第一篇：心臟瓣膜置換術(shù)導(dǎo)致左心室后壁破裂法醫(yī)學(xué)鑒定陳述意見

【提要】患者因患“風(fēng)濕性心臟病、二尖瓣狹窄（重度）并返流（中度））”等，在北京某某醫(yī)院行“二尖瓣置換術(shù)”，術(shù)中導(dǎo)致患者心臟左心室后壁破裂死亡。本陳述意見詳細(xì)論述了醫(yī)院在該醫(yī)療行為中存在的過錯，以及醫(yī)療行為之間存在完全的因果關(guān)系。

劉昭彥律師 ***

韓某某等訴北京某某醫(yī)院醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件

法醫(yī)學(xué)司法鑒定陳述意見（患方）

尊敬的鑒定專家：

患方認(rèn)為，北京某某醫(yī)院在實施手術(shù)時，操作不當(dāng)，致使患者心臟左室后壁破裂，救治無效死亡。某某醫(yī)院的醫(yī)療行為存在嚴(yán)重過錯，亓秀恒死亡系被告某某醫(yī)院的醫(yī)療行為所致，兩者之間存在完全的因果關(guān)系。事實和理由如下。

一、左心室后壁破裂的事實證實，是醫(yī)生手術(shù)操作嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，導(dǎo)致左心室后壁破裂、大出血死亡的嚴(yán)重后果。

某某醫(yī)院所稱的患者所患有的“風(fēng)濕性心臟病、二尖瓣狹窄（重度）并返流（中度）、主動脈瓣返流（輕度）”等等，這些疾病都不會導(dǎo)致心室后壁破裂。左心室后壁破裂是發(fā)生在手術(shù)過程中，完全是手術(shù)過程中的機(jī)械損傷所致。我們咨詢了相關(guān)專家，查閱了國際國內(nèi)權(quán)威資料（參考資料附后），都認(rèn)為“左心室破裂大多是手術(shù)操作不當(dāng)所引起，只要在圍手術(shù)期采取有效的預(yù)防措施，完全可以避免其發(fā)生”。常見的原因是：

1、損傷了二尖瓣環(huán), 如切除過多鈣化組織時損傷二尖瓣瓣環(huán)；

2、置入過大的人工瓣；

3、縫合線過深損傷心??；

4、人為的心臟按摩等造成心肌撕裂。

5、過多切除瓣下結(jié)構(gòu)或切除瓣葉的過程中過度牽拉瓣下結(jié)構(gòu)導(dǎo)致乳頭肌附著部位的心肌損傷；

6、人為的損傷,如器具性損傷或生物瓣瓣架損傷等。

心外科專家普遍認(rèn)為，采取以下措施，是防止心室后壁破裂的關(guān)鍵：

1、術(shù)中盡可能保留完整或部分二尖瓣后葉, 適當(dāng)切除二尖瓣瓣環(huán)上的鈣化組織，維持二尖瓣瓣環(huán)的完整性, 以維持二尖瓣對左心室后壁的支持和懸吊功能，避免人為的心肌受損。

2、選擇合適的人工瓣, 選擇瓣膜時，應(yīng)選擇比測瓣器測定的結(jié)果小一個型號的機(jī)械瓣為宜，不能過大。

3、在切除瓣膜時不要過分牽拉以免造成乳頭肌根部的損傷;

4、心內(nèi)操作必須輕柔，避免心室壁受到各種機(jī)械性的損傷；

5、采用左房減壓引

1流，可避免因左室引流管撕裂造成的左室壁損傷。

6、心臟復(fù)蘇時盡可能避免擠壓心臟，回輸機(jī)血時不能過快，加強(qiáng)左室引流，防止心臟過度膨脹?！?/p>

本案手術(shù)的操作醫(yī)生是李某某醫(yī)生，我們也查到了李某某醫(yī)生與他人合寫的一篇論文，刊登在《中華胸心血管外科雜志》200某年某 月第19 卷第5 期的文章。李某某醫(yī)生在這篇文章中，也指出：“避免過分牽拉、損傷瓣環(huán), 置換大型號機(jī)械瓣, 術(shù)后排氣過度抬高心臟、部分或全部保留二尖瓣后瓣有助于預(yù)防左室后壁破裂?！?/p>

