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第三篇：烏魯木齊石油化工總廠熱電廠3號(hào)汽輪發(fā)電機(jī)組

烏魯木齊石油化工總廠熱電廠3號(hào)汽輪發(fā)電機(jī)組“2〃25”特別重大事故調(diào)查報(bào)告 1999年2月25日凌晨1時(shí)40分左右，中國(guó)石油烏魯本齊石油化工總廠(以下簡(jiǎn)稱烏石化)熱電廠3號(hào)發(fā)電機(jī)一變壓器組污閃，3號(hào)汽輪發(fā)電機(jī)組甩負(fù)荷。在當(dāng)班操作人員進(jìn)行事故處理時(shí)，發(fā)生汽輪機(jī)超速飛車的設(shè)備事故，同時(shí)發(fā)電機(jī)及機(jī)組油系統(tǒng)著火。事故無(wú)人員傷亡，設(shè)備直接經(jīng)濟(jì)損失1916萬(wàn)元。

烏石化熱電廠3號(hào)汽輪發(fā)電機(jī)組的汽輪機(jī)為哈爾濱有限責(zé)任公司生產(chǎn)的CC50—8.83／4.02／1.27型高壓雙缸雙抽冷凝式汽輪機(jī)，發(fā)電機(jī)為哈爾濱電機(jī)廠生產(chǎn)的QF—60—2型發(fā)電機(jī)，總成設(shè)計(jì)為西北電力設(shè)計(jì)院，安裝、調(diào)試由新疆電力安裝公司承擔(dān)，投產(chǎn)日期為1997年1月30日。1998年5月12日至6月18日進(jìn)行了鑒定性大修。

事故發(fā)生后，新疆維吾爾自治區(qū)副主席吾甫爾〃阿不都拉、中國(guó)石油天然氣集團(tuán)公司總經(jīng)理馬富才同志于當(dāng)日趕赴現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)防止事故擴(kuò)大、盡快恢復(fù)生產(chǎn)和組織事故調(diào)查提出要求。國(guó)家經(jīng)貿(mào)委安全生產(chǎn)局也派人趕赴現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)事故調(diào)查作出具體安排。根據(jù)國(guó)家經(jīng)貿(mào)委安全生產(chǎn)局《關(guān)于調(diào)查烏魯木齊石油化工總廠“2〃25”事故的函》(安全[1999]14號(hào))的要求，中國(guó)石油天然氣集團(tuán)公司組成了以主管安全生產(chǎn)工作的副總經(jīng)理黃炎為組長(zhǎng)，中國(guó)石油天然氣集團(tuán)公司、新疆維吾爾自治區(qū)經(jīng)貿(mào)委、新疆電力公司有關(guān)專家為成員的事故調(diào)查組。事故調(diào)查組按照國(guó)務(wù)院《特別重大事故調(diào)查程序暫行規(guī)定》(國(guó)務(wù)院令第34號(hào))和國(guó)家經(jīng)貿(mào)委《關(guān)于特別重大事故調(diào)查處理和批復(fù)工作有關(guān)問(wèn)題的通知》(國(guó)經(jīng)貿(mào)安全[1999]5號(hào))精神，于2月26日進(jìn)駐烏石化，經(jīng)過(guò)為期14天的事故調(diào)查、取證和分析，查明了事故的原因?，F(xiàn)報(bào)告如下：

一、事故經(jīng)過(guò)

1999年2月25日，烏石化熱電廠汽機(jī)車間主任薛良、副主任顧宗軍與汽機(jī)車間15名工人當(dāng)班，其中3號(hào)汽機(jī)組由司機(jī)曹磊、副司機(jī)黃漢添和馬新俊值班。

凌晨1時(shí)37分48秒，3號(hào)發(fā)電機(jī)一變壓器組發(fā)生污閃，使3號(hào)發(fā)電機(jī)組跳閘，3號(hào)機(jī)組電功率從41MW甩到零。汽輪機(jī)抽汽逆止閥水壓聯(lián)鎖保護(hù)動(dòng)作，各段抽汽逆止閥關(guān)閉。轉(zhuǎn)速飛升到3159r／min后下降。曹磊令黃漢添到現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)自動(dòng)主汽門是否關(guān)閉，并確認(rèn)轉(zhuǎn)速。后又令馬新俊啟動(dòng)交流潤(rùn)滑油泵檢查。薛良趕到3號(hào)機(jī)機(jī)頭，看到黃漢添在調(diào)整同步器。薛良檢查機(jī)組振動(dòng)正常，自動(dòng)主汽門和調(diào)速汽門關(guān)閉，轉(zhuǎn)速2960r／min，認(rèn)為是污閃造成機(jī)組甩負(fù)荷，就命令黃漢添復(fù)位調(diào)壓器，自己去復(fù)位同步器。由辦公室趕至3號(hào)機(jī)控制室的顧宗軍，在看到3號(hào)控制屏光字牌后(3號(hào)機(jī)控制盤上光字牌顯示“發(fā)電機(jī)差動(dòng)保護(hù)動(dòng)作和“自動(dòng)主汽門關(guān)閉”)，向曹磊詢問(wèn)有關(guān)情況，同意維持空轉(zhuǎn)、開(kāi)啟主汽門，并將汽機(jī)熱工聯(lián)鎖保護(hù)總開(kāi)關(guān)切至“退除”位臵。隨后顧宗軍又趕到3號(hào)機(jī)機(jī)頭，看到黃漢添正在退中壓調(diào)壓器，就令黃漢添去復(fù)位低壓調(diào)壓器，自己則復(fù)位中壓調(diào)壓器。黃漢添在復(fù)位低壓調(diào)壓器時(shí)，出現(xiàn)機(jī)組加速，機(jī)頭顫動(dòng)，汽輪機(jī)聲音越來(lái)越大等異常情況(事后調(diào)查證實(shí)是由于低壓抽汽逆止閥不起作用，造成外管網(wǎng)蒸汽倒流引起汽輪機(jī)超速的)。薛良看到機(jī)組轉(zhuǎn)速上升到3300r／min時(shí)，立即手打危急遮斷器按鈕，關(guān)閉自動(dòng)主汽門，同時(shí)將同步器復(fù)位，但機(jī)組轉(zhuǎn)速仍繼續(xù)上升。薛良和馬新俊又?jǐn)?shù)次手打危急遮斷器按鈕，但轉(zhuǎn)速依然飛速上升，在轉(zhuǎn)速達(dá)到3800r／min時(shí)，薛良下令撤離，馬新俊在撤退中，看見(jiàn)的轉(zhuǎn)速為4500r／min。

