第一篇：胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤破裂誤診誤治1例分析

【關(guān)鍵詞】夾層動(dòng)脈瘤；誤診誤治；醫(yī)療糾紛

【中圖分類號(hào)】r654。3；r0

5【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】b

【文章編號(hào)】1007—9297(2003)02—0072—0

2胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤破裂臨床上極為少見，容易誤診

誤治，又因病情進(jìn)展迅猛，極易導(dǎo)致病人在未診斷清楚前死

亡。本文報(bào)道一例胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤

破裂的患者，因醫(yī)

院錯(cuò)誤的診治，在未查清病因前連續(xù)使用強(qiáng)痛定，導(dǎo)致患者

死亡的案例，并就醫(yī)療過失要點(diǎn)進(jìn)行討論。

案情簡(jiǎn)介

2002年某月上午9時(shí)許，某縣婦女劉某無任何誘因突

然出現(xiàn)背部劇烈疼痛，疼痛呈持續(xù)性，立即到當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院

就診，接診醫(yī)院大夫見病情嚴(yán)重，當(dāng)即建議轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院就

診。并于當(dāng)日13時(shí)被送往某市一退休中醫(yī)開辦的腦病專

科醫(yī)院，接診者為該退休中醫(yī)。在b超、胸腹聯(lián)透、頭顱

ct、心電圖等輔助檢查未見異常的情況下，以“急性胰腺

炎”收入院。在先行肌注654—2解痙止痛無效的情況下，肌注強(qiáng)痛定，病人癥狀緩解。當(dāng)日晚上12時(shí)許，患者再次

出現(xiàn)劇痛，值班大夫(該院聘某衛(wèi)校畢業(yè)生，無行醫(yī)執(zhí)業(yè)證)

下醫(yī)囑，肌注強(qiáng)痛定i00 mg，病人癥狀緩解。并囑患者及家

屬等天亮上班再行處理。以后分別于凌晨4點(diǎn)、5點(diǎn)又兩次

肌注強(qiáng)痛定各i00 nag，讓病人堅(jiān)持一下，等天亮8點(diǎn)上班來

人再說。6時(shí)家屬發(fā)現(xiàn)病人臉色不對(duì)，急叫值班醫(yī)生，經(jīng)搶

救無效病人死亡。病人住院到死亡歷時(shí)l8個(gè)小時(shí)左右。

病歷資料摘錄：2002年某月某日9時(shí)，患者無任何誘因

突然出現(xiàn)背部劇烈疼痛，疼痛呈持續(xù)性，不緩解，隨后出現(xiàn)

上腹部疼痛(疼痛性質(zhì)患者描述不清)。立即就診于某鄉(xiāng)鎮(zhèn)

醫(yī)院，建議轉(zhuǎn)院治療，遂轉(zhuǎn)入我院治療?；颊甙l(fā)病以來精神

差，未進(jìn)飲食，嘔吐一次，嘔吐物為胃內(nèi)容物。查體：一般情

況差，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，痛苦面容，被動(dòng)體位。查體尚合作，全身皮膚粘膜未見黃染及出血點(diǎn)，表淺淋巴結(jié)未觸及腫

大，頭顱五官端正，雙眼瞼無浮腫，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等

大等圓，光反射靈敏，耳鼻口未見異常，頸軟無抵抗，甲狀腺

不大，心肺未見異常，腹平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，腹軟。

上腹部壓痛(+)，反跳痛(一)，叩診呈鼓音。移動(dòng)性濁音

(一)，腸鳴音弱，脊柱四肢未見異常，生理反射存在。病理反

射未引出。輔助檢查：腹部b超：未見異常；胸腹聯(lián)透：未見

異常；頭顱ct：未見異常；wbc：9．7×i0 ／l：心電圖示：正

常心電圖。鑒別診斷：消化性潰瘍急性穿孑l，多有消化道潰

瘍病史，突然發(fā)病，劇烈腹痛，且有腹肌板樣強(qiáng)直，肝濁音區(qū)

消失，x線腹透膈下游離氣體，本患者不考慮此??；急性腸

梗阻，有陣發(fā)性絞痛，多在臍周，有高亢腸鳴音。便秘和不能

排氣，x線平片示腸梗阻征象，本例可排除此病。治療計(jì)

劃：(i)內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī)，i級(jí)護(hù)理；(2)解痙鎮(zhèn)痛；(3)抗

炎、補(bǔ)液；(4)xf癥支持處理。

法醫(yī)檢驗(yàn)所見：死者女性。雙瞳等大等圓，口鼻內(nèi)無異

物，頭面部未見損傷。右手背及左右肘部可見注射針眼及

周圍青紫，體表未檢見其他損傷。剖檢胸設(shè)腔：腹腔內(nèi)臟器

位置正常，未見有損傷、出血。左胸腔內(nèi)可見淡紅色血水。

深層有大量凝血塊，共計(jì)約i i00 ml，左肺萎陷縮小?？v隔

上方呈青紫色，略增寬。心包內(nèi)未見出血。主動(dòng)脈根部漿

膜下可見青紫出血，與縱隔內(nèi)出血相連。將縱隔心肺及主

動(dòng)脈胸段全部取出，縱向切開主動(dòng)脈各段至根部，按血流方

向剖開心臟，心臟結(jié)構(gòu)未見異常，主動(dòng)脈內(nèi)壁未見明顯異

常?？v隔上段內(nèi)可見大量積血。以主動(dòng)脈弓后方為集中，全部組織固定送病理檢驗(yàn)。病理檢驗(yàn)報(bào)告：(i)胸主動(dòng)脈壁

