第一篇：古河衛(wèi)生院藥品管理、核心制度落實(shí)自查自糾情況匯報(bào)

古河衛(wèi)生院

藥品管理、核心制度落實(shí)環(huán)節(jié)督查情況匯報(bào)

8月21日，我院認(rèn)真學(xué)習(xí)縣衛(wèi)生局阜衛(wèi)醫(yī)便（2010）11號(hào)文件關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)《轉(zhuǎn)發(fā)哈爾濱市傳染病醫(yī)院使用過(guò)期注射液醫(yī)療責(zé)任事件有關(guān)情況通報(bào)的通知》，為貫徹落實(shí)主管局文件精神，杜絕醫(yī)療隱患，我院就藥品管理、核心制度落實(shí)等環(huán)節(jié)進(jìn)行了全面督查?，F(xiàn)將此次督查情況匯報(bào)如下：

一、學(xué)習(xí)宣傳 部署落實(shí)

孫軍成院長(zhǎng)在晨會(huì)上全文學(xué)習(xí)了衛(wèi)生部《通報(bào)》精神及省、市、縣主管局的相關(guān)文件，這次黑龍江省哈爾濱市傳染病醫(yī)院使用過(guò)期注射液醫(yī)療責(zé)任事件,充分暴露出醫(yī)院管理中的問(wèn)題，整個(gè)事件觸目驚心，教訓(xùn)十分深刻。孫院長(zhǎng)要求分管院長(zhǎng)、醫(yī)療組長(zhǎng)對(duì)照《通報(bào)》中列舉的問(wèn)題，舉一反三，針對(duì)本院實(shí)際，立即行動(dòng)，認(rèn)真查找本單位藥品管理、核心制度落實(shí)等環(huán)節(jié)中存在的漏洞，要做到“三快”即宣傳快、督查快、整改快，杜絕醫(yī)療隱患。

二、成立組織 實(shí)施督查

會(huì)后，古河衛(wèi)生院成立了藥品管理、核心制度落實(shí)督查領(lǐng)導(dǎo)小組，組長(zhǎng)由孫軍成院長(zhǎng)擔(dān)任，成員由分管醫(yī)療秦院長(zhǎng)、分管藥事石院長(zhǎng)以及相關(guān)科室負(fù)責(zé)人組成。孫軍成院長(zhǎng)率督查小組立即對(duì)我院在藥品管理、核心制度落實(shí)等環(huán)節(jié)進(jìn)行全面檢查，重點(diǎn)就醫(yī)院存儲(chǔ)藥品效期管理、中西藥房調(diào)配藥品時(shí)“四查十對(duì)”制度、中西藥庫(kù)存儲(chǔ)條件、中藥有無(wú)霉變等情況及醫(yī)院基礎(chǔ)管理、建立健全醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理、各項(xiàng)規(guī)章制度、診療規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)、崗位職責(zé)的落實(shí)情況、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、交接班制度、會(huì)診制度、手術(shù)前討論制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、護(hù)理三查七對(duì)制度等各項(xiàng)醫(yī)療管理核心制度執(zhí)行情況進(jìn)行督查。督查領(lǐng)導(dǎo)小組將以此次事件為鑒，一改以往的突擊檢查為長(zhǎng)效管理，加強(qiáng)對(duì)我院醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的全程督查，實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全隱患，避免醫(yī)療差錯(cuò)和事故的發(fā)生。

三、強(qiáng)化監(jiān)管 杜絕隱患

雖然此次我院在藥品管理、核心制度落實(shí)環(huán)節(jié)等方面督查沒(méi)有發(fā)現(xiàn)明顯缺陷，但是孫院長(zhǎng)要求全院職工：

1、時(shí)刻繃緊醫(yī)療安全這根弦、汲取教訓(xùn)、舉一反三，必須強(qiáng)化質(zhì)量安全意識(shí)，堅(jiān)持以病人為中心，以高度的責(zé)任心和專業(yè)精神為病人看好病、服好務(wù)。

2、必須強(qiáng)化醫(yī)療管理核心制度落實(shí)，全面抓好基礎(chǔ)護(hù)理工作,嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)制度、節(jié)假日和夜班交接班、會(huì)診、急診、病房值班、重癥和危重病人監(jiān)護(hù)等醫(yī)療管理制度，查找薄弱環(huán)節(jié)，及時(shí)加以整改。

3、必須強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量管理。要狠抓醫(yī)療服務(wù)中重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)區(qū)域、重點(diǎn)人員的管理，尤其要加強(qiáng)藥事管理，確保藥品使用安全。通過(guò)強(qiáng)化監(jiān)管，加強(qiáng)責(zé)任心，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療管理核心制度，杜絕醫(yī)療隱患，為構(gòu)建和諧衛(wèi)生、平安衛(wèi)生，作出我們古醫(yī)人的貢獻(xiàn)。

