第一篇：沁北電廠500kVⅡ母線由運行轉檢修過程中 運行人員誤操作事故分析報告

沁北電廠500kVⅡ母線由運行轉檢修過程中 運行人員誤操作事故分析報告

一、事故發(fā)生時間：

2010年11月5日17時17分。

二、事故前工況：

沁北電廠#

1、#

2、#

3、#4機組運行，由沁5011開關，5021、5022開關，5031開關，5041、5042開關給500kV Ⅰ母線提供電源；沁獲Ⅰ回線由5011、5012開關送出；沁獲Ⅱ回線由5021、5022開關送出；沁博Ⅰ回線由5051、5052開關送出；沁博Ⅱ回線由5061、5062開關送出；500kV Ⅱ母線按秋季檢修計劃正在進行由運行轉檢修的操作。#3機組負荷398MW,給水流量：1130t/h，總煤量：189.5 t/h，主汽壓力：15.15MPa,磨煤機運行方式：3A、3B、3C、3E運行，機組協(xié)調方式運行。#4機組負荷449MW,給水流量：1358t/h，總煤量：217t/h，主汽壓力：17.3MPa,磨煤機運行方式：3A、3B、3C、3E運行，機組協(xié)調方式運行。

三、事故發(fā)生和處理情況：

11月5日15時02分，網調下達綜合命令票（網調綜字：201000475），操作任務：“沁北電廠500 kVⅡ母由運行轉檢修”，相關方式：“沁500 kV 5013、5023、5033、5043、5053、5063開關由運行轉檢修”。11月5日15時45分，運行三值（當班值）按照網調下達綜合命令票（網調綜字：201000475）要求，開始執(zhí)行“500 kVⅡ母由運行轉檢修倒閘操作票”，編號為：DC361011005（操作項目共計198項），操作人肖普慶（主值班員），監(jiān)護人：桑秀軍（值長），批準人：周永春（值長）。輔助操作人員：A巡檢值班員周志忠（2007年入廠員工，具備電氣監(jiān)護人資格）負責檢查就地開關、刀閘位置；新員工張凱（2010年新員工）跟師傅周志忠學習；運行部電氣專工王東振現(xiàn)場監(jiān)督指導；到現(xiàn)場監(jiān)督操作的還有值長王長海、策劃部電氣專工張繼文。運行三值操作人員在進行500 kVⅡ母線由運行轉檢修的操作時，執(zhí)行到操作票第186項“推上500kVⅡ母線#2接地刀閘5227”時，為培訓新員工，運行部電氣專工王東振在核對檢查5227地刀無誤后讓新員工張凱操作，在操作人肖普慶、監(jiān)護人桑秀軍和專工王東振及周志忠的監(jiān)護下，張凱操作合上5227 A、B、C三相地刀，操作完畢后，桑秀軍、肖普慶、王東振及其他人員依次走向502317接地刀閘。11月5日17時17分，周志忠?guī)ьI張凱走到帶電間隔502117接地刀閘處停下，并將應急鑰匙交給張凱，張凱接過鑰匙，進行解鎖操作500kV沁502117 B相接地刀閘，接地刀閘在行進過程中導致50211B相刀閘均壓環(huán)對502117地刀動觸頭放電，500kV Ⅰ母母差保護動作，500 kV沁5011、5021、5031、5041、5051、5061開關跳閘，500kV Ⅰ母線失電。因當時500kV Ⅱ母線已停電，導致沁北#

3、#4主變失電，#

3、#4機組甩負荷，機組聯(lián)鎖保護動作、鍋爐MFT、發(fā)電機跳閘，機組保護動作正常。經檢查，事故沒有造成人身傷害和設備損壞。19時02分500 kV沁5021開關轉冷備，故障點與系統(tǒng)隔離。19時22分經網、省調同意，500kVⅠ母線充電正常。20時10分#4主變充電正常。20時56分#3主變充電正常。22時03分#4爐點火，00時05分并網。00時17分 #3爐點火，02時08分并網。

四、原因分析：

1、直接原因：違章操作。由于5227接地刀閘操作中，周志忠已監(jiān)護張凱完成了操作，使其在潛意識上進入了監(jiān)護人的角色。當聽到桑秀軍值長說下一步操作502317后，周志忠并沒有注意桑秀軍、肖普慶去操作下一項的行走路線，周志忠、張凱二人走到“502117地刀間隔”處停了下來，周志忠誤認為是“502317間隔”，將解鎖鑰匙交給張凱，默認張凱操作。周志忠關注的只是張凱的操作動作，并沒有核對設備名稱編號，沒有檢查刀閘位置。當張凱操作502117 B相接地刀閘時，該接地刀閘行進過程中造成50211B相刀閘均壓環(huán)對502117地刀動觸頭放電，500kV Ⅰ母母差保護動作，500kVⅠ母失電，#

3、#4機組跳閘。事后檢查發(fā)現(xiàn)502117 接地刀閘的機械閉鎖機構聯(lián)鎖板與輸出轉軸焊點，已在操作過程中開裂，接地刀閘機構閉鎖凸輪發(fā)生位移（標記線已錯位見附圖2），刀閘與地刀機械閉鎖失靈，失去

了最后一道防誤措施。

2、間接原因：

（1）重大操作組織不力。在重大操作中違規(guī)讓新員工學習練手，隨意終止操作票簽字操作者操作，讓實習人員代替，事實上形成了不具備合法操作資格、無票、無能力的一組操作人和監(jiān)護人，為走錯間隔、違章操作埋下了隱患。

（2）電氣重大操作現(xiàn)場人員安排不合理。管理人員參與指揮，各級崗位人員職責不清，隨意改變操作進程，給操作帶來巨大的風險。管理人員越權指揮，影響操作人員的操作思路造成操作現(xiàn)場管理無序，削弱了簽字監(jiān)護人桑秀軍的監(jiān)護效能。

