第一篇：附表2：設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)備案書

附表4

設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)備案書

衛(wèi)生廳（局）：

經(jīng)我單位研究決定，設(shè)置一所為內(nèi)部職工服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，該醫(yī)療機(jī)構(gòu)選址在；投資總額為。請(qǐng)予以備案，并請(qǐng)核定以下項(xiàng)目：

類別：

名稱：

診療科目：

其他

備案單位：（章）年月日

第二篇：醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置法人委托證明 書（精選）

委 托證 明 書

金華市衛(wèi)生局：

茲授權(quán)同志 為我（單位）遞交相關(guān)的衛(wèi)生許可事宜申請(qǐng)材料代理人（身份證號(hào)：）。其權(quán)限為 ：全權(quán)辦理衛(wèi)生許可證申請(qǐng)相關(guān)事宜。我（單位）對(duì)代理人依規(guī)定辦理的有關(guān)事宜，均承擔(dān)法律責(zé)任。有效日期：至年月日簽發(fā)日期：年月日； 附：被委托人的身份材料

委托人（簽名）：

被委托人（簽名）：

特此證明

（公章或簽字）

年月日

注：委托人是法人或其它組織的應(yīng)加蓋公章，并由法定代表人或者負(fù)責(zé)人簽字。

第三篇：附表7《醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)執(zhí)業(yè)登記注冊(cè)書》

附表7

醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)執(zhí)業(yè)登記注冊(cè)書

設(shè)置單位（人）：（章）組建負(fù)責(zé)人：（章）登記號(hào)：（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

申請(qǐng)日期： 2016年06月 16 日 批準(zhǔn)文號(hào)： 字（）第 號(hào)

中華人民共和國衛(wèi)生部制 附表5-1-1

填表說明

1.此表為醫(yī)療機(jī)構(gòu)向登記機(jī)關(guān)申請(qǐng)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》時(shí)專用。

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼；按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)[1991]第6號(hào)文件《衛(wèi)生單位名稱代碼及數(shù)據(jù)庫管理辦法（暫行）》和補(bǔ)充規(guī)定的有關(guān)規(guī)定填寫。

3.附表5-2 隸屬關(guān)系；在后面的括號(hào)中填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填一個(gè)。4.附表5-2 所有制形式；在后面的括號(hào)中填寫項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填一個(gè)。5.附表5-2 服務(wù)對(duì)象；填寫要求同4。

6.附表5-2 法定代表人；醫(yī)療單位擁有法人地位者，只填寫其法定代表人姓名；醫(yī)療單位若無法人地位，則填寫具有法人地位的主管單位的法定代表人姓名及本醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人情況。7.附表5-3 在診療科目代碼前的□內(nèi)用劃“√”方式填報(bào)。

8.附表5-3 醫(yī)療機(jī)構(gòu)凡在某一級(jí)科目下設(shè)置二級(jí)學(xué)科（專業(yè)組）的，應(yīng)填報(bào)所列二級(jí)科目；未劃分二級(jí)學(xué)科（專業(yè)組）的，只填報(bào)到一級(jí)診療科目。在某科目下只開展門診服務(wù)的，應(yīng)在備注欄注明“門診”字樣。

9.附表5-3 只開展專科病診斷的機(jī)構(gòu)，應(yīng)填報(bào)?？撇≡\療所屬的科目，并在備注欄注明?？撇∶Q，如頸椎病專科診療機(jī)構(gòu)填報(bào)“骨科”，并于備注欄注明“頸椎病?？啤?。10.附表5-4 在每項(xiàng)空格中填寫相應(yīng)項(xiàng)目的人數(shù)。