內(nèi)可見小鈣化灶，肌層與外膜間可見大量出血(夾層動(dòng)脈

瘤)；(2)左肺充血、水腫伴彌漫性代償性肺氣腫；(3)心肌細(xì)

胞部分代償性肥大伴水腫。根據(jù)尸檢及病理檢驗(yàn)所見，說

明死者生前患有主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，系因夾層動(dòng)脈瘤破裂

引起縱隔出血、胸腔積血致失血性休克呼吸功能障礙而死

亡。

討論

一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)未能有效履行轉(zhuǎn)院義務(wù)

轉(zhuǎn)院條件：(i)患者的疾病屬于醫(yī)生專門領(lǐng)域之外：(2)

醫(yī)生對(duì)患者的診療能力不充分或不具備；(3)轉(zhuǎn)院對(duì)患者將

發(fā)生非常明顯的改善效果；(4)轉(zhuǎn)院在可能運(yùn)送的距離之

內(nèi)；(5)經(jīng)患者同意；(6)具備安全轉(zhuǎn)院的條件。本例證實(shí)患

者為胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，從急診病情特點(diǎn)來看。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)

院無法醫(yī)治的情況下，轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院是明智之舉。但是鄉(xiāng)

第二篇：胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的診斷與治療現(xiàn)狀祝賀語

急性夾層動(dòng)脈瘤是發(fā)病極為兇險(xiǎn)的心血管病急癥，如未能準(zhǔn)確地診斷和治療，其后果是災(zāi)難性的。最近文獻(xiàn)報(bào)道，急性夾層動(dòng)脈瘤的發(fā)病率每年可高達(dá)(10

~

2，62%

~

91%死于發(fā)病后1周。

1夾層動(dòng)脈瘤的主要病生理特點(diǎn)

主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，也有稱為主動(dòng)脈內(nèi)膜剝離癥或壁間動(dòng)脈瘤，是由于不同原

因造成主動(dòng)脈內(nèi)膜破裂，在內(nèi)膜和中外層間有血液通過時(shí)的壓力導(dǎo)致大血管縱向剝

離，形成雙腔主動(dòng)脈（double-barrel），或主動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張。少數(shù)病人可能沒有

內(nèi)膜破裂而是中層出血形成夾層。

主動(dòng)脈夾層形成的原因很多，動(dòng)脈硬化、高血壓、動(dòng)脈中層囊性壞死、馬凡氏

綜合癥、主動(dòng)脈縮窄、大動(dòng)脈炎、外傷及梅毒等。除外傷之外，其病理基礎(chǔ)都是主

動(dòng)脈中層和平滑肌的改變。

在臨床病例中，西方國(guó)家以高血壓為主，既往認(rèn)為國(guó)內(nèi)病例青壯年多為先天性

中層發(fā)育不良如馬凡氏綜合癥等，但近年來發(fā)病者動(dòng)脈硬化、高血壓的比例逐漸增

高。

動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂、動(dòng)脈管壁剝離及血腫在動(dòng)脈壁中間蔓延擴(kuò)大至全層是夾層動(dòng)脈

瘤發(fā)病的病理過程。動(dòng)脈內(nèi)膜的撕裂多見于升主動(dòng)脈近心端和降主動(dòng)脈起始部，即

左鎖骨下動(dòng)脈開口遠(yuǎn)側(cè)。撕裂的長(zhǎng)軸常與主動(dòng)脈長(zhǎng)軸相垂直。內(nèi)膜一旦撕裂，由于

血流的順向和逆向沖擊，剝離范圍會(huì)逐漸增大，對(duì)高血壓患者則更為危險(xiǎn)，管壁剝

離血腫蔓延多在內(nèi)膜與中層的內(nèi)1/3和外1/3之間發(fā)展，使內(nèi)膜撕裂深達(dá)中層，并常

止于中層的1/3，夾層血腫順行或逆行蔓延，可破入胸腔、心包導(dǎo)致猝死或心包填

塞致死，或破入主動(dòng)脈內(nèi)出現(xiàn)第二個(gè)開口，形成主動(dòng)脈內(nèi)的假腔流道。

主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤根據(jù)發(fā)病的急緩可分為急性和慢性夾層動(dòng)脈瘤。發(fā)病在2周內(nèi)稱為急性夾層動(dòng)脈瘤，無急性病史或發(fā)病超過2周以上者屬于慢性夾層動(dòng)脈瘤。

