第一篇：見習(xí)病案

病案一妊娠期婦女的護(hù)理

某某，35歲，中學(xué)文化，工人，5月28日門診檢查，孕34周，Bp150/90mmHg。以妊高征收住院。但孕婦未來住院。6月11日來門診檢查，仍以妊高癥收住院，患者仍未來。6月25日，患者自覺頭昏、眼花，要求住院。

查體：T，R正常Bp160/100mmHg。水腫（+），視力模糊，眼底無異常。

病案二分娩期婦女的護(hù)理

患者：22歲。因足月產(chǎn)后20天，反復(fù)陰道大流血，于10月12日由基層醫(yī)院轉(zhuǎn)入?；颊?0天前在基層醫(yī)院自然分娩1活女嬰，產(chǎn)時(shí)順利。胎兒娩出20分鐘后胎盤未娩出，即行人工剝離。產(chǎn)時(shí)出血不多，產(chǎn)后7天陰道突然流血，量約200ml，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院疑胎盤殘留，即行清宮術(shù)，術(shù)中出血約300 ml。給予輸液、抗感染、促宮縮治療，陰道流血減少，3天后出院。一周后再次流血，量多，又回醫(yī)院行清宮。術(shù)中大出血，約800 ml，伴休克。給予輸血600 ml及抗休克治療，病情稍有好轉(zhuǎn)，但陰道流血未見明顯減少，即轉(zhuǎn)入我院。既往體健，G1P1，孕期無異常。

入院查體：體溫36.8℃,脈搏116次/分,呼吸32次/分,血壓90/60mmHg。急性重病容，重度貧血貌，一般情況極差。半臥位，呼吸困難，全身皮膚無黃染及出血點(diǎn)。心肺聽診無異常，呼吸淺快。腹軟，無肌緊張，壓痛、反跳痛、移動(dòng)性濁音

（一），肝脾未捫及，子宮恥骨上可觸及，雙腎無叩痛，神經(jīng)系統(tǒng)病理反射

（一）。婦科檢查：外陰左側(cè)有一手術(shù)切口，已愈合，陰道有較多血凝塊，清除血塊后見陰道、宮頸無異常。宮口開大可容兩指。有較多血流自宮腔流出。子宮約3月孕大小，軟，后壁不規(guī)則，無壓痛，雙側(cè)附件無壓痛及包塊。實(shí)驗(yàn)室檢查：紅細(xì)胞1.67×1012/L,Hb62g/L,WBC11.4×109/L,中性0.83,血小板110×109/L，尿常規(guī)（—），尿HCG（+），DIC全套檢查（—）。肝腎功能正常。B超檢查：子宮12cm×9cm×6cm，子宮肌層回聲不均勻，后壁肌層可見多個(gè)雜亂的減弱回聲，形態(tài)不規(guī)則。

病案三女性生殖系統(tǒng)腫瘤病人護(hù)理

羅XX，49歲，兩年前月經(jīng)開始不規(guī)律，每次月經(jīng)總量提持續(xù)10——20天不等，并且近4個(gè)月月經(jīng)量增多，是以往月經(jīng)量的1——2倍，來院就診。

婦檢：陰道，外陰：

（一）宮頸：Ⅰ°糜爛，已產(chǎn)型。

子宮：質(zhì)硬，大如孕三個(gè)月大小，表面不平，活動(dòng)度差，無壓痛。附件：未見異常。

查體：體溫36.8℃,脈搏68次/分,呼吸18次/分,血壓90/60mmHg，貧血貌，一般情況可，心肺聽診無異常，腹軟，無肌緊張，壓痛、反跳痛、移動(dòng)性濁音

（一），肝脾未捫及，子宮恥骨上可觸及，雙腎無叩痛，神經(jīng)系統(tǒng)病理反射

（一）。

第二篇：病案科見習(xí)報(bào)告

開學(xué)伊始，回想暑假的點(diǎn)點(diǎn)滴滴，最充實(shí)的時(shí)候就是在同濟(jì)醫(yī)院病案科見習(xí)那段時(shí)間。每天都很有規(guī)律，早上七點(diǎn)左右起床，八點(diǎn)就要到病案科，中午午休半個(gè)小時(shí)，下午五點(diǎn)多才能下班。

病案科的任務(wù)很多也很繁瑣，似乎每天都有做不完的活，那些老師阿姨們有時(shí)星期天也要加班。但是她們從來都不讓我們加班，對(duì)于不懂的地方我們虛心向她們請(qǐng)教，她們都能耐心的賜教，她們對(duì)我們關(guān)愛有加，累了的時(shí)候就讓我們休息，每次下班的時(shí)候都提醒我們把手用肥皂洗干凈。

這段時(shí)間里，我學(xué)到了很多書本上學(xué)不到的知識(shí)，包括病歷檔案的存檔流程，還有同濟(jì)醫(yī)院的管理文化及員工間的交流氛圍。閑暇之余，翻翻病歷，看看住院記錄、一些檢察診斷之類，也學(xué)到了很多醫(yī)學(xué)知識(shí)。

在我去之前，我們班里已經(jīng)有幾位同學(xué)在那里見習(xí)，我向他們了解了見習(xí)內(nèi)容及如何聯(lián)系有關(guān)負(fù)責(zé)人等情況。我去的時(shí)候，就直接去找病案科主任，向她介紹我的情況，她很歡迎我們的到來，并為我們分配了任務(wù)。

剛開始，由于對(duì)整個(gè)工作流程不太明白，我就從基層做起，做那些很簡(jiǎn)單的工作如對(duì)剛送過來的病歷進(jìn)行去訂書針，重新整理，排序，再裝訂，并書寫病案號(hào)及封面的內(nèi)容?？剖业陌⒁虃儗?duì)我們要求很嚴(yán)，在這里一丁點(diǎn)的差錯(cuò)都能造成天大的麻煩。每天都要整理幾百份甚至上千份病歷，稍不注意把一份小病歷夾雜在另一份病歷中，就要全科的人員全部出動(dòng)，從這些病歷中一份一份的查看，甚是麻煩。我在見習(xí)期間，就經(jīng)歷了好幾起這樣的事情。

病歷裝訂之后，還要進(jìn)行復(fù)查，以確定經(jīng)整理的病歷和送到病案科的病歷數(shù)量一樣，并且病案號(hào)和姓名，科室，日期都一致。對(duì)于曾經(jīng)住過院的病人病歷，還要把老病歷查找出來，并和新病歷裝訂在一起，以便病歷的復(fù)印和醫(yī)學(xué)研究。

整理好并確定無誤之后，還要把病歷的首頁(yè)部分基本內(nèi)容輸入查詢系統(tǒng)，以便復(fù)印或其他情況下需要病歷基本情況時(shí)進(jìn)行查詢。這是個(gè)很細(xì)致很繁瑣的工作，病案科的老師阿姨們不讓我們?nèi)プ?。我注意了一下輸入界面，很多需要填寫的?xiàng)目，幾乎把整個(gè)首頁(yè)的內(nèi)容都涵蓋了，老師阿姨們的輸入速度很快，可見她們對(duì)工作的熟練程度。雖然很繁瑣，很枯燥，但她們都能認(rèn)真的完成每份病歷的輸入，沒有任何抱怨，從中我學(xué)習(xí)到要認(rèn)真對(duì)待我們的學(xué)習(xí)生活中的每一件事情，做好自己應(yīng)該做的。

