第一篇：城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)情況調(diào)研報(bào)告

為全面掌握××城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)情況,近日,××勞動(dòng)保障局組織了專(zhuān)題調(diào)研,調(diào)研結(jié)果顯示,××城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度總體運(yùn)行平穩(wěn),但也還存在一些問(wèn)題,有必要進(jìn)行調(diào)整和完善。

一、××城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行的現(xiàn)狀

××自2007年10月啟動(dòng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作試點(diǎn),到2008年5月31日止，全縣共有54024人

參保，參保者按類(lèi)別分:學(xué)生25081人,一般居民28943人，參保者按地域分:澧陽(yáng)鎮(zhèn)(縣城)49489人，其它鄉(xiāng)鎮(zhèn)4535人。共籌集保費(fèi)874萬(wàn)元，其中征繳籌集677萬(wàn)元,中央轉(zhuǎn)移支付97萬(wàn)元，省補(bǔ)貼53萬(wàn)元，市補(bǔ)貼3萬(wàn)元，縣財(cái)政補(bǔ)貼44萬(wàn)元。實(shí)行首診醫(yī)院制度，確立首診醫(yī)院13家，其中澧陽(yáng)鎮(zhèn)4家，其它31個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)9家。已有1194人住院，其中927人報(bào)銷(xiāo)了住院費(fèi),實(shí)際報(bào)銷(xiāo)住院費(fèi)96萬(wàn)元。共有10人因大病住院,支付大病住院費(fèi)16萬(wàn)元。住院人員分布情況是：縣人民醫(yī)院604人，中醫(yī)院68人，第三人民醫(yī)院235人，澧州醫(yī)院149 人，其它首診醫(yī)院138人。

二、××城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)存在的主要問(wèn)題

此次調(diào)研，選取了澧陽(yáng)鎮(zhèn)澹陽(yáng)社區(qū)、多安橋社區(qū)和××第三人民醫(yī)院作為樣本，其具體情況是：澹陽(yáng)、多安橋兩個(gè)社區(qū)共有居民8205戶，20079人。其中參加職工醫(yī)保的有7659人，參加農(nóng)村新型合作醫(yī)療的有1958人，參加居民醫(yī)保的有2149人，享受二等乙級(jí)傷殘和離休待遇的35人，未參保8278人，均應(yīng)為城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保對(duì)象，尚未參保的對(duì)象占居民總?cè)丝诘?1%，應(yīng)參加居民醫(yī)保而參加農(nóng)合的占居民總?cè)藬?shù)的10%。

在兩個(gè)社區(qū)中共入戶調(diào)查參保住院人數(shù)43人，其中首診醫(yī)院選擇第三人民醫(yī)院15人，人民醫(yī)院24人，澧州醫(yī)院4人。3家醫(yī)院的報(bào)銷(xiāo)比例分別為41%、31%、50%。

同時(shí)，對(duì)第三人民醫(yī)院實(shí)施首診制度情況作了調(diào)查，結(jié)果顯示，參保居民選擇第三人民醫(yī)院為首診醫(yī)院的有10514人，已住院150人，其中本院住院126人，住院總費(fèi)用21.53萬(wàn)元，基金報(bào)銷(xiāo)8.83萬(wàn)元，報(bào)銷(xiāo)率為41%；轉(zhuǎn)診住院24人，報(bào)銷(xiāo)比例為31%。而據(jù)調(diào)查，在第三人民醫(yī)院住院的農(nóng)合參保者911人，其醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷(xiāo)比例為46%，高出居民參保人員報(bào)銷(xiāo)比例5%，高出轉(zhuǎn)診人員回院報(bào)銷(xiāo)比例15%。

經(jīng)對(duì)調(diào)查情況綜合分析，認(rèn)為××城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)存在以下四個(gè)方面的問(wèn)題：

1、居民醫(yī)保待遇未達(dá)到設(shè)計(jì)目標(biāo)，挫傷了居民參保積極性。在啟動(dòng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)承諾：參保居民住院比農(nóng)合多4500多條藥品目錄，一、二、三級(jí)醫(yī)院住院報(bào)銷(xiāo)比例分別高10%、10%和5%，而實(shí)際結(jié)果是低了5%甚至更高,負(fù)面效應(yīng)明顯,導(dǎo)致一部分已參保的萌生退意，已住院的心生悔意。

2、擴(kuò)面工作欠力度。對(duì)澹陽(yáng)、多安橋二個(gè)社區(qū)調(diào)查結(jié)果顯示，居民參加農(nóng)合和未參保比例為居民總數(shù)的51%，足以說(shuō)明擴(kuò)面工作不到位，潛力很大。一方面政策范圍界定不清，以及低廉的繳費(fèi)政策，使一部分居民選擇參加農(nóng)合；另一方面部分居民對(duì)醫(yī)保政策還不很了解或不認(rèn)同，繼續(xù)徘徊觀望。

3、制度設(shè)計(jì)欠合理。一是享受待遇與參保時(shí)間緩沖期的設(shè)計(jì)，使擴(kuò)面工作陷于停滯。辦法規(guī)定，參保者繳費(fèi)3個(gè)月后方可享受住院報(bào)銷(xiāo)待遇。目前，居民醫(yī)保已經(jīng)運(yùn)行8個(gè)月，也就是說(shuō)，現(xiàn)在參保繳費(fèi)的人在本年度內(nèi)享受待遇的機(jī)率已經(jīng)很小了，降低了參保者的心理預(yù)期和積極性。

二是首診醫(yī)院制度與縣情實(shí)際不符。首先是居民對(duì)首診醫(yī)院制度不十分理解，尤其是職工醫(yī)保和農(nóng)合都沒(méi)有這樣的制度設(shè)定。參保者往往認(rèn)為，自己參保后需住院，只要選擇方便對(duì)路的醫(yī)院就可住院了，實(shí)際上，這樣做會(huì)給住院費(fèi)報(bào)銷(xiāo)帶來(lái)不便。澧州醫(yī)院是××開(kāi)展腹腔鏡手術(shù)最早、價(jià)格相對(duì)低廉的醫(yī)院，澹陽(yáng)社區(qū)某參保居民膽結(jié)石發(fā)病后直接前往澧州醫(yī)院就診治療，而該患者所選的首診醫(yī)院是縣人民醫(yī)院，按規(guī)定，其住院費(fèi)應(yīng)由縣人民醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)，當(dāng)他治療終結(jié)前往報(bào)帳時(shí)，卻遭到縣人民醫(yī)院拒絕，理由是：“該病作為首診醫(yī)院能治療，而你卻轉(zhuǎn)診，更何況縣人民醫(yī)院是二級(jí)醫(yī)院而澧州醫(yī)院是一級(jí)醫(yī)院，沒(méi)有高級(jí)向低級(jí)轉(zhuǎn)診的道理，且報(bào)銷(xiāo)比例不一樣，難以操作”。其次首診醫(yī)院的主要特性是：“節(jié)約歸醫(yī)院”。這個(gè)原則，驅(qū)使醫(yī)院增加參保病人的自負(fù)項(xiàng)目和選擇自負(fù)比例高的藥品進(jìn)行檢查治療，導(dǎo)致參保居民住院費(fèi)的自負(fù)率居高不下，損害了參保者利益。第三是首診醫(yī)院少，且多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)未設(shè)首診醫(yī)院，鄉(xiāng)鎮(zhèn)參保者就診很不方便。第四是首診醫(yī)院為了自身利益，對(duì)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的參保者回首診醫(yī)院報(bào)帳持從緊原則，而轉(zhuǎn)診醫(yī)院又在提高自負(fù)比例，使參保者利益受損，限制了轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的有序進(jìn)行，侵害了參保者的權(quán)益。

