第一篇：人民醫(yī)院運動會方案

XXX人民醫(yī)院

舉辦2012年度金秋運動會活動方案

為了豐富職工的精神文化生活，進一步開展醫(yī)院全民健身活動，增強干部職工身體素質，加強各科之間相互交流，展示醫(yī)院團結拼搏、共建和諧的良好精神風貌，根據(jù)年度工作安排，經(jīng)院黨委同意，定于10月中旬舉辦2012年度金秋運動會。

一、指導思想： 以科學發(fā)展觀為指導，以“創(chuàng)先爭優(yōu)”活動為契機，以強身健體、弘揚正氣、促進交流、增進友誼、凝心聚力、鼓舞干勁為目的，以各種文體活動為載體，大力弘揚我院職工吃苦耐勞、樂于奉獻、勇于拼搏的精神，進一步推進我院全面快速發(fā)展。

二、活動安排

1、組織領導：總負責人：xxx；拔河比賽（負責人）：xxx；登樓（負責人）：xxx；競走（負責人）：xxx；騎自行車（負責人）：xxx；

2、運動會主題：我運動、我健康、我拼搏、我快樂！

3、運動會時間：2012年10月中旬（具體時間另行通知）。

4、比賽項目：本次運動會共設4個項目。

集體賽：拔河比賽(分男女組，每組10人)；

個人賽： 登樓(分男女組、夫妻組)；競走(分男女組)；騎自行車(分男女組，自行車自備)；

5、參賽資格及報名辦法：凡報名參賽的均應為本院正式在職職工及與本院簽訂合同的臨聘職工，且身體健康者。根據(jù)本人能力可多項報名。報名辦法：拔河比賽以支部為單位集體報名，填寫報名表報黨辦，其他項目以科室為單位報名，各科在登記參賽人員及項目后，及時將表報黨辦，以便統(tǒng)計。

6、比賽地點

拔河比賽在醫(yī)院籃球場；

登樓比賽在病房大樓；

競走、騎自行車比賽在新醫(yī)院東門至觀光大道；

三、工作要求：各支部、各科室要認真安排，做好選拔、報名、和參賽的各項準備工作；合理安排工作和比賽的關系，做到工作比賽兩不誤、兩促進。參賽隊員做到遵守比賽規(guī)程，服從指揮，尊重裁判，維護比賽秩序，文明參賽。

四、獎勵方法

拔河比賽采用循環(huán)淘汰制，各取男、女前3名給予獎勵；登樓、騎自行車比賽，均按最優(yōu)成績各取冠軍一名、亞軍二名、季軍三名，給予獎勵；競走分男、女兩個項目，每個項目按年齡段分三組（一組：35歲以前、二組：35歲—45歲、三組：45歲以上），每組按最優(yōu)成績?nèi)∧?、女?名，給予獎勵；

五、注意事項

1、凡因病或因其他特殊原因不宜參加比賽的職工不能勉強參加。參賽者需要上班時要跟科主任、護士長聯(lián)系協(xié)調好，在不影響工作的前提下參賽。

2、運動員本著“友誼第一、比賽第二”的原則參賽，既要賽出水平，更要賽出風格，賽出友誼。

3、具體比賽規(guī)則，另行制定。

此次比賽是我院每年一次的一個大型群眾性活動，以豐富職工精神文化生活為重點，獎品以鼓勵為主。力爭通過這次活動，在全院營造出健康向上、文明和諧、團結拼搏的良好氛圍，讓全院職工以健康的體魄和良好的精神狀態(tài)投入工作。

二〇一二年十月六日

第二篇：人民醫(yī)院元宵節(jié)方案

北侖人民醫(yī)院2013年工會系列活動

——“慶元宵·猜燈謎”文化活動方案

元宵節(jié)是中國傳統(tǒng)節(jié)日之一，為豐富廣大職工文化生活，活躍節(jié)日氣氛，展現(xiàn)醫(yī)務工作者風采，以增強醫(yī)院職工的凝聚力，營造良好的工會文化氛圍，讓廣大職工歡度一個溫馨、愉悅、寬松的元宵佳節(jié)，經(jīng)醫(yī)院工會委員會研究決定，組織一次“慶元宵·猜燈謎”文化活動，擬訂活動方案如下：

一、活動主題：猜燈謎、慶元宵

二、活動時間：2013年2月21日（星期四）16:30

三、活動地點：門診四樓體檢中心

四、活動準備： 1、2月21日前，邵洲杰負責收集各種燈謎，徐芳準備獎勵職工的小禮品。

2、場地布置：2月21日下午，邵洲杰協(xié)調體檢中心和總務科場地問題，懸掛好元宵節(jié)燈籠；并且在四周拉上紅絲帶（初步），將燈謎吊在上面；活動期間張弛負責播放節(jié)日音樂，渲染氣氛。3、2月21日16:30分，醫(yī)院工會負責組織猜謎活動，包括人員通知，謎底核對、獎品發(fā)放及宣傳拍攝等；團委負責維持活動期間的秩序。