11.附表5-4-1 職工總數(shù)；管理人員，按支付工資的職工（固定工、合同工）統(tǒng)計(jì)。包括醫(yī)院等衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中的幼兒園、托兒所、藥廠等附屬機(jī)構(gòu)的職工。不包括臨時(shí)工，計(jì)劃外用工，離、退休人員，也不包括獨(dú)立核算、自負(fù)盈虧的服務(wù)公司的職工?！奥毠た倲?shù)”應(yīng)為“衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)”，“其它技術(shù)人員數(shù)”和“行政后勤人員數(shù)”之和。

12.附表5-4-1 人員分類；醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人員按現(xiàn)任職務(wù)劃分（通過考核晉升，技術(shù)職稱與職務(wù)應(yīng)一致，如有不一致的情況應(yīng)以職務(wù)為準(zhǔn)），不按所學(xué)的專業(yè)劃分。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人和主要從事管理工作的衛(wèi)生技術(shù)人員計(jì)入“行政后勤人員”中。

13.附表5-4-1 第一行衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)應(yīng)為“中醫(yī)醫(yī)生”、“西醫(yī)醫(yī)生”、“中藥人員”、“西藥人員”、“檢驗(yàn)人員”、“護(hù)理人員”、“放射技術(shù)人員”、“口腔技術(shù)人員”及“其他衛(wèi)技人員”之和。附表5-4-1第一行“其他技術(shù)人員”與“行政后勤人員”之和應(yīng)大于等于附表5-4-2“管理人員”、“工程技術(shù)人員”、“財(cái)務(wù)人員”及“其他人員”之和。

14.附表5-4-1 具有醫(yī)療、教學(xué)或科研多職稱的衛(wèi)生技術(shù)人員還應(yīng)該填寫“研究人員”、“教學(xué)人員”中相應(yīng)項(xiàng)目?！捌渌嗅t(yī)”措尚評(píng)定技術(shù)職稱的中醫(yī)?！捌渌跫?jí)衛(wèi)生技術(shù)人員”包括防疫員、檢疫員、消毒員、牙科技術(shù)員、理療、放射線技術(shù)員、營養(yǎng)員、婦幼保健員、接生員等初級(jí)衛(wèi)生技術(shù)人員和中醫(yī)學(xué)徒。

15.附表5-4-2 管理人員；醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人和職能科室的各級(jí)管理人員按職稱分類計(jì)入“管理人員”的各項(xiàng)中，財(cái)務(wù)人員除外。

-2-附表5-1-2

16.附表5-4 其他人員；措原在大專院校、中專學(xué)過數(shù)學(xué)、物理、化學(xué)等非專業(yè)衛(wèi)生專業(yè)、現(xiàn)從事科研、教學(xué)、醫(yī)療器械修配、衛(wèi)生宣傳等技術(shù)工作人員，不包括原學(xué)這些專業(yè)，現(xiàn)從事管理工作的人員。17.附表5-4 康復(fù)治療治療人員措從事運(yùn)動(dòng)治療、作業(yè)治療、言語治療、物理因子治療和傳統(tǒng)康復(fù)治療的人員。

18.附表5-5 普通設(shè)備按醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)中的醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)逐項(xiàng)填寫。

19.附表5-6 凡是在1994年9月1日以前開業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)要填寫此項(xiàng)，在1994年9月1日以后申請(qǐng)新開業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可不填寫。

20.附表5-6 出院人數(shù)；措所有住院后出院的人數(shù)。包括正常分娩及未產(chǎn)出出院的產(chǎn)婦、住院經(jīng)檢查無病出院、未治出院及健康人進(jìn)行人工流產(chǎn)或絕育手術(shù)后正常出院等非病人數(shù)

21.附表5-6平均開放床位數(shù)；以及實(shí)際開放總床日數(shù)“被本年日歷日數(shù)”（365天或366天）除所得的商數(shù)。

22.附表5-6 實(shí)際占用的總床日數(shù)；措各院各科每日夜晚12點(diǎn)鐘實(shí)際占用病床數(shù)（即每日夜晚12點(diǎn)鐘的住院人數(shù)）的總和。包括實(shí)際占用的臨時(shí)床在內(nèi)。病人入院后于當(dāng)晚12點(diǎn)鐘以前死亡或因故出院的病人，亦應(yīng)作為“實(shí)際實(shí)際占用總床日數(shù)”一天進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，同時(shí)亦應(yīng)統(tǒng)計(jì)“出院者占用總床日數(shù)”一天，入院及出院人數(shù)各一人。