三是大病互助與基本醫(yī)療捆綁，抬高了居民參保的門(mén)檻。城鎮(zhèn)居民除學(xué)生群體以外，由于受經(jīng)濟(jì)狀況的制約，往往容易忽視自身健康狀況，從而誘發(fā)大病。對(duì)于大病患者，僅靠基本醫(yī)療是無(wú)法解決的，必須開(kāi)辟新的途徑?；跒槊褶k好事的考慮,經(jīng)省市主管部門(mén)的同意，××政府在啟動(dòng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的同時(shí)，參照城鎮(zhèn)職工大病互助辦法，同時(shí)啟動(dòng)了城鎮(zhèn)居民大病互助，即每人每年繳納96元大病互助費(fèi)，報(bào)銷(xiāo)待遇最高可以達(dá)到10萬(wàn)元，從而可以從根本上解決居民因病致貧的問(wèn)題。雖然此想法和做法很具前瞻性，體現(xiàn)了民本思想，但由于一方面在做法上區(qū)別于其它縣市，部分居民不認(rèn)同；另一方面部分居民受到經(jīng)濟(jì)狀況制約，無(wú)力承受。

4、監(jiān)督手段欠剛性。在醫(yī)療保險(xiǎn)制度中，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管主要依賴于經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)院之間的合作協(xié)議及相關(guān)考核辦法，作用是有限的。一方面醫(yī)療行為是一個(gè)高技術(shù)含量的行為，醫(yī)療方案可塑性較大；另一方面醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)院相比，技術(shù)力量和水平都較欠缺，考核難以深入。因而對(duì)醫(yī)院提高自負(fù)費(fèi)用等一些做法確是束手無(wú)策。

三、完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度幾點(diǎn)建議

1、加大工作力度，確保應(yīng)保盡保。

一是要加強(qiáng)宣傳。尤其是要把國(guó)家開(kāi)展居民醫(yī)保的指導(dǎo)思想，優(yōu)惠補(bǔ)助政策等宣傳到位，吸引居民參保。二是要強(qiáng)化工作責(zé)任。由縣政府與各鄉(xiāng)鎮(zhèn)結(jié)帳，每月調(diào)度，確保進(jìn)度。三是要優(yōu)化服務(wù)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)及社區(qū)勞動(dòng)保障服務(wù)機(jī)構(gòu)要逐家上門(mén)開(kāi)展工作，辦理手續(xù)；并加強(qiáng)對(duì)參保病人的跟蹤服務(wù)，確保醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷(xiāo)待遇落實(shí)。四是要界定范圍。城鎮(zhèn)居民不得參加農(nóng)合，已參加的要轉(zhuǎn)入居民醫(yī)保。

2、合理確定享受待遇限制時(shí)間，維護(hù)參保居民權(quán)益。

試點(diǎn)期間，可以不設(shè)定限制，即自參保之日起，就可以享受居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。制度完善后，也宜將3個(gè)月限制期改為1個(gè)月。作為基本醫(yī)療，作為政府行為的社會(huì)保險(xiǎn)，應(yīng)該盡量讓利于民，不宜商業(yè)味太濃。試想，如果一個(gè)人已經(jīng)得了病，又急需住院，此時(shí)再來(lái)參保，他能挺一個(gè)月嗎，應(yīng)該是不可能。

3、取消首診醫(yī)院制度，并軌定點(diǎn)醫(yī)院制度。

實(shí)現(xiàn)首診醫(yī)院制度的目的就是為了確保收支平衡。從××目前運(yùn)行狀況分析，一是整體運(yùn)行情況，全縣54024人參保，基本醫(yī)療已籌資611萬(wàn)元，大病互助籌資263萬(wàn)元。8個(gè)月共支出基本醫(yī)療費(fèi)96萬(wàn)元，占基本醫(yī)療基金的16%；支出大病互助費(fèi)16萬(wàn)元，占大病互助費(fèi)的6%。如改為定點(diǎn)醫(yī)療制度，并按不低于50%報(bào)銷(xiāo)率測(cè)算，需支出基本醫(yī)療費(fèi) 136萬(wàn)元，只占基金收入的22%。二是以選擇第三人民醫(yī)院為首診醫(yī)院的10514人為例測(cè)算，年可籌集保費(fèi)101萬(wàn)元，而實(shí)際8個(gè)月共支出醫(yī)療費(fèi)8.83萬(wàn)元，報(bào)銷(xiāo)比例為41%。如改為定點(diǎn)醫(yī)院制度，并按不低于50%報(bào)銷(xiāo)率，也只需要支出11萬(wàn)元。從測(cè)算情況分析，實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)院制度后，基金完全可以實(shí)現(xiàn)收支平衡。因此，取消首診醫(yī)院制度是可行的。

4、合理確定大病互助繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，造福廣大城鎮(zhèn)居民。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，2007年度××職工醫(yī)保大病互助參保43600人，年大病患者為80人，患大病率為0.2%，支出大病醫(yī)療費(fèi)201萬(wàn)元，人均2.5萬(wàn)元。目前××居民醫(yī)保參保人群中學(xué)生達(dá)到46%，而學(xué)生患大病比率相對(duì)較低，運(yùn)行8個(gè)月來(lái)，沒(méi)有學(xué)生因患大病住院。如學(xué)生患大病率按0.05%、一般居民按全縣職工患大病率計(jì)算，則現(xiàn)有居民醫(yī)保參保者中年患大病者約73人，按職工人均支出大病住院費(fèi)水平80%計(jì)算，人均需支出2萬(wàn)元，也就是說(shuō)全年需籌集大病互助費(fèi)146萬(wàn)元。參保者人均需繳納27元。因此，建議繼續(xù)實(shí)行基本醫(yī)療與大病互助捆綁，但宜將大病互助繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)確定為學(xué)生每人每年30 元，一般居民每人每年48元，減輕居民繳費(fèi)壓力。同時(shí)，按照以收定支的原則，可將報(bào)銷(xiāo)封頂線降為8萬(wàn)元。

5、健全公共衛(wèi)生體系，強(qiáng)化監(jiān)管確保安全運(yùn)行。

一是要加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)。要充分體現(xiàn)社區(qū)醫(yī)療公益性質(zhì)，要讓居民醫(yī)療解決在社區(qū)，同時(shí)努力提高居民健康水平。二是要加快醫(yī)療體制改革，加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，確實(shí)把醫(yī)療負(fù)擔(dān)降到合理水平。三是進(jìn)一步完善定點(diǎn)醫(yī)療制度。一方面要提高醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員業(yè)務(wù)水平，努力實(shí)施有效監(jiān)管。另一方面要加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療制度建設(shè)，用制度約束醫(yī)、患及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的行為。同時(shí)，應(yīng)逐步提高定點(diǎn)醫(yī)療制度的制度層次，最終用法律法規(guī)的形式加以規(guī)范，使之更具約束力。

第二篇：社區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)調(diào)研報(bào)告

目前，“看病難、看病貴”，參加醫(yī)療保險(xiǎn)已成為社區(qū)居民的頭等大事和熱門(mén)話題。實(shí)施城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，是完善社會(huì)保障體系，緩解居民看病難看病貴的重要舉措，是改善人民群眾基本生活，構(gòu)建和諧社會(huì)的重要內(nèi)容，也是惠及千家萬(wàn)戶的民心工程，為了進(jìn)一步推動(dòng)我縣城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)工作順利啟動(dòng)和覆蓋，我們社區(qū)工作人員，深入到社區(qū)居民當(dāng)中，宣傳醫(yī)療