輸入查詢系統(tǒng)之后，就要檢查并上架。檢查病歷的書寫是否合格，是否漏寫了很重要的內(nèi)容或缺少必須的如手術(shù)知情書等病歷，對(duì)于不合格的要提醒并通知相應(yīng)的科室，讓他們補(bǔ)齊。最近一兩個(gè)月的病歷，是按科室分別上架的。這樣更方便尋找，因?yàn)樾枰獜?fù)印近期的病歷的很多。也方便醫(yī)生教授及學(xué)生做病歷研究，寫科研論文之類。

對(duì)于在庫(kù)房中上架，確實(shí)是件挺麻煩的事情。我和其他的一個(gè)同學(xué)，在老師的指導(dǎo)下，花了近三天的時(shí)間才把五月份的上千甚至上萬份病歷全部上架。庫(kù)房里是按病案號(hào)順序進(jìn)行排序，同濟(jì)醫(yī)院的病人很多，病案號(hào)也很長(zhǎng)，有七位，先把前四位相同的放在一起，然后再在前四位相同的病歷中第五位數(shù)相同的分成幾類，依次類推，直致把百位數(shù)以前的病歷全部按病案號(hào)分好類，再在每一百份中進(jìn)行排序，按次序上架。

最后幾天，在復(fù)印室待了幾天，由于每天都有很多人要求復(fù)印病歷，作醫(yī)療保險(xiǎn)，工傷保險(xiǎn)，公司報(bào)銷，法醫(yī)鑒定及看病復(fù)查之類時(shí)使用。最近兩年的病歷都在庫(kù)房中，又是按病案號(hào)排序，很容易查找，最難查找的是正在整理中的病歷，又是翻看了一壘又一壘到最后才找到，有時(shí)候真是“踏破鐵鞋無覓處”，最后才知道是被有些醫(yī)生做科研借走了，或看錯(cuò)了年份，白費(fèi)了很多時(shí)間把幾百份病歷查找了好幾遍。這也教會(huì)了我們要細(xì)心做好工作，不然麻煩不說，白白耽擱了很多時(shí)間，影響了工作。

由于國(guó)家要求要保存病歷20年，空間有限，只能把時(shí)間很久的病歷掃描并輸入系統(tǒng)，以便需要的時(shí)候打印出來。這也是很復(fù)雜的一項(xiàng)工作。

見習(xí)這段時(shí)間，我感觸很多，更多的是對(duì)紙質(zhì)病歷弊端的思考。我在見習(xí)過后，花了一段時(shí)間對(duì)電子病歷做了一下了解，瀏覽了有關(guān)網(wǎng)頁(yè)，并結(jié)合以前在聽講座報(bào)告中作的筆記，對(duì)電子病歷的有關(guān)現(xiàn)狀做了一個(gè)總結(jié)。

在同濟(jì)醫(yī)院病案科見習(xí)期間，目睹了倉(cāng)庫(kù)中近兩年十幾萬病歷的海量容量，及科室上下十幾號(hào)人員每天忙碌于病歷的整理，繁瑣又麻煩，稍不小心都會(huì)造成巨大的麻煩。有時(shí)候，就想如果電子病歷得到實(shí)施并普及，那該是一件多么痛快人心的事啊！雖然對(duì)電子病歷一知半解，只是從講座和老師那里稍有了解。

像同濟(jì)醫(yī)院這樣的全國(guó)知名的三級(jí)甲等醫(yī)院，都沒有推行電子病歷，可想而知電子病歷在中國(guó)的難以推行。電子病歷（epr）這個(gè)概念已經(jīng)提出幾十年了，但至今未得到真正實(shí)施普及。其過程可謂歷經(jīng)風(fēng)雨，艱難重重。

概念

如果對(duì)電子病歷的定義只是簡(jiǎn)單的病歷電子化文本化數(shù)據(jù)化，那就沒有多少意義。它不僅包含所有醫(yī)事人員執(zhí)行業(yè)務(wù)的記錄，各項(xiàng)檢查，報(bào)告結(jié)果，影像材料及特殊檢查，醫(yī)囑，護(hù)理記錄等等，更應(yīng)該是醫(yī)療過程的全面信息化，是動(dòng)態(tài)的智能的信息源。更有利于醫(yī)院間及醫(yī)院和社區(qū)的病歷共享和交流，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)信息標(biāo)準(zhǔn)化，提高醫(yī)院診療的效率。

意義

XX年美國(guó)布什總統(tǒng)提出十年之內(nèi)在美國(guó)全面推行電子病歷，一直沒有多大進(jìn)展。奧巴馬上臺(tái)之后，專門撥出巨款用于電子病歷的開發(fā)實(shí)施普及。包括ibm,微軟，因特爾等國(guó)際軟件開發(fā)巨頭不惜一切代價(jià)開發(fā)健康檔案及電子病歷系統(tǒng)，更不用說那些醫(yī)院管理者，醫(yī)院軟件開發(fā)者及院?？蒲袡C(jī)構(gòu)了。

其意義簡(jiǎn)單歸結(jié)一下幾點(diǎn)：

1.計(jì)算機(jī)應(yīng)用面向臨床的發(fā)展，提高醫(yī)療效率和質(zhì)量。利于循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展，幫醫(yī)生出主意，做研究。

2.為醫(yī)院管理服務(wù)。

3.病人信息的異地共享，用于遠(yuǎn)程醫(yī)療及遠(yuǎn)程教育。

4.為客觀醫(yī)療管理服務(wù)?？梢蕴峁┐髽颖静v，為科研服務(wù)。想一下，如果使用一個(gè)好的統(tǒng)計(jì)軟件，一天也許就可以寫出一篇高水平的論文，而不用到病案科一本本查找病歷，從臨床醫(yī)生龍飛鳳舞的記錄辨認(rèn)總結(jié)。

技術(shù)要求

電子病歷就需要一個(gè)系統(tǒng)來實(shí)現(xiàn)，國(guó)外總結(jié)了上世紀(jì)六十年代以來有關(guān)醫(yī)學(xué)的關(guān)鍵詞有一百萬之多，由此可以想象要包含這些關(guān)鍵詞的電子病歷系統(tǒng)該是多么龐大復(fù)雜。

總結(jié)了一下，應(yīng)有以下技術(shù)要求：

1．病歷的數(shù)據(jù)模型。這個(gè)不難，關(guān)鍵要統(tǒng)一，根據(jù)一般的體格檢查要求就可以建模。國(guó)外有格智能化電子病歷演示，大致是有個(gè)標(biāo)準(zhǔn)人圖形，鼠標(biāo)點(diǎn)在莫個(gè)部位就會(huì)彈出一個(gè)窗口，比如點(diǎn)擊頭部，就會(huì)提示頭痛、頭暈等癥狀，檢查人員做出選擇，體檢過后，系統(tǒng)自動(dòng)提示可能的相關(guān)疾病，比給出處方。但是系統(tǒng)過于龐大。

