第一篇：居民大病醫(yī)保正式實(shí)施

居民大病醫(yī)保正式實(shí)施

二次報(bào)銷起付標(biāo)準(zhǔn)1萬元近日，省人民政府辦公廳印發(fā)的《關(guān)于開展居民大病保險(xiǎn)工作的意見》中指出，居民大病保險(xiǎn)資金從居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中劃撥，由居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定撥付至商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。2014年居民大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人32元。在參保人待遇保障方面，2014年，居民大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)為1萬元，起付標(biāo)準(zhǔn)以上個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，按醫(yī)療費(fèi)用的數(shù)額分段給予補(bǔ)償，即居民醫(yī)保報(bào)銷之后的個(gè)人負(fù)擔(dān)合規(guī)部分二次報(bào)銷。個(gè)人負(fù)擔(dān)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)1萬元以上10萬元以下部分給予不低于50%的補(bǔ)償，10萬元以上部分給予不低于60%的補(bǔ)償，個(gè)人年最高補(bǔ)償限額為20萬元。具體補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)與選定的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)通過談判確定。對原新農(nóng)合確定的20類重大疾病發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，2014年單獨(dú)進(jìn)行補(bǔ)償。所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償后，個(gè)人負(fù)擔(dān)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用1萬元以上的部分給予73%補(bǔ)償，1萬元以下的部分給予17%補(bǔ)償，個(gè)人年最高補(bǔ)償限額為20萬元。自2015年起，居民大病保險(xiǎn)不再執(zhí)行20類重大疾病補(bǔ)償政策，統(tǒng)一按醫(yī)療費(fèi)用額度進(jìn)行補(bǔ)償。

（新農(nóng)合趙琳）

第二篇：大病醫(yī)保

河北省開展提高肺癌等14類重大疾病 醫(yī)療保障水平試點(diǎn)工作實(shí)施方案

根據(jù)國務(wù)院辦公廳下發(fā)的《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2012年主要工作安排》提出的“全面推開尿毒癥、兒童白血病、兒童先天性心臟病、乳腺癌、宮頸癌、重性精神疾病、耐多藥肺結(jié)核、艾滋病機(jī)會性感染等8類大病保障，將肺癌、食道癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、慢性粒細(xì)胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂等12類大病納入保障和救助試點(diǎn)范圍?！钡囊?，結(jié)合我省實(shí)際，制定本實(shí)施方案。

一、試點(diǎn)病種

肺癌、食道癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、慢性粒細(xì)胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂、耐多藥肺結(jié)核、艾滋病機(jī)會性感染。

二、開展范圍

全省所有開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合）的縣（市、區(qū)）全面開展肺癌等14類重大疾病醫(yī)療救治。

三、救治定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

肺癌等14類重大疾病市、縣級救治定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由各市衛(wèi)生局在具備救治設(shè)備條件和技術(shù)能力的市、縣級新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選擇確定后公布，報(bào)省衛(wèi)生廳備案。省級救治定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由省衛(wèi)生廳在省級新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選擇確定，救治定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名錄另行公布。

四、醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償

新農(nóng)合對患有14類重大疾病參合患者，在省、市級衛(wèi)生行政部門確定的救治定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用享受醫(yī)療救治補(bǔ)償待遇。對肺癌、食道癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、急性心肌梗塞、甲亢、唇腭裂8個(gè)病種實(shí)行定額付費(fèi)；對慢性粒細(xì)胞白血病、Ⅰ型糖尿病2個(gè)病種實(shí)行最高限額付費(fèi)；對腦梗死、血友病、耐多藥肺結(jié)核、艾滋病機(jī)會性感染4個(gè)病種實(shí)行按項(xiàng)目付費(fèi)。

對實(shí)行定額付費(fèi)的病種，醫(yī)療費(fèi)用沒有超過定額標(biāo)準(zhǔn)的，新農(nóng)合按定額的70％補(bǔ)償，患者按實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的30％付費(fèi)，超過定額的醫(yī)療費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)；對實(shí)行最高限額付費(fèi)的，醫(yī)療費(fèi)用沒有超過最高限額的，新農(nóng)合按實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的70％補(bǔ)償，患者按實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的30％付費(fèi)，超過最高限額的醫(yī)療費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)；實(shí)行項(xiàng)目付費(fèi)的，新農(nóng)合對屬于《河北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷藥物目錄》及《河北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療診療項(xiàng)目補(bǔ)償規(guī)定》的費(fèi)用，縣級補(bǔ)償85％，市級補(bǔ)償80%，省級補(bǔ)償75%，其余費(fèi)用由患者自付。新農(nóng)合補(bǔ)償時(shí)不再扣除起付線，封頂線不與新農(nóng)合統(tǒng)籌補(bǔ)償方案設(shè)定的封頂線合并計(jì)算。重大疾病病人到非救治定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，新農(nóng)合不予救治補(bǔ)償。

