第一篇：衛(wèi)生許可證申請書范例（模版）

衛(wèi)生許可證申請

XX縣衛(wèi)生局：

XX縣，位于，負(fù)責(zé)人：，從業(yè)人員人，已取得衛(wèi)生部門的衛(wèi)生知識培訓(xùn)合格證明及健康證。我店衛(wèi)生制度健全，消毒設(shè)施齊全，店內(nèi)防蠅、防塵、防鼠設(shè)施齊全，衛(wèi)生環(huán)境整潔，有專（兼）職衛(wèi)生管理員，特申請辦理衛(wèi)生許可證。衛(wèi)生管理人員：

申請人：

年月日

第二篇：關(guān)于公共場所衛(wèi)生許可證申請書（定稿）

關(guān)于公共場所衛(wèi)生許可證申請書

尊敬的太原市衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)：

我是山西金伯爵盛唐華彩婚禮主題酒店法定代表人趙云龍，因市衛(wèi)生局要求，我單位需要辦理公共場所衛(wèi)生許可證，進(jìn)一步加強(qiáng)與配合公共場所衛(wèi)生監(jiān)督管理，防止健康事故發(fā)生。特此申請辦理公共場所衛(wèi)生許可證。懇請領(lǐng)導(dǎo)幫助解決。

致！

禮！

申請單位：山西金伯爵盛唐華彩婚禮主題酒店有限公司申請人： 趙云龍

2014年5月9日

第三篇：公共場所衛(wèi)生許可證申請書

填寫說明

一、所提供的資料一律采用A4紙（圖紙除外）,用鋼筆、毛筆填寫，字跡清楚，不得涂改,空格處以“無”字填寫。

二、申請單位應(yīng)當(dāng)在申請表及相應(yīng)的材料逐頁加蓋單位公章。

三、申請材料一式兩份。填寫完畢后送交所在地衛(wèi)生行政部門，按照程序辦結(jié)相關(guān)手續(xù)后，一份

由實(shí)施行政許可的衛(wèi)生行政部門留存，一份申報(bào)單位存檔備查；

NO.y_0

4四、申請人名稱（字號）：按工商行政管理預(yù)先核準(zhǔn)通知或營業(yè)執(zhí)照填寫。

五、經(jīng)濟(jì)類型統(tǒng)一按《經(jīng)濟(jì)類型分類與代碼》（GB/T12402－2000）填寫，具體類型包括國有、集體、個(gè)體、私營、股份制、外商獨(dú)資、中外合資、中外合作等。

六、地址：市（地）的市區(qū)填寫市名、路名、門牌號；市（地）農(nóng)村與縣（市、區(qū)）填寫縣（市、區(qū)）名、鄉(xiāng)鎮(zhèn)名、路名（或行政村名）門牌號（或自然村名）。

七、應(yīng)體檢培訓(xùn)人數(shù)，按規(guī)定應(yīng)當(dāng)取得健康體檢和衛(wèi)生知識培訓(xùn)合格證的負(fù)責(zé)人、衛(wèi)生管理員、生產(chǎn)經(jīng)營人員等的人數(shù)。

八、申請?jiān)S可項(xiàng)目：按《安徽省公共場所衛(wèi)生行政許可監(jiān)督范圍》填寫。概念及涵蓋范圍：１.飯館：指營業(yè)面積在100m2以上且安裝有空調(diào)設(shè)施的餐飲服務(wù)單位（含集體食堂）的就餐場所。

２.公共浴室：指一切從事經(jīng)營服務(wù)的沐浴場所，包括浴場（含會館、會所、俱樂部所設(shè)的浴場）、桑拿中心（含賓館、飯店、酒店、娛樂城對外開放的桑拿部和水吧SPA）、浴室（含浴池、洗浴中心）、溫泉浴、足浴等，不含嬰兒洗浴。

３.理發(fā)店：指根據(jù)賓客的頭型、臉型、發(fā)質(zhì)和要求，運(yùn)用手法技藝、器械設(shè)備并借助洗發(fā)、護(hù)發(fā)、染發(fā)、燙發(fā)等產(chǎn)品，為其提供發(fā)型設(shè)計(jì)、修剪造型、發(fā)質(zhì)養(yǎng)護(hù)和燙染等服務(wù)的場所，包括等候、洗發(fā)、理發(fā)、燙染等區(qū)域和專間。不包括無固定服務(wù)場所的流動(dòng)攤點(diǎn)。

４.美容店：指根據(jù)賓客的臉型、皮膚特點(diǎn)和要求，運(yùn)用手法技術(shù)、器械設(shè)備并借助化妝、美容護(hù)膚等產(chǎn)品，為其提供非創(chuàng)傷性和非侵入性的皮膚清潔、護(hù)理、保養(yǎng)、修飾等服務(wù)的場所，包括等候、洗凈、美容等區(qū)域和專間，不包括開展醫(yī)療美容項(xiàng)目的場所

