第一篇：工傷勞動(dòng)仲裁申請書,如何寫勞動(dòng)仲裁申請書

工傷勞動(dòng)仲裁申請書，如何寫勞動(dòng)仲裁申請書

勞動(dòng)仲裁申請書

申請人：姓名、性別、年齡、職業(yè)、工作單位、住所、電話

被申請人：單位全稱、住所、電話

法定代表人或主要負(fù)責(zé)人：姓名、職務(wù)

仲裁請求：（要有明確的請求和具體的數(shù)額）

事實(shí)和理由：（闡明請求事項(xiàng)所依據(jù)的事實(shí)理由和法律依據(jù)）

_________________________

_________________________

此 致

__勞動(dòng)爭議仲裁委員會

申請人：（簽名摁手印）

（申請人系用人單位的蓋公章）

年 月 日

第二篇：工傷損害賠償勞動(dòng)仲裁申請書

仲裁申請書

申請人：xxx，男，漢族，xxxx年xx月xx日生，身份證號：xxxxxxxxxxxxx,住xx市xx區(qū)xx路xx號，聯(lián)系方式：xxxxxxxxxx

被申請人：xx市xxxx有限公司，住所地：xx市xx區(qū)xx路xx號，法定代表人：xxx

請求事項(xiàng)：

1、解除雙方的勞動(dòng)關(guān)系；

2、依法裁決被申請人賠償申請人一次性工傷補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、護(hù)理費(fèi)、伙食費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)、鑒定費(fèi)及交通費(fèi)等費(fèi)用，總計(jì)xxxx元（詳見賠償清單）。

事實(shí)與理由：

xxxx年xx月xx日，申請人與被申請人簽訂《勞動(dòng)合同》，約定申請人在被申請人工廠從事xx工作，月工資為xxxx元，但申請人并未收到任何形式的合同原件或副本，被申請人也并未幫申請人辦理社會保險(xiǎn)。xxxx年xx月xx日，申請人在被申請人廠內(nèi)操作機(jī)床過程中，由于意外，導(dǎo)致右手嚴(yán)重受傷。事故發(fā)生后，申請人被送到xxxx人民醫(yī)院治療，經(jīng)診斷：右中指環(huán)指毀損傷。經(jīng)過xx天治療后，申請人出院，xxx人民醫(yī)院出具醫(yī)療證明書，建議申請人繼續(xù)治療一個(gè)月，休息兩個(gè)月。xxxx年xx月xx日，xx市勞動(dòng)和社會保障局作出xxx號《工傷認(rèn)定決定書》。后經(jīng)xx市勞動(dòng)能力鑒定中心鑒定為十級傷殘。在此期間，被申請人除了支付申請人xxx元的醫(yī)療費(fèi)外，其他的如一次性工傷補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、護(hù)理費(fèi)、伙食補(bǔ)助費(fèi)及交通費(fèi)等共計(jì)xxxx元費(fèi)用，被申請人一概不予支付。以上事實(shí)由門診病歷、xxx號《工傷認(rèn)定決定書》、xxx號《勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論通知書》等證據(jù)證明。

綜上所述，申請人在被申請人處因工致殘，事實(shí)清楚，證據(jù)充分，被申請人應(yīng)足額賠償申請人的經(jīng)濟(jì)損失。因此，為了維護(hù)自身權(quán)益，特向貴會申請仲裁，請貴會依法裁決。

此致

xx市人民法院

具狀人：xxx

xxxx年xx月xx日

第三篇：工傷勞動(dòng)爭議仲裁申請書

工傷勞動(dòng)爭議仲裁申請書

申請人：

公民身份證號碼：

被申請人：

仲裁請求：

一、請求裁決被申請人向申請人支付一次性工傷手術(shù)費(fèi)、住院費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、醫(yī)藥費(fèi)、伙食費(fèi)。事實(shí)與理由：

申請人

于2017年9月14日入職被申請人

招去

工地，工作崗位是電焊工，但被申請人一直未與申請人簽訂勞動(dòng)合同。在2017年9月29日下午14點(diǎn)40分左右上班時(shí)間，當(dāng)我上到數(shù)高的四角鐵梯操作時(shí)，四角鐵梯突然散架，我從中跌落著地，在事發(fā)當(dāng)時(shí)在場人員有