23.附表5-6 實(shí)際開放病床數(shù)；措本年內(nèi)各科每日夜晚12點(diǎn)鐘開放病床數(shù)總和，不論該床是否被病人占用，都應(yīng)計(jì)算在內(nèi)。包括因故（如消毒、小修理等）暫時(shí)停用的病床，不包括因醫(yī)院病房擴(kuò)建、大修理或粉刷而停用的病床，以及臨時(shí)增設(shè)的病床。

24.附表5-6 出院者占用的總床日數(shù)；措出院者（包括正常分娩、未產(chǎn)出院、住院檢查無病出院、未治療出院及健康人進(jìn)行人工流產(chǎn)或絕育手術(shù)后正常出院者）住院日數(shù)的總和。25.附表5-6 出院者平均住院日計(jì)算公式：

[出院者占用總床日數(shù)] / [出院人數(shù)] 26.附表5-6 床位周轉(zhuǎn)次數(shù)計(jì)算公式：

[出院人數(shù)] / [平均開放病床數(shù)] 27.附表5-6 床位使用率計(jì)算公式：

[實(shí)際占用總床日數(shù)] / [實(shí)際開放總床日數(shù)] 28.附表5-6平均每一門診診療人次醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式：

[上一年全年門診醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)(元)] / [上一年全年門診診療人次總數(shù)] 門診醫(yī)療費(fèi)用包括：掛號(hào)費(fèi)、藥費(fèi)、檢查治療費(fèi)等住院收入。29.附表5-6平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式：

[上一年全年出院者醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)(元)] / [上一年全年出院總?cè)藬?shù)] 住院醫(yī)療費(fèi)用包括：住院費(fèi)、藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、檢查治療費(fèi)等住院收入。30.附表5-6 出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式：

[平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)(元)] / [住院者平均住院日]

-3-附表5—2 醫(yī) 療 機(jī) 構(gòu) 簡 況醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：登 記 號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）：開業(yè)日期： 年 月□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式：⑴全民 ⑵集體 ⑶私人 ⑷中外合資合作 ⑸其他（）⑴.中央屬 ⑵.省、自治區(qū)、直轄市屬 ⑶.直轄市區(qū)、省轄市、地 區(qū)(盟)屬隸屬⑷.省轄市區(qū)、地轄市屬 ⑸.縣(旗)屬 ⑹.街道辦事處屬 ⑺.鄉(xiāng)(鎮(zhèn))屬關(guān)系⑻.村屬 ⑼.其他（）主管單位名稱：服務(wù)對(duì)象： ⑴.社會(huì) ⑵.內(nèi)部 ⑶.境外人員 ⑷.社會(huì)＋境外人員（）醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址：郵政編碼：□□□□□□電話：傳真：姓名： 性別： □男 □女主要出生年月： 專業(yè)：負(fù)責(zé)職務(wù)： 職稱：人最高學(xué)歷：2姓名： 性別： □男 □女法定出生年月： 專業(yè)：代表職務(wù)： 職稱：人最高學(xué)歷：占地面積（m）2建筑面積（m）建筑面積中業(yè)務(wù)用房面積（m）2資金總計(jì)（萬元）固定資金（萬元）流動(dòng)資金（萬元）服務(wù)方式： □門診 □急診 □住院 □家庭 □巡診 □其他床位數(shù)：備注：牙科診椅數(shù)：