五、活動規(guī)則：

1、猜謎活動，必須是現(xiàn)場猜謎，不得將謎面揭下帶離活動場地。

2、每個猜謎者猜一個燈謎，必須先到指定兌獎處核對謎底，確認無誤后，由工作人員回收謎面，如果未答對將謎面繼續(xù)掛回原處，工作人員將答對謎面者的姓名和所在工會進行登記，方可頒發(fā)獎品。

3、猜對一條謎語兌換一份獎品。為了讓更多的員工參與活動，每人次限猜二條。

4、謎語共200條（準備250條）

第1-50條燈謎到一號兌獎桌核對答案（工作人員2人），第151-200條燈謎到二號兌獎桌核對答案（工作人員2人），第201-250條燈謎到三號兌獎桌核對答案（工作人員2人）。第351-400條燈謎到四號兌獎桌核對答案（工作人員2人）

5、獎項設置：

共設置獎品200份，猜對一條謎語兌換一份獎品，獎品兌完，活動結束。

六、活動注意事項：

1、猜謎要有秩序，不要大聲喧嘩。

2、謎底猜出后，把謎面取下，到指定兌獎處核對答案，如未答對請將謎面掛回原處。

3、對答案要排隊守秩序，違反者取消猜謎資格

七、活動費用預算：

1、元宵大燈籠4只，2、紅絲帶兩盤，3、禮品200份，4、A4粉紅紙張

合計費用：約

元左右。

第三篇：人民醫(yī)院品管圈競賽活動方案

醫(yī)院品管圈競賽活動方案

為推動我院品管圈活動的深入開展，促進護理管理和服務質量的進一步提升，經(jīng)研究決定舉行2017人民醫(yī)院護理品管圈競賽。實施方案如下：

一、指導思想

本著“保障病人安全、提高護理質量”的宗旨，為各科室的品管圈小組搭建一個相互學習與交流的平臺，促進我院品管圈活動科學化、規(guī)范化發(fā)展，激發(fā)廣大護士的積極性和創(chuàng)造精神，培養(yǎng)護士自我品質意識，加強提高護理工作效益，營造全員全過程參與質量管理氛圍。

二、競賽事宜 1.主辦部門： 護理部

2.競賽對象：預賽取得前9個品管圈小組 3.競賽地點：會議中心三層 4.競賽時間：6月2日下午3：30點

5.競賽規(guī)則：匯報的形式為PPT格式，每圈參加展示的圈員一般不超過3名，時間為10分鐘。

6.評分細則：①本次比賽遵循“公開、公平、公正”的原則，請院內(nèi)專家組成評委組，對競賽的品管圈小組的原始資料（占60%）和現(xiàn)場匯報（40%）進行綜合評價；②實行100分制，評分項目包括：十大步驟的重點、圖表應用、語言表達、幻燈效果、時間把握；③比賽限定時間每圈10分鐘，每超過1分鐘扣除1分，以此累加，由記分員完成；④所發(fā)表的文章為加分項目，每發(fā)表一篇文章加1分，累計不超過3分，但內(nèi)容必須與所開展的品管圈主題活動密切相關，并在決賽時提供原件。

三、表彰獎勵

1.此次競賽根據(jù)得分由高到低進行排序，評出一等獎2個，二等獎3個，三等獎4個，另設有特等獎、優(yōu)秀獎、參與獎與組織獎。

2.評選出的一等獎參加山西省醫(yī)院協(xié)會品管圈大賽

四、其他事宜

1.競賽當天有院領導參會，請各科室護士長，品管圈負責人及護理骨干準時參會。

2.競賽小組于 5月24日上午10點前將PPT及《成果報告書》交予##處。

3.競賽人員準時到場，過時視為放棄。

4.競賽結束后方可離開現(xiàn)場，因特殊原因需提前離場者，須經(jīng)評委主任批準。

護理部

2017年5月15日

第四篇：姜堰市人民醫(yī)院績效考核方案

姜人醫(yī)院發(fā)[2008] 號

姜 堰 市 人 民 醫(yī) 院 績效工資考核分配方案

為深化醫(yī)院分配制度改革，建立以工作崗位性質、技術含量和風險程度、服務數(shù)量與質量等要素為主要依據(jù)，以服務效率、服務質量、群眾滿意度為主要內(nèi)容的綜合目標管理責任制考核體系,充分調動全院各級各類人員的積極性與創(chuàng)造性，體現(xiàn)優(yōu)秀人才的價值，經(jīng)院部研究調整績效工資考核分配方案如下：

一、指導思想

通過進一步完善績效工資考核辦法，提高醫(yī)院的醫(yī)療服務質量和效率，提高醫(yī)院的社會效益;通過成本核算與控制，優(yōu)化資源配置，促進增收節(jié)支，提高經(jīng)濟效益；通過實行績效工資二次考核，促進相關工作；通過深化醫(yī)院分配制度改革，逐步建立按崗取酬、按工作業(yè)績?nèi)〕甑姆峙錂C制，充分調動各級各類人員的工作積極性和勞動創(chuàng)造性。