但從某某醫(yī)院的手術(shù)記錄中，沒有關(guān)于醫(yī)生是嚴(yán)格遵循這些醫(yī)療常規(guī)操作的記錄。而且從手術(shù)記錄中得出一個相反的事實，就是違反了這些基本的醫(yī)療規(guī)范。

二、某某醫(yī)院的手術(shù)記錄過于簡單，無法證明某某醫(yī)院的醫(yī)療行為符合醫(yī)療常規(guī)。

手術(shù)過程是只有醫(yī)護(hù)人員與被實施手術(shù)者在場的情況下實施的，且被實施手術(shù)者處于任憑醫(yī)生處置的狀態(tài)。醫(yī)療行為是否符合醫(yī)療規(guī)范，只能由病歷等資料來證實。但某某醫(yī)院制作的病歷材料，無法證實醫(yī)療行為符合醫(yī)療規(guī)范。

如手術(shù)記錄中關(guān)于去除二尖瓣的操作過程，只有“去除病變的二尖瓣”這一句話。醫(yī)生是如何去除的？是否遵循了醫(yī)療常規(guī)，無法從病歷中得出結(jié)論。中華醫(yī)學(xué)會編著的《臨床技術(shù)操作規(guī)范〃心血管外科學(xué)分冊》——第41章.二尖瓣膜疾病，第142頁【操作方法及程序】——

1、二尖瓣替換術(shù)——（4）、病變瓣膜的切除，是這樣記載的：“于二尖瓣瓣環(huán)的中點(diǎn)，相當(dāng)于12點(diǎn)或1點(diǎn)的位置距二尖瓣下方2mm處做一切口，再將切口向左右擴(kuò)大?！币?guī)范中有108個字來說明如何去除病變的二尖瓣過程，而某某醫(yī)院病歷手術(shù)記錄中，只有8個字。

不僅是去除二尖瓣的過程，整個手術(shù)記錄都是這樣的簡單，讓人無法知道，醫(yī)生到底是如何實施的手術(shù)。某某醫(yī)院的病歷無法證實他們做到了普遍遵循的以下醫(yī)療常規(guī)——

1、術(shù)中盡可能保留完整或部分二尖瓣后葉；

2、選擇合適的人工瓣；

3、在切除瓣膜時沒有過分牽拉以免造成乳頭肌根部的損傷;

4、心內(nèi)操作輕柔；

5、采用了左房減壓引流；

6、心臟復(fù)蘇時避免擠壓心臟，回輸機(jī)血時沒有過快，沒有使心臟過度膨脹等等。

某某醫(yī)院去除病變的二尖瓣過程，是否有破壞瓣環(huán)完整性、左室?guī)?/p>

何形態(tài)和結(jié)構(gòu)完整性，從而導(dǎo)致了左室破裂？病歷中無法回答這個問題。根據(jù)證據(jù)法原理，病歷材料是某某醫(yī)院制作，并由某某醫(yī)院保管控制，在病歷材料無法證實某某醫(yī)院的醫(yī)療行為符合醫(yī)療規(guī)范時，就應(yīng)當(dāng)依法做出對某某醫(yī)院不利的認(rèn)定。

三、手術(shù)記錄證實，存在選擇人工瓣膜型號過大的嚴(yán)重錯誤。前面已經(jīng)闡述了，選擇人工瓣膜型號應(yīng)遵循“寧小勿大”的原則。我們咨詢專家告知，“嚴(yán)重二尖瓣狹窄，體重50kg以下患者，一般選擇25號人工瓣膜”。來醫(yī)生術(shù)前談話也提到老人左心室小不適合用27的人工瓣膜。病歷記載：患者是二尖瓣狹窄（重度）。雖然我們復(fù)印的病歷中沒有關(guān)于患者體重的記載（沒有記載本身就是錯誤），詢問患者親屬告知，患者體重不足50kg。某某醫(yī)院卻恰恰做出了相反的操作，“置以27#生物瓣”。在出現(xiàn)左心室后壁破裂后，醫(yī)生又匆忙拆除27#瓣膜，“再次置以25#機(jī)械瓣”。某某醫(yī)院的行為本身，已經(jīng)證實了在先置入27#瓣膜過大的事實，而置入過大的瓣膜正是導(dǎo)致左心室后壁破裂的重要原因。