2.病歷信息的安全機(jī)制，病歷屬于個(gè)人隱私，進(jìn)入這個(gè)系統(tǒng)要有認(rèn)證才可訪問。還要不能隨意更改，我們知道病歷是處理醫(yī)療糾紛的最關(guān)鍵證據(jù)，當(dāng)病人懷疑病歷的真實(shí)性時(shí)，醫(yī)院拿不出病歷完整真實(shí)的證據(jù)，處于被動(dòng)地位。一些沿海城市的醫(yī)院先是用電子病歷取代紙質(zhì)病歷，接下來又要讓電子病歷搖身一變，打印，醫(yī)生簽字，從新回到紙上，有些荒謬，但他卻是我國(guó)電子病歷應(yīng)用中一個(gè)真實(shí)而無奈的片段。

3.儲(chǔ)備體系及備份方案，存檔之后的病歷不能修改，且要另外備份以防系統(tǒng)崩潰。海南的一家醫(yī)院實(shí)施電子病歷，存檔的病歷交給衛(wèi)生部這一第三方保管并確保其完整性，不可修改性，同樣具有法律效力。

4.建立醫(yī)生工作站系統(tǒng)，醫(yī)生通過它可以方便快捷輸入，顯示，貯存，傳輸?shù)?，還可了解病程中某一指標(biāo)的動(dòng)態(tài)變化。開處方，當(dāng)使用某一抗生素若干天沒有作用，提示換另一種抗生素，或兩種配方不匹配時(shí)做出提醒。

5.符合網(wǎng)絡(luò)標(biāo)準(zhǔn)的遠(yuǎn)程病歷，病歷信息交換。

面臨的困難

技術(shù)的瓶頸，沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，及法律法規(guī)支持的缺失導(dǎo)致很多醫(yī)院不愿冒險(xiǎn)使用電子病歷，可是沒有冒險(xiǎn)沒有嘗試，就不可能有成功。

XX年《電子簽字法》的頒布，一定程度上有利于電子病歷的實(shí)施，但并不能解決所以的問題。無法查證電子病歷的修改痕跡，有些醫(yī)院?jiǎn)⒂秒娮雍灻?，這一勇敢的嘗試卻缺乏法律保護(hù)。指紋簽名，費(fèi)用高，不方便適宜采用。為了保險(xiǎn)起見，有些醫(yī)院采用“電子簽名+打印簽名”的雙保險(xiǎn)做法。

在中國(guó)，隨著醫(yī)療糾紛的日益增多，人們不了解不愿使用電子病歷。觀念和體制的僵化和滯后也一定程度上阻礙了電子病歷的實(shí)施。

電子病歷前景廣闊，剛剛起步，模式多樣不統(tǒng)一，表現(xiàn)形式上局限于文字處理。但也有一些可喜的成果，歷時(shí)七年近千人參與的國(guó)際組織hl7《電子病歷系統(tǒng)功能》得到美國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)局的正式批準(zhǔn)成為世界上第一個(gè)關(guān)于電子病歷的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)集中了世界上眾多該領(lǐng)域?qū)＜业男难椭腔邸?/p>

“目前，電子病歷在我國(guó)沒有得到法律上的認(rèn)可和保障，對(duì)其安全性沒有統(tǒng)一的法規(guī)，尤其是舉證倒置制度的實(shí)施，患者法律意識(shí)不斷增強(qiáng)，醫(yī)患雙方圍繞病歷舉證的真實(shí)完整性將會(huì)引發(fā)更多的醫(yī)療糾紛。”今年5月11日，在上海舉行的電子病歷全國(guó)性研討會(huì)上，廣東省衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)信息中心主任、廣東省衛(wèi)生信息網(wǎng)絡(luò)協(xié)會(huì)會(huì)長(zhǎng)李奕明的發(fā)言既是歷經(jīng)風(fēng)雨的經(jīng)驗(yàn)之談?dòng)质且馕渡铋L(zhǎng)的提示。

電子病歷的推廣實(shí)施，任重而道遠(yuǎn)。最近聽有人說武漢協(xié)和醫(yī)院要在未來幾個(gè)月實(shí)施電子病歷，這也是個(gè)很大膽又有風(fēng)險(xiǎn)的嘗試，但沒有嘗試就不可能成功，因?yàn)橛酗L(fēng)險(xiǎn)才能有高回報(bào)高效益。

在病案科見習(xí)的過程中，也意識(shí)到了病案科的工作有些地方還有欠缺。比如勞動(dòng)力不足就是其中的一個(gè)方面。增加了我們幾個(gè)見習(xí)生，工作也非常的緊張。也期盼電子病歷的早日普及，給社會(huì)帶來更多的效益。病案管理工作是衛(wèi)生管理系統(tǒng)一個(gè)重要的項(xiàng)目，需要國(guó)家和醫(yī)院更多的投入，將我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)系統(tǒng)更上一層樓。

從暑假同濟(jì)病案科維持兩星期的見習(xí)中，我獲益匪淺。見習(xí)的過程，增長(zhǎng)了醫(yī)學(xué)知識(shí)。同時(shí)也初步掌握了醫(yī)院管理的步驟，了解了病歷管理的重要性，對(duì)我以后對(duì)專業(yè)進(jìn)一步學(xué)習(xí)很有幫助。這對(duì)于以后的工作非常重要。也認(rèn)識(shí)到了醫(yī)務(wù)工作者是很有風(fēng)險(xiǎn)的職業(yè)，注意謹(jǐn)防醫(yī)院感染。

第三篇：病案

眩暈 夏某某，女性，65歲。初診：2016年4月24日

主訴：反復(fù)頭暈1個(gè)月，加重1天。

現(xiàn)病史：緣于1個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈，自覺雙側(cè)手指麻木，右側(cè)臥位及臥床起立時(shí)癥狀加重，無視物旋轉(zhuǎn)，無惡心嘔吐，無腳踩棉花感等不適，曾就診當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院行口服藥物治療（具體不詳）后，雙側(cè)手指麻木癥狀消失，頭暈緩解；1天前勞累后頭暈癥狀加重，翻身及起床坐立時(shí)頭暈更甚，不敢睜眼，片刻后稍緩解，伴頸部不適感，口干口苦，納一般，寐欠佳，二便調(diào)。

既往史：否認(rèn)“高血壓病、糖尿病”等病史，否認(rèn)手術(shù)史。體格檢查：神疲，BP132 78mmHg；舌質(zhì)紅，苔薄白，脈弦細(xì)。

辨證：患者為老年女性，肝腎漸虛，加之勞累后，肝腎之陰耗損更甚，不能上充于腦，腦髓失養(yǎng)，故發(fā)眩暈；肝陰不足，津液不能上承，可見口干、口苦；舌質(zhì)紅，苔薄白，脈細(xì)弦皆為肝腎虧虛之征象。病位：腦、肝、腎 中醫(yī)診斷：眩暈病 中醫(yī)證候：肝腎虧虛 西醫(yī)診斷：頸椎病