約1時(shí)40分左右，3號(hào)機(jī)組發(fā)生超速飛車。隨即一聲巨響，機(jī)組中部有物體飛出，保溫棉渣四處散落，汽機(jī)下方及冷油器處起火。烏石化和熱電廠領(lǐng)導(dǎo)迅速趕至現(xiàn)場(chǎng)組織事故搶險(xiǎn)，并采取緊急措施對(duì)熱電廠的運(yùn)行設(shè)備和系統(tǒng)進(jìn)行隔離。于凌晨4：20將火撲滅，此時(shí)，汽輪機(jī)本體仍繼續(xù)向外噴出大量蒸汽，當(dāng)將1.27MPa抽汽供外網(wǎng)的電動(dòng)門關(guān)閉后，蒸汽噴射隨即停止。

(八)切實(shí)加強(qiáng)對(duì)新建、改建和擴(kuò)建以及檢修項(xiàng)目的管理。在設(shè)備選型和工藝設(shè)計(jì)上嚴(yán)格把好質(zhì)量關(guān)，在工程監(jiān)理上嚴(yán)格把好驗(yàn)收關(guān)。不符合安全要求的堅(jiān)決不放過(guò)。(九)加大防污閃工作的力度，消除外絕緣故障，確保電網(wǎng)安全可靠

二、事故性質(zhì)及原因

經(jīng)調(diào)查，這是一起由于關(guān)鍵設(shè)備存在隱患及事故應(yīng)急處理時(shí)無(wú)序操作導(dǎo)致飛車的責(zé)任事故。主要原因如下：

(一)1.27MPa抽汽逆止閥閥碟鉸制孔螺栓斷裂使閥碟脫落，抽汽逆止閥無(wú)法關(guān)閉，是機(jī)組超速飛車的主要直接原因。

通過(guò)調(diào)查表明，3號(hào)機(jī)發(fā)生超速飛車是在按正常程序恢復(fù)生產(chǎn)，復(fù)位低壓調(diào)壓器時(shí)，由于外管網(wǎng)低壓蒸汽倒流進(jìn)入汽輪機(jī)所引起的。根據(jù)對(duì)1．27MPa抽汽逆止閥解體檢查和鑒定結(jié)果證實(shí)，造成低壓蒸汽倒流的原因是：抽汽逆止閥鉸制孔螺栓斷裂，閥碟脫落，致使該逆止閥無(wú)法關(guān)閉。

(二)運(yùn)行人員在發(fā)電機(jī)差動(dòng)保護(hù)動(dòng)作后，應(yīng)先關(guān)閉抽汽電動(dòng)門后解列調(diào)壓器。但依據(jù)制造廠資料編制的規(guī)程有關(guān)條款模糊不清，未明確上述操作的先后順序，3號(hào)機(jī)組操作人員對(duì)操作順序不明確；同時(shí)操作時(shí)主觀相信抽汽逆止閥完好，未關(guān)閉電動(dòng)門就解列調(diào)壓器，造成實(shí)際上的無(wú)序操作，是機(jī)組超速飛車的次要直接原因。

(三)在事故處理中，司機(jī)曹磊在關(guān)閉抽汽電動(dòng)門時(shí)投有確認(rèn)閥門關(guān)閉情況，低壓抽汽電動(dòng)閥系統(tǒng)實(shí)際處于開(kāi)啟狀態(tài)，使之與閥碟脫落的低壓蒸汽逆止閥形成通道，導(dǎo)致低壓蒸汽倒流，是飛車的間接原因(事故詳細(xì)原因分析及責(zé)任者的劃分見(jiàn)附件)。

三、對(duì)事故責(zé)任人的處理建議

(一)依據(jù)事故責(zé)任劃分的結(jié)論，并依照有關(guān)條例規(guī)定，由國(guó)家經(jīng)濟(jì)貿(mào)易委員會(huì)對(duì)事故責(zé)任單位哈爾濱汽輪機(jī)有限資任公司的有關(guān)責(zé)任人員提出具體的事故處理意見(jiàn)。

(二)依據(jù)事故責(zé)任劃分的結(jié)論，并依照有關(guān)規(guī)定，對(duì)烏石化有關(guān)事故責(zé)任人員提出如下處理意見(jiàn)：

1．對(duì)車間主任薛良給予撤銷車間主任、開(kāi)除廠籍、留廠察看一年處分；

2．對(duì)車間副主任顧宗軍給予行政撤職處分；

3．對(duì)3號(hào)機(jī)司機(jī)曹磊給予行政記大過(guò)處分；

4．對(duì)副司機(jī)黃漢添給予行政記大過(guò)處分；

5．對(duì)副司機(jī)馬新俊給予行政記過(guò)處分； 6．熱電廠總工程師周萬(wàn)松對(duì)規(guī)程中有關(guān)條款模糊不清和對(duì)生產(chǎn)中存在的安全技術(shù)問(wèn)題負(fù)有全面領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予行政記大過(guò)處分；