以上匯報(bào)，如有不妥，敬請(qǐng)領(lǐng)導(dǎo)批評(píng)指正！

古河鎮(zhèn)衛(wèi)生院

二0一0年八月二十二日

第二篇：落實(shí)核心制度,夯實(shí)基礎(chǔ)管理,鑄實(shí)診療基礎(chǔ)

落實(shí)核心制度，夯實(shí)基礎(chǔ)管理，鑄實(shí)診療基礎(chǔ)

分析我院發(fā)生的醫(yī)療不良事件，教訓(xùn)深刻，暴露出我院有些科室管理不力，執(zhí)行制度不嚴(yán)，警鐘長(zhǎng)鳴，認(rèn)真反思：醫(yī)院各科室最大醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題是什么？最容易疏忽的環(huán)節(jié)是什么？采取哪些措施消除醫(yī)療安全隱患？從現(xiàn)在做起，時(shí)刻繃緊醫(yī)療安全這根弦，切實(shí)抓好醫(yī)療質(zhì)量，組織全院認(rèn)真查找本科室醫(yī)療質(zhì)量安全隱患及薄弱環(huán)節(jié)，認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，杜絕各類醫(yī)療質(zhì)量事故發(fā)生。

1、加強(qiáng)醫(yī)院危機(jī)管理

一要強(qiáng)化醫(yī)院全面的危機(jī)管理組織，醫(yī)院的每個(gè)崗位都是影響患者安全的因素，在分管院領(lǐng)導(dǎo)統(tǒng)一指揮下，著眼于全院臨床及行政后勤各科室、著眼于全體員工，管理組織由醫(yī)務(wù)科牽頭，全院臨床主任護(hù)士長(zhǎng)及行政后勤各科參與，各科主管及護(hù)士長(zhǎng)為第一責(zé)任人，明確責(zé)任，強(qiáng)化危機(jī)處置的相關(guān)內(nèi)容和流程并形成制度, 在醫(yī)院內(nèi)部不定期進(jìn)行演練, 以增強(qiáng)相關(guān)人員的處置能力，消除院內(nèi)一切安全隱患，不留死角，讓每一個(gè)員工都意識(shí)到：疏于危機(jī)防范，沒(méi)有危機(jī)感是醫(yī)院和員工生存最大危機(jī)的理念。

危機(jī)管理防范關(guān)口前移

二要醫(yī)院危機(jī)管理防范關(guān)口前移，在危機(jī)管理關(guān)口前移，實(shí)行崗位責(zé)任制，一崗一責(zé)、一事一責(zé)、一級(jí)抓一級(jí)、層層落實(shí)，形成縱向到底不斷線，橫向到邊無(wú)缺口的危機(jī)全程監(jiān)控管理網(wǎng)絡(luò)，建立目標(biāo)責(zé)任制、考評(píng)獎(jiǎng)懲制度，使安全管理措施真正落實(shí)到實(shí)處，尤其在全面防范的同時(shí)，對(duì)糾紛高發(fā)科室和重點(diǎn)病種要有針對(duì)性的防范，建立醫(yī)療不良事件報(bào)告系統(tǒng)，鼓勵(lì)醫(yī)護(hù)人員和科主任護(hù)士長(zhǎng)、科室和醫(yī)務(wù)科主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療不良事件，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化和糾紛苗頭，一出現(xiàn)“征兆”或“苗頭”時(shí)必須快速反應(yīng)，迅速找到問(wèn)題、了解問(wèn)題, 在最短時(shí)間內(nèi)迅速做出反應(yīng), 啟動(dòng)危機(jī)預(yù)案, 打破現(xiàn)有常規(guī)和制度, 突破常規(guī)慣性思維, 快速抓住主要矛盾。在醫(yī)療糾紛全面爆發(fā)前的危機(jī)潛伏時(shí)期，醫(yī)療護(hù)理服務(wù)態(tài)度或后勤工作等方面引起患者或家屬不滿意的情緒時(shí)，主管醫(yī)師必須及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師和科主任匯報(bào)，及時(shí)與病人及家屬溝通，化解矛盾，爭(zhēng)取病人及家屬的理解和信任。醫(yī)院及每科制定突發(fā)醫(yī)療事件應(yīng)急程序、各種危急重癥患者搶救程序等不同的應(yīng)變預(yù)案。

三要強(qiáng)化危機(jī)防范貫徹全員有責(zé)，危機(jī)防范缺陷是患者安全的首要隱患，從危機(jī)防范管理上尋找患者安全的隱患，建立不允許出錯(cuò)的防范機(jī)制，最大限度地降低威脅患者安全的可能性，預(yù)防各種不安全事件的發(fā)生，貫徹危機(jī)防范全員有責(zé)的理念，根據(jù)患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求，針對(duì)醫(yī)院存在的問(wèn)題和隱患，不斷修訂患者安全目標(biāo)，采取切合實(shí)際、行之有效的手 1

段和措施，加強(qiáng)內(nèi)部監(jiān)管，不斷完善醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)，扎扎實(shí)實(shí)地從基礎(chǔ)做起，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)行為，牢記危機(jī)防范意識(shí)。、抓好醫(yī)療安全質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)

