第一篇：張某訴福建某醫(yī)院醫(yī)療事敵糾紛案鑒定結論及新證據(jù)分析

【摘要】在醫(yī)療侵權訴訟中，x,-ti~~f事故鑒定結論及新證據(jù)的認定問題是醫(yī)療事故糾紛案件爭議最多、最為

復雜的兩個問題。本文通過對一個實際案例的分析，闡述當前司法實踐中對這兩個問題認識上存在的偏差并提出作

者對這兩個問題的認定意見。

【關鍵詞】 醫(yī)療事故糾紛；醫(yī)療事故鑒定結論；證據(jù)；民事責任

【中文圖書號

】d916

【文獻標識碼】b

【文章編號】1007—9297(2007)03一-0161—0

4案 例

2c04年3月1日。福建省武夷山市農(nóng)民張某

(女，39歲)因患眼病，到鄰近的某市一家二甲醫(yī)院

住院治療。在住院的第1o天早上。即3月10日早上

6時多起床洗漱時，張某幾乎昏迷摔倒。醫(yī)生緊急搶

救并轉到神經(jīng)科治療，但效果不佳，最后張某的肢體

右側偏癱。因張某家庭特別貧困?？紤]到病情很難治

愈。即在3月25日出院。出院后，張某及其家人經(jīng)過

多方請教打聽，認為醫(yī)院的治療行為有過錯，構成醫(yī)

療侵權。在找醫(yī)院協(xié)商賠償未果的情況下，于200

5年1月20日訴訟到法院，要求賠償醫(yī)療費、誤工費

等各項費用10 000元并承擔繼續(xù)治療費用。原告張

某提供的證據(jù)有：(1)被告醫(yī)院病歷出院小結。證明

原告因眼病住院。證明被告醫(yī)院對原告實行二級護

理。證明在醫(yī)院患偏癱。(2)2004年3月1日～10日

住院費用日清單。證明被告醫(yī)院沒有對原告的高血

壓加以注意并進行相應治療(和其他患者一樣只進

行了一次常規(guī)性的血壓測量)。證明將普魯卡因與地

塞米松兩種藥物配伍使用。(3)普魯卡因與地塞米松

藥品使用說明書。證明地塞米松與普魯卡因禁止配

伍使用，高血壓患者使用普魯卡因要謹慎；使用普魯

卡因必須做皮試；地塞米松藥是高血壓患者禁用藥

物。(4)《28o種注射液配伍變化快速檢索表》、《常用

試敏藥品操作規(guī)程表》及《注射藥物應用手冊》證明

地塞米松與普魯卡因禁止配伍使用：使用普魯卡因

必須做皮試。(5)《眼科臨床藥物學》：《眼科全書(下

冊)》等醫(yī)學專著的相關內(nèi)容，以證明對患有高血壓的眼病患者在治療眼病的同時要對高血壓進行妥善

處理。(6)原告的陳述及陪護原告的丈夫毛某的證

言：在3月9日5時許原告去找護士，護士告訴明天

再說。證明被告醫(yī)院沒有對原告執(zhí)行二級護理制度。

被告醫(yī)院提供的主要證據(jù)有：(1)原告張某住院病

歷，證明為原告張某測量了三次血壓，對原告的高血

壓進行了處理。(2)《腦卒中》醫(yī)學專著，證明高血壓

患者隨時都有發(fā)生心腦血管意外的可能。高血壓是

導致腦梗塞的根本原因。(3)醫(yī)院在3月9日護士及

醫(yī)生證言，證明他們在值班期間沒有患者及家屬來

找過。

在法院審理過程中，被告醫(yī)院申請進行醫(yī)療事

故鑒定。南平市醫(yī)學會和福建省醫(yī)學會兩次醫(yī)療事

故鑒定，其鑒定結論均為構成三級丙等醫(yī)療事故，醫(yī)

方對患者的高血壓處理不足，醫(yī)方對損害結果負次

要責任。在鑒定結論前面的分析意見中認為：“腦梗

塞的發(fā)生與患者自身患有高血壓病有關：診療過程

中，醫(yī)院對患者血壓進行監(jiān)測及處理存在不足。與患

者發(fā)生腦梗塞也有一定關系?！痹卺t(yī)療事故鑒定結論

之后，原告張某根據(jù)法官的釋明，其訴訟請求變更為

醫(yī)療事故賠償。并認為醫(yī)療事故鑒定與事實明顯有

差距，認為被告應當承擔醫(yī)療事故的主要責任。要求

被告賠償醫(yī)療費、殘疾賠償金、誤工費及精神撫慰金

等各項費用15萬元并承擔繼續(xù)治療費用。

[作者簡介]周玉文(1957～)，男，漢族，山東樂陵市人，副教授，律師；從事律師實務及證據(jù)學方面教學與研究；

te1．+86—***，e-mail．jxzywsyx2008@yahoo．c(3m．cn

· 162 ·

一審法院經(jīng)過兩次開庭審理認為：“原告在入院

時．已對自己的高血壓病史如實給被告的醫(yī)師進行

了陳述．盡到了患者配合治療的義務。被告在為原告

診療過程中。僅為原告測量過2次血壓，沒有對原告的高血壓病予以足夠注意。對原告的高血壓監(jiān)測及

處理不夠。是造成腦梗塞的原因之一。原告腦梗塞的發(fā)生與其自身高血壓疾病也有一定關系，故南平市

醫(yī)學會和福建省醫(yī)學會兩次醫(yī)療事故鑒定結論均認

為，被告在對原告診療過程中，對原告的高血壓監(jiān)測

及處理不足．認定該起醫(yī)患糾紛屬于三級丙等醫(yī)療

事故。被告承擔次要責任。”認定被告應當承擔原告

各項損失的3o％。最后判決被告賠償原告醫(yī)療費等

損

第二篇：楊某某訴某醫(yī)院藥物過敏醫(yī)療損害賠償糾紛案評析

【關鍵詞】先鋒霉素，過敏，醫(yī)療糾紛

【中圖分類號】d922．16；r593．

1【文獻標識碼】b

【文章編號】1007—9297(2004)01—0019—0

3在醫(yī)療糾紛訴訟中，有相當一部分案件屬于藥物過敏引發(fā)的損害。對于這類糾紛，可能涉及比較多責任爭議主體，包括醫(yī)