保險(xiǎn)政策和參加醫(yī)療保險(xiǎn)后帶來(lái)的實(shí)惠，消除他們思想上的顧慮，就此問(wèn)題我們對(duì)本社區(qū)的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作進(jìn)行了專(zhuān)題調(diào)研，有關(guān)情況如下：

一、基本情況

xx社區(qū)總?cè)丝?767人，其中城鎮(zhèn)人口1217人，截止到12月31日，全社區(qū)城鎮(zhèn)居民參加醫(yī)療保險(xiǎn)346人，其中低保人員274人，60歲以上人員76人，（低保戶39人，低收入10人，正常繳費(fèi)的27人），殘疾人員8人，未成年參保人員56人，一般居民72人。共收城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)金8674元，低保戶占全社區(qū)參保率的80%，低保戶以外50歲以下540人，參保35人，參保人是總?cè)藬?shù)6%。

二、存在的問(wèn)題

醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面還不大，參保率不高的原因是多方面的，一是居民普遍反映醫(yī)療保險(xiǎn)收費(fèi)太高，因?yàn)閤x社區(qū)居民下崗失業(yè)人員較多，有固定收入的人員很少，貧困家庭多，對(duì)我縣的城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)每人每年150元的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)承受不了；二是認(rèn)為參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)惠不大，非住院治療不予報(bào)銷(xiāo)，一些慢性病患者需長(zhǎng)期服藥治療，因經(jīng)濟(jì)條件和其他原因，一般不住(來(lái)源：公務(wù)員在線 http://004km.cn）院，但現(xiàn)在的醫(yī)保制度只有住院的病人才能報(bào)銷(xiāo)一部分費(fèi)用，這也是影響參保率不高的原因；三是居民自我保健和互助共濟(jì)意識(shí)弱，認(rèn)為繳費(fèi)不累計(jì)，不順延，怕交了費(fèi)不享受吃虧，認(rèn)識(shí)不到社會(huì)保險(xiǎn)具有保障性和共濟(jì)性的雙重作用；四是定點(diǎn)醫(yī)療單位的個(gè)別醫(yī)務(wù)人員從個(gè)人利益出發(fā)，對(duì)參加醫(yī)療保險(xiǎn)患者，就多開(kāi)藥，開(kāi)貴藥，造成參保者覺(jué)得不但享受不到醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助，反而還多花了許多冤枉錢(qián)，得不償失。

三、建議

（一）要從人民群眾的切身利益出發(fā)，完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度，最大限度地?cái)U(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍，加快我縣城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)步伐，積極實(shí)施貧困群體的醫(yī)療救助，完善我縣城鄉(xiāng)大病醫(yī)療救助制度，提高救助水平。

（二）希望政府加大投入，充分發(fā)揮政府職能作用，做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)這一民心工程，降低繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，使絕大多數(shù)居民都能加入到醫(yī)療保險(xiǎn)當(dāng)中，進(jìn)一步建好服務(wù)平臺(tái)，健全服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，為居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作提供必要的保障。

（三）建立醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶，當(dāng)年結(jié)余款轉(zhuǎn)下年，同時(shí)希望在門(mén)診看病也要予以部分報(bào)銷(xiāo)，這樣才真正體現(xiàn)出黨和政府對(duì)居民的關(guān)懷。

（四）進(jìn)一步完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)保障體系，逐步提高醫(yī)療保障水平，加強(qiáng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)政策的宣傳，把城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的意義講透，政策講清，程序講明，把更多的人群逐步納入到基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍，進(jìn)一步擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面，真正解決好人民群眾“看病難、看病貴”的大問(wèn)題。

第三篇：貴陽(yáng)市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)實(shí)施辦法

貴陽(yáng)市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)實(shí)施辦法

筑府發(fā)〔2007〕77號(hào)

第一章 總 則

第一條 為進(jìn)一步完善貴陽(yáng)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，建立健全多層次醫(yī)療保障體系，根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)發(fā)〔2007〕20號(hào)）及省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合貴陽(yáng)市的實(shí)際情況，制定本辦法。

第二條 本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)具有本市非農(nóng)業(yè)戶籍的且不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的城鎮(zhèn)居民，或具有本市城鎮(zhèn)中小學(xué)學(xué)籍的學(xué)生（包括職高、中專(zhuān)、技校學(xué)生）。

第三條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，全市實(shí)行統(tǒng)一的籌資標(biāo)準(zhǔn)和保障待遇。

建立貴陽(yáng)市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)聯(lián)席會(huì)議制度。市發(fā)展改革、勞動(dòng)保障、教育、民政、財(cái)政、衛(wèi)生、藥品監(jiān)督等部門(mén)，按照各自的職責(zé)，協(xié)同做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作。第四條 市勞動(dòng)保障行政部門(mén)是本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的主管部門(mén)，負(fù)責(zé)本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理和監(jiān)督檢查。區(qū)、縣、市勞動(dòng)保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)當(dāng)?shù)貐⒈＞用竦尼t(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理。

市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌、協(xié)調(diào)、指導(dǎo)管理、《社會(huì)保障卡》制作和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算工作。

區(qū)、縣、市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)辦理當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民參保登記、申報(bào)繳費(fèi)、費(fèi)用征收、《社會(huì)保障卡》發(fā)放、在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用和因各種原因在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未刷卡醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算。

第五條 建立全市統(tǒng)一的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)，對(duì)數(shù)據(jù)集中管理，經(jīng)辦服務(wù)向區(qū)、縣、市勞動(dòng)保障所和社區(qū)延伸，提高工作效率和質(zhì)量。衛(wèi)生、財(cái)政、勞動(dòng)保障、民政、人事等部門(mén)應(yīng)落實(shí)相關(guān)職責(zé)，加強(qiáng)社區(qū)服務(wù)平臺(tái)建設(shè)，提高社區(qū)衛(wèi)生資源的利用效率。

二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要充分發(fā)揮自身醫(yī)療資源優(yōu)勢(shì)，積極創(chuàng)造條件，將醫(yī)療服務(wù)功能向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)延伸。

第六條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)以家庭（或個(gè)人）繳費(fèi)為主，財(cái)政給予適當(dāng)補(bǔ)助。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用實(shí)行以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則。第七條 區(qū)、縣、市財(cái)政補(bǔ)助按照城鎮(zhèn)居民戶籍屬地進(jìn)行補(bǔ)助。非本市戶籍學(xué)生的財(cái)政補(bǔ)助部分由市財(cái)政予以補(bǔ)助。

第二章 參保登記和繳費(fèi)申報(bào)

第八條 本市行政區(qū)域內(nèi)，符合下列條件之一的，可參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)：

(一)具有本市非農(nóng)業(yè)戶籍且不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的城鎮(zhèn)居民；

(二)具有本市城鎮(zhèn)中小學(xué)學(xué)籍的學(xué)生（包括職高、技校、中專(zhuān)學(xué)生）。

第九條 參保登記

城鎮(zhèn)居民持相關(guān)證件到區(qū)、縣、市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行申報(bào)登記。

(一)居民持戶口簿、身份證及復(fù)印件（6周歲以上需提供照片），到戶籍所在地的區(qū)、縣、市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)登記。

(二)在校中小學(xué)生，由學(xué)校提供其學(xué)籍證明、花名冊(cè)、照片并統(tǒng)一在學(xué)校所在地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)登記。(三)享受城市最低生活保障人員辦理參保登記，應(yīng)當(dāng)同時(shí)提供由貴陽(yáng)市民政局出具的享受最低生活保障的有效證件。