五、付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

重大疾病醫(yī)療救治付費(fèi)參考標(biāo)準(zhǔn)已商省物價(jià)局同意。執(zhí)行市級收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的救治定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)在省級標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上降低12%左右；執(zhí)行縣級收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的救治定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)在市級標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上降低12%左右，具體付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由各市、縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際與醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商后確定。

（一）執(zhí)行省級收費(fèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)定額付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

1、肺癌

（1）肺葉切除術(shù)：35000元（2）全肺切除術(shù)：35000元（3）肺局部切除術(shù)：30000元（4）開胸探查術(shù)：30000元

（5）VATS手術(shù)：47000元

2、食道癌（食管癌切除消化道重建術(shù)）：40000元

3、胃癌（根治術(shù)）：37000元

4、結(jié)腸癌

（1）根治切除術(shù)：32000元（2）全結(jié)腸切除術(shù)：35000元

5、直腸癌

（1）低位前切除術(shù)：38000元（2）腹會陰聯(lián)合切除術(shù)：30000元

6、急性心肌梗塞（冠狀動脈內(nèi)支架植入術(shù)）植入1個(gè)支架：44000元 植入2個(gè)支架：55000元 植入3個(gè)及3個(gè)以上支架的，所增加的支架費(fèi)用由患者自理。

7、甲亢（甲狀腺次全切除術(shù)）：10000元

8、唇腭裂（修復(fù)術(shù)）（1）唇裂修復(fù)術(shù)：5000元

注：由慈善機(jī)構(gòu)資助享受免費(fèi)醫(yī)療待遇的患者，新農(nóng)合不再予以補(bǔ)償。（2）腭裂修復(fù)術(shù)：7000元

注：由慈善機(jī)構(gòu)資助享受免費(fèi)醫(yī)療待遇的患者，新農(nóng)合不再予以補(bǔ)償。

（二）最高限額付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

1、慢性粒細(xì)胞白血病

門診口服格列衛(wèi)治療的，新農(nóng)合對每位患者每年3個(gè)月用量的藥品費(fèi)用補(bǔ)償70%，患者自付30％，新農(nóng)合年最高補(bǔ)償限額為76865元，另外9個(gè)月的格列衛(wèi)由病人向中華慈善總會提出申請，經(jīng)審核同意后，由病人到指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)免費(fèi)領(lǐng)取。

2、Ⅰ型糖尿病

執(zhí)行省級收費(fèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)：7000元

（三）項(xiàng)目付費(fèi)

腦梗死、血友病、耐多藥肺結(jié)核、艾滋病機(jī)會性感染、慢性粒細(xì)胞白血?。ú捎瞄T診口服羥基脲或注射阿糖胞苷＋干擾素治療的病人），按照本文件按項(xiàng)目付費(fèi)的規(guī)定補(bǔ)償。

六、實(shí)施程序

1、確定診斷：

肺癌等14類重大疾病必須在衛(wèi)生行政部門確定的縣級以上新農(nóng)合救治定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定診斷（艾滋病病人須由具有艾滋病確診資質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)確定診斷），并出具診斷證明。

2、機(jī)構(gòu)選擇：肺癌等14類重大疾病的醫(yī)療救治，原則上由患者自主選擇由省、市級衛(wèi)生行政部門確定的省、市、縣級救治定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診治療。重大疾病病人就診必須填寫《河北省重大疾病救治審批表》（見附件）并經(jīng)當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核批準(zhǔn)。

3、費(fèi)用結(jié)算： 病人出院時(shí)，住院費(fèi)用由救治定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)報(bào)，參合患者只交納自付費(fèi)用,新農(nóng)合補(bǔ)償費(fèi)用由救治定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行墊付，而后按照規(guī)定的時(shí)限與程序，將相關(guān)資料報(bào)送至病人所在縣（市、區(qū)）新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后，報(bào)送同級財(cái)政部門復(fù)核，并將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付的補(bǔ)償資金撥付至定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定的銀行賬戶。非救治定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用結(jié)算，按當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合實(shí)施方案的規(guī)定執(zhí)行。

