關(guān)敗血癥的知識，說明使用抗生素治療時(shí)間長，樹立家長對患兒的信心，向家長介紹預(yù)防疾病感染的方法。指導(dǎo)家長配合診療，不要帶患兒去公共場所，注意個(gè)人衛(wèi)生和飲食。

第三篇：兒科熱性驚厥教學(xué)查房

兒科實(shí)習(xí)生教學(xué)查房

時(shí)間： 年 月 日上午10：05-10：45 地點(diǎn)：兒科病房

床號 床

姓名

主持者： 主治醫(yī)師，記錄者：主治醫(yī)師 參加人員：醫(yī)師及全體實(shí)習(xí)生。學(xué)習(xí)內(nèi)容：熱性驚厥

實(shí)習(xí)同學(xué)匯報(bào)病史：略。

一、總結(jié)病史匯報(bào)情況：病史情況匯報(bào)基本清楚。

二、查體：神經(jīng)系統(tǒng)查體：巴氏征：

三、熱性驚厥 概念：

熱性驚厥(febrile seizure, FS)是小兒最常見的驚厥之-，5歲以下小兒中發(fā)生率為2%～5%，多數(shù)預(yù)后良好。

FS一般定義為：在非中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染原因所致體溫在38℃以上時(shí)突然出現(xiàn)的驚厥，排除顱內(nèi)感染和其它導(dǎo)致驚厥的器質(zhì)性疾病或代謝性異常。

四、病理機(jī)制：

FS發(fā)病原因尚不完全清楚，可能與感染、發(fā)熱、年齡及遺傳等因素有關(guān)。

FS發(fā)生的環(huán)境因素是感染及發(fā)熱。引起發(fā)熱的感染性疾病中呼吸道感染與腸道感染較為多見，感染的病原多為病毒。

FS發(fā)病與年齡密切相關(guān)，首次發(fā)病多見于6個(gè)月，到3歲之間，3個(gè)月內(nèi)和6歲后少見。這種年齡依賴性的特點(diǎn)與腦的發(fā)育成熟程度可能有關(guān)。

FS具有明顯的遺傳傾向。

五、臨床表現(xiàn)：

多表現(xiàn)為突然意識喪失，全身骨骼肌群強(qiáng)直陣攣性發(fā)作。4%～16%為部分性抽搐，87%的病例持續(xù)時(shí)間<10分鐘，15%的病例發(fā)作>15分鐘，僅5%驚厥時(shí)間>30分鐘（熱性驚厥持續(xù)狀態(tài)）。

五、臨床分型：

發(fā)病率 發(fā)病年齡

驚厥發(fā)作形式 驚厥持續(xù)時(shí)間 驚厥發(fā)作次數(shù)

熱性驚厥重復(fù)發(fā)作總次數(shù) 腦電圖

單純性熱性驚厥

在熱性驚厥中約占80% 6個(gè)月-4歲之間

高熱后很快出現(xiàn)驚厥 全身性發(fā)作

短暫發(fā)作，大多數(shù)在5～10分鐘內(nèi) 一次熱程中僅有1～2次發(fā)作 ≤4次

熱退一周后腦電圖正常

復(fù)雜性熱性驚厥

在熱性驚厥中約占20%

起病于任何年齡（可在6m內(nèi)或6Y），甚至低熱時(shí)出現(xiàn)驚厥 局限性或不對稱

長時(shí)間發(fā)作，≥15分鐘 24小時(shí)內(nèi)反復(fù)多次 ≥5次

熱退一周后腦電圖仍異常改變

分型的意義：在于復(fù)雜性熱性驚厥發(fā)生癲癇的危險(xiǎn)因素增加，但兩型之間并無絕對的界限，強(qiáng)調(diào)全面分析。

六、鑒別診斷：

腦部疾病：感染、外傷、腫瘤、血管疾病、寄生蟲病及先天性腦發(fā)育障礙、原因未明的大腦變性等；

全身疾?。焊腥?、中毒、代謝障礙（低血糖、低鈣及低鎂、高滲狀態(tài)、維生素B6缺乏等）；

風(fēng)濕病：SLE、腦血管炎

其他：突然撤停安眠藥、抗癲癇藥等；

七、與家屬交流的要點(diǎn)：

（1）關(guān)于病情的解釋 是小兒最常見的驚厥，即使有復(fù)發(fā)的可能，絕大多數(shù)預(yù)后良好。發(fā)作的過程會(huì)讓家屬擔(dān)心，但是一般多在幾分鐘內(nèi)緩解，不會(huì)對患兒造成認(rèn)知、行為和體格發(fā)育的影響。

