醫(yī)院管理自查報告1

遵照衛(wèi)生局關于醫(yī)院感染管理要求，我院于20xx年2月10日在李雷院長的帶領下，對我院感染管理工作進行了一次全面檢查?，F(xiàn)將自查結果匯報如下：

一、門診注射室、病房及搶救室：

注射器、輸液器用后能及時毀型，有專人收集、焚燒，有記錄；針頭能放進銳器盒內，無菌容器及時消毒更換，無菌包放置規(guī)范，包內清潔無破損、無潮濕，包內器械清潔明亮，關節(jié)打開，包外有標牌及消毒指示帶，包內有化學指示卡，在有效期內。

二、手術室：

無菌包放置規(guī)范，包內器械關節(jié)打開，無銹跡；包皮清潔無破損，有標牌及消毒指示帶，無過期包。但是，器械柜不符合要求，應更換為貨架式。

三、婦產科：

流產包包皮不清潔，包內器械關節(jié)有部分未打開。責令相關人員應及時更換清洗，在刷洗器械時，應將器械關節(jié)完全打開，胎盤處理經病人同意及簽字后深埋。

四、供應室正在改建中；

五、檢驗科的醫(yī)療垃圾能夠按照要求分類處理。

所有科室都能按照要求使用洗手液或快速手消毒液。

魏集衛(wèi)生院

20xx.2.10

醫(yī)院管理自查報告2

1微生物室接種、培養(yǎng)、鑒定等有傳染性風險操作必須在無菌室內進行，非本室工作人員嚴禁入內。

2 微生物室工作人員，在所有的細菌培養(yǎng)處理過程中都應戴乳膠手套，穿隔離衣，戴口罩，采取正確的自我保護措施。

3 拒收不符合要求的培養(yǎng)基、培養(yǎng)管等。

4必須在生物安全柜內進行細菌暴露性操作，嚴防操作產生可能含有高濃度的致病菌或真菌的氣溶膠。

5嚴格執(zhí)行微生物實驗室技術操作規(guī)范、操作規(guī)程，自覺參加有關知識培訓，及時更新知識。 6防止接觸用于培養(yǎng)的塞子和膠帶等可能含有高濃度的致病菌的一切物體。

7及時處理在培養(yǎng)過程中產生的污染物，嚴防病原微生物的擴散，微生物實驗室的廢棄物必須高壓滅菌。

8發(fā)現(xiàn)可疑高致病性病原微生物時，必須立即向室負責人報告。

9發(fā)生實驗室生物安全事故時立即按生物安全事故處理預案執(zhí)行。

醫(yī)院管理自查報告3

按照市縣衛(wèi)生局關于“縣級以上醫(yī)療保健機構產科質量與安全管理考核評估標準”的要求，我院組織了有關人員對助產技術質量安全集中整頓專項檢查，并對現(xiàn)行質量與安全管理進行了考核評估，按照標準評估結果綜合得分為872分(其中組織管理得分95分;規(guī)章制度與落實得分235分;房屋設施與設備得分99分;孕期保健服務得分57分;產科技術服務得分225分;孕產期保健工作及產科主要技術指標得分161分)，自查評為合格?，F(xiàn)將自查工作情況報告如下：

一、加強組織領導

依法管理我院始終把醫(yī)療質量工作擺在各項工作的首位來抓，為確保助產機構醫(yī)療質量安全工作常抓不懈，加強領導和組織，院領導班子分工管理當中有明確分工，有一名副職具體負責產科管理工作。

同時建立完善了孕產婦急救領導小組、產科質量控制小組、高危妊娠管理小組、孕產婦槍救小組及專家組。建立健全了母嬰安全的產科管理制度及《出生醫(yī)學證明》管理制度。實行長效機制，并始終堅持整治與規(guī)范相結合的原則，提高母嬰保健技術服務水平。

我院作為縣級綜合醫(yī)療保健機構，按照要求已經取得《母嬰保健技術服務執(zhí)業(yè)許可證》，婦產科執(zhí)業(yè)人員均已取得《母嬰保健技術考核合格證書》，在執(zhí)業(yè)中未存在未經批準擅自開展助產技術的服務，不存在逾期不校驗的情況和超許可范圍服務等現(xiàn)象。

二、加強醫(yī)德醫(yī)風教育和業(yè)務學習，提高管理質量

提高產科工作質量和服務質量，是保障醫(yī)療安全，降低孕產婦、新生兒死亡率的重要途徑。我院注重全體醫(yī)務人員的醫(yī)德醫(yī)風教育，積極開展行風評議，組織全院人員認真學習黨的衛(wèi)生工作政策，堅持政治思想教育，加強醫(yī)德醫(yī)風建設，認真學習貫徹黨的十八大和十八屆三中全會精神，努力提高職工思想道德素質，一切以病人為中心，提高醫(yī)療服務質量，規(guī)范醫(yī)療服務行為，維護群眾利益，構建和諧的醫(yī)患關系。學習相關的法律法規(guī)知識，提高了廣大醫(yī)務人員的學法積極性和法律知識水平，增強了其法律意識和懂法、守法的自覺性，依法行醫(yī)、依法執(zhí)業(yè)。

同時，加強助產技術人員業(yè)務知識學習和培訓，完善各項規(guī)章制度和各類手術操作規(guī)程，嚴格執(zhí)行衛(wèi)生和消毒隔離制度，規(guī)范服務流程。近幾年，我院婦產科醫(yī)療糾紛很少發(fā)生。各種質量控制指標基本達標，各項接產設備、消毒設施齊全，性能完好，能滿足接產及搶救需要。在醫(yī)療技術、醫(yī)療質量和醫(yī)療服務上具有一定的優(yōu)勢。

三、嚴格依法執(zhí)業(yè)，履行崗位職責

婦產科全體人員嚴格按照《母嬰保健法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構管理條例》、《醫(yī)院感染管理辦法》等法律法規(guī)規(guī)章要求依法執(zhí)業(yè)，持證上崗，嚴格按照核準登記事項開展診療活動，認真執(zhí)行衛(wèi)生部門制訂的有關孕產婦保健技術管理常規(guī)和有關技術操作規(guī)程，建立健全相應的工作職責制度、崗位職責和操作流程并組織實施，定期進行質量檢查。認真執(zhí)行產科安全管理十項規(guī)定。在產科門診和病房，設置母嬰保護法律法規(guī)知識和健康教育宣傳專欄，依法保護婦女兒童健康權益。

進一步加強《出生醫(yī)學證明》管理。我院已全部實行網(wǎng)絡管理，電子辦證，發(fā)放醫(yī)學證明，使出生醫(yī)學證明的管理和發(fā)放規(guī)范，無違反規(guī)定的行為。

四、暢通搶救綠色通道，規(guī)范孕婦系統(tǒng)管理

為了全面貫徹落實上級要求，以提高助產機構醫(yī)療質量、確保助產機構醫(yī)療安全為目標，切實保障母嬰安全。加強對助產技術人員的醫(yī)療質量和醫(yī)療安全意識教育，規(guī)范婦產科技術操作規(guī)程和孕產婦管理水平。對前來我院產檢及分娩的孕產婦進行建卡立冊，填寫孕產婦系統(tǒng)管理保健手冊，按要求規(guī)范開展產前檢查、高危孕婦篩查與管理，建立產科搶救綠色通道，具有母嬰急救能力。特別對高危孕產婦，全部進行了管理、監(jiān)測和追蹤，把保健手冊的填寫納入質量檢查當中，嚴格控制錯漏填寫和不規(guī)范現(xiàn)象。加強業(yè)務學習，提高系統(tǒng)管理質量，普及了新法接生，消滅了新生兒破傷風，提高了住院分娩率，加強高危妊娠的管理、監(jiān)測和追蹤。使所有高危產婦全部住院分娩，尤其是高危孕產婦住院分娩率達98%，實行了高危會診，轉診制度，提高了產科質量，切實降低了孕產婦和新生兒死亡率。積極做好母乳喂養(yǎng)知識的宣傳工作。定期開展孕婦學校的培訓，對孕產婦進行耐心宣教，發(fā)放孕期保健知識，母乳喂養(yǎng)知識宣傳手冊，講授孕期，產褥期保健知識及母乳喂養(yǎng)知識，在門診候診區(qū)和病房設有健康宣傳專欄，宣傳婦幼保健知識，在院內設有母乳喂養(yǎng)熱線電話，在門診設有母乳喂養(yǎng)咨詢門診，正確解答母乳喂養(yǎng)知識的咨詢。成功實施我院促進母乳喂養(yǎng)的十點措施，使住院期間母乳喂養(yǎng)率達95%以上。建立健全婦幼各項原始登記和報告制度。認真做好婦幼衛(wèi)生信息統(tǒng)計工作，按時完成各類報表的上報，做到完整、準確、及時。嚴格管理《出生醫(yī)學證明》填寫登記工作。

五、存在的問題及整改

1、個別醫(yī)務人員責任心不強，和孕產婦溝通不夠藝術，宣教工作做的不夠細致，孕產婦保健手冊填寫的不夠認真，各種登記表格記錄的不夠詳細。需要進一步加強醫(yī)德醫(yī)風教育，提高服務質量。

2、有些制度如新生兒洗澡制度、新生兒聽力篩查制度、產前篩查制度有待于進一步落實和完善，積極按照規(guī)范要求做好此項工作。

3、產前檢查和產后訪視工作有待加強。

4、門診、分娩區(qū)硬件建設存在布局不合理、設備簡陋，設施還不完善，需要醫(yī)院整體搬遷后，按照標準進一步改進和完善，逐一落實。

以上是我院自查的工作匯報，根據(jù)《標準》的要求，還有一定距離，特別是基礎設施等硬件方面差距還較大，需要今后進一步加強管理，提出整改措施，提高對產科工作的重視，增加產科投入，進一步改善、規(guī)范產科工作流程，按要求配齊專業(yè)技術人員，配齊必要的設施設備，建立健全規(guī)章制度和操作規(guī)范、流程，以達到標準要求，努力提高我院助產技術醫(yī)療質量和安全，提高產科服務能力和安全管理水平，使我院母嬰安全工作邁上一個新的階梯。

醫(yī)院管理自查報告4

按照上級關于開展醫(yī)院感染專項檢查指示精神，深入貫徹落實《醫(yī)院感染管理辦法》認真查找醫(yī)療機構在院內感染管理，報告和處置方面存在的問題，進一步加強醫(yī)院感染管理，有效預防和控制傳染病病原體，耐藥菌，條件致病菌及其他病原微生物的醫(yī)院感染和醫(yī)源性感染，增強醫(yī)院防治能力，保障人民群眾的健康和生命安全。院領導高度重視，院長親自組織，抓好落實，從建立組織、完善制度、職責，到一線督察，有重點，有部位，有措施，全面規(guī)范科學的開展了院內感染管理，自查自糾工作

一、加強組織領導、保證院內感染管理工作的順利開展。

我院成立了醫(yī)院感染管理委員會，設有醫(yī)院感染管理科，科室設有醫(yī)院感染管理小組，完善了感染管理的三級網(wǎng)絡。

在以一把手院長為首的院感負責全院的控制工作，并對下級科室進行指導。認真抓好日常工作，定期、不定期對各科的院內感染控制工作進行督促、檢查，對全院的相關數(shù)據(jù)進行收集、統(tǒng)計，并向醫(yī)院領導小組匯報。各臨床科室有專人負責本科室的監(jiān)控工作，按時向院感組匯報有關情況。由于工作層層落實，保證了我院院內感染管理工作的順利開展。