５.游藝廳（室）：指以操作游戲、游藝設(shè)備進(jìn)行娛樂的各類游藝娛樂場所，包括網(wǎng)吧、營業(yè)面積在100m2以上的棋牌室。

６.舞廳：指以營利為目的，并向公眾開放、消費(fèi)者自娛自樂的歌舞場所，包括歌舞廳、卡拉OK場所等各類歌舞娛樂場所。

７.體育場（館）：指觀眾座位在1000個(gè)以上或營業(yè)面積在500 m2以上的各類體育運(yùn)動(dòng)場館，100 m2以上的健身場所，不含露天體育場。

８.游泳場（館）：指能夠滿足人們進(jìn)行游泳健身、訓(xùn)練、比賽、娛樂等項(xiàng)活動(dòng)的室內(nèi)外水面（域）及其設(shè)施設(shè)備，包括人工游泳場（館）、天然游泳場和水上游樂設(shè)施等各類游泳場所。

９.商場（店）、書店：指營業(yè)面積在300m2以上的各類百貨大樓、超市、綜合性或?qū)I(yè)性商場（商店），書城、書吧、書店等，不含醫(yī)藥商場（店）、農(nóng)貿(mào)市場。

１０.候車（機(jī)、船）室：指二等以上的侯船室，機(jī)場候機(jī)室和二等以上的長途汽車站候車室。

九、要求保密的材料：指申請者對申報(bào)的材料中要求給予保密的某些材料。

十、衛(wèi)生設(shè)施：根據(jù)申請的許可項(xiàng)目下載相應(yīng)的表格，填寫相關(guān)內(nèi)容。

十一、主管部門意見：應(yīng)由企業(yè)歸口的各級人民政府生產(chǎn)經(jīng)營管理部門簽署意見；聯(lián)營企業(yè)可由本地一方的主管部門簽署意見；中外合資（合作）企業(yè)由中方主管部門簽署；私營企業(yè)、個(gè)體工商戶由當(dāng)?shù)匦姓寤蚪值擂k事處簽署意見。

中華人民共和國衛(wèi)生監(jiān)督文書

衛(wèi)生許可證申請書

申 請 單申 請 日 期

中華人民共和國衛(wèi)生部制

第四篇：飯?zhí)眯l(wèi)生許可證辦理申請書

申請報(bào)告書

連平縣食品藥品監(jiān)督管理局：

我校位于隆街鎮(zhèn)105國道旁，距縣城25公里，學(xué)生800人，住宿生380人，教職工69人。學(xué)校食堂面積493平方米，投資金額5萬元，從業(yè)人員3人。學(xué)校食堂不以盈利為目的而以服務(wù)師生為宗旨，保障師生飲食安全。由于我校食品衛(wèi)生許可證已到期，在此，懇請貴局給予辦理食品衛(wèi)生許可證為盼。

此致 敬禮

連平縣隆街中學(xué) 2013年5月8日

第五篇：國境口岸衛(wèi)生許可證申請書

HNCIQ-QMS-WS-4-038

國境口岸衛(wèi)生許可證申請書

□初次

□變更

□延續(xù)

□臨時(shí)經(jīng)營

原衛(wèi)生許可證號：

申請單位：

經(jīng)營地址：

申請日期：

海關(guān)總署監(jiān)制

基

本

情

況

單位名稱

單位地址

經(jīng)營地址

經(jīng)營面積

法定代表人

（負(fù)責(zé)人或經(jīng)營者）

聯(lián)系人

聯(lián)系電話

電子郵箱

傳真

從業(yè)人員人數(shù)：

是否通過體系認(rèn)證、驗(yàn)證

（證書號）

經(jīng)營類別：□食品生產(chǎn)

□食品流通

□餐飲服務(wù)

□飲用水供應(yīng)

□公共場所

申請經(jīng)營范圍：

申請人承諾：

本申請書及其所附資料中的有關(guān)內(nèi)容均真實(shí)、合法，復(fù)印件與原件一致。如有不實(shí)之處，或違反相關(guān)法律規(guī)定的要求，本申請人愿負(fù)相應(yīng)法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后果。

簽字（法定代表人/負(fù)責(zé)人或經(jīng)營者）：

日期：

****年**月**日

（公章）

以下各欄由海關(guān)機(jī)構(gòu)填寫

受理

簽名：

日期：

審批項(xiàng)目(經(jīng)營范圍及備注)：

初審

材料審查

簽名：

日期：

現(xiàn)場審查

簽名：

日期：

結(jié)論(是否符合許可條件)：

復(fù)審

簽名：

日期:

決定

簽名：

日期：

(蓋章)