（3）閉鎖裝置失效。500kV刀閘與地刀機構閉鎖凸輪板和聯(lián)鎖板輸出轉軸為點焊，不牢固。

（4）備用鑰匙管理混亂。為防止五防鎖不好用，周志忠?guī)е鴳辫€匙備用，此次誤操作就是用應急鑰匙開的鎖，這是事故發(fā)生的又一因素。

3、其他原因:電廠規(guī)章制度沒有很好地與集團公司、股份公司的規(guī)章制度相結合，對規(guī)章制度的理解和定位不到位，對各級制度和集團公司、股份公司的要求執(zhí)行不到位；在操作票管理方面存在漏洞，執(zhí)行不嚴格；安全監(jiān)督管理不到位；安全生產責任制落實不到位；人員安全意識和認識不到位。工作中存在管理違章、行為違章、裝置違章現(xiàn)象。

五、暴露的問題：

1、安全生產管理制度執(zhí)行不嚴格。在操作中沒有認真執(zhí)行集團和股份及廠部對操作票的管理規(guī)定。暴露出電廠人員對安全生產管理制度執(zhí)行不嚴肅，生產部門領導沒有合理安排、組織好本次操作。

2、應急鑰匙管理存在漏洞。本次操作中周志忠手持解鎖鑰匙，暴露出電氣防誤裝置的管理存在死角，沒有認真落實防止《電力生產事故重點要求》和運行規(guī)程的相關規(guī)定。

3、運行生產培訓管理不扎實。在新員工培訓過程中沒能做到“四懂三會”（即懂裝置的原理，性能、結構和操作程序，會操作、會安裝、會維護），新員工張凱在沒有完全掌握基本操作技能的情況下就被允許進行操作。電氣專工王東振違章指揮培訓新員工，致使新員工在進行重大操作過程中發(fā)生事故，暴露出生產培訓存在不規(guī)范和隨意性。

4、運行作業(yè)危害分析不到位。在大型操作中雖然進行了危險點分析，但對于人員操作的危險因素沒有進行分析和預控，暴露出運行作業(yè)危害分析不深入，對人的行為因素沒有有效控制。

5、人員安全知識培訓不到位。事故中，周志忠對電氣操作的嚴肅性沒有充分認識，沒有執(zhí)行操作票制，暴露出周志忠安全意識淡薄，工作中沒有時刻保持清醒的頭腦，沒有認真執(zhí)行“四關四對照（受令復誦關、簽字審核關、模擬對照關、操作監(jiān)護關。對照設備名稱、設備編號、設備間隔、刀閘的拉合方向）”，暴露出周志忠安全知識缺乏，安全意識淡薄，表明電 廠在人員安全知識培訓方面不到位。

六、防范措施：

1、按照“四不放過”原則，深層次分析查找事故原因，舉一反三，認真吸取事故教訓，堵塞管理漏洞，提高管理水平，杜絕類似事故的再次發(fā)生。

2、提高認識，進一步強化保電網、保人身、保設備的意識，嚴格執(zhí)行電力安全作業(yè)規(guī)程和各項安全生產管理制度，落實各級人員安全生產責任制，踏踏實實開展本質安全管理工作。從人的不安全因素，設備的不安全狀態(tài)，管理上的漏洞上入手，在全廠范圍內進行全面排查，徹底整改，真正做到以“零違章”確?！傲闶鹿省?，盡快扭轉安全生產的被動局面。

3、提高各級人員的管理能力，認真履行各級人員崗位責任制，按照股份公司本質安全管理體系文件要求梳理電廠的安全生產管理制度，形成切合電廠實際的本質安全管理體系，按照PDCA的閉環(huán)控制原則，組織全員認真學習、落實，并嚴格執(zhí)行。（安監(jiān)部）

4、將每年的11月5日定為電廠的“安全日”，保持警鐘長鳴，并在全體員工中深入開展自查自糾、互查互糾、反違章活動，要求全廠員工時刻牢記“11.5”事故的深刻教訓。在500kV開關場內設立安全警示牌，注明事故的原因和教訓，時刻警醒操作人員，以此為鑒。

5、在全廠范圍內開展全員本質安全再教育，認真履職，嚴格執(zhí)行法律法規(guī)、規(guī)章制度，真正做到體系健全，制度管人，形成良好的企業(yè)安全文化。在全廠生產、基建、多經、外包范圍內開展一次全面的“杜絕違章，從我做起”大討論和安全大檢查活動。全體人員認真反思，全面查找工作中存在的不足，舉一反三。組織生產人員重新學習集團公司《電力安全作 業(yè)規(guī)程》。此次事故相關責任人認真反思、深刻檢討。（安監(jiān)部）。

6、堅持“以人為本，安全生產”的原則，切實抓好培訓管理工作，加強生產人員的安全技能和專業(yè)技能培訓，提高培訓效果。按照本質安全體系和公司管理的要求修訂生產系統(tǒng)各崗位培訓標準使之系統(tǒng)化、實用化，將安全培訓做為崗位技能培訓的一部分。（人資部）

7、運行部立即將2010年新員工召回部門重新安全培訓，使生產作業(yè)人員真正達到“四懂三會”，全面提高運行人員的安全技能和專業(yè)技術水平，把本質安全思想理念灌輸到位。（運行部）

8、認真組織學習股份公司《SHEO S-021操作票管理規(guī)范》（R1.0)，全面規(guī)范操作票管理。全面細致地開展作業(yè)危害分析，把各項操作中人的不安全因素、設備的不安全狀態(tài)分析到位，在操作中認真執(zhí)行，真正做到事前預控。（生產各部門）

9、明確外圍與機組電氣系統(tǒng)的專職電氣監(jiān)護人職責，組建專職電氣操作隊，平時在值內跟班操作，遇有機組檢修和大型操作時抽出，專門進行電氣操作。（運行部）