（2）關(guān)于FS發(fā)作時(shí)的家庭處理

首先保持鎮(zhèn)靜、不要驚慌，注意體位，防止窒息，將患兒平躺仰臥位，頭偏向一側(cè)，清除口腔內(nèi)食物，分泌物；觀察發(fā)作持續(xù)時(shí)間與發(fā)作時(shí)的情形，發(fā)作時(shí)間長須及時(shí)就醫(yī)。

（3）關(guān)于FS患兒的護(hù)理

注意預(yù)防感染，減少人多擁擠場所的暴露，避免家庭內(nèi)感染性疾病接觸；注意安全，避免將小兒單獨(dú)留在房中，以防小兒不慎將房門反鎖，在發(fā)生FS時(shí)不能及時(shí)救治；避免單獨(dú)游泳、爬高等。

（4）關(guān)于預(yù)防接種

三種疫苗包括白百破疫苗、流腦疫苗、乙腦疫苗容易引起FS發(fā)作，不建議接種。

八、治療：

FS患兒在什么情況下需要預(yù)防性治療：

鑒于FS的良性預(yù)后，多數(shù)無需預(yù)防性治療； 但存在以下情況時(shí)應(yīng)考慮預(yù)防性治療：

①急性發(fā)作的預(yù)防：隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，發(fā)熱期間給予地西泮可減少FS發(fā)作，故對存在FS復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素的患兒可予試用。

②反復(fù)發(fā)作的預(yù)防：FS長期服藥的指征包括已有2次或多次低熱（<38℃）發(fā)作史；有長達(dá)15～20分鐘的長程發(fā)作史；間歇短程用藥無效或難以實(shí)施，如從發(fā)熱到驚厥出現(xiàn)的間期太短。另外，對FS伴腦電圖持續(xù)癲癇樣放電者臨床多數(shù)推薦預(yù)防性用藥。藥物首選丙戊酸鈉或魯米那．療程1-2年。

九、如何判斷FS的預(yù)后：

(1)FS復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素： 首次發(fā)作年齡越?。?12個(gè)月）、熱度越低（<38.O℃）、發(fā)熱與出現(xiàn)驚厥間隔時(shí)間短（1小時(shí)內(nèi)）、有FS家族史、反復(fù)呼吸道感染、營養(yǎng)不良等被認(rèn)為是FS復(fù)發(fā)的重要高危因素。

(2)Fs與癲癇的關(guān)系： FS患兒癲癇的發(fā)生率為2%～3%，比一般人群高3~6。FS發(fā)生癲癇的危險(xiǎn)因素包括：發(fā)作持續(xù)時(shí)間長、發(fā)作總次數(shù)增多、局灶性發(fā)作及有驚厥家族史，其它危險(xiǎn)因素還有神經(jīng)系統(tǒng)異常（腦性癱瘓、腦積水等）、癲癇家族史、發(fā)熱后短期內(nèi)（1小時(shí)）出現(xiàn)驚厥。

(3)FS與腦電圖檢查

部分FS患兒發(fā)作1～2周后查腦電圖存在癲瘸樣放曳，發(fā)生率為l.4%～7.5%，主要見于復(fù)雜性FS。

十、總結(jié)：通過這次對熱性驚厥的教學(xué)查房可以加深實(shí)習(xí)生對熱性驚厥的認(rèn)識，加強(qiáng)診斷與治療的認(rèn)識。

第四篇：兒科 傳染性單核細(xì)胞增多癥教學(xué)查房

兒科實(shí)習(xí)生教學(xué)查房

時(shí)間： 年 月 日上午09：30-10：10 地點(diǎn)：兒科病房

床號15床

姓名

主持者： 主治醫(yī)師，記錄者： 主治醫(yī)師 參加人員：醫(yī)師及全體實(shí)習(xí)生。學(xué)習(xí)內(nèi)容：傳染性單核細(xì)胞增多癥