附件：河北省提高農(nóng)村重大疾病醫(yī)療保障水平試點(diǎn)工作救治申請審批表

第三篇：長沙居民大病醫(yī)保報(bào)銷比例是多少

北京法律援助解讀長沙居民大病醫(yī)保報(bào)銷比例是多少? 根據(jù)《長沙市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施方案》規(guī)定，大病保險(xiǎn)是在參保人員患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的情況下，對城鄉(xiāng)居民享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇后需個(gè)人負(fù)擔(dān)的超過大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予報(bào)銷。不知具體報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)是多少?

長沙居民大病醫(yī)保報(bào)銷比例是多少?

【答】：根據(jù)規(guī)定，長沙城鄉(xiāng)居民醫(yī)保合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以上的醫(yī)療費(fèi)用，分四段補(bǔ)償：

1、3萬元或以內(nèi)：報(bào)銷比例50%;2、3萬元至8萬元(含)：報(bào)銷比例60%;3、8萬元至15萬元(含)：報(bào)銷比例70%;4、15萬元以上：報(bào)銷比例80%;

5、支付限額：一個(gè)結(jié)算不超過20萬元。

一、王女士因癌癥住院花了8萬多元，不知大病報(bào)銷能報(bào)銷多少?

【回答】：長沙居民大病醫(yī)保報(bào)銷比例根據(jù)醫(yī)療費(fèi)用金額確定，醫(yī)療費(fèi)用8萬元至15萬元之間報(bào)銷60%。如需了解更多，請撥打長沙社會保障局服務(wù)熱線12333。

二、現(xiàn)行長沙居民大病保險(xiǎn)報(bào)銷起付標(biāo)準(zhǔn)是多少?報(bào)銷比例是多少?

【回答】：現(xiàn)行長沙居民大病保險(xiǎn)報(bào)銷起付標(biāo)準(zhǔn)為2萬元，低保困難群眾為1萬元。其報(bào)銷比例如下：3萬元(含)以內(nèi)報(bào)銷50%;3萬元-8萬元(含)報(bào)銷60%;8萬元-15萬元(含)報(bào)銷70%;15萬元以上報(bào)銷80%。一個(gè)結(jié)算累計(jì)補(bǔ)償不超過20萬元。

三、城鄉(xiāng)居民參保人都可以享受大病醫(yī)保待遇嗎?住院費(fèi)用花費(fèi)3萬多能報(bào)銷多少?

【回答】：長沙城鄉(xiāng)居民參保人都可以享受大病醫(yī)保待遇。合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以上的醫(yī)療費(fèi)用，3萬元以內(nèi)報(bào)銷50%。

第四篇：大病醫(yī)保實(shí)施現(xiàn)狀及問題分析

上海中醫(yī)藥大學(xué)《醫(yī)療保險(xiǎn)》論文

大病醫(yī)保實(shí)施現(xiàn)狀及問題分析

李靜

【摘 要】大病醫(yī)保自實(shí)施以來，在多個(gè)地區(qū)包括湛江、玉溪等地都取得了較為突出的效果，雖然這些地方的實(shí)施細(xì)節(jié)都有不同，但還是能從中得到一些共性及需要重視的問題，對大病醫(yī)保的進(jìn)一步推廣也有借鑒作用。真正的推廣大病醫(yī)保，使得個(gè)人能從中真正受益，需要弄明白大病的界定到底采用何種方式，掌握每種方式的利弊何在。以及大病醫(yī)保的籌資是否合理、體現(xiàn)公平；醫(yī)院總額預(yù)付制的推進(jìn)對老百姓看大病有無影響，封頂線和醫(yī)保目錄的設(shè)計(jì)是否體現(xiàn)了人性化，考慮到不同人的支付能力，是否有其他的方式保障老百姓的健康權(quán)益等等，我們會在本文中涉及這些內(nèi)容，希望通過對這些內(nèi)容的分析，加大我們對大病醫(yī)保的認(rèn)識程度，更好的實(shí)現(xiàn)大病醫(yī)保保障老變形權(quán)益的特點(diǎn)?！娟P(guān)鍵詞】大病醫(yī)保，籌資方式，城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，多級合作