主動(dòng)脈起自主動(dòng)脈環(huán)，沿脊柱偏后，上升部稱升主動(dòng)脈，至右無名動(dòng)脈分支橫

行至鎖骨下動(dòng)脈，稱主動(dòng)脈弓，此后沿脊柱左側(cè)下行稱降主動(dòng)脈，穿過膈肌進(jìn)入腹

部稱腹主動(dòng)脈，直達(dá)左右髂動(dòng)脈分支。主動(dòng)脈弓部重要分支的頭、頸動(dòng)脈供應(yīng)兩上

肢及顱腦部的血流，以無名動(dòng)脈和左鎖骨下動(dòng)脈為標(biāo)志又分為右弓和左弓。降主動(dòng)

脈有多個(gè)分支，供應(yīng)脊髓的血液。腹主動(dòng)脈是腹腔許多臟器血供的分支主干，如左

右腎動(dòng)脈、肝、脾及腸系膜上動(dòng)脈等。了解主動(dòng)脈解剖對(duì)于認(rèn)識(shí)和理解夾層動(dòng)脈瘤的選擇治療極其重要。

夾層動(dòng)脈瘤根據(jù)內(nèi)膜撕裂部位的不同有兩種常用分類方法，1955年DeBakey將

其分為3型。I型內(nèi)膜撕裂口位于升主動(dòng)脈或弓部，剝離范圍延伸至弓部和降主動(dòng)脈

可達(dá)髂動(dòng)脈，其中包括破口位于左弓而內(nèi)膜逆行剝離至升主動(dòng)脈者。II型內(nèi)膜撕裂

口同I型而剝離血腫只限于升主動(dòng)脈和弓部。III型位于主動(dòng)脈峽部、左鎖骨下動(dòng)脈

遠(yuǎn)側(cè)，又根據(jù)夾層是否累及膈下腹主動(dòng)脈將III型分為IIIa和IIIb。Miller等在臨

床實(shí)踐中根據(jù)手術(shù)需要將夾層動(dòng)脈瘤分為Stanford

A、B兩型，A型包括DeBekay

I、II型及破口位于左弓而逆行剝離至升主動(dòng)脈者；B型指內(nèi)膜撕裂位于主動(dòng)脈弓峽

部而向胸主動(dòng)脈以下蔓延者。

2胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的診斷

早年對(duì)于夾層動(dòng)脈瘤的認(rèn)識(shí)不足，相應(yīng)的檢查手段不多，因而診出率不高，常

易與急性心梗相混淆。隨著對(duì)心血管病認(rèn)識(shí)的加深，醫(yī)務(wù)工作者對(duì)急性夾層動(dòng)脈瘤的認(rèn)識(shí)水平不斷提高，無創(chuàng)性檢查技術(shù)不斷發(fā)展，其診出率提高，使大部分病人得

到早期診斷。

2.1夾層動(dòng)脈瘤急性期臨床表現(xiàn)

突發(fā)劇烈的疼痛為發(fā)病時(shí)最常見的癥狀，約發(fā)生于90%的患者。疼痛呈撕裂或刀割樣，難以忍受。病人表現(xiàn)為煩躁不安，焦

慮、恐懼和瀕死感覺，且為持續(xù)性，鎮(zhèn)痛藥物難以緩解。急性期約有1/3的病人出

現(xiàn)面色蒼白，大汗淋漓、四肢皮膚濕冷，脈搏快弱和呼吸急促等休克現(xiàn)象。當(dāng)夾層

剝離累及主動(dòng)脈大的分支或瘤體壓迫周圍組織時(shí)可引起各器官相應(yīng)的表現(xiàn)。

當(dāng)DeBekay

I、II型夾層剝離累及主動(dòng)脈瓣時(shí)，出現(xiàn)主動(dòng)脈瓣區(qū)的舒張期或收

縮期雜音，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)極易發(fā)生急性左心衰竭，出現(xiàn)心率快，呼吸困難等

。夾層剝離累及冠狀動(dòng)脈時(shí)可引起急性心肌缺血或心肌梗死，夾層剝離破入心包時(shí)

可迅速發(fā)生心包填塞，導(dǎo)致猝死。當(dāng)發(fā)病數(shù)小時(shí)后可出現(xiàn)周圍動(dòng)脈阻塞現(xiàn)象，可出

現(xiàn)頸動(dòng)脈或肢體動(dòng)脈搏動(dòng)強(qiáng)弱不等，嚴(yán)重者可發(fā)生肢體缺血壞死。夾層累及主動(dòng)脈

弓部頭臂動(dòng)脈，可引起腦供血不足，甚至于昏迷、偏癱等。降主動(dòng)脈的夾層累及肋

間動(dòng)脈可影響脊髓供血引起截癱。累及腹腔臟器分支則可引起肝供血不足，肝功受

損，類急腹癥表現(xiàn)或消化道出血、腎功損害和腎性高血壓等。

胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的體征與實(shí)驗(yàn)室檢查，除外出現(xiàn)上述合并癥一般無特異。

目前已有多種無創(chuàng)性檢查應(yīng)用于臨床，可以準(zhǔn)確地診斷夾層動(dòng)脈瘤。

2.2實(shí)驗(yàn)室檢查

大多數(shù)患者血、尿常規(guī)正常。部分患者發(fā)病急性期可出現(xiàn)