10、大型或復雜操作必須由前一天白班人員填寫并交部主任或運行專工認真審核并在操作票上簽字后執(zhí)行，監(jiān)護人、值班負責人審核無誤，并結合操作票確定操作行走路線，做為作業(yè)危害分析重要一部分。操作時嚴格執(zhí)行各級崗位人員到位職責。

11、規(guī)范電氣防誤裝置管理。按照集團公司《防止電力生產事故重點要求》和《電力安全作業(yè)規(guī)程》的相關規(guī)定，重新修訂電氣防誤裝置管理規(guī)定，規(guī)范現(xiàn)場應急鑰匙和備用應急鑰匙管理。（安監(jiān)部、運行部）

12、完善500kV“五防”系統(tǒng)使用的電子記錄，記錄時間不允許低于三個月。（檢修部）

13、加強500kV開關場的管理，將500kV系統(tǒng)Ⅰ、Ⅱ母線接地刀閘分別按不同顏色標記，并標清設備名稱，防止走錯間隔。將500kV開關場內所有開關、刀閘、接地刀閘的設備標識重新著色，使其醒目。將串與串間用明顯標識隔開，并在每串間隔的前、中、后三個部位分別設立電氣一次接線圖，防止操作人員走錯間隔。制定防腐計劃對開關場內設備腐蝕情況全面排查處理，完善開關場的管理（運行部、檢修部）

14、500kV刀閘與地刀機構閉鎖凸輪連接部位在每次春秋檢時，應檢查凸輪板和聯(lián)鎖板，調整好后將聯(lián)鎖板與輸出轉軸焊牢，500kVⅡ母線設備檢查焊牢在本次檢修中完成，其他500kV設備利用檢修機會完成。（檢修部）

七、事故定性及處理：

依照華能集團《電力生產事故調查規(guī)程》附則第十條第五款規(guī)定，本次事故定性為走錯間隔、帶電合地刀的惡性電氣誤操作事故。根據股份公司《安全生產考核管理規(guī)范》及沁北電廠《安全生產經濟責任考核辦法》和廠部研究決定，按照“四不放過”的原則，對事故相關 責任人處理如下：

廠領導

廠長李紀元，負領導責任，考核2000元。

生產副廠長陳國軍，負生產領導責任，考核5000元。

總工丁峰，負技術管理責任，考核5000元。

相關人員

1）值班員周志忠，是本次事故主要責任者，下崗進行安全、技術培訓，培訓合格后，重新從基礎崗位逐步上崗，考核10000元。

2）運行部電氣專工王東振違章指揮、現(xiàn)場安全監(jiān)管不到位，負直接管 理責任，考核10000元。

3）監(jiān)護人值長桑秀軍監(jiān)護不到位，管理失職，負直接管理責任，考核 10000元。

5）當班值長周永春，負管理責任，考核5000元。

6）運行部副主任（主持工作）黃純亮在本次事故負主要管理責任，考 核5000元。

7）運行部副主任（主抓生產）陳學兵，負管理責任，考核5000元。

8）運行部安全培訓專工韓義武，負安全培訓管理責任，考核3000元。

9）安監(jiān)部副主任于軍，負安全監(jiān)督不到位責任，考核5000元。

10）運行部值長王長海，負監(jiān)督不到位責任，考核1000元。

11）違章操作人張凱，雖然是本次事故的直接操作者，考慮其為實習學員，重新進行安全、技術培訓，延長實習、轉正期。

12）扣除運行三值全月獎金。

13）扣除運行部全體員工20%當月獎金。

以上考核不重復考核。

各部門要認真吸取事故教訓，進一步提高對安全生產極端重要性的認 識，加強對運行操作的培訓和監(jiān)管，明確責任，落

第二篇：沁北電廠2010年11月5日500kVⅡ母線由運行轉檢修過程中運行人員誤操作事故分析報告

沁北電廠500kVⅡ母線由運行轉檢修過程中

運行人員誤操作事故分析報告

一、事故發(fā)生時間：

2010年11月5日17時17分。

二、事故前工況：

沁北電廠#

1、#

2、#

3、#4機組運行，由沁5011開關，5021、5022開關，5031開關，5041、5042開關給500kV Ⅰ母線提供電源；沁獲Ⅰ回線由5011、5012開關送出；沁獲Ⅱ回線由5021、5022開關送出；沁博Ⅰ回線由5051、5052開關送出；沁博Ⅱ回線由5061、5062開關送出；500kV Ⅱ母線按秋季檢修計劃正在進行由運行轉檢修的操作。

#3機組負荷398MW,給水流量：1130t/h，總煤量：189.5 t/h，主汽壓力：15.15MPa,磨煤機運行方式：3A、3B、3C、3E運行，機組協(xié)調方式運行。

#4機組負荷449MW,給水流量：1358t/h，總煤量：217t/h，主汽壓力：17.3MPa,磨煤機運行方式：3A、3B、3C、3E運行，機組協(xié)調方式運行。

三、事故發(fā)生和處理情況：

11月5日15時02分，網調下達綜合命令票（網調綜字：201000475），操作任務：“沁北電廠500 kVⅡ母由運行轉檢修”，相關方式：“沁500 kV 5013、5023、5033、5043、5053、5063開關由運行轉檢修”。

11月5日15時45分，運行三值（當班值）按照網調下達綜合命令票（網調綜字：201000475）要求，開始執(zhí)行“500 kVⅡ母由運行轉檢修倒閘操作票”，編號為：DC361011005（操作項目共計198項），操作人肖普慶（主值班員），監(jiān)護人：桑秀軍（值長），批準人：周永春（值長）。輔助操作人員：A巡檢值班員周志忠（2007年入廠員工，具備電氣監(jiān)護人資格）負責檢查就地開關、刀閘位置；新員工張凱（2010年新員工）跟師傅周志忠學習；運行部電氣專工王東振現(xiàn)場監(jiān)督指導；到現(xiàn)場監(jiān)督操作的還有值長王長海、策劃部電氣專工張繼文。