二、考核分配原則

1、實行院科兩級考核。

2、堅持按勞分配、績效優(yōu)先、兼顧公平的分配原則，向臨床一線和技術風險高的科室傾斜，重技術、重實績、重責任、重貢獻，向關鍵崗位和優(yōu)秀人才傾斜。

3、績效工資分配不與藥品收入掛鉤、不與科室收入直接掛鉤。

三、考核單元

考核單元分為臨床（科室、診療組）、護理、醫(yī)技科室、門診科室、行政后勤科室等（含藥劑科、供應室、門診部及咨詢臺）五個系列。

四、考核內(nèi)容

主要考核各考核單元的工作量、服務質量、服務效率、服務行為、成本效益以及根據(jù)不同時段工作考核重點調整確定的二次考核內(nèi)容等指標。

（一）工作量的考核

醫(yī)療醫(yī)技科室主要考核診療人次或手術臺次、實際占用床日（病床使用率）等；行政后勤科室履行崗位職責與完成相關工作任務情況等。

（二）服務質量的考核

主要考核各項服務質量指標達標率、各項報表數(shù)據(jù)的及時性、準確率等。

（三）服務效率的考核

主要考核醫(yī)療文件書寫及時性、檢查報告單出具及時性、擇期手術及時性、傳染病和院內(nèi)感染報告及時性、藥占比、三合理規(guī)范執(zhí)行、出院病歷歸檔及時率、各項報表數(shù)據(jù)和考核結果出具的及時性、管理職能作用發(fā)揮（院部布置的各項工作任務落實到位和完成的及時性、職能部門為基層科室服務的及時性）等。

（四）服務行為的考核

主要考核法律法規(guī)和院紀院規(guī)的遵守、物價政策的執(zhí)行、廉潔行醫(yī)、各項便民惠民措施的落實情況、院級以上投訴、服務對象滿意度等。

（五）成本效益的考核

主要考核各考核單元的實際收支結余、成本控制（可控支出）情況。

（六）二次考核內(nèi)容

考核內(nèi)容由院考核辦根據(jù)不同時段工作重點調整確定。

五、考核辦法

（一）實行雙百分考核

對工作量、服務效率、成本效益三項指標實行總分百分考核，工作量和服務效率占50分，成本效益占50分；同時對服務質量和服務行為以及績效工資二次考核規(guī)定的內(nèi)容也實行總分百分考核。后百分考核總得分率作為前百分考核得分的折扣系數(shù)。各考核單元的實際考核得分為前百分考核實際得分乘以后百分考核總得分率。績效工資二次考核內(nèi)容目前按姜人醫(yī)院發(fā)[2007]20號文件精神執(zhí)行。

對工作量的考核，實行完成規(guī)定基本工作量的得滿分，未完成基本工作量的按比例倒扣分，低于基本工作量的70%不得分，超額完成的按比例加分；對成本效益的考核，實行完成規(guī)定基本收支結余的得滿分，未完成規(guī)定基本收支結余的倒扣分，超額完成的加分，低于規(guī)定基本工作量70%時的收支結余為負分。

（二）實行院科二級考核

1、院考核辦負責對五個系列各一、二級科室的考核（1）對臨床科室的考核

①工作量考核指標：核定各科室門急診人次或出院病人次或手術臺次、病床使用率、病床周轉次數(shù)等，考核實際工作量增減情況。

②服務質量考核指標：門診病歷和處方書寫合格率100%、出院病歷甲級率100%、出入院診斷符合率≥95%、手術前后診斷符合率≥90%、危重病人搶救成功率≥84%、差錯事故發(fā)生率0、無菌手術切口感染率≤0.5%、院內(nèi)感染率≤8%、傳染病漏報率0、院內(nèi)感染率≤8%和漏報率≤20%等，核心制度執(zhí)行率100%，考核實際達標率。③服務效率考核指標：各種醫(yī)療文件書寫及時率100%、擇期手術3日手術率≥85%、出院病歷歸檔及時率100%、成份輸血率≥90%、嚴格執(zhí)行“三合理規(guī)范”、藥占比達規(guī)定要求、各項便民惠民措施及時落實到位等。

④服務行為考核指標：嚴格遵守法律法規(guī)和醫(yī)院規(guī)章制度尤其是醫(yī)療核心制度和服務規(guī)范、嚴格執(zhí)行物價政策、無收受“紅包”、“回扣”、私自收費等不正之風、院級以上投訴0、服務對象滿意度≥90%等。

⑤成本效益考核指標：核定各科室或診療組基本收支結余，考核實際收支結余和可控成本的增減情況。

⑥二次考核內(nèi)容指標：根據(jù)院考核辦對不同時段工作重點調整確定的內(nèi)容。（2）對醫(yī)技科室的考核

①工作量考核指標：核定各科室基本檢查人次或檢查項目數(shù)等，考核實際服務量增減情況。

②服務質量考核指標：攝片甲級率≥40%、X線檢查陽性率≥50%、檢查報告單診斷合格率100%、報告數(shù)據(jù)準確率100%、室間質控達標、差錯事故發(fā)生率0、傳染病漏報率0，核心制度執(zhí)行率100%等，考核實際達標率。