(四)低收入家庭60周歲以上的老年人（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“低收入老年人”）辦理參保登記，應(yīng)當(dāng)同時(shí)提供由居住地街道辦事處出具的有效證明。

(五)重度殘疾學(xué)生兒童或喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人員辦理參保登記，應(yīng)當(dāng)提供由貴陽(yáng)市殘疾人聯(lián)合會(huì)或貴陽(yáng)市勞動(dòng)鑒定委員會(huì)出具的重度殘疾證明或喪失勞動(dòng)能力的證明。

(六)無(wú)生活來(lái)源、無(wú)勞動(dòng)能力和無(wú)贍養(yǎng)人的人員（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“三無(wú)人員”）辦理申報(bào)登記時(shí)，應(yīng)當(dāng)同時(shí)提供由貴陽(yáng)市民政局出具的相關(guān)證明。

第十條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳納

(一)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按自然繳納。由家庭、學(xué)校每年一次性足額繳納全年的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。繳費(fèi)后，參保人員終止基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的，其終止前所繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予退還。

(二)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由家庭根據(jù)應(yīng)參保人數(shù)到戶籍所在地的區(qū)、縣、市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳納。(三)在校中小學(xué)生以學(xué)校為單位，每年9月—12月由學(xué)校向所在地的區(qū)、縣、市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一代收代繳次年的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

(四)享受城市最低生活保障人員、低收入老年人、“三無(wú)人員”在繳費(fèi)時(shí)應(yīng)進(jìn)行資格審核。

第十一條 從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，由參保居民到參保的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理停止繳費(fèi)手續(xù)后，由轉(zhuǎn)入單位或參保人員個(gè)人到市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保手續(xù)，并按規(guī)定繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限不計(jì)算為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限。

第十二條 從城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，由所在單位或參保職工個(gè)人到市、區(qū)、縣、市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理停止城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保手續(xù)，然后到戶籍所在地的區(qū)、縣、市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保申報(bào)登記，并按規(guī)定繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限不計(jì)算為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限。

第三章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集

第十三條 本市依法建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，由市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)集中統(tǒng)一管理，主要用于參保居民的住院和門(mén)診大病基本醫(yī)療待遇支付。

第十四條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的構(gòu)成(一)參保人員個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；(二)各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助的費(fèi)用；(三)利息收入；(四)其他收入。第十五條 籌資標(biāo)準(zhǔn)

(一)6周歲以下的兒童籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年81元，其中：個(gè)人繳納40元，政府補(bǔ)助41元；

(二)6周歲至18周歲以下的城鎮(zhèn)居民或具有本市城鎮(zhèn)中小學(xué)學(xué)籍的學(xué)生籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年151元，其中：個(gè)人繳納110元，政府補(bǔ)助41元；

(三)18周歲及以上的城鎮(zhèn)居民（含不具備參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)條件的原城鎮(zhèn)集體企業(yè)退休人員）籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年200元，其中：個(gè)人繳納159元，政府補(bǔ)助41元；(四)18周歲以下的低保對(duì)象、“三無(wú)人員”或重度殘疾的學(xué)生兒童籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年151元，其中：個(gè)人繳納10元，政府補(bǔ)助141元；

(五)18周歲及以上的低保對(duì)象、“三無(wú)人員”或喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年200元，其中：個(gè)人繳納10元，政府補(bǔ)助190元；

(六)低收入老年人籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年200元，其中：個(gè)人繳納99元，政府補(bǔ)助101元。

第十六條 享受城市最低生活保障對(duì)象和“三無(wú)人員”，個(gè)人繳納部分由民政部門(mén)代為繳納。

第十七條 政府補(bǔ)助資金實(shí)行預(yù)決算制度。啟動(dòng)初期由財(cái)政按居民參保計(jì)劃數(shù)，預(yù)撥財(cái)政補(bǔ)助資金。運(yùn)行正常后，年末由市勞動(dòng)保障部門(mén)根據(jù)次年的參保擴(kuò)面工作計(jì)劃擬定全年預(yù)算，由市財(cái)政于次年一月、七月分兩次撥付，年底根據(jù)全年實(shí)際參保情況據(jù)實(shí)決算。

第十八條 鼓勵(lì)有條件的用人單位對(duì)職工家屬參保繳費(fèi)給予補(bǔ)助。

第四章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

第十九條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍等，參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。國(guó)家和省另有規(guī)定的，從其規(guī)定。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付范圍之外的醫(yī)療費(fèi)用，由參保人員全額自付（以下簡(jiǎn)稱(chēng)全自費(fèi)）。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付范圍內(nèi)的乙類(lèi)藥或特殊診療服務(wù)項(xiàng)目涉及的醫(yī)藥費(fèi)用，先由參保人員個(gè)人自付15％，剩余的85％由參保人員和醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金共同支付。

第二十條 參保人員按時(shí)足額交納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，按下列規(guī)定享受住院和門(mén)診大病基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

（一）2008年6月30日前參保繳費(fèi)的新參保人員，從參保繳費(fèi)的次月1日起享受相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

（二）2008年7月1日后新參保繳費(fèi)人員，實(shí)行6個(gè)月的“待遇等待期”，從待遇等待期滿的次月1日起享受相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

（三）2008年7月1日后新出生嬰兒，在取得我市城鎮(zhèn)戶籍三個(gè)月內(nèi)參保繳費(fèi)的，從繳費(fèi)的次月1日起享受相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；超過(guò)三個(gè)月參保繳費(fèi)的，實(shí)行6個(gè)月的“待遇等待期”，從待遇等待期滿的次月1日起享受相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。第二十一條 參保后未按時(shí)繳費(fèi)的，視為中斷繳費(fèi)，從中斷繳費(fèi)的次月1日起，停止享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。中斷繳費(fèi)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。

第二十二條 中斷繳費(fèi)不滿6個(gè)月的，可以續(xù)保，續(xù)保人員應(yīng)補(bǔ)交中斷期間的欠費(fèi)，自補(bǔ)清欠費(fèi)的次日起享受相應(yīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。中斷繳費(fèi)超過(guò)6個(gè)月的，醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系自行終止。醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系自行終止后重新參保的，按新參保人員重新計(jì)算繳費(fèi)年限，并實(shí)行6個(gè)月的待遇等待期。國(guó)家另有規(guī)定的，從其規(guī)定。

第二十三條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)按照醫(yī)院級(jí)別分別設(shè)置住院（含門(mén)診大病）統(tǒng)籌基金支付的起付標(biāo)準(zhǔn)：

(一)一級(jí)醫(yī)院（含社區(qū)醫(yī)院）50張床位以下的為150元，50張床位以上的為200元；

(二)二級(jí)醫(yī)院為500元；(三)其他三級(jí)醫(yī)院為800元；

(四)貴州省人民醫(yī)院和貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院為1400元。門(mén)診大病治療全年只設(shè)一次起付標(biāo)準(zhǔn)。

第二十四條 低保對(duì)象、“三無(wú)人員”、重度殘疾的學(xué)生兒童、喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人和低收入老年人，住院（含門(mén)診大?。┙y(tǒng)籌基金支付的起付標(biāo)準(zhǔn)按以下標(biāo)準(zhǔn)收?。?一)一級(jí)醫(yī)院（含社區(qū)醫(yī)院）50張床位以下的為75元，50張床位以上的為100元；

(二)二級(jí)醫(yī)院為250元；(三)其他三級(jí)醫(yī)院為400元；

(四)貴州省人民醫(yī)院和貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院為700元。門(mén)診大病治療全年只設(shè)一次起付標(biāo)準(zhǔn)。