二、認真開展自查自糾。通過自查我們還存在諸多問題：

⑴職工院內感染知識與控制意識淺薄。

⑵部分科室消毒硬件配備不全。

⑶手術室、產房建筑設計不夠合理。

⑷院內感染控制細節(jié)做得不夠。

⑸院內感染登記不全。

針對我院存在的問題院內感染管理小組逐一進行分析，想辦法，找措施，解決存在的實際問題：

⑴建立組織明確職責，責任到人。⑵健全完善制度約束人。

⑶加大投入，購買了3臺空氣消毒機，各科室配置手消毒液等，提高醫(yī)務人員手衛(wèi)生的依從性。

⑷制定院內感染培訓計劃，定期培訓，提高職工思想意識。⑸開展室內室外衛(wèi)生大清掃，整頓死角。⑹做好院內感染相關活動的登記工作等。

三、進一步完善管理制度并貫徹落實

醫(yī)院感染管理制度是搞好醫(yī)院感染的基礎和重要保證。制定一整套科學實用的管理制度，健全完善了院內感染管理、各科室消毒隔離、院內感染報告、危重急死亡病例討論，特殊病例轉診，污水污物處理等制度。來規(guī)范醫(yī)院有關人員的行為。加強制度的建設和學習，并認真貫徹執(zhí)行，對于提高防范意識、降低醫(yī)院感染的發(fā)病率極為重要。充分發(fā)揮制度的約束作用，使各項工作落實到實處。

四、繼續(xù)抓好臨床各科室消毒隔離、感染監(jiān)控工作。

1、根據(jù)《傳染病防治法》、《消毒管理辦法》、《院內感染的規(guī)定》等，醫(yī)院加強了對各臨床科室的消毒隔離、感染監(jiān)控工作。定期不定期檢查，對發(fā)現(xiàn)的問題及時處理。發(fā)現(xiàn)傳染病人，要及時登記報告疫情。有毒有害和有傳染性的污水污物必須經過消毒處理。除對查重復使用的物品嚴格按要求消毒外，增加了一次性使用無菌醫(yī)療用品的使用率，大大降低了院內感染的可能性。

2、對臨床科室護理人員的手表面、物品表面、空氣、消毒劑、高壓滅菌包等的監(jiān)測。

3、院感染科每天到科室了解有無院內感染病例，有無漏報、錯報等。各科對發(fā)現(xiàn)的院內感染病例，及時進行登記并上報院辦，并進行相應處理。

4、醫(yī)院應認真搞好環(huán)境衛(wèi)生、室內衛(wèi)生、個人衛(wèi)生和飲食衛(wèi)生，加強對病人的衛(wèi)生宣傳教育，為病人創(chuàng)造一個整潔、肅靜、舒適、安全的醫(yī)療環(huán)境。

五、管好一次性用品，保證病員的醫(yī)療安全及防止社會污染。

在一次性用品購進中，院領導更加強了這方面的管理工作，嚴格查證、檢查質量。院領導與庫房保管負責對購進的一次性用品進行檢查、登記，把好一次性用品、消毒藥械購進關口，嚴防不合格產品進入我院。在本年度中，我院購進的一次性用品無一樣不合格產品。加強了一次性使用無菌醫(yī)療用品的貯存管理，按要求離地離墻存放。院內每季度對庫房及各科室存放的一次性使用無菌醫(yī)療用品檢查一次，護理人員在使用前嚴格查對，以防將過期、失效等的一次性用品給病人使用。由于嚴格把關，無一例病人使用不合格的一次性使用無菌醫(yī)療用品。對使用過的一次性用品，各科一直堅持毀形、消毒并記錄，因此，我院的一次性空針、輸液器、尿袋等的毀形率達100％。

六、加強院感知識培訓，提高全院職工控制院內感染意識。

結合本院實際，院感委員會組織開展了預防院內感染的專題講座和學術交流，如醫(yī)療事故處理條例，消毒、安全知識培訓，輸血有關法律、法規(guī)及輸血知識學習等，對全院醫(yī)務人員進行預防、控制醫(yī)院感染相關知識

培訓，增強大家預防、控制醫(yī)院感染意識。提高我院預防、控制醫(yī)院感染水平。但由于我院牽涉到搬遷、企業(yè)改制遺留問題，經營場所不確定等因素，還存在有不足的地方，有待今后不斷完善和提高。我們相信，只要我們不斷總結經驗、虛心學習，我們將把院內感染控制工作做得更好。

醫(yī)院管理自查報告5

依照《武威市中醫(yī)醫(yī)院關于開展以“以病人為中心，發(fā)揮中醫(yī)特色優(yōu)勢，提高中醫(yī)臨床療效”為主題的持續(xù)改進活動方案實施細則》，藥劑科及時開展了自查自糾工作，就存在的問題制定了持續(xù)改進整改措施并逐步予以落實。具體情況匯報如下：

一、自查情況：

3.4.2、20xx年上半年門診處方中，中藥處方占65%，大于60%。標準分值10分，實得分10分

3.4.3、20xx年上半年中藥飲片處方數(shù)占門診處方總數(shù)的40.21%，大于30%，標準分值10分，實得分10分

5.1.1、有中藥飲片采購制度，采購中藥按規(guī)定編制采購計劃并逐級審批，供應商資質齊全。標準分值4分，實得分4分

5.1.2、有完善的供藥企業(yè)藥品質量評估細則，每季度進行中藥飲片質量評估并有記錄。有評估結論檔案，檔案資料包括評估記錄、藥品檢驗報告書、配送公司資質。標準分值6分，實得分6分

5.1.3、實行批準文號管理的中藥飲片有相應的注冊證書復印件。標準分值4分，實得分4分

5.1.4、建有中藥飲片驗收制度，驗收記錄完整，每批藥品均有入庫清單，有退貨記錄。標準分值4分，實得分4分

5.1.5、建有中藥飲片儲存管理規(guī)范和制度，現(xiàn)場檢查中藥飲片無變質、生蟲、串藥等現(xiàn)象，有通風、防潮、防雨、防鼠、冷藏等設施，養(yǎng)護記錄完整。標準分值6分，實得分6分

5.2、有295種小包裝中藥飲片，但沒有小包裝中藥飲片處方。標準分值5分，實得分0分

二、存在問題

現(xiàn)有小包裝中藥飲片295種，由于配送公司小包裝中藥飲片生產線尚未建立啟動，短缺品種不能補充，目前小包裝中藥飲片無法正常運行。

三、整改措施

積極與各配送公司溝通協(xié)調，盡快解決短缺品種配送問題，制定完善小包裝飲片采購目錄，爭取盡早落實小包裝飲片的正常使用。

藥劑科

20xx.8.5

醫(yī)院管理自查報告6

為深入貫徹市委、市政府優(yōu)化營商環(huán)境的工作部署，落實省委優(yōu)化營商環(huán)境“30條”和xx市委“32條”，主動營造良好的營商氛圍，市優(yōu)化營商環(huán)境領導小組辦公室以深化改革為動力，堅持問題導向和需求導向，統(tǒng)籌協(xié)調各相關部門形成齊抓共管合力，強化任務落實?，F(xiàn)將我市優(yōu)化營商環(huán)境工作情況匯報如下：

一、工作進展情況

（一）打造標準化體系，建設政務服務“新高地”。一是“四辦”服務“優(yōu)”先實現(xiàn)。積極推進網(wǎng)上辦、就近辦、一次辦、馬上辦的“四辦”服務，促進政務服務線上線下集成融合，實現(xiàn)“多門”變“一門”。二是推進政務服務標準化建設。政務服務事項全部實行清單管理，1364個依申請事項按照標準化要求進行了唯一固化。設立8個綜合受理窗口，對審批服務事項進行流程再造。三是大力推行“一網(wǎng)通辦”。堅持“網(wǎng)辦是原則，不網(wǎng)辦是例外”，目前市直部門“最多跑一次”340個事項、“零跑動”1000個事項和鄉(xiāng)鎮(zhèn)村4383個事項均可通過省政務服務網(wǎng)進行辦理，網(wǎng)上可辦率達98%。

（二）打造寬松市場環(huán)境，助力企業(yè)發(fā)展。一是實行企業(yè)開辦“5210”標準。設立企業(yè)開辦專區(qū)、企業(yè)辦照自助服務區(qū)、企業(yè)導辦幫辦綜合窗口，已將企業(yè)設立登記、公章刻制、銀行開戶、申領發(fā)票、社保登記5個事項合并為“一件事”一日辦結。設立登記環(huán)節(jié)只要材料齊全、網(wǎng)絡平臺運行正常，0.5天可辦結，公章刻制、銀行開戶、申領發(fā)票三個環(huán)節(jié)實現(xiàn)同步審批0.5天辦結，推出免費復印、免費雙向快遞等服務。二是實現(xiàn)不動產登記321標準。不動產一般登記控制在3個工作日以內，抵押登記控制在2個工作日以內，手續(xù)齊全的小微企業(yè)登記即來即辦，對抵押注銷、查封、更正、異議、換證等登記即時辦結。三是落實市場準入負面清單，“非禁即入”。擬定了《全面實施市場準入負面清單制度》的工作指引，強調嚴格規(guī)范市場準入負面清單制度、“全國一張清單”管理模式、負面清單公開、清單動態(tài)調整等機制。

（三）打造工改加速度，提高服務效能。住建局組織召開住建系統(tǒng)優(yōu)化營商環(huán)境工作推進會，積極探索建立與工程建設項目審批制度改革和優(yōu)化營商環(huán)境工作相適應的審批監(jiān)管體系，推進落實聯(lián)合圖審（平臺搭建已完成）、數(shù)字化圖審工作機制。推進工程建設項目806040標準，運用工程建設項目“864”審批平臺，重塑審批流程，促進跨部門、跨層級、全過程審批服務和監(jiān)督管理協(xié)調統(tǒng)一、深度融合。

（四）打造簡易高效程序，提升獲得水電氣便利度。一是進一步提升辦電服務效能。推行極簡客戶報裝服務，充分利用拍照錄像、條碼掃描、電子簽名等功能，實現(xiàn)客戶資料電子化采錄收集、現(xiàn)場勘察信息自動上傳、供電方案線上審核確認。二是用水報裝環(huán)節(jié)，一般用水用戶報裝可直接通過自來水微信公眾號進行網(wǎng)上報裝，報裝后自來水公司工作人員通過電話聯(lián)系用戶后進行上門踏勘做施工方案，進行接水報裝。三是燃氣報裝環(huán)節(jié)，中燃公司派專人到政務中心燃氣窗口安裝了收費系統(tǒng)，“中燃慧生活”網(wǎng)上報裝程序基本完成，已對窗口工作人員進行網(wǎng)上報裝業(yè)務培訓。

（五）打造“減負升級”模式，大力推進惠企政策落地落實。全市金融機構共爭取專項再貸款向5家防疫重點企業(yè)發(fā)放優(yōu)惠貸款4650萬元。xx農商銀行、xx銀行、村鎮(zhèn)銀行等共向我市278家企業(yè)發(fā)放支農支小貸款利率4.55%，優(yōu)惠貸款4.61億元，完成率達到177.31%。xx農商銀行發(fā)放貸款利率5.5%，優(yōu)惠貸款近1.5億元。今年元—7月全市累計實現(xiàn)減稅降費11392萬元，其中：新出臺支持疫情防控和經濟社會發(fā)展的稅收優(yōu)惠政策新增減稅降費5867萬元、更大規(guī)模減稅降費政策在20繼續(xù)實施形成的減稅降費5525萬元。

（六）打造數(shù)字政府建設，提高數(shù)字化服務水平。建立完善全市政務數(shù)據(jù)共享交換機制，推進各類業(yè)務專網(wǎng)與政務服務網(wǎng)對接連通，確?！皯M必進”、“宜統(tǒng)盡統(tǒng)”。加快大數(shù)據(jù)運營中心建設步伐，目前數(shù)據(jù)建設已完成人口、法人、宏觀經濟基礎庫框架搭建。加快電子身份應用。提高電子證照、電子印章、電子檔案在辦理政務服務事項中的應用度。

（七）打造司法公平保障，著力構建完善監(jiān)管體系。一是關于“執(zhí)行合同”。截止7月底，市法院受理執(zhí)行案件480件，舊存43件，結案351件，執(zhí)結率73.13%，在xx法院系統(tǒng)總執(zhí)結率排名第二。其中有財產可供執(zhí)行案件法定審限內結案率90.64%；無財產可供執(zhí)行案件終結本次執(zhí)行程序合格率達100%。二是推進互聯(lián)網(wǎng)+監(jiān)管。依托國家“互聯(lián)網(wǎng)+監(jiān)管”系統(tǒng)，全市涉及到的29個職權部門共梳理監(jiān)管事項893大項（含子項3411項），填報檢查實施清單924條，認領率和填報率均達到100%；歸集各類監(jiān)管數(shù)據(jù)60000余條，涉及28個目錄，數(shù)據(jù)覆蓋面與歸集量居xx第一。