一要健全院、科兩級(jí)質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò)。構(gòu)筑由全員參與, 院級(jí)質(zhì)控、職能部門質(zhì)控、科室質(zhì)控、醫(yī)護(hù)技質(zhì)控員多層次組成的院、科兩級(jí)質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò)組織, 各級(jí)組織及人員分工合作, 分別負(fù)責(zé)基礎(chǔ)質(zhì)量自控和互控、科室內(nèi)質(zhì)量控制、全院質(zhì)量督查評(píng)價(jià)。

二要落實(shí)醫(yī)療安全責(zé)任。院、科兩級(jí)簽訂《醫(yī)療安全責(zé)任狀》外，科室主任與本科人員也簽訂《醫(yī)療安全責(zé)任狀》，層層落實(shí)，責(zé)任到人。加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)療管理委員會(huì)引導(dǎo)決策核心作用,強(qiáng)化各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組責(zé)任,形成上下聯(lián)動(dòng), 各司其職, 各負(fù)其責(zé), 嚴(yán)格把握質(zhì)量關(guān)。質(zhì)量管理委員會(huì)要發(fā)揮其核心的主導(dǎo)作用, 確實(shí)做到將全員的素質(zhì)培養(yǎng)、全面質(zhì)量控制和各項(xiàng)制度作為管理要點(diǎn), 實(shí)現(xiàn)全程監(jiān)控管理。特別是醫(yī)務(wù)部和護(hù)理部要認(rèn)真履行職責(zé), 發(fā)揮職能作用, 要將各項(xiàng)督查結(jié)果及時(shí)在院周會(huì)上通報(bào), 有缺陷者限期整改, 并且制定持續(xù)改進(jìn)的措施和目標(biāo), 正確有效地實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量管理措施, 保證醫(yī)療質(zhì)量的不斷提高。

三要加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量檢查工作: 由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)、醫(yī)療管理部門負(fù)責(zé)人等人參加。輪流安排臨床科室業(yè)務(wù)查房，定期對(duì)歸檔病歷、運(yùn)行病歷進(jìn)行檢查、評(píng)分、分析并提出整改措施，發(fā)現(xiàn)缺陷及時(shí)整改。

四要強(qiáng)化業(yè)務(wù)查房制度:強(qiáng)化院部行政查房: 由院領(lǐng)導(dǎo)、各職能科負(fù)責(zé)人參加。每周晨會(huì)交班時(shí)對(duì)所檢部門進(jìn)行認(rèn)真了解，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)協(xié)調(diào)、及時(shí)解決。

五要強(qiáng)化監(jiān)督考核的執(zhí)行力，職能部門加大落實(shí)措施，建立質(zhì)量管理效果評(píng)價(jià)及雙向反饋機(jī)制;進(jìn)行定期或不定期督查，重點(diǎn)查各項(xiàng)規(guī)章制度落實(shí)、醫(yī)療安全、醫(yī)療質(zhì)量、勞動(dòng)紀(jì)律、服務(wù)態(tài)度等，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，限期改正;對(duì)少數(shù)違規(guī)者，將通過(guò)與獎(jiǎng)金掛鉤、院內(nèi)公示、責(zé)任追究、評(píng)選評(píng)優(yōu)等方式進(jìn)行處理。

六要建立臨床科室、醫(yī)技科室醫(yī)療質(zhì)量反饋制度，臨床、醫(yī)技相互監(jiān)督，充分重視醫(yī)技質(zhì)量管理，每月科主任會(huì)議當(dāng)面通報(bào)工作缺陷，醫(yī)務(wù)科、科教科綜合分析后，提出整改意見(jiàn)。

3、強(qiáng)化醫(yī)療制度的落實(shí)：

一要加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量管理, 重點(diǎn)抓好核心制度落實(shí)：值班交接班制度、查對(duì)制度、三級(jí)查房制度、疑難危重病例討論、會(huì)診制度、消毒隔離制度、急診搶救制度、病歷書寫制度、手術(shù)管理制度等核心制度落實(shí)。

二要整修醫(yī)院工作制度。始終把建立、落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度作為質(zhì)量管理的內(nèi)容之一，并在工作中不斷完善。對(duì)近年分配的畢業(yè)生進(jìn)行崗前培訓(xùn)，內(nèi)容有規(guī)章制度教育、醫(yī)療質(zhì)量教育等，健立健全住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，對(duì)制度落實(shí)暴露的問(wèn)題，及時(shí)反饋、及時(shí)整改。