第二十五條 參保人員住院和門(mén)診大病治療，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，扣除全自費(fèi)、乙類(lèi)藥品或特殊診療服務(wù)項(xiàng)目由個(gè)人自付的15%部分和起付標(biāo)準(zhǔn)以后，剩余的醫(yī)療費(fèi)由醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和參保人員個(gè)人按照分擔(dān)比例共同支付。

第二十六條 醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和參保人員個(gè)人分擔(dān)比例，按照醫(yī)院級(jí)別確定：

(一)一級(jí)醫(yī)院（含社區(qū)醫(yī)院）統(tǒng)籌基金支付70％，個(gè)人支付30％。(二)二級(jí)醫(yī)院統(tǒng)籌基金支付60％，個(gè)人支付40％；(三)三級(jí)醫(yī)院統(tǒng)籌基金支付40％，個(gè)人支付60％。

連續(xù)繳費(fèi)年限每增加12個(gè)月，其統(tǒng)籌基金支付標(biāo)準(zhǔn)增加1％，統(tǒng)籌基金最高支付比例為80%。

第二十七條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額（指一個(gè)自然內(nèi)統(tǒng)籌基金累計(jì)最多支付的醫(yī)療費(fèi)），參保第一年為4萬(wàn)元，以后隨連續(xù)繳費(fèi)年限的增加逐年遞增。連續(xù)繳費(fèi)年限每增加12個(gè)月，統(tǒng)籌基金最高支付限額增加0萬(wàn)元以后不再增加。

第二十八條 患門(mén)診大病范圍疾病的參保人員可以比照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種管理有關(guān)規(guī)定，向市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理《貴陽(yáng)市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診大病醫(yī)療證》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《門(mén)診大病醫(yī)療證》）?！堕T(mén)診大病醫(yī)療證》實(shí)行年審制。

第二十九條 貴陽(yáng)市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診大病范圍參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種確定，參保居民按規(guī)定在門(mén)診治療門(mén)診大病的，享受住院醫(yī)療待遇。門(mén)診大病范圍由市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)聯(lián)席會(huì)制度辦公室具體制定。

第三十條 參保人員申請(qǐng)辦理《門(mén)診大病醫(yī)療證》，應(yīng)當(dāng)提供以下資料：

(一)本人的《社會(huì)保障卡》復(fù)印件；

(二)《貴陽(yáng)市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診大病醫(yī)療證申請(qǐng)表》；(三)出院小結(jié)；(四)疾病證明書(shū)；

(五)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（二級(jí)甲等以上或?qū)？漆t(yī)院）的檢查、化驗(yàn)結(jié)果復(fù)印件；

15萬(wàn)元，達(dá)到6(六)本人正面一寸免冠照片一張。

第三十一條 參保人員將申請(qǐng)辦理《門(mén)診大病醫(yī)療證》的所有資料備齊后，報(bào)送參保的區(qū)、縣、市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。區(qū)、縣、市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將資料集中報(bào)送市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核辦理?！堕T(mén)診大病醫(yī)療證》由參保人員到參保的區(qū)、縣、市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)領(lǐng)取。

第三十二條 參保人員因病情需要確需轉(zhuǎn)到省外醫(yī)院住院治療的，參照《貴州省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院暫行辦法》規(guī)定，由貴州省人民醫(yī)院、貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院、遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院、貴陽(yáng)市第一人民醫(yī)院和貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院中任一家醫(yī)院，出具轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明書(shū)并填寫(xiě)《貴陽(yáng)市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請(qǐng)表》；其中，貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院只能轉(zhuǎn)往衛(wèi)生部所屬中醫(yī)醫(yī)院。經(jīng)市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核同意后，報(bào)省社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批。

第三十三條 因病情需要轉(zhuǎn)到統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的參保人員，應(yīng)報(bào)參保的區(qū)、縣、市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。

第三十四條 參保人員發(fā)生下列情況，其醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付：

(一)在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的（急救搶救除外）；(二)未按《貴州省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院暫行規(guī)定》辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)，擅自到其他及異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

(三)因交通事故、醫(yī)療事故就醫(yī)的；

(四)因違法犯罪、酗酒、自殺、自殘（精神病除外）就醫(yī)的；(五)在國(guó)外或港、澳、臺(tái)地區(qū)就醫(yī)的；

(六)屬于工傷保險(xiǎn)（含職業(yè)病）或生育保險(xiǎn)支付范圍的；(七)按有關(guān)規(guī)定不予支付的。

第五章 基本醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算

第三十五條 《社會(huì)保障卡》是參保人員到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的記帳結(jié)算憑據(jù)，僅限本人使用，不得轉(zhuǎn)借他人。

第三十六條 《社會(huì)保障卡》由市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一制作，并由區(qū)、縣、市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)發(fā)放。

第三十七條 《社會(huì)保障卡》遺失、損壞的，由參保人員到參保的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理補(bǔ)卡和換卡手續(xù)。

第三十八條 參保人員憑《社會(huì)保障卡》在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理住院或門(mén)診大病治療手續(xù)后，治療發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用，屬個(gè)人負(fù)擔(dān)的，由本人與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算，屬統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)的，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。

第三十九條 參保人員因急救、搶救在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由個(gè)人先墊付。醫(yī)療終結(jié)，憑出院小結(jié)、費(fèi)用明細(xì)清單、有效報(bào)銷(xiāo)單據(jù)到參保的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定結(jié)算。

第四十條 經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)到統(tǒng)籌地區(qū)外住院治療的，只能在非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療。治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由本人先墊付。醫(yī)療終結(jié)，憑出院小結(jié)、費(fèi)用明細(xì)清單、有效報(bào)銷(xiāo)單據(jù)、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批手續(xù)，到參保的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定結(jié)算。

第四十一條 參保人員在國(guó)內(nèi)探親或在外地患急性病需要住院治療的，只能在非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療。治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，憑當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的出院小結(jié)、費(fèi)用明細(xì)清單、有效報(bào)銷(xiāo)單據(jù)，以及戶籍登記地勞動(dòng)保障所或者學(xué)校出具的外出證明，到參保的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定結(jié)算。

第四十二條 參保人員經(jīng)門(mén)診緊急治療后不需要住院的，其急診費(fèi)用由個(gè)人負(fù)擔(dān)；經(jīng)門(mén)診緊急治療后住院的，其符合規(guī)定的急診費(fèi)用可并入住院費(fèi)用；經(jīng)門(mén)診緊急搶救無(wú)效死亡的，其符合規(guī)定的急診費(fèi)用從統(tǒng)籌基金中按規(guī)定支付。

第六章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理與監(jiān)督

第四十三條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行收支兩條線和財(cái)政專(zhuān)戶管理，單獨(dú)列帳，專(zhuān)款專(zhuān)用。

第四十四條 市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入戶、支出戶和財(cái)政專(zhuān)戶。

區(qū)、縣、市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入過(guò)渡戶、支出分戶，不設(shè)立財(cái)政專(zhuān)戶。

第四十五條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要建立健全城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和內(nèi)部控制制度，確保基金安全。

第四十六條 各級(jí)勞動(dòng)保障、財(cái)政、審計(jì)部門(mén)要在各自職責(zé)范圍內(nèi)，加強(qiáng)對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)督管理。

第四十七條 各級(jí)勞動(dòng)保障行政部門(mén)、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員濫用職權(quán)、營(yíng)私舞弊、玩忽職守的，按規(guī)定給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反醫(yī)保管理規(guī)定造成基金損失的，追回違規(guī)收取的資金；情節(jié)嚴(yán)重的，取消其定點(diǎn)資格。

第四十八條 參保人員弄虛作假，采取隱瞞、欺詐等手段騙取城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的，按規(guī)定追回騙取的資金，暫停其醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第七章 附 則