引言：基本醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施保障了人民的基本診療需求，是為補(bǔ)償勞動者因疾病風(fēng)險(xiǎn)造成的經(jīng)濟(jì)損失而建立的一項(xiàng)社會保險(xiǎn)制度。但隨著基本醫(yī)療保險(xiǎn)的逐步完善，人們對健康需求的逐步提升，為了滿足重特大疾病患者的需求，真正解決“因病致貧，因病返貧”的核心問題，大病醫(yī)保制度的完善成為當(dāng)務(wù)之急。引言2012年8月24日,國務(wù)院六部委共同發(fā)布了《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》，在此背景下,我國各地區(qū)結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際情況,制定大病保險(xiǎn)實(shí)施方案,并積極嘗試創(chuàng)新大病保險(xiǎn)模式。中共中央政治局常委、國務(wù)院副總理、國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組組長李克強(qiáng)在主持召開國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組第十一次全體會議時(shí)強(qiáng)調(diào)，要圍繞“十二五”深化醫(yī)改重點(diǎn)工作和人民群眾迫切需要，健全多層次的醫(yī)療保障體系，提高重特大疾病保障水平；破除以藥補(bǔ)醫(yī)，形成公立醫(yī)院運(yùn)行新機(jī)制，把醫(yī)改不斷推向深入。大病醫(yī)保實(shí)施兩年以來，收獲了很多，也發(fā)現(xiàn)和改進(jìn)可很多問題?！兑庖姟烦雠_對完善多層次醫(yī)療保障體系意義重大。國家提出大病醫(yī)保新政，實(shí)際上是基于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的大病補(bǔ)助政策，但在對待大病醫(yī)保的問題上，不同地區(qū)有不同的做法，真正發(fā)展下去的辦法就是適應(yīng)社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，只有這樣才可以持續(xù)良好的大病醫(yī)保的實(shí)施問題。

大病醫(yī)保作為完善多層次醫(yī)療保障體系又一大舉措，有著更加重要的發(fā)展意義，所以不管是關(guān)于大病的界定，還是基金的來源、支付方式的改變、報(bào)銷比例的合理性和公平性等問題都是不可避免的問題，真正的解決這些問題才能更好的實(shí)現(xiàn)多層次的醫(yī)療保障體系，更好的實(shí)現(xiàn)全民保障。下面針對出現(xiàn)的問題做一下分析。

（一）大病醫(yī)保實(shí)施過程中出現(xiàn)的問題

大病醫(yī)保自實(shí)施以來，各地因經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、人口構(gòu)成、統(tǒng)籌程度等存在差異，大病醫(yī)保政策落地后百花齊放。但也因?yàn)楦鱾€(gè)地區(qū)的不同出現(xiàn)很多問題。1.1“大病”的界定 傳統(tǒng)認(rèn)為的大病是病情嚴(yán)重的病種，但在不同的地區(qū)，有的以病種劃分大病，比如將大病界定為“惡性腫瘤、心肌梗死、腦出血、抑郁癥中后期等”[1]；也有的地方將醫(yī)療費(fèi)用的高低來作為界定標(biāo)準(zhǔn)，因?yàn)橛械牟》N雖然夠不上大病，但是慢性病病情穩(wěn)定，病程較長，對家庭構(gòu)成的經(jīng)濟(jì)壓力不亞于“惡性腫瘤”，但是也子啊一定程度上會引起過度醫(yī)療的現(xiàn)象。所以在大病的界定上很多醫(yī)院的醫(yī)保辦都是采用病種的方式，我覺得欠妥。因?yàn)獒t(yī)療保險(xiǎn)的主要目的就是為人們因疾病帶來的經(jīng)濟(jì)壓力進(jìn)行緩解，如果疾病帶來了壓力，但作為 上海中醫(yī)藥大學(xué)《醫(yī)療保險(xiǎn)》論文