四、病歷資料彩超報告證實，某某醫(yī)院關(guān)于“左心室后壁破裂系自身疾病所致”的觀點(diǎn)是錯誤的。

我們咨詢專家，彩超顯示，患者術(shù)前心功能正常，射血分?jǐn)?shù)62%，屬正常心功能。正常人范圍55-60%。彩超同時顯示：雙房擴(kuò)大、左房為著，余各心腔正常，說明左室的運(yùn)動和形態(tài)正常。某某醫(yī)院自己做出的彩超客觀結(jié)果，反駁了某某醫(yī)院關(guān)于“左心室后壁破裂系自身疾病所致”的觀點(diǎn)，只不過是推脫責(zé)任的蒼白說辭。

五、醫(yī)院對左心室后壁破裂這一致命嚴(yán)重后果，手術(shù)前缺乏預(yù)見，手術(shù)中沒有盡到應(yīng)盡的注意義務(wù)，依法應(yīng)當(dāng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。

1、術(shù)前沒有告知心室后壁破裂，某某醫(yī)院對該并發(fā)癥的發(fā)生沒有預(yù)見。

在術(shù)前由患方簽字的《某某醫(yī)院手術(shù)自愿書》中，某某醫(yī)院羅列了23項可能發(fā)生的風(fēng)險，但惟獨(dú)沒有“左心室后壁破裂”。而且，患方出于對生命的尊重和敬畏，對親人的關(guān)心，反復(fù)詢問手術(shù)風(fēng)險，來醫(yī)生的回答是，這是一種很成熟的手術(shù)，不會有問題。這說明，對該并發(fā)癥的發(fā)生，某某醫(yī)院沒有預(yù)見。

2、因為沒有預(yù)見，所以就不可能采取預(yù)防措施。

只有預(yù)見到了，才可能采取相應(yīng)的措施去避免。某某醫(yī)院沒有預(yù)見

到，所以就不可能采取相應(yīng)的預(yù)防該并發(fā)癥發(fā)生的措施。整個手術(shù)記錄中，看不出某某醫(yī)院采取了任何一項防止該并發(fā)癥發(fā)生的措施。

六、某某醫(yī)院的行為，是導(dǎo)致患者死亡的全部原因，兩者之間存在完全的因果關(guān)系，醫(yī)院要承擔(dān)全部責(zé)任。

在確定責(zé)任比例時，根據(jù)法律規(guī)定和司法鑒定原理，只有在雙方都有過錯，或者有兩個以上的因果關(guān)系時，才可以確定不承擔(dān)全部責(zé)任。但本案中，患方?jīng)]有任何過錯，導(dǎo)致左心室后壁破裂的原因只有一個，就是手術(shù)行為?；挤?jīng)]有過錯，過錯完全在醫(yī)院一方，不存在某某醫(yī)院減輕責(zé)任的理由。

患者躺倒手術(shù)臺上后，就成了任憑醫(yī)生處置的醫(yī)療對象。術(shù)前術(shù)后，患方一切都配合服從醫(yī)生的安排，完善各項檢查，及時繳納費(fèi)用?；挤?jīng)]有任何過錯。

2、醫(yī)療行為是導(dǎo)致左心室后壁破裂的唯一原因。

左心室后壁破裂是手術(shù)的機(jī)械損傷所導(dǎo)致，與某某醫(yī)院所稱的自身疾病沒有關(guān)系?；颊咚嫉亩獍戟M窄等疾病，都不會導(dǎo)致左心室后壁破裂。

3、本案更不存在免除某某醫(yī)院賠償責(zé)任的任何事由。

在整個損害事件發(fā)生過程中，不是受害人故意造成了損害，不是第三人造成了損害，不是不可抗力造成了損害，不是正當(dāng)防衛(wèi)或者緊急避險造成了損害。沒有一點(diǎn)減輕或者免除某某醫(yī)院賠償責(zé)任的任何理由。

4、在調(diào)解階段醫(yī)調(diào)委也認(rèn)為醫(yī)院應(yīng)負(fù)主要責(zé)任，主刀醫(yī)生來醫(yī)生也寫下了五元元的欠條。