第四十九條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)確定。

第五十條 本辦法籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇支付等規(guī)定，在實(shí)施過(guò)程中，根據(jù)本市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際運(yùn)行情況適時(shí)調(diào)整。

第五十一條 本辦法由貴陽(yáng)市勞動(dòng)和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。第五十二條 本辦法自2007年9月30日起施行。

貴陽(yáng)市人民政府辦公廳

2007年9月18日印發(fā)

第四篇：撫州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作情況

撫州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作情況

根據(jù)市發(fā)改委《關(guān)于請(qǐng)?zhí)峁┪迥陙?lái)經(jīng)濟(jì)體制改革進(jìn)展情況及有關(guān)材料的函》，按局領(lǐng)導(dǎo)批示報(bào)送我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作材料，具體情況報(bào)送如下：我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作是2006年5月在樂(lè)安縣試點(diǎn)開(kāi)始，10月份在全市全面鋪開(kāi)，經(jīng)歷了1年多的研究和探索，于2007年4月市政府出臺(tái)了《撫州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》,全市實(shí)行統(tǒng)一政策。尤其是今年7月23日我市在全國(guó)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作會(huì)議上發(fā)言并被確定為全國(guó)79個(gè)試點(diǎn)城市之一以后，更是加強(qiáng)了領(lǐng)導(dǎo)，加大了試點(diǎn)工作推進(jìn)力度，截至12月底，全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)39.83萬(wàn)人，覆蓋面達(dá)72％。現(xiàn)將我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作情況匯報(bào)如下：

一、我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行情況

（一）積極探索，研究制定政策，狠抓落實(shí)。

2006年5月，按照省勞動(dòng)和社會(huì)保障廳的布置,撫州市作為全省城鎮(zhèn)居民參加醫(yī)療保險(xiǎn)工作先行試點(diǎn)城市，在全市范圍逐步實(shí)施城鎮(zhèn)居民參加醫(yī)療保險(xiǎn)的試點(diǎn)工作。為切實(shí)推進(jìn)這項(xiàng)工作，市政府及各縣(區(qū))人民政府,相應(yīng)成立了城鎮(zhèn)居民參加醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)城鎮(zhèn)居民參加醫(yī)療保險(xiǎn)的各項(xiàng)工作。7月份市政府制定印發(fā)了《撫州市城鎮(zhèn)居民參加醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作方案》，明確了試點(diǎn)工作的內(nèi)容、方法、步驟，并首先在樂(lè)安縣啟動(dòng)了城鎮(zhèn)居民參加醫(yī)療保險(xiǎn)工作試點(diǎn)。8月份，市政府下發(fā)了《撫州市城鎮(zhèn)居民參加醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》。2007年4月份，市政府在認(rèn)真總結(jié)樂(lè)安試點(diǎn)工作的基礎(chǔ)上，結(jié)合縣（區(qū)）實(shí)際對(duì)政策作了進(jìn)一步完善，再次下發(fā)了《撫州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)試行辦法），5月10日，舉行了全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)全面啟動(dòng)儀式，省政府孫剛副省長(zhǎng)、省勞動(dòng)保障廳張勇廳長(zhǎng)及市四套班子領(lǐng)導(dǎo)蒞臨指導(dǎo)并作了動(dòng)員講話，標(biāo)志著我市此項(xiàng)工作正式全面鋪開(kāi)。

（二）穩(wěn)妥啟動(dòng)，及時(shí)推開(kāi)面上的試點(diǎn)工作。

自2006年5月在樂(lè)安縣試點(diǎn)啟動(dòng)以來(lái)，我市采取邊試點(diǎn)，邊推開(kāi)、邊規(guī)范的辦法，去年10月就在樂(lè)安縣召開(kāi)現(xiàn)場(chǎng)會(huì)，推廣樂(lè)安經(jīng)驗(yàn)做法，穩(wěn)妥推開(kāi)面上試點(diǎn)工作，到去年底參保人群僅半年就達(dá)到16萬(wàn)多人。今年以來(lái)更是穩(wěn)步推進(jìn)，全市的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作運(yùn)行良好，社會(huì)反響普遍較好，很受群眾歡迎，特別是困難居民參保踴躍，截至今年12月底我市共有 39.83 萬(wàn)居民參保，其中未成年人 23.2萬(wàn)人，成年人16.6 萬(wàn)人。未成年人中低保對(duì)象1.23 萬(wàn)人、重殘人員84 人；成年人中低收入老年人2.7萬(wàn)人，低保對(duì)象 9.0萬(wàn)人，重殘人員0.2萬(wàn)人，其他困難人群2.3萬(wàn)人。所有參保人員中各種困難人員占 39.4 %。共征繳城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金2486萬(wàn)元，基金共支出623.3萬(wàn)元，享受待遇7915人，人均補(bǔ)償 787 元。我市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作開(kāi)展以來(lái)，參保居民的醫(yī)療費(fèi)得到較好解決，今年77歲的王福發(fā)是臨川區(qū)六水橋二仙橋社區(qū)低保居民，患左腎結(jié)石多年，由于家庭困難，一直沒(méi)有系統(tǒng)治療，時(shí)好時(shí)壞，2007年8月

再次發(fā)作在撫州市第一人民醫(yī)院手術(shù)治療，共用去醫(yī)療費(fèi)7292.84元，在臨川區(qū)醫(yī)保辦得到3403.16元的補(bǔ)償，這解決了王老漢經(jīng)濟(jì)上的大問(wèn)題。正如他說(shuō)：“如果不是黨的政策好，實(shí)行了居民醫(yī)療保險(xiǎn)，我這塊石頭不知要拖到什么時(shí)候才能得下來(lái)，還不知要折磨我多久。”

（三）加強(qiáng)經(jīng)辦，不斷提高管理服務(wù)水平。

為切實(shí)做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作，市、縣兩級(jí)重點(diǎn)加強(qiáng)了經(jīng)辦能力建設(shè)，不斷適應(yīng)形勢(shì)發(fā)展的需要。

一是切實(shí)加強(qiáng)各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建設(shè)。目前我市共有醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)12個(gè)（金巢經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)納入市本級(jí)管理），經(jīng)辦醫(yī)療、工傷、生育三項(xiàng)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，全市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)原有人員86人，市縣區(qū)平均人員編制6個(gè)。承擔(dān)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)任務(wù)后，我市將市本級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)升格為副處級(jí)單位，增加人員編制6個(gè)；各縣（區(qū)）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)參照市本級(jí)的級(jí)格設(shè)置升為副科級(jí)單位，人員編制增加2-4個(gè)不等，全市共增加編制32個(gè)，經(jīng)辦能力得到大幅提升。二是不斷加強(qiáng)街道（鎮(zhèn)）勞動(dòng)保障平臺(tái)建設(shè)。全市現(xiàn)有建成的鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道勞動(dòng)保障事務(wù)所工作平臺(tái)126家，每個(gè)平臺(tái)均有3名工作人員，為全額撥款的事業(yè)單位。我市勞動(dòng)保障事務(wù)所平臺(tái)除了承擔(dān)就業(yè)及養(yǎng)老保險(xiǎn)方面的工作外，還承擔(dān)了大量的醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)工作。目前主要由10個(gè)縣的鎮(zhèn)勞動(dòng)保障事務(wù)所和臨川區(qū)及金巢經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)的7個(gè)街道勞動(dòng)保障事務(wù)所承擔(dān)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的參保登記、信息錄入、相片掃描、有關(guān)表格發(fā)放、政策咨詢、協(xié)助調(diào)查、救助公示、代報(bào)醫(yī)藥費(fèi)等，極大地方便了社區(qū)居民。