運行三值操作人員在進行500 kVⅡ母線由運行轉檢修的操作時，執(zhí)行到操作票第186項“推上500kVⅡ母線#2接地刀閘5227”時，為培訓新員工，運行部電氣專工王東振在核對檢查5227地刀無誤后讓新員工張凱操作，在操作人肖普慶、監(jiān)護人桑秀軍和專工王東振及周志忠的監(jiān)護下，張凱操作合上5227 A、B、C三相地刀，操作完畢后，桑秀軍、肖普慶、王東振及其他人員依次走向502317接地刀閘。11月5日17時17分，周志忠?guī)ьI張凱走到帶電間隔502117接地刀閘處停下，并將應急鑰匙交給張凱，張凱接過鑰匙，進行解鎖操作500kV沁502117 B相接地刀閘，接地刀閘在行進過程中導致50211B相刀閘均壓環(huán)對502117地刀動觸頭放電，500kV Ⅰ母母差保護動作，500 kV沁5011、5021、5031、5041、5051、5061開關跳閘，500kV Ⅰ母線失電。因當時500kV Ⅱ母線已停電，導致沁北#

3、#4主變失電，#

3、#4機組甩負荷，機組聯(lián)鎖保護動作、鍋爐MFT、發(fā)電機跳閘，機組保護動作正常。

經檢查，事故沒有造成人身傷害和設備損壞。

19時02分500 kV沁5021開關轉冷備，故障點與系統(tǒng)隔離。19時22分經網、省調同意，500kVⅠ母線充電正常。20時10分#4主變充電正常。20時56分#3主變充電正常。22時03分#4爐點火，00時05分并網。00時17分 #3爐點火，02時08分并網。

四、原因分析：

1、直接原因：違章操作。由于5227接地刀閘操作中，周志忠已監(jiān)護張凱完成了操作，使其在潛意識上進入了監(jiān)護人的角色。當聽到桑秀軍值長說下一步操作502317后，周志忠并沒有注意桑秀軍、肖普慶去操作下一項的行走路線，周志忠、張凱二人走到“502117地刀間隔”處停了下來，周志忠誤認為是“502317間隔”，將解鎖鑰匙交給張凱，默認張凱操作。周志忠關注的只是張凱的操作動作，并沒有核對設備名稱編號，沒有檢查刀閘位置。當張凱操作502117 B相接地刀閘時，該接地刀閘行進過程中造成50211B相刀閘均壓環(huán)對502117地刀動觸頭放電，500kV Ⅰ母母差保護動作，500kVⅠ母失電，#

3、#4機組跳閘。

事后檢查發(fā)現(xiàn)502117 接地刀閘的機械閉鎖機構聯(lián)鎖板與輸出轉軸焊點，已在操作過程中開裂，接地刀閘機構閉鎖凸輪發(fā)生位移（標記線已錯位見附圖2），刀閘與地刀機械閉鎖失靈，失去了最后一道防誤措施。

2、間接原因：

（1）重大操作組織不力。在重大操作中違規(guī)讓新員工學習練手，隨意終止操作票簽字操作者操作，讓實習人員代替，事實上形成了不具備合法操作資格、無票、無能力的一組操作人和監(jiān)護人，為走錯間隔、違章操作埋下了隱患。（2）電氣重大操作現(xiàn)場人員安排不合理。管理人員參與指揮，各級崗位人員職責不清，隨意改變操作進程，給操作帶來巨大的風險。管理人員越權指揮，影響操作人員的操作思路，造成操作現(xiàn)場管理無序，削弱了簽字監(jiān)護人桑秀軍的監(jiān)護效能。

（3）閉鎖裝置失效。500kV刀閘與地刀機構閉鎖凸輪板和聯(lián)鎖板輸出轉軸為點焊，不牢固。

（4）備用鑰匙管理混亂。為防止五防鎖不好用，周志忠?guī)е鴳辫€匙備用，此次誤操作就是用應急鑰匙開的鎖，這是事故發(fā)生的又一因素。

3、其他原因:電廠規(guī)章制度沒有很好地與集團公司、股份公司的規(guī)章制度相結合，對規(guī)章制度的理解和定位不到位，對各級制度和集團公司、股份公司的要求執(zhí)行不到位；在操作票管理方面存在漏洞，執(zhí)行不嚴格；安全監(jiān)督管理不到位；安全生產責任制落實不到位；人員安全意識和認識不到位。工作中存在管理違章、行為違章、裝置違章現(xiàn)象。

五、暴露的問題：

1、安全生產管理制度執(zhí)行不嚴格。在操作中沒有認真執(zhí)行集團和股份及廠部對操作票的管理規(guī)定。暴露出電廠人員對安全生產管理制度執(zhí)行不嚴肅，生產部門領導沒有合理安排、組織好本次操作。

2、應急鑰匙管理存在漏洞。本次操作中周志忠手持解鎖鑰匙，暴露出電氣防誤裝置的管理存在死角，沒有認真落實防止《電力生產事故重點要求》和運行規(guī)程的相關規(guī)定。

3、運行生產培訓管理不扎實。在新員工培訓過程中沒能做到“四懂三會”（即懂裝置的原理，性能、結構和操作程序，會操作、會安裝、會維護），新員工張凱在沒有完全掌握基本操作技能的情況下就被允許進行操作。電氣專工王東振違章指揮培訓新員工，致使新員工在進行重大操作過程中發(fā)生事故，暴露出生產培訓存在不規(guī)范和隨意性。