③服務效率考核指標：檢查報告單出具及時規(guī)范、各項便民惠民措施及時落實到位等。

④服務行為考核指標：嚴格遵守法律法規(guī)和醫(yī)院規(guī)章制度、服務規(guī)范、嚴格執(zhí)行物價政策、無收受“紅包”、“回扣”、私自收費等不正之風、院級以上投訴0、服務對象滿意度≥90%等。

⑤成本效益考核指標：核定各考核單元基本收支結余，考核實際收支結余和可控成本的增減情況。⑥二次考核內(nèi)容指標：根據(jù)院考核辦對不同時段工作重點調整確定的內(nèi)容。（3）對門診科室的考核

①工作量考核指標：核定門診各考核單元基本診療人次，考核實際服務量增減情況。

②服務質量考核指標：醫(yī)療文件書寫合格率100%、出院病歷甲級率100%、疾病診斷符合率≥95%、差錯事故發(fā)生率0、院內(nèi)感染率≤8%和漏報率≤20%、傳染病漏報率0、核心制度執(zhí)行率100%，考核實際達標率。

③服務效率考核指標：應診準時、各項便民惠民措施及時落實到位等

④服務行為考核指標：嚴格遵守法律法規(guī)和醫(yī)院規(guī)章制度、服務規(guī)范、嚴格執(zhí)行物價政策、無收受“紅包”、“回扣”、私自收費等不正之風、院級以上投訴0、服務對象滿意度≥90%等。

⑤成本效益考核指標：核定各考核單元基本收支結余，考核實際收支結余和可控成本的增減情況。

⑥二次考核內(nèi)容指標：根據(jù)院考核辦對不同時段工作重點調整確定的內(nèi)容。（4）對護理組的考核

①工作量考核指標：核定各護理考核單元人均病人實際占用床日數(shù)等，考核實際服務量增減情況。

②服務質量考核指標：護理文件書寫合格率≥90%、差錯事故發(fā)生率0、病區(qū)管理、消毒隔離合格分95分、常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%、醫(yī)療垃圾分類與毀形率100%、整體護理合格分90分、基礎護理合格率100%、危重病人護理合格率≥90%、級別護理合格率≥85%、急救物品與器材完好率100%、褥瘡發(fā)生率0（特殊情況除外）、核心制度執(zhí)行率100%等，考核實際達標率。③服務效率考核指標：護理文件書寫及時率100%、健康教育到位率100%、各項便民惠民措施及時落實到位等。

④服務行為考核指標：嚴格遵守法律法規(guī)和醫(yī)院規(guī)章制度尤其是醫(yī)療核心制度、服務規(guī)范、嚴格執(zhí)行物價政策、無收受“紅包”、“回扣”、私自收費等不正之風、院級以上投訴0、服務對象滿意度≥90%等。

⑤成本效益考核指標：參照各護理單元所在核算單元（診療組或科室）的成本效益指標進行考核。

⑥二次考核內(nèi)容指標：根據(jù)院考核辦對不同時段工作重點調整確定的內(nèi)容。（5）對行政后勤科室的考核

①工作量考核指標：明確各崗位工作職責和工作任務等，考核履職和任務完成情況。

②服務質量考核指標：差錯事故發(fā)生率0、各項報表數(shù)據(jù)準確率100%等，考核實際履職和任務完成情況。

③服務效率考核指標：堅決執(zhí)行院部、黨委決議、決定并發(fā)揮職能作用、各項報表及時出具、服務工作及時到位、各項工作任務及時完成、各項便民惠民措施及時落實到位等。

④服務行為考核指標：嚴格遵守法律法規(guī)和醫(yī)院規(guī)章制度、服務規(guī)范、嚴格執(zhí)行物價政策、無收受“紅包”、“回扣”等不正之風、院級以上投訴0、服務對象滿意度≥90%等。

⑤成本效益考核指標：核定各考核單元可控成本支出，考核實際支出增減。⑥二次考核內(nèi)容指標：根據(jù)院考核辦對不同時段工作重點調整確定的內(nèi)容。

2、科室對各班組或個人的考核 各科室根據(jù)醫(yī)院考核方案的原則制定具體考核細則，考核到組或個人。細則報院考核辦審核通過后執(zhí)行。

六、考核責任主體

醫(yī)院成立績效工資分配考核工作領導小組，負責領導和組織全院的考核工作；領導小組下設考核辦公室，負責督促各考核小組按各自職責在規(guī)定時間內(nèi)完成各項指標的考核以及考核結果的收集、統(tǒng)計、整理、匯報、出月報等工作。設立醫(yī)療與醫(yī)技、護理、行政與行為、收支結余與成本控制等四個考核小組，分別對各考核單元的工作量、服務質量、服務效率、服務行為、成本效益以及二次考核內(nèi)容等進行考核?？己瞬捎枚ㄆ诨虿欢ㄆ谙嘟Y合的辦法。

七、分配辦法

（一）根據(jù)醫(yī)院運營效益情況,確定全院績效工資及特殊津貼總額，作為加大考核分配力度。另將人員工資中的地方性崗位津貼納入績效工資進行考核發(fā)放。