實(shí)習(xí)同學(xué)匯報(bào)病史：略。

一、總結(jié)病史匯報(bào)情況：基本病史情況匯報(bào)清楚，對重點(diǎn)體查未詳細(xì)提及。

二、查體肝脾觸診：單手、雙手、鉤指觸診。

觸診肝臟時(shí)描述的內(nèi)容：大小、質(zhì)地、邊緣和表面狀態(tài)、壓痛、搏動(dòng)、肝區(qū)摩擦感等。

小兒正常肝脾臟觸診范圍：

正常肝上界：在右鎖骨中線第5肋間（嬰兒在第4肋間），腋中線在第7肋間，肩胛線在第9肋間。一般1-2歲時(shí)，可在右鎖骨中線肋緣下觸及<2cm，3歲以上絕大部分不能觸及。

正常新生兒脾臟可在左肋下1-2cm，5-6個(gè)月的嬰幼兒偶可觸及，1歲以后脾臟不應(yīng)摸到。正常脾臟濁音界在左腋中線的第9-11肋間，質(zhì)地柔軟。

輕中重分度：輕度：右鎖骨中線肋緣下3cm以內(nèi)；中度：肋緣下3cm以上至臍；重度：肝超過臍水平；極重度：肝臟大多已入骨盆，并橫過中線。

三、傳單概念：EB病毒所致急性感染性疾病，主要侵犯兒童及青少年，以“發(fā)熱、咽峽炎、肝脾及淋巴結(jié)腫大”為主要表現(xiàn)，外周血中淋巴細(xì)胞增多并出現(xiàn)異型淋巴細(xì)胞為特征。

四、流行病學(xué)：全年均有發(fā)病，以秋末春初為多，病后可獲得持久免疫力，第二次發(fā)病罕見?；颊吆虴BV攜帶者為傳染源。病毒主要在唾液腺及唾液中，口口傳播是重要途徑。6歲以下大多輕型或隱性感染，15歲以上癥狀典型。

嬰幼兒典型病例很少，主要是不能對EB病毒產(chǎn)生充分的免疫反應(yīng)。

五、病理及發(fā)病機(jī)制：

1）EBV屬皰疹病毒科Y亞科中唯一能引起人類感染的淋巴濾泡病毒。是線性雙鏈DNA病毒，EBV特點(diǎn)是：親淋巴細(xì)胞性和親上皮細(xì)胞性。

主要侵入B淋巴細(xì)胞（B淋巴細(xì)胞表面有C3a受體，與EBV受體相同）。回顧免疫學(xué)相關(guān)知識：

單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)（MPS）：包括血液中的單核細(xì)胞（MO）和組織中的吞噬細(xì)胞，具有抗感染、抗腫瘤、參與免疫應(yīng)答和免疫調(diào)節(jié)作用?？乖蔬f細(xì)胞（APC）：1）單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)（MPS）2）樹突狀細(xì)胞（DC）2）B細(xì)胞；

淋巴細(xì)胞：根據(jù)細(xì)胞功能和膜表面標(biāo)志的不同分為：1）T淋巴細(xì)胞（介導(dǎo)細(xì)胞免疫）2）B淋巴細(xì)胞（介導(dǎo)體液免疫）3）自然殺傷細(xì)胞（NK細(xì)胞）； T細(xì)胞根據(jù)CD分子分類：CD3表達(dá)于所有成熟T細(xì)胞的表面；

CD4+T細(xì)胞和CD8+T細(xì)胞；

根據(jù)功能分類：1）輔助性T細(xì)胞（Th）2）細(xì)胞毒性T細(xì)胞（Tc）：具有細(xì)胞毒作用，可特異性殺傷靶細(xì)胞；3）調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（Tr）

適應(yīng)性免疫應(yīng)答：感染早期，病原體未完全清除，巨噬細(xì)胞將加工處理后的抗原異物傳遞給T、B細(xì)胞，誘導(dǎo)T、B細(xì)胞活化、增殖、分化、發(fā)揮特異性的免疫應(yīng)答。