二、存在的主要問題

（一）思想認識不足，重視不夠。優(yōu)化營商環(huán)境是一場刀刃向內的自我革命，但少數(shù)部門和部分干部對此沒有清醒認識，還存在不愿為、不敢為、不善為的問題。一些職能部門沒有真正樹立起用戶思維、“店小二”意識，為企業(yè)和群眾辦事設置門檻過多，增加了辦事難度。容錯糾錯機制運用不夠，有的干部固守法律條款，對企業(yè)“清”而不“親”怕犯錯，怕?lián)?。有的不敢較真碰硬，特別是在處理一些難點堵點問題和歷史遺留問題上，底氣不足，能力不強，辦法不多，存在畏難情緒。

（二）政務服務效率還不夠高。雖然“一網(wǎng)通辦”平臺已經建立，但由于省級平臺與市級平臺對接不夠，市級各部門之間大數(shù)據(jù)標準不統(tǒng)一，連通不到位、整合不徹底，在人員、法人信息等關鍵基礎要素數(shù)據(jù)上仍然存在“信息壁壘”“信息孤島”，無法實現(xiàn)全標準、全歸集、全貫通、全在線的共享，政務服務效率不夠高，企業(yè)和群眾辦事網(wǎng)辦率不高，獲得感不強。

（三）數(shù)據(jù)整合、信息共享難。一是房產數(shù)據(jù)整合難。我市中心城區(qū)共有1.6萬宗土地、8萬戶房產數(shù)據(jù)，通過不動產登記中心四年來的日常登記數(shù)據(jù)整合，完成了約30%的房地數(shù)據(jù)的整合，但還有70%的土地和房屋未進行掛接整合。二是不動產登記中心與相關部門的信息不能共享。目前雖有稅務、民政部門婚姻登記信息共享，但不能滿足不動產登記的需要，離上級要求的信息全覆蓋還有很大的距離。

（四）聯(lián)審機制未形成、工改系統(tǒng)未真正完善和運行。聯(lián)合圖審因宣傳和告知環(huán)節(jié)還未真正完善，很多施工企業(yè)仍然依照按慣例將施工圖與消防、人防設計圖紙分別設計，分時段、分機構審核，導致消防、人防設計審查備案環(huán)節(jié)受阻，人防設計與施工、消防設計階段脫離，影響施工許可審批時效。

（五）銀行難貸款，企業(yè)貸款難。一方面轄內企業(yè)普遍存在科技含量不高、財務報表不透明現(xiàn)象，并且與金融部門審核口徑不統(tǒng)一，銀行采信度較低，很難正確判斷企業(yè)的真實財務狀況，導致銀行不敢輕易放貸。另一方面企業(yè)缺乏規(guī)范化管理、財務狀況不透明，抵押物數(shù)量不足、質量不高，導致新增信貸融資難度加大。

（六）“雙隨機一公開”工作推進遲緩。一是各成員單位重視不夠，認識不高，沒有把“雙隨機一公開”工作作為優(yōu)化營商環(huán)境的重要舉措來抓。二是聯(lián)席會議成員各單位對此工作不熟悉、不主動，部分成員單位對監(jiān)管平臺的操作流程還不熟練，有的甚至不會運用。

（七）法治環(huán)境有待提升。企業(yè)法治意識淡薄，企業(yè)誠信意識、契約意識、規(guī)則意識不強。對于一些沒有明文法律依據(jù)予以取消的事項，沒有大膽突破，減輕企業(yè)負擔。

三、解決我市推進優(yōu)化營商環(huán)境工作中問題的建議

（一）進一步提供規(guī)范高效的政務服務。深入推進“一網(wǎng)通辦、一事聯(lián)辦”，推進線上線下深度融合。加強政務服務“一張網(wǎng)”建設，鞏固“三集中三到位”改革成效。提升“一站式”服務功能，加快推進“一窗受理”全覆蓋。拓展服務方式，實行集約服務、套餐服務，在事項標準化、顆?；幕A上，推行場景化、引導式政務服務，改善企業(yè)群眾網(wǎng)上辦事的體驗感。

（二）加快大數(shù)據(jù)運營中心建設步伐。一是統(tǒng)籌指導協(xié)調全市政務數(shù)據(jù)資源的整合應用和共享開放，同時承擔xx對電子證照和數(shù)據(jù)共享日?？己斯ぷ?。督辦市直部門及時、準確上傳電子證照信息和數(shù)據(jù)。二是加快大數(shù)據(jù)運營中心建設，并督促城管、衛(wèi)健、人社、民政、公安等數(shù)據(jù)并入大數(shù)據(jù)運營中心，實現(xiàn)統(tǒng)一調度。

（三）深入推進“互聯(lián)網(wǎng)+不動產登記”改革。加快實現(xiàn)公安、市場監(jiān)管、住建、稅務、司法、民政等部門信息與不動產登記信息共享集成，通過信息化手段整成業(yè)務流程，整合房屋交易、稅務、不動產登記部門窗口，設立“一窗辦理綜合服務窗口”，進一步壓縮辦理時限。建立不動產登記工作督辦調度機制，重點解決阻礙改革推進的堵點難點問題。

（四）持續(xù)深化銀企對接機制。建立擔保體系的資本金補充機制和風險補償機制，增強融資擔保實力，加快推進與省政府融資擔保、xx大正擔保公司戰(zhàn)略合作進程，構建多元化擔保體系，切實解決“不敢貸”的問題。積極推動企業(yè)加快建立現(xiàn)代化企業(yè)管理制度，牢固樹立誠信經營發(fā)展理念，幫助中小企業(yè)更大限度地發(fā)揮資金使用效率，改善財務狀況，提高信用等級；加大“銀稅互動”“銀電互動”等信用信貸產品投放力度，切實解決“貸不到”的問題。

（五）實現(xiàn)聯(lián)合圖審。建立“事前介入”管理制度，實行窗口“一次性告知”。確定聯(lián)審的單位和部門，明確聯(lián)審的內容及規(guī)模分類，擬定會審機制，明確各單位審查時限，定期通報結果。人防工程建設監(jiān)管納入日常監(jiān)管、全程監(jiān)管，有效杜絕“未批先建”“逾期不建”“批建不符”等頑癥，確保在建工程達標，驗收時效縮短。

（六）提供司法服務保障，改善法治環(huán)境。堅持把營造法治化營商環(huán)境工作作為“一把手”工程來抓，抓準點、定好位，制定《關于深化法治化營商環(huán)境建設的實施方案》和工作清單，以提高合同執(zhí)行效率和提升破產辦理質效為重點，把推進法治化營商環(huán)境建設貫徹到司法辦案的各個領域。下一步，及時梳理企業(yè)法律風險防控和生產經營中遇到的疑點難點問題，用活用好司法建設手段，幫助相關企業(yè)強化管理、改善經營。發(fā)揮司法審判工作職能，開庭涉企案件立審執(zhí)快速通道，最大限度縮短辦案周期，降低企業(yè)訴訟成本。

醫(yī)院管理自查報告7

我縣自20xx年6月1日起在全縣逐步實施了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院規(guī)范化管理。通過召開動員會、下發(fā)實施方案、明確工作目標任務、制定工作措施等工作方式，先以部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院試點為引導，逐步在全縣推開。到目前為止，此項工作已在全縣13個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全面實施。按上級要求，現(xiàn)將我縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院規(guī)范化管理試點工作的進展情況自查匯報如下：

一、工作成績

1、通過對衛(wèi)生院醫(yī)療方面各臨床科室和公共衛(wèi)生方面的預防接種門診規(guī)范化建設以及環(huán)境建設，進一步完善了包括科室配置、醫(yī)療設備配備及使用、專業(yè)技術人員崗位聘任等在內的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基礎設施建設。

2、通過對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人、才、物的統(tǒng)一管理，使衛(wèi)生院對本單位及下屬轄區(qū)內村衛(wèi)生室的技術人才調配、資格準入、經費投放、資產管理以及業(yè)務指導和工作統(tǒng)籌、公共衛(wèi)生、醫(yī)療市場監(jiān)管等，理順了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的管理體制。

3、完成了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人事分配制度改革，在實行院長任期目標責任制和健全各項管理制度的基礎上，將鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院科室設置分成了公共衛(wèi)生和醫(yī)療兩部分，明確了各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以公共衛(wèi)生服務為主，中心衛(wèi)生院要在此前提下，進一步提高醫(yī)療技術水平，指導周邊一般衛(wèi)生院的業(yè)務工作的職能。建立了嚴格的績效考核制度，人員工資的分配與其所提供的服務和勞動貢獻掛鉤，提高了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的內在活力，激發(fā)了廣大干部職工的工作積極性。

4、在衛(wèi)生院行政和業(yè)務兩方面均實行了制度化管理。設定了院領導和科室負責人的階級性目標任務。實行責、權、利相結合的崗位責任制度，建立健全了包括各臨床科室交接班、醫(yī)療文書規(guī)范書寫、差錯事故登記、消毒隔離等各項醫(yī)療護理工作制度，防范醫(yī)療糾紛、杜絕醫(yī)療責任事故的發(fā)生。

5、積極開展農村衛(wèi)生機構對口支援工作，安排了5家縣級醫(yī)療衛(wèi)生機構對口支援13所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，安排13所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院按其區(qū)域劃分，負責全縣248所村衛(wèi)生室的包片責任制，切實建立健全了農村三級醫(yī)療保健網(wǎng)的基礎建設，最大限度地發(fā)揮了其應有的作用。通過簽訂對口支援協(xié)議書的形式明確了工作目標、工作任務、工作方式、時間及雙方責任和權力，提高了各級基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的'管理及服務能力，從而使受援的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室在環(huán)境建設、內涵建設方面有了明顯變化。

6、加強了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院會計、衛(wèi)防專干、婦幼專干、合療專干等專職人員管理，制定了各專干的聘用及考核管理

辦法，所有專干的聘用必須由衛(wèi)生院申報，衛(wèi)生局審批后錄用，未經上級主管部門許可，衛(wèi)生院不得隨意更換，確保了衛(wèi)生院專職人員隊伍的穩(wěn)定性，有效地促進了財務及公共衛(wèi)生等各項工作的順利進行。

7、制定下發(fā)了《華縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長規(guī)范十條》，加強了衛(wèi)生院院長的管理工作。明確要求衛(wèi)生院院長要按照國家的有關法律、法規(guī)開展各項工作，服從衛(wèi)生局管理，確保政令暢通，按照《華縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長規(guī)范十條》要求嚴以律己，按期完成各項工作任務。

二、存在問題

1、由于歷史原因，個別鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院技術人員短缺、規(guī)模小，現(xiàn)有醫(yī)療設備不能發(fā)揮其應有作用。解決辦法：正在通過臨時借調、委托培訓等方式予以解決。

2、醫(yī)療設備資源分布不平衡。解決辦法：衛(wèi)生局通過調查摸底統(tǒng)計，將全縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院所有損壞、閑置的醫(yī)療設備進行統(tǒng)一登記、維修、保養(yǎng)、調試后，重新調配使用。以提高設備使用率，方便群眾就醫(yī)。

3、將村衛(wèi)生室規(guī)范化建設、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院規(guī)范化管理及鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務一體化管理三項工作中的內在共同點有效結合，齊抓共管，科學合理安排部署，大幅度提高了工作效率。

為穩(wěn)步推行國家基本藥物制度，切實解決群眾“看病難、看病貴”，貫徹落實好黨和國家的惠民政策，我們強化措施、狠抓落實、扎實推進“藥品三統(tǒng)一工作”?，F(xiàn)將我轄區(qū)藥品“三統(tǒng)一”工作自查情況匯報如下：

一、我院成立了“三統(tǒng)一“工作領導小組，由院長任組長。制定了藥房質量管理方針、目標，編制了質量管理程序文件和操作規(guī)程，實施定期檢查與常規(guī)檢查相結合，使我院藥事質量管理工作做到有據(jù)可依，有章可循。