（二）臨床（除主診）、醫(yī)技、護理、門診、行政后勤系列按1：0.85:0.85:0.75: 0.65分配系數(shù)進行分配，對納入行政后勤的窗口科室如藥劑科、財務部的門診收費處和住院處按臨床除主診外醫(yī)生均值的0.7系數(shù)分配。

（三）新分配人員及合同制醫(yī)療、醫(yī)技、護理人員在取得執(zhí)業(yè)資格或專業(yè)技術資格（定級）之前不享受績效工資；新調進人員（不含引進人才和行政指令性調動人員），半年內(nèi)不享受績效工資；行政、后勤合同制人員一年內(nèi)不享受績效工資；軍嫂休探親假期間的績效工資按行政人員均值的0.8統(tǒng)一標準由各考核單元掌握發(fā)放；外出進修人員的績效工資按所在區(qū)域（?？疲┤藛T的均值發(fā)放至科室，由科主任統(tǒng)籌分配；衛(wèi)生支農(nóng)人員的績效工資按所在區(qū)域人員的均值發(fā)放，1/2發(fā)放至個人，另1/2由科主任統(tǒng)籌分配（直接考核到個人的科室、單元另作規(guī)定）；因公工傷人員的績效工資按所在區(qū)域人員的均值發(fā)放至科室，由科主任統(tǒng)籌分配，其個人的績效工資按行政人員均值發(fā)放；院部返聘離退休專家的績效工資由科室考核，院部統(tǒng)一發(fā)放；在未實行全員競聘上崗定崗前，對已在本部輪崗的分院人員，其績效工資按本部現(xiàn)崗位與分院原崗位各占一半發(fā)放，培訓期間不予發(fā)放。

（四）績效工資的計算方法

1、各系列績效工資額=全院績效工資總額提取后的余額×[系列工作人員數(shù)×系列分配系數(shù)/∑（各系列工作人員數(shù)×系列分配系數(shù)）]×系列調節(jié)系數(shù)。

2、各考核單元績效工資=（本系列績效工資額/本系列各考核單元考核總分）×考核單元實際考核分。

3、系列調節(jié)系數(shù)根據(jù)各系列各考核內(nèi)容的考核得分情況確定。對考核單元人均考核分在100分以上的按高于100%的1/2調高系數(shù)，考核單元人均考核分在100分以下的按低于100%的1/2調低系數(shù)。

4、各考核單元根據(jù)其制定的考核細則考核后分配到個人。

八、設院長基金、科主任基金和護士長基金

1、院長基金：計提全院月度績效工資的5%，由院長統(tǒng)籌安排用于全院管理。

2、主任基金：（1）臨床科室：科主任計提科室各診療組績效工資的3%，病區(qū)主任計提病區(qū)診療組績效工資的2%；（2）門診部門：門診部主任計提所屬科室績效工資額的2%，科主任計提績效工資的3%；（3）護理單元：科主任計提各護理單元績效工資的3%，各科室護士長計提本科室護理單元績效工資的2%；（4）行政醫(yī)技部門：科主任統(tǒng)一計提科室績效工資的5%。所有計提主任基金由財務部統(tǒng)一提取后下發(fā)，用于科室內(nèi)部管理。各科室必須加強主任基金的監(jiān)管，做到管理與使用分開，保證使用的透明度。

九、有關要求

1、各科室須于次月2日前將當月考勤表報送院辦公室審核統(tǒng)計，院辦公室將出勤情況及休假待遇意見于次月5日前送財務科執(zhí)行。

2、物資、衛(wèi)生材料等供應部門須于次月10日前將當月各核算單元耗材支出統(tǒng)計表送財務部核算小組。

3、各考核小組須于次月25日前將當月考核結果經(jīng)考核小組組長審核簽字后，報送院考核辦匯總；所有考核資料須交考核辦存檔。

4、考核辦于第三月5日前將各考核單元當月的績效工資考核分配表報送院長審批后交財務部發(fā)放。

5、各考核單元在考核分配表審批后5日內(nèi)填報好本單元個人績效工資應發(fā)數(shù)，上報院考核辦審核，由財務部根據(jù)院辦公室的通知扣除相應績效工資及個人所得稅后直接記入個人帳戶。

6、院考核小組將在充分征求各科室、單元意見的基礎上，結合實際情況制定出具體的與本方案配套的考核細則，力求考核指標的公開、公平。

十、宏觀調控

在績效工資分配方案實施過程中，醫(yī)院將根據(jù)物價調整、設備投入和維修等不確定影響因素，經(jīng)集體研究，對有關考核指標和績效工資分配作適當宏觀調控，以力求公平、公正。