識別：T、B細(xì)胞對抗原的識別；T、B細(xì)胞與抗原結(jié)合后即開始活化； 活化階段：T細(xì)胞表達(dá)的TCR（T細(xì)胞表面表達(dá)的抗原識別受體）只能識別小分子抗原肽，對大分子蛋白質(zhì)性抗原必須經(jīng)抗原提呈細(xì)胞（APC）處理，降解為小分子多肽，并與APC細(xì)胞的主要組織相容性復(fù)合體（MHC）分子相結(jié)合后，轉(zhuǎn)運(yùn)至APC的表面，才能被TCR識別，產(chǎn)生活化的第一信號；

效應(yīng)階段：B細(xì)胞分化為漿細(xì)胞，分泌抗體，執(zhí)行體液免疫功能；T細(xì)胞轉(zhuǎn)化為效應(yīng)T細(xì)胞，其效應(yīng)是殺傷抗原靶細(xì)胞：如病毒感染細(xì)胞、腫瘤細(xì)胞；

2）EBV進(jìn)入口腔后首先在口咽部淋巴組織中B淋巴細(xì)胞增殖（淋巴結(jié)：T淋巴細(xì)胞約占淋巴結(jié)內(nèi)淋巴細(xì)胞總數(shù)的75%，B細(xì)胞約占25%。脾臟：B淋巴細(xì)胞約占脾臟中淋巴細(xì)胞的60%，T細(xì)胞約占40%。），繼而入血，出現(xiàn)病毒血癥，累及周身淋巴系統(tǒng)。因B細(xì)胞表面有EBV受體，故EBV主要感染B細(xì)胞，B細(xì)胞多克隆活化，受感染B淋巴細(xì)胞表面抗原改變，繼而引起T淋巴細(xì)胞的強(qiáng)烈免疫應(yīng)答轉(zhuǎn)化為細(xì)胞毒效應(yīng)細(xì)胞而直接破壞感染EBV的B細(xì)胞。大量的異型淋巴細(xì)胞就是這種具殺傷力的的細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞（CTL）。

受感染的B細(xì)胞兩種命運(yùn)：1）增殖性感染（細(xì)胞溶解性感染）：因溶解感染而釋放出病毒顆粒，繁殖出EBV進(jìn)而感染周邊上皮細(xì)胞與B淋巴細(xì)胞，將感染擴(kuò)大。這種感染方式主要見于EBV感染性疾病如：傳單。2）非增殖性感染：包括：潛伏性感染和惡性轉(zhuǎn)化兩個(gè)階段：靜止的記憶B淋巴細(xì)胞被認(rèn)為是EBV持續(xù)存在的場所，在一定的條件和某些誘導(dǎo)因素作用下，潛伏的EBV基因組可被激活而轉(zhuǎn)化為增殖性感染。這種感染方式主要見于慢性活動(dòng)性EBV感染和EBV相關(guān)性惡性腫瘤性疾病，如：Burkitt淋巴瘤、鼻咽癌、平滑肌瘤、淋巴瘤、胃癌等。

3）除T、B細(xì)胞交互作用，還有免疫復(fù)合物沉積及病毒對細(xì)胞的直接損害等免疫病理因素。毒T淋巴細(xì)胞除了殺傷受感染B淋巴細(xì)胞，還侵犯組織器官產(chǎn)生一系列臨床表現(xiàn)。

4）淋巴細(xì)胞良性增生是本病基本病理特征。（淋巴細(xì)胞及單核-巨噬細(xì)胞高度增生，胸腺依賴副皮質(zhì)區(qū)的T細(xì)胞增生最為顯著，肝脾、腎、骨髓、中樞神經(jīng)系統(tǒng)均可受累，主要為異常的多形性淋巴細(xì)胞侵潤）

六、臨床表現(xiàn)：潛伏期：5-15天，大多10天，青年期達(dá)30天。

1.發(fā)熱，大多是出現(xiàn)發(fā)熱，體溫在38.5-40度之間，無固定熱型，中毒癥狀多不明顯； 2.咽峽炎：咽部、扁桃體、懸雍垂充血腫脹伴有咽痛；

3.淋巴結(jié)腫大，均有，病程第一周出現(xiàn)，淺表淋巴結(jié)普遍受累，以頸部最為常見，腋下、腹股溝次之，很少超3cm，中等硬度，無黏連及明顯壓痛，常在熱退后數(shù)周才消退。熱退后數(shù)周消退，如果合并腸系膜淋巴結(jié)腫大，可出現(xiàn)腹痛。