白細(xì)胞升高，中性粒細(xì)胞增加，尿常規(guī)檢查尿蛋白陽性，出現(xiàn)管型及大量紅細(xì)胞。

2.3影像學(xué)檢查

2.3.1超聲心動(dòng)圖

該檢查是目前臨床上開展較多的無創(chuàng)性檢查，能夠顯示

出瘤體的部位、大小、范圍、搏動(dòng)以及并發(fā)癥。如合并夾層動(dòng)脈瘤，超聲心動(dòng)圖能

顯示分離的內(nèi)膜、真腔、假腔以及附壁血栓。如為假性動(dòng)脈瘤，則可以顯示假性動(dòng)

脈瘤的破口、瘤腔以及附壁血栓?，F(xiàn)在一些有條件的單位逐步推廣應(yīng)用經(jīng)食道超聲

心動(dòng)圖（TEE）診斷主動(dòng)脈夾層動(dòng)

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脈瘤［2］。對(duì)于升主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的診斷，T

EE的敏感性可以高達(dá)78.3%

~

98%，特異性為63%

~

96%。但對(duì)遠(yuǎn)端降主動(dòng)脈瘤的敏

感性則大為降低，僅為40%左右［3］。TEE可以觀察夾層內(nèi)膜撕裂的位置、假腔內(nèi)

血栓及血流、心包內(nèi)是否存在積液等，并可見真假腔間波動(dòng)的內(nèi)膜片。由于TEE受

到檢查者經(jīng)驗(yàn)的限制，對(duì)于復(fù)查病例缺乏良好的對(duì)比，其對(duì)胸主動(dòng)脈瘤以及近段腹

主動(dòng)脈瘤觀察效果好，對(duì)腹主動(dòng)脈及其分支觀察效果不佳。

2.3.2X線

胸部X線平片后前位和側(cè)位顯示胸部動(dòng)脈瘤陰影。部分患者在胸

主動(dòng)脈瘤走行區(qū)域可見鈣化斑點(diǎn)或片狀鈣化陰影，并在透視下顯示擴(kuò)張性搏動(dòng)。

2.3.3CT

CT檢查能顯示瘤體的部位、大小及范圍。近年應(yīng)用超高速CT和螺

旋CT用于診斷胸主動(dòng)脈瘤，進(jìn)行二維、三維重建可以顯示瘤體與周圍組織的毗鄰，清晰識(shí)別頭臂干血管情況，特別是對(duì)于降主動(dòng)脈瘤夾層逆行撕裂累及左側(cè)鎖骨下動(dòng)

脈的患者。檢查一般可在10min內(nèi)完成是CT檢查的優(yōu)勢(shì)。其對(duì)降主動(dòng)脈夾層的診斷

敏感性為83%~94%，特異性為87%~100%。而對(duì)于升主動(dòng)脈瘤的敏感性小于80%，其主

要缺點(diǎn)是不利于撕裂口的位置以及動(dòng)脈分支血管情況的判斷，對(duì)主動(dòng)脈是否存在返

流也不能作出判定［4］。

2.3.4核磁共振

該檢查是目前快速診斷夾層動(dòng)脈瘤的重要檢查手段。傳統(tǒng)

核磁共振（MRI）采用心電門控自旋回波T1加權(quán)像，多平面多相位成像。但由于患

者呼吸活動(dòng)的影響，圖像質(zhì)量較差。近年來快速屏氣條件下MRI技術(shù)，克服了以上

缺點(diǎn)，有利于主動(dòng)脈疾病的動(dòng)態(tài)顯示，特別是主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂口及其假腔的觀察。

研究人員采用真實(shí)穩(wěn)態(tài)快速梯度回波掃描技術(shù)、半傅立葉采集單次激發(fā)快速自旋回

波（HASTE）以及三維小角度激發(fā)快速梯度回波序列（3D

CE

MRAD）等方法對(duì)主動(dòng)

脈疾病實(shí)施快速診斷［5］。Rrata等報(bào)告應(yīng)用非加強(qiáng)影像技術(shù)，依靠三維快速自旋

回聲技術(shù)檢查主動(dòng)脈夾層，結(jié)果顯示主動(dòng)脈疾病類型可以得到清晰顯現(xiàn)［6］。因

而現(xiàn)階段該檢查是診斷主動(dòng)脈夾層的金標(biāo)準(zhǔn)。

必要時(shí)可采用有創(chuàng)檢查，如動(dòng)脈造影。通過動(dòng)脈造影可以發(fā)現(xiàn)增大的動(dòng)脈瘤。

如果是夾層動(dòng)脈瘤，真假腔內(nèi)血流存在差別，因而可以通過顯影劑濃度的差別進(jìn)行

區(qū)別。如果心電圖提示病變可能累及冠脈造成心肌供血不足，可以考慮同時(shí)實(shí)施冠

脈造影。由于過量的顯影劑存在腎毒性，因此近年該檢查在臨床上的使用率有所下

降，但對(duì)于存在主動(dòng)脈分支閉塞的患者，該檢查能夠提供有價(jià)值的信息。

3主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤治療方案的選擇

對(duì)于急性主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，一經(jīng)診斷，應(yīng)立即進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療，在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下