等員工，由于跌落層數(shù)較高，翻倒數(shù)次，落地時(shí)完全處于昏迷狀態(tài)，在昏迷中由

送往醫(yī)院。

由廣東省

人民醫(yī)院和

人民醫(yī)院診斷，診斷為：

1、腰椎體爆裂性壓縮性骨折，椎旁，腰背部皮下軟組織損傷。

2、腰四分之三椎間盤輕微膨出腰五分之四椎間盤突出。

現(xiàn)在骨科醫(yī)院住院動(dòng)手術(shù)，手術(shù)費(fèi)需4萬元，被申請人只交2萬元，余下的2萬元我東借西湊方才手術(shù)。住院期間需要醫(yī)藥費(fèi)、護(hù)理費(fèi)，醫(yī)院建議需專人陪護(hù)等各種費(fèi)用。

由于申請人無力負(fù)擔(dān)繼續(xù)治療的費(fèi)用，據(jù)以上事實(shí)以根據(jù)《勞動(dòng)合同法》，申請人認(rèn)為，被訴人的行為已經(jīng)嚴(yán)重違反我國勞動(dòng)法律法規(guī)，給申請人造成極大的損失。

為維護(hù)自身的合法權(quán)益，申訴人根據(jù)《中華人民共和國勞動(dòng)法》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，向貴仲裁委員會申請勞動(dòng)仲裁，請求仲裁幫忙，早日依法裁決為謝！

此致

申請人：

申請時(shí)間：2017年10月18日

第四篇：勞動(dòng)仲裁申請書(工傷賠償范本)

勞動(dòng)仲裁申請書

申請人：XXX，性別，民族，出生年月，住址，聯(lián)系電話.被申請人：單位名稱，住所地。負(fù)責(zé)人：姓名 職務(wù)： 聯(lián)系電話：

請求事項(xiàng)

依法裁決被申請人支付申請人停工留薪期工資元、鑒定費(fèi)元、一次性傷殘補(bǔ)助金元、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金元。

事實(shí)與理由

XXXX年X月，申請人到被申請人處上班，擔(dān)任XX一職。XXXX年XX月XX日XX時(shí)左右，申請人上班時(shí)因工作原因，受傷。送XX醫(yī)院，被診斷為：雙額顳腦挫裂傷，雙額顳頂硬膜下血腫，雙額顳顱骨骨折，蛛網(wǎng)膜下腔出血，左側(cè)額顳頭皮裂傷。

XXXX年XX月XX日，XX市人力資源和社會保障局作出工傷認(rèn)定。XXXX年XX月XX日，XX市勞動(dòng)能力鑒定委員會對申請人的工傷作出X級傷殘的鑒定。申請人因工傷應(yīng)獲得的賠償為元，其中停工留薪期工資元，鑒定費(fèi)元、一次性傷殘補(bǔ)助金元、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金元。

申請人依據(jù)《中華人民共和國勞動(dòng)法》、《中華人民共和國勞動(dòng)爭議調(diào)解仲裁法》等有關(guān)規(guī)定，提起勞動(dòng)仲裁，請求貴委依法裁決。

此致

XXXX勞動(dòng)爭議仲裁委員會

申請人：XXX

二〇一五年六月 日

第五篇：勞動(dòng)爭議工傷仲裁申請書

勞動(dòng)爭議工傷仲裁申請書1

案由：工傷待遇爭議

申請人：吉xx，男，xxx年8月12日生，漢族。

工作單位：xx省和順縣隆華公司。用工性質(zhì)：聘任制。

住址：xx省洪洞縣大槐樹鎮(zhèn)李堡村.

被申請人: xx省和順縣隆華公司

地址：xx省和順縣

勞動(dòng)仲裁請求事項(xiàng):

1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動(dòng)關(guān)系。

2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關(guān)費(fèi)用，合計(jì)105000元。

具體如下：

1、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金3000元×18月;

2、一次性就業(yè)補(bǔ)助金3000元×9月;

3、一次性傷殘補(bǔ)助金3000元×8月。

事實(shí)與理由:

xxxx年8月6日申請人在被申請人處作業(yè)時(shí)腿部嚴(yán)重受傷。經(jīng)和順縣人民醫(yī)院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請人對申請人的傷勢進(jìn)行了治療及護(hù)理，同時(shí)認(rèn)定為工傷。在被申請人的組織下，申請人于xxxx年1月經(jīng)榆次市勞動(dòng)能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘。

由于被申請人未能依照有關(guān)規(guī)定落實(shí)申訴人的工傷保險(xiǎn)待遇,給申請人帶來極大的傷害.為維護(hù)申請人的正當(dāng)權(quán)益,特向勞動(dòng)仲裁委員會提出申訴,請求支持申請人的請求!