本方案已經(jīng)院職代會通過，授權院部在實施過程中作適當調整。本方案從2008年7月1日開始執(zhí)行。二 O O 八年六月三十日

第五篇：望謨縣人民醫(yī)院質控方案

望謨縣人民醫(yī)院

醫(yī)療質量管理與控制實施方案

醫(yī)療質量管理是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，是不斷完善、持續(xù)改進的過程。為嚴格執(zhí)行規(guī)章制度、技術操作規(guī)范、常規(guī)、標準，加強基礎質量、環(huán)節(jié)質量和終末質量管理，建立可追溯制度、監(jiān)督評價和持續(xù)改進機制，提高醫(yī)療服務能力，為患者提供優(yōu)質、安全的醫(yī)療服務，提高醫(yī)院的核心競爭力，特制定本實施方案。

一、指導思想

（一）實行全面質量管理和全程質量控制。建立患者就醫(yī)從入院到出院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療活動的全程質量控制流程和全程質量管理體系。明確質量內(nèi)容并將其納入醫(yī)療質量管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標責任制相結合，保證質控措施的落實。

（二）以各類法律法規(guī)、規(guī)章制度和醫(yī)療操作規(guī)程為依據(jù)，并不斷修訂完善質量考核體系、考核標準。

（三）強化十四項核心制度的執(zhí)行力度。將每個醫(yī)務人員的單體醫(yī)療行為最大限度地引導到正確的診療方案中。

（四）醫(yī)療質量管理部門要有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質量問題，進行專門調研，并制定全面的干預措施。

二、管理體系

醫(yī)療質量管理體系可分為醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會及其它管理組織、科室醫(yī)療質量控制小組和各級醫(yī)務人員自我管理三級管理體系。

（一）院級管理組織

1、醫(yī)院質量管理委員會：包括護理質量管理委員會、藥事管理與藥物治療學委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會、病案管理委員會等。各委員會要有工作職責、工作計劃、明確的目標、檢查監(jiān)督措施、獎懲辦法、整改措施和工作記錄，以保證各委員會工作的切實開展。

2、醫(yī)療質量控制管理科：其主要職責是接受分管院長和醫(yī)療質量管理委

員會的領導，對醫(yī)院全程醫(yī)療質量進行監(jiān)控；定期組織召開質控會議，收集科室主任和質控小組反映的醫(yī)療質量問題，協(xié)調解決各科室質量控制過程中存在的問題和矛盾；組織檢查考核各科室的基礎質量、環(huán)節(jié)質量和終末質量，對存在的問題提出整改意見和干預措施；認真分析醫(yī)療質量統(tǒng)計指標和考核結果，及時反饋分析意見和考核結果；定期編輯醫(yī)療質量簡報和不良事件通報。

（二）科級管理組織

醫(yī)院臨床科室、醫(yī)技科室及護理單元是醫(yī)療質量管理的第一線。醫(yī)療技術質控、服務質量管理、醫(yī)療安全防范和醫(yī)療成本控制等，都必須落實到科室，才能取得實際效果。因此，科室是微觀質控的關鍵層次。在這個層次，首先是科主任、護士長的技術水平、質量意識和質量管理能力，代表、決定著整個科室的質量水平和管理水平。故此，必須依靠他們把好質量關，認真實施全面質量管理，實現(xiàn)以科室為單位的組織管理嚴密性、規(guī)章制度的嚴肅性、技術操作規(guī)程的嚴格性和臨床思維的嚴謹性，加強科室基礎質量、醫(yī)療工作環(huán)節(jié)質量和終末醫(yī)療質量的全面質量管理，使每個科室都建設成具有立體網(wǎng)絡結構的基層質量體系。

科室是醫(yī)療質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質量的第一責任者。科室質控組織的主要職責是：各科室醫(yī)療質量控制小組由科主任或副主任、護士長和其他相關人員3-5人組成，要有明確的分工，責任落實到人；要有明確的崗位職責、管理目標、管理制度、監(jiān)督制度和科室獎懲制度； 結合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施；定期組織各級人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質量意識；參加醫(yī)療質控會議，反映問題；收集與本科室有關的問題，提出整改措施。

（三）醫(yī)務人員的自我管理

在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫(yī)療技術水平對醫(yī)療質量影響較大，是質量不穩(wěn)定的主要因素，是質量控制的基本點。在質控過程中，特別要強調十四項核心制度的執(zhí)行情況，確保醫(yī)療質量控制的正確實施。各級醫(yī)務人員，要按照各自的崗位職責、科室 的規(guī)章制度和醫(yī)療質量管理要求進行自我管理。

三、醫(yī)療質量管理的三級結構

（一）基礎質量管理。主要是對醫(yī)療工作需求的各要素所進行的質量管理，包括人員、時間、技術、設備、物資和信息六個方面?；A質量管理工作主要是通過思想政治教育、質量教育、管理規(guī)章制度的落實和獎懲來進行。是決策層的管理。

（二）環(huán)節(jié)質量管理。主要是對各環(huán)節(jié)的具體工作實踐所進行的質量管理，包括病人從就診到入院、診斷、治療、療效評價及出院等各個醫(yī)療環(huán)節(jié)的管理。目前，環(huán)節(jié)質量管理主要集中在一些關鍵性環(huán)節(jié)和重點對象，如：三級檢診、會診、查房、大手術、急危重病人的搶救、疑難病人救治、病歷書寫、新技術應用、醫(yī)療安全以及出問題的工作人員和特殊操作等。對重點環(huán)節(jié)和對象要采取全面檢查、抽樣檢查或定期檢查，也可采用數(shù)理統(tǒng)計方法分析并采取相應控制措施。一般環(huán)節(jié)質量管理，可采用現(xiàn)場控制的方法，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。是全員管理。