-4-附表5—3—1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目申報(bào)表 請(qǐng)?jiān)凇踔袆潯啊獭贝a□01.□02.□03.□03.01□03.02□03.03□03.04□03.05□03.06□03.07□03.08□03.09□03.10□03.11□04.□04.01□04.02□04.03□04.04□04.05□04.06□04.07□04.08□04.09□05.□05.01□05.02□05.03□05.04□05.05診療科目預(yù)防保健科全科醫(yī)療科內(nèi)科 呼吸內(nèi)科專業(yè) 消化內(nèi)科專業(yè) 神經(jīng)內(nèi)科專業(yè) 心血管內(nèi)科專業(yè) 血液內(nèi)科專業(yè) 腎病學(xué)專業(yè) 內(nèi)分泌專業(yè) 免疫學(xué)專業(yè) 變態(tài)反應(yīng)專業(yè) 老年病專業(yè) 其他外科 普通外科專業(yè) 神經(jīng)外科專業(yè) 骨科專業(yè) 泌尿外科專業(yè) 胸外科專業(yè) 心臟大血管外科專業(yè) 燒傷科專業(yè) 整形外科專業(yè) 其他婦產(chǎn)科 婦科專業(yè) 產(chǎn)科專業(yè) 計(jì)劃生育專業(yè) 優(yōu)生學(xué)專業(yè) 生殖健康與不孕癥專業(yè)備注代碼□05.06□06.□06.01□06.02□06.03□06.04□06.05□06.06□07.□07.01□07.02□07.03□07.04□07.05□07.06□07.07□07.08□07.09□07.10□07.11□07.12□08.□08.01□08.02□08.03□08.04□08.05□08.06□09.□09.01 其他診療科目備注婦女保健科 青春期保健專業(yè) 圍產(chǎn)期保健專業(yè) 更年期保健專業(yè) 婦女心理衛(wèi)生專業(yè) 婦女營養(yǎng)專業(yè) 其他兒科 新生兒專業(yè) 小兒傳染病專業(yè) 小兒消化專業(yè) 小兒呼吸專業(yè) 小兒心臟病專業(yè) 小兒腎病專業(yè) 小兒血液病專業(yè) 小兒神經(jīng)病專業(yè) 小兒內(nèi)分泌專業(yè) 小兒遺傳病專業(yè) 小兒免疫專業(yè) 其他小兒外科 小兒普通外科專業(yè) 小兒骨科專業(yè) 小兒泌尿外科專業(yè) 小兒胸心外科專業(yè) 小兒神經(jīng)外科專業(yè) 其他兒科保健科 兒童生長發(fā)育專業(yè)

-5-附表5—3—2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目申報(bào)表 請(qǐng)?jiān)凇踔袆潯啊獭贝a□09.02□09.03□09.04□09.05□09.06□10.□11.□11.01□11.02□11.03□11.04□12.□12.01□12.02□12.03□12.04□12.05□12.06□13.□13.01□13.02□13.03□14.□14.01□14.02□14.03□14.04□15.診療科目 兒童營養(yǎng)專業(yè) 兒童心理衛(wèi)生專業(yè) 兒童五官保健專業(yè) 兒童康復(fù)專業(yè) 其他眼科耳鼻咽喉科 耳科專業(yè) 鼻科專業(yè) 咽喉科專業(yè) 其他口腔科 口腔內(nèi)科專業(yè) 口腔頜面外科專業(yè) 正畸專業(yè) 口腔修復(fù)專業(yè) 口腔預(yù)防保健專業(yè) 其他皮膚科 皮膚病專業(yè) 性傳播疾病專業(yè) 其他□21.醫(yī)療美容科 美容外科 美容牙科 美容皮膚科 美容中醫(yī)科精神科□23.□23.01□23.02□23.03職業(yè)病科 職業(yè)中毒專業(yè) 塵肺專業(yè) 放射病專業(yè)□22.運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科康復(fù)醫(yī)學(xué)科□20.急診醫(yī)學(xué)科□18.□19.地方病科腫瘤科□17.結(jié)核病科□16.□16.01□16.02□16.03□16.04□16.05□16.06□16.07傳染病科 腸道傳染病專業(yè) 呼吸道傳染病專業(yè) 肝炎專業(yè) 蟲媒傳染病專業(yè) 動(dòng)物源性傳染病專業(yè) 蠕蟲病專業(yè) 其他備注代碼□15.01□15.02□15.03□15.04□15.05□15.06□15.07□15.08診療科目 精神病專業(yè) 精神衛(wèi)生專業(yè) 藥物依賴專業(yè) 精神康復(fù)專業(yè) 社區(qū)防治專業(yè) 臨床心理專業(yè) 司法精神專業(yè) 其他備注