治法：補(bǔ)益肝腎、滋陰潛陽(yáng)。以頭頸部和足少陽(yáng)經(jīng)腧穴為主。處方：

1、針刺

取穴：風(fēng)池（雙側(cè)）、天柱（雙側(cè)）、完骨（雙側(cè)）、C5、6、7夾脊（雙側(cè)）

百會(huì)、四神聰、后溪（雙側(cè)）、懸鐘（雙側(cè)）

操作：患者取俯臥位，穴位常規(guī)消毒后，采用30號(hào)毫針，百會(huì)、四神聰采用平刺法，并給予適當(dāng)提插捻轉(zhuǎn)手法；針刺風(fēng)池時(shí)針尖朝向鼻尖方向直刺約0.8寸；針刺天柱直刺約0.8寸，針尖不可向內(nèi)上方深刺，避免損傷延髓；完骨斜刺0.8寸，后溪直刺0.5寸，頸夾脊直刺約0.8寸，懸鐘直刺1寸。諸穴得氣后予提插捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，留針30分鐘。方義：眩暈病位在腦，腦為髓之海，無論病因?yàn)楹?，病機(jī)皆為髓海不寧。故治療首選巔頂之百會(huì)，該穴入絡(luò)腦，配合經(jīng)外奇穴四神聰，可清頭目、止眩暈；風(fēng)池、天柱、完骨均為近部取穴，后溪又為八脈交會(huì)穴之一，與督脈相通，配合可疏調(diào)太陽(yáng)、督脈氣機(jī)，通絡(luò)止暈；頸夾脊具有疏理局部氣血的作用；懸鐘乃髓之會(huì)穴，充養(yǎng)髓海，為止暈之要穴。諸穴遠(yuǎn)近相配，以治標(biāo)為主。

2、艾條灸

百會(huì)、四神聰配合艾條灸可起到溫經(jīng)通絡(luò)之功效，操作時(shí)應(yīng)注意溫度，避免燙傷。

3、刮痧

采用補(bǔ)法為主，順著經(jīng)脈運(yùn)行的方向由頭頸部向肩背部方向刮治，操作時(shí)間宜短，力量滲透表淺。1周1次。

針后矚患者暢情志、注意休息，睡適枕。

復(fù)診：2016年4月27日

經(jīng)過3天治療后，患者頭暈明顯好轉(zhuǎn)，翻身及起床坐立無明顯頭暈，精神轉(zhuǎn)佳，飲食睡眠好轉(zhuǎn)。

處方：守上方，加刺足三里（雙側(cè)）、肝俞（雙側(cè)）、腎俞（雙側(cè)）。

方義：患者目前標(biāo)癥得以明顯緩解，可兼顧治本，足三里為能調(diào)節(jié)機(jī)體免疫力、補(bǔ)中益氣、通經(jīng)活絡(luò)；肝俞、腎俞起到補(bǔ)益肝腎之功效。

以上治療每日1次，繼續(xù)治療一個(gè)療程后，諸癥消失，隨訪半年病情穩(wěn)定。

按語

眩暈病常見于西醫(yī)學(xué)的美尼爾綜合征、頸椎病以及貧血、高血壓病、腦血管病等疾病。根據(jù)現(xiàn)病史及既往病史，考慮該患者屬于頸椎病導(dǎo)致眩暈。針灸治療本病的效果較好，但應(yīng)分辨標(biāo)本緩急，眩暈急重者，先治其標(biāo)，眩暈較輕者可標(biāo)本兼治。

眼瞼下垂

黃某，男性，初診：2016年8月22日

主訴：突發(fā)右眼瞼下垂4天。

現(xiàn)病史：緣于4天前無明顯誘因出現(xiàn)右眼瞼下垂，睜眼不能，無視物模糊，無視物重影，無額紋消失，無口角歪斜，無頭暈、頭痛，無肢體乏力等，曾就診我院眼科診斷“右上眼瞼下垂”，予藥物口服（具體不詳），癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)。今為進(jìn)一步治療，就診我科。辰下：右眼瞼下垂，睜眼不能，納可，寐安，二便調(diào)。

既往史：高血壓病史10余年，最高血壓不詳，平素規(guī)律服藥，自訴血壓控制尚可；否認(rèn)“糖尿病”等病史，否認(rèn)手術(shù)史。

體格檢查：神清，BP118 80mmHg；舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑。

辨證：患者為老年女性，肝腎漸虛，加之勞累后，肝腎之陰耗損更甚，不能上充于腦，腦髓失養(yǎng)，故發(fā)眩暈；肝陰不足，津液不能上承，可見口干、口苦；舌質(zhì)紅，苔薄白，脈細(xì)弦皆為肝腎虧虛之征象。病位：腦、肝、腎 中醫(yī)診斷：眩暈病 中醫(yī)證候：肝腎虧虛 西醫(yī)診斷：頸椎

治法：補(bǔ)益肝腎、滋陰潛陽(yáng)。以頭頸部和足少陽(yáng)經(jīng)腧穴為主。處方：

1、針刺

取穴：睛明（右側(cè)）、攢竹（右側(cè)）、絲竹空（右側(cè)）、風(fēng)池（右側(cè)）、合谷（雙側(cè)）、足三里（雙側(cè)）

操作：患者取俯臥位，穴位常規(guī)消毒后，采用30號(hào)毫針，百會(huì)、四神聰采用平刺法，并給予適當(dāng)提插捻轉(zhuǎn)手法；針刺風(fēng)池時(shí)針尖朝向鼻尖方向直刺約0.8寸；針刺天柱直刺約0.8寸，針尖不可向內(nèi)上方深刺，避免損傷延髓；完骨斜刺0.8寸，后溪直刺0.5寸，頸夾脊直刺約0.8寸，懸鐘直刺1寸。諸穴得氣后予提插捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，留針30分鐘。方義：眩暈病位在腦，腦為髓之海，無論病因?yàn)楹?，病機(jī)皆為髓海不寧。故治療首選巔頂之百會(huì)，該穴入絡(luò)腦，配合經(jīng)外奇穴四神聰，可清頭目、止眩暈；風(fēng)池、天柱、完骨均為近部取穴，后溪又為八脈交會(huì)穴之一，與督脈相通，配合可疏調(diào)太陽(yáng)、督脈氣機(jī)，通絡(luò)止暈；頸夾脊具有疏理局部氣血的作用；懸鐘乃髓之會(huì)穴，充養(yǎng)髓海，為止暈之要穴。諸穴遠(yuǎn)近相配，以治標(biāo)為主。

2、艾條灸

百會(huì)、四神聰配合艾條灸可起到溫經(jīng)通絡(luò)之功效，操作時(shí)應(yīng)注意溫度，避免燙傷。

3、刮痧

采用補(bǔ)法為主，順著經(jīng)脈運(yùn)行的方向由頭頸部向肩背部方向刮治，操作時(shí)間宜短，力量滲透表淺。1周1次。

針后矚患者暢情志、注意休息，睡適枕。

復(fù)診：2016年4月27日

經(jīng)過3天治療后，患者頭暈明顯好轉(zhuǎn)，翻身及起床坐立無明顯頭暈，精神轉(zhuǎn)佳，飲食睡眠好轉(zhuǎn)。

處方：守上方，加刺足三里（雙側(cè)）、肝俞（雙側(cè)）、腎俞（雙側(cè)）。

方義：患者目前標(biāo)癥得以明顯緩解，可兼顧治本，足三里為能調(diào)節(jié)機(jī)體免疫力、補(bǔ)中益氣、通經(jīng)活絡(luò)；肝俞、腎俞起到補(bǔ)益肝腎之功效。