（三）終末質量管理。主要是以數(shù)據(jù)為依據(jù)，綜合評價醫(yī)療終末效果的優(yōu)劣，不斷總結經(jīng)驗教訓，以質量講評等形式反饋控制醫(yī)療過程，促進醫(yī)療質量不斷提高。是中層的信息管理。

四、醫(yī)療質量管理與控制的范圍

（一）醫(yī)師的工作質量。

（二）護理工作質量。

（三）各醫(yī)技科室工作質量。

（四）藥劑科的工作質量。

（五）門診、急診的工作質量。

（六）醫(yī)療行政管理質量。

五、醫(yī)療質量管理與控制的內(nèi)容

（一）門診質量：包括初步診斷、醫(yī)技檢查適應癥、門診與出院診斷符合率、門診病歷質量。

（二）急診質量：包括處置時間、搶救能力和效果。

（三）臨床病案質量：包括病歷書寫、診斷準確率、治療方案、三級檢診、醫(yī)技檢查后的分析處置、醫(yī)囑的執(zhí)行、病案的填寫和歸檔。

（四）服務環(huán)境與服務質量：服務環(huán)境、服務流程、醫(yī)患溝通。

（五）手術質量：手術前后診斷符合率、麻醉質量、圍手術期管理質量（重點是術前討論、手術適應癥、操作規(guī)范、風險評估、核查制度、術后觀察、并發(fā)癥的預防與處理、醫(yī)患溝通制度的落實）。

（六）醫(yī)療收費合理程度：合理收費、平均每門診人次醫(yī)療費用、平均每出院病人醫(yī)療費用、單病種醫(yī)療費用。

（七）臨床用藥合理情況：藥品質量、處方調配質量、合理用藥，特別是合理使用抗生素。

（八）護理質量：基礎護理、分級護理、?？谱o理和護理文件書寫質量。

（九）院感管理質量：感染控制環(huán)節(jié)管理與監(jiān)測。

六、醫(yī)療質量管理與控制的判斷標準

（一）醫(yī)療質量控制的運行判斷標準：主要判斷和評價在醫(yī)療質量控制運行中有否遵循預先制定的醫(yī)療質量標準。

（二）醫(yī)療質量控制的成本判斷標準：主要判斷和評價在醫(yī)療質量控制中各種費用的分配效用。

（三）醫(yī)療安全判斷標準：主要判斷和評價在提供醫(yī)療服務過程中有無因醫(yī)源性因素、藥源性因素、醫(yī)療技術性因素、醫(yī)院衛(wèi)生因素及組織管理因素等給病人增加痛苦或致殘致死。

（四）傳統(tǒng)醫(yī)療質量判斷標準：主要判斷和評價各種疾病的診斷是否正確、及時，治療效果是否有效、徹底，治愈時間的長短和醫(yī)療工效的高低。

（五）出院病例質量判斷標準：主要判斷和評價每一病例的治療效果。

（六）醫(yī)療過程質量判斷標準：主要判斷和評價對住院病人的診斷、治療、護理、檢查、用藥及生活的綜合質量。

七、醫(yī)療質量管理與控制的途徑

醫(yī)院、科室、醫(yī)務人員，組成醫(yī)療質量控制三級網(wǎng)絡，通過月（或季度）檢查、日常監(jiān)督檢查、開展專項達標活動、病案（歷）專審、醫(yī)療質量管理

委員會專題會議等五個途徑，以環(huán)節(jié)質量為重點，對全院各科室醫(yī)療全過程進行質量控制。

（一）月（或季度）檢查內(nèi)容

1、臨床醫(yī)療檢查內(nèi)容包括：門診病歷質量；住院病歷質量；處方質量 ；醫(yī)療質量管理；業(yè)務學習與科研；醫(yī)療核心制度執(zhí)行；“三基”考核；診療質量。由醫(yī)務科、質控科負責檢查。

2、醫(yī)技科室檢查包括：科室工作制度執(zhí)行；設備管理與維修；相關核心制度執(zhí)行；技術操作規(guī)程；業(yè)務工作文書質量：質量管理 ；業(yè)務學習與科研；“三基”考核。由醫(yī)務科、質控科負責檢查。

3、護理質量檢查內(nèi)容包括：各班職責落實情況；基礎護理質量；?？谱o理質量；病房管理質量；護理文書書寫的規(guī)范性；藥品、器械、物品的管理。由護理部負責檢查。

4、院感質量檢查內(nèi)容包括：院感病例報告情況；清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況；手衛(wèi)生與自身防范的落實；抗生素的合理使用；一次性無菌物品的規(guī)范使用；細菌耐藥性的監(jiān)測；醫(yī)療廢物的管理。由院感科負責檢查。