4、運行作業(yè)危害分析不到位。在大型操作中雖然進行了危險點分析，但對于人員操作的危險因素沒有進行分析和預控，暴露出運行作業(yè)危害分析不深入，對人的行為因素沒有有效控制。

5、人員安全知識培訓不到位。事故中，周志忠對電氣操作的嚴肅性沒有充分認識，沒有執(zhí)行操作票制，暴露出周志忠安全意識淡薄，工作中沒有時刻保持清醒的頭腦，沒有認真執(zhí)行“四關四對照（受令復誦關、簽字審核關、模擬對照關、操作監(jiān)護關。對照設備名稱、設備編號、設備間隔、刀閘的拉合方向）”，暴露出周志忠安全知識缺乏，安全意識淡薄，表明電廠在人員安全知識培訓方面不到位。

六、防范措施：

1、按照“四不放過”原則，深層次分析查找事故原因，舉一反三，認真吸取事故教訓，堵塞管理漏洞，提高管理水平，杜絕類似事故的再次發(fā)生。

2、提高認識，進一步強化保電網、保人身、保設備的意識，嚴格執(zhí)行電力安全作業(yè)規(guī)程和各項安全生產管理制度，落實各級人員安全生產責任制，踏踏實實開展本質安全管理工作。從人的不安全因素，設備的不安全狀態(tài)，管理上的漏洞上入手，在全廠范圍內進行全面排查，徹底整改，真正做到以“零違章”確?！傲闶鹿省?，盡快扭轉安全生產的被動局面。

3、提高各級人員的管理能力，認真履行各級人員崗位責任制，按照股份公司本質安全管理體系文件要求梳理電廠的安全生產管理制度，形成切合電廠實際的本質安全管理體系，按照PDCA的閉環(huán)控制原則，組織全員認真學習、落實，并嚴格執(zhí)行。（安監(jiān)部）

4、將每年的11月5日定為電廠的“安全日”，保持警鐘長鳴，并在全體員工中深入開展自查自糾、互查互糾、反違章活動，要求全廠員工時刻牢記“11.5”事故的深刻教訓。在500kV開關場內設立安全警示牌，注明事故的原因和教訓，時刻警醒操作人員，以此為鑒。

5、在全廠范圍內開展全員本質安全再教育，認真履職，嚴格執(zhí)行法律法規(guī)、規(guī)章制度，真正做到體系健全，制度管人，形成良好的企業(yè)安全文化。在全廠生產、基建、多經、外包范圍內開展一次全面的“杜絕違章，從我做起”大討論和安全大檢查活動。全體人員認真反思，全面查找工作中存在的不足，舉一反三。組織生產人員重新學習集團公司《電力安全作業(yè)規(guī)程》。此次事故相關責任人認真反思、深刻檢討。（安監(jiān)部）。

6、堅持“以人為本，安全生產”的原則，切實抓好培訓管理工作，加強生產人員的安全技能和專業(yè)技能培訓，提高培訓效果。按照本質安全體系和公司管理的要求修訂生產系統(tǒng)各崗位培訓標準使之系統(tǒng)化、實用化，將安全培訓做為崗位技能培訓的一部分。（人資部）

7、運行部立即將2010年新員工召回部門重新安全培訓，使生產作業(yè)人員真正達到“四懂三會”，全面提高運行人員的安全技能和專業(yè)技術水平，把本質安全思想理念灌輸到位。（運行部）

8、認真組織學習股份公司《SHEO S-021操作票管理規(guī)范》（R1.0)，全面規(guī)范操作票管理。全面細致地開展作業(yè)危害分析，把各項操作中人的不安全因素、設備的不安全狀態(tài)分析到位，在操作中認真執(zhí)行，真正做到事前預控。（生產各部門）

9、明確外圍與機組電氣系統(tǒng)的專職電氣監(jiān)護人職責，組建專職電氣操作隊，平時在值內跟班操作，遇有機組檢修和大型操作時抽出，專門進行電氣操作。（運行部）

10、大型或復雜操作必須由前一天白班人員填寫并交部主任或運行專工認真審核并在操作票上簽字后執(zhí)行，監(jiān)護人、值班負責人審核無誤，并結合操作票確定操作行走路線，做為作業(yè)危害分析重要一部分。操作時嚴格執(zhí)行各級崗位人員到位職責。

11、規(guī)范電氣防誤裝置管理。按照集團公司《防止電力生產事故重點要求》和《電力安全作業(yè)規(guī)程》的相關規(guī)定，重新修訂電氣防誤裝置管理規(guī)定，規(guī)范現(xiàn)場應急鑰匙和備用應急鑰匙管理。（安監(jiān)部、運行部）

12、完善500kV“五防”系統(tǒng)使用的電子記錄，記錄時間不允許低于三個月。（檢修部）

13、加強500kV開關場的管理，將500kV系統(tǒng)Ⅰ、Ⅱ母線接地刀閘分別按不同顏色標記，并標清設備名稱，防止走錯間隔。將500kV開關場內所有開關、刀閘、接地刀閘的設備標識重新著色，使其醒目。將串與串間用明顯標識隔開，并在每串間隔的前、中、后三個部位分別設立電氣一次接線圖，防止操作人員走錯間隔。制定防腐計劃對開關場內設備腐蝕情況全面排查處理，完善開關場的管理（運行部、檢修部）14、500kV刀閘與地刀機構閉鎖凸輪連接部位在每次春秋檢時，應檢查凸輪板和聯(lián)鎖板，調整好后將聯(lián)鎖板與輸出轉軸焊牢，500kVⅡ母線設備檢查焊牢在本次檢修中完成，其他500kV設備利用檢修機會完成。（檢修部）