二、我院從20xx年10月至今一直由“三統(tǒng)一”企業(yè)配送，基本藥物使用率100%。

三、我轄區(qū)標準化村衛(wèi)室15家，已全部與“三統(tǒng)一”簽訂合同，藥品由“三統(tǒng)一”采購。

四、我們已對我院全體職工進行《基本藥物臨床指南》培訓，目前臨床醫(yī)生能做到合理安全使用基本藥物。

“三統(tǒng)一”配送過程種存在的主要問題：

1.配送企業(yè)藥品品種不太全面，個別必須藥品不能滿足醫(yī)院及村衛(wèi)生室臨床用藥。如急救藥品。

2.藥品配送過程中送貨不及時。

3、部分藥品價格偏貴。

在今

后的工作中我們下決心實施好國家基本藥物制度改革，加大宣傳監(jiān)管工作力度，健全藥品“三統(tǒng)一”工作長效監(jiān)管機制，確保藥品“三統(tǒng)一”工作順利推進

醫(yī)院管理自查報告8

根據(jù)衛(wèi)生部的部署，我院自開展“以病人為中心、以提高醫(yī)療服務質量為主題”的醫(yī)院管理年活動以來，著重在“質量、安全、服務、費用”等關鍵問題上下功夫，深查問題，大膽探索，努力整改，不斷提高管理水平，提高醫(yī)療質量和服務水平，取得了較好的社會效益和經濟效益?，F(xiàn)將我院開展“醫(yī)院管理年”活動的情況匯報如下：

一、領導重視、精心部署，“醫(yī)院管理年”活動扎扎實實開展

1、提高認識，統(tǒng)一思想

為了使“醫(yī)院管理年”活動扎實地開展，在去年的基礎上，我院通過科主任護長會議和全院職工大會，進一步宣傳開展“醫(yī)院管理年”活動的重要意義和必要性。使全院每個員工都充分認識，開展“醫(yī)院管理年”活動，是衛(wèi)生系統(tǒng)貫徹“以人為本”、堅持科學發(fā)展觀，切實維護廣大群眾的健康權益的一項重大舉措。全院職工統(tǒng)一了認識、統(tǒng)一了思想，積極投入“醫(yī)院管理年”工作中，使醫(yī)院管理年活動取得實效。

2、精心組織，統(tǒng)一部署

我院成立了以院長為組長的14人“醫(yī)院管理年”活動領導小組，加強對該項工作的領導。對照《醫(yī)院管理評價指南》開展自查自糾，查漏補缺，制訂改進措施，建立和完善各項規(guī)章制度，建立科學的監(jiān)督管理機制。

二、實行規(guī)范化管理，努力提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全

在開展“醫(yī)院管理年”活動中，不斷探索醫(yī)院科學管理的路子，逐步完善醫(yī)院的規(guī)范化、制度化管理，提高醫(yī)療和護理質量，提高醫(yī)療服務的安全性和有效性。

1、嚴格貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)，以法執(zhí)業(yè)，以法行醫(yī)

我院在執(zhí)業(yè)經營中，嚴格按照衛(wèi)生行政部門核準的診療科目執(zhí)業(yè)，不隨意擴大診療科目。從不設立“院中院”、“分院”一類的承包機構，從沒有將診療科室承包給院外人員經營，杜絕使用非衛(wèi)生專業(yè)人員從事診療活動。醫(yī)療護理人員全部持證上崗，醫(yī)師必須取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，護士必須取得執(zhí)業(yè)護士資格，才能獨立工作。根據(jù)上級有關法律、法規(guī)精神，本院規(guī)定，未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的不給予處方權。其他醫(yī)技人員，都必須取得相應的執(zhí)業(yè)資格。醫(yī)院不斷加強對醫(yī)務人員的法律法規(guī)培訓，如《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《傳染病防治法》、《醫(yī)療事故處理條例》等，都安排人員進行專題講座。提高醫(yī)務人員對醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)的了解程度，增強法律意識和自我保護意識，進一步增強了服務意識及服務質量，贏得了廣大群眾的信賴，構建和諧的醫(yī)患關系。

2、建立院、科兩級管理責任制，加強醫(yī)院的科學管理

醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會、護理質量管理小組，病案管理委員會，加強對醫(yī)療護理工作的領導。下屬科室成立相應的管理小組。各組織機構制訂相應的管理制度和責任制，安排人員負責日常工作，保證各項工作的落實。

為提高醫(yī)院處理突發(fā)公共衛(wèi)生事件的能力，加強對醫(yī)院的應急管理，本院制訂《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案》，成立突發(fā)公共衛(wèi)生事

件應急領導小組。定期對醫(yī)務人員進行急救技術培訓，提高醫(yī)務人員對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的處理技術和應急能力。對處理突發(fā)公共衛(wèi)生事件所需的醫(yī)療用品，如消毒劑、防護用品、藥品等，做好足夠的儲備，并定期檢查，保證隨時可以使用。

3、健全和落實各種醫(yī)療規(guī)章制度及崗位責任制

臨床一線科室現(xiàn)行的各種規(guī)章制度，特別是關于醫(yī)療衛(wèi)生質量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診負責制、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重病搶救制度、術前討論和死亡討論制度、分級護理制度、查對制度等，在“醫(yī)院管理年”活動中，繼續(xù)抓好完善和落實工作。

繼續(xù)加強對病案的管理，要求醫(yī)生書寫病歷嚴格按照《內蒙古自治區(qū)病歷書寫規(guī)范》的要求，按時按質完成。本院制訂了《病案管理規(guī)定》和《病歷歸檔管理規(guī)定》，規(guī)定住院部甲級病歷要達90％以上，不能出現(xiàn)丙級病歷，出院病歷最遲要在7天內歸入病案室。達不到要求的扣除科室績效工資，把病案質量與績效工資掛鉤進行管理。

醫(yī)教科和護理部制訂《醫(yī)療質量考評標準》和《護理質量考評標準》，并對臨床科室的工作進行監(jiān)督審查。每月一次抽病歷審查、每月一次對臨床科室醫(yī)療質量進行考評。內容包括各項醫(yī)療指標是否達標，病歷書寫是否符合規(guī)范，各種醫(yī)療護理表格填寫是否合格，用藥是否合理，有無濫檢查、濫用藥的情況。要求臨床科室最低達80分以上，醫(yī)技輔助科室最低達85分以上，達不到要求按規(guī)定扣科室績效工資。如臨床科室達90分以上，醫(yī)技科室達95分以上，則給予獎勵。

4、加強“三基三嚴”訓練

醫(yī)院訂購人民衛(wèi)生出版社出版《實用臨床診療規(guī)范》和《護理操作常規(guī)》，每科一冊，便于醫(yī)生護士學習。制訂了《專業(yè)技術人員培訓制度》，每年選送3―5名專業(yè)技術人員到上級醫(yī)院進修學習，提高業(yè)務水平。

同時進行“三基”知識和急救知識的培訓，每季度由醫(yī)教科組織對各專業(yè)技術人員進行“三基”知識考試考核?？荚囘_不到要求的除補考之外，并給予扣績效工資處理。

5、臨床診療工作符合規(guī)范，堅持合理檢查、合理用藥

各級醫(yī)師在臨床診療工作中，用藥、檢查、手術等各項操作都能嚴格執(zhí)行醫(yī)療操作規(guī)程，做到因病施治，合理用藥。不得濫開檢查單、濫開大處方。特別加強對抗菌素應用的監(jiān)管，要求嚴格掌握適應癥，不隨意擴大抗菌素的應用范圍及預防性應用，堅持分級使用的原則，對抗菌素的應用進行定期檢查，并逐步建立藥品用量動態(tài)檢測及超常預警制度。

6、加強對醫(yī)院感染的管理

成立醫(yī)院感染管理委員會，加強對醫(yī)院感染工作的領導，并半年開一次會，總結布置工作，發(fā)現(xiàn)問題，及時整改。制訂相應的消毒管理制度，消毒隔離制度、無菌操作規(guī)程及監(jiān)測制度，保證各項醫(yī)療操作的安全。每年對醫(yī)務人員進行醫(yī)院感染知識的培訓，并進行考試考核，提高醫(yī)務人員對醫(yī)院感染工作的認識及診療水平。

三、堅持“以人為本”，開展人性化服務

為患者提供溫馨、細心、愛心、耐心的高質量的服務，是開展“醫(yī)院管理年”活動的一項重要內容，我院采取多種措施為患者提供人性化的服務。臨床一線科室、藥房、收費處等“窗口”部門實行彈性排班，在早上病人高峰時間增加工作人員，以減少病人排隊等候的時間。在候診大廳、輸液室等公共場所播放電視，提供健康保健知識讀物，宣傳衛(wèi)生知識，供患者及家屬候診時消遣，減少候診的煩惱。制訂我院《醫(yī)療服務文明用語》和《工作人員禮儀、儀表行為規(guī)范》。工作人員著裝整潔，熱情大方，開展微笑服務、主動服務，使用文明用語，杜絕使用服務忌語。設立導診臺，方便患者或家屬的咨詢，有問必答。并協(xié)助危重病人，或沒有家屬的患者辦理繳費、取藥或入院手續(xù)。為完善監(jiān)督機制，在候診大廳設置意見箱，院長信箱，并公開投訴電話，暢開不良服務的投訴渠道。發(fā)放“征求意見表”，定期召開社會監(jiān)督員和病陪人座談會，廣泛征求病人的意見和建議，把醫(yī)療服務工作做得更好。

四、多管齊下，解決“看病難、看病貴”難題

在開展“醫(yī)院管理年”活動中，我院采取多種辦法，多種措施，努力解決群眾反映較大的“看病難、看病貴”問題。貴重醫(yī)療儀器的采購和銷量較大的藥物的購進，遵照衛(wèi)生行政部門的規(guī)定，全部采取招標采購，藥品定價嚴格執(zhí)行國家的物價政策。新開展的檢查及檢驗項目的收費，經過物價部門的審批，杜絕亂收費現(xiàn)象。病房、門診、檢驗、醫(yī)技檢查各項計價、收費均采用電腦化管理，使收費更準確、更透明。經常對醫(yī)務人員開展醫(yī)德醫(yī)風教育、職業(yè)道德教育，做到文明行醫(yī)、因病施治。不需要的檢查不做，不該用的藥物不用，設身處地為病人著想。嚴禁醫(yī)務人員收受、索要病人及家屬的“紅包”和其他財物，嚴禁醫(yī)務人員在醫(yī)藥領域中收受“回扣”，違反者給予嚴肅處理。

存在問題：

1、部分病歷、處方不夠規(guī)范，有的書寫比較潦草。

2、院內感染的診斷率較低，報告也很少。

3、醫(yī)務人員業(yè)務素質參差不齊。

4、部分醫(yī)務人員法律意識不強，缺乏自我保護意識。

醫(yī)院管理自查報告9

為了加強醫(yī)療安全管理，防范各類事故的發(fā)生，切實樹立“以病人為中心”的醫(yī)療服務理念，創(chuàng)建“平安醫(yī)院”，深入開展 “三好一滿意”、“醫(yī)療質量萬里行”、“抗菌藥物臨床應用專項整治”活動方案的要求，我院開展了醫(yī)療質量安全自查自糾活動，現(xiàn)將自查情況匯報如下：

一、規(guī)范執(zhí)業(yè)，規(guī)范行醫(yī)，強化管理。

嚴格執(zhí)行有關法律法規(guī)，嚴格執(zhí)行醫(yī)療機構準入制度和醫(yī)務人員準入制度，我院的醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證均在有效期內，醫(yī)院按照《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》的執(zhí)業(yè)范圍開展診療活動，無擅自擴大診療科目、無聘用無證人員、無違規(guī)發(fā)布醫(yī)療廣告等現(xiàn)象。組織學習了衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度、常規(guī)規(guī)范的學習。我們先后開展了《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《護士條例》、《傳染病防治法》等衛(wèi)生法律法規(guī)，通過開展專題講座和學習小組集中學習、醫(yī)務人員自學等形式，使醫(yī)務人員了解掌握了衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度、常規(guī)規(guī)范，強化其法律意識和自我保護意識，增強依法執(zhí)業(yè)的自覺性。

二、嚴抓醫(yī)療質量，確保醫(yī)療安全。

加強了安全生產工作，嚴格落實了醫(yī)療護理核心制度，嚴格遵守《江西省基本藥物制度》，加強抗菌藥物臨床合理使用管理；強化了醫(yī)院感染管理；加強急救工作，配強急救技術力量，強化醫(yī)務人員急救基本技能訓練，提高應急救治能力和水平；進