三是著力加強(qiáng)信息化建設(shè)。2007年元月我市根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的需要，在已有的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息網(wǎng)絡(luò)覆蓋的基礎(chǔ)上，為滿足城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)信息化的要求，著力進(jìn)行管理軟件和硬件設(shè)施的提升，共投資200余萬(wàn)元，歷時(shí)近一年，年底將更新投入使用。目前，我市縣（區(qū)）的醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作實(shí)行統(tǒng)一的政策、統(tǒng)一的醫(yī)保軟件，各醫(yī)保管理中心、社區(qū)勞動(dòng)保障事務(wù)所與中心實(shí)時(shí)聯(lián)網(wǎng)實(shí)行數(shù)據(jù)統(tǒng)一管理。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、所）及定點(diǎn)零售藥店也全部與中心實(shí)時(shí)聯(lián)網(wǎng)，參保居民就醫(yī)時(shí)直接刷卡消費(fèi)即時(shí)結(jié)算，在定點(diǎn)單位一站式完成。

四是不斷加大經(jīng)費(fèi)投入。今年以來(lái)我市各級(jí)財(cái)政共對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)投入人頭經(jīng)費(fèi) 138.8萬(wàn)元，其中市本級(jí)23萬(wàn)元；專(zhuān)項(xiàng)經(jīng)費(fèi)230.6萬(wàn)元，其中市本級(jí)投入152萬(wàn)元；對(duì)社區(qū)勞動(dòng)保障工作機(jī)構(gòu)投入人頭經(jīng)費(fèi)770.5萬(wàn)元，投入專(zhuān)項(xiàng)經(jīng)費(fèi)568.3萬(wàn)元。這些資金的投入極大地提高了醫(yī)療保險(xiǎn)各部門(mén)的經(jīng)辦能力，為確保我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)廣泛深入推進(jìn)奠定堅(jiān)實(shí)物質(zhì)基礎(chǔ)。

五是全面加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)管理，發(fā)揮社區(qū)平臺(tái)服務(wù)功能。在做好方便居民就醫(yī)的同時(shí)，我市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)還加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及定點(diǎn)零售藥店的管理，督促定點(diǎn)單位為參保居民提供質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的服務(wù)，各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)還開(kāi)展各種文明服務(wù)競(jìng)賽，如開(kāi)通網(wǎng)上咨詢、郵寄報(bào)銷(xiāo)、評(píng)選參保人員滿意的醫(yī)保人、設(shè)立委屈獎(jiǎng)、推廣文明服務(wù)用語(yǔ)等，為參保居民提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。注重發(fā)揮社區(qū)平臺(tái)作用，把經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的大部分業(yè)務(wù)延伸到社區(qū)平臺(tái)，如參保、咨詢、調(diào)查、特殊人群上門(mén)服務(wù)等，既方便了群眾又減輕經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作壓力。

二、我市在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作推進(jìn)中存在的一些問(wèn)題：

（一）部分居民主動(dòng)參保意識(shí)不強(qiáng)，出現(xiàn)鉆政策空擋的現(xiàn)象。

由于城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)采取個(gè)人自愿參保的原則，導(dǎo)致有些家庭為了只讓老年人或有病的人參保，而年輕健康的不參保，甚至出現(xiàn)了拆分戶口的現(xiàn)象，導(dǎo)致我市參保居民結(jié)構(gòu)不合理，除學(xué)生之外，絕大部分都是財(cái)政給予全額補(bǔ)助的，個(gè)人不需繳費(fèi)的城市低保人員及傷殘人員，而真正需個(gè)人繳費(fèi)的其他居民參保較少。

（三）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策還有待完善，需進(jìn)一步增強(qiáng)吸引力。

目前我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療待遇注重大額醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷(xiāo)，住院報(bào)銷(xiāo)比例較高，沒(méi)有建立個(gè)人帳戶，只是設(shè)置門(mén)診大病醫(yī)療補(bǔ)償；而新型農(nóng)村合作醫(yī)療規(guī)定農(nóng)民個(gè)人只需交納15元，其中12元?jiǎng)澣雮€(gè)人帳戶，從眼前利益看確比城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)更具有吸引力，導(dǎo)致有些居民參保積極性不高。

三、明年我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作思路及必須著力加強(qiáng)的工作：

按照黨的十七大精神和省委省政府“民生工程”的要求，加快建立覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療保障體系勢(shì)在必行。為此，我市明年的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作基本思路是：立足一個(gè)全覆蓋，即努力實(shí)現(xiàn)明年全市城鎮(zhèn)居民參保全覆蓋；提高兩個(gè)方面水平，即提高經(jīng)辦管理服務(wù)水平，提高醫(yī)療保障水平；著力完善三個(gè)工作機(jī)制，即完善高位推動(dòng)工作機(jī)制、部門(mén)聯(lián)動(dòng)工作機(jī)制、經(jīng)辦主動(dòng)工作機(jī)制，從而推進(jìn)我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作邁上新臺(tái)階。

重點(diǎn)抓好以下幾項(xiàng)工作：

（一）進(jìn)一步深化認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的責(zé)任感和使命感。

（二）進(jìn)一步加大宣傳，努力使城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策家喻戶曉。

（三）進(jìn)一步完善政策，增強(qiáng)政策吸引力。

（四）進(jìn)一步加快建設(shè)，健全社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)及基層勞動(dòng)保障平臺(tái)功能。

（五）進(jìn)一步加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，形成合力推進(jìn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作大格局

第五篇：壽光市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)

壽光市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的基本問(wèn)題

2011城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)將于近日開(kāi)始征繳，為方便廣大參保人員了解相關(guān)政策，順利完成繳費(fèi)，現(xiàn)將有關(guān)政策輯錄刊登。

1.參保范圍

我市行政區(qū)域內(nèi)不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的具有本市戶籍的非從業(yè)居民，具體包括三部分群體：

一是未成年居民，指在校大學(xué)生、中小學(xué)階段的學(xué)生(含職業(yè)高中、中專(zhuān)、技校、特殊教育學(xué)校學(xué)生)、托幼機(jī)構(gòu)的在冊(cè)兒童以及其他未滿18周歲(1993年1月1日后出生)的少年兒童。

二是老年居民，指男年滿60周歲(1951年1月1日前出生)、女年滿55周歲(1956年1月1日前出生)的居民。

三是一般居民，指其他符合條件的非從業(yè)居民。

2.繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

未成年居民：個(gè)人繳納20元(屬低保對(duì)象或重度殘疾人的，個(gè)人繳納10元)，政府補(bǔ)助每人每年不低于120元。

一般居民：個(gè)人繳納200元(屬低保對(duì)象或重度殘疾人的，個(gè)人繳納20元)，政府補(bǔ)助每人每年不低于120元。

老年居民：個(gè)人繳納140元(屬低保對(duì)象或重度殘疾人的，個(gè)人繳納20元)，政府補(bǔ)助每人每年不低于120元。

3.登記繳費(fèi)

各學(xué)校、教辦負(fù)責(zé)組織全市各類(lèi)學(xué)校學(xué)生整體參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。在鎮(zhèn)(街道)居住的居民以家庭為單位，到各鎮(zhèn)(街道)社保所，城區(qū)居住的居民以家庭為單位到各社區(qū)辦理參保繳費(fèi)或續(xù)保手續(xù)，也可到親屬所在單位辦理。