7．熱電廠安全生產(chǎn)副廠長(zhǎng)馬軍生，對(duì)全廠的安全生產(chǎn)負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予行政記大過(guò)處分；

8．熱電廠廠長(zhǎng)陳世全，應(yīng)對(duì)此次事故負(fù)直接全面領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予行政降級(jí)處分；

9．烏石化安全生產(chǎn)副廠長(zhǎng)王庭富，對(duì)總廠安全生產(chǎn)負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予行政記過(guò)處分；

10．烏石化廠長(zhǎng)王永明作為企業(yè)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，應(yīng)對(duì)總廠安全生產(chǎn)負(fù)全面領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予行政警告處分。

(三)建議烏石化對(duì)在管理、監(jiān)督、審查、檢修、維修及培訓(xùn)教育方面負(fù)有責(zé)任的其他人員按有關(guān)規(guī)定給予必要的行政處分。

四、改進(jìn)措施

通過(guò)調(diào)查，我們認(rèn)為，烏石化應(yīng)認(rèn)真吸取此次事故的教訓(xùn)，采取以下改進(jìn)措施：(一)烏石化要組織全廠各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)和職工進(jìn)一步學(xué)習(xí)貫徹江澤民總書(shū)記對(duì)安全生產(chǎn)工作所作的一系列重要指示和國(guó)家有關(guān)安全生產(chǎn)的規(guī)定和文件，結(jié)合這次事故的教訓(xùn)，教育各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)干部和職工，牢固樹(shù)立“安全第一，預(yù)防為主”的思想，切實(shí)強(qiáng)化安全生產(chǎn)“責(zé)任臵于泰山”的意識(shí)，強(qiáng)化安全保生產(chǎn)，安全保效益，安全保穩(wěn)定的觀念，使廣大職工自覺(jué)地把安全生產(chǎn)工作納入到企業(yè)的生存和發(fā)展大局之中，盡快扭轉(zhuǎn)安全工作的被動(dòng)局面。

(二)進(jìn)一步完善和落實(shí)各級(jí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，真正做到安全生產(chǎn)人人有責(zé)。要嚴(yán)格執(zhí)行崗位責(zé)任制，嚴(yán)格理順生產(chǎn)操作程序，既要防止不到位，也要防止越位，職責(zé)必須明確。

(三)改進(jìn)設(shè)計(jì)方案，不斷完善汽輪發(fā)電機(jī)組的保護(hù)系統(tǒng)。抽汽式凝汽機(jī)組的調(diào)節(jié)保安系統(tǒng)，應(yīng)保證在汽輪發(fā)電機(jī)組甩負(fù)荷和故障停機(jī)的任何情形下，除應(yīng)當(dāng)迅速關(guān)閉主汽門調(diào)速汽門外，還應(yīng)同時(shí)關(guān)閉與抽汽關(guān)聯(lián)的調(diào)速汽門(或旋轉(zhuǎn)隔板)，以防抽汽逆止閥不嚴(yán)，由外網(wǎng)蒸汽倒汽造成機(jī)組超速飛車。在熱工保護(hù)方面，為防止抽汽逆止閻不嚴(yán)，建議應(yīng)考慮裝設(shè)關(guān)閉時(shí)間小于1秒的快關(guān)閥，接人抽汽水壓聯(lián)鎖保護(hù)中，以實(shí)現(xiàn)抽汽水壓聯(lián)鎖保護(hù)雙重化。為防止運(yùn)行人員事故時(shí)誤操作，將抽汽供熱電動(dòng)門接入熱工保護(hù)的抽汽水壓聯(lián)鎖保護(hù)中。當(dāng)發(fā)生發(fā)電機(jī)跳閘甩負(fù)荷或發(fā)電機(jī)故障停機(jī)時(shí)，不但關(guān)閉抽汽逆止閥，同時(shí)還關(guān)閉供熱電動(dòng)門以切斷汽源，防止汽輪機(jī)抽汽倒汽引起飛車事故。

(四)建立健全汽輪發(fā)電機(jī)熱工聯(lián)鎖保護(hù)、定期試驗(yàn)制度和試驗(yàn)方法，確保熱工連鎖保護(hù)完好。完善定期試驗(yàn)制度以明確熱工連鎖保護(hù)，明確維護(hù)和試驗(yàn)人員與汽輪發(fā)電機(jī)組運(yùn)行人員的責(zé)任，采取從保護(hù)熱工聯(lián)鎖保護(hù)源頭實(shí)際發(fā)訊的試驗(yàn)方法，避免由人為短接接點(diǎn)的方法做試驗(yàn)不能充分保證熱工保護(hù)整體動(dòng)作可靠的問(wèn)題。(五)加強(qiáng)設(shè)備基礎(chǔ)管理。要規(guī)范設(shè)備檢修，建立完善的設(shè)備檢修記錄。對(duì)重點(diǎn)要害部位和關(guān)鍵設(shè)備的防范措施，要逐項(xiàng)確認(rèn)，逐級(jí)負(fù)責(zé)。

(六)依據(jù)企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)制訂程序，及時(shí)修訂規(guī)程，完善和規(guī)范規(guī)程的編制、審核和批準(zhǔn)責(zé)任制。特別要充實(shí)和細(xì)化生產(chǎn)操作中事故預(yù)案制定及發(fā)現(xiàn)異常情況時(shí)的應(yīng)急處理措施，對(duì)規(guī)程中可能引起汽輪發(fā)電機(jī)超速飛車的關(guān)鍵部分要引起足夠的重視，確保規(guī)程準(zhǔn)確無(wú)誤。