一步規(guī)范了醫(yī)院臨床輸血管理。各科嚴格按照?？萍膊〉脑\治流程，開展臨床工作，確保醫(yī)療質量和醫(yī)療安全。嚴格執(zhí)行三級醫(yī)生查房制度，并需要在病情記錄上進行詳細的查房記錄，病情分析、醫(yī)療處理和下一步的診療計劃記錄等。嚴格落實執(zhí)業(yè)醫(yī)師管理制度；嚴格執(zhí)行醫(yī)生值班制度，做好交接班工作，危重患者必須做到床邊交班。落實會診制度的執(zhí)行。各科室質控醫(yī)師要加強指控力度，提高病案質量。

三、落實各項制度，加強醫(yī)患溝通增進醫(yī)患理解。

認真落實知情同意書的簽署，入院時的溝通、住院時的溝通、出院前的溝通、門診患者的溝通、醫(yī)護之間的溝通，落實醫(yī)療行為的及時到位，各種檢查及時進行，患者病情的變化是否得到及時處理，是否存在醫(yī)療隱患或者糾紛。

四、建立了醫(yī)療安全事件報告制度和應急處置預案，為進一步加強監(jiān)測管理工作，深化思想，提高認識。結合本單位實際，建立和完善相應的管理組織和制度，落實配備專（兼）職人員，并承擔管理工作職責，加強領導，貫徹落實。 經過此次醫(yī)療安全情況自查，我院能嚴格遵守國家的法律法規(guī)，依法行醫(yī)，規(guī)范執(zhí)業(yè)，執(zhí)業(yè)活動符合執(zhí)業(yè)校驗標準，進一步完善了醫(yī)療服務水平和管理規(guī)范、提高了服務意識、優(yōu)化了服務流程、改善了服務態(tài)度、增強了服務技能。根據(jù)存在的問題和整改措施認真完善醫(yī)療衛(wèi)生各方面工作，全面促進和提升醫(yī)療服務衛(wèi)生，嚴防醫(yī)療安全事件發(fā)生，為群眾提供安全、放心的醫(yī)療環(huán)境。但是，由于各種主客觀條件的限制，我們的工作肯定還有許多不足之處，在此懇請上級給予更多指導和支持，讓我們在今后工作中，不斷完善，更好的為轄區(qū)群眾服務。

醫(yī)院管理自查報告10

醫(yī)院感染管理工作需要全員參與，充分發(fā)揮科室醫(yī)院感染管理小組職責，才能降低感染發(fā)生的風險。根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》的要求，特制定自查報告制度。

一、醫(yī)院感染管理小組負責制定并定期修定自查指標，上報指標依據(jù)我院醫(yī)院感染管理工作開展的重點，指標簡明扼要，利于上報人員填。

二、科室指定醫(yī)院感染管理小組成員中的專人負責科室醫(yī)院感染自查數(shù)據(jù)的報告。

三、科室應按本制度要求每月30日前將自查數(shù)據(jù)上報醫(yī)院感染管理科。

四、科室上報的自查指標應包括：

（一）科室自查手衛(wèi)生依從率（填寫具體數(shù)據(jù)，表格）。

（二）當月科室發(fā)生醫(yī)院感染例數(shù)。

（三）如有3例以上（包括3例）醫(yī)院感染發(fā)生，科室是否均采取隔離措施并討論意見。

（四）當月醫(yī)院感染管理科各類途徑（書面、短信、電話）反饋存在問題的整改情況。

（五）當月有無醫(yī)院感染疑似暴發(fā)事件。

醫(yī)院管理自查報告11

我公司遵照湘潭市食品藥品監(jiān)督局文件精神，組織相關人員重點就全公司醫(yī)療器械進行了全面檢查，現(xiàn)將具體情況匯報如下：

一、健全安全監(jiān)管體系、強化管理責任

公司成立了以負責人為組長，各科各部門經理為成員的安全管理組織把醫(yī)療器械安全管理納入公司工作重中之重。建立完善了一系列醫(yī)療器械相關制度，醫(yī)療器械不良事件監(jiān)督管理制度，醫(yī)療器械儲存、養(yǎng)護、使用、維護制度等，以制度來保障零售批發(fā)銷售的安全。

二、建立器械安全檔案，嚴格管理制度

制定管理制度，對購進的醫(yī)療器械所具備的條件及供貨商所具備的資質做出了嚴格的規(guī)定，保證購進醫(yī)療器械的質量和使用安全，杜絕不合格醫(yī)療器械進入公司。保證入庫醫(yī)療器械的合法及質量，認真執(zhí)行出入庫制度，確保醫(yī)療器械安全使用。

三、做好日常的維護保管工作

加強儲存器械的質量管理，有專管人員做好器械的日常維護工作。防止不合格醫(yī)療器械進入公司，特制訂不良事故報告制度。如有醫(yī)療器械不良事件發(fā)生，應查清事發(fā)地點，時間，不良反應或不良事件基本情況，并做好記錄，迅速上報區(qū)食品藥品監(jiān)局。

四、為誠信者創(chuàng)造良好的發(fā)展環(huán)境，對于失信行為予以懲戒

加大銷售、批零問責力度，加強法律、法規(guī)、業(yè)務技能、工作作風、教育培訓，落實責任，安全治理。

五、合法、規(guī)范、誠信創(chuàng)建平安醫(yī)療器械銷售公司

樹立“安全第一”的意識，增加公司器械安全項目檢查，及時排查醫(yī)療器械隱患，監(jiān)督頻次，鞏固公司醫(yī)療器械安全工作成果，營造藥品器械的良好氛圍，將公司辦成患者滿意，同行認可，政府放心的好醫(yī)療器械公司.

醫(yī)院管理自查報告12

為了進一步加強抗菌藥物臨床應用管理，保障患者用藥安全，根據(jù)《抗菌藥物臨床應用管理辦法》、《吉林省抗菌藥物臨床應用分級管理目錄》文件精神，我院結合實際開展了相關工作，現(xiàn)將具體情況總結如下：

一、我院抗菌藥物臨床應用合理性有很大提高

1.清潔手術預防用抗菌藥物百分率至20xx年9月份控制在26.54%。

2.治療用藥非限制級抗菌藥物選擇使用率占68.7%，限制級抗菌藥物選擇使用率占28.3%，特殊級抗菌藥物選擇使用率僅占3%。住院患者抗菌藥物使用強度43.67.比上一年度有所降低，接近合理水平。

3.聯(lián)合用藥、無適應癥用藥的現(xiàn)象有很大程度下降。

4.門診患者處方抗菌藥物使用率為20.23%，急診處方抗菌藥物使用率為8.51%，住院患者抗菌藥物使用率51.01%，都在合理范圍內。

二、我院在抗菌藥物使用中存在以下不合理現(xiàn)象：

1、抗菌藥物患者病原學檢查率較低。抗菌藥物使用應根據(jù)細菌對藥物的敏感性來選擇合適的藥物，致病菌尚未明確或病情危急時，可根據(jù)感染的部位及患者的年齡、病史、臨床特征等進行經驗治療。經驗性的治療方案是以各種感染常見致病菌的種類及其目前對抗菌藥物的敏感性為基礎制定的，并非個人經驗。我院目前憑經驗給藥太多。

2、無指征用藥現(xiàn)象仍然存在。

3、存在選藥起點高現(xiàn)象。

4、抗菌藥物品種選擇、用藥時機、療程、劑型、用法用量等方面存在不合理現(xiàn)象。

5、選擇使用口服劑型抗菌藥物較少，大多數(shù)都選擇注射劑型。

三、為了合理應用抗菌藥物，有效地控制感染，避免菌群失調及防止藥物的毒副作用，加強抗菌藥物的使用規(guī)范化，提高醫(yī)療質量，降低藥品不合理支出費用，必須加強以下工作：

1、對抗菌藥物合理使用的管理。將合理應用抗菌藥物納入醫(yī)院醫(yī)療質量管理，加強抗菌藥物合理應用監(jiān)察、處方審核、分級管理及醫(yī)生使用權限;熟悉選用藥物的適應證、抗菌活性、藥動學和不良反應。

2、切實加強臨床醫(yī)師合理使用抗菌藥物的宣傳教育與知識培訓，讓醫(yī)師掌握抗菌藥物抗菌譜、適應證、禁忌證、聯(lián)合使用及預防使用的指征、細菌學、藥效學、藥動學、藥物經濟學等相關知識;建立完善的細菌耐藥監(jiān)測系統(tǒng)及藥物不良反應監(jiān)測網(wǎng)絡。;

3、加大媒體宣傳力度，讓全民意識到濫用抗生素的危害，切實做到抗生素合理應用。

4、結合基本藥物制度的實施，切實加強合理用藥的考核工作。

5.下一步工作中，繼續(xù)對我院臨床醫(yī)生進行抗菌藥物合理應用培訓，解決存在的問題，促進抗菌藥物臨床應用合理水平不斷提高。

醫(yī)院管理自查報告13

一、高度重視，優(yōu)化流程

我公司成立了以分管經理任組長的優(yōu)化營商環(huán)境建設工作領導小組，積極開展供水行業(yè)的優(yōu)化營商工作，對現(xiàn)有服務流程、申報材料進行梳理和優(yōu)化，本著“能少則少、能省則省、能壓則壓”原則，對照省級優(yōu)化營商環(huán)境改革用水“321服務”節(jié)點標準，對現(xiàn)有服務流程、申報材料進行梳理和優(yōu)化，已減少不必要申報材料環(huán)節(jié)2項，并在縣行政政務服務中心窗口對流程進行公開，截止目前，用水服務流程基本壓縮至“321服務”，即：3個工作日（不含道路挖掘行政審批和施工時間），2個環(huán)節(jié)（用水申請、簽訂施工協(xié)議），1項材料。已減少不必要申報材料環(huán)節(jié)2項，并在行政政務服務中心窗口對流程進行公開，截止目前用水服務流程基本壓縮至“321服務”，即：3個工作日（不含道路挖掘行政審批和施工時間），2個環(huán)節(jié)（用水申請、簽訂施工協(xié)議），1項材料。

二、完善流程，進行走訪，樹立正面形象

（一）開展線上報裝及線上開具發(fā)票服務鄂匯辦線上辦理報裝業(yè)務已開發(fā)完成，報裝材料價格已在縣行政政務服務中心窗口及微信公眾號上進行公開，可以正式辦理業(yè)務，并在微信公眾號上開具發(fā)票。

（二）出臺優(yōu)化營商新規(guī)定明確開展優(yōu)化營商活動的目的及意義實現(xiàn)“先通水，后繳費”并出臺無外線工程及有外線工程施工完成時限的相關規(guī)定，從而不斷提高認識，轉變觀念，做好服務。

（三）上門走訪企業(yè)及小區(qū)物業(yè)為進一步優(yōu)化營商環(huán)境，全面提升供水服務質量，xxxx年x月xx日至xx日，縣住建局黨組書記、局長xxx，黨組成員、分管局長xx、自來水公司總經理xx一行先后走訪xx公司、xx有限公司、等15家企業(yè)及帝xx等17家小區(qū)物業(yè)，與客戶面對面就水質、水壓等用水需求及供水服務方面進行交流與討論。在走訪過程中，走訪人員詳細了解各個小區(qū)的供水情況，并記錄了居民關于供水水源、水質、水壓、服務方面的意見和建議。在科奧工業(yè)園召開縣重點企業(yè)座談會，各企業(yè)對我公司長期以來在安全供水、故障維修、供水服務等方面的工作給予了高度評價并提出了針對性的意見和建議。

三、20xx年工作計劃

全面梳理服務中存在的不足，將從以下3個方面解決服務工作中存在的問題；

一是結合本職崗位，認真寫出《工作職責》及《服務承諾書》，張貼辦公室內，以便辦事的群眾能更好的監(jiān)督服務人員，加強對服務人員的教育，提高其公仆意識、個人素質和執(zhí)法水平，杜絕干擾企業(yè)正常生產經營和“吃、拿、卡、要”等現(xiàn)象。