三要強(qiáng)化核心制度的執(zhí)行。各項(xiàng)規(guī)章制度、操作規(guī)程是各種醫(yī)學(xué)行為實(shí)踐必須執(zhí)行的鐵紀(jì)律，各項(xiàng)疾病護(hù)理常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程都不能停留在書面上，任何醫(yī)護(hù)人員都必須認(rèn)真執(zhí)行。重點(diǎn)抓好在臨床醫(yī)療中具有高風(fēng)險(xiǎn)、高技術(shù)及由群體完成的治療項(xiàng)目手術(shù)科室, 認(rèn)真貫徹執(zhí)行各種診療常規(guī)及處方管理辦法。重點(diǎn)監(jiān)控三級(jí)查房制度、疑難危重病例討論制度、手術(shù)分級(jí)管理制度和會(huì)診制度，使整體的醫(yī)療工作形成制度化、規(guī)范化, 避免和減少了醫(yī)療缺陷, 使本院的醫(yī)療質(zhì)量有穩(wěn)步提高。

4、抓好醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量管控。

一要嚴(yán)格落實(shí)首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。對(duì)急危重癥和疑難病員診治困難, 涉及多科病情的, 要及時(shí)組織會(huì)診, 明確診斷, 實(shí)施有效治療。

二要嚴(yán)格落實(shí)值班制度。在節(jié)假日、夜間和重要時(shí)節(jié), 要配足配強(qiáng)力量, 避免脫崗離崗, 做好應(yīng)對(duì)應(yīng)急突發(fā)事件準(zhǔn)備。

三要加強(qiáng)科室管理。對(duì)容易發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)的外科、手術(shù)室和婦兒科等, 要加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo),重點(diǎn)管理。

四要加強(qiáng)重點(diǎn)人員管控。對(duì)急診、外科、婦產(chǎn)科人員、業(yè)務(wù)技術(shù)較差人員, 要重點(diǎn)教育, 重點(diǎn)防范。

五要加強(qiáng)重點(diǎn)部位管控。加強(qiáng)藥品質(zhì)量管理, 定期對(duì)藥品特別是毒麻藥品進(jìn)行檢查, 使藥品器械保持良好的應(yīng)急狀態(tài), 確保臨床用藥安全

六要建立醫(yī)療糾紛逐級(jí)報(bào)告制度。發(fā)生醫(yī)療事故或出現(xiàn)可能引發(fā)醫(yī)療事故的醫(yī)療過(guò)失行為后, 有關(guān)醫(yī)務(wù)人員要立即向科室負(fù)責(zé)人報(bào)告, 科室負(fù)責(zé)人向醫(yī)院醫(yī)務(wù)科和醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告, 醫(yī)院及時(shí)向上級(jí)衛(wèi)生行政部門報(bào)告。對(duì)有可能導(dǎo)致醫(yī)患矛盾激化, 危及醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員和患者安全, 擾亂醫(yī)院工作秩序的重大事件, 在做好解釋疏導(dǎo)工作、妥善處理的同時(shí), 立即向當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)和上級(jí)衛(wèi)生行政部門報(bào)告。同時(shí), 組織最強(qiáng)的技術(shù)力量, 及時(shí)采取積極有效的措施, 防止事態(tài)擴(kuò)大。

七要實(shí)行責(zé)任追究制。醫(yī)院本著對(duì)人民群眾生命權(quán)、健康權(quán)高度負(fù)責(zé)的態(tài)度, 認(rèn)真對(duì)待每一起醫(yī)療糾紛和事故, 做到問(wèn)題不查清楚不放過(guò),當(dāng)事人不處理不放過(guò), 防范措施不到位不放過(guò)。

八要實(shí)行考核獎(jiǎng)懲制度。醫(yī)院醫(yī)務(wù)科要加大對(duì)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理的監(jiān)督和檢查力度, 指導(dǎo)督促各科室抓好醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作。要嚴(yán)格考核制度, 將醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理列入醫(yī)院目標(biāo)管理的考核內(nèi)容，推行重大醫(yī)療安全事故一票否決制, 確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理工作取得實(shí)效，根據(jù)完成指標(biāo)情況、三基考核成績(jī)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評(píng)結(jié)果,與評(píng)選評(píng)優(yōu)效績(jī)掛鉤，九要建立糾紛案例倒查機(jī)制。對(duì)發(fā)生糾紛的病例重點(diǎn)倒查： 病例在診斷、治療方面的經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)，是否存在管理缺陷，是否存在質(zhì)量問(wèn)題與安全隱患，并深入探討消除隱患的策略。教育醫(yī)務(wù)人員反思，倒查之后，對(duì)于問(wèn)題發(fā)生原因深入分析、實(shí)施改進(jìn)，及時(shí)評(píng)估改進(jìn)的效果，使醫(yī)務(wù)人員深切感受不正確做事的后果與正確做事的意義。逐步建設(shè)醫(yī)院“關(guān)注病人安全、銳意改進(jìn)” 的質(zhì)量文化。

十要用現(xiàn)代電子手段監(jiān)控醫(yī)療行為，醫(yī)院將改造電子病歷系統(tǒng)，能夠自動(dòng)判斷醫(yī)生錄入的檢查、治療行為以及開出的藥品，是否符合相應(yīng)疾病的診療規(guī)范，一旦醫(yī)生存在違規(guī)或過(guò)度醫(yī)療行為，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)向科室主任、醫(yī)生和醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控中心發(fā)出提示及報(bào)警信號(hào)，督促醫(yī)生的診療行為合理、適度。

