第一篇：腰穿體位誘發(fā)成人脊髓栓系綜合征引發(fā)醫(yī)療糾紛1例

【關(guān)鍵詞】 腰穿；脊髓拴系綜合征；醫(yī)療糾紛

【中圖分類號(hào)】d919 4；r614．

4【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】b

【文章編號(hào)】 l007—9297(2004)02 0000 0l

脊髓栓系綜合征(tethered cord syndrome，tcs)多見(jiàn)于幼兒

及青少年，成人tcs臨床上少見(jiàn)，1 因腰穿體位誘

發(fā)成人tcs

并導(dǎo)致醫(yī)療糾紛者則更少見(jiàn)，筆者曾遇到1例，現(xiàn)報(bào)告如下：

案例報(bào)告

張某，男，44歲。某年2月12日因患急性闌尾炎人住某二

甲醫(yī)院，該醫(yī)院立即在ti1—12椎間隙穿刺，進(jìn)行硬膜外阻滯麻

醉下完成闌尾切除術(shù)。麻醉前，麻醉師協(xié)助張某在右側(cè)臥位下

髖膝屈曲至腹部，彎腰弓背，頭頸屈曲至膝(該文中稱為腰穿體

位)，準(zhǔn)備進(jìn)行硬脊膜外阻滯麻醉時(shí)，張某突然大聲喊叫，并訴右

下肢突然出現(xiàn)閃電樣放射性劇痛一次，未引起麻醉師的重視，麻

醉操作照常進(jìn)行，但麻醉效果欠佳，手術(shù)尚順利。術(shù)后3日時(shí)患

者訴右下肢疼痛無(wú)力，后漸感肛門深部脹痛，里急后重，尿頻、尿

急，并見(jiàn)跛行。因認(rèn)為是醫(yī)院在麻醉操作時(shí)損傷了脊神經(jīng)才致

上述不適，要求該二甲醫(yī)院免費(fèi)為其診治而引發(fā)醫(yī)療糾紛。同

年4月15日檢查張某，見(jiàn)其一般情況尚可，呈跛行狀，肛周感覺(jué)

消失，會(huì)陰部感覺(jué)遲鈍，肛門括約肌收縮力減弱，右下肢肌力

4級(jí)，感覺(jué)較左下肢減退，直腿抬高試驗(yàn)(+)，腱反射正常，未引出

病理反射。帶張某到上級(jí)醫(yī)院作輔助檢查，腰椎mri報(bào)告為：

li一5椎體前后緣呈唇樣改變，li一3椎問(wèn)盤在t2加權(quán)象上信號(hào)

減低，l3—5椎問(wèn)盤向后膨出壓迫硬膜囊，l5 s1椎間盤向后突

出，腰椎脊髓未見(jiàn)異常信號(hào)，脊髓下端圓錐平l3椎體下緣。右

下肢肌電圖檢查報(bào)告為：右展肌少許失神經(jīng)電位，右脛前肌及腓

骨長(zhǎng)肌強(qiáng)收縮時(shí)電壓偏低。雙下肢動(dòng)脈多普勒超聲探查未見(jiàn)異

常。

討 論

由于各種先天或后天原因牽拉脊髓或圓錐，使圓錐下降并

產(chǎn)生一系列功能障礙和畸形的癥候群，稱為脊髓栓系綜合征

臨床有以下特點(diǎn)：(1)大部分病人有誘因；(2)疼痛范圍廣泛，不

能用單一神經(jīng)根損害來(lái)解釋；(3)神經(jīng)損害呈進(jìn)行性，感覺(jué)障礙

在鞍區(qū)；(4)泌尿系癥狀出現(xiàn)率高；(5)繼發(fā)tcs常有手術(shù)修補(bǔ)

史；(6)常合并各種先天性畸形；(7)輔助檢查有圓錐下降依

據(jù)。而成人tcs在臨床上以疼痛、麻木為主要癥狀，其次是下

肢無(wú)力和尿失禁。其診斷應(yīng)在上述諸特點(diǎn)的基礎(chǔ)上著重掌握以

下3條標(biāo)準(zhǔn)：(1)首發(fā)神經(jīng)損害癥狀時(shí)年齡大于l8歲，此前無(wú)或

無(wú)明顯感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)障礙；(2)神經(jīng)損害范圍廣泛，不能用單一神經(jīng)

根損害來(lái)解釋；(3)影像學(xué)檢查證明脊髓圓錐低于l2下緣。l1一

該病例有以下特征：(1)年齡44歲，既往身體健壯；(2)在腰

穿體位動(dòng)作時(shí)出現(xiàn)右下肢閃電樣劇痛一次之后發(fā)病；(3)右下肢

疼痛，肛門深部脹痛；(4)右下肢無(wú)力，檢查見(jiàn)肌力為4級(jí)，肌電

圖報(bào)告為右展肌少許失神經(jīng)電位，右脛前肌及腓骨長(zhǎng)肌強(qiáng)收縮

時(shí)電壓偏低；(5)肛周感覺(jué)消失，會(huì)陰部感覺(jué)遲鈍，右下肢感覺(jué)較

左下肢減退；(6)尿頻、尿急、肛門括約肌收縮力弱；(7)mri報(bào)告

脊髓圓錐平l3下緣；(8)上述臨床表現(xiàn)不能用椎間盤突出癥來(lái)

解釋。因?yàn)樵摬±裏o(wú)椎間盤突出癥所具有的腰痛、腰肌痙攣、棘

突間旁側(cè)壓痛及放射痛等癥狀，其右下肢痛不具備向相應(yīng)神經(jīng)

根分布區(qū)放射，與腹壓和腦脊液壓有關(guān)及與活動(dòng)和體位有關(guān)的特點(diǎn)，l3 右下肢肌力下降和感覺(jué)減退范圍均廣泛，與l4、l5、s

1神經(jīng)根受壓所致的肌力下降和感覺(jué)減退均僅局限于受累神經(jīng)根

分布區(qū)內(nèi)不同，且無(wú)l4、l5、s1神經(jīng)根受壓所致的相應(yīng)神經(jīng)反射

改變。故認(rèn)為該病例可以確診為成人tcs。成人tcs患者發(fā)病

前有圓錐牽拉因素存在，但在生長(zhǎng)過(guò)程中，牽拉與脊髓功能之間

剛好達(dá)到臨界平衡，故雖有牽拉，但仍能安全度過(guò)青春期而不發(fā)

病，在此基礎(chǔ)上一旦出現(xiàn)誘因，則打破了這種脆弱的平衡，牽拉

圓錐而誘發(fā)癥狀。4 故成人tcs出現(xiàn)癥狀前，常有明顯的誘

因?！?一該病例人院前無(wú)手術(shù)及外傷史，mri未見(jiàn)椎管畸形，此次

硬膜外阻滯麻醉的部位為ti 1 12椎問(wèn)，癥狀不符合胸段脊髓損

傷特征，而麻醉前的腰穿體位動(dòng)作可對(duì)終絲產(chǎn)生牽拉，且在該動(dòng)

作的同時(shí)出現(xiàn)右下肢閃電樣放射性劇痛一次，符合對(duì)業(yè)已緊張的終絲的一過(guò)性牽拉誘發(fā)成人tcs的特征。故認(rèn)為在該例成人tcs的發(fā)生過(guò)程中，自身的脊髓圓錐牽拉因素是內(nèi)因，腰穿體

位這