第一篇：申請(qǐng)材料真實(shí)性自我保證聲明

申請(qǐng)材料真實(shí)性自我保證聲明

我公司辦理《醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證》，提交如下材料：

1、《申請(qǐng)表》一式二份。

2、《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》復(fù)印件一份。

3、《醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證》正、副本原件、復(fù)印件各一份。

4、企業(yè)法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人、質(zhì)量管理人身份證復(fù)印件各一份。

5、企業(yè)負(fù)責(zé)人、質(zhì)量管理人學(xué)歷復(fù)印件一份。

6、企業(yè)負(fù)責(zé)人、質(zhì)量管理人個(gè)人簡(jiǎn)歷各一份。

7、企業(yè)負(fù)責(zé)人、質(zhì)量管理人培訓(xùn)記錄復(fù)印件各一份。

8、經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所合同復(fù)印一份。

9、質(zhì)量管理人員在崗自我保證聲明一份。

其他材料：

本企業(yè)各項(xiàng)工作準(zhǔn)備就緒，可隨時(shí)接受現(xiàn)場(chǎng)檢查；現(xiàn)場(chǎng)檢查時(shí)有關(guān)人員在崗、文件資料、設(shè)施設(shè)備齊全；現(xiàn)場(chǎng)檢查時(shí)能夠提供相關(guān)證明文件原件（人員學(xué)歷證明、職稱證明、注冊(cè)地址和生產(chǎn)地址租賃合同等。本企業(yè)已對(duì)專業(yè)技術(shù)人員的資質(zhì)（學(xué)歷、職稱）進(jìn)行了真實(shí)性核查，滿足在職在崗要求。如若不能在貴局安排的時(shí)間內(nèi)接受現(xiàn)場(chǎng)檢查，同意申請(qǐng)撤回申報(bào)資料。

潮州市新明廊眼鏡有限公司新橋貿(mào)易部負(fù)責(zé)人廖春岳保證本企業(yè)已認(rèn)真閱讀以下相關(guān)法律責(zé)任并鄭重承諾，此次提交的以上材料內(nèi)容均經(jīng)本企業(yè)核實(shí)，確定屬實(shí)、有效，如有提供虛假資料，愿承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任，特此聲明。

公司名稱（蓋章）：

法定代表人 簽名：

年月日

相關(guān)法律責(zé)任：

1、申請(qǐng)人隱瞞有關(guān)情況或者提供虛假材料申請(qǐng)《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》的，省、自治區(qū)、直轄市（食品）藥品監(jiān)督管理部門不予受理或者不予批準(zhǔn)，并給予警告，申請(qǐng)人在一年內(nèi)不得再次申請(qǐng)《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》。（《醫(yī)療器械生產(chǎn)監(jiān)督管理辦法》（局令第12號(hào)）第五十五條）。

2、申請(qǐng)人以欺騙、賄賂等不正當(dāng)手段取得《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》的，由原發(fā)證機(jī)關(guān)撤銷《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》；已進(jìn)行生產(chǎn)的，依照《醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例》第三十六條處罰；申請(qǐng)人在三年內(nèi)不得再次申請(qǐng)?jiān)撔姓S可。（《醫(yī)療器械生產(chǎn)監(jiān)督管理辦法》（局令第12號(hào)）第五十五條）。

第二篇：12真實(shí)性自我保證聲明

BJDA-D-(XK)TW-24-0

申報(bào)材料真實(shí)性自我保證聲明

北京市藥品監(jiān)督管理局：

我單位申請(qǐng)藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證申請(qǐng)書，提交如下材料：

1、《藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證申請(qǐng)書》1份；

3、企業(yè)實(shí)施GSP情況的自查報(bào)告1份；

4、企業(yè)一年內(nèi)有無(wú)經(jīng)銷假劣藥品情況的說(shuō)明1份；

5、企業(yè)負(fù)責(zé)人和質(zhì)量管理人員情況表，職稱或?qū)W歷證書復(fù)印件1份；

6、企業(yè)驗(yàn)收、養(yǎng)護(hù)人員情況表，職稱或?qū)W歷證書復(fù)印件1份；

7、企業(yè)經(jīng)營(yíng)設(shè)施、設(shè)備情況表1份；

8、企業(yè)所屬藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)情況表1份；

9、企業(yè)藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理制度目錄1份；

10、企業(yè)管理組織、機(jī)構(gòu)的設(shè)置與職能框架圖1份；

11、企業(yè)營(yíng)業(yè)場(chǎng)所、倉(cāng)庫(kù)的方位圖1份；

12、企業(yè)營(yíng)業(yè)場(chǎng)所、倉(cāng)庫(kù)的平面布局圖1份

13、申請(qǐng)資料真實(shí)性的自我保證聲明1份，我單位保證以上提交的材料內(nèi)容真實(shí)、有效，并對(duì)申請(qǐng)材料實(shí)質(zhì)內(nèi)容的真實(shí)性負(fù)責(zé)。