采取有效干預(yù)措施，使生命指征穩(wěn)定，包括血壓、心率及心律、中心靜脈壓以及尿

排量，并根據(jù)需要測(cè)量肺毛細(xì)血管楔壓和心排出量。主要治療措施包括鎮(zhèn)痛和降壓

mmHg

。待病情平穩(wěn)后，應(yīng)進(jìn)行最后診斷，復(fù)查超聲、CT、MRI等，以決定是否需

要手術(shù)治療。如果出現(xiàn)威脅生命的并發(fā)癥，如主動(dòng)脈破裂的先兆或剝離（心包、心

腔積液）、侵及冠狀動(dòng)脈的先兆（缺血癥狀及心電圖改變），急性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不

全、心包壓塞或損害了生命器官的血循環(huán)等，應(yīng)立即考

第三篇：外傷后誤診誤治死亡5例醫(yī)療糾紛分析

【關(guān)鍵詞】外傷；誤診；誤治；醫(yī)療糾紛

【中圖分類號(hào)】d919．4；r6

41【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】b

【文章編號(hào)】1007—9297(2004)02—0087—0

2外傷后又有診治失誤的醫(yī)療糾紛案例是法醫(yī)學(xué)鑒定、醫(yī)療

事故鑒定及審判或調(diào)處的一大難點(diǎn)和重點(diǎn)。現(xiàn)報(bào)告5例，并就

其誤診誤治的原因、事故責(zé)任等進(jìn)

行簡(jiǎn)要分析。

案 例

【案例1】 某男，31歲，農(nóng)民。某日下午2時(shí)30分橫穿馬路

時(shí)被微型面包車撞傷，當(dāng)時(shí)無昏迷，訴左胸部疼痛，送某醫(yī)院就

診，透視未見異常，被給活血化瘀藥物治療；5時(shí)17分，仍覺不

適，左腹疼痛，再次就診，拍胸片未見異常。開藥后讓其回家休

息。當(dāng)晚睡覺時(shí)反復(fù)翻動(dòng)，并發(fā)出哼聲。5日晨5時(shí)許，同房間

民工發(fā)現(xiàn)其死亡。尸檢見左肘關(guān)節(jié)有4 cm×2 cm創(chuàng)口；左第10、11肋腋前線處肋間肌有3 cm×3 cm 出血；腹腔積血及凝血

塊共2 500 ml。脾重150 g，脾被膜稍皺縮，臟面有5處破裂口，大者4 cm×2．3 cm，其間有一2．9 cm ×1．6 cm×1．3cm 的凝血

塊，小者1．3 cm×1．7 cm。鏡檢見脾重度貧血，多發(fā)性小血腫形

成，周圍有較多的中性粒細(xì)胞反應(yīng)性浸潤(rùn)；未見細(xì)小動(dòng)脈硬化、血管畸形、寄生蟲病等病變。病理診斷：左肘關(guān)節(jié)皮膚裂創(chuàng)；左

第10、11肋腋前線處肋間肌出血：腹腔積血及凝血塊2 500 ml；

脾破裂出血并多發(fā)性小血腫形成。鑒定結(jié)論為外傷性脾破裂致

急性失血性休克而死亡。

【案例2】 某男，40歲，個(gè)體屠夫。某日晨3時(shí)騎自行車摔

倒時(shí)被車把頂傷左上腹部，當(dāng)時(shí)感腹痛，到某市醫(yī)院就診，經(jīng)對(duì)

癥處理后囑回家休息，不適隨診。因癥狀無好轉(zhuǎn)，于當(dāng)天上午復(fù)

診，b超示脾破裂、腹腔積液。即被收入院，并于下午1時(shí)行剖腹

探查術(shù)，術(shù)中見腹腔積血2 000 ml、脾破裂，行脾切除術(shù)。手術(shù)經(jīng)