4.肝脾腫大：20%-60% 肝大，肝功能異常（谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高，部分患者有輕度黃疸），脾輕度腫大，伴疼痛及壓痛。

5.皮疹：約10%患者出現(xiàn)在病程1-2周出現(xiàn)多形性皮疹，以丘疹及斑丘疹常見，多見于軀干部位，1周內(nèi)消退。消退后不脫屑，也不留色素。本病病程2-3周。

七、并發(fā)癥：重癥可并發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)疾病；急性期可發(fā)生心包炎，心肌炎。少部分咽部合并細(xì)菌感染。

八、實(shí)驗(yàn)室檢查：

1.血常規(guī)：早期（發(fā)病1周內(nèi)）白細(xì)胞總數(shù)正?；蚱停?周后白細(xì)胞總數(shù)逐漸升高，一般為10-20×10^9/L，單個(gè)核細(xì)胞增多為主，占60%以上。異型淋巴細(xì)胞增多10%以上或其絕對值超過1.0×10^9/L時(shí)具有診斷意義。血小板計(jì)數(shù)常減少，可能與病毒直接損傷和免疫復(fù)合物作用有關(guān)。

2.血清學(xué)檢查： 1）EBV特異性抗體檢測：衣殼抗原（VCA）IgM陽性提示新近感染標(biāo)志，多在4-8周后消失。早期抗原（EA）IgG 是近期感染或EBV復(fù)制活躍標(biāo)志。

2）嗜異凝集試驗(yàn)：起病1-2周，血清中出現(xiàn)一種IgM型嗜異性抗體，能凝集綿陽或馬紅細(xì)胞，效價(jià)高于1：64經(jīng)豚鼠腎吸收后仍陽性，具有診斷意義。

3）EBV-DNA檢測：血清中存在高濃度EBV-DNA，提示病毒血癥。

九、診斷：根據(jù)流行病史、典型臨床表現(xiàn)（發(fā)熱，咽峽炎，肝脾淋巴結(jié)腫大）、外周血異型淋巴細(xì)胞>10%，EB病毒特異性抗體陽性。

十、鑒別診斷：與其他病毒（巨細(xì)胞包涵體病毒、腺病毒、肺炎支原體、甲肝病毒、風(fēng)疹病毒、皰疹性咽炎）所致淋巴細(xì)胞及單核細(xì)胞增多（又名：類傳染單核細(xì)胞增多癥，占5%-10%）鑒別。

傳單綜合征：有1）臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、咽峽炎、淋巴結(jié)腫大、肝脾大、皮疹、肝功能受損。2）外周血異型淋巴細(xì)胞增多10%以上或其絕對值超過1.0×10^9/L。且EB病毒感染證據(jù)陰性（即嗜異凝集試驗(yàn)陰性或嗜異凝集試驗(yàn)陽性而豚鼠腎吸附后試驗(yàn)轉(zhuǎn)為陰性或抗EB病毒抗體陰性），應(yīng)診斷為傳單綜合征。

十一、治療：自限性疾病，大多預(yù)后良好，一般不需特殊治療。主要對癥治療，如肝炎癥狀安病毒性肝炎對癥治療；脾大臥床休息，2-3周避免與腹部接觸?？辜?xì)菌治療僅用于咽或扁桃體繼發(fā)鏈球菌感染時(shí)，忌用氨芐西林或阿莫西林，以免引起皮疹加重病情。

抗病毒治療：1）阻礙DNA多聚酶合成的藥物：阿昔洛韋800mg/kg.d，分4次，連用5天。更昔洛韋10mg/kg.d，分2次靜滴，2）細(xì)胞因子：a-干擾素具有抗病毒作用及抗腫瘤活性，且可促進(jìn)B細(xì)胞分化，增強(qiáng)殺傷細(xì)胞和NK細(xì)胞的活性，有助于恢復(fù)患兒的免疫功能，清除EBV及EBV感染細(xì)胞。

重型患者發(fā)生咽喉嚴(yán)重病變或水腫者，有神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥及心肌炎、溶血性貧血、血小板減少性紫癜等并發(fā)癥是，應(yīng)用短程腎上腺皮質(zhì)激素可明顯減輕癥狀，強(qiáng)的松1mg/kg.d，第二周逐漸減量而停用。中毒癥狀明顯是，丙球 400mg/k.d，每日一次，連用4-5天。