5、加強(qiáng)人才培養(yǎng), 促進(jìn)全員素質(zhì)提高

一要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)師規(guī)范化的培訓(xùn)，根據(jù)年資的不同完成不同的培訓(xùn)計(jì)劃, 特別是三年以下的醫(yī)師進(jìn)行強(qiáng)化培訓(xùn)：病歷書寫規(guī)范、各種醫(yī)療規(guī)章制度，尤其是核心制度；學(xué)習(xí)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)規(guī)范, 各崗位責(zé)任制、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例等法律法規(guī)，培養(yǎng)他們的責(zé)任感，以及嚴(yán)格細(xì)致的良好工作作風(fēng)及增強(qiáng)法律觀念和自我保護(hù)意識(shí)，通過(guò)多種形式的教育和強(qiáng)化培訓(xùn), 使醫(yī)師的綜合素質(zhì)得到提高,積極培養(yǎng)一批醫(yī)院骨干力量。

二要嚴(yán)抓三基訓(xùn)練考試，以醫(yī)務(wù)人員崗位技能提高、急救技能達(dá)標(biāo)、三基理論水平達(dá)標(biāo)為要求, 加大對(duì)醫(yī)技人員整體素質(zhì)的提升力度, 提高醫(yī)務(wù)人員的臨床工作能力?？平炭?、護(hù)理部要嚴(yán)格組織三基理論及技能的培訓(xùn)與考試，考試成績(jī)與晉升掛鉤，重點(diǎn)對(duì)畢業(yè)三年內(nèi)的醫(yī)護(hù)人員每月進(jìn)行三基考試，對(duì)成績(jī)優(yōu)異者進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)不合格者進(jìn)行處罰，激勵(lì)年輕醫(yī)護(hù)人員的學(xué)習(xí)熱情，為提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平，為醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展打下扎實(shí)的基礎(chǔ)。

6、完善病情告之機(jī)制

一要高度重視病情告之法律意識(shí)。侵權(quán)責(zé)任法 第五十五條明確規(guī)定, 需要引起醫(yī)務(wù)人員注意, 否則將被推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)。知情權(quán)是法律賦予患者的權(quán)利, 醫(yī)療告知是醫(yī)務(wù)人員的法定義務(wù), 而知情同意書則是醫(yī)務(wù)人員履行法定告知義務(wù)和患者充分享有知情同意權(quán)的書面依據(jù)。讓醫(yī)院每個(gè)員工都明白：侵權(quán)責(zé)任法第七章關(guān)于醫(yī)療損害責(zé)任中第五十五條規(guī)定: 醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的, 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者、近親屬說(shuō)明, 并取得其書面同意。醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù), 造成患者損害的, 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。作為病案中重要的資料, 知情同意書不僅是評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量的依據(jù)之一, 更是處理醫(yī)療糾紛、事故鑒定的重要證據(jù), 我們要加強(qiáng)知情同意的規(guī)范書寫及提高其書寫質(zhì)量。

二要增加醫(yī)師責(zé)任心。要使其充分認(rèn)識(shí)到知情同意書的書寫質(zhì)量是病案質(zhì)量的重要組成部分, 及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地填寫同意書, 有利于減少醫(yī)療糾紛;知情同意書填寫不完整或書寫缺陷, 將成為醫(yī)療糾紛的隱患。要解決部分醫(yī)師尤其是外科醫(yī)師重治療、輕書寫, 重手術(shù), 輕談話的問(wèn)題, 要解決有些醫(yī)師在特殊治療或操作前對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的的告知內(nèi)容沒(méi)有足夠的交待或交待欠完整的問(wèn)題;要解決有些醫(yī)師能簡(jiǎn)就簡(jiǎn)，字跡潦草，甚至隨意涂改的問(wèn)題。

三要加強(qiáng)上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)把關(guān)作用。強(qiáng)調(diào)知情同意書的告知醫(yī)師必須是參加此次手術(shù)或操作的本院主治以上職稱醫(yī)師, 同時(shí)要有上級(jí)醫(yī)師的檢查審閱, 加強(qiáng)上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)把關(guān)作用，以查漏補(bǔ)缺, 使知情信息告知的更全面, 書寫更完整、規(guī)范。

四要定期對(duì)知情同意書書寫規(guī)范培訓(xùn)，使醫(yī)師熟悉知情同意書的內(nèi)容和格式, 并能準(zhǔn)確、完整地填寫各種同意書, 針對(duì)性地對(duì)其中存在的問(wèn)題舉辦專題講座;同時(shí)教育醫(yī)師要加強(qiáng)責(zé)任心, 術(shù)者或操作者本人與患者及其家屬進(jìn)行溝通, 填寫同意書時(shí)做到一般項(xiàng)目不缺項(xiàng), 關(guān)鍵部分有意見(jiàn), 簽字欄目不遺漏, 談話部分詳盡;字跡清楚, 表述完整。