(七)依靠計(jì)算機(jī)仿真技術(shù)，加強(qiáng)運(yùn)行人員反事故能力的培訓(xùn)，努力提高運(yùn)行人員的技術(shù)素質(zhì)。此次事故的起因是主變壓器35kV側(cè)瓷套管發(fā)生污閃，且在事故當(dāng)日前后相繼發(fā)生三次污閃，因此防污閃工作有待進(jìn)一步加強(qiáng)。應(yīng)采取多種防污閃措施并舉的治理方法，如35kV瓷瓶應(yīng)加裝2片增爬裙，110kV應(yīng)至少加裝3片。更換普通絕緣子為防污閃絕緣子，同時(shí)刷防污閃涂料，有條件的可采用硅橡膠合成絕緣子和局部配電裝臵密閉。對(duì)穿墻套管采取提高一個(gè)電壓等級(jí)的方法。對(duì)35kV和6kV系統(tǒng)為防止污閃原因造成單項(xiàng)接地時(shí)產(chǎn)生弧光接地過(guò)電壓發(fā)展為接地短路故障，應(yīng)盡可能采取自動(dòng)性能較好的自動(dòng)跟蹤補(bǔ)償?shù)南【€圈，以在系統(tǒng)運(yùn)行方式變化時(shí)能有效的將接地電容電流限制在5A以內(nèi)，充分發(fā)揮小電流接地系統(tǒng)的優(yōu)越性，確保電網(wǎng)安全可靠。

--作者：udlk--發(fā)布時(shí)間：2006-10-4 14:35:12--

事故詳細(xì)原因分析及費(fèi)任者的劃分

一、事故原因

(一)1.27MPa抽汽逆止閥閥碟鉸制孔螺栓斷裂使閥碟脫落，抽汽逆止閥無(wú)法關(guān)閉，是機(jī)組超速飛車的主要直接原因。

(二)運(yùn)行人員在發(fā)電機(jī)差動(dòng)保護(hù)動(dòng)作后，應(yīng)先關(guān)閉抽汽電動(dòng)門后解列調(diào)壓器，但依據(jù)制造廠資料編制的規(guī)程有關(guān)條款模糊不清，未明確上述操作的先后順序，造成關(guān)閉抽汽電動(dòng)門和解列調(diào)壓器的無(wú)序操作，是機(jī)組超速飛車的次要直接原因。

(三)在事故處理中，司機(jī)曹磊在關(guān)閉抽汽電動(dòng)門時(shí)沒(méi)有確認(rèn)閥門關(guān)閉情況，低壓抽汽系統(tǒng)實(shí)際處于開(kāi)啟狀態(tài)，使之與閥碟脫落的低壓蒸汽逆止閥形成通道，是1.27MPa抽汽倒流飛車的間接原因。

二、事故原因分析

為分析事故原因，調(diào)查組反復(fù)多次進(jìn)行了以下工作：1.現(xiàn)場(chǎng)觀測(cè)、取證；2.查閱和分析原始記錄、數(shù)據(jù)和資料；3.對(duì)事故當(dāng)事人進(jìn)行詢問(wèn)和筆錄；4.解體設(shè)備；5.對(duì)關(guān)鍵設(shè)備和電汽機(jī)熱工保護(hù)系統(tǒng)進(jìn)行試驗(yàn)和測(cè)試；6.綜合分析討論。結(jié)果如下：

(一)通過(guò)對(duì)事故當(dāng)事人的調(diào)查表明，3號(hào)機(jī)超速飛車是發(fā)生在復(fù)位低壓調(diào)壓器時(shí)。根據(jù)對(duì)1.27MPa抽汽逆止閥解體檢查和鑒定結(jié)果證實(shí)：抽汽逆止閥鉸制孔螺栓斷裂，閥碟脫落，致使該逆止閥無(wú)法關(guān)閉。證實(shí)3號(hào)機(jī)超速飛車是由于逆止閥無(wú)法關(guān)閉，造成1.27MPa蒸汽倒汽引起。

1.機(jī)組在保護(hù)動(dòng)作后，自動(dòng)主汽門、調(diào)速汽門關(guān)閉，轉(zhuǎn)速升到3159r／min后，最低轉(zhuǎn)速降至2827r／min，歷時(shí)約3分鐘，這說(shuō)明自動(dòng)主汽門、調(diào)速汽門是嚴(yán)密的，該機(jī)調(diào)節(jié)系統(tǒng)動(dòng)作正常。

2．發(fā)電機(jī)差動(dòng)保護(hù)動(dòng)作，機(jī)組轉(zhuǎn)速上升到3159r／min，后降至最低時(shí)2827r／min；機(jī)組掛閘，開(kāi)啟自動(dòng)主汽門，此時(shí)同步器在15.6mm，高壓調(diào)速汽門沒(méi)有開(kāi)啟，解列調(diào)壓器，轉(zhuǎn)速飛升到3300r／min ；打閘后，自動(dòng)主汽門關(guān)閉，轉(zhuǎn)速仍繼續(xù)上升，最后可視轉(zhuǎn)速為4500r／min；經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)：自動(dòng)主汽門和高壓調(diào)速汽門關(guān)閉嚴(yán)密。說(shuō)明主汽系統(tǒng)對(duì)機(jī)組超速?zèng)]有影響。

3．通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)設(shè)備解體檢查確定：4.02PMa抽汽逆止閥嚴(yán)密。4.02MPa蒸汽無(wú)法通過(guò)中壓抽汽管道返汽至汽輪機(jī)。其他各段抽汽逆止閥經(jīng)檢查和鑒定均關(guān)閉嚴(yán)密。