療機構、藥品經(jīng)營機構、藥

品生產(chǎn)廠家，還可以是患者自己承擔

責任。涉及的法律關系也比較復雜。本文作者試就一個案例進

行刮析，首次采用“三分法”將綜合醫(yī)療服務合同分為過敏藥物

治療原發(fā)疾病服務合同、藥物過敏醫(yī)學監(jiān)護服務合同和藥物不

良后果緊急臨床醫(yī)療服務合同，分清了本案爭議的合同法律事

實和適用法律。

案例介紹

2003年8月12日原告楊某某因人流手術就醫(yī)被告某某服

務中心。18日下午原告又到該中心復查，被告醫(yī)生給原告開具

先鋒v等藥處方。在注射藥物前，被告護士為原告進行先鋒v

皮膚試驗，呈陰性后，為原告注射先鋒v。原告隨即感頭痛、惡

心并伴有抽搐、嘔吐。被告即采取搶救措施。經(jīng)被告診斷原告

屬過敏性休克、急性左心衰、肺水腫。為此，原告在被告處自8

月18日至9月18日住院。住院醫(yī)療費12884．40元，原告已付

5500元，余款未付，被告在原告出院通知中注明白付和掛賬。

原告認為自8月18日至9月18日在被告處住院，在病情沒

有痊愈的情況下，被告卻將原告趕出醫(yī)院。出院當時原告兩腿

浮腫、麻木，并未痊愈。被告無視患者利益，事后又不負責任，嚴

重傷害了原告的身心健康?，F(xiàn)訴請判令被告償付住院費l6

896．73元，護理費1 500元、誤工費3 000元、營養(yǎng)費1 500元、精

神撫慰金50 000元。

被告辯稱，被告不存在母嬰保健違法行為和相應的法律后

果，對藥物過敏性休克、急性左心衰、肺水腫的診療無異議，先鋒

v引起的藥物過敏休克、急性左心衰、肺水腫是醫(yī)療意外，不是

醫(yī)療事故，被告不應承擔責任。原告選擇已使用多天的先鋒v，并且經(jīng)皮試陰性后使用，并及時發(fā)現(xiàn)過敏休克等癥狀，予以及時

搶救，避免死亡后果的發(fā)生，患者已康復出院，符合青霉素類藥

物過敏防范原則，不存在青霉素類藥物過敏防范違法行為；醫(yī)療

機構負有防范藥物過敏發(fā)生和及時搶救的法定職責，應當履行

相應的問診、進行皮試、用藥后密切觀察以及發(fā)生及時搶救的法

定義務。履行義務的就不存在藥物醫(yī)療防范和救治的違法行

為，不承擔相應的法律責任。完全履行義務并不等于藥物過敏、過敏性休克、過敏性死亡的情形不發(fā)生，藥物過敏損害結果的發(fā)

生是不以人的意志為轉移的，是眾所周知的事實和醫(yī)學科學的自然規(guī)律。請求判令駁回原告的訴訟請求。

被告反訴稱，反訴被告2003年8月18日至2003年9月8

日在反訴原告處住院，尚欠醫(yī)療費7 384．40元，訴請判令反訴被

告支付。

一審判決

法院經(jīng)審理后認為，原告在被告處就醫(yī)時，因注射先鋒、’．

致原告過敏性休克、急性左心衰、肺水腫，原、被告之間的醫(yī)患關

系成立。參照《醫(yī)療事故處理條例》第49條規(guī)定．不屬于醫(yī)療事

故的，醫(yī)療機構不承擔賠償責任?，F(xiàn)原告無證據(jù)證實被告的行

為是醫(yī)療事故，被告不承擔賠償責任，對原告要求償付住院費l6

896．73元、護理費l 500元、誤工費3 000元、營養(yǎng)費1 500元、精

神撫慰金50 000元的訴訟請求，不予支持 反訴被告在住院期

間的醫(yī)療費用，反訴原告已付出醫(yī)療服務，反訴被告應予支付：

尚欠醫(yī)療費，反訴原告雖注明掛賬，但掛賬不等同免除，反訴被

告以反訴原告掛賬不付醫(yī)療費．無法律依據(jù)，本院不予支持÷?lián)?/p>

此，參照《醫(yī)療事故處理條例》第49條第2款，依照《中華人民共

和國民事訴訟法》第64條第1款、《中華人民共和國民法通則》第108條之規(guī)定，判決如下：(1)駁回原告的訴訟請求；(2)反訴被告

應于本判決生效后10日內(nèi)付給反訴醫(yī)療費用7348 40元；本訴

案件受埋費人民幣2 697元，由原告負擔。反訴案件受理費人民

幣305元．由反訴被告負擔。

分析與討論

一、本案終止妊娠的孕期孕婦保健服務合同無糾紛

《母嬰保健法》第1條“為保障母親和嬰兒健康，提高出生人

口素質”；第2條第1款“? 使母親和嬰兒獲得醫(yī)療保健服務”；

第l4條第1款“醫(yī)療保健機構應當為? 孕產(chǎn)婦提供孕產(chǎn)期保健

服務”；第l9條“依照本法規(guī)定施行終止妊娠或者結扎手術，應

當經(jīng)本

人同意，并簽署意見”。本案中，起訴人2003年8月13日

接受人流手術，為預防術后感染，被起訴人醫(yī)囑靜滴先鋒霉素

v，起訴人自備藥物院外執(zhí)行醫(yī)囑5天。據(jù)此事實和法律規(guī)定，接受終止妊娠的起訴人和施行終止妊娠手術的被起訴人之間的協(xié)議是《母嬰保健法》第l4條第1款和第l9條規(guī)定的為健康或