五要加強(qiáng)運(yùn)行知情同意書的質(zhì)量監(jiān)控，環(huán)節(jié)質(zhì)控能有效減少和避免因病案引發(fā)的不良事件。加強(qiáng)知情同意書在形成過(guò)程中的自管和監(jiān)管，不定期組織經(jīng)驗(yàn)豐富的專家和質(zhì)控人員下科室抽查運(yùn)行病歷, 尤其是對(duì)手術(shù)同意書、輸血治療同意書、麻醉同意書、放化療同意書、有創(chuàng)操作治療同意書、授權(quán)委托書等的監(jiān)控, 切實(shí)做到對(duì)患者施行手術(shù)或特殊治療之前, 征得患者或其委托人同意并簽字確認(rèn)。檢查中, 對(duì)于一些不合格的同意書, 現(xiàn)場(chǎng)指出缺陷, 責(zé)令當(dāng)事人立即修改。盡量將各種缺陷消滅在萌芽狀態(tài), 努力實(shí)現(xiàn)知情同意書的零缺陷管理。

7、嚴(yán)格落實(shí)三級(jí)病案質(zhì)量監(jiān)控。

一要嚴(yán)格落實(shí)三級(jí)病案質(zhì)量監(jiān)控，組成并完善由科室監(jiān)控、職能部門監(jiān)控、院級(jí)監(jiān)控的病案質(zhì)量管理的三級(jí)監(jiān)控制度,并結(jié)合一定的獎(jiǎng)懲規(guī)定及綜合目標(biāo)考評(píng), 把握好病案質(zhì)量管理的每個(gè)環(huán)節(jié), 杜絕嚴(yán)重缺陷的病案, 可針對(duì)性地對(duì)存在的問(wèn)題在科室內(nèi)組織分析討論, 制定切實(shí)可行的改進(jìn)方案,二要加強(qiáng)病歷檢查力度，院級(jí)質(zhì)控員對(duì)各病區(qū)的疑難病例、危重病歷、死亡病歷以及10% 的普通歸檔病歷進(jìn)行檢查、評(píng)分，指出存在問(wèn)題，并反饋到科室，要求每份病歷為甲級(jí)。醫(yī)療質(zhì)量檢查小組每月對(duì)在院運(yùn)行病歷進(jìn)行抽查，檢查內(nèi)容包括病歷質(zhì)量、病史完成時(shí)間、診斷、用藥原則等。

三要推行病案質(zhì)量與績(jī)效掛鉤，對(duì)優(yōu)秀的病歷在院周會(huì)上表?yè)P(yáng), 科室給予一定的獎(jiǎng)勵(lì);對(duì)不合格的病歷要求重寫，將病案質(zhì)量與科室績(jī)效、個(gè)人獎(jiǎng)金、考核和晉升職稱掛鉤, 從而使病歷的內(nèi)容及書寫更加規(guī)范化，使得優(yōu)質(zhì)病案逐漸上升，缺陷病案顯著下降，病案質(zhì)量得以全面提高。

第三篇：關(guān)于內(nèi)兒科團(tuán)隊(duì)加強(qiáng)醫(yī)療核心制度落實(shí)及科室管理的意見(jiàn)

關(guān)于內(nèi)兒科團(tuán)隊(duì)加強(qiáng)醫(yī)療核心制度落實(shí)及科室管理的意見(jiàn)

內(nèi)兒科做為臨床基礎(chǔ)科室，在基層醫(yī)院眾多病人多數(shù)為內(nèi)兒科疾病，所以內(nèi)兒科科室管理和能否在具體臨床工作中落實(shí)醫(yī)療核心制度，尤其重要，也直接牽涉醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量的提高。今年通過(guò)組建內(nèi)兒科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，將在落實(shí)醫(yī)療核心制度和科室管理，取得突破，形成在全院范圍內(nèi)以點(diǎn)帶面的工作格局，將提高醫(yī)療質(zhì)量做為重要內(nèi)容，通過(guò)積極落實(shí)醫(yī)療核心制度，強(qiáng)化科室管理，充分發(fā)揚(yáng)團(tuán)隊(duì)精神，狠抓醫(yī)療服務(wù)工作的細(xì)節(jié)，具體工作中將核心制度不折不扣地落實(shí)通過(guò)在臨床工作中善于發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，整改，監(jiān)督，并持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。2013年在全院內(nèi)樹立典型模范科室作用，同時(shí)，提高全院的醫(yī)療質(zhì)量，起到 有的作用。具體醫(yī)療核心制度實(shí)施方案：

團(tuán)隊(duì)組長(zhǎng)：張文昶

副組長(zhǎng)：趙虎

成員：張文昶趙虎江阿群宗曾傳文代麗君

時(shí)間：2013年3月至2013年9月

范圍：內(nèi)兒科門急診，住院部

一、首診負(fù)責(zé)制的落實(shí)（監(jiān)督員：趙虎助理醫(yī)師）

1、內(nèi)兒科全體醫(yī)生全面落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，特別是自己首診的門急診病人全面負(fù)責(zé)，嚴(yán)禁推諉扯皮，貽誤病情。