基本醫(yī)療保險(xiǎn)“短板”的大病醫(yī)保還不能改善的話，那么大病醫(yī)保的存在就失去了意義。

1.2大病醫(yī)保基金的來源 《意見》中指出大病醫(yī)?；饋碓从诔擎?zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金的結(jié)余[2]，從歷史資料也知道截止2012年末，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金累計(jì)結(jié)存7644億元，當(dāng)然這個(gè)沒有將新農(nóng)合的部分包括進(jìn)去，但是僅僅靠城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金是不可持續(xù)的。隨著醫(yī)療費(fèi)用上漲和保障水平提高，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的穩(wěn)定性將受到?jīng)_擊。因此，要建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的政府和居民多方籌資的機(jī)制，并且政府要在大病醫(yī)?；I資上承擔(dān)更多責(zé)任。而且在我看來，大病醫(yī)保作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)的“補(bǔ)充性”的保險(xiǎn)項(xiàng)目，是否可以增加對參保人的收費(fèi)，或者額外收費(fèi)，其余一部分采取從結(jié)余中抽取的方式，而且可根據(jù)結(jié)余的多少和未來發(fā)展趨勢對抽取比例進(jìn)行調(diào)整等，這樣既實(shí)現(xiàn)了全民參與，又保證了結(jié)余部分對突發(fā)性衛(wèi)生事件的保障力。且部分地區(qū)出現(xiàn)的醫(yī)?；鸪嘧?，乃至全國未來可能出現(xiàn)的赤字，無疑值得我們重新審視我國當(dāng)前醫(yī)保制度，優(yōu)化基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)的保障水平和保障范圍。

1.3報(bào)銷比例、封頂線與藥品目錄的合理性 大病醫(yī)保新政出臺之初，規(guī)定說在基本醫(yī)療保險(xiǎn)之外報(bào)銷至少50%，大病醫(yī)保實(shí)施之后，各地的報(bào)銷比例不盡相同，東莞市各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)總體報(bào)銷比例平均水平在75%左右，不同地區(qū)有高有低，據(jù)研究醫(yī)保報(bào)銷比例超過75%、接近80%時(shí)，醫(yī)療資源浪費(fèi)明顯增加，那么合理的報(bào)銷比例的設(shè)定是合理利用醫(yī)療資源的前提，且一半以上的醫(yī)療費(fèi)用都來自于大病，那么控制好大病的醫(yī)療費(fèi)用對整個(gè)社會醫(yī)療資源狀況會進(jìn)行重大影響。封頂線的設(shè)計(jì)合理性與否在于將多少人剩余的高額費(fèi)用排除在大病保險(xiǎn)之外，體現(xiàn)了大病醫(yī)保的保障水平。如果有很多人的醫(yī)療費(fèi)用都超過封頂線，那么封頂線的設(shè)計(jì)就是缺乏合理性的；如果只是少數(shù)人的費(fèi)用超過了封頂線，那么我們就要思考這部分人群是否需要額外的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)或者是根據(jù)其具體情況實(shí)施社會救助。醫(yī)保目錄在很大程度上決定了大病醫(yī)保的保障水平，也影響著大病醫(yī)?；鸬闹С?，我認(rèn)為醫(yī)保目錄的制定是在不浪費(fèi)醫(yī)療資源的前提下，最大限度的減少患者的花費(fèi)，那就需要合理的制定醫(yī)保目錄，將真正需要的藥品放入其中，特別是一些?？漆t(yī)院的很多藥品都不在醫(yī)保目錄內(nèi)，使得大病醫(yī)保的保障并沒有得到很好的實(shí)施。有學(xué)者指出大病保險(xiǎn)如果嚴(yán)格限定在政策范圍內(nèi)報(bào)銷目錄，則對于高額醫(yī)療費(fèi)用患者的保障水平有限，因此適當(dāng)拓展大病保險(xiǎn)的政策范圍內(nèi)報(bào)銷目錄，符合我國醫(yī)療保障體系發(fā)展的客觀要求。但也需要在良好的制定之后，加強(qiáng)監(jiān)督，防止過度開藥的情況發(fā)生。

1.4支付方式的改變 2010年時(shí)上海開始實(shí)行總額預(yù)付制試點(diǎn)，包括很多醫(yī)院在內(nèi)的三級醫(yī)院參與其中，后在2011年9月27日，衛(wèi)生部發(fā)文，號召各地學(xué)習(xí)上海的合理控費(fèi)經(jīng)驗(yàn)。馬曉偉副部長將其意義概括為，在價(jià)格體系等配套措施未做