以上治療每日1次，繼續(xù)治療一個(gè)療程后，諸癥消失，隨訪半年病情穩(wěn)定。

按語

眩暈病常見于西醫(yī)學(xué)的美尼爾綜合征、頸椎病以及貧血、高血壓病、腦血管病等疾病。根據(jù)現(xiàn)病史及既往病史，考慮該患者屬于頸椎病導(dǎo)致眩暈。針灸治療本病的效果較好，但應(yīng)分辨標(biāo)本緩急，眩暈急重者，先治其標(biāo)，眩暈較輕者可標(biāo)本兼治。

動(dòng)眼神經(jīng)損傷

林某，女性，51歲

初診：2016年8月22日

主訴：右眼動(dòng)脈瘤術(shù)后致右眼睜眼不能20余天。

現(xiàn)病史：緣于20余天前于福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院行“右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈眼動(dòng)脈瘤切除術(shù)+腦血管栓塞術(shù)”后出現(xiàn)右眼瞳孔散大，睜眼不能，眼球活動(dòng)受限，視物重影，頭部昏蒙不適，無視物旋轉(zhuǎn)，無頭痛，無惡心、嘔吐，無口角歪斜，無偏側(cè)肢體無力等不適，協(xié)和醫(yī)院眼科會(huì)診考慮“右側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)損傷”，予改善血管痙攣、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療后，癥狀稍好轉(zhuǎn)。今為進(jìn)一步治療，就診我科。辰下：右眼睜眼無力，瞳孔稍大，眼球活動(dòng)不利，納可，寐安，二便調(diào)。

既往史：否認(rèn)類似病史。

體格檢查：神清，BP103 65mmHg；舌質(zhì)淡暗，苔薄白，脈弦細(xì)。

辨證：眼瞼為五輪中之中的肉輪，內(nèi)應(yīng)于平脾；患者為中老年女性，脾氣漸虛，氣血生化不足，加之手術(shù)后耗傷眼部經(jīng)絡(luò)，氣血阻滯不通，眼瞼失于濡養(yǎng)，故見睜眼不能、活動(dòng)受限；舌質(zhì)淡暗，苔薄白，脈弦細(xì)皆為氣虛血瘀之征象。病位：上胞，涉及脾。中醫(yī)診斷：上胞下垂病 中醫(yī)證候：氣虛血瘀

西醫(yī)診斷：右動(dòng)眼神經(jīng)損傷

治法：益氣活血、化瘀通絡(luò)。以眼部穴位為主。處方：

1、針刺

取穴：睛明（右側(cè)）、攢竹（右側(cè)）、絲竹空（右側(cè)）、合谷（雙側(cè)）、足三里（雙側(cè)）操作：患者取仰臥位，穴位常規(guī)消毒后，采用1.5寸毫針，囑患者閉目，醫(yī)者左手輕推眼球向外側(cè)固定，左手緩慢進(jìn)針，緊靠眶緣直刺1寸。不捻轉(zhuǎn)，不提插；出針后按壓針孔5分鐘，以防出血。針刺風(fēng)池時(shí)針尖朝向鼻尖方向直刺約0.8寸；采用1寸針平刺攢竹、絲竹空；直刺合谷及足三里；留針30分鐘。

方義：睛明歸屬于足太陽(yáng)膀胱經(jīng)，又是足太陽(yáng)經(jīng)與手太陽(yáng)經(jīng)、足陽(yáng)明經(jīng)、陰蹺脈、陽(yáng)蹺脈的交會(huì)穴，陽(yáng)明脈多氣多血，陰蹺脈、陽(yáng)蹺脈主眼瞼開合，故睛明具有明目通絡(luò)之功效；配合眼部局部穴位攢竹、絲竹空更能發(fā)揮明目之功效；“面口合谷收”，合谷為大腸經(jīng)原穴，屬陽(yáng)主表，取清走表，宣通氣血；足三里為能調(diào)節(jié)機(jī)體免疫力、補(bǔ)中益氣、通經(jīng)活絡(luò)。

2、艾條灸

艾條灸眼部可起到溫經(jīng)通絡(luò)之功效，操作時(shí)應(yīng)注意溫度，避免燙傷。

3、眼部按摩

眼部局部穴位睛明、太陽(yáng)、攢竹、絲竹空等穴采用按揉，手法宜輕，以疏通局部經(jīng)氣。以上治療每日1次，并矚患者暢情志、注意用眼衛(wèi)生。

復(fù)診：2016年9月22日

經(jīng)過1個(gè)月治療后，患者右眼睜眼無力癥狀明顯改善，雙側(cè)眼裂基本對(duì)稱，眼球各方向活動(dòng)基本正常，雙側(cè)瞳孔等大等圓。

按語

動(dòng)眼神經(jīng)損傷多為后天性的，其主要臨床表現(xiàn)為眼肌麻痹、復(fù)視、瞳孔大小的改變；結(jié)合該患者的病因及癥狀，可以明確其動(dòng)眼神經(jīng)損傷的診斷。吳明霞教授認(rèn)為針灸治療本病的關(guān)鍵穴位為睛明穴，該穴淺層有滑車上神經(jīng)和內(nèi)眥動(dòng)脈的分支分布；深層有面神經(jīng)顳支和動(dòng)眼神經(jīng)分布，并有滑車上、下神經(jīng)和動(dòng)眼神經(jīng)經(jīng)過。針刺此穴位可改善眼區(qū)的血液循環(huán)，促使局部新陳代謝。因?yàn)槠涮厥獾慕馄侍攸c(diǎn)，故在針刺過程及針刺后應(yīng)十分注意，避免出現(xiàn)“熊貓眼”，影響患者的美觀及治療的積極性。

第四篇：病案管理制度

細(xì)柳中心衛(wèi)生院病案管理制度

一、病案室負(fù)責(zé)全院病案（門診、住院）收集，保管工作。

二、住院病歷應(yīng)有完整的格式、順序、時(shí)間整理好到月末由護(hù)理部送交病案室，進(jìn)行登記編號(hào)、裝訂存檔。不合格病歷，病案室有權(quán)退回原科室，重新整理后交回。

三、本院醫(yī)生借閱病案，要辦理借閱手續(xù)，按期歸還，任何個(gè)人不得將住院病人病案外借。

四、凡對(duì)借用的病案，應(yīng)妥善保管和愛護(hù)、不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散或丟失。

五、住院病案原則上永久保存，特殊病案特殊保管。

六、涉及醫(yī)療糾紛的病案一定要注意保密性，沒有司法部門的介紹信不得借閱或外傳。

七、病案室不得私自外借病案，必要時(shí)須經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)方可借閱。

長(zhǎng)安區(qū)細(xì)柳中心衛(wèi)生院

2011年

會(huì)診委托協(xié)議書(表樣)

甲方：西安市長(zhǎng)安區(qū)細(xì)柳中心衛(wèi)生院 乙方：

為解決甲方長(zhǎng)期聘請(qǐng)醫(yī)療會(huì)診的問題，本著互惠互利雙向轉(zhuǎn)診的原則，根據(jù)衛(wèi)生行政部門的相關(guān)管理規(guī)定，并結(jié)合甲、乙雙方醫(yī)療水平的實(shí)際情況，甲方委托乙方協(xié)助完成甲方內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、麻醉科的臨床會(huì)診工作，經(jīng)雙方友好協(xié)商，制定本協(xié)議。甲方的權(quán)利和義務(wù)