需要提供的材料：新參保人員需提供戶口簿和身份證原件及復(fù)印件(戶口簿需復(fù)印首頁(yè)、索引頁(yè)和有參保人員姓名的分頁(yè)；身份證號(hào)碼應(yīng)為18位，沒(méi)有身份證的需提供18位身份證號(hào)碼)和近期一寸彩照一張，屬低保對(duì)象或重度殘疾人的，還需提供《山東省城市居民最低生活保障證》或《中華人民共和國(guó)殘疾人證》原件及復(fù)印件。續(xù)保人員只需提供城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)證和身份證原件繳費(fèi)即可。

繳費(fèi)期限為11月1日-12月24日，逾期將不再辦理。參保繳費(fèi)后按繳費(fèi)渠道發(fā)放城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)證和卡。

4.保險(xiǎn)待遇

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇主要包括五個(gè)部分：住院醫(yī)療待遇(含意外傷害)、門(mén)診大病醫(yī)療待遇、在校學(xué)生門(mén)診意外傷害醫(yī)療待遇、一般、老年居民普通門(mén)診醫(yī)療補(bǔ)助待遇以及參保居民住院分娩醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)待遇。

住院醫(yī)療待遇：在一、二、三級(jí)醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)

分別為200元、400元、600元；起付標(biāo)準(zhǔn)至最高支付限額部分，支付比例分別為65%、60%、50%。

門(mén)診大病醫(yī)療待遇：參保居民享受惡性腫瘤放化療、尿毒癥透析治療、器官移植抗排異治療、慢性再生障礙性貧血治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、活動(dòng)性肺結(jié)核、多發(fā)性肌炎、結(jié)核性胸膜炎8項(xiàng)門(mén)診大病醫(yī)療待遇，除此之外，未成年參保居民多享受乙肝、Ⅰ型糖尿病、癲癇、風(fēng)濕熱和支氣管哮喘5項(xiàng)門(mén)診大病。門(mén)診大病醫(yī)療費(fèi)起付標(biāo)準(zhǔn)為600元。起付標(biāo)準(zhǔn)至最高支付限額部分，支付比例為50%。除惡性腫瘤放化療、尿毒癥透析治療、器官移植抗排異治療、慢性再生障礙性貧血治療4項(xiàng)大病外，其余病種支付上限均為3000元。

在校學(xué)生門(mén)診意外傷害醫(yī)療待遇：在校大中小學(xué)(含幼兒園)學(xué)生因意外傷害事故發(fā)生的無(wú)責(zé)任人的門(mén)急診醫(yī)療費(fèi)用，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付80%，最高支付2000元。

一般、老年居民普通門(mén)診醫(yī)療補(bǔ)助待遇：一般、老年居民在一個(gè)醫(yī)療內(nèi)未發(fā)生住院和門(mén)診大病醫(yī)療費(fèi)用，且下一醫(yī)療繼續(xù)參保繳費(fèi)的，可享受上一醫(yī)療個(gè)人繳費(fèi)額10%的普通門(mén)診醫(yī)療補(bǔ)助。

參保居民住院分娩醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)待遇：符合計(jì)劃生育政策規(guī)定的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員住院分娩醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行定額結(jié)算，定額標(biāo)準(zhǔn)為：剖宮產(chǎn)1500元，非剖宮產(chǎn)800元.在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)按定額標(biāo)準(zhǔn)的70%予以結(jié)算。低于定額的按實(shí)際發(fā)生額結(jié)算。

醫(yī)療基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高支付限額：未成年居民為4.8萬(wàn)，成年居民和老年居民為3萬(wàn)元。

5.就醫(yī)結(jié)算

我市確定了26家城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院和8家門(mén)診大病定點(diǎn)醫(yī)療單位，參保人員可持本人身份證(其中未成年居民可持戶口簿)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)證和門(mén)診大病醫(yī)保證，到任一家定點(diǎn)單位辦理住院和門(mén)診大病就醫(yī)。與市社保中心辦理聯(lián)網(wǎng)手續(xù)。醫(yī)療終結(jié)后，按《暫行辦法》規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，參保人員與醫(yī)院只結(jié)算應(yīng)由個(gè)人自負(fù)部分，其余部分由市社保中心與醫(yī)院定期結(jié)算。因個(gè)人原因未聯(lián)網(wǎng)的，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。

在校學(xué)生因意外傷害事故發(fā)生的無(wú)責(zé)任人的門(mén)急診醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)于入院及出院三個(gè)工作日內(nèi)分別報(bào)市社保中心登記備案。費(fèi)用由患者墊付，醫(yī)療終結(jié)后，攜帶門(mén)診病歷原件、發(fā)票原件、費(fèi)用明細(xì)、戶口本復(fù)印件及學(xué)校證明信等到市社保中心審核報(bào)銷(xiāo)。未按規(guī)定登記備案的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

生育費(fèi)用，由患者墊付。醫(yī)療終結(jié)后，攜帶患者住院病歷、發(fā)票、準(zhǔn)生證和出生證等材料到市社保中心審核報(bào)銷(xiāo)。

參保人員因交通事故、醫(yī)療事故、藥事事故以及違法犯罪、酗酒、斗毆、自殺、自殘等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

6.轉(zhuǎn)院治療

參保人員因病情需要轉(zhuǎn)院治療的，應(yīng)由我市人民醫(yī)院或中醫(yī)院出具會(huì)診單和轉(zhuǎn)診意見(jiàn)表，到市社保中心登記備案，發(fā)生的住院費(fèi)用，個(gè)人先負(fù)擔(dān)10%，再按照《暫行辦法》規(guī)定的三級(jí)醫(yī)院就醫(yī)待遇標(biāo)準(zhǔn)支付；未經(jīng)備案發(fā)生的住院費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

7.急診非定點(diǎn)住院醫(yī)療

參保人員因探親、旅游等原因在異地發(fā)生急診住院的，需在入院及出院三個(gè)工作日內(nèi)分別報(bào)市社保中心登記備案。發(fā)生的費(fèi)用個(gè)人先付擔(dān)20%，剩余部分再按照《暫行辦法》在三級(jí)醫(yī)院就醫(yī)的待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。未經(jīng)備案發(fā)生的住院費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

8.異地居住醫(yī)療

參保人員辦理異地居住登記時(shí)需提供居住地公安部門(mén)出具的暫住證明，并到市社保中心申請(qǐng)一家居住地基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院作為本人就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)院。

異地居住參保人員應(yīng)在住院及出院3個(gè)工作日內(nèi)分別報(bào)市社保中心備案(電話：5223226)，發(fā)生的住院費(fèi)用由患者先墊付。未經(jīng)備案發(fā)生的住院費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

異地居住參保人員因病情需要轉(zhuǎn)院治療的，應(yīng)由定點(diǎn)醫(yī)院出具轉(zhuǎn)院手續(xù)，并報(bào)我市社保中心備案，發(fā)生的住院費(fèi)用，個(gè)人先負(fù)擔(dān)10%，再按照《暫行辦法》在三級(jí)醫(yī)院就醫(yī)的待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。未經(jīng)備案發(fā)生的住院費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

9.報(bào)銷(xiāo)時(shí)間

報(bào)銷(xiāo)材料應(yīng)于每月25日之前申報(bào)到市社保中心城鎮(zhèn)居民科，并于次月10日至25日憑參保人身份證或戶口本、領(lǐng)取人身份證或戶口本、接收單到居民科領(lǐng)取醫(yī)保費(fèi)。若材料于25日之后申報(bào)，則醫(yī)療費(fèi)于下月10日至25日領(lǐng)取。意外傷害發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用每季度報(bào)銷(xiāo)一次。

壽光市社保中心城鎮(zhèn)居民醫(yī)?？?/p>

咨詢電話：5223226