(二)運(yùn)行人員在發(fā)電機(jī)差動(dòng)保護(hù)動(dòng)作自動(dòng)主汽門關(guān)閉后，未先確認(rèn)抽汽電動(dòng)門關(guān)閉就解列調(diào)壓器，中壓調(diào)速汽門和低壓旋轉(zhuǎn)隔板開(kāi)啟，因低壓抽汽逆止閥無(wú)法關(guān)閉，致使1.27MPa抽汽倒汽至低壓缸中造成機(jī)組超速飛車。

1．烏石化熱電廠標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)發(fā)布的《CC50－8.83／4.02／1.27型汽輪機(jī)運(yùn)行規(guī)程》規(guī)定，發(fā)電機(jī)差動(dòng)保護(hù)動(dòng)作，發(fā)電機(jī)故障跳閘和汽輪機(jī)保護(hù)動(dòng)作時(shí)，應(yīng)依照7.12款7.12.2條執(zhí)行，按故障停機(jī)處理；故障停機(jī)處理步驟依照7.1.3款執(zhí)行。該7.1.3.7規(guī)定：停止調(diào)整抽汽，關(guān)閉供汽門，解到列、低調(diào)壓器。

2．烏石化熱電廠標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)發(fā)布的《CC50－8.83／4.02／1.27型汽輪機(jī)啟動(dòng)運(yùn)行規(guī)程》規(guī)定，汽輪發(fā)電機(jī)組負(fù)荷甩到零以后，調(diào)節(jié)系統(tǒng)不能維持空負(fù)荷運(yùn)行，危急遮斷器動(dòng)作時(shí)，應(yīng)依照7.10.1款7.10.1.2條中d項(xiàng)執(zhí)行，解列中、低壓調(diào)壓器、關(guān)閉供汽門。此時(shí)，汽輪發(fā)電機(jī)組的狀況與發(fā)電機(jī)差動(dòng)保護(hù)動(dòng)作后汽輪發(fā)電機(jī)組的狀況完全相同，但《CC50－8.83／4.02／1.27型汽輪機(jī)運(yùn)行規(guī)程》中的處理規(guī)程卻與之相抵觸。

3．哈爾濱汽輪機(jī)有限責(zé)任公司為烏石化熱電廠提供的《CC50－8.83／4.02／1.27型汽輪機(jī)運(yùn)行維護(hù)說(shuō)明書(shū)／112.003.SM》，對(duì)關(guān)閉供熱門和解列中、低壓調(diào)壓器這兩項(xiàng)操作的順序未做出說(shuō)明。

4．當(dāng)發(fā)電機(jī)差動(dòng)保護(hù)動(dòng)作、發(fā)電機(jī)出口油開(kāi)關(guān)跳閘時(shí)，電磁解脫閥動(dòng)作，危急遮斷滑閥動(dòng)作，泄去自動(dòng)關(guān)閉器油，自動(dòng)主汽門關(guān)閉。綜合滑閥NO.1下一次脈動(dòng)油泄去，增大高、中、低壓油動(dòng)機(jī)錯(cuò)油門下三路二次脈動(dòng)油的泄油口。同時(shí)，由于發(fā)電機(jī)出口油開(kāi)關(guān)跳閘，超速限制滑閥動(dòng)作，直接泄去高、中、低壓油動(dòng)機(jī)錯(cuò)油門下三路二次脈動(dòng)油使高、中、低壓油動(dòng)機(jī)加速關(guān)閉，以防止甩負(fù)荷時(shí)機(jī)組動(dòng)態(tài)超速過(guò)大，使機(jī)組能可靠地維持空轉(zhuǎn)。超速限制滑閥動(dòng)作約三秒后自動(dòng)恢復(fù)原位。與此同時(shí)，調(diào)壓器切除閥也接受油開(kāi)關(guān)跳閘信號(hào)而動(dòng)作；泄去NO.2、N0.3綜合滑閥下脈沖油壓，使其落至下止點(diǎn)，從而增大高壓油動(dòng)機(jī)滑閥下脈沖油排油口；高壓油動(dòng)機(jī)得以迅速關(guān)閉，有效地消除了調(diào)壓器在甩負(fù)荷時(shí)出現(xiàn)的反調(diào)作用。但同時(shí)也減少了低壓油動(dòng)機(jī)下二次脈動(dòng)油的泄油口和上述綜合滑閥N0．1增大低壓油動(dòng)機(jī)錯(cuò)油門下二次脈沖油的泄油口的作用恰好相反。然而哈爾濱汽輪機(jī)有限責(zé)任公司提供的《CC50－8.83／4.02／1.27型汽輪機(jī)調(diào)節(jié)保安系統(tǒng)說(shuō)明書(shū)／112.002.SM》未對(duì)此作出說(shuō)明，導(dǎo)致無(wú)法對(duì)低壓旋轉(zhuǎn)隔轉(zhuǎn)板此時(shí)的啟閉狀態(tài)進(jìn)行確認(rèn)，給使用單位烏石化熱電廠的有關(guān)人員判定上述情況下低壓旋轉(zhuǎn)隔板的啟閉狀態(tài)造成困難，在編制該型汽輪機(jī)運(yùn)行規(guī)程中針對(duì)上述情況進(jìn)行事故處理的有關(guān)條款時(shí)，誤認(rèn)為低壓旋轉(zhuǎn)隔板處于開(kāi)啟狀態(tài)，因而無(wú)需對(duì)關(guān)閉電動(dòng)抽汽門和解列調(diào)壓器這兩項(xiàng)操作規(guī)定先后順序，給編制該型汽輪機(jī)運(yùn)行規(guī)程造成誤導(dǎo)。當(dāng)發(fā)電機(jī)甩負(fù)荷時(shí)，汽輪機(jī)調(diào)節(jié)系統(tǒng)不能維持空負(fù)荷運(yùn)行，危急遮斷器動(dòng)作時(shí)，也存在同樣的問(wèn)題。