-6-附表5—3—3 醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目申報(bào)表 請(qǐng)?jiān)凇踔袆潯啊獭贝a□23.04□23.05□23.06□24.□25.□26.□30.□30.01□30.02□30.03□30.04□30.05□31.□32.□32.01□32.02□32.03□32.04□32.05□32.06□32.07□32.08□32.09□32.10□32.11□50.□50.01診療科目 物理因素?fù)p傷專業(yè) 職業(yè)健康監(jiān)護(hù)專業(yè) 其他臨終關(guān)懷科特種醫(yī)學(xué)與軍事醫(yī)學(xué)科備注代碼□50.02□50.03□50.04□50.05□50.06□50.07□50.08□50.09□50.10□50.11□50.12□50.13□50.14□50.15□50.16□50.17□50.18診療科目 外科專業(yè) 婦產(chǎn)科專業(yè) 兒科專業(yè) 皮膚科專業(yè) 眼科專業(yè) 耳鼻喉科專業(yè) 口腔科專業(yè) 腫瘤科專業(yè) 骨傷科專業(yè) 肛腸科專業(yè) 老年病科專業(yè) 針炙科專業(yè) 推拿科專業(yè) 康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè) 急診科專業(yè) 預(yù)防保健科專業(yè) 其他民族醫(yī)學(xué)科 維吾爾醫(yī)學(xué) 藏醫(yī)學(xué) 蒙醫(yī)學(xué) 彝醫(yī)學(xué) 傣醫(yī)學(xué) 其他中西醫(yī)結(jié)合科重癥監(jiān)護(hù)室（綜合）管理科室 感染（管理）科備注麻醉科醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科 臨床體液、血液專業(yè) 臨床微生物學(xué)專業(yè) 臨床生化檢驗(yàn)專業(yè) 臨床免疫、血清學(xué)專業(yè) 其他病理科□51.醫(yī)學(xué)影像科 X線診斷專業(yè) CT診斷專業(yè) 磁共振成像診斷專業(yè) 核醫(yī)學(xué)專業(yè) 超聲診斷專業(yè) 心電診斷專業(yè) 腦電及腦血流圖診斷專業(yè)□51.01□51.02□51.03□51.04□51.05□51.06□52.□61.□99.□99.01 神經(jīng)肌肉電圖專業(yè) 介入放射學(xué)專業(yè) 放射治療專業(yè) 其他中醫(yī)科 內(nèi)科專業(yè)