者視為健康的孕

婦提供終止妊娠的孕期保健服務合同，不是《母

嬰保健法》其他條款規(guī)定的為母親、產(chǎn)婦、新生兒或者胎兒提供的保健服務合同，也不是《醫(yī)療事故處理條例》第2條規(guī)定的為

不健康或者視為不健康的患者提供的臨床醫(yī)療服務合同。被起

訴人門診醫(yī)囑沒有違反先鋒霉素v藥物使用禁忌規(guī)定，不存在醫(yī)囑作為違法行為，無須承擔法律責任，起訴人對此不持異議。

二、本案藥物過敏不良后果之臨床緊急醫(yī)療服務合同基本

無糾紛

· 20 ·

病歷記載，藥物過敏性休克等不良后果發(fā)生時，被起訴人立

即采取臨床緊急醫(yī)療救治措施(以下簡稱“緊急救治”)，避免了

危害生命健康的后果發(fā)生，起訴人對此不持異議。

起訴人對被起訴人決定其出院有異議，是否應當出院，根據(jù)

相關法律和醫(yī)療制度，醫(yī)師具有決定權，主要是根據(jù)患者的病情

來決定。從本案的情況來看，醫(yī)院決定讓其出院，應當提供患者

病情穩(wěn)定可以出院的證據(jù)，而患者認為不具備出院條件，應當提

供相關的證據(jù)支持。但患方?jīng)]有提供具有說服力的證據(jù)。

三、本案藥物過敏醫(yī)學監(jiān)護服務合同確有糾紛

眾所周知，醫(yī)療機構使用過敏藥物的，就負有履行藥物過敏

醫(yī)學監(jiān)護服務合同約定或者相應醫(yī)療技術規(guī)范規(guī)定的藥物過敏

監(jiān)護職責。該合同糾紛常常是藥物過敏綜合醫(yī)療服務合同糾紛的核心，爭議的法律事實是，藥物過敏不良后果的發(fā)生是藥物過

敏醫(yī)療意外還是藥物過敏醫(yī)療侵權，這是兩個不同法律性質與

民事責任的問題。前者是不以人們的意志為轉移的眾所周知的事實和醫(yī)學自然科學規(guī)律，無須爭議與審判，后者爭議的內(nèi)容是

有無藥物過敏醫(yī)學監(jiān)護不作為違法行為，應當予以審判，本案確

有此糾紛。

藥物過敏醫(yī)療意外，是指不以人們意志為轉移的藥物過敏

發(fā)生、發(fā)展、變化及其自然轉歸的事件。《醫(yī)療事故處理條例》第33條第2款、第3款和第6款規(guī)定了3種不構成醫(yī)療事故之醫(yī)

療意外：“體質特殊而發(fā)生的醫(yī)療意外”、“在現(xiàn)有醫(yī)學科學技術

條件下，發(fā)生無法預料或者不能防范的不良后果”和“因不可抗

力造成不良后果”；最高人民法院也在《民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)

定》第4條第1款第8項、第9條第1款第1項和第2項規(guī)定了

“損害結果”和無須舉證的“眾所周知的事實”和“自然規(guī)律”。據(jù)

此，藥物過敏醫(yī)療意外屬于醫(yī)學科學自然規(guī)律和眾所周知的事

實，不是法定“損害結果”而是“結果”，它既非藥物過敏醫(yī)學監(jiān)護

服務合同的內(nèi)容，也非雙方當事人爭議的內(nèi)容，更不屬于人民法

院審判的內(nèi)容。

藥物過敏醫(yī)療侵權，是指醫(yī)療機構違反藥物過敏醫(yī)學監(jiān)護

服務合同約定或者衛(wèi)生法律、行政法規(guī)、規(guī)章和診療操作規(guī)程的規(guī)定，不履行或者不完全履行藥物過敏醫(yī)學監(jiān)護或者“緊急救

治”義務，造成藥物過敏不良后果，依法應當承擔民事責任的醫(yī)

學監(jiān)護不作為違法行為。

被起訴人是否有醫(yī)療監(jiān)護不作為或者“緊急救治”不作為或

者作為醫(yī)療違法行為?如果有可構成醫(yī)療侵權而非醫(yī)療意外；

如果無則不構成醫(yī)療侵權而是醫(yī)療意外，這才是本案爭議的焦

點問題。據(jù)8月18日門診資料記載，起訴人院外靜滴先鋒霉素

v 5天后，憑被起訴人當日處方交費、取藥、皮試陰性報告予以

滴注。藥物過敏性休克發(fā)生時立即予以搶救，現(xiàn)已治愈出院。

我國《藥典》并未規(guī)定使用先鋒霉素v必須先做皮試，但被起訴

人先做皮試，后靜脈滴注并且密切觀察、及時施救，患者康復出

院，不存在藥物過敏醫(yī)學監(jiān)護和“緊急救治”不作為醫(yī)療違法行

為，不構成醫(yī)療侵權。

四、依法認定藥物過敏醫(yī)療意外與藥物過敏醫(yī)療侵權

在我國，藥物過敏醫(yī)療侵權糾紛案件每年有成千上萬起，涉

嫌醫(yī)療事故罪的也不乏其例，這不僅給醫(yī)療機構、患者及其家屬

帶來訴累，也給衛(wèi)生行政部門和審判機關增加了巨大的處理壓

力，嚴重影響社會穩(wěn)定。因此，有必要以青霉素為例說明過敏藥

物的功與過，藥物過敏醫(yī)療意外和醫(yī)療侵權之異同，藥物過敏醫(yī)

法律與醫(yī)學雜志2004年第1 1卷(第1期)

療糾紛的處理原則，以利于依法處理：

(一)過敏藥物青霉素的功與過

一個多世紀以來，青霉素的發(fā)明和應用使人類感染死亡率

從各類疾病死亡率排名首位降至低位，成為近代醫(yī)學科學的重

大發(fā)現(xiàn)和世界醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展史上的無可非議的里程碑，它