[3]調(diào)整的情況下，上海醫(yī)保的總額預(yù)付制改革成效顯著。具體體現(xiàn)在上海各醫(yī)院總的醫(yī)療費(fèi)用的增長變緩，甚至有5所醫(yī)院出現(xiàn)了歷史性結(jié)余。這在控制醫(yī)療費(fèi)用上是有效的，但是大病的治療上有一定的抑制作用，因?yàn)榇蟛∠鄬碚f要花的醫(yī)療費(fèi)用更多，這使得很多醫(yī)生受限制，因?yàn)椴煌剖矣幸蟆⒉煌尼t(yī)生也有限制每月不能超過多少的費(fèi)用，所以會出現(xiàn)醫(yī)生建議病人去另外的醫(yī)院進(jìn)行診治的現(xiàn)象，會出現(xiàn)月末或年末相互推諉或醫(yī)生不上班的現(xiàn)象。這種支付方式改變來控制不合理診療所帶來的可能會有不良效果，對大病醫(yī)保的有效實(shí)施也有一定的限制作用。是否進(jìn)行支付方式的再改革，統(tǒng)籌各個(gè)方面出現(xiàn)的問題是對政府、醫(yī)院、社會提出的又一個(gè)問題。上海中醫(yī)藥大學(xué)《醫(yī)療保險(xiǎn)》論文

1.5因地制宜的實(shí)施大病醫(yī)保 前面也提到大病醫(yī)保開始實(shí)施后不同的地區(qū)采用不同的方法，幾年過去也各自形成了適應(yīng)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)、政策的要求的特色大病醫(yī)保。其中的不同之處包括籌資方式、與不同商業(yè)保險(xiǎn)公司的合作、合作的類型以及統(tǒng)籌方式等。比如江陰模式是從2001年開始實(shí)施，經(jīng)辦方是太平洋保險(xiǎn)，采用的是保險(xiǎn)合同的方式，在基本醫(yī)保之外，個(gè)人再繳納一定比例的資金購買大病保險(xiǎn)產(chǎn)品。而洛陽就是采用委托中國人壽進(jìn)行管理的模式，其中中國人壽承擔(dān)城鎮(zhèn)職工大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)困難群眾醫(yī)療救助保險(xiǎn)等6項(xiàng)業(yè)務(wù)，形成了“政府組織引導(dǎo)，職能部門監(jiān)督管理、中國人壽承辦業(yè)務(wù)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)”的運(yùn)行機(jī)制。也有的地區(qū)采用政府主導(dǎo)型，比如玉溪，是在基本醫(yī)?；A(chǔ)上，財(cái)政為全市176萬參合農(nóng)民人均增資100元，提高新農(nóng)合農(nóng)民大病報(bào)銷比例。雖然有些地方經(jīng)濟(jì)發(fā)展較好，有上不封頂?shù)拇?，但是對中國大部分地區(qū)沒有普及性。雖然不能直接復(fù)制以上較為成功的案例，但可以在借鑒的基礎(chǔ)上進(jìn)行調(diào)整以適應(yīng)當(dāng)?shù)氐陌l(fā)展。雖然大病保險(xiǎn)并不是以補(bǔ)充險(xiǎn)進(jìn)行推廣，但是很多地區(qū)都是采用向個(gè)人再收一定的費(fèi)用的方式，這在一定程度上市可以拖動大病醫(yī)保的參與度的，也在一定程度上對醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行了限制。

（二）大病醫(yī)保出現(xiàn)問題的解決思路 大病醫(yī)保的實(shí)施需要政府、醫(yī)療保險(xiǎn)公司、社會團(tuán)體、個(gè)人共同的協(xié)作才能更好的完成，針對以上出現(xiàn)的問題提出以下看法及可能的改進(jìn)意見。

2.1進(jìn)行城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，更好的實(shí)施大病醫(yī)保 從上面不同地區(qū)的模式對比可以看出成功的案例中都是采用城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌的方式。公民應(yīng)該享有同等待遇，將新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民一體化，這樣既節(jié)約了管理成本又彰顯了社會公平，而且打通基金可以很大程度解決資金來源不足的問題，減少了政府的財(cái)政壓力。而且政府正在進(jìn)行城市化推進(jìn)，不管是市級統(tǒng)籌、還是縣級統(tǒng)籌都是順應(yīng)城市化進(jìn)程的發(fā)展。要提高大病醫(yī)保資金的統(tǒng)籌層次，可以從目前的縣級統(tǒng)籌向地級市和省級統(tǒng)籌邁進(jìn)。具體的統(tǒng)籌方式，可以是城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，也可以是行業(yè)統(tǒng)籌、區(qū)域統(tǒng)籌等。