-7-附表5—4—1 人 員 情 況職工總數(shù)衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)其他技術(shù)人員數(shù)行政后勤人員數(shù)中醫(yī)醫(yī)生主任中醫(yī)師副主任中醫(yī)師主治中醫(yī)師住院中醫(yī)師助理醫(yī)師西醫(yī)醫(yī)生主任西醫(yī)師副主任西醫(yī)師主治西醫(yī)師住院西醫(yī)師助理醫(yī)師中藥人員主任中藥師副主任中藥師主管中藥師中藥劑師中藥劑士西藥人員主任西藥師副主任西藥師主管西藥師西藥劑師西藥劑士檢驗(yàn)人員主任檢驗(yàn)師副主任檢驗(yàn)師主管檢驗(yàn)師檢驗(yàn)師檢驗(yàn)士護(hù)理人員放射技術(shù)人員口腔技術(shù)人員主任護(hù)師副主任護(hù)師主管護(hù)師護(hù)師護(hù)士護(hù)理員主任技師副主任技師主管技師技師技士主任技師副主任技師主管技師技師技士中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師其他技師其中:營養(yǎng)師。助產(chǎn)士其他技士其中:營養(yǎng)士。其他衛(wèi)技人員其他中醫(yī)其他初級(jí)衛(wèi)技人員其中:中醫(yī)學(xué)徒、一技之長。

-8-附表5—4—2 人 員 情 況研究人員教學(xué)人員研究員副研究員助理研究員實(shí)習(xí)研究員教授副教授講師助教主任中醫(yī)師副主任中醫(yī)師主治中醫(yī)師（中醫(yī)類）中醫(yī)師助理醫(yī)師主任西醫(yī)師副主任西醫(yī)師主治西醫(yī)師住院西醫(yī)師（西醫(yī)類）主任中藥師副主任中藥師主管中藥師中藥師中藥士助理醫(yī)師管理人員主任西藥師副主任西藥師主管西藥師西藥師西藥士主任護(hù)師副主任護(hù)師主管護(hù)師護(hù)師護(hù)士主任技師副主任技師主管技師技師技士其他技術(shù)人員其中:高級(jí)、中級(jí)、初級(jí)。無職稱人員工程技術(shù)人員財(cái)會(huì)人員其他人員高級(jí)工程師工程師助理工程師技術(shù)員高級(jí)會(huì)計(jì)師會(huì)計(jì)師助理會(huì)計(jì)師會(huì)計(jì)員高級(jí)職稱中級(jí)職稱工人康復(fù)診療人員鄉(xiāng)村醫(yī)生村衛(wèi)生員

-9-附表5—5 儀器設(shè)備情況設(shè)備名稱⑴.伽瑪?shù)盯?核磁共振成像儀(MRI)⑶.全身CT⑷.頭部CT大型設(shè)備儀器⑸.鈷—60治療儀⑹.直線加速器⑺.500mAX光機(jī)⑻.800mAX光機(jī)⑼.1000mA以上X光機(jī)⑽.r—照相機(jī)⑾.體外循環(huán)機(jī)1234普通設(shè)備567891011注：普通設(shè)備欄如不夠，請(qǐng)?zhí)钪粮巾摗?2***819202122數(shù)量⑿.腹腔鏡⒀.碎石機(jī)⒁.彩色多普勒成像儀⒂.自動(dòng)生化分析儀(10W以上)⒃.血液透析機(jī)⒄.環(huán)氧乙烷消毒設(shè)備⒅.PET⒆.X刀⒇.超高速CT(UFCT)(21).眼科準(zhǔn)分子激光治療儀設(shè)備名稱數(shù)量

普通設(shè)備附頁普通設(shè)備名稱數(shù)量普通設(shè)備名稱數(shù)量

-11-附表5—6 提交文件、證件和上級(jí)主管部門意見1、2、3、申請(qǐng)校驗(yàn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)需提交的有關(guān)證件及資料4、5、6、7、8、9、上級(jí)主管部門意見（公章）年 月 日

-12-附表5—7 審查、主管領(lǐng)導(dǎo)意見、局長核批審查人員意見 簽字： 年 月 日主管領(lǐng)導(dǎo)意見 簽字： 年 月 日局長核批 簽字： 年 月 日

-13-附表5—8 核準(zhǔn)登記事項(xiàng)執(zhí)業(yè)許可證登記號(hào)：（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別：名稱：地址： 郵編：法定代理人（主要負(fù)責(zé)人）：所有制形式：注冊(cè)資金（資本）：職工人數(shù)：服務(wù)對(duì)象：服務(wù)方式：占地面積：平方米診療科目：建筑面積：平方米床位數(shù)：其他項(xiàng)目：牙椅數(shù)：核準(zhǔn)藥品種類：