因此被譽為“抗生素”一點也不過分。若能及時獲得青霉素，白

求恩大夫就不至于死于敗血癥。青霉素對保障生命健康具有極

其重大的意義，但也具有致命的藥物副作用，可造成過敏性休克

死亡，盡管發(fā)生率極低。由于其功遠遠大于其過且功高無與倫

比，它才存在并且應用至今，這足以證明保障人類生命健康不能

沒有它。

青霉素過敏的確可致命，這是不以人們的意志為轉移的。

審判機關不能因此判決此藥不得生產(chǎn)和使用或者皮試陰性后使

用不得發(fā)生致命的不良后果，檢察機關也不能因此逮捕醫(yī)務人

員。需要強調的是，藥物過敏常在患者和醫(yī)生毫無戒備的情況

下突然發(fā)生且來勢兇猛，患者迅速進入休克狀態(tài)，失去救治機

會，死亡率較高，這就是《醫(yī)療事故處理條例》第33條第2款規(guī)定的藥物過敏醫(yī)療意外，但確有藥物過敏醫(yī)學監(jiān)護或者“緊急救

治”不作為違法行為的除外。由此可見，藥物過敏醫(yī)療糾紛案件

爭議與審判的內(nèi)容并不在于青霉素過敏本身，而在于醫(yī)療機構

是否存在藥物過敏醫(yī)學監(jiān)護或者“緊急救治”不作為違法行為：

(二)醫(yī)療機構負有藥物過敏醫(yī)學監(jiān)護和緊急救治之法定職

責

青霉素過敏醫(yī)學監(jiān)護之法定職責是：(1)應當詢問有無藥物

過敏史并予以記錄；(2)應當履行相應的告知義務，如有頭暈應

當及時告訴醫(yī)務人員等并予以記錄；(3)應當進行青霉素皮試并

予以記錄。我國藥典規(guī)定，使用青霉素必須先皮試，皮試陰性的才能使用，但有的國家藥典并無此規(guī)定。例如：美國、非洲國家

因黑種人皮膚呈黑色而無法作皮試。(4)皮試過程中應當直線

近距離地密切觀察并予以記錄。此外，各藥物科研機構和生產(chǎn)

企業(yè)應當盡力開發(fā)新品種，減少青霉素依賴，造福人類，本案使

用的先鋒霉素v就是此類新藥物。

青霉素過敏“緊急救治”職責，是指使用青霉素以后，醫(yī)療機

構應當密切觀察，及時發(fā)現(xiàn)和搶救并予以記錄，盡量避免過敏藥

物直接損害后果的發(fā)生。

(三)藥物過敏醫(yī)療意外和藥物過敏醫(yī)療侵權的異同

藥物過敏醫(yī)療意外和藥物過敏醫(yī)療侵權的共同點是藥物過

敏，前者是法律事件，后者是法律行為，區(qū)別在于：

在主觀方面，前者既非故意，也非過失；后者存在主觀過失．

有疏忽大意過失和過于自信過失之分，但臨床上疏忽大意過失

多見。

在客觀方面，就“因”而言，前者不存在醫(yī)療監(jiān)護和“緊急救

治”不作為違法行為，后者存在。例如：依法應當履行詢問、皮

試、密切觀察、及時搶救和記錄的義務，依法完全履行的不構成醫(yī)療侵權，不完全履行或者不履行的依法可以構成醫(yī)療侵權。

值得一提的是，即使完全履行法定義務的也不等于不發(fā)生過敏

性休克死亡，這也是不以人們的意志為轉移的。

就“果”而言，前者發(fā)生藥物過敏性休克死亡的不屬于醫(yī)療

損害結果，而是過敏藥物直接損害結果或者結果；后者則屬于醫(yī)

療損害結果，系醫(yī)療監(jiān)護或者“緊急救治”不作為違法行為而未

能及時阻止或者避免藥物過敏性休克死亡結果的發(fā)生，屬于間

法律與醫(yī)學雜志2004年第11卷(第1期)

接損害結果。

就因果關系而言，前者是不承擔法律責任的事實因果關系，后者是承擔法律責任的法律因果關系。藥物過敏事實因果關系的“因”是使用過敏藥物行為，“果”是過敏性休克死亡等藥物過

敏損害后果或者(體質特殊)結果，“關系”是“造成”或者“未造

成”，其文字表述是“使用過敏藥物行為(未)造成結果”，因不存

在藥物過敏監(jiān)護和“緊急救治”不作為違法行為而不承擔法律責

任。醫(yī)療事實因果關系最為典型的例子，就是伊朗連頭女在新

加坡接受頭部分離手術失敗，不開刀不死，開刀即死，這并非法

律因果關系，因不存在醫(yī)療違法行為，沒有相應的法律訴訟．也

無法律責任承擔可言，盡管受到部分世界輿論的批評。

藥物過敏法律因果關系的“因”是醫(yī)療違法行為，“果”是損

害結果，其文字表述是“過敏藥物監(jiān)護違法行為(未)造成損害結

果”。在依法治國的今天，很難要求沒有藥物過敏監(jiān)護和“緊急

救治”不作為違法行為的人，承擔刑事法律責任、行政法律責任

和民事法律責任，這是法治原則決定的。

(四)藥物過敏醫(yī)療糾紛的處理思路

一是分清藥物過敏發(fā)生各階段醫(yī)療服務合同法律關系，確

定爭議的合同法律關系事實和應當適用的法律，這是正確處理

藥物過敏醫(yī)療糾紛的首要條件。過去，藥物過敏醫(yī)療糾紛的處

理，沒有分清相應醫(yī)療服務合同法律關系，致使案件案由和定性

不準、爭議的事實錯誤或者不清、適用法律錯誤，不能以理服人

和依法處理，應當予以糾正。本案有三個不同性質的合同法律

關系，即過敏藥物治療原發(fā)疾病醫(yī)療服務合同法律關系、藥物過

敏不良后果之臨床緊急醫(yī)療服務合同法律關系和藥物過敏醫(yī)學

· 2l ·

監(jiān)護服務合同法律關系。根據(jù)“三分法”可以確定，藥物過敏監(jiān)

護不作為違法行為之爭議的法律事實，屬于藥物過敏醫(yī)學監(jiān)護

服務合同法律關系事實，故應當適用醫(yī)療侵權法律和相應司法

解釋予以解決。

二是分清藥物過敏醫(yī)學監(jiān)護服務合同爭議的法律事實是醫(yī)