法定代表人簽字：***企業(yè)公章

2009年 8 月30日

第三篇：申報(bào)材料真實(shí)性自我保證聲明

BJDA-D-(XK)TW-24-1

申報(bào)材料真實(shí)性自我保證聲明

北京市藥品監(jiān)督管理局：

我單位申請(qǐng)執(zhí)業(yè)藥師變更注冊(cè)，提交如下材料：

1.執(zhí)業(yè)藥師變更注冊(cè)申請(qǐng)表2份

2.執(zhí)業(yè)藥師資格證書1份

3.執(zhí)業(yè)藥師注冊(cè)證1份

4.《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》（正本）復(fù)印件1份

5.身份證明原件及復(fù)印件各1份

6.《申報(bào)材料真實(shí)性的自我保證聲明》1份

7.1寸免冠正面半身彩色照片3張

我單位保證：

□提交的申請(qǐng)材料內(nèi)容真實(shí)、有效；

□本次申請(qǐng)的藥品（醫(yī)療器械）行政審批事項(xiàng)，不具有《藥品安全“黑名單”管理規(guī)定（試行）》（國(guó)食藥監(jiān)辦[2012]219號(hào)）第七條規(guī)定的行業(yè)禁入情況。

法定代表人簽字：企業(yè)公章

年月日年月日

第四篇：申報(bào)材料真實(shí)性自我保證聲明

申報(bào)材料真實(shí)性自我保證聲明

西安市食品藥品監(jiān)督管理局：

我單位申請(qǐng)《醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證》新開(kāi)辦，提交如下材料：

1、申請(qǐng)書。

2、《醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證申請(qǐng)表》（一份）。

3、《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》副本復(fù)印件

4、擬辦企業(yè)注冊(cè)地址、倉(cāng)庫(kù)地址的地理位置圖、平面圖（注明套內(nèi)面積）、房屋產(chǎn)權(quán)證明和租賃合同，物業(yè)開(kāi)具的加蓋公章的證明。

5、人員花名冊(cè)（內(nèi)容應(yīng)包括姓名、性別、學(xué)歷、專業(yè)、職稱、崗位、從事醫(yī)療器械年限）。

6、擬辦企業(yè)法人身份證、學(xué)歷證、個(gè)人簡(jiǎn)歷；企業(yè)負(fù)責(zé)人身份證、學(xué)歷證、個(gè)人簡(jiǎn)歷；質(zhì)量管理負(fù)責(zé)人的身份證、學(xué)歷證、職稱證、個(gè)人簡(jiǎn)歷、離職證明、工作經(jīng)歷證明。

7、擬辦企業(yè)組織機(jī)構(gòu)與職能。

8、擬辦企業(yè)產(chǎn)品質(zhì)量管理制度目錄。

9、設(shè)施設(shè)備目錄。

10、擬辦經(jīng)營(yíng)范圍及產(chǎn)品的相關(guān)證明文件。

11、申請(qǐng)材料真實(shí)性的《自我保證聲明》。

12、授權(quán)委托書（被委托人需為管理者代表）。

我單位保證以上提交的材料內(nèi)容真實(shí)、有效，并對(duì)申請(qǐng)材料實(shí)質(zhì)內(nèi)容的真實(shí)性負(fù)責(zé)。

法定代表人簽字企業(yè)公章

年月日年月日

第五篇：申報(bào)材料真實(shí)性自我保證聲明

申報(bào)材料真實(shí)性自我保證聲明

汝州市公路運(yùn)輸管理所：

1.《河南省機(jī)動(dòng)車駕駛培訓(xùn)教練員從業(yè)資格考試申請(qǐng)表》原件二份；

2.《相應(yīng)車型駕駛經(jīng)歷聲明》原件二份；

3.交警部門出具的《機(jī)動(dòng)車安全駕駛經(jīng)歷證明》原件、復(fù)印件各一份《機(jī)動(dòng)車安全駕駛經(jīng)歷聲明》原件二份附二位證明人身份證復(fù)印件4份交警部門出具的《事故信息查詢單》原件、復(fù)印件各1份；

4.學(xué)歷證書或技術(shù)職稱原件附復(fù)印件2份；

5.《身份證》原件附復(fù)印件2份；

6.《機(jī)動(dòng)車駕駛證》原件附復(fù)印件2份；

以上1、2、3項(xiàng)材料（包括該《申報(bào)材料真實(shí)性自我保證聲明》）件、復(fù)印件存檔。4、5、6項(xiàng)材料原件拍照后退回，復(fù)印件存檔。

我單位（個(gè)人）保證以上提交的材料內(nèi)容真實(shí)、有效。并對(duì)申請(qǐng)材料實(shí)質(zhì)內(nèi)容的真實(shí)性負(fù)責(zé)并愿意承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

申請(qǐng)人或委托代理人簽字：

年月