-14-附表5—9 核發(fā)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》及歸檔、公告情況批準(zhǔn)文號(hào)核準(zhǔn)日期領(lǐng)證人簽字領(lǐng)證日期發(fā)證人簽字發(fā)證日期登記文件、證件、資料歸檔情況 檔案管理人員簽字： 年 月 日醫(yī)療機(jī)構(gòu)登記公告刊登情況記錄 記錄人員簽字： 年 月 日備注

第四篇：設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書

設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書

XXXXXX行政審批局：

近年來，天津市城市化建設(shè)日益完善，經(jīng)濟(jì)發(fā)展迅速，隨著城區(qū)的不斷發(fā)展擴(kuò)大，人口日漸增多，市區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)方面的資源短缺現(xiàn)象也逐漸顯現(xiàn)出來，與人們的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求更是不相適應(yīng)。

為進(jìn)一步滿足人們?nèi)找嬖鲩L的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，本人計(jì)劃個(gè)人投資天津市北辰區(qū)開辦一個(gè)診所，以更好地為當(dāng)?shù)鼐用窈屯鈦砣丝诜?wù)。

新建的診所地址擬定在：XXXXXXXXX市場(chǎng)西側(cè)，建筑面積50平方米，該地點(diǎn)地處于城鄉(xiāng)結(jié)合部，交通便捷，周邊趙莊子，本村加外來人口6余萬，周圍有1家醫(yī)療機(jī)構(gòu)。本診所選址于此，服務(wù)半徑3公里左右，一方面方便了周圍群眾就診，另一方面也作為公立醫(yī)院的補(bǔ)充，進(jìn)一步滿足了人們對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求，達(dá)到互補(bǔ)互利的效果。

本診所擬定開設(shè)：內(nèi)科，主要針對(duì)常見病多發(fā)病的診斷和治療。

本診所的服務(wù)人群是本地居民和部分外來務(wù)工人員。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》關(guān)于國家扶持醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展，鼓勵(lì)多種形式興辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)定，以及天津市委、市政府關(guān)于招商引資、加快改革發(fā)展的精神，本公司愿在貴局的管理指導(dǎo)監(jiān)督之下，本著就是救死扶傷，防病治病，為駐地社會(huì)群體健康服務(wù)的理念，發(fā)揮社會(huì)力量，個(gè)人投資辦院，為此特向貴局呈局設(shè)置機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書，暫擬名XXXXXXX，懇請(qǐng)批準(zhǔn)為盼。

申請(qǐng)人：XXXX

XXXX年XX月XX日

第五篇：醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置申請(qǐng)材料

1、申請(qǐng)報(bào)告；

2、設(shè)置可行性研究報(bào)告：必須包括以下內(nèi)容

（1）申請(qǐng)單位名稱，基本情況以及申請(qǐng)人姓名、年齡、專業(yè)履歷、身份證號(hào)碼；（2）所在地區(qū)人口、經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展等概況；

（3）所在地區(qū)人群健康狀況和疾病流行以及有關(guān)疾病患病率；（4）所在地區(qū)醫(yī)療資源分布情況以及醫(yī)療服務(wù)需求分析；（5）擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱、選址、功能、任務(wù)、服務(wù)半徑；（6）擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)方式、時(shí)間、診療科目和床位編制；（7）擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的組織結(jié)構(gòu)、人員配備；（8）擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的儀器、設(shè)備配備；

（9）擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與服務(wù)半徑區(qū)域其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)的關(guān)系和影響；（10）擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的污水、污物、糞便處理方案；

（11）擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的通訊、供電、上下水道、消防設(shè)施情況；（12）資金來源、投資總額、注冊(cè)資金（資本）；（13）擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投資預(yù)算；