在調(diào)解階段，醫(yī)調(diào)委也認(rèn)為醫(yī)院應(yīng)當(dāng)承擔(dān)主要責(zé)任，只是因為醫(yī)院只同意賠償18.4萬元，而沒有達(dá)成調(diào)解協(xié)議。來醫(yī)生也寫下了5萬元的欠條。這些事實證實，某某醫(yī)院自己也認(rèn)可應(yīng)承擔(dān)責(zé)任。而在法院審理階段答辯中，又提出不承擔(dān)任何責(zé)任，顯然前后自相矛盾，某某醫(yī)院作為一家有影響的單位，這種前后不一的做法讓患方無法接受，無法理解。

七、某某醫(yī)院關(guān)于損害是并發(fā)癥要減輕責(zé)任的理由沒有任何依據(jù)。

并發(fā)癥是一個醫(yī)學(xué)名詞，并不是法律概念。是否承擔(dān)責(zé)任，不是

看是否屬于并發(fā)癥，而是看是否存在過錯，是否有違反醫(yī)療規(guī)范的行為，是否有損害后果，以及醫(yī)療行為與損害后果之間存在因果關(guān)系。沒有任何一個法律規(guī)定，因為是并發(fā)癥就減輕或免除醫(yī)院的賠償責(zé)任。比較保守的《醫(yī)療事故處理條例》中，也沒有規(guī)定因為并發(fā)癥要減輕或者免除責(zé)任的任何條文。即使在上世紀(jì)八十年代制定的《醫(yī)療事故處理辦法》中，也僅僅是規(guī)定了“出現(xiàn)難以避免的并發(fā)癥的，不屬于醫(yī)療事故”。即使按照已經(jīng)作廢的《醫(yī)療事故處理辦法》的思路來衡量，本病例的并發(fā)癥并非難以避免，而是稍加注意就可避免，是這個專業(yè)的絕大多數(shù)醫(yī)生都不會發(fā)生的。

從法醫(yī)學(xué)鑒定的思維方式來說，發(fā)生并發(fā)癥，首先考慮的是承擔(dān)責(zé)任，然后再考慮是否存盡到了全部的注意義務(wù)，采取了應(yīng)盡的措施。要衡量醫(yī)院是否已經(jīng)預(yù)見到了該并發(fā)癥的可能發(fā)生，是否采取了預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生的措施，在實施手術(shù)的過程中是否采取了避免并發(fā)癥發(fā)生的方法，是否有不當(dāng)操作的過錯，以及發(fā)生并發(fā)癥后，采取針對并發(fā)癥的措施是否及時得當(dāng)。無論那一個環(huán)節(jié)沒有做到?jīng)]有做好，就不減輕更不能免除醫(yī)院的責(zé)任，醫(yī)院就要承擔(dān)全部責(zé)任。

綜上所述，某某醫(yī)院在對患者實施手術(shù)中，違反醫(yī)療規(guī)范，沒有盡到應(yīng)有的注意義務(wù)，導(dǎo)致了患者左心室后壁破裂、死亡的嚴(yán)重后果，除了醫(yī)療行為以外，不存在其他原因，某某醫(yī)院應(yīng)當(dāng)承擔(dān)全部責(zé)任。

以上意見，請專家予以充分考慮。

代理人劉昭彥律師

二〇一二年五月二十一日

劉昭彥律師 ***

參考資料（附后）

1、中華醫(yī)學(xué)會編著，《臨床技術(shù)操作規(guī)范·心血管外科學(xué)雜志》，P142-144。

2、徐駿等《瓣膜置換術(shù)后左心室破裂的臨床分析》，實用醫(yī)學(xué)雜志，2006年第22卷第20期，P2381-2383.3、戚曉通等《二尖瓣置換術(shù)后左心室破裂》，國際心血管病雜志，2009年3月底36卷第2期，P81-83。

4、張懷軍等《二尖瓣置換術(shù)后左心室破裂》，中國循環(huán)雜志，2002年10月第17期，總

第117期。P386-388。

5、范欽明等《二尖瓣置換術(shù)后左心室破裂3例分析》，中國誤診學(xué)雜志，2006年9月第6卷第17期，P3445-3446。

6、麥明杰等《二尖瓣置換術(shù)后左心室破裂的臨床分析》，廣東醫(yī)學(xué)，2011年6月第32卷第12期，P1548-1550。

7、李某某等《瓣膜置換術(shù)后早期死亡原因分析》，中華胸心血管外科雜志??。