第一篇：(遼)健康狀況確認(rèn)書(60歲以上旅游填寫)

健康狀況確認(rèn)書

（60歲以上老年游客報(bào)名參加旅游時(shí)填寫，作為《旅游組團(tuán)合同》的附件）

參團(tuán)游客姓名：身份證號(hào)：

應(yīng)急聯(lián)系方式（能隨時(shí)聯(lián)系到的親屬）：

姓名：聯(lián)系電話：地址：

旅行社告知事項(xiàng)

為了確保老年游客能愉快地完成旅行，我們提示如下：

一、旅游系長(zhǎng)距離、長(zhǎng)時(shí)間旅行，途中乘飛機(jī)（火車）、汽車的時(shí)間較長(zhǎng)，加之

食宿條件不同于平常習(xí)慣，可能會(huì)比較辛苦，請(qǐng)權(quán)衡自己的健康狀況是否適應(yīng)本次旅行。

二、行動(dòng)不便或生活不能自理者、患有嚴(yán)重疾?。òǖ幌抻冢盒哪X血管疾病、循環(huán)系統(tǒng)疾病、精神疾病以及在旅行途中容易復(fù)發(fā)、可能威脅生命安全的慢性疾?。┱?，不宜參加本次旅行。

三、如因游客的健康狀況導(dǎo)致住院治療、提前退團(tuán)等任何影響旅行的問題，需要

由本人承擔(dān)相關(guān)責(zé)任及額外費(fèi)用。

游客承諾事項(xiàng)

本人已仔細(xì)閱讀上述“旅行社上述告知事項(xiàng)”，知悉此次旅游的行程安排，確認(rèn)

個(gè)人健康狀況并無(wú)不適合本次旅行之事項(xiàng)，并已征得家屬（或監(jiān)護(hù)人）及同行親友對(duì)本人參加此次旅游的同意。

參團(tuán)游客本人簽名：

簽署日期：年月日

第二篇：健康狀況確認(rèn)書

健康狀況確認(rèn)書

（70歲以上老年游客報(bào)名參加出境旅游時(shí)填寫，作為《旅游合同》的附件）游客姓名： 身份證號(hào)： 游客姓名： 身份證號(hào)： 游客姓名： 身份證號(hào)： 游客姓名： 身份證號(hào)： 應(yīng)急聯(lián)系方式（能隨時(shí)聯(lián)系到的親屬）：

姓名： 聯(lián)系電話： 地址：

旅行社告知事項(xiàng)

為了確保老年游客能愉快地完成旅行，我們提示如下：

一、由于此次旅游系長(zhǎng)距離、長(zhǎng)時(shí)間旅行，途中的時(shí)間較長(zhǎng)，參觀游覽中較辛苦，請(qǐng)權(quán)衡自己的健康狀況是否適應(yīng)本次旅行。

二、行動(dòng)不便或生活不能自理者，不宜參加本次旅行。

三、患有嚴(yán)重疾?。òǎ盒哪X血管疾病、循環(huán)系統(tǒng)疾病、精神疾病以及在旅行途中容易復(fù)發(fā)、可能威脅生命安全的慢性疾病等）者，不宜參加本次旅行?？腿顺兄Z事項(xiàng)：

本人已仔細(xì)閱讀上述“旅行社上述告知事項(xiàng)”，確認(rèn)個(gè)人健康狀況并無(wú)不適合本次旅行之事項(xiàng)。旅客簽名： 家屬簽名：

*如因客人自身身體原因，導(dǎo)致的一切后果及產(chǎn)生的一切費(fèi)用，由客人自行承擔(dān)，與旅行社無(wú)關(guān)！！

簽署日期： 年 月 日

第三篇：健康狀況確認(rèn)書

健康狀況確認(rèn)書

編號(hào)：

致 xxxxxx有限公司：

本人 ,身份證號(hào)碼： ,住所地為**省.本人應(yīng)聘貴公司（崗位）。為順利完成工作，現(xiàn)就本人的身體健康狀況作出以下確認(rèn)或承諾：