5．烏石化熱電廠標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)在編寫(xiě)發(fā)布《CC50—8.83／4.02／1.27型汽輪機(jī)運(yùn)行規(guī)程》時(shí)，編寫(xiě)、審核和批準(zhǔn)等有關(guān)人員未就哈爾濱汽輪機(jī)有限責(zé)任公司提供的《CC50－8.83／4.0227型汽輪機(jī)啟動(dòng)維護(hù)說(shuō)明書(shū)//112.003.SM》和《CC50—8.83／4.02／1.27型汽輪機(jī)調(diào)節(jié)保安系統(tǒng)說(shuō)明書(shū)／／112.002.SN》上述內(nèi)容向哈爾濱汽輪機(jī)有限責(zé)任公司提出疑義。

(三)3號(hào)機(jī)低壓抽汽逆止閥因鉸制孔螺栓斷裂閥碟脫落，使1.27MPa外網(wǎng)蒸汽通過(guò)低壓抽汽管道返到低壓缸中，這是導(dǎo)致機(jī)組超速飛車的主要直接原因。在中低壓調(diào)壓器復(fù)位后，即機(jī)組在純凝工況下，手打危急遮斷器時(shí)，只能使自動(dòng)主汽門和高壓調(diào)速汽門關(guān)閉，中壓調(diào)速汽門和低壓旋轉(zhuǎn)隔板不能關(guān)閉，無(wú)法將返汽量限制至最小，因而不能避免機(jī)組超速飛車。

(四)司機(jī)魯磊在出現(xiàn)“發(fā)電機(jī)差動(dòng)保護(hù)動(dòng)作”和“自動(dòng)主汽門關(guān)閉”信號(hào)后，進(jìn)行停機(jī)操作。在DCS圓面上關(guān)閉各段抽汽電動(dòng)門，但沒(méi)有對(duì)電動(dòng)門關(guān)閉情況進(jìn)行確認(rèn)，使1.27MPa蒸汽倒流至汽輪機(jī)低壓缸成為可能(實(shí)際事故中1.27MPa抽汽三個(gè)電動(dòng)門均在開(kāi)啟狀態(tài))。

(五)副司機(jī)黃漢添沒(méi)有準(zhǔn)確地向汽機(jī)車間主任薛良反映機(jī)組的真實(shí)情況。(六)汽機(jī)車間主任薛良和運(yùn)行副主任顧宗軍在事故發(fā)生時(shí)及時(shí)趕到現(xiàn)場(chǎng)是盡職盡責(zé)的行為。但違章代替司機(jī)與副司機(jī)操作，造成關(guān)閉抽汽電動(dòng)門和解列調(diào)壓器的無(wú)序操作。

三、事故責(zé)任劃分

(一)機(jī)組超速飛車的主要直接原因是1.27MPa抽汽逆止閥鉸制孔螺栓斷裂使閥碟脫落，抽汽逆止閥無(wú)法關(guān)閉。抽汽逆止閥鉸制孔螺栓的斷裂原因是該項(xiàng)事故責(zé)任劃分的關(guān)鍵。

事故調(diào)查時(shí)，在1.27MPa水平布臵的抽汽管道內(nèi)沿抽汽流向距抽汽逆止閥約l0余米處的抽汽電動(dòng)門前找到了鉸制孔螺栓斷裂部分。中國(guó)科協(xié)工程聯(lián)失效分析和預(yù)防中心石油管材與裝備分個(gè)L1對(duì)該螺栓殘樣進(jìn)行了試驗(yàn)分析得出如下結(jié)論：

1．?dāng)嗫谖⒂^形貌分析結(jié)果證實(shí)，螺栓為疲勞斷裂；

2．螺栓殘樣化學(xué)成分分析結(jié)果表明螺栓材料為1Cr13，符合制造廠技術(shù)條件要求；

3．力學(xué)性能試驗(yàn)結(jié)果表明，除硬度實(shí)驗(yàn)值為160HB(技術(shù)條件197－229HB)偏低外，其他指標(biāo)符合工廠技術(shù)條件要求；

4．螺栓殘樣金相組織為回火索氏體十鐵索體，屬于正常調(diào)質(zhì)狀組織； 5．宏觀斷口具有疲勞斷裂特征，斷口形貌分為兩部分，即疲勞區(qū)和瞬斷區(qū)。疲勞裂紋起源于外表面，具有多源特征，形成的疲勞區(qū)呈圓環(huán)狀，表面平坦；光滑，呈黑色。瞬斷區(qū)位于中心部位，呈橢圓狀，表面蛆糙，基本呈現(xiàn)黑色和黃褐銹色。疲勞區(qū)和瞬斷區(qū)交界處可見(jiàn)明顯的同心圓疲勞輝紋；

6．?dāng)嗫诟浇孛娉叽缗c螺栓其他部位截面尺寸一致。螺栓中部有51～64mm長(zhǎng)度范圍的磨損區(qū)，有啃咬痕跡。

根據(jù)中國(guó)科協(xié)工程聯(lián)失效分析和預(yù)防中心石油管材與裝備分中心的上述試驗(yàn)分析的結(jié)論，該螺栓殘樣的尺寸、化學(xué)成分和力學(xué)性能符合工廠技術(shù)條件要求?？纱_認(rèn)該螺栓為1.27MPa抽汽逆止閥鉸制孔螺栓的斷裂部分。