（14）擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)五年內(nèi)的成本效益分析。

3、選址報(bào)告：必須包括以下內(nèi)容（1）選址的依據(jù)；

（2）選址所在地區(qū)的環(huán)境和公用設(shè)施情況；

（3）選址與周圍托幼機(jī)構(gòu)、中小學(xué)校、食品生產(chǎn)經(jīng)營單位布局的關(guān)系；（4）占地和建筑面積。

4、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱申請(qǐng)核定表》兩份，營利性機(jī)構(gòu)工商部門的名稱核準(zhǔn)預(yù)通知，非政府辦非營利性機(jī)構(gòu)民政部門名稱核準(zhǔn)通知單復(fù)印件；

5、《設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書》兩份。

6、其他材料：

（1）設(shè)置單位或個(gè)人情況證明（法人證、法人代表和負(fù)責(zé)人身份證、職稱證（中級(jí)以上）、資格證、執(zhí)業(yè)證復(fù)印件，設(shè)置人、法人、負(fù)責(zé)人的離職證明（退休衛(wèi)技人員提供退休證及原工作單位同意證明，待業(yè)人員提供待業(yè)證明），負(fù)責(zé)人的五年內(nèi)未發(fā)生二級(jí)以上醫(yī)療事故證明，申請(qǐng)私人診所的還應(yīng)提交從事臨床同一專業(yè)工作五年以上的證明）；由兩個(gè)以上法人或者其他組織共同申請(qǐng)?jiān)O(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及由兩自然人以上合伙申請(qǐng)?jiān)O(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，須提交由各方共同簽署的協(xié)議書。

（2）房屋產(chǎn)權(quán)證明及租賃協(xié)議復(fù)印件；建筑設(shè)計(jì)平面圖（平面圖上標(biāo)面積、科室布局及比例）；物業(yè)及居民委員會(huì)知情同意書；

（3）設(shè)置單位或設(shè)置人的資信證明復(fù)印件（個(gè)人為銀行存款證明，若涉及國有資產(chǎn)，需提交當(dāng)?shù)貒Y委出具的證明）；

（4）醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)章制度；

（5）污水處理、醫(yī)療廢棄物處理需提供相關(guān)有資質(zhì)單位出具的處理方案；（6）消防設(shè)計(jì)備案抽查憑證。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置選址報(bào)告

杭州國太健康管理有限公司門診部：

本人符合申辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置的條件，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》衛(wèi)生法律的規(guī)定以及《武威市醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置條件》的要求，現(xiàn)已選好執(zhí)業(yè)地址，選址情況報(bào)告如下：

擬設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：

杭州國太健康管理有限公司門診部

擬設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)地點(diǎn)：杭州市上城區(qū)········

一、機(jī)構(gòu)選址的依據(jù)：

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》衛(wèi)生法律的規(guī)定以及 《杭州地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置條件》的要求，符合上城區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃。

二、選址與所在地區(qū)的環(huán)境和公用設(shè)施情況：

距離本地址500米內(nèi)無國有醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，200米內(nèi)無衛(wèi)生院，100米內(nèi)無社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。本診所設(shè)置后可以作為民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)，為周邊居民提供基本的診療服務(wù)。

三、選址與周圍托幼機(jī)構(gòu)、中小學(xué)校、食品生產(chǎn)經(jīng)營單位布局的關(guān)系：

相鄰25米內(nèi)無托幼機(jī)構(gòu)、中小學(xué)校、食品生產(chǎn)經(jīng)營單位，符合衛(wèi)生要求

四、選址建筑面積和使用面積：

建筑面積

平方米，使用面積

平方米，可滿足開展正常診療工作的需要。

報(bào)告單位（簽章）：

杭州國太健康管理有限公司門診部

報(bào)告人（簽名）：

報(bào)告日期：

2014年10月23日