療意外還是醫(yī)療侵權，這是正確處理藥物過敏醫(yī)療糾紛的必要

條件。過去，藥物過敏醫(yī)療糾紛的處理，常常發(fā)生藥物過敏醫(yī)療

意外與藥物過敏醫(yī)療侵權相互混淆的錯誤認定情形，或以醫(yī)學

科學技術替代法律的“醫(yī)學科學技術萬能論”為由一概以醫(yī)療意

外論處，或以法律代替醫(yī)學科學技術的“法萬能論”為由一概以

醫(yī)療侵權論處，這既有悖科學原則，也有悖法治原則，難以取信

于民，應當予以糾正。本案中，被起訴人堅持排除“爭議”在先原

則，以事實為根據(jù)，以法律為準繩，說明其不存在藥物過敏監(jiān)護

不作為違法行為，排除醫(yī)療侵權爭議在先，以藥物過敏醫(yī)療意外

論處在后。

總之，人類迄今對醫(yī)學的認識還是非常有限的，醫(yī)護人員不

能由于對醫(yī)療事故的過分的擔心而不敢繼續(xù)探索醫(yī)學未知領

域。因此，醫(yī)護人員要有醫(yī)德，盡量避免失敗和傷亡；患者及其

家屬在醫(yī)護人員探索失敗時，不應提出過分的法律要求和經(jīng)濟

賠償要求。只有這樣，醫(yī)學才能發(fā)展，社會才能進步，更多的生

命才能得到拯救。

(收稿：2003—11—30，修回：2004一叭一28)

第三篇：婁某某等訴浙江某某醫(yī)院醫(yī)療損害賠償糾紛案民事判決書

婁某某等訴浙江某某醫(yī)院醫(yī)療損害賠償糾紛案

杭州市蕭山區(qū)人民法院民事判決書(2010)杭蕭民初字第4809號

原告婁某某。

原告鐘某甲。

原告鐘某乙。

三原告委托代理人陶建華，浙江浙經(jīng)律師事務所律師。

三原告委托代理人鐘某丙，系死者鐘某某姐姐。

被告浙江某某醫(yī)院。

委托代理人趙麗華，浙江天衛(wèi)律師事務所律師。

原告婁某某、鐘某甲、鐘某乙訴被告浙江某某醫(yī)院醫(yī)療損害賠償糾紛一案，本院于2010年11月25日立案受理后，依法由代理審判員茹華麗適用簡易程序進行審理。同年11月30日，被告就其醫(yī)療行為是否存在過錯提出鑒定申請，同年12月10日，本院組織雙方進行證據(jù)交換，后委托浙江大學司法鑒定中心進行鑒定。本案于2011年7月25日公開開庭進行了審理。后因案情復雜，本案轉為普通程序，依法組成合議庭，于2011年10月17日公開開庭進行了審理。原告婁某某、鐘某甲、鐘某乙的委托代理人鐘某丙、陶建華，被告浙江某某醫(yī)院的委托代理人趙麗華兩次庭審均到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結。

原告婁某某、鐘某甲、鐘某乙訴稱：2009年1月19日，鐘某某因咳嗽、氣急伴高燒而就診于被告醫(yī)院，診斷為冠心病、急性冠脈綜合癥、高血壓病、高脂血癥而被收治入院，經(jīng)治療后癥狀緩解，鐘某某準備出院休養(yǎng)，但被告醫(yī)院醫(yī)師推薦鐘某某進行冠狀動脈造影。同年2月4日上午行冠動脈造影術，術中發(fā)現(xiàn)鐘某某冠脈有三處狹窄，被告方醫(yī)師提出必須進行冠狀動脈支架植入手術，但在手術過程中因醫(yī)師對該項手術操作不熟練，導致手術失敗。鐘某某被送回病房后，又因護理不當而致動脈大量出血。2009年2月9日下午，被告醫(yī)師在未做好術前準備，鐘某某身體也未恢復的情況下，再次進行冠狀動脈支架植入手術，在手術過程中鐘某某直接死于手術臺上。原告認為，被告醫(yī)院為了追求經(jīng)濟利益，在并不具備心血管介入治療資質的情況下，違規(guī)開展該項手術，且手術醫(yī)師責任心差，工作不負責任，術前未對患者做詳細檢查和準備以了解病情，錯誤地選擇三根支架同時植入的手術方案，對手術風險估計不足，也未詳細告知患者家屬手術風險和可供選擇的替代治療方案，搶救措施不力。被告醫(yī)院的過錯，直接導致了鐘某某死亡的嚴重后果。故原告訴請判令被告賠償醫(yī)藥費17 216.78元、護理費1760元、交通住宿費3960元、住院伙食補貼770元、死亡賠償金196 888元、喪葬費13 740元、精神損失費300 000元，共計534 334.78元，并承擔本案訴訟費。

被告浙江某某醫(yī)院辯稱：1.原告訴狀所述入院時間、兩次手術時間及鐘某某死亡時間屬實。2.被告對患者的治療符合現(xiàn)行的醫(yī)療規(guī)范，手術的風險在術前均已規(guī)范告知，并征得患方同意的情況下實施手術。3.任何治療行為都可能存在醫(yī)療風險，因此出現(xiàn)醫(yī)療風險不必然存在醫(yī)療不當，原告從結果推斷被告醫(yī)療行為存在過錯的推斷是不科學的。鐘某某在被告醫(yī)院的整個醫(yī)療過程，符合現(xiàn)行醫(yī)療規(guī)范，不存在醫(yī)療過失。4.被告實施介入診療措施，未違反法律法規(guī)。被告是按三級甲等綜合性醫(yī)院的標準建設，心內(nèi)科按《浙江省綜合性醫(yī)院評審標準（三級醫(yī)院）》標準開展心血管?？圃\療科目。在接到省衛(wèi)生廳《轉發(fā)衛(wèi)生部的通知》（浙衛(wèi)發(fā)[2007]254號）文件后，被告即于2007年9月向杭州市衛(wèi)生局遞交了申報材料，并在進一步規(guī)范了相關制度和操作常規(guī)后，醫(yī)院在評審階段繼續(xù)開展心血管介入診療工作。2009年2月23日省衛(wèi)生廳發(fā)出《關于公布通過心血管疾病介入診療技術臨床應用能力評價單位名單的通知》（浙衛(wèi)發(fā)[2009]42號）文件后，被告停止開展此項診療活動。而鐘某某事件發(fā)生在2009年2月9日，所以被告不存在非法執(zhí)業(yè)。5.鐘某某死亡后果是冠脈支架植入術后突發(fā)急性左心功能衰竭，心跳驟停造成。經(jīng)過尸體解剖和司法鑒定，查明的基本事實是鐘某某的死亡原因系自身疾病，特別是嚴重的冠心病、高血壓，死因是手術過程中發(fā)生了嚴重的并發(fā)癥，因此該損害后果是鐘某某自身疾病所導致的。6.關于原告訴訟請求的合理性，被告認為醫(yī)療費是用于治療鐘某某自身疾病，并非被告的過失所導致的損害后果，護理費也全部是因治療自身疾病所產(chǎn)生的，因此應自行承擔。交通住宿費，住院期間患者自身疾病非常嚴重，而損害后果是在一天之中發(fā)生的，沒有合理的交通住宿費發(fā)生。住院伙食補助費不予認可。死亡賠償金和喪葬費的發(fā)生是因患者自身嚴重的疾病所導致的，與被告沒有關聯(lián)。精神損害撫慰金沒有依據(jù)，也明顯超過現(xiàn)行同類案件的基本標準。被告認為原告的訴請不合理，不符合法律規(guī)定，請求依法駁回。