二是實行績效考核，嚴肅追究責任。根據(jù)文件精神，把加強優(yōu)化營商環(huán)境建設工作納入績效考核。建立追責機制，凡是違反優(yōu)化營商環(huán)境各項規(guī)定的行為，一律追責問責、嚴肅處理。

下一步，我公司將全面梳理服務中存在的不足，從根本上解決服務工作中存在的問題，建立良好的互動服務機制，全力優(yōu)化營商環(huán)境，助推供水企業(yè)謀發(fā)展，進一步強化“創(chuàng)新、務實、高效、擔當”的工作作風，立足崗位服務供水，全心全意為我縣營商環(huán)境貢獻力量。

醫(yī)院管理自查報告14

機關作風整頓活動開展以來，我科根據(jù)辦公室整頓機關作風領導小組的部署和安排，對照目標要求找差距，堅持邊學邊查邊整邊改，現(xiàn)將自查情況報告如下：

一、存在的問題

xxx是為辦公室正常運轉提供財力物質保障的后勤部門?？傮w看，我們能夠忠于職守、清正廉潔、兢兢業(yè)業(yè)、扎實工作，在為領導服務、為機關服務等方面，有效發(fā)揮了職能職責。但與xx改進機關的要求相比還有一定差距。主要表現(xiàn)在：

1、政治學習欠深入。xxx是為機關內部管理服務的，總認為只要學習好財務管理的業(yè)務和有關法律、法規(guī)知識就行了。對政治理論學習抓得不夠緊，基本上是上面有要求就學一下，學習活動一結束就擱置起來。尤其是對鄧小平理論、三個重要代表、科學發(fā)展觀理論的學習欠系統(tǒng)、欠深入，理解得不夠，掌握得不透。

2、工作開展欠主動。一直以來，人員少、任務重的矛盾比較突出。在科室工作開展中，基本上是領導、同志們有什么安排和要求就做什么，滿足于“有求必應”，而在主動

為大家設身處地服務方面做得不夠，不能想他人之所想，急他人之所急。

二、整改措施

1、進一步加強學習，提高理論水平。在繼續(xù)加強業(yè)務學習的同時，抓好政治學習。深刻學習領會鄧小平、江澤民、胡錦濤等黨和國家領導人的重要講話和重大論述精神，著重選擇一些重要篇目加強學習，真學、真懂、真信、真行，成為指導我們工作開展的強大思想理論武器。

2、進一步改進作風，提高服務效能。立足搞好服務協(xié)調，認真履行職責，不斷改進工作措施，提高服務效率，著眼辦公室工作整體和全局部署、開展科室工作，增強前瞻性、主動性，為辦公室各項工作協(xié)調有序運轉盡應有之責。

3、進一步強化管理，提高工作水平。積極加強內部管理，按時上下班，樹立良好的外在形象。抓好資金組織，搞好經費保障。嚴格財務制度，依法依規(guī)管理各項經費，確保資金合法、合規(guī)、合理使用。

三、科室人員基本評價

1、關于xx同事的基本評價。

政治立場堅定，思想素質好，對待工作認真負責，業(yè)務熟練，作風正派。團結同志，關心他人，協(xié)作精神強。

不足之處：政治理論學習欠主動，工作方式方法創(chuàng)新不夠。

2、關于xx同事的基本評價。

政治思想素質好，工作踏實認真，有著良好的職業(yè)操守。業(yè)務精干，能獨立開展財務管理各項工作。為人真誠，團結同志。

不足之處：學習勁頭不強，熱情不高。

醫(yī)院管理自查報告15

根據(jù)州衛(wèi)生健康委員會《關于報送定點醫(yī)療機構安全隱患排查管理工作情況的通知》的文件精神，我院領導高度重視，由分管后勤院長帶隊，總務科、院感科、醫(yī)務科等科室人員對院內存在的安全隱患進行了排查，現(xiàn)將發(fā)現(xiàn)的安全隱患排查情況自查報告如下：

一、消防安全檢查

依次對全院消防安全通道、消防設施配備、配電房、藥品庫房等進行逐漸排查。經排查科室及樓道口均配有滅火器，供電系統(tǒng)所有線路經檢查，未發(fā)現(xiàn)老化及破損現(xiàn)象。

二、發(fā)熱門診檢查

隨著發(fā)熱門診再造流程工作的完成，改造后的發(fā)熱門診建筑面積70平方米，改造后的發(fā)熱門診達到了二級醫(yī)院三區(qū)兩通道的要求，醫(yī)護通道與患者通道分別有進出通道，穿、脫隔離衣的更衣室實現(xiàn)物理分隔，每個區(qū)域均配備空氣消毒機。在發(fā)熱門診隔離觀察室設置2張隔離病床。各個區(qū)域的門牌及夜間發(fā)光標識等正在制作中。對發(fā)熱門診的醫(yī)生護士進行了相關流程的培訓?，F(xiàn)需繼續(xù)加強消毒記錄的登記、定期檢查補充防護用品。

三、預檢分診臺檢查

預檢分診臺工作人員要按照《關于全面落實基層首診負責制實現(xiàn)新冠肺炎疫情“四早”防控的緊急通知》要求，確保第一時間監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，切實防患于未然，預檢分診作為防控的第一關口，我院院感科對工作人員進行了相關流程及防護知識、流行病學調查、消毒等培訓。對所有就診的患者，必須認真詢問是否有外出史或疫區(qū)旅行史。對發(fā)熱病人嚴格進行預檢分診，一旦發(fā)現(xiàn)異常，第一時間進行報告。要求門診負責人不斷強化培訓，同時做好各種登記。但隨著疫情形勢不斷向好，預檢分診工作人員工作有所松懈，出現(xiàn)了防護未達標的情況。對相關工作人員進行了批評教育，要求繼續(xù)嚴格執(zhí)行預檢分診的工作流程。

四、負壓病房檢查

隨著負壓隔離病房改建工作的完成，改建后的負壓病房建筑面積140平方米，配備一個單人隔離病房與一個3人隔離病房，能同時收治4名傳染病患者。潛在污染區(qū)，緩沖區(qū)，污染區(qū)分區(qū)合理。要求感染科負責人組織科室人員進行了流程的培訓。

五、放射科檢查

放射科前期存在分區(qū)不合理，醫(yī)務人員未嚴格執(zhí)行標準防護的原則，現(xiàn)放射科對整個流程按清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)進行優(yōu)化，設置了患者通道和醫(yī)護通道，向科室工作人員進行了培訓。要求日常工作中放射科應按照標準防護的要求穿戴口帽，同時加強醫(yī)療廢物的管理。并同時下發(fā)了放射科的空氣、物表消毒登記及新冠肺炎醫(yī)療廢物處置記錄，請按要求落實并記錄。

六、醫(yī)療廢物處置

對新型冠狀病毒肺炎患者轉運車張貼了標識，并培訓相關人員職業(yè)防護及車輛的消毒等工作流程。并下發(fā)了新冠肺炎轉運車輛的空氣、物表消毒登記及新冠肺炎醫(yī)療廢物處置記錄，按要求每轉運一名患者進行一次終末消毒的要求落實并記錄。同時我院采購了負壓救護擔架，也將相關操作視頻通過微信發(fā)給門急診負責人，要求組織工作人員進行培訓。

對各科室的醫(yī)療廢物處置進行了強調，對各科室下發(fā)《縣人民醫(yī)院關于新型冠狀肺炎醫(yī)療廢物處置應急預案》及新冠肺炎相關的醫(yī)療廢物處置登記本，制作了紅色“新冠”字樣醫(yī)療廢物標簽。要求各科室嚴格落實并對人員（工作人員及保潔人員）進行培訓。在隱患排查過程中仍發(fā)現(xiàn)個別科室在對患者及保潔人員的健康教育工作不夠，出現(xiàn)患者自行處置醫(yī)療廢物的行為，對此，已反饋給相關科室，并進行了批評教育。

隨著疫情情勢逐步向好，醫(yī)務人員的標準防護意識開始松懈，在詢問相關科室工作人員時發(fā)現(xiàn)對發(fā)熱患者就診流程及疑似患者就診流程開始遺忘。醫(yī)院新型冠狀病毒領導小組將在本周內再次組織全院職工分批進行流程培訓及穿脫隔離衣的培訓。并擬定在周五再次組織進行新型冠狀病毒肺炎應急演練。

各科室負責人在接到下發(fā)的整改意見書后都高度重視，立即進行了整改，要求各科室在下一步工作中認真按照流程落實到位，同時要求本周內對科室工作人員開展全覆蓋，全人員專題培訓，盡快熟練掌握新冠肺炎診斷治療及防控相關技術規(guī)范，使所有醫(yī)護人員增強發(fā)現(xiàn)和識別能力，能規(guī)范采取隔離、報告、院感控制和個人防護等技術措施，確保不漏掉一人，確保不發(fā)生感染傳播。

醫(yī)院感染管理自查報告1

何家堡村衛(wèi)生室院內感染自查報告 糜桿橋鎮(zhèn)衛(wèi)生院：

按照上級指示精神，深入貫徹落實《醫(yī)院感染管理辦法》認真查找醫(yī)療機構在院內感染管理，報告和處置方面存在的問題，進一步加強醫(yī)院管理有效預防和控制傳染疾病原體，耐藥菌，條件致病菌及其他病原微生物的醫(yī)院感染和醫(yī)源性感染，增強醫(yī)院防治能力，保障人民群眾的健康和生命安全。我村衛(wèi)生室特別重視，抓好落實，從建立組織，完善制度，職責，到一線督察，有重點，有部位，有措施，全面規(guī)范科學的發(fā)展了院內感染管理，自查自糾工作。

一. 加強組織領導，保證院內感染管理工作的順利開展。

我村衛(wèi)生室成立了院內感染管理小組。

在以衛(wèi)生室負責人為首，全體醫(yī)務人員參與；負責衛(wèi)生室的控制工作，并對村組進行指導，認真抓好日常工作，定期，不定期對各科室院內感染控制工作進行督促，檢查，對全村的相關數(shù)據(jù)進行收集，統(tǒng)計，并向鎮(zhèn)衛(wèi)生院匯報。各科室人負責本科室的監(jiān)控工作，按時向衛(wèi)生室負責人匯報有關情況。由于工作層層落實，保證了我村衛(wèi)生室院內感染管理工作的順利開展。

二. 認真開展自查自糾

通過幾天的自查我們還存在諸多問題：

（1） 醫(yī)務人員院內感染知識與控制意識淺??；

（2） 注射室及病室消毒記錄不全，消毒不及時；

（3） 院內感染控制制度不全面；

（4） 院內感染控制細節(jié)做得不夠；

（5） 院內感染登記不全；

針對我村衛(wèi)生室存在的問題及時召開工作會逐一進行分析，想辦法，找措施，解決存在的實際問題：

（1） 建立組織明確職責，責任到人；

（2） 健全完善制度約束人；

（3） 制定院內感染培訓計劃，提高職工思想意思；

（4） 開展室內室外衛(wèi)生大清掃；

（5） 做好院內感染相關活動的登記工作等；

三. 進一步完善管理制度并貫徹落實。

醫(yī)院感染管理制度是搞好醫(yī)院感染的基礎和重要保證。

制定一整套科學實用的管理制度，健全完善了院內感染管理，各科室消毒，隔離，院內感染報告，特殊病例轉診，污水污物處理管制度，來規(guī)范醫(yī)務人員的行為。加強制度的建設和學習，并認真貫徹執(zhí)行，降低醫(yī)院感染的發(fā)病率極為重要，使各項工作落實到實處。

四.加強了注射室的消毒管理工作。

會上，大家一致認為要特別重視注射室的建設，經常檢查室內墻面，天花板，保持光滑，無裂縫，不落塵，注射室的安排合理，堅持做到“三區(qū)”，“三分開”