2.2加大多方面共同參與 很多地區(qū)都是采用從城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合結(jié)余中來負(fù)擔(dān)大病醫(yī)保的費(fèi)用，但是這樣對結(jié)余資金會產(chǎn)生很大的沖擊，我認(rèn)為應(yīng)該采用多方籌資的方式，不僅是從結(jié)余中抽取，應(yīng)該從個(gè)人中進(jìn)行籌資，來加大參與度。大病醫(yī)?？梢钥醋鍪腔倦U(xiǎn)與補(bǔ)充險(xiǎn)的結(jié)合[3]。同時(shí)政府應(yīng)該在大病醫(yī)保籌資上承擔(dān)更多的責(zé)任，可以對個(gè)人進(jìn)行補(bǔ)助，像玉溪模式和湛江模式中，政府都起到了很大的作用，加大資金投入，對人們的保障作用也會相應(yīng)的加大。也可以將一些社會慈善結(jié)合進(jìn)來，引導(dǎo)社會力量參與大病醫(yī)療救助，一個(gè)健康和諧的社會需要彰顯慈善救助和社會公益的道德良心，因而需要不斷引導(dǎo)社會力量參與大病醫(yī)療救助。目前，一些公益基金開始參與中國農(nóng)村部分地區(qū)的兒童大病醫(yī)保，例如中華少年兒童慈善救助基金會發(fā)起的“中國鄉(xiāng)村兒童大病醫(yī)?！惫骓?xiàng)目，以湖北省鶴峰縣為首個(gè)試點(diǎn)地區(qū)，引入商業(yè)保險(xiǎn)，兒童免費(fèi)獲最高20 萬元賠付。還有一些慈善組織通過對特殊重大疾病患者的醫(yī)療救助，例如由明星范冰冰為主的“愛里的心”公益活動，為很多西藏地區(qū)先天性心臟病的兒童免費(fèi)進(jìn)行治療，從而彰顯慈善公益理念。這些在一定程度都是對整個(gè)國家的大病群體進(jìn)行幫助的行為，在大病醫(yī)保的實(shí)施中真正實(shí)現(xiàn)了多方面的共同參與。

2.3支持將管理交給商業(yè)保險(xiǎn)公司 國家鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在承辦好大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的基礎(chǔ)上,提供多樣化的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品[4]。我們可以看出這一政策首先是對健康保障意識的一次大范圍普及，醫(yī)保在大病保險(xiǎn)上選擇與商業(yè)保險(xiǎn)公司合作, 上海中醫(yī)藥大學(xué)《醫(yī)療保險(xiǎn)》論文

本身就是對商業(yè)保險(xiǎn)公司產(chǎn)品設(shè)計(jì)、風(fēng)險(xiǎn)管理和服務(wù)品質(zhì)的重要肯定, 有利于改善大眾對商業(yè)保險(xiǎn)公司的信任感和認(rèn)知度。從而對商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)來說是一個(gè)利好的機(jī)遇，當(dāng)然政府的監(jiān)督是不能少的。

2.4控制醫(yī)療費(fèi)用不合理上漲 合理確定大病醫(yī)保的補(bǔ)償范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)保目錄在很大程度上決定了大病醫(yī)保的保障水平，也影響著大病醫(yī)?；鸬闹С?。為切實(shí)解決因病致貧、因病返貧的問題，必須擴(kuò)大報(bào)銷目錄。但新增大病醫(yī)保項(xiàng)目需要建立一個(gè)共同參與選擇的機(jī)制，所有醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目都按照公眾的價(jià)值標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行重要性排序，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目按照重要性從高到低依次進(jìn)入醫(yī)保目錄。支付標(biāo)準(zhǔn)對于調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)供需雙方的行為，優(yōu)化資源配置，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理上漲具有重要作用。支付標(biāo)準(zhǔn)的確定方式主要有兩種: 一是按照病種進(jìn)行支付，二是根據(jù)個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用數(shù)量進(jìn)行支付。兩種方式各有利弊，如果按病種支付，各地可以從個(gè)人負(fù)擔(dān)較重的病種起步開展大病保險(xiǎn)，但是由于大病患者一般都在大醫(yī)院就診，按病種支付導(dǎo)致大病醫(yī)保基金都流向大醫(yī)院，從而助推大醫(yī)院的進(jìn)一步擴(kuò)張。在我國，公立大醫(yī)院壟斷了公共資源，由此產(chǎn)生了壟斷利潤和尋租成本，大醫(yī)院的擴(kuò)張會加劇壟斷，也會增加醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對大醫(yī)院的監(jiān)管難度。如果按照個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償，其優(yōu)點(diǎn)是可以直接補(bǔ)償需方，但對監(jiān)管工作提出了挑戰(zhàn)，并且支付標(biāo)準(zhǔn)的制定是關(guān)鍵。據(jù)稱70%~80%的醫(yī)療資源用于疾病的后期診療，那么在控制醫(yī)療費(fèi)用時(shí)最好的從源頭上進(jìn)行預(yù)防，落實(shí)預(yù)防為主的衛(wèi)生工作方針，加強(qiáng)對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管要切實(shí)解決大病致貧的問題，要從源頭抓起，居民應(yīng)該養(yǎng)成健康的生活方式，防病于未然，從而減少大病支出，實(shí)際上隨著人們需求的改變，預(yù)防在生活中起到的作用越來越大，也越來越重要，體檢類的業(yè)務(wù)也可以加大發(fā)展起來，同時(shí)將體檢與醫(yī)保相結(jié)合，體檢費(fèi)用進(jìn)行一定比例的報(bào)銷等方式促進(jìn)人們體檢的積極性等對對后期疾病有著良好的預(yù)防。另外還要加強(qiáng)對基金的使用管理，確保醫(yī)院做到合理用藥、合理檢查、合理治療、合理收費(fèi)。在必要時(shí),可以采取警告、取消醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院資格等措施[5]。