2、首診醫(yī)生應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史，全面物理檢查，做必要的醫(yī)技輔助檢查，因病而異做處理，認(rèn)真全面書寫門急診病歷，急診書寫率

100%。

3、首診醫(yī)生遇到疑難及相關(guān)科室疾病時(shí)，及時(shí)做到會(huì)診和轉(zhuǎn)科，應(yīng)首診醫(yī)生全面負(fù)責(zé)。

4、首診時(shí)，特殊病人搶救，收治科室確有困難應(yīng)報(bào)告總值班醫(yī)生或業(yè)務(wù)院長(zhǎng)。

二、落實(shí)查房制度（監(jiān)督員：江阿群宗助理醫(yī)師）

1、加強(qiáng)在病房?jī)?nèi)查房巡視，普通病人每天至少2次查房。

2、主治醫(yī)師每周查房2次以上。

3、加強(qiáng)疑難、新病人、危重病人在現(xiàn)場(chǎng)解決問(wèn)題的查房水平。并由經(jīng)治醫(yī)生將查房分析意見(jiàn)建議詳細(xì)記錄于病程中。

4、查房時(shí)了解和熟悉診療工作外，還應(yīng)了解病人的心情變化，生活需要等情況。

5、節(jié)假日期間連續(xù)執(zhí)行查房制度，必須由經(jīng)治醫(yī)師查房，不得由值班醫(yī)師代查。

三、會(huì)診制度（監(jiān)督員：曾傳文醫(yī)師）

1、內(nèi)兒科遇到合并其他科室病種時(shí)，及時(shí)申請(qǐng)他科會(huì)診。

2、保證其他科室邀請(qǐng)內(nèi)兒科會(huì)診時(shí)，危重病人會(huì)診及時(shí)進(jìn)行會(huì)診。普通會(huì)診在24小時(shí)內(nèi)完成。

3、加強(qiáng)與其他科室之間的會(huì)診聯(lián)系，及時(shí)完整填寫會(huì)診單內(nèi)容。

4、內(nèi)兒科醫(yī)師被他科邀請(qǐng)會(huì)診時(shí)，會(huì)診者將會(huì)診時(shí)間，患者姓名及診斷等內(nèi)容詳細(xì)登記在《會(huì)診登記簿》上。

四、病歷討論制度的落實(shí)（監(jiān)督員：張文昶）

1、入院3天以上診斷不明者、療效不佳、病情復(fù)雜病例（含診斷明確但臨床少見(jiàn)或在診治過(guò)程中有較重要的教學(xué)意義者）、危重病人等均應(yīng)討論。

2、死亡病例在一周內(nèi)進(jìn)行討論，特殊病例應(yīng)及時(shí)討論。

3、經(jīng)治醫(yī)師將各種討論內(nèi)容，整理，并記錄于科室專備的《病例討論記錄本》上。

4、經(jīng)治醫(yī)師做好各種討論材料的準(zhǔn)備工作。

五、查對(duì)制度的落實(shí)（監(jiān)督員：趙虎助理醫(yī)師）

1、內(nèi)兒科組醫(yī)生開醫(yī)囑和處方時(shí)及時(shí)進(jìn)行治療。

2、查房時(shí)對(duì)病人服用的藥物藥名，劑量及用法進(jìn)行查對(duì)。

3、各項(xiàng)診療工作時(shí)嚴(yán)格進(jìn)行查對(duì)制度。

六、病歷等醫(yī)療文件書寫管理制度（監(jiān)督員：張文昶醫(yī)師）

1、內(nèi)兒科全面加強(qiáng)醫(yī)療文件書寫規(guī)范化，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。所有病歷由科室負(fù)責(zé)人修改通過(guò)。

2、提高醫(yī)療文件質(zhì)量和內(nèi)涵，首次病程記錄實(shí)行病例分型和分析制度，并重點(diǎn)在首次病程記錄、術(shù)前術(shù)后記錄，重要搶救記錄，特殊有創(chuàng)檢查，麻醉和輸血前談話，出院診斷證明等方面加強(qiáng)。

3、及時(shí)準(zhǔn)確地反映疾病的診斷和治療。

七、值班，交接班制度的實(shí)施（監(jiān)督員：曾傳文）

1、堅(jiān)守值班崗位，不脫崗，積極完成值班任務(wù)。

2、按時(shí)寫好交接班記錄，按時(shí)交接班。

3、危重病人一律在床邊進(jìn)行交班。

八、其他（監(jiān)督員：張文昶醫(yī)師）

1、強(qiáng)化內(nèi)兒科醫(yī)生的責(zé)任心和愛(ài)心，提高醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)。

2、強(qiáng)化內(nèi)兒科基本診療工作，不依賴儀器檢查。

3、強(qiáng)化與病人的溝通，經(jīng)治醫(yī)師對(duì)每位出院患者進(jìn)行詳細(xì)書寫門診病歷，對(duì)慢性病病人出院后定期隨訪。