三區(qū)：污染區(qū)，清潔區(qū)，無菌區(qū)；

三分開：污物回收物與發(fā)放凈

物分開，初洗與精洗分開，未滅菌與已滅菌物品分開；

五.繼續(xù)抓好臨床各科室消毒隔離，感染監(jiān)控工作。

1.根據(jù)《傳染和防治法》《消毒管理法》《院內感染的規(guī)定》等，每半月檢查一次，對發(fā)現(xiàn)問題及時處理。

2.對臨床科室護理人員的手表面，物表面，空氣，消毒劑，光外線的強度，高壓滅菌包等的監(jiān)測。

3.每天晨會了解有關院內感染病例，有關漏報，錯報等，各科對發(fā)現(xiàn)院內感染病例及時登記并上報防保科，進行相應處理。

4.認真搞好環(huán)境衛(wèi)生，室內衛(wèi)生，個人衛(wèi)生和飲食衛(wèi)生。

六.管好一次性用品，保證病員的醫(yī)療安全及防止社會污染。

在以后的一次性用品購進中，我們要加強這方面的管理工作，嚴格查證，檢查質量，庫房保管對購進一次性用品進行檢查，登記，把好一次性用品消毒藥械購進關口，嚴防不合格產品進入。加強了一次滅菌醫(yī)療用品儲存管理，按要求離地離墻存放。由于管理嚴格無一例病人使用不合格的一次性無菌醫(yī)療用品。我院的一次性空針，輸液器，的毀形消毒率100%。

七.加強院感知識培訓，提高安全隱患醫(yī)務人員控制院內感染意識。我們相信，只要我們不斷總結經驗，虛心學習，我們將把院內感染控制工作做得更好。

何家堡村衛(wèi)生室 20xx年5月10日

醫(yī)院感染管理自查報告2

廈門市思明區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督所：

我院歷來高度重視醫(yī)院感染管理工作，并高度重視醫(yī)院感染管理的自查工作，在區(qū)衛(wèi)生和計劃生育局的領導下，于1月26日至201月31日期間在全院范圍內開展自查工作，自查工作要求：邊自查、邊整改，力求做到全面自查，不留死角，以醫(yī)院感染管理的重點部門和重點科室為重點，全力創(chuàng)造良好的就醫(yī)環(huán)境，維護正常的醫(yī)療秩序，為患者提供優(yōu)質、安全、便捷、價廉的醫(yī)療服務?，F(xiàn)將此次我院醫(yī)院感染管理工作自查情況匯報如下：

一、自查結果：

醫(yī)院感染工作的目的在于有效預防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質量，保證醫(yī)療安全。我院醫(yī)院感染管理工作，主要措施和已做到位的工作如下：

1.成立了廈門天濟醫(yī)院感染管理科，全面負責全院的醫(yī)院感染監(jiān)控管理工作，完善了醫(yī)院感染科到各科室醫(yī)院感染管理負責人(醫(yī)師)和環(huán)境消毒監(jiān)測護士建設。

2.醫(yī)院感染管理委員會切實搞好以下工作：制定醫(yī)院感染監(jiān)控計劃、制度和監(jiān)控措施及醫(yī)院感染在職培訓工作，組織落實醫(yī)院感染監(jiān)控措施，定期在全院范圍內進行醫(yī)院感染監(jiān)測。完善了每月一次的感控監(jiān)測以及各科室感控檢查的登記。

3.加強對重點部門、重點科室，如：治療室、注射室、換藥室、產房、手術室、口腔科、檢驗科等部門、科室的感染監(jiān)控、質評、漏報追查工作。

4.嚴格按照消毒、滅菌操作規(guī)范，對各種物品進行消毒、滅菌。并認真定期開展消毒、滅菌效果監(jiān)測工作，督促相關科室做好消毒液更換、紫外線燈管擦拭、紫外線消毒等工作的登記、記錄工作，收集好相應的痕跡資料。

5.按照醫(yī)療廢物處置規(guī)范，抓好醫(yī)療廢物處置工作，從源頭上杜絕了醫(yī)源性廢物流入社會。

6.抓好了法定傳染病疫情報告、管理工作，由專人負責收集《中華人民共和國傳染病報告卡》，并實現(xiàn)網(wǎng)絡直報。

通過以上工作，全院未發(fā)生一例醫(yī)院感染事件。

二、我院醫(yī)院感染管理工作存在的主要問題和原因分析：

1.醫(yī)院感染病例監(jiān)測方面，病例報告少，對醫(yī)院感染登記表填寫不重視。確診的醫(yī)院感染臨床沒有針對性處置及記錄。

原因分析：醫(yī)院感染管理專職人員未經專業(yè)培訓，臨床醫(yī)生對醫(yī)院感染認識不足。

2.傳染科未獨立設置，傳染病人的收治由內一科負責，有發(fā)生院內感染和交叉感染的潛在隱患。

原因分析：醫(yī)院規(guī)模較小，人員緊湊。

3.細菌培養(yǎng)標本送檢率低，導致抗菌藥物出現(xiàn)亂用、濫用。

原因分析：檢驗科人員過少，沒有專職微生物人員；臨床醫(yī)生對細菌培養(yǎng)和藥敏試驗檢查認識不足。

三、醫(yī)院感染管理下步工作計劃及整改措施：

1.醫(yī)院感染科進一步搞好以下工作：制定醫(yī)院感染監(jiān)控計劃、制度和監(jiān)控措施及醫(yī)院感染在職培訓工作，組織落實醫(yī)院感染監(jiān)控措施，定期在全院范圍內進行醫(yī)院感染監(jiān)測。完善每月一次的感控監(jiān)測以及各科室感控檢查的登記。

2.進一步加強對重點部門、重點科室，如：治療室、注射室、換藥室、產房、手術室、口腔科、檢驗科等部門、科室的感染監(jiān)控、質評、漏報追查工作。

3.進一步嚴格按照消毒、滅菌操作規(guī)范，對各種物品進行消毒、滅菌。并認真定期開展消毒、滅菌效果監(jiān)測工作，督促相關科室做好消毒液更換、紫外線燈管更換、紫外線消毒等工作的登記、記錄工作，進一步收集好相應的痕跡資料。

4.進一步按照醫(yī)療廢物處置規(guī)范，抓好醫(yī)療廢物處置工作。

5.進一步抓好好法定傳染病疫情監(jiān)控、報告工作，完善責任追究制度，確保漏報率為零；嚴格掌握診斷標準，有效控制法定傳染病報病率和誤診率。

6. 進一步抓好宣傳教育、培訓工作，尤其是醫(yī)院感染的基礎知識及手衛(wèi)生知識。

廈門天濟醫(yī)院

20xx年1月30日

醫(yī)院感染管理自查報告3

按照上級有關醫(yī)院感染工作規(guī)范和要求，我們在全院范圍內開展自查工作，以醫(yī)院感染管理的重點部門和重點科室為自查重點，實行邊自查、邊整改，力求做到全面自查，不留死角，全力創(chuàng)造良好的就醫(yī)環(huán)境，維護正常的醫(yī)療秩序，為患者提供優(yōu)質、安全、便捷、價廉的醫(yī)療服務?，F(xiàn)將此次我院醫(yī)院感染管理工作自查情況匯報如下：

一、自查結果：

醫(yī)院感染工作的目的在于有效預防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質量，保證醫(yī)療安全。我院醫(yī)院感染管理工作，主要措施已做到位的工作如下：

1.成立了醫(yī)院醫(yī)院感染管理小組，全面負責全院的醫(yī)院感染監(jiān)控管理工作，明確了各科室醫(yī)院感染管理負責人。

2.醫(yī)院感染管理小組負責以下工作：制定醫(yī)院感染監(jiān)控計劃、制度和監(jiān)控措施及醫(yī)院感染在職培訓工作，組織落實醫(yī)院感染監(jiān)控措施，定期在全院范圍內進行醫(yī)院感染監(jiān)測。完善了每月一次的感控監(jiān)測以及各科室感控檢查的登記。

3.加強對重點部門、重點科室，如：治療室、注射室、換藥室、產房、手術室、婦產科、兒科、檢驗科等部門、科室的感染監(jiān)控、質評、漏報追查工作。

4.嚴格按照消毒、滅菌操作規(guī)范，對各種物品進行消毒、滅菌。

并認真定期開展消毒、滅菌效果監(jiān)測工作，督促相關科室做好消毒液更換等工作的登記、記錄工作，收集好相應的痕跡資料。

5.按照醫(yī)療廢物處置規(guī)范，與州友誼環(huán)保有限公司簽訂了相關協(xié)議，確保我院醫(yī)療廢物處理流程規(guī)范到位。

6.抓好法定傳染病疫情報告、管理工作，由專人負責收集《中華人民共和國傳染病報告卡》并及時網(wǎng)報疫情。

通過以上工作，全院未發(fā)生一例醫(yī)院感染事件，無疫情漏報發(fā)生。

二、我院醫(yī)院感染管理工作存在的主要問題和原因分析：

1.醫(yī)院感染病例監(jiān)測方面，病例報告少，對醫(yī)院感染登記表填寫不重視。

原因分析：醫(yī)院感染管理專職人員未經專業(yè)培訓，臨床醫(yī)生對醫(yī)院感染認識不足。

2.細菌培養(yǎng)標本送檢率低，導致抗菌藥物欠規(guī)范。

原因分析：檢驗科人員過少，沒有專職微生物人員；臨床醫(yī)生對細菌培養(yǎng)和藥敏試驗檢查認識不足。

三、醫(yī)院感染管理下步工作計劃及整改措施：

1.醫(yī)院感染管理委員會進一步搞好以下工作：制定醫(yī)院感染監(jiān)控計劃、制度和監(jiān)控措施及醫(yī)院感染在職培訓工作，組織落實醫(yī)院感染監(jiān)控措施，定期在全院范圍內進行醫(yī)院感染監(jiān)測。完善每月一次的感控監(jiān)測以及各科室感控檢查的登記。

2.進一步加強對重點部門、重點科室，如：治療室、注射室、換藥室、產房、手術室、檢驗科等部門、科室的感染監(jiān)控、質評、漏報

追查工作。

3.進一步嚴格按照消毒、滅菌操作規(guī)范，對各種物品進行消毒、滅菌。并認真定期開展消毒、滅菌效果監(jiān)測工作，督促相關科室做好消毒液更換、紫外線燈管更換、紫外線消毒等工作的登記、記錄工作，進一步收集好相應的文字資料。

4.進一步按照醫(yī)療廢物處置規(guī)范，抓好醫(yī)療廢物處置工作。

5.進一步抓好好法定傳染病疫情監(jiān)控、報告工作，完善責任追究制度，確保漏報率為零。

6.進一步抓好宣傳教育、培訓工作，尤其是醫(yī)院感染的基礎知識及手衛(wèi)生知識。

醫(yī)院感染管理是醫(yī)療質量、醫(yī)療安全管理的重要組成部分，把醫(yī)院感染控制作為醫(yī)療工作的重點，我院將按衛(wèi)生部的各項有規(guī)定認真落實，各項醫(yī)院感染控制措施執(zhí)行到位，確實保障醫(yī)療質量和醫(yī)療安全。

醫(yī)院感染管理自查報告4

根據(jù)衛(wèi)生局浮衛(wèi)字【xxxx】111號文件精神，我院開展了醫(yī)院感染和醫(yī)療廢物處置檢查工作，為了加強醫(yī)院感染與醫(yī)療廢物的安全管理，進一步完善本單位醫(yī)療廢物的收集、運送、儲存位置的管理規(guī)范，防止疾病傳播，保護環(huán)境安全，切實維護群眾健康，我院重新組織學習了《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)療廢物管理條例》，對自身存在的問題進行了剖析及自查。

一、主要發(fā)現(xiàn)的問題有以下幾點：

1、醫(yī)務人員普遍對院內感染知識與控制意識淺薄。

2、院領導對醫(yī)院感染管理重視不夠。

3、院內相關消毒硬件配備不全。

4、醫(yī)療廢物處理存在亂放、亂丟、登記不及時和遺漏登記等，醫(yī)療廢物處置時無雙方簽字。

5、治療室及處置室紫外線消毒登記不健全。

二、鑒于以上幾點問題，我院做出了以下幾項整改：

1、健全組織，完善制度。

成立了醫(yī)院醫(yī)療廢物管理領導組，由院長司東紅任組長，副院長劉杰、宋安強任副組長，成員由各相關科室負責人組成，領導組明確了職責任務，制定了醫(yī)療廢物制度，專用運送工具及銷毀制度。