制證日期：

****年**月**日

制證人：

有效期限：

****年**月**日

至

****年**月**日

發(fā)證日期：

****年**月**日

證書編號：

備注：

填寫說明

1.填寫時(shí)要用簽字筆或鋼筆，文字要求簡練、清楚，不得有涂改現(xiàn)象，空格處以“無”字填寫。填寫如紙張不夠，可自行附頁。

2.申請材料中的外文需翻譯成中文；所有申請材料均需加蓋申請單位公章；

3.經(jīng)營類別請?jiān)诤线m的“□”中劃“√”。（可多選）

4．“從業(yè)人員人數(shù)”指從事食品生產(chǎn)經(jīng)營活動(dòng)、飲用水供應(yīng)、公共場所服務(wù)的人員數(shù)量，初次申請和臨時(shí)經(jīng)營可不填寫此項(xiàng)。

5．“申請人承諾”欄中，申請人屬法人的，由法定代表人簽名；屬個(gè)體經(jīng)營戶的，由經(jīng)營者簽名；屬法人分支機(jī)構(gòu)或者其他組織的，由負(fù)責(zé)人簽名。

6．申請材料均為2份，受理機(jī)構(gòu)和決定機(jī)構(gòu)各持1份（如受理和決定為同一機(jī)構(gòu)，申請材料只需提供一份）；申請材料的文字、圖像、符號應(yīng)該清晰；除設(shè)計(jì)圖紙外，其他提交的申請材料大小均為A4紙。

申請口岸衛(wèi)生許可應(yīng)提交的材料清單

一、申請口岸食品生產(chǎn)、食品流通、餐飲服務(wù)的口岸衛(wèi)生許可時(shí)需提供以下材料：

（一）衛(wèi)生許可證申請書；

（二）營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件；

（三）法定代表人（負(fù)責(zé)人或經(jīng)營者）資格及身份證明（委托他人代為辦理的，應(yīng)當(dāng)同時(shí)提交委托書及受委托人身份證明）；

（四）經(jīng)營場所合法使用證明（產(chǎn)權(quán)證明或租賃合同）；

（五）保證衛(wèi)生安全的規(guī)章制度；

（六）食品生產(chǎn)、食品經(jīng)營（含交通工具食品供應(yīng)）、餐飲服務(wù)還應(yīng)分別提供以下材料：

食品生產(chǎn)需提交場所及其周圍環(huán)境平面圖、生產(chǎn)加工各功能區(qū)間布局平面圖、生產(chǎn)工藝流程圖、設(shè)備布局圖；食品生產(chǎn)設(shè)備設(shè)施清單；食品生產(chǎn)的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)；生產(chǎn)用水衛(wèi)生檢驗(yàn)報(bào)告；食品安全控制措施等。

食品流通需提交與食品經(jīng)營相適應(yīng)的經(jīng)營設(shè)施空間布局平面圖、經(jīng)營設(shè)施設(shè)備清單、交通工具食品供應(yīng)單位還應(yīng)有專用的食品運(yùn)輸車輛、冷凍冷藏設(shè)施的證明等。

餐飲服務(wù)需提交經(jīng)營場所和設(shè)備布局、加工流程、衛(wèi)生設(shè)施等示意圖。

二、申請飲用水供應(yīng)口岸衛(wèi)生許可，需提供以下材料：

（一）衛(wèi)生許可證申請書；

（二）營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件；

（三）法定代表人（負(fù)責(zé)人或經(jīng)營者）資格及身份證明（委托他人代為辦理的，應(yīng)當(dāng)同時(shí)提交委托書及受委托人身份證明）；

（四）經(jīng)營場所合法使用證明（產(chǎn)權(quán)證明或租賃合同）；

（五）衛(wèi)生管理制度；

（六）設(shè)計(jì)圖紙及相關(guān)文字說明，如平面布局圖、設(shè)備布局圖、管網(wǎng)平面布局圖、管網(wǎng)系統(tǒng)圖等；

（七）具備資質(zhì)的檢測機(jī)構(gòu)出具的一年內(nèi)水質(zhì)檢測合格報(bào)告；

（八）所有涉及飲用水衛(wèi)生安全產(chǎn)品的衛(wèi)生許可批文；

（九）自備水源的還應(yīng)提供制水工藝流程文件。

三、申請公共場所口岸衛(wèi)生許可，需提供以下材料：

（一）衛(wèi)生許可證申請書；

（二）營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件；

（三）法定代表人（負(fù)責(zé)人或經(jīng)營者）資格及身份證明（委托他人代為辦理的，應(yīng)當(dāng)同時(shí)提交委托書及受委托人身份證明）；

（四）經(jīng)營場所合法使用證明（產(chǎn)權(quán)證明或租賃合同）；

（五）衛(wèi)生管理制度；

（六）營業(yè)場所平面圖和衛(wèi)生設(shè)施平面布局圖；

（七）公共場所衛(wèi)生檢測或者評價(jià)報(bào)告；

（八）使用集中空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)的，還應(yīng)當(dāng)提供集中空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)衛(wèi)生檢測或者評價(jià)報(bào)告。