（二）日常監(jiān)督檢查內(nèi)容

由科室質控小組進行日常監(jiān)督檢查。重點檢查：月（或季度）檢查中發(fā)現(xiàn)的問題改進落實情況；“三基” 知識培訓、技能訓練等考核結果；醫(yī)療、護理、醫(yī)技文書質量；醫(yī)療法律、法規(guī)、規(guī)章、制度，醫(yī)療規(guī)范、常規(guī)執(zhí)行情況；診斷、檢查、用藥、手術、護理、告知等方面存在的質量問題；其他醫(yī)療質量問題。

（三）專項達標活動檢查

根據(jù)當年開展的專題活動進行達標檢查，如醫(yī)療質量管理年活動；創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院；優(yōu)質護理活動；創(chuàng)建愛嬰醫(yī)院。

（四）病案（歷）專審

由醫(yī)務科、質控科組織檢查，抽調2-3名副高級以上職稱醫(yī)師組成專審組，對運行病歷、終末病歷進行審查評價。主要考評病歷的及時性和完整性；體檢的全面性和準確性；上級醫(yī)師查房的及時性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性；日常病

程記錄的及時性和完整性；治療知情同意記錄的規(guī)范性；治療的合理性。

（五）醫(yī)療質量管理委員會專題會議

醫(yī)療質量管理委員會會每季度召開全體成員會議一次，聽取質控辦、醫(yī)教部、護理部、院感辦等職能部門關于醫(yī)療質量情況匯報，研究決定加強質量管理措施，對存在問題提出改進意見和要求，決定獎罰，職能部門負責及時傳達、落實會議精神。

八、醫(yī)療質量管理與控制結果的應用

（一）質量分析

根據(jù)醫(yī)療質量管理與控制結果進行綜合分析、存在問題分析和月（季度）醫(yī)療質量統(tǒng)計分析。主要是對醫(yī)療質量統(tǒng)計指標、醫(yī)療工作效率、醫(yī)療質量管理進行總結性、導向性、對比性和目標性的分析、評價。

（二）信息反饋

將醫(yī)療質量管理與控制的結果、分析評價意見和整改措施通過每季度的《醫(yī)療質量簡報》反饋給各科室。

（三）兌現(xiàn)獎懲

將醫(yī)療質量管理與控制的考評結果進行量化后，作為科室目標責任制考評評分，按月兌現(xiàn)獎懲。

二○一二年六月十九日

附：各級醫(yī)務人員的職責與要求 門診醫(yī)師

（1）嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制。

（2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準確。（4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。（5）具體用藥在病歷中記載。

（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。

（7）處方書寫合格。

（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應：a.建議?？凭驮\；b.請上級醫(yī)師診視；c.收住院。（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應：a.收住院；b.患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。（10）按?？剖罩尾∪恕?．病房住院醫(yī)師

（1）病人入院30分鐘內(nèi)進行檢查并作出初步處理。（2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫(yī)師報告。

（3）按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內(nèi)完成；首次病程記錄當班完成，急診病人術前完成）。

（4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。

（5）24小時內(nèi)完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專科檢查。

（6）按專科診療常規(guī)制定初步診療方案。

（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

（8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術前討論、術前小節(jié)、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應有詳細的記錄）。

（9）對所管病人的病情變化應及時向上級醫(yī)師匯報。

（10）診療過程應遵守消毒隔離規(guī)定，嚴格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。

（11）病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準，應注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。3．病房主治醫(yī)師

（1）及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進行審核，對下級醫(yī)師的操作進行必要的指導。

（2）（2）新入院的普通病人要在48小時內(nèi)進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內(nèi)容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項。

（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。

（4）及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質量關，并在病歷首頁簽名。（5）入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應及時舉行科內(nèi)或科間會診。

（6）待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內(nèi)會診。（7）按科室規(guī)定正確分級使用抗生素和?？朴盟?。

（8）手術和介入治療前親自檢查病人，做好術前準備，按手術分級管理標準擬訂嚴密的手術方案并實施。術后即刻完成術后記錄，24小時完成手術記錄。

（9）術后嚴密觀察患者病情變化，并做好術后工作。（10）負責治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。4．病房主任（副主任）醫(yī)師

（1）組織或參與制定本科質量管理方案、各項規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。（2）指導下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。

（3）對新入院的普通病人要求72小時內(nèi)進行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應隨時查房；每周組織全科查房2次。

（4）查房內(nèi)容除對病史和查體的補充外，普通病人應有：①診斷及其診斷依據(jù)；②鑒別診斷；③治療原則；④有關方面的新進展。未確診病人應有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應的治療措施。危重病人應有：①當前的主要問題；②解決主要問題的方法。

（5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會診，必要時向醫(yī)務處申請院外會診或遠程會診。

（6）指導和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和?？朴盟帯?/p>

（7）組織術前和重要治療前病例討論，指導下級醫(yī)師做好術中、術后醫(yī)療工作。重大手術和重要治療要親自參加。

（8）審批未愈患者出院，并指導病人出院后的繼續(xù)治療。審簽主治醫(yī)師審查的轉科、出院病歷。