原告婁某某、鐘某甲、鐘某乙為支持其主張的事實，在舉證期限內(nèi)向本院提供了下列證據(jù)材料：1.上海市公安局戶籍證明一份；2.常住人口登記表一份；證據(jù)1、2證明原告訴訟主體資格及鐘某某父母已亡故的事實。3.入院通知單證明件一份；4.住院病歷復印件一份；證據(jù)3、4證明鐘某某的住院治療過程及被告醫(yī)院的診療行為存在明顯過錯的事實。5.死亡證明一份，證明鐘某某于2009年2月9日在被告處死亡的事實。6.衛(wèi)生部衛(wèi)醫(yī)發(fā)（2007）222號文件復印件一份；7.浙江省衛(wèi)生廳浙衛(wèi)發(fā)（2009）42號文件復印件一份；證據(jù)6、7證明被告醫(yī)院不具備心血管介入治療的資格，對鐘某某的治療系違規(guī)操作的事實。8.證明一份，證明本醫(yī)療糾紛行政調解未果的事實。9.醫(yī)療費支出憑據(jù)六份，證明鐘某某的醫(yī)療費支出情況。10.營業(yè)執(zhí)照復印件一份，證明鐘某某生前系公司法定代表人。11.應被告申請向法庭提供浙江大學鑒定中心死因鑒定的司法鑒定意見書一份。12.浙江省衛(wèi)生廳浙衛(wèi)發(fā)（2007）254號文件復印件一份，證明被告醫(yī)院不具備開展心血管介入治療的資質的事實。

經(jīng)質證，被告對原告提供的證據(jù)1－10的真實性均沒有異議，對2009年1月19日的三份門診收費收據(jù)關聯(lián)性有異議，是爭議發(fā)生之前的收據(jù)，與本案無關；對證據(jù)11的真實性沒有異議；對證據(jù)12的文件真實性有異議，僅是一份打印件，沒有公章不符合公文的正常形式，從內(nèi)容看，即使文件真實，也不能證明原告的證明對象。經(jīng)審查，本院認為：上述證據(jù)1－11，被告對真實性均無異議，本院確認客觀真實，與本案有關聯(lián)，具有證據(jù)效力；證據(jù)12，雖系打印件，但其內(nèi)容經(jīng)核實與浙江省衛(wèi)生廳浙衛(wèi)發(fā)（2007）254號文件相一致，本院予以確認。

被告浙江某某醫(yī)院為支持其主張的事實，在舉證期限內(nèi)向本院提供了下列證據(jù)材料：1.封存病歷一組，證明被告的醫(yī)療行為符合臨床規(guī)范；2.杭州市衛(wèi)生局醫(yī)政處情況說明一份，證明被告于2007年9月向衛(wèi)生行政部門提出心血管疾病介入診療技術臨床應用的申請的事實。

經(jīng)質證，原告對證據(jù)1的真實性沒有異議，確認是鐘某乙封存的；對證據(jù)2認為已超過舉證期限，且申報不代表獲得準入資質。經(jīng)審查，本院確認證據(jù)1客觀真實，與本案有關聯(lián)，具有證據(jù)效力；對證據(jù)2的真實性予以認定。

本院在庭審中出示了下列證據(jù)材料：1.經(jīng)被告申請而由本院委托浙江大學司法鑒定中心所作司法鑒定意見書一份；2.調查筆錄、浙江省衛(wèi)生廳浙衛(wèi)發(fā)（2007）254號文件各一份。

經(jīng)質證，原告對證據(jù)材料1鑒定意見書的真實性沒有異議，但對鑒定結論和鑒定內(nèi)容有異議，認為鑒定結論不能作為本案的定案依據(jù)，理由為：1.鑒定意見在分析說明中已明確認為被告的醫(yī)療行為存在諸多過錯，被告理應承擔全部責任，但鑒定結論卻稱這種不足或過失與患者死亡后果之間不存在直接因果關系，僅存間接關系，負次要責任，其參與度建議30%左右，明顯是袒護被告；2.鑒定意見中認為患者確切死因尚待明確，即死亡原因至今不明，并不是患者自身疾病，被告拒不提供原始手術光盤，應承擔不利后果，但鑒定結論沒有這樣說明；3.鑒定結論不全面，對被告是否具備資質問題，手術醫(yī)師是否走穴均未具體說明。對證據(jù)材料2原告沒有異議。被告對鑒定意見書的三性沒有異議，認為鑒定結論確定的參與度30%過高，但為化解爭議，不提出重新鑒定；關于死因，認為在死因鑒定報告中已經(jīng)明確，結論更為客觀、科學；關于原始光盤，系因光盤毀壞的客觀狀況無法提供，認為不是原始病案，且原告所提供的U盤錄像，已經(jīng)將光盤的內(nèi)容再現(xiàn)，并不影響鑒定；手術是院外知名專家醫(yī)生直接操作，說明被告對手術非常重視，對手術方案的制訂非常謹慎，不存在注意義務不到位等過失；關于介入治療的資質問題，原告應當通過行政程序來確定，而不是想當然地推斷，侵權責任的承擔關鍵在于侵權行為本身是否有過錯，與資質無關。對證據(jù)材料2被告沒有異議。經(jīng)審查，本院認為，上述鑒定意見書系由本院委托司法鑒定形成，客觀真實，程序合法，與本案有關聯(lián)，確認具有證據(jù)效力；證據(jù)材料2，原、被告均無異議，本院予以認定。