2、組織全員培訓，重新學習了《醫(yī)院感染管理辦法》，《醫(yī)療廢物管理條例》，并做出了考核。

3、新添加了紫外線消毒燈及醫(yī)療廢物存放桶，并貼好了相關標識。

4、細化醫(yī)療廢物分類收集管理。

（1）、將醫(yī)療垃圾及生活垃圾分類收集，杜絕醫(yī)療垃圾與生活垃圾混裝，統(tǒng)一規(guī)定醫(yī)療廢物使用黃色塑料袋盛裝，生活垃圾用黑色塑料袋盛裝，禁止將醫(yī)療廢物混入其它廢物和生活垃圾中。

（2）、將醫(yī)療廢物分別扎口密閉，針頭、穿刺針、刀片等毀形后放防滲漏耐穿刺的利器內3/4滿時閉鎖，不得再取出，貼上標簽。

（3）、病原體培養(yǎng)基、標本、菌種和毒種保存液應先高壓滅菌后再按感染性廢物處理。

（4）、隔離傳染病人或疑似傳染病人產生的醫(yī)療廢物及生活垃圾廢物，應用雙層專用包裝物及時密封，貼上標簽。

5、加強對一次性使用的醫(yī)療器械、器具的管理。

一次性使用的醫(yī)療用品用后，按醫(yī)療廢物處理，禁止重復使用和回流市場，并做好登記工作，使用過的一次性使用醫(yī)療用品如：一次性注射器、輸液器、和輸血器等物品必須就地進行消毒、毀形，無回收價值的可放入專用收集袋、直接焚燒。

6、加強資料登記及管理。

相關科室建立醫(yī)療廢物管理情況登記表，登記核對來源、種類、或數(shù)量，以及經辦人簽名等項目，要求登記資料保存齊全。

7、制定了醫(yī)療廢物處置應急預案。

建立了發(fā)生醫(yī)療廢物意外事故的《應急預案》，對轉運途中發(fā)生醫(yī)療廢物泄露必須采取相應的安全應急處理措施，嚴防發(fā)生二次感染、確保安全。

通過這次對我院的醫(yī)療廢物管理工作的自檢自查，對存在的問題提出了具體的整改意見，各科室也逐步規(guī)范了醫(yī)療操作行為，在今后我院要加強對各相關科室的檢查力度。我們在醫(yī)療廢物的管理上有了很大的提高，但因單位客觀條件限制，在醫(yī)療廢物轉運工作還不能完全規(guī)范，我們將在以后的工作中逐步加大資金投入、規(guī)范操作，徹底杜絕因醫(yī)療廢物管理不當而造成的對廣大人民身心健康的損害。

北王鄉(xiāng)中心衛(wèi)生院

二0xx年x月xx日

醫(yī)院感染管理自查報告5

為進一步加強醫(yī)院感染管理，保障醫(yī)療護理質量和患者安全，遵照鄭州市衛(wèi)生計委關于轉發(fā)河南省衛(wèi)生計生委關于印發(fā)河南省縣級和基層醫(yī)療機構醫(yī)院感染管理專項督導工作方案的通知要求，現(xiàn)將我院感染管理工作總結匯報如下：

一、加強組織領導：

醫(yī)院感染管理實行院長領導下，組建醫(yī)院感染管理委員會，院感染管理小組，保證了醫(yī)院感染管理工作的順利開展。

二、進一步完善管理制度并貫徹落實：

制定了醫(yī)院感染管理各項規(guī)章制度（如：醫(yī)院感染控制制度，消毒藥械的管理制度，消毒隔離制度，醫(yī)院感染病例登記報告制度，醫(yī)務人員職業(yè)暴露處置流程，醫(yī)療廢物管理制度及處置流程、醫(yī)院感染管理工作檢查標準等），并要求相關人員認真學習，貫徹執(zhí)行，以提高防范意識、降低醫(yī)院感染的發(fā)病率。院感科定期和不定期下科室督促檢查制度落實情況。一年來，醫(yī)院未發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)流行事件。

三、加強對重點科室的院感管理工作：

醫(yī)院非常重視重點科室的建設，對重點科室請專家規(guī)劃設計，如供應室的建設，做到“三區(qū)”“三分開”“三通道”，高壓蒸汽滅菌時，堅持在無菌包外使用指示膠帶、無菌包內使用指示卡進行自我監(jiān)測和日常監(jiān)測，保證了消毒滅菌質量。有效地控制了醫(yī)院感染的發(fā)生。

四﹑抓好臨床各科室消毒隔離、感染監(jiān)控工作

嚴格執(zhí)行消毒隔離工作，嚴格遵守無菌操作技術，設立手術室、供應室、醫(yī)院感染管理及工作流程，清潔消毒流程。治療處置病人堅持一人一針一管一用一消毒，病床采用濕式清掃，一床一套，床頭柜一桌一抹布一消毒，病人出院后床單位按終末消毒處理。治療室無菌物品與一次性物品分開放置，無菌物品開啟后記錄開啟時間，每日紫外線消毒空氣。

五、有較完善的監(jiān)測制度：

定期對各科室監(jiān)測空氣、物體表面、工作人員手各一次。對使用中的消毒劑(酒精、碘灑等)定期監(jiān)測一次，含氯消毒劑每天監(jiān)測。對紫外線燈的強度每月監(jiān)測一次。醫(yī)療垃圾分類處理，一次性物品(注射器、輸液器等)按要求統(tǒng)一收集集中處理。

六、一次性物品管理：

醫(yī)院感染管理委員會對一次性醫(yī)療用品的采購、管理和使用后處理履行監(jiān)督檢查職責。一次性醫(yī)療用品使用后采取毀形、統(tǒng)一回收、無害化處理措施，并有記錄可查。

七、醫(yī)療廢物管理：

醫(yī)院感染管理科制定了醫(yī)療廢物處理流程，設立醫(yī)療廢物用后毀形、回收登記本，與處置單位人員交接、雙簽名制度。

八、認真開展自查自糾，通過自查我們還存在諸多問題：

1、醫(yī)務人員對院內感染知識與控制意識淺薄。

2、醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性差，消毒、滅菌觀念有待加強。

3、抗菌素使用不夠規(guī)范。

4、院內感染控制細節(jié)做得不夠。

針對醫(yī)院存在的問題，逐一分析并提出整改措施：

1、健全完善制度，加強管理力度。

2、明確職責，責任到人。

3、制定醫(yī)院感染管理培訓計劃，加強培訓，提高醫(yī)務人員思想意識。

4、大力倡導洗手、使用干手消毒劑，并使用符合要求的干手設施等。

由于醫(yī)院條件有限，還存在很多不足，醫(yī)院感染管理工作在這次自查中將不斷地自糾、整改、完善。在上級領導的重視下，我們相信，只要我們不斷總結經驗、虛心學習，將會把醫(yī)院感染管理工作做得更好。

醫(yī)院感染管理自查報告6

醫(yī)院感染管理工作需要全員參與，充分發(fā)揮科室醫(yī)院感染管理小組職責，才能降低感染發(fā)生的風險。根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》的.要求，特制定自查報告制度。

一、醫(yī)院感染管理小組負責制定并定期修定自查指標，上報指標依據(jù)我院醫(yī)院感染管理工作開展的重點，指標簡明扼要，利于上報人員填。

二、科室指定醫(yī)院感染管理小組成員中的專人負責科室醫(yī)院感染自查數(shù)據(jù)的報告。

三、科室應按本制度要求每月30日前將自查數(shù)據(jù)上報醫(yī)院感染管理科。

四、科室上報的自查指標應包括：

（一）科室自查手衛(wèi)生依從率（填寫具體數(shù)據(jù)，表格）。

（二）當月科室發(fā)生醫(yī)院感染例數(shù)。

（三）如有3例以上（包括3例）醫(yī)院感染發(fā)生，科室是否均采取隔離措施并討論意見。

（四）當月醫(yī)院感染管理科各類途徑（書面、短信、電話）反饋存在問題的整改情況。

（五）當月有無醫(yī)院感染疑似暴發(fā)事件。

醫(yī)院感染管理自查報告7

為了進一步規(guī)范醫(yī)院感染管理，有效控制醫(yī)院感染的發(fā)生，保障患者醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》的要求，現(xiàn)將20xx年第二季度我院院感工作情況進行反饋。

今年4-6月份，在各個臨床科室全體醫(yī)護人員的積極參與和配合下，醫(yī)院感染管理工作平穩(wěn)進行，未出現(xiàn)感染爆發(fā)流行，現(xiàn)將具體情況匯報如下：

一、提高認識，加強學習，不斷促進醫(yī)院感染工作的發(fā)展和開展，第二季度進行了兩次全體員工的院感知識培訓，并不定期在醫(yī)院微信群里發(fā)送院感知識，使全院員工便于看到，對新員工進行了崗前培訓，經考核全部合格。

二、通過加強院內感染的監(jiān)測、自查及上級領導來院檢查給予的指導意見，根據(jù)我院的實際情況進行了院感監(jiān)測方面的改進，對有關院感的各項制度、操作流程進行了更新，使本院的院感防范工作得到了提高；加強了手衛(wèi)生的學習，使手衛(wèi)生依從性也得到了提高，消毒隔離措施也更加完善，有效防止了醫(yī)院內交叉感染的發(fā)生。

1、院內感染的發(fā)生率、漏報率。

4-6月份共計病人xx人，感染xx人，以肺部感染最多，尿路感染次之，感染率xx%，比第一季度減少，無漏報，全院病人病原體送檢人數(shù)xx人，送檢率xx%，按例次算送檢率為xx%，數(shù)目較第一季度上升1.6%，多重耐藥菌感染8人次（包括帶入感染和院內感染的）。

2、對于多重耐藥菌感染，我們院感辦也采取了措施，發(fā)現(xiàn)有耐藥菌感染者，由檢驗科電話通知院感監(jiān)測人員，院感人員再到病人所在科室進行督導、干預處置，并提醒大家加強手衛(wèi)生依從性，做好消毒隔離，避免了院感的流行與爆發(fā)。

3、抗生素的合理使用。

內科：4-6月份住院病人及出院病人病史查閱顯示，通過不斷反饋和醫(yī)務科、院感辦的督查，不合理使用抗生素現(xiàn)象明顯減少，并提高了血常規(guī)、病原學的送檢率，個別不合理使用的，已反饋到所在科室。

外科：手術圍術期抗生素的使用，對于手術病人預防用抗生素的，術前帶入手術室的達xx%，肛腸科手術術前半小時用抗生素者達xx%，一類切口預防用抗生素使用率xx%，術后使用抗生素超過3天的較第一季度有減少，所以，這要從觀念上改變，并組織大家學習合理使用和抗生素原則。

4、醫(yī)務人員職業(yè)暴露在日常的工作中也很重要，通過學習大家提高了認識，今年第一季度，工作人員無人因職業(yè)暴露受傷，但還是要提醒大家按操作規(guī)程做，養(yǎng)成好的習慣。

5、存在的問題：個別醫(yī)生在感染處置方面意識較差，感染出現(xiàn)后，未及時予以送檢病原體及藥敏培養(yǎng)；有些入院時尿常規(guī)異常，未予以復查；分析原因是醫(yī)生對病原學檢查觀念差；院內感染漏報現(xiàn)象仍存在，對于漏報存在原因，主要是醫(yī)生忙于日常醫(yī)療工作，對此項工作還不夠重視而致，另外，手術后預防用抗生素超過72小時現(xiàn)象仍有，原因是醫(yī)生的用藥習慣及使用抗生素的觀念而致。

綜合上述問題，希望各科室在今后的工作中加強院感知識學習，按照抗生素應用管理規(guī)范用藥，從思想上引起重視，院感管理是醫(yī)院管理的重要組成部分，是醫(yī)療質量的重要保障，院感工作責任重大。并就院感工作近期重點安排如下：

1、今后各科室要高度重視院感控制，加強院感知識學習，強調手衛(wèi)生和標準預防的重要性，并認真落實。

2、根據(jù)《抗菌藥物臨床應用管理辦法》規(guī)范應用抗生素，控制一類手術切口預防應用抗生素，治療應用抗生素也要嚴格掌握指征，減少多重耐藥菌感染，強化病原體送檢意識。

3、提高手衛(wèi)生依從性管理，加強監(jiān)測。

4、醫(yī)院感染病例及時上報，如有漏報、遲報者與獎金結合，加大懲罰力度。