十二、預(yù)防：正研制EB疫苗，尚用于EBV感染的相關(guān)的兒童惡性淋巴瘤和鼻咽癌的免疫預(yù)防。

十三、總結(jié)：通過這次對傳染性單核細(xì)胞增多癥的教學(xué)查房可以加深實(shí)習(xí)生對傳染性單核細(xì)胞增多癥的認(rèn)識，加強(qiáng)診斷與治療的認(rèn)識。最后感謝家屬與患兒的 配合！

CY

第五篇：教學(xué)查房：泌尿系結(jié)石的診斷與處理

教學(xué)查房：

泌尿系結(jié)石的診斷與處理

一、泌尿系結(jié)石一般概述

1、尿石癥是泌尿外科常見疾病，考古證明7000年前就有尿石存在。外科治療泌尿結(jié)石在400BC左右就已盛行。

2、分類：上尿路結(jié)石和下尿路結(jié)石。兩者的病因，年齡，性別，結(jié)石成分及預(yù)后上存在很大差別。

3、結(jié)石成因：人體異常礦化的一種表現(xiàn)

4、成分：⑴無機(jī)鹽，有機(jī)鹽，酸及晶體

（草酸鹽，磷酸鹽，尿酸鹽、胱氨酸）

⑵基質(zhì)：粘蛋白（64%）、葡萄糖

氨基聚糖（5%）、非氨基糖（9%）、結(jié)石水（10%），有機(jī)灰（12%）

二、泌尿系結(jié)石的病因

公認(rèn)：多方面學(xué)說（Multi-faceted theory）

1、外界環(huán)境：自然環(huán)境和社會(huì)環(huán)境

2、個(gè)體環(huán)境：飲食營養(yǎng)、代謝異常、種族

遺傳、疾病、藥物

3、泌尿系統(tǒng)：腎損因素、梗阻、感染、異

物

4、尿：成石物質(zhì)增多，抑制物質(zhì)減少

三、泌尿系結(jié)石的診斷

分為三個(gè)任務(wù)：存在的診斷 并發(fā)癥的診斷

病因的診斷

（一）、存在的診斷

1、典型臨床表現(xiàn)：腎絞痛，肉眼血尿，惡心嘔吐，發(fā)熱

2、影像：

A、X－ray：應(yīng)除外腎結(jié)核、淋巴結(jié)鈣化、靜脈石、腫瘤鈣化、腎動(dòng)脈及動(dòng)脈瘤鈣化 B、IVU（靜脈腎盂造影）：當(dāng)BUN正常5.4mmol/L，腎顯影滿意

BUN輕度↑7.14－10.7mmol/L，顯影較淡

BUN中重度↑＞10.7mmol/L，顯影較差或不顯影

有關(guān)延遲攝影法：用于常規(guī)顯影不滿意者。采用雙倍劑量，在注射造影劑后常規(guī)攝片，并在60－120分后再攝全尿路片。個(gè)別可延長至4小時(shí)。C、RGP（逆行腎盂造影）

適應(yīng)證:不適于IVU的患者（心肝功能差，碘劑過敏）

和IVU顯影不滿意者

禁忌癥：下尿路感染，尿道狹窄 D、AGP（經(jīng)皮穿刺順行腎盂造影）：適用于IVU顯影不理想且RGP失敗者或尿路有梗阻者 E、CT： 可發(fā)現(xiàn)X線不能發(fā)現(xiàn)的結(jié)石，但亦不能診斷陰性結(jié)石