一、貴公司在與本人訂立合同之前，已經(jīng)就該工作崗位等崗位職責(zé)、可能存在的風(fēng)險(xiǎn)、意外保險(xiǎn)等情況進(jìn)行了詳細(xì)的說明和充分的告知。

二、本人確認(rèn)：本人的身體健康狀態(tài)適合該工作崗位要求，并能夠順利完成職責(zé)內(nèi)的各項(xiàng)工作。

三、目前，本人的身體健康狀況詳情如下：（填寫提示：請(qǐng)?jiān)谙铝羞x項(xiàng)中，選出已有的病情并在后面的橫線上記錄病情的詳細(xì)名稱，如果有下述選項(xiàng)中不包含的病情，請(qǐng)?jiān)跈M線上記錄在180天內(nèi)經(jīng)醫(yī)院確診并治療的急性、慢性病名稱）

1、心腦血管疾病

2、呼吸系統(tǒng)疾病

3、消化系統(tǒng)疾病

4、糖尿病

5、其它疾病

四、貴公司已向本人說明該工作崗位的基本身體健康狀況要求，本人確認(rèn)，本人 □無(wú)上述疾病□雖有上述疾病的既往病史但目前病情穩(wěn)定 ,完全能夠勝任該工作；本人承諾，本人自行承擔(dān)工作期間因自身健康原因（各類疾?。?dǎo)致的意外情況所產(chǎn)生的法律責(zé)任。

五、本確認(rèn)書是本人所作出的真實(shí)的意思表示，具有法律效力。

確認(rèn)人（簽字）：年 月 日

直系親屬承諾書

編號(hào)：

致xxxxxxxx有限公司：

入職貴公司（崗位），此人系本人的.其已經(jīng)簽認(rèn)《健康狀況確認(rèn)書》（編號(hào)：）。本人就其身體狀況等相關(guān)事宜確認(rèn)并承諾如下：

一、本人對(duì)其簽認(rèn)的《健康狀況確認(rèn)書》不持異議。并證明其所陳述的個(gè)人身體健康狀況及其作出的承諾真實(shí)、有效、恰當(dāng)。

二、如其在工作期間因自身健康原因造成的意外，本人愿承擔(dān)由此發(fā)生的全部費(fèi)用。并保證，本人及其他近親屬不會(huì)就此要求貴公司承擔(dān)任何責(zé)任。

三、本人基本情況：

姓名： 入職者的關(guān)系：

本人身份證號(hào)碼：

聯(lián)系電話：

聯(lián)系地址：

本人住所：

承諾人：

年 月 日

第四篇：確認(rèn)書規(guī)范填寫的通知（模版）

關(guān)于質(zhì)量管理體系信息確認(rèn)書、申請(qǐng)書

規(guī)范填寫的通知

各相關(guān)人員：

為進(jìn)一步規(guī)范質(zhì)量管理體系認(rèn)證審核工作，確保資料的完整性、準(zhǔn)確性，提高工作效率，現(xiàn)將有關(guān)“質(zhì)量管理體系信息確認(rèn)書”、“申請(qǐng)書”等相關(guān)文件的填寫要求作如下說明：

1.企業(yè)名稱：嚴(yán)格按照營(yíng)業(yè)執(zhí)照或企業(yè)公章填寫。

2.企業(yè)注冊(cè)地址：由于營(yíng)業(yè)執(zhí)照是在地方工商管理局注冊(cè)的，許多營(yíng)業(yè)執(zhí)照地址是簡(jiǎn)寫，如只寫xx街xx號(hào)。但由于認(rèn)監(jiān)委要求企業(yè)地址必須要填寫完整。現(xiàn)統(tǒng)一要求如下：營(yíng)業(yè)執(zhí)照中省市齊全的，按營(yíng)業(yè)執(zhí)照地址填寫；省市不齊全的，只能在營(yíng)業(yè)執(zhí)照地址的前面加區(qū)域限定詞，至少包含企業(yè)所屬的省、市(縣)兩級(jí)，其他如區(qū)、鎮(zhèn)等，根據(jù)企業(yè)宣傳需要填寫，但不得改變營(yíng)業(yè)執(zhí)照地址。