參閱哈爾濱汽輪機(jī)有限責(zé)任公司為事故調(diào)查組提供的1.27MPa抽汽逆止閥的裝配圖和鉸制孔蛹栓加工圖(哈爾濱汽輪機(jī)有限責(zé)任公司《1.27MPa抽汽逆止閥鉸制子孔螺栓加工圖》和《1.27MPa抽汽逆止閥裝配圖》)可以看出：螺栓依靠?jī)芍宦菝本o固。圖上未提出螺栓裝配的其他技術(shù)要求，也未見(jiàn)任何其他螺帽止退措施。由此推斷，兩只螺帽上緊后，當(dāng)1.27MPa抽汽的正常運(yùn)行中進(jìn)行切投時(shí)，由于溫度變化，出現(xiàn)交變熱應(yīng)力，引起該螺栓應(yīng)力集中區(qū)發(fā)生疲勞斷裂。(從鉸制孔螺栓加工圖中螺桿臺(tái)階處的尺寸與鉸制孔螺栓斷裂處尺寸基本吻合)。

中國(guó)科協(xié)工程聯(lián)失效分析和預(yù)防中心石油管材與裝備分中心的試驗(yàn)分析中關(guān)于宏觀斷口的結(jié)論還證實(shí)，鉸制孔螺栓外貌和斷口處沒(méi)有其他損傷?？膳懦惭b和檢修維護(hù)人員在安裝檢修時(shí)因安裝檢修工藝問(wèn)題造成的螺栓損傷。

綜上分析可以認(rèn)定，該型抽汽逆止閥的設(shè)計(jì)采用鉸制孔螺栓固定閥碟，并且未采用其他螺帽止退措施，使鉸制孔螺栓在抽汽逆止閥的正常運(yùn)行工況下，承受材質(zhì)不能允許的交變應(yīng)力，導(dǎo)致鉸制孔螺栓疲勞斷裂。

基于對(duì)鉸制孔螺栓斷裂原因的分析，該項(xiàng)事故資任的主要責(zé)任是制造廠家哈爾濱汽輪機(jī)有限資任公司的產(chǎn)品設(shè)計(jì)責(zé)任。哈爾濱汽輪機(jī)有限資任公司的有關(guān)設(shè)計(jì)、審核和批準(zhǔn)人員應(yīng)共同承擔(dān)該項(xiàng)事故責(zé)任。

使用單位烏石化應(yīng)承擔(dān)因檢修維護(hù)不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除抽汽逆止閥鉸制孔頰栓斷裂閥碟脫落這一重大事故隱患的責(zé)任。

在1998年10月19日進(jìn)行的1.27MPa抽汽逆止閥閥門檢修記錄上，沒(méi)有閥門的關(guān)鍵部位鉸制孔螺栓的檢修記錄，“閥門嚴(yán)密性實(shí)驗(yàn)”一欄空白。只進(jìn)行了液控頭動(dòng)作實(shí)驗(yàn)，試驗(yàn)結(jié)果正常。在“其他記事”一欄記錄“10月24日晚開(kāi)機(jī)前試驗(yàn)，逆止閥動(dòng)作試驗(yàn)合格”。

于1998年5月至6月進(jìn)行的3號(hào)汽輪發(fā)電機(jī)組鑒定性大修。未對(duì)1.27MPa抽汽逆止閥進(jìn)行解體鑒定性大修，屬于檢修漏項(xiàng)。烏石化熱電廠負(fù)有設(shè)備檢修計(jì)劃審核管理職責(zé)的有關(guān)人員對(duì)此負(fù)有設(shè)備檢修計(jì)劃審核管理責(zé)任。

(二)造成機(jī)組超速飛車的次要直接原因是依據(jù)制造廠資料編制的規(guī)程有關(guān)條款模糊不清，未明確關(guān)閉抽汽電動(dòng)門和解列調(diào)壓器操作的先后順序，造成無(wú)序操作。該項(xiàng)事故責(zé)任應(yīng)劃分為兩部分：其一是制造廠哈爾濱汽輪機(jī)有限責(zé)任公司為烏石化熱電廠提供的《CC50－8.83／4.02／1.27型汽輪機(jī)調(diào)節(jié)保安系統(tǒng)說(shuō)明書(shū)//112.002.SM》中，當(dāng)發(fā)電機(jī)差動(dòng)保護(hù)動(dòng)作、發(fā)電機(jī)出口油開(kāi)關(guān)跳閘時(shí)及發(fā)電機(jī)甩負(fù)荷、汽輪機(jī)調(diào)節(jié)系統(tǒng)不能維持空負(fù)荷運(yùn)行危急遮斷器動(dòng)作時(shí)，未對(duì)關(guān)鍵部件－低壓旋轉(zhuǎn)隔板的啟閉情況做出說(shuō)明，給使用單位烏石化熱電廠的有關(guān)人員判定上述情況下低壓旋轉(zhuǎn)隔板的啟閉狀態(tài)造成困難，在編制該型汽輪機(jī)運(yùn)行規(guī)程中針對(duì)上述情況進(jìn)行事故處理的有關(guān)條款時(shí)，誤認(rèn)為低壓旋轉(zhuǎn)隔板處于開(kāi)啟狀態(tài)，因而無(wú)需對(duì)關(guān)閉電動(dòng)抽汽門和解列調(diào)壓器這兩項(xiàng)操作規(guī)定先后順序。同時(shí)廠家提供的《CC50－8.83/4.02／1.27型汽輪機(jī)啟動(dòng)維護(hù)說(shuō)明書(shū)／／112.003.SM》中，對(duì)事關(guān)機(jī)組能否安全運(yùn)行的關(guān)閉抽汽電動(dòng)供熱門和解列中、低壓調(diào)壓器這兩項(xiàng)操作的順序未做出說(shuō)明。因此制造廠家哈爾濱汽輪機(jī)有限責(zé)任公司應(yīng)對(duì)此負(fù)主要直接責(zé)任。其二是烏石化熱電廠的規(guī)程編寫(xiě)、審核和批準(zhǔn)等有關(guān)人員未就哈爾濱汽輪機(jī)有限責(zé)任公司提供的《CC50—8.83／4.02／1.27型汽輪機(jī)啟動(dòng)運(yùn)行維護(hù)說(shuō)明書(shū)／／112.003.SM》和《CC50—8.83／4.02／1.27型汽輪機(jī)調(diào)節(jié)保安系統(tǒng)說(shuō)明書(shū)／／112.002.SM》上述內(nèi)容向哈爾濱汽輪機(jī)有限責(zé)任公司提出疑義。應(yīng)對(duì)此負(fù)有次要直接責(zé)任。