七、事故定性及處理：

依照華能集團《電力生產事故調查規(guī)程》附則第十條第五款規(guī)定，本次事故定性為走錯間隔、帶電合地刀的惡性電氣誤操作事故。

根據股份公司《安全生產考核管理規(guī)范》及沁北電廠《安全生產經濟責任考核辦法》和廠部研究決定，按照“四不放過”的原則，對事故相關責任人處理如下：

廠領導

廠長李紀元，負領導責任，考核2000元。

生產副廠長陳國軍，負生產領導責任，考核5000元?？偣ざ》?，負技術管理責任，考核5000元。相關人員

1）值班員周志忠，是本次事故主要責任者，下崗進行安全、技術培訓，培訓合格后，重新從基礎崗位逐步上崗，考核10000元。2）運行部電氣專工王東振違章指揮、現(xiàn)場安全監(jiān)管不到位，負直接管理責任，考核10000元。

3）監(jiān)護人值長桑秀軍監(jiān)護不到位，管理失職，負直接管理責任，考核10000元。

5）當班值長周永春，負管理責任，考核5000元。

6）運行部副主任（主持工作）黃純亮在本次事故負主要管理責任，考核5000元。

7）運行部副主任（主抓生產）陳學兵，負管理責任，考核5000元。

8）運行部安全培訓專工韓義武，負安全培訓管理責任，考核3000元。

9）安監(jiān)部副主任于軍，負安全監(jiān)督不到位責任，考核5000元。10）運行部值長王長海，負監(jiān)督不到位責任，考核1000元。11）違章操作人張凱，雖然是本次事故的直接操作者，考慮其為實習學員，重新進行安全、技術培訓，延長實習、轉正期。

12）扣除運行三值全月獎金。

13）扣除運行部全體員工20%當月獎金。以上考核不重復考核。

各部門要認真吸取事故教訓，進一步提高對安全生產極端重要性的認識，加強對運行操作的培訓和監(jiān)管，明確責任，落實措施，嚴查違章，嚴格考核，切實提高安全生產管理水平，杜絕各類誤操作事故的發(fā)生。

第三篇：火電廠運行人員誤操作事故分析報告

qb電廠500kVⅡ母線由運行轉檢修過程中

運行人員誤操作事故分析報告

一、事故發(fā)生時間：

2010年11月5日17時17分。

二、事故前工況：

qb電廠#

1、#

2、#

3、#4機組運行，由沁5011開關，5021、5022開關，5031開關，5041、5042開關給500kV Ⅰ母線提供電源；沁獲Ⅰ回線由5011、5012開關送出；沁獲Ⅱ回線由5021、5022開關送出；沁博Ⅰ回線由5051、5052開關送出；沁博Ⅱ回線由5061、5062開關送出；500kV Ⅱ母線按秋季檢修計劃正在進行由運行轉檢修的操作。

#3機組負荷398MW,給水流量：1130t/h，總煤量：189.5 t/h，主汽壓力：15.15MPa,磨煤機運行方式：3A、3B、3C、3E運行，機組協(xié)調方式運行。

#4機組負荷449MW,給水流量：1358t/h，總煤量：217t/h，主汽壓力：17.3MPa,磨煤機運行方式：3A、3B、3C、3E運行，機組協(xié)調方式運行。

三、事故發(fā)生和處理情況：

11月5日15時02分，網調下達綜合命令票（網調綜字：201000475），操作任務：“qb電廠500 kVⅡ母由運行轉檢修”，相關方式：“沁500 kV 5013、5023、5033、5043、5053、5063開關由運行轉檢修”。

11月5日15時45分，運行三值（當班值）按照網調下達綜合命令票（網調綜字：201000475）要求，開始執(zhí)行“500 kVⅡ母由運行轉檢修倒閘操作票”，編號為：DC361011005（操作項目共計198項），操作人肖普慶（主值班員），監(jiān)護人：桑秀軍（值長），批準人：周永春（值長）。輔助操作人員：A巡檢值班員周志忠（2007年入廠員工，具備電氣監(jiān)護人資格）負責檢查就地開關、刀閘位置；新員工張凱（2010年新員工）跟師傅周志忠學習；運行部電氣專工王東振現(xiàn)場監(jiān)督指導；到現(xiàn)場監(jiān)督操作的還有值長王長海、策劃部電氣專工張繼文。

運行三值操作人員在進行500 kVⅡ母線由運行轉檢修的操作時，執(zhí)行到操作票第186項“推上500kVⅡ母線#2接地刀閘5227”時，為培訓新員工，運行部電氣專工王東振在核對檢查5227地刀無誤后讓新員工張凱操作，在操作人肖普慶、監(jiān)護人桑秀軍和專工王東振及周志忠的監(jiān)護下，張凱操作合上5227 A、B、C三相地刀，操作完畢后，桑秀軍、肖普慶、王東振及其他人員依次走向502317接地刀閘。11月5日17時17分，周志忠?guī)ьI張凱走到帶電間隔502117接地刀閘處停下，并將應急鑰匙交給張凱，張凱接過鑰匙，進行解鎖操作500kV沁502117 B相接地刀閘，接地刀閘在行進過程中導致50211B相刀閘均壓環(huán)對502117地刀動觸頭放電，500kV Ⅰ母母差保護動作，500 kV沁5011、5021、5031、5041、5051、5061開關跳閘，500kV Ⅰ母線失電。因當時500kV Ⅱ母線已停電，導致qb#

3、#4主變失電，#

3、#4機組甩負荷，機組聯(lián)鎖保護動作、鍋爐MFT、發(fā)電機跳閘，機組保護動作正常。

經檢查，事故沒有造成人身傷害和設備損壞。

19時02分500 kV沁5021開關轉冷備，故障點與系統(tǒng)隔離。19時22分經網、省調同意，500kVⅠ母線充電正常。20時10分#4主變充電正常。20時56分#3主變充電正常。22時03分#4爐點火，00時05分并網。00時17分 #3爐點火，02時08分并網。