4、加強(qiáng)學(xué)習(xí)學(xué)術(shù)氛圍，積極創(chuàng)建醫(yī)院資料室，收集醫(yī)學(xué)各種書籍饋贈(zèng)，舉辦各種醫(yī)學(xué)講座和讀書會(huì)。

5、傳播醫(yī)生聽診器文化，重視物理檢查，經(jīng)常攜帶聽診器，使用聽診器，提高臨床思維和物理檢查的診斷準(zhǔn)確水平，將聽診器文化代代相傳。

第四篇：寺河鄉(xiāng)幼兒園管理基本規(guī)范落實(shí)情況自查匯報(bào)

寺河鄉(xiāng)幼兒園管理基本規(guī)范落實(shí)情況自查匯報(bào)

根據(jù)市教體局幼教科有關(guān)檢查工作要求，我校于10月19日對(duì)轄區(qū)內(nèi)寺河鄉(xiāng)實(shí)驗(yàn)幼兒園進(jìn)行了認(rèn)真檢查，現(xiàn)將具體檢查結(jié)果匯報(bào)如下：

1、幼兒園有市壞體局頒發(fā)的學(xué)前教育辦學(xué)許可證、民辦非企業(yè)單位登記證，機(jī)構(gòu)代碼證，并按要求進(jìn)行了年審。

2、幼兒園設(shè)三個(gè)年級(jí)共有小中大班4個(gè)，其中小班2個(gè)，中班1個(gè)，大班1個(gè)。共有幼兒74人，其中小班30人，中班25人，大班19人。共有教職工9人，其中專任教師4人，保育員2人，炊事員1人，門衛(wèi)1人，衛(wèi)生保健員1人。

3、幼兒園有辦公室、保育處，后勤處，教研室、保健室。各部門職責(zé)分工清晰明確，各項(xiàng)管理制度齊全并均上墻張貼，檔案材料整理不太規(guī)范。

4、幼兒園共設(shè)大中小三個(gè)年級(jí)四個(gè)班，有班牌。

5、幼兒園按上級(jí)要求，招收轄區(qū)內(nèi)3-6周歲適齡幼兒。小班3-4歲，中班4-5歲，大班5-6歲。當(dāng)年8月31日之前年滿6歲幼兒全部入小學(xué)一年級(jí)就讀。統(tǒng)一使用經(jīng)上級(jí)審查通過(guò)的幼兒專用教材，以游戲?yàn)榛净顒?dòng)，無(wú)提前教授小學(xué)教育內(nèi)容，無(wú)書面家庭作業(yè)，無(wú)小學(xué)化現(xiàn)象。

6、幼兒園設(shè)園長(zhǎng)一人，教師4人，保育員2人，衛(wèi)生保健員1人，炊事員1人，門衛(wèi)1人。有幼兒教師資格證教師0人，有上崗證教師5人，無(wú)公辦教師。

7、幼兒園總投資145萬(wàn)元，使用上級(jí)扶持自檢40萬(wàn)元。用于購(gòu)買玩具、桌椅等設(shè)備及校舍建設(shè)。

8、教育教學(xué)情況：

（1）幼兒園常規(guī)教學(xué)、教研教改制度健全，有教學(xué)工作計(jì)劃及行事歷，并能按計(jì)劃設(shè)計(jì)日常工作。

（2）幼兒園每周日晚上按時(shí)召開例會(huì)，每周三晚上按時(shí)進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，每周均安排集中說(shuō)課、備課、聽課等集中教研活動(dòng)。有幼兒習(xí)慣養(yǎng)成工作計(jì)劃及具體實(shí)施方案，認(rèn)真落實(shí)幼兒一日常規(guī)要求，定期開展教學(xué)比武活動(dòng)和文藝匯演、開放日等大型活動(dòng)。

（3）幼兒園對(duì)幼兒成長(zhǎng)評(píng)價(jià)不具體，幼兒成長(zhǎng)檔案不健全。（4）經(jīng)鄉(xiāng)中心學(xué)校核查評(píng)比，該園目前為鄉(xiāng)級(jí)示范性幼兒園。（5）園長(zhǎng)、任課教師能按時(shí)進(jìn)行聽評(píng)課；有聽評(píng)課記錄。

9、幼兒園能組織教職工和幼兒進(jìn)行健康檢查，進(jìn)行幼兒預(yù)防接種證查驗(yàn)。

10、幼兒園食堂衛(wèi)生狀況良好，但食物購(gòu)買票據(jù)存放不規(guī)范。

11、幼兒園安全設(shè)施齊全，有安全應(yīng)急預(yù)案，有安全警示牌，滅火器等，層層簽訂了安全責(zé)任書，適時(shí)進(jìn)行安全隱患排查，按規(guī)定投保校方責(zé)任險(xiǎn)。

針對(duì)目前幼兒園存在的問(wèn)題，鄉(xiāng)中心學(xué)校已責(zé)令其及時(shí)整改，確保符合上級(jí)有關(guān)要求。

寺河鄉(xiāng)中心學(xué)校