過順利。但術(shù)后血壓逐漸下降，搶救無效于晚上9時(shí)死亡。尸

檢見尸體呈貧血貌，腹腔內(nèi)有血性液體2 500 ml，脾窩處有凝血

塊500 ml，各器官貧血。鑒定為急性失血性休克死亡。

【案例3】 某男，53歲，保衛(wèi)干部。某月9日在辦公室上班

時(shí)被人刺傷右手和右上腹部。急送某醫(yī)院，診斷為右前臂貫通

創(chuàng)、右上腹部刺創(chuàng)、急性失血性休克，給予清創(chuàng)縫合，保守治療6

天后，于14日再行剖腹探查術(shù)。術(shù)中見肝右葉、結(jié)腸肝曲破裂。

并有腹膜炎，行結(jié)腸修補(bǔ)術(shù)。但術(shù)后持續(xù)昏迷，病情日漸惡化，搶救無效于24日死亡。尸檢見腹膜、腸系膜、腹腔器官之被膜

有較多的炎性滲出物和膿苔樣物附著，并有急性脾炎、支氣管肺

炎、肺曲菌病和肺小膿腫形成。鑒定為外傷致腹壁貫通創(chuàng)、肝右

葉、結(jié)腸肝曲破裂后。發(fā)生急性彌漫性腹膜炎，致膿毒血癥和多

器官感染，終因多器官功能衰竭而死亡。

【案例4】 某男，36歲，小學(xué)教師。某月23日晚11時(shí)許在街道天橋行走時(shí)被人誤刺前額及胸背部，被急送某醫(yī)院，檢查見

前額有一2．5 cm皮膚創(chuàng)口，深達(dá)顱骨；右肩胛部有5 em創(chuàng)口，與

右胸腔相通；血壓50／30 mmhg。經(jīng)清創(chuàng)縫合后急行開胸探查

術(shù)、右上肺葉修補(bǔ)術(shù)，并以“右上肺裂傷、開放性血?dú)庑?、失血?/p>

休克、頭皮裂傷”收入院。手術(shù)順利，但術(shù)后病情不穩(wěn)。24日出現(xiàn)

癲癇樣大發(fā)作一次，時(shí)訴頭痛、胸悶，被診斷為外傷性癲癇。28

日開始出現(xiàn)精神癥狀，29日神志不清，四肢持續(xù)抽動(dòng)，搶救無效

于30日凌晨3時(shí)40分死亡。尸檢見前額部創(chuàng)口穿破顱骨、硬腦

膜至右額極，其腦組織創(chuàng)口長(zhǎng)1．4 cm，深1．6 citi，創(chuàng)內(nèi)有小凝血

塊，周邊腦組織點(diǎn)狀出血；腦底有較多黃白色粘稠的膿液約20

ml；鏡檢見蛛網(wǎng)膜下腔有大量以中性粒細(xì)胞為主的炎性滲出物

聚積，亦見纖維素滲出，腦實(shí)質(zhì)淤血、水腫，圍血管性浸潤(rùn)多見。

右肺表面有少量黃白色滲出物附著。下葉后側(cè)面有一長(zhǎng)1．6 cm、深1．4 cm的創(chuàng)口。病理診斷：開放性顱腦損傷，前額部顱骨貫通

創(chuàng)，右額極腦組織刺創(chuàng)，并發(fā)急性化膿性腦膜炎，腦淤血水腫；右

背部胸壁貫通創(chuàng)，右肺下葉刺創(chuàng)并發(fā)化膿性纖維素性胸膜炎，融

合性支氣管肺炎，肺淤血、水腫；右心室及室間隔心內(nèi)膜下條紋

狀出血；門脈性肝硬變，肝細(xì)胞灶性壞死；腎淤血；脾淤血。鑒定

為開放性顱腦損傷(刺創(chuàng))致嚴(yán)重顱內(nèi)感染，又并發(fā)全身感染而

死于中樞性呼吸循環(huán)衰竭。

【案例5】 某女，42歲，下崗工人。某年10月29日不慎在家中從2樓摔下，當(dāng)即感腰痛、雙下肢

無力，但活動(dòng)尚可，在當(dāng)?shù)?/p>

醫(yī)院被對(duì)癥處理后，于11月1日到某市醫(yī)院就診，ct檢查示ll

粉碎性骨折，椎管占位近2／3。入院后術(shù)前檢查見腰痛，雙下肢

無力，活動(dòng)障礙，大小便功能障礙。13日上午在全麻下行l(wèi)l椎

板減壓、脊髓探查、骨折復(fù)位及椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)。術(shù)中見u

水平硬脊膜破裂，神經(jīng)纖維外露，椎體后

下緣壓迫明顯。術(shù)后行

常規(guī)抗炎、康復(fù)治療。24日出現(xiàn)腹瀉、大小便失禁，經(jīng)內(nèi)科會(huì)診

為腸炎，予對(duì)癥治療。26日下午5時(shí)許，患者突發(fā)精神差，口唇

發(fā)紺，血壓未測(cè)及。急請(qǐng)內(nèi)、外科會(huì)診，考慮為休克，原因待查，給以吸氧、心電監(jiān)護(hù)及對(duì)癥治療；晚6時(shí)10分嘔吐胃內(nèi)容物一

次；8時(shí)40分在行右下肢靜脈切開術(shù)中，突然神志不清，心跳停

· 88 ·

止，搶救無效，于9時(shí)死亡。11月7日血常規(guī)：wbc 6．6×10。／

l；11月24日大便常規(guī)無特殊。11月26日血常規(guī)：wbc 48．9×

10。／l，n 0． 75，l 0．06，m 0．19；血生化檢查：k 5．2 mmol／l，na 20 mmol／l，ca¨ 1 mmol／l。尸檢見雙上肢有8處注射針

