第一篇：2014年拜耳青年環(huán)境特使活動(dòng)申請(qǐng)表 胡志仁

拜耳中國青年環(huán)境特使

參加“拜耳青年環(huán)境特使”活動(dòng)申請(qǐng)表

申請(qǐng)人詳細(xì)情況：

姓名：性別： 男□女□ 出生日期：

家庭住址及郵編：

學(xué)校地址信箱及郵編：

目前在讀年級(jí)：

家庭電話號(hào)碼：

學(xué)校宿舍電話號(hào)碼：

移動(dòng)電話號(hào)碼：

電子郵件地址：

護(hù)照

有無護(hù)照有□無□

如果有，請(qǐng)?zhí)峁┳o(hù)照詳細(xì)內(nèi)容

護(hù)照號(hào)碼：簽發(fā)日期： 簽發(fā)地址：有效期：

推薦人詳細(xì)情況：

姓名：

職稱：

職務(wù)/部門：

電話號(hào)碼：

傳真號(hào)碼：

電子郵件地址：

聯(lián)系地址及郵編：

申請(qǐng)人簽名：學(xué)校公章：

本學(xué)校確認(rèn)，該學(xué)生可以參加11月到德國的實(shí)地考察旅行。