3.認(rèn)證證書上的地址是企業(yè)注冊(cè)地址，如企業(yè)經(jīng)營(yíng)地址與注冊(cè)地址不在同一個(gè)地方，那企業(yè)經(jīng)營(yíng)地址只作聯(lián)系用。如證書上需要增加經(jīng)營(yíng)地址，則應(yīng)在申請(qǐng)書和確認(rèn)書中均注明，并提供其在經(jīng)營(yíng)地工商部門備案證明。4.認(rèn)證范圍的確認(rèn)要準(zhǔn)確。

5.新版認(rèn)證申請(qǐng)書增加了咨詢信息的內(nèi)容，企業(yè)或相關(guān)方在填寫時(shí)請(qǐng)注意填寫咨詢機(jī)構(gòu)及自建體系等。

6.認(rèn)證合同一律一式三份。

本要求自2008年9月1日始正式實(shí)施，望各相關(guān)方給與關(guān)注。

北京宇航劍質(zhì)量認(rèn)證中心

市場(chǎng)部2008.8.28

第五篇：旅游行程變更確認(rèn)書

旅游行程變更確認(rèn)書

（用于因不可抗力、意外事件變更整體團(tuán)隊(duì)行程）

甲方：（全體游客委托代表）乙方：

甲方自愿報(bào)名參加了由 旅行社組織，旅行社負(fù)責(zé)接待的 旅行團(tuán)，現(xiàn)因下列原因，甲方受本旅行團(tuán)全體游客委托簽訂該旅游行程變更確認(rèn)書。

一、行程變更情形

根據(jù)《 旅游組團(tuán)合同》約定的旅游行程，年 月 日第 項(xiàng)行程安排為。甲方在此確認(rèn)，該項(xiàng)行程因以下原因無(wú)法正常執(zhí)行：

1、發(fā)生，該不可抗力可能危及旅游者人身、財(cái)產(chǎn)安全導(dǎo)致行程無(wú)法正常履行。乙方經(jīng)與甲方及其所代表的全體游客協(xié)商后，不得不將上述行程變更為（注：不可抗力，是指不能預(yù)見、不能避免并不能克服的客觀情況，包括因自然原因和社會(huì)原因引起的。如自然災(zāi)害、罷工、重大傳染性疾病、政府行為等）。

2、發(fā)生，該意外事件非因旅行社責(zé)任所造成，且已導(dǎo)致行程無(wú)法正常履行。乙方經(jīng)與甲方及其所代表的全體游客協(xié)商后，不得不將上述行程變更為。（注：意外事件，是指因當(dāng)事人故意和過失以外的偶然因素發(fā)生的事故。如非旅行社責(zé)任導(dǎo)致的交通堵塞、列車航班晚點(diǎn)等）

二、行程變更后果

1、因行程變更而未發(fā)生的旅游費(fèi)用退回甲方及甲方所代表的全體游客，退還 元/人，共計(jì) 元，退還時(shí)間和方式為 ；

2、因行程變更增加的旅游費(fèi)用為 元/人，共計(jì) 元，經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商，承擔(dān)方式為。

3、上述不可抗力或意外事件發(fā)生后，甲乙雙方均應(yīng)積極采取補(bǔ)救措施，避免損失擴(kuò)大。

4、甲方對(duì)乙方采取的變更措施、變更后果及誠(chéng)摯態(tài)度表示接受，雙方互不追究責(zé)任。

三、其他補(bǔ)充事項(xiàng)：

四、以上確認(rèn)書自甲方及甲方所代表全體游客、乙方授權(quán)代表簽字蓋章之日起生效，確認(rèn)書雙方各持一份，均具有同等法律效力。甲方授權(quán)代表： 乙方：

年 月 日 年 月 日