眼；右內(nèi)踝有1 cm×0．5 cm切口；腰部正中有一長(zhǎng)16．5 cm 條狀

手術(shù)切口，縫合20針。右大腿根部有兩處疤痕，大者2．5 cm×

2cm。頸胸段脊柱未見異常。第一腰椎上下有兩對(duì)螺釘鋼條固

定，周圍無出血或血腫；骨折相應(yīng)處硬脊膜有一條2．3 cm 長(zhǎng)裂

口，脊髓被膜破裂，脊髓外露，但肉眼及鏡檢未見損傷。胃和小

腸肉眼觀及鏡檢未見明顯異常。結(jié)腸重度水腫．腸壁增厚，粘膜

面可見大小不等的小潰瘍和出血點(diǎn)，以乙狀結(jié)腸和橫結(jié)腸為重。

鏡檢見乙狀結(jié)腸部分粘膜壞死脫落，潰瘍形成，部分粘膜面有較

多的纖維素和炎性細(xì)胞滲出，粘膜下層重度水腫，腸壁各層均見

較多以中性粒細(xì)胞為主的炎細(xì)胞浸潤(rùn)，以粘膜下層為重；其他結(jié)

腸均有類似病變，但程度較輕。病理診斷：l1椎板減壓、脊髓探

查、骨折復(fù)位及椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)后；急性重癥潰瘍性結(jié)腸

炎，并發(fā)輕度腹膜炎；腹腔積液900 ml、胸腔積液500 ml；肝細(xì)胞

輕度水變性、脂肪變性并輕度出血壞死；急性脾炎；腎淤血，近曲

小管上皮細(xì)胞輕度水變性；腦輕度淤血，水腫；二尖瓣輕度狹窄，心肌間質(zhì)輕度淤血；腎上腺皮質(zhì)細(xì)胞脂質(zhì)重度缺失，散在小灶性

出血壞死。鑒定排除手術(shù)失誤致死的可能，為患急性重癥潰瘍

性結(jié)腸炎，并發(fā)感染中毒性休克而死亡。

討 論

一、外傷后誤診的原因

外傷在臨床上和日常生活中很常見，但由于外傷發(fā)生的原

因、地點(diǎn)和受傷的部位、數(shù)目及其程度不同，因而對(duì)傷者的影響

和危害性明顯不同。作為臨床醫(yī)生，既要掌握外傷的一般知識(shí)

和規(guī)律，又要對(duì)每例外傷的特殊性有所認(rèn)識(shí)和重視。因此檢查

外傷既要全面，又必須有重點(diǎn)。外傷后誤診的主要原因，一是檢

查不全面而漏診。檢查時(shí)只注意某一部位或某一方面而忽視了

另一(些)部位或方面。如例1是因車禍?zhǔn)軅緫?yīng)考慮到損傷的嚴(yán)重性。但醫(yī)生根據(jù)傷者胸痛的自訴，僅對(duì)胸部作胸透檢查；

當(dāng)再次就診時(shí)又只作胸部拍片，而未對(duì)腹部做進(jìn)一步的檢查。

使脾破裂、腹腔積血這樣常見而重要的損傷沒有及時(shí)被發(fā)現(xiàn)而

貽誤救治時(shí)機(jī)。二是檢查不全面徹底而誤診。只對(duì)傷者做一般

檢查，而未認(rèn)真深入檢查，直至明確診斷。如例3的右上腹被刺

傷后只作一般的外表檢查，雖然試探了創(chuàng)腔，但不準(zhǔn)確，沒有探

明是貫通創(chuàng)，更未發(fā)現(xiàn)肝右葉和結(jié)腸肝曲破裂，故未手術(shù)治療。

例4在治療了胸部損傷，出現(xiàn)頭疼、抽搐后，未對(duì)頭部進(jìn)行詳細(xì)

檢查而誤診為外傷性癲癇，因而未能對(duì)癥治療。

二、外傷后誤治的原因

一是因誤診而誤治，如上述例1因未發(fā)現(xiàn)脾破裂、腹腔積血

而沒有對(duì)其進(jìn)行手術(shù)處理；例3因沒有查明貫通創(chuàng)并有肝、結(jié)腸

破裂而誤認(rèn)為僅是一般的外表損傷，故未及時(shí)手術(shù)處理肝和結(jié)

腸破裂。

二是只治療某一方面而忽視了其他方面，或者說只治療其

一而不及其他。如例4的頭、胸部均被刺傷，雖然當(dāng)時(shí)必須緊急

處理胸部，但理應(yīng)繼續(xù)對(duì)頭部損傷進(jìn)行檢查和處理，但從入院至

出現(xiàn)明顯神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征時(shí)，甚至到死亡前均未進(jìn)一步檢查

和治療頭部損傷及顱內(nèi)感染，而誤診為外傷性癲癇，失去了最后的搶救良機(jī)。本例兩處創(chuàng)傷僅注意其一，而忽視了對(duì)另一創(chuàng)傷

法律與醫(yī)學(xué)雜志2004年第11卷(第2期)的檢查處理，是其發(fā)生誤診誤治的主要原因。例5腰椎骨折的診斷和手術(shù)無誤，但卻忽視了疾病因素，特別是出現(xiàn)了與其損傷