根據(jù)以上所確認的證據(jù)和雙方當事人在庭審中的陳述，本院認定以下事實：

患者鐘某某，男，1936年8月24日出生，原杭州某某集團有限公司工人，于2009年1月19日凌晨由因咳嗽、氣急伴高燒到被告醫(yī)院急診，以“冠心病”收入心內(nèi)科住院，入院診斷為：1.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，急性冠脈綜合癥，左房大，左室肥厚，心律失常，陣發(fā)性心房顫動，心功能4級；2.高血壓病3級，腦梗塞；3.高血脂癥；4.社區(qū)獲得性肺炎；5.脂肪肝、肝囊腫；6.腎囊腫。鐘某某入院后經(jīng)治療癥狀緩解，病情好轉，醫(yī)方建議行冠狀動脈造影。經(jīng)患方同意，被告于2009年2月4日上午為鐘某某行“經(jīng)皮冠狀動脈造影術”，手術由心內(nèi)科郭某副主任醫(yī)師主持，造影發(fā)現(xiàn)冠脈三處狹窄，經(jīng)與患者家屬商量后決定行左冠左回旋支行藥物支架植入術，但因股動脈扭曲等原因致手術失敗，手術醫(yī)師建議擇期行第二次手術。鐘某某被送回病房后，又因護理不當，介入的動脈大量出血。同年2月9日下午，被告再次為鐘某某行“經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術”，手術由被告聘請院外專家杭州市第一人民醫(yī)院心血管內(nèi)科王某某主任主持，會同被告醫(yī)院的郭某副主任醫(yī)師、楊某主治醫(yī)師施行，植入了三枚支架，手術經(jīng)過順利，但在手術結束，患者在手術臺上觀察約10分鐘左右時，鐘某某突發(fā)胸悶伴氣急，隨即意識喪失、呼吸、心跳驟停，病情惡化，經(jīng)搶救無效，宣告臨床死亡。鐘某某的醫(yī)療費已付17 216.78元，其中12 000元為2009年2月4日預繳的住院費，其余均為之前支付的急診費和預繳的住院費。

2009年2月11日，浙江五聯(lián)律師事務所委托浙江大學司法鑒定中心對鐘某某的死因進行鑒定。鑒定機構經(jīng)遺體解剖和組織切片檢查，得出鑒定結論為：死者生前存在左冠狀動脈前降支及回旋支動脈粥樣硬化，管腔狹窄，其心臟左冠狀動脈前降支及回旋支內(nèi)支架位置正常，管腔擴張，未發(fā)現(xiàn)冠狀動脈或心肌損傷出血等并發(fā)癥。其術后突發(fā)呼吸心跳驟?？赡芘c左前降支及左回旋支支架術后，附近血管發(fā)生痙攣閉塞，心肌嚴重缺血所致。本案訴訟中，被告申請醫(yī)療損害責任鑒定，經(jīng)本院委托浙江大學司法鑒定中心鑒定，得出鑒定結論為：1.患者鐘某某進行冠脈介入治療有手術指征。根據(jù)被告醫(yī)院兩次冠脈介入治療手術記錄，第一次經(jīng)治醫(yī)師的技術不熟練，手術未成功。第二次手術過程未發(fā)現(xiàn)有明顯違背治療原則的醫(yī)療行為。2.鐘某某死亡原因主要系本身疾病較嚴重及手術過程中出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥所致。但被告醫(yī)院存在對患者患嚴重冠心病、高血壓病情況下行冠脈介入治療的風險估計不足，在選擇治療方案及防范并發(fā)癥上，未完全盡到注意義務，存在一定的不足或過失。但這種不足或過失與患者死亡后果之間不存在直接因果關系，僅存間接關系，負次要責任，其參與度建議30%左右。

另查明，關于醫(yī)療機構心血管疾病介入診療技術的準入資質相關事實是，2007年7月13日，衛(wèi)生部發(fā)布衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2007】222號《衛(wèi)生部關于印發(fā)的通知》》，要求各省級衛(wèi)生行政部門按照《心血管疾病介入診療技術管理規(guī)范》（以下簡稱《規(guī)范》）的要求，組織對醫(yī)療機構心血管疾病介入診療技術臨床應用能力進行評價，凡通過能力評價的，準予介入診療科目登記，并及時將名單向社會公告。同年8月20日，浙江省衛(wèi)生廳發(fā)布浙衛(wèi)發(fā)（2007）254號《轉發(fā)衛(wèi)生部的通知》，該通知規(guī)定：醫(yī)療機構開展心血管疾病介入診療技術，即經(jīng)血管穿刺徑路進入心腔內(nèi)或血管內(nèi)實施診斷或者治療的技術（不包括以搶救為目的的臨時起搏術、床旁血流動力學監(jiān)測、主動脈內(nèi)球囊反博術），應當按照《規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2007】222號）的有關要求，經(jīng)批準后方可實施。申請開展心血管疾病介入診療技術的醫(yī)療機構，應為三級醫(yī)院。未取得心血管疾病介入診療科目登記的醫(yī)療機構不得開展心血管疾病介入診療。擬開展及已開展心血管疾病介入的醫(yī)療機構，應及時向主管衛(wèi)生行政部門上報申報材料，各市衛(wèi)生局將轄區(qū)內(nèi)的申報材料收齊后在9月30日前統(tǒng)一上報省衛(wèi)生廳。逾期不報的一律停止開展心血管介入診療技術臨床應用。被告當時為二級醫(yī)院，其亦于2007年9月提交了開展心血管疾病介入診療的申請。并由浙江省衛(wèi)生廳組織專家對臨床應用能力進行評價并現(xiàn)場核實。2009年2月27日，浙江省衛(wèi)生廳發(fā)布浙衛(wèi)發(fā)（2009）42號《關于公布通過心血管疾病介入診療技術臨床應用能力評價單位名單的通知》，公布了第一批通過能力評價的醫(yī)療機構，被告醫(yī)院未在此列。2010年9月9日，浙江省衛(wèi)生廳發(fā)文公布了第二批心血管疾病介入診療技術臨床應用能力評價結果，被告的冠心病介入治療項目和起搏器治療項目通過臨床應用能力評價。