3、B超

①可發(fā)現(xiàn)陰性結(jié)石

②了解有無腎臟積水及積水情況 ③了解腎實(shí)質(zhì)厚度

④發(fā)現(xiàn)某些成石疾?。耗I畸形，囊性病變 ⑤鑒別：結(jié)石與腫瘤，血塊等

⑥對輸尿管結(jié)石：上段擴(kuò)張推斷下方存在結(jié)石

（二）并發(fā)癥的診斷 常見的結(jié)石并發(fā)癥：

1、感染

2、誘發(fā)鱗狀上皮癌

3、腎臟積水

4、腎功能不全及尿毒癥

（三）病因的診斷

1、基本檢查

⑴詳細(xì)詢問病史：既往史，個(gè)人史及家族史。

常見藥物因素：苯妥因鈉－繼發(fā)性甲旁亢，瀉藥－尿濃縮和酸化，鈣劑－尿鈣↑，丙磺舒治療痛風(fēng)－尿尿酸↑，氨苯喋啶－藥物結(jié)石，別嘌呤醇－尿中黃嘌呤↑ ⑵X－ray,CT(HU有差異)⑶血清檢查：了解各種電解質(zhì)情況。Cl高時(shí)注意有無腎小管性酸中毒及甲旁亢。

⑷尿液檢查：了解PH，比重，紅細(xì)胞，蛋白，晶體及有無細(xì)菌。偏光顯微鏡觀察有無晶體。

2、進(jìn)一步檢查

⑴24小時(shí)尿量，計(jì)算24小時(shí)尿鈣，氯，肌酐，鎂，胱氨酸，草酸，磷，鉀，鈉，尿酸。⑵根據(jù)飲食記錄當(dāng)天飲食的量，計(jì)算攝入的碳水化合物，蛋白，脂肪，鹽，纖維等

3、詳細(xì)檢查

⑴尿穩(wěn)定狀態(tài)觀察：負(fù)荷試驗(yàn)（5－7天穩(wěn)定）

⑵血清補(bǔ)充測定：甲狀旁激素，VD，Calcitonin,Ca++ ⑶24小時(shí)尿測定：Ca++，cAMP,GAGS，乙醇酸（原發(fā)性高草酸尿癥分型）

⑷成石傾向測定：綜合尿量，PH，鈣，尿酸，草酸，GAGS，計(jì)算成石相對概率。尿飽合度及結(jié)石抑制與促進(jìn)作用檢測。

⑸負(fù)荷試驗(yàn)：鈣負(fù)荷區(qū)分高尿鈣類型

氯化銨負(fù)荷助遠(yuǎn)端腎小管性酸中毒診斷

四、泌尿系結(jié)石的處理及預(yù)防

1、急癥處理

⑴止痛：度冷丁，嗎啡，消炎痛，⑵解痙：抗膽堿類，黃體酮類，鈣阻斷劑

⑶抗感染治療，補(bǔ)充液體（但利尿方法不可?。戎嗅t(yī)針炙

⑸急診ESWL術(shù)或急癥腎穿刺引流

2、擇期處理

A、一般處理原則 ⑴病因處理

⑵無癥狀腎小結(jié)石暫不處理 ⑶完全梗阻時(shí)必須及時(shí)處理

⑷伴BPH或PUJ梗阻時(shí)最好在手術(shù)同時(shí)處理之

⑸腎鹿角形結(jié)石可聯(lián)合PNL、ESWL或穿刺引流后再碎石 ⑹估計(jì)患腎無功能，碎石后也難以排出者可作腎切除 B、雙側(cè)上尿路結(jié)石處理原則

⑴雙側(cè)輸尿管結(jié)石，先處理梗阻嚴(yán)重側(cè)

⑵一側(cè)輸尿管結(jié)石，另側(cè)腎結(jié)石，先處理輸尿管結(jié)石 ⑶雙側(cè)腎結(jié)石，先處理簡單和安全側(cè)

⑷完全梗阻時(shí)，及時(shí)手術(shù)；不能耐受時(shí)可置輸尿管導(dǎo)管或經(jīng)皮腎造瘺

3、各部位結(jié)石具體處理方法 A、腎結(jié)石

1、一般治療

2、多數(shù)可行ESWL

3、開放手術(shù)治療：a、腎盂切開取石，b、腎實(shí)質(zhì)切開取石，c、腎部切，d、腎切除，e、腎造瘺，f、自體腎移植

4、PNL或聯(lián)合ESWL B、輸尿管結(jié)石

輸尿管5個(gè)狹窄部；70%盆腔，15%中1/3，上1/3最少。

1、多數(shù)<0.4cm可自行排出。0.4－0.6cm或個(gè)別1.0cm經(jīng)保守治療可自行排出。服藥4周，70%可自行排出。

2、手術(shù)治療適應(yīng)證：⑴輸尿管鏡取石發(fā)生并發(fā)癥⑵輸尿管憩室并發(fā)結(jié)石⑶＞1.0cm的結(jié)石⑷結(jié)石置留過久，發(fā)生嚴(yán)重梗阻或上尿路感染⑸非手術(shù)治療失敗者 C、膀胱結(jié)石