無關(guān)的腸道癥狀后，也未及時(shí)檢查，進(jìn)行相應(yīng)處理，從而錯(cuò)過了

治療、搶救時(shí)機(jī)。本例進(jìn)一步說明，外科醫(yī)生不僅僅要做好外科的本職工作，還應(yīng)時(shí)刻注意非外科疾病的檢查、診斷和治療。

三是外科手術(shù)本身的失誤，此或是手術(shù)時(shí)損傷有關(guān)器官、組

織和血管，抑或?qū)κ中g(shù)應(yīng)該進(jìn)行處理而未作及時(shí)有效的處理。

如例2在明確脾破裂、腹腔積血行剖腹探查、脾切除術(shù)后，當(dāng)天

發(fā)生腹腔內(nèi)急性失血性休克死亡。特別是當(dāng)該病人術(shù)后血壓持

續(xù)下降、未能有效控制時(shí)，沒有對(duì)腹部及手術(shù)情況及時(shí)檢查和處

理，僅靠輸血、輸液無力挽救其生命。因此，外科醫(yī)生對(duì)病人術(shù)

后的觀察、處理極為重要。

四是手術(shù)時(shí)機(jī)選擇不當(dāng)，有時(shí)可能無須手術(shù)，有時(shí)可能因手

術(shù)過晚而錯(cuò)失搶救時(shí)機(jī)。如例3在開始尚未發(fā)現(xiàn)腹壁有貫通

創(chuàng)，暫時(shí)保守治療尚可。但后來出現(xiàn)明顯的腹膜刺激癥。本應(yīng)及

時(shí)手術(shù)而未行手術(shù)治療，從而錯(cuò)過了最后搶救時(shí)機(jī)。到傷后第6

天再行剖腹探查則為時(shí)已晚，故手術(shù)后持續(xù)昏迷直至死亡。如

果在受傷當(dāng)天發(fā)現(xiàn)肝和結(jié)腸破裂并進(jìn)行手術(shù)修補(bǔ)，完全有可能

治愈。這說明臨床醫(yī)生把握手術(shù)時(shí)機(jī)的重要性。

三、事故責(zé)任分析

本文5例均是外傷后住院期間發(fā)生死亡，且5例均進(jìn)行了手

術(shù)治療。雖然都有外傷在前，每例情況又各不相同，但綜合分析

醫(yī)療機(jī)構(gòu)都應(yīng)負(fù)不同程度的責(zé)任。

例1雖然是車禍在先，但主要損傷是脾破裂出血。由于醫(yī)

務(wù)人員未檢查、發(fā)現(xiàn)并及時(shí)處理較易救治的損傷，終因急性失血

性休克而死亡。應(yīng)負(fù)部分責(zé)任。

例2在騎自行車摔倒時(shí)被車把頂傷右上腹部致脾破裂出

血，在行剖腹探查、脾切除術(shù)后，仍因腹腔內(nèi)持續(xù)出血致急性失

血性休克死亡。應(yīng)負(fù)大部分責(zé)任。

例3在辦公室被他人刺傷右上腹部入院后未檢查出是腹壁

貫通創(chuàng)、肝和結(jié)腸破裂，給予保守治療，甚至在出現(xiàn)手術(shù)指征后

也未進(jìn)行手術(shù)處理，而發(fā)生急性彌漫性腹膜炎，進(jìn)一步發(fā)展為膿

毒血癥和全身多器官感染而死亡。應(yīng)負(fù)部分責(zé)任。

例4被人誤刺頭和胸部，醫(yī)院僅對(duì)胸部做了處理而未對(duì)頭

部損傷做進(jìn)一步的檢查、處理，最后因開放性顱腦損傷致嚴(yán)重顱

內(nèi)感染，又并發(fā)全身感染而死于中樞性呼吸循環(huán)衰竭?？梢娫?/p>

方也應(yīng)負(fù)部分責(zé)任。

例5的發(fā)病雖然與醫(yī)院的診治無直接關(guān)系，但作為急性腸

炎這樣的疾病最后因未發(fā)現(xiàn)和及時(shí)有效治療而死于中毒性休

克，也與院方治療失誤有一定的關(guān)系，故應(yīng)負(fù)小部分責(zé)任。

四、檢驗(yàn)鑒定時(shí)的注意事項(xiàng)

外傷后發(fā)生的死亡，雖然外傷是因，但并非傷后必然死亡。

由于醫(yī)院誤診誤治，使本可得到及時(shí)有效的救治而失去或延誤

了搶救時(shí)機(jī)，最終發(fā)生死亡。因此，要查明死因和相關(guān)責(zé)任，首

先必須全面系統(tǒng)地進(jìn)行尸檢，查清損傷和疾病情況及其因果關(guān)

系。鑒定時(shí)，不能因外傷在先而開脫院方的責(zé)任，也不能因有一

定的診治失誤而將責(zé)任全部推向醫(yī)院。要判明診療措施是否得

當(dāng)，認(rèn)真仔細(xì)地分析損傷和誤診誤治對(duì)機(jī)體的影響及其在死亡

中所起的作用，保護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，從而為正確調(diào)處和審

判這類案件提供客觀、公正、實(shí)事求是的科學(xué)依據(jù)。

(收稿：2003一o9—12)