第一條：甲方提供乙方醫(yī)務(wù)人員開展工作所需的藥品、相關(guān)的設(shè)備以及與患者有關(guān)的病案材料。

第二條：如有意外發(fā)生，甲方全力協(xié)助乙方做好意外的搶救工作，并承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。

第三條：會(huì)診結(jié)束后，甲方向乙方支付會(huì)診費(fèi)。乙方的權(quán)力和義務(wù)

第四條：乙方須向甲方提供具有合法醫(yī)療資質(zhì)的專業(yè)技術(shù)人員及表明其醫(yī)療資質(zhì)的相關(guān)證件。

第五條：在不影響乙方正常工作的前提下，乙方盡可能地給甲方提供臨床會(huì)診工作。第六條：如發(fā)生意外，乙方應(yīng)積極協(xié)助甲方進(jìn)行處理。補(bǔ)充說明

第七條：如果雙方因履行本協(xié)議產(chǎn)生爭(zhēng)議，由雙方協(xié)商解決。

第八條：該協(xié)議自雙方簽訂之日起生效，長(zhǎng)期有效。第九條：該協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份。第十條：未盡事宜由雙方協(xié)商解決。

甲方簽字（印章）： 時(shí)間：

乙方簽字（印章）： 時(shí)間：

第五篇：病案管理

醫(yī)院病案管理與國(guó)際疾病編碼（ICD—10）

一、醫(yī)院病案管理

概述

病案是臨床醫(yī)療實(shí)踐的案卷。現(xiàn)代病案的興起可追溯到1900年以后，病案記錄和格式及書寫方法隨西醫(yī)傳入我國(guó)，形成了現(xiàn)代病案的記錄內(nèi)容。至1913年，在美國(guó)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化活動(dòng)中，病案管理的議題才在醫(yī)學(xué)會(huì)和醫(yī)院協(xié)會(huì)中體現(xiàn)重要地位，隨著1928年開始出現(xiàn)“病案管理協(xié)會(huì)”，1940年以后國(guó)際許多國(guó)家先后成立了病案管理學(xué)會(huì)組織。我國(guó)病案管理可追溯到上世紀(jì)二十年代，自北京協(xié)和醫(yī)院成立組建病案室。標(biāo)志著現(xiàn)代病案管理的起源，為中國(guó)病案管理奠定了基礎(chǔ)。

1、“病案”和“病案管理”的概念

1.1病案名稱的來歷：“病案”名稱緣于中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的病案史學(xué)，距今有兩千多年的歷史，古稱“珍籍”、“脈案”、“病史”等。現(xiàn)代俗稱“病歷”。國(guó)外稱“醫(yī)學(xué)記錄”（MedlcaIrecord）“健康記錄”（Healthrecord）、“病例歷史”（Casehistory）、等，其義亦同，都表示醫(yī)療案卷或醫(yī)療記錄。1953年國(guó)家衛(wèi)生部正式定名為“病案”，為中國(guó)病案學(xué)科的發(fā)展和病案管理工作奠定了標(biāo)準(zhǔn)化的基礎(chǔ)。

1.2病案和病案管理：病案是醫(yī)務(wù)人員在對(duì)患者進(jìn)行問診、檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)中形成的文字、圖表影像等材料，并經(jīng)綜合分析整理后歸檔的記錄。

病案管理可使病案資料信息得以充分利用和發(fā)揮。它是用科學(xué)的管理方法，把醫(yī)療工作中產(chǎn)生的信息資料進(jìn)行全面系統(tǒng)的收集、檢查、整理、登錄、編號(hào)

建立索引、排列上架、存儲(chǔ)保管，進(jìn)行醫(yī)療終末隨診、質(zhì)量檢查、計(jì)算機(jī)管理等活動(dòng)。

1.3病案質(zhì)量和病案管理質(zhì)量：病案質(zhì)量是指病案在形成過程中的各項(xiàng)內(nèi)容、形成符合標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)則和要求，以及醫(yī)療過程和醫(yī)療質(zhì)量相一致的程度。

病案管理質(zhì)量是指病案形成前、中、后一系列操作程序、管理方法是否科學(xué)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)。

1.4病案管理學(xué)科：它是一個(gè)歷史悠久發(fā)展緩慢的新型邊緣管理專業(yè)科學(xué)，主要研究病案史學(xué)理論及科學(xué)管理方法，是醫(yī)院管理學(xué)的一個(gè)分支。

病案管理逐漸向現(xiàn)代化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的模式發(fā)展，正在過渡和發(fā)展為病案管理系列化----即病案組織管理、病案質(zhì)量管理、病案疾病分類編碼和病案管理學(xué)科教育系列化。

國(guó)外病案管理已成為一門專業(yè)學(xué)科。設(shè)有病案管理專業(yè)院校，高層次的病案管理學(xué)校（院）學(xué)制為3-4年，低層次的病案管理技術(shù)學(xué)校，學(xué)制1-3年，還有病案管理函授教育，學(xué)完規(guī)定的課程，通過考試給予合格病案人員的資格。

2、病案的作用

2.1病案書寫時(shí)醫(yī)療工作的重要環(huán)節(jié)，是臨床工作的基本功之一。一份完整優(yōu)良的病案，能夠準(zhǔn)確的反映醫(yī)療活動(dòng)過程，真正體現(xiàn)醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)思想水平，正確判斷醫(yī)療效果和評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量，對(duì)醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)發(fā)展起著推動(dòng)作用。

2.2：病案內(nèi)容來自于臨床醫(yī)療實(shí)踐，具體真實(shí)、及時(shí)可靠的病案，是教學(xué)工作的活教材;一份優(yōu)秀的病案不僅是寶貴的醫(yī)療文件，也是難以從書本上找到的寶貴教學(xué)材料，對(duì)培養(yǎng)醫(yī)師起著至管重要的重要。

2.3：病案是科研工作的基礎(chǔ)資料和依據(jù)，通過一定數(shù)量的病案分析和研究，能總結(jié)出經(jīng)驗(yàn)和科研成果，對(duì)指導(dǎo)醫(yī)療實(shí)踐和提高醫(yī)療水平有著促進(jìn)作用；病案是取之不盡，用之不竭的知識(shí)寶庫(kù)，體現(xiàn)著重要的科研價(jià)值。

2.4：根據(jù)疾病的分布和死因分析，病案資料能夠?yàn)樯鐣?huì)帶來提供疾病譜和死亡譜，為衛(wèi)生防疫，醫(yī)療保健部門及領(lǐng)導(dǎo)機(jī)關(guān)提供計(jì)劃、組織、指導(dǎo)、檢查、監(jiān)督和協(xié)調(diào)醫(yī)療衛(wèi)生工作的依據(jù)，起到加強(qiáng)預(yù)防保健工作的作用。

2.5：病案不僅是各類醫(yī)療業(yè)務(wù)統(tǒng)計(jì)資料科學(xué)，可靠的原始依據(jù)，而且在管理工作中需要的許多信息、也可以從病案中查取。通過病案資料可以分析出醫(yī)院的工作效率、醫(yī)療效果、醫(yī)療業(yè)務(wù)水平、服務(wù)態(tài)