再查明，鐘某某父母已亡故，有妻子婁某某和兒子鐘某甲、鐘某乙。

本院認為：鐘某某因冠心病等到被告醫(yī)院急診，經(jīng)治療病情已好轉，但在被告建議下進行冠脈介入治療，2009年2月4日的第一次手術因經(jīng)治醫(yī)師技術不熟練等故未成功，不久又于2月9日進行第二次手術，導致直接死在手術臺上，結合鑒定報告的分析意見，被告無疑存在相當?shù)倪^失。本案的主要爭議焦點，即在于被告應承擔的過錯責任比例。被告的過失與不足，主要體現(xiàn)在對患者患嚴重冠心病、高血壓病情況下行冠脈介入治療的風險估計不足，在選擇治療方案及防范并發(fā)癥上，未完全盡到注意義務。鑒定意見認為鐘某某死亡原因主要系本身疾病及手術并發(fā)癥所致，上述過失與死亡后果之間不存在直接因果關系，僅存在間接因果關系，負次要責任，責任程度在30％左右。但本院認為，對鐘某某介入治療手術的啟動，是在鐘某某病情好轉，介入治療并非迫切需要的情況下，基于被告的建議而啟動，且被告未充分考慮患者的身體狀況，連續(xù)兩次實施手術，一次植入三支支架，難免有追求經(jīng)濟利益之嫌。另外，對于原、被告爭議的被告開展心血管疾病介入診療的資質問題，被告在實施手術時確實未取得相應資質，但被告認為在其已提出開展介入診療技術臨床應用申請后的資質評審期進行介入治療，是允許的，本院認為，雖然被告在為鐘某某實施手術時浙江省衛(wèi)生廳尚未公布第一批準入名單，但衛(wèi)生部衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2007】222號文件既已確立了準入制度，浙江省衛(wèi)生廳浙衛(wèi)發(fā)（2007）254號文件隨即亦明確通知除以搶救為目的的部分手術外，開展心血管介入診療技術需經(jīng)批準后方可實施，且申請開展心血管疾病介入診療技術的醫(yī)療機構應為三級醫(yī)院，被告申請時不符合三級醫(yī)院的條件，實施手術時也非搶救目的，在第一批準入名單中也未通過臨床應用能力評價，故本院認為被告為鐘某某施行介入治療是違規(guī)的。當然，根據(jù)鑒定意見，造成鐘某某死亡后果的第二次手術在技術上未發(fā)現(xiàn)明顯違背治療原則的醫(yī)療行為，鐘某某死亡原因主要系本身疾病較嚴重及手術過程中出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥所致。綜合以上因素分析，本院認為鑒定意見建議的30％的責任比例偏低，本院酌情調整為被告承擔90％的過錯責任。

對于原告主張的各賠償項目金額，本院審核如下：醫(yī)療費，原告為鐘某某自身疾病花費的前期醫(yī)療費本院認為與被告責任無關，鑒于醫(yī)患雙方在2009年2月3日決定進行介入治療，故對原告在2009年2月4日預繳的12 000元醫(yī)療費本院認為與介入治療有關，予以支持，原告之前繳納的醫(yī)療費5216.78元本院酌情不予支持。原告主張的護理費、交通住宿費、住院伙食補貼包括整個治療過程，與醫(yī)療費同理，本院對2009年2月3日之后的護理費、住院伙食補助費予以支持，護理費酌情確定為560元，住院伙食補助費酌情確定為105元，交通住宿費因原告未提供證據(jù)證實，且鐘某某系住院患者，故本院不予支持。原告主張的喪葬費13 740元、死亡賠償金196 888元，符合相關規(guī)定，本院予以支持。原告主張的精神損害撫慰金300 000元，金額偏高，本院根據(jù)本案實際情況，酌情支持40 000元。據(jù)此，根據(jù)《中華人民共和國民法通則》第一百零六條第二款、第一百一十九條，《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十七條第一款、第三款，第十八條及《最高人民法院關于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第二條之規(guī)定，判決如下:

一、浙江某某醫(yī)院向婁某某、鐘某甲、鐘某乙賠償醫(yī)療費12 000元、護理費560元、住院伙食補助費105元、喪葬費13 740元、死亡賠償金196 888元，合計223 293元的90%，即200 963.70元，另賠償精神損害撫慰金40 000元，共計240 963.70元，于判決生效之日起十日內(nèi)付清；

二、駁回婁某某、鐘某甲、鐘某乙的其他訴訟請求。

如未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百二十九條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。

案件受理費3072元，由婁某某、鐘某甲、鐘某乙負擔1687元，浙江某某醫(yī)院負擔1385元。

如不服本判決，可在判決書送達之日起十五日內(nèi)，向本院遞交上訴狀并按對方當事人的人數(shù)提出副本，上訴于浙江省杭州市中級人民法院，并向浙江省杭州市中級人民法院預交上訴案件受理費。對財產(chǎn)案件提起上訴的，上訴案件受理費按照不服一審判決部分的上訴請求預交。在上訴期滿后的次日起七日內(nèi)仍未交納的，按自動撤回上訴處理。（杭州市中級人民法院開戶銀行為工商銀行湖濱分理處，戶名浙江省杭州市中級人民法院，賬號***2968）

審 判 長

茹 華 麗

人民陪審員

繆 岳 富

人民陪審員

徐 士 其

二○一一年十二月十九日

書 記 員

陳 金 良