哈爾濱汽輪機(jī)有限責(zé)任公司的《CC50－8.83／4.02／1.27型汽輪機(jī)調(diào)節(jié)保安系統(tǒng)說(shuō)明書(shū)／／112.002.SM》和《CC50－8.83／4.02／1.27型汽輪機(jī)啟動(dòng)維護(hù)說(shuō)明書(shū)／／112.003.SM》的編寫(xiě)、審核和批準(zhǔn)人員對(duì)此共同負(fù)有主要直接責(zé)任。

烏石化熱電廠的規(guī)程主要編寫(xiě)、審核和批準(zhǔn)人員對(duì)此共同負(fù)有次要直接資任。(三)機(jī)組超速飛車的次要直接原因的另一方面是運(yùn)行人員在發(fā)電機(jī)差動(dòng)保護(hù)動(dòng)作后進(jìn)行事故處理操作時(shí)，應(yīng)先關(guān)閉抽汽電動(dòng)門后解列調(diào)壓器。該項(xiàng)事故責(zé)任應(yīng)由參與事故指揮和操作的人員共同承擔(dān)。

指揮并參與操作的汽機(jī)車間主任薛良，在未從3#并汽輪發(fā)電機(jī)組當(dāng)班司機(jī)曹磊處全面了解機(jī)組狀況的情況下(僅從不對(duì)汽輪發(fā)電機(jī)組主設(shè)備負(fù)責(zé)的副司機(jī)黃漢添處了解機(jī)組的非全面情況)，就指揮并違章代替司機(jī)與副司機(jī)操作。指揮副司機(jī)黃漢添進(jìn)行解列中、低壓調(diào)壓器的操作前未核實(shí)抽汽電動(dòng)門關(guān)閉與否，是造成關(guān)閉抽汽電動(dòng)門和解列調(diào)壓器無(wú)序操作的主要事故責(zé)任者。

副司機(jī)黃漢添違章接受汽機(jī)車間主任薛良的錯(cuò)誤指令，而且未提出任何異議。是造成不正確操作的直接事故責(zé)任者。

汽機(jī)車間運(yùn)行副主任顧宗軍，在控制室內(nèi)，雖了解機(jī)組的全面情況，但未確認(rèn)抽汽電動(dòng)門關(guān)閉與否就在看到副司機(jī)黃漢添進(jìn)行解列中壓調(diào)節(jié)器操作時(shí)，不但不對(duì)其操作進(jìn)行制止，反而代替其進(jìn)行該項(xiàng)操作，且指揮黃進(jìn)行解列低壓調(diào)壓器操作。是造成事故不正確操作的直接事故責(zé)任者。

(四)司機(jī)曹磊在關(guān)閉抽汽電動(dòng)門時(shí)，沒(méi)有確認(rèn)電動(dòng)閥門是否關(guān)閉，對(duì)機(jī)組飛車負(fù)有直接責(zé)任。

(五)熱電廠總工程師周萬(wàn)松對(duì)熱電廠生產(chǎn)中的安全技術(shù)問(wèn)題全面負(fù)責(zé)。負(fù)責(zé)審核熱電廠安全技術(shù)規(guī)程。應(yīng)對(duì)規(guī)程中有關(guān)條款模糊不清和對(duì)生產(chǎn)中存在的安全技術(shù)問(wèn)題負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

(六)熱電廠生產(chǎn)副廠長(zhǎng)馬軍生，對(duì)全廠的安全生產(chǎn)具體負(fù)責(zé)。在檢查各單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度的建立和執(zhí)行情況方面，以及在組織制訂、修訂和審定安全規(guī)章制度、安全技術(shù)規(guī)程方面應(yīng)負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

(七)熱電廠廠長(zhǎng)陳世全，是熱電廠安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，對(duì)熱電廠的安全生產(chǎn)全面負(fù)責(zé)。在負(fù)責(zé)落實(shí)各級(jí)安全生產(chǎn)責(zé)任制和組織審定并批準(zhǔn)熱電廠安全規(guī)章制度、安全技術(shù)規(guī)程和安全技術(shù)措施方面，存在未盡職盡責(zé)之處，應(yīng)對(duì)此次事故負(fù)全面領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

(八)烏石化安全生產(chǎn)和設(shè)備副廠長(zhǎng)王庭富，對(duì)安全生產(chǎn)和設(shè)備管理負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

(九)烏石化廠長(zhǎng)王永明作為企業(yè)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人應(yīng)對(duì)安全生產(chǎn)負(fù)全面領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

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