度、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)效益、監(jiān)測(cè)和檢查醫(yī)院各部門各科室各環(huán)節(jié)的工作，考核醫(yī)務(wù)人員，進(jìn)行醫(yī)院工作的質(zhì)量分析和經(jīng)濟(jì)評(píng)估。由于病案歷史的、全面的、系統(tǒng)的記錄了疾病診治工作的全過程，是法律依據(jù)的第一手材料，對(duì)醫(yī)療糾紛，傷殘事故的處理提供重要內(nèi)容，也是查詢出生、病情、死亡、保險(xiǎn)的有效證據(jù)。一個(gè)醫(yī)院病案積累多少，保存年限的長(zhǎng)短、保養(yǎng)的好差、也反映醫(yī)院發(fā)展的歷史和管理水平。

二、國(guó)際疾病編碼（ICD---10）

國(guó)際疾病分類（interational aiassification of Dissease、ICD）是依據(jù)疾病的某些特征，按照規(guī)則將疾病分門別類，并用編碼的方法來表示的系統(tǒng)。目前全世界通用的是第10次修訂本《疾病和有關(guān)健康問

(一)、加強(qiáng)病案管理，病案質(zhì)量的優(yōu)劣直接影響國(guó)際疾病ICD—10的準(zhǔn)確性。

1、疾病診斷名稱的書寫規(guī)范與否，直接影響到病案編碼的質(zhì)量。

1.）臨床醫(yī)生書寫疾病診斷時(shí)要盡量符合ICD—10的編碼要求，疾病診斷書寫不規(guī)范或醫(yī)學(xué)術(shù)語不確切等原因都會(huì)給疾病編碼工作帶來困難。

1.1出院診斷中，主要診斷選擇錯(cuò)誤多種疾病同時(shí)存在時(shí)，應(yīng)選擇填寫危害生命最大，花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用精力最多，住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病為主要診斷。

例1：冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病，急性前壁心肌梗死。這是最常見的錯(cuò)誤，臨床醫(yī)師在首頁(yè)填寫中，沒有遵循主要診斷選擇原則，常錯(cuò)誤的將“冠心病”作為主要診斷，把主要治療的“急性心肌梗死”列為次要診斷。

例2：慢性喘息性支氣管炎 慢性阻塞性肺氣腫慢性肺源性心臟病根據(jù)ICD—10編碼要求將慢性肺源性心臟病作為主要診斷，其次是慢性阻塞性肺氣腫 慢性喘息性支氣管炎（《在死亡醫(yī)學(xué)證明書》上慢性肺源性心臟病為根本死因）

例3：Ⅲ級(jí)高血壓、腦出血作為主要診斷（在《在死亡醫(yī)學(xué)證明書》上腦出血作為根本死因。

1.2：診斷模糊，醫(yī)生書寫診斷不完整、不規(guī)范濫用簡(jiǎn)寫、縮縮寫忽略了解剖部位、性質(zhì)、病理分期、腫瘤形態(tài)學(xué)病因等的描述。例如：copd(慢性阻塞性肺部疾病)TIA（消化道腫瘤）

關(guān)于病因方面：病案號(hào)13495,女性81歲出院的主要診斷為“尿潴留”這是一份沒有病因的癥狀性診斷。查閱現(xiàn)病史是因突發(fā)性事件引起的應(yīng)激反應(yīng)，所以應(yīng)按精神科編碼，修正為急性應(yīng)激反應(yīng)（F43.000）其它診斷為尿潴留(R3301)。

以上這些模糊的診斷及沒有病因的診斷會(huì)直接影響到編碼的質(zhì)量及國(guó)際疾病統(tǒng)計(jì)分類。

1.3：選擇主要診斷，多發(fā)性（復(fù)合性）損傷應(yīng)選擇危及生命的器官和臟器損傷為主要診斷。

例1：肩部挫傷 上臂開放性傷口伴橈動(dòng)脈斷裂，主要診斷為橈動(dòng)脈斷裂 上臂開放性傷口肩部挫傷

例2：多發(fā)性肋骨骨折 肺挫傷 頭皮裂傷 創(chuàng)傷性脾破裂，主要診斷為創(chuàng)傷性脾破裂 多發(fā)性肋骨骨折 肺挫傷 頭皮裂傷

（二）編碼人員應(yīng)具有一定的專業(yè)素質(zhì)和水平，疾病編碼是一項(xiàng)科學(xué)性，技術(shù)性較強(qiáng)的工作，涉及疾病分類的理論和方法，編碼時(shí)除了要對(duì)ICD—10分類原則，分類方法有全面了解外，還要掌握一定的解剖學(xué)、疾病診斷名稱和醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)。

1：解剖學(xué)在ICD中的應(yīng)用

例：病志號(hào)為“9262”主要診斷為雙下肢深靜脈血栓形成：屬于循環(huán)系統(tǒng)“I”打頭其它診斷為廣泛性皮下血腫。屬于損傷系：“S”打頭查現(xiàn)病史為為車輛傷，閱彩超見：“腘靜脈內(nèi)徑增寬血流緩慢。”

故修正主要診斷為腘靜脈損傷S85.501.2：查找病因不能把癥狀性診斷作為主要診斷：

例：病志號(hào)31046

出院診斷為

1、上消化道出血(K92.204)

2、失血性休克（K57.101）

3、牙髓炎（K04.005）

查：現(xiàn)病史：患者因牙髓炎而口服止痛片致嘔血100ml便血300ml。

查：既往史：有脾切除史。

故應(yīng)修正編碼為：1.外因的其它和未特指效應(yīng)的后遺癥。(T98.101)

2.牙髓炎并且予以首頁(yè)致病的外部原因：在治療中使用藥物而引起的有害效應(yīng)。Y88.00

1例2：病志號(hào)為39378.西醫(yī)診斷：1.慢性腎功能不全（尿毒癥期）N18.90

32.冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病I25.10

5查：現(xiàn)病史：該患者因風(fēng)濕長(zhǎng)期口服由南方郵購(gòu)的抗風(fēng)濕藥物（具體名稱不詳）于半年前出現(xiàn)頭暈乏力惡心浮腫心悸。故用ICD—10修正診斷為1.抗風(fēng)濕藥導(dǎo)致的毒性效應(yīng)的后遺癥（T9601）

2.冠狀動(dòng)脈硬化性心臟?。↖25.105）并且予以中毒的外部原因：在治療中使用藥物引起的有害效應(yīng)。Y88.001

(三)、各科室常見的ICD編碼系統(tǒng)標(biāo)志

外一： KNCDIST

外二： STHJ

外三： STML

內(nèi)一： JIKCDT

內(nèi)二： IGF

內(nèi)三： CZ

K:消化系統(tǒng)疾病

N：泌尿生殖系統(tǒng)疾病

C：惡性腫瘤

D：良性腫瘤

I：循環(huán)系統(tǒng)疾病

S：損傷

T：損傷中毒和外因的其它后果的后遺癥

M：肌肉和骨骼系統(tǒng)和結(jié)締組織疾病

J：呼吸系統(tǒng)疾病

L：皮膚和皮下組織的其它疾病

G:神經(jīng)系統(tǒng)疾病

F：精神和行為障礙

Z：手術(shù)后對(duì)癥治療、放、化療及體檢等疾病

(四)、居民死亡醫(yī)學(xué)證明填寫規(guī)范和概要

為了使生命統(tǒng)計(jì)工作達(dá)到國(guó)際化標(biāo)準(zhǔn)要求并能夠與世界各國(guó)的資料直接進(jìn)行交流和比較，現(xiàn)制訂《居民死亡醫(yī)學(xué)證明書填寫規(guī)范》