1、ESWL

2、手術(shù)治療：

⑴經(jīng)尿道超聲，液電或機(jī)械碎石

⑵恥骨上經(jīng)膀胱切開取石術(shù)：兒童；結(jié)石過大或過硬；有前列腺增生或尿道梗阻者；膀胱憩室內(nèi)結(jié)石；伴嚴(yán)重炎癥或腫瘤者；有輸尿管返流者；有嚴(yán)重腎臟合并癥者。

D、尿道結(jié)石：小的可自行排出或注入石蠟油后擠出；用鉗子或鑷子將結(jié)石取出；尿道切開取石；切開會(huì)陰取石等

E、體外沖擊波碎石

一、適應(yīng)癥

原則上，上尿路結(jié)石除外有下尿路梗阻及全身出血性疾病外，均可用此法治療

二、禁忌證及幾個(gè)注意點(diǎn)

1、全身出血性疾病

2、新發(fā)生的腦血管疾患，心力衰竭及嚴(yán)重心律不齊者

3、下尿路有器質(zhì)性梗阻者

4、孤立腎：＜2cm估計(jì)可一次性治愈可行ESWL。若結(jié)石過大應(yīng)放輸尿管支架管或聯(lián)合PNL

5、腎功能不全者：若是結(jié)石梗阻引起，應(yīng)積極碎石；若是腎臟本身病變，不要貿(mào)然碎石

6、尿路急性炎癥不宜行碎石

7、兩次治療時(shí)間必須＞1周

8、雙側(cè)腎結(jié)石，先治療功能好側(cè)。若均＜ 2cm，考慮同時(shí)治療

9、同側(cè)輸尿管內(nèi)兩外以上結(jié)石，先碎上邊結(jié)石。

10、必須注意石街現(xiàn)象

F、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)

一、適應(yīng)證

1、體積較大的結(jié)石：＜2cm→ESWL

>2cm→PNL

2、鹿角形結(jié)石：聯(lián)合兩者

3、下盞結(jié)石

4、同時(shí)有結(jié)石遠(yuǎn)端梗阻者

5、其它治療方法失敗者，尤其是ESWL失敗。

二、禁忌證

1、出凝血機(jī)制紊亂

2、未糾正的高血壓

3、急性尿路感染 G、輸尿管鏡取石術(shù)

一、適應(yīng)證（針對輸尿管結(jié)石患者）

1、無血液病史

2、尿路無明顯感染者

3、前列腺無明顯增生者

4、未作過輸尿管手術(shù)，無輸尿管狹窄者

5、結(jié)石滯留霎時(shí)間不長，結(jié)石不過大

二、禁忌證

1、血液病患者

2、尿路感染者

3、前列腺增生或膀胱頸部過高者

4、輸尿管因手術(shù)，瘢痕粘連縮小，狹窄者

5、結(jié)石過大者

6、輸尿管先天性狹窄或嚴(yán)重扭曲者

4、泌尿系結(jié)石的預(yù)防

1、飲食防石：

有效的注意飲水和食物有可能使64－70%的復(fù)發(fā)性結(jié)石不產(chǎn)生新結(jié)石 ⑴多飲水：夜間和清晨

⑵食物：母乳哺養(yǎng)；高尿酸者忌食動(dòng)物內(nèi)臟和菜花；菠菜含高草酸；少飲茶或飲淡茶；飲酒會(huì)增加尿酸水平及引起尿濃縮。

2、藥物防石

⑴降低結(jié)石鹽工酸飽合度：噻嗪類，磷酸纖維素（↓Ca吸收），正磷酸鹽（↑P，↓Ca）；堿化尿液；枸櫞酸鉀；別嘌呤醇等

⑵增加尿抑制活性的藥物：鎂劑，枸櫞酸鉀，結(jié)石通 ⑶干擾促進(jìn)結(jié)石形成的藥物：乙酰半胱氨酸，丙氨酸