四、原因分析：

1、直接原因：違章操作。由于5227接地刀閘操作中，周志忠已監(jiān)護張凱完成了操作，使其在潛意識上進入了監(jiān)護人的角色。當聽到桑秀軍值長說下一步操作502317后，周志忠并沒有注意桑秀軍、肖普慶去操作下一項的行走路線，周志忠、張凱二人走到“502117地刀間隔”處停了下來，周志忠誤認為是“502317間隔”，將解鎖鑰匙交給張凱，默認張凱操作。周志忠關注的只是張凱的操作動作，并沒有核對設備名稱編號，沒有檢查刀閘位置。當張凱操作502117 B相接地刀閘時，該接地刀閘行進過程中造成50211B相刀閘均壓環(huán)對502117地刀動觸頭放電，500kV Ⅰ母母差保護動作，500kVⅠ母失電，#

3、#4機組跳閘。

事后檢查發(fā)現(xiàn)502117 接地刀閘的機械閉鎖機構聯(lián)鎖板與輸出轉軸焊點，已在操作過程中開裂，接地刀閘機構閉鎖凸輪發(fā)生位移（標記線已錯位見附圖2），刀閘與地刀機械閉鎖失靈，失去了最后一道防誤措施。

2、間接原因：

（1）重大操作組織不力。在重大操作中違規(guī)讓新員工學習練手，隨意終止操作票簽字操作者操作，讓實習人員代替，事實上形成了不具備合法操作資格、無票、無能力的一組操作人和監(jiān)護人，為走錯間隔、違章操作埋下了隱患。（2）電氣重大操作現(xiàn)場人員安排不合理。管理人員參與指揮，各級崗位人員職責不清，隨意改變操作進程，給操作帶來巨大的風險。管理人員越權指揮，影響操作人員的操作思路，造成操作現(xiàn)場管理無序，削弱了簽字監(jiān)護人桑秀軍的監(jiān)護效能。

（3）閉鎖裝置失效。500kV刀閘與地刀機構閉鎖凸輪板和聯(lián)鎖板輸出轉軸為點焊，不牢固。

（4）備用鑰匙管理混亂。為防止五防鎖不好用，周志忠?guī)е鴳辫€匙備用，此次誤操作就是用應急鑰匙開的鎖，這是事故發(fā)生的又一因素。

3、其他原因:電廠規(guī)章制度沒有很好地與集團公司、股份公司的規(guī)章制度相結合，對規(guī)章制度的理解和定位不到位，對各級制度和集團公司、股份公司的要求執(zhí)行不到位；在操作票管理方面存在漏洞，執(zhí)行不嚴格；安全監(jiān)督管理不到位；安全生產責任制落實不到位；人員安全意識和認識不到位。工作中存在管理違章、行為違章、裝置違章現(xiàn)象。

五、暴露的問題：

1、安全生產管理制度執(zhí)行不嚴格。在操作中沒有認真執(zhí)行集團和股份及廠部對操作票的管理規(guī)定。暴露出電廠人員對安全生產管理制度執(zhí)行不嚴肅，生產部門領導沒有合理安排、組織好本次操作。

2、應急鑰匙管理存在漏洞。本次操作中周志忠手持解鎖鑰匙，暴露出電氣防誤裝置的管理存在死角，沒有認真落實防止《電力生產事故重點要求》和運行規(guī)程的相關規(guī)定。

3、運行生產培訓管理不扎實。在新員工培訓過程中沒能做到“四懂三會”（即懂裝置的原理，性能、結構和操作程序，會操作、會安裝、會維護），新員工張凱在沒有完全掌握基本操作技能的情況下就被允許進行操作。電氣專工王東振違章指揮培訓新員工，致使新員工在進行重大操作過程中發(fā)生事故，暴露出生產培訓存在不規(guī)范和隨意性。

4、運行作業(yè)危害分析不到位。在大型操作中雖然進行了危險點分析，但對于人員操作的危險因素沒有進行分析和預控，暴露出運行作業(yè)危害分析不深入，對人的行為因素沒有有效控制。

5、人員安全知識培訓不到位。事故中，周志忠對電氣操作的嚴肅性沒有充分認識，沒有執(zhí)行操作票制，暴露出周志忠安全意識淡薄，工作中沒有時刻保持清醒的頭腦，沒有認真執(zhí)行“四關四對照（受令復誦關、簽字審核關、模擬對照關、操作監(jiān)護關。對照設備名稱、設備編號、設備間隔、刀閘的拉合方向）”，暴露出周志忠安全知識缺乏，安全意識淡薄，表明電廠在人員安全知識培訓方面不到位。

六、防范措施：

1、按照“四不放過”原則，深層次分析查找事故原因，舉一反三，認真吸取事故教訓，堵塞管理漏洞，提高管理水平，杜絕類似事故的再次發(fā)生。

2、提高認識，進一步強化保電網、保人身、保設備的意識，嚴格執(zhí)行電力安全作業(yè)規(guī)程和各項安全生產管理制度，落實各級人員安全生產責任制，踏踏實實開展本質安全管理工作。從人的不安全因素，設備的不安全狀態(tài)，管理上的漏洞上入手，在全廠范圍內進行全面排查，徹底整改，真正做到以“零違章”確?！傲闶鹿省?，盡快扭轉安全生產的被動局面。

3、提高各級人員的管理能力，認真履行各級人員崗位責任制，按照股份公司本質安全管理體系文件要求梳理電廠的安全生產管理制度，形成切合電廠實際的本質安全管理體系，按照PDCA的閉環(huán)控制原則，組織全員認真學習、落實，并嚴格執(zhí)行。（安監(jiān)部）