1.凡屬在本院死亡或去醫(yī)院途中死亡病人，一律由診治醫(yī)生及時(shí)認(rèn)真填寫好《居民死亡醫(yī)學(xué)證明書》或經(jīng)認(rèn)真詢問家屬后填寫。對(duì)于原因不明的猝死的病人，需要診治醫(yī)生據(jù)情推理根本死因。

2.確認(rèn)根本死亡原因：

進(jìn)行死亡原因統(tǒng)計(jì)時(shí)，如果只涉及到一個(gè)原因，則填寫該原因?yàn)楦舅劳?；如果死亡由倆個(gè)或多

個(gè)疾病促成，則從防止死亡的角度來尋找?guī)в懈拘缘模鹨幌盗屑膊〔⒆罱K導(dǎo)致死亡的那個(gè)原因，不管那個(gè)原因發(fā)生在死前多少時(shí)間都應(yīng)給予記錄。那個(gè)原因可能是一個(gè)明確的疾病診斷，也可能是意外的損傷或中毒，也可能是不明確的醫(yī)學(xué)情況。

例1：某人因20年前患乙型肝炎，10年前出現(xiàn)肝硬化，一周前肝昏迷死亡。導(dǎo)致此人死亡的一系列關(guān)系為乙肝---肝硬化-----肝昏迷---死亡，只有按順序報(bào)告這些情況，才能判斷此人的根本死因?yàn)橐倚透窝住?/p>

例2.：某人在路上行走時(shí)以外的被卡車撞倒，因腦挫裂傷伴有硬膜下血腫→死亡。此人的根本死因?yàn)樾腥吮豢ㄜ囎驳梗C(jī)動(dòng)車交通事故）

最早發(fā)生的疾病，引起其它疾病，期間存在因果關(guān)系，那個(gè)最早發(fā)生的疾病九被確認(rèn)為根本死因。下列情況除外：

例1.某人患有慢性喘息性支氣管炎→肺氣腫→肺心病→死亡，此人的根本死因?yàn)榉涡牟?例2.某人患有高血壓→腦出血→死亡，此人的根本死因?yàn)槟X出血

例3.某人患有肺癌經(jīng)手術(shù)治療后自覺癥狀明顯緩解2天后突然死亡，死亡前不支持心肌梗

死死亡診斷，那么導(dǎo)致此人死亡的一系列關(guān)系為肺癌→手術(shù)后的對(duì)癥治療肺栓塞（不

明確的醫(yī)學(xué)情況）→死亡，此人的根本死因?yàn)榉嗡ㄈ?，（肺癌?jīng)手術(shù)后可以治愈或好轉(zhuǎn)）

綜上所述：根本死因主要診斷（損傷中毒除外）

3.致死的主要疾病診斷填寫

致死疾病診斷分為ⅠⅡ部分。

Ⅰ部分分A B C三欄，應(yīng)詳細(xì)填寫，導(dǎo)致死因的一系列病態(tài)事件的發(fā)展過程或相互之間的邏輯關(guān)系是 C病 根本死因----B病 中介死因 A病 直接死因------死亡；各病發(fā)生至死亡的時(shí)間間隔一般是C病程長(zhǎng)，B病次之，A病最短

根據(jù)疾病發(fā)生發(fā)展的過程可以填A(yù)項(xiàng)或A、B二項(xiàng)也可以填A(yù)BC等多項(xiàng)

例1.填寫例2.填寫

A、肝昏迷K72.903一周A、肺栓塞I26.9012小時(shí)

B、肝硬化K74.601 10周B、手術(shù)對(duì)癥治療Z48.9012天

C、乙型肝炎 B18.102 20年C、肺癌C34.901半年 例2.某人院外死亡，疑是急性心肌梗死，那么可以直接填寫A、急性心肌梗死。

當(dāng)填寫的死亡是涉及損傷和中毒時(shí)，除了應(yīng)填寫導(dǎo)致死亡的某種損傷或中毒，還要進(jìn)一步把損傷和中毒的外部原因填寫清楚。

例1某人在行走時(shí)被卡車撞倒致復(fù)合傷死亡，那么在A欄中填寫復(fù)合傷T06.80

1在B欄填寫行人被卡車撞倒V04.101

行人被卡車撞倒是根本死因。

例2.某人因情志不暢而口服有機(jī)磷中毒死亡。那么在A、欄中填寫有機(jī)磷中毒T60.00

2B、欄中填寫因情志不暢而自殺X68.00

1情志不暢而自殺為根本死因。

《居民死亡醫(yī)學(xué)證明書》第Ⅱ部分是對(duì)第Ⅰ部分的補(bǔ)充，可根據(jù)情況填寫其它促進(jìn)死亡的疾病或情況如果沒有可以不填。

例：某人因癲癇大發(fā)作而猝死，可直接填寫A、癲癇大發(fā)作G

4.必須填寫導(dǎo)致死亡的疾病詳細(xì)名稱，對(duì)根本死亡原因，不能僅填寫臨床癥狀死前癥狀和并發(fā)癥。如：高熱、消化道出血、休克、肝昏迷等癥狀；或?yàn)l臨臨床死亡前出現(xiàn)的癥狀。如：呼吸衰竭、循環(huán)衰竭、電解質(zhì)紊亂、敗血癥、尿毒癥等并發(fā)癥。

例1.病志號(hào)為39782所填寫的死亡前的臨床癥狀為呼吸衰竭，根本死因?yàn)楹粑ソ摺２殚啲F(xiàn)病史：該患者是一個(gè)勞改犯，面容極其消瘦，故更改病志的主要診斷為重度營(yíng)養(yǎng)不良致代謝紊亂。其死亡欄為：

A、代謝紊亂未特指

B、重度營(yíng)養(yǎng)不良

根本死因?yàn)橹囟葼I(yíng)養(yǎng)不良。

例2.某人出院診斷為

中毒性休克

腹膜炎

腸梗阻

這是一份外一科的死亡病例，是某敬老院一位精神不正常的病人，顯然這是一份沒有病因的診斷，也就是沒有主要診斷。

查現(xiàn)病史為因多食梨而導(dǎo)致的腸梗阻→腸絞窄→中毒性休克→死亡。用ICD—10編碼修訂主要診斷為外因的特指效應(yīng)的后遺癥。

2.對(duì)于各類心臟病死亡的要填寫心臟病的類型如肺心病、高心病、心肌梗死等.3.凡以明確非正常死亡者，除填明死因外，還應(yīng)填明造成死亡的因素：如車禍、自殺等。

4.對(duì)于門急珍來院已經(jīng)死亡病人，接診醫(yī)生應(yīng)根據(jù)家屬訴述病史死者體癥推斷根本死因，不能籠統(tǒng)填寫院外死亡。