各地在制定大病保險(xiǎn)實(shí)施方案時(shí)，應(yīng)采取試點(diǎn)創(chuàng)新的思路，拓展融資渠道，如通過加大個(gè)人繳費(fèi)，購買商業(yè)配套的補(bǔ)充保險(xiǎn)，從而嘗試逐步拓展基本醫(yī)保的政策范圍內(nèi)報(bào)銷目錄，以解決基本醫(yī)療保障之外的醫(yī)療需求。同時(shí)推進(jìn)支付方式改革，控制不合理的醫(yī)療費(fèi)用支出。我相信，在政府、商業(yè)保險(xiǎn)公司、醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及社會力量的多元參與和協(xié)同推進(jìn)下，構(gòu)建基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、慈善救助以及商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)相銜接，形式多樣的大病保障制度，定能切實(shí)維護(hù)老百姓的健康權(quán)益。更加完善的多層次的醫(yī)療保障體系的指日可待。

參考文獻(xiàn)：

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第五篇：居民醫(yī)保患門診特大病怎樣看病

居民醫(yī)?；奸T診特大病怎樣看病

發(fā)布時(shí)間：2007年07月12日 信息來源：

日前，市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保辦就市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保特大病門診治療有關(guān)問題下發(fā)文件。

申請鑒定

城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人員患有腎功能衰竭需進(jìn)行門診透析治療的，由本人填寫《合肥市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特大病申請表》（可在合肥勞動保障網(wǎng)上下載），持《合肥市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)卡》（如暫時(shí)未領(lǐng)到醫(yī)?？?，可持本人身份證或戶口本）和相關(guān)病歷資料，到武警安徽省總隊(duì)醫(yī)院，由合肥市基本醫(yī)療保險(xiǎn)咨詢專家進(jìn)行鑒定。

辦門診卡

申請人員經(jīng)鑒定符合門診特大病治療條件的，一年內(nèi)選擇一家定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行門診透析治療，本人攜帶《合肥市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特大病申請表》、居民醫(yī)?？ê捅救艘淮缑夤诓收找粡?，交所選定的定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦，由醫(yī)院醫(yī)保辦統(tǒng)一到市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室（老市委西二樓三室），辦理《市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)特大病門診治療卡》，并由醫(yī)院醫(yī)保辦發(fā)放給病人。

定點(diǎn)就醫(yī)

患病人員憑《市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)特大病門診治療卡》在七家腎透析定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（省立醫(yī)院、安徽中醫(yī)學(xué)院第一附院、安徽醫(yī)科大學(xué)第一附院、武警安徽省總隊(duì)醫(yī)院、解放軍第105醫(yī)院、市第二人民醫(yī)院、市第三人民醫(yī)院）中任選一家進(jìn)行治療。在非腎透析定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用，基金不予支付。

費(fèi)用結(jié)算

腎功能衰竭門診透析患者治療，符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的費(fèi)用，在600元以下部分由個(gè)人承擔(dān)，超過600元以上部分，個(gè)人承擔(dān)50%的費(fèi)用，直接在醫(yī)院結(jié)算，基金承擔(dān)50%，基金年最高支付限額為3萬元，限額以上部分由個(gè)人承擔(dān)。