4、將每年的11月5日定為電廠的“安全日”，保持警鐘長鳴，并在全體員工中深入開展自查自糾、互查互糾、反違章活動，要求全廠員工時刻牢記“11.5”事故的深刻教訓。在500kV開關場內設立安全警示牌，注明事故的原因和教訓，時刻警醒操作人員，以此為鑒。

5、在全廠范圍內開展全員本質安全再教育，認真履職，嚴格執(zhí)行法律法規(guī)、規(guī)章制度，真正做到體系健全，制度管人，形成良好的企業(yè)安全文化。在全廠生產、基建、多經、外包范圍內開展一次全面的“杜絕違章，從我做起”大討論和安全大檢查活動。全體人員認真反思，全面查找工作中存在的不足，舉一反三。組織生產人員重新學習集團公司《電力安全作業(yè)規(guī)程》。此次事故相關責任人認真反思、深刻檢討。（安監(jiān)部）。

6、堅持“以人為本，安全生產”的原則，切實抓好培訓管理工作，加強生產人員的安全技能和專業(yè)技能培訓，提高培訓效果。按照本質安全體系和公司管理的要求修訂生產系統(tǒng)各崗位培訓標準使之系統(tǒng)化、實用化，將安全培訓做為崗位技能培訓的一部分。（人資部）

7、運行部立即將2010年新員工召回部門重新安全培訓，使生產作業(yè)人員真正達到“四懂三會”，全面提高運行人員的安全技能和專業(yè)技術水平，把本質安全思想理念灌輸到位。（運行部）

8、認真組織學習股份公司《SHEO S-021操作票管理規(guī)范》（R1.0)，全面規(guī)范操作票管理。全面細致地開展作業(yè)危害分析，把各項操作中人的不安全因素、設備的不安全狀態(tài)分析到位，在操作中認真執(zhí)行，真正做到事前預控。（生產各部門）

9、明確外圍與機組電氣系統(tǒng)的專職電氣監(jiān)護人職責，組建專職電氣操作隊，平時在值內跟班操作，遇有機組檢修和大型操作時抽出，專門進行電氣操作。（運行部）

10、大型或復雜操作必須由前一天白班人員填寫并交部主任或運行專工認真審核并在操作票上簽字后執(zhí)行，監(jiān)護人、值班負責人審核無誤，并結合操作票確定操作行走路線，做為作業(yè)危害分析重要一部分。操作時嚴格執(zhí)行各級崗位人員到位職責。

11、規(guī)范電氣防誤裝置管理。按照集團公司《防止電力生產事故重點要求》和《電力安全作業(yè)規(guī)程》的相關規(guī)定，重新修訂電氣防誤裝置管理規(guī)定，規(guī)范現(xiàn)場應急鑰匙和備用應急鑰匙管理。（安監(jiān)部、運行部）

12、完善500kV“五防”系統(tǒng)使用的電子記錄，記錄時間不允許低于三個月。（檢修部）

13、加強500kV開關場的管理，將500kV系統(tǒng)Ⅰ、Ⅱ母線接地刀閘分別按不同顏色標記，并標清設備名稱，防止走錯間隔。將500kV開關場內所有開關、刀閘、接地刀閘的設備標識重新著色，使其醒目。將串與串間用明顯標識隔開，并在每串間隔的前、中、后三個部位分別設立電氣一次接線圖，防止操作人員走錯間隔。制定防腐計劃對開關場內設備腐蝕情況全面排查處理，完善開關場的管理（運行部、檢修部）14、500kV刀閘與地刀機構閉鎖凸輪連接部位在每次春秋檢時，應檢查凸輪板和聯(lián)鎖板，調整好后將聯(lián)鎖板與輸出轉軸焊牢，500kVⅡ母線設備檢查焊牢在本次檢修中完成，其他500kV設備利用檢修機會完成。（檢修部）

七、事故定性及處理：

依照華能集團《電力生產事故調查規(guī)程》附則第十條第五款規(guī)定，本次事故定性為走錯間隔、帶電合地刀的惡性電氣誤操作事故。

根據股份公司《安全生產考核管理規(guī)范》及qb電廠《安全生產經濟責任考核辦法》和廠部研究決定，按照“四不放過”的原則，對事故相關責任人處理如下：

廠領導

廠長李紀元，負領導責任，考核2000元。

生產副廠長陳國軍，負生產領導責任，考核5000元?？偣ざ》?，負技術管理責任，考核5000元。相關人員

1）值班員周志忠，是本次事故主要責任者，下崗進行安全、技術培訓，培訓合格后，重新從基礎崗位逐步上崗，考核10000元。2）運行部電氣專工王東振違章指揮、現(xiàn)場安全監(jiān)管不到位，負直接管理責任，考核10000元。

3）監(jiān)護人值長桑秀軍監(jiān)護不到位，管理失職，負直接管理責任，考核10000元。

5）當班值長周永春，負管理責任，考核5000元。

6）運行部副主任（主持工作）黃純亮在本次事故負主要管理責任，考核5000元。

7）運行部副主任（主抓生產）陳學兵，負管理責任，考核5000元。

8）運行部安全培訓專工韓義武，負安全培訓管理責任，考核3000元。

9）安監(jiān)部副主任于軍，負安全監(jiān)督不到位責任，考核5000元。10）運行部值長王長海，負監(jiān)督不到位責任，考核1000元。11）違章操作人張凱，雖然是本次事故的直接操作者，考慮其為實習學員，重新進行安全、技術培訓，延長實習、轉正期。

12）扣除運行三值全月獎金。

13）扣除運行部全體員工20%當月獎金。以上考核不重復考核。

各部門要認真吸取事故教訓，進一步提高對安全生產極端重要性的認識，加強對運行操作的培訓和監(jiān)管，明確責任，落實措施，嚴查違章，嚴格考核，切實提高安全生產管理水平，杜絕各類誤操作事故的發(fā)生。