此致

敬禮！

申請人：xxx

20xx年xx月xx日

勞動(dòng)爭議工傷仲裁申請書2

申請人：______________

工作單位：_________________

住址：_________________

電話：_________________

被申請人：_________________

地址：_________________

法定代表人：_________________

電話：_________________

業(yè)務(wù)人員：_________________

仲裁請求：_________________

一、請求裁決申請人與被申請人解除事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系;

二、請求裁決被申請人依法支付___________元因工受傷的相關(guān)費(fèi)用，合計(jì)_______________元具體如下：_________________

此致

________________委員會

申訴人：_________________

_________年____月____日

勞動(dòng)爭議工傷仲裁申請書3

申請人：______________，性別_______，年齡_______，工作單位：______________，住所______________，聯(lián)系方式：______________。

被申請人：______________，地址：______________。

法定代表人：______________，職務(wù)：______________。電話：______________。

仲裁請求：

1.請求裁決解除被申請人與申請人之間的勞動(dòng)合同關(guān)系;

2.請求裁決被申請人向申請人支付_______個(gè)月經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金________元;

3.請求裁決被申請人為申訴人補(bǔ)繳________年________月至________年________月社會保險(xiǎn)費(fèi).

事實(shí)與理由：

_______年_______月，申請人經(jīng)錄用進(jìn)入________服裝有限公司(以下簡稱________公司)上班，工作內(nèi)容主要為操作平車、特種車等。_______年_______月，________公司提出勞動(dòng)合同由其關(guān)聯(lián)公司________用品有限公司(即被申請人)繼續(xù)履行，除用人單位名稱變更外，其余勞動(dòng)合同內(nèi)容包括勞動(dòng)崗位、勞動(dòng)報(bào)酬、勞動(dòng)地點(diǎn)等一切照舊不變。勞動(dòng)合同履行期間，被申請人曾數(shù)次侵犯申請人勞動(dòng)權(quán)益，其中_______年_______月，因被申請人扣克申請人底薪工資數(shù)千元，申請人等人提出強(qiáng)烈反對，被申請人因此補(bǔ)發(fā)申請人人民幣_______元草草解決此事。_______年_______月_______日，被申請人與申請人簽訂期限為1年勞動(dòng)合同。入廠至今，申請人勤勤懇懇、加班加點(diǎn)，奉獻(xiàn)青春，被申請人卻從未理會申請人今后的社會保障，逃避法律法規(guī)不為申請人繳納社會保險(xiǎn)金，嚴(yán)重?fù)p害申請人勞動(dòng)權(quán)益。_______年_______月份以來，被申訴人單方面擅自變更工作地點(diǎn)，將主要生產(chǎn)設(shè)備從廣州市搬到往河源市，至今已基本搬遷完畢并要求申訴人跟隨前往，申訴人則多次要求被申訴人補(bǔ)交社會保險(xiǎn)金但遭拒絕。為維持自身權(quán)益，特提出解除勞動(dòng)合同，同時(shí)，要求被申請人支付相應(yīng)經(jīng)濟(jì)的補(bǔ)償金及補(bǔ)繳社會保險(xiǎn)金，以上請求，請仲裁委支持。

此致

_______________市勞動(dòng)仲裁委員

申請人：______________

_______年_______月_______日

勞動(dòng)爭議工傷仲裁申請書4

申請人：xxx，男，19xx年xx月xx日生，漢族，身份證：xxx

住址：湖南省常寧市xxx號

電話：xxx

被申請人：xx市xxx辦公設(shè)備廠

住所：xx市天河區(qū)xxx工業(yè)區(qū)

法定代表人：xxx 電話：xxx

訴訟請求事項(xiàng)

1、確認(rèn)雙方于20xx年8月20日至20xx年xx月xx日期間存在勞動(dòng)關(guān)系。

2、支付于20xx年9月20日至20xx年xx月xx日期間未簽訂勞動(dòng)合同的雙倍工資28600元。

3、支付20xx年8月20日至20xx年7月12日期間延時(shí)加班工資50068.97元，休息日加班工資18358.62元，法定節(jié)假日加班工資3034.48元。

4、支付20xx年8月20日至20xx年7月12日期間未休年休假工資3034.48元。

5、支付違法解除勞動(dòng)合同的賠償金4400元。

6、支付勞動(dòng)能力鑒定費(fèi)、檢查費(fèi)、掛號費(fèi)合計(jì)539.3元;

7、支付住院期間的伙食費(fèi)735元。

8、支付停工留薪期間的`工資2200元。

9、支付一次性傷殘補(bǔ)助金16348.5元。

10、支付一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金10899元。

11、支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金2724.75元。第2-11項(xiàng)合計(jì)140943.1元。

事實(shí)和理由

申請人于20xx年8月20日入職被申請人，任機(jī)械操作工人工作，填有入職登記表，20xx年10月12日工傷停工留薪期間屆滿后被申請人拒絕申請人繼續(xù)上班，違法解雇本人。在職期間沒有簽訂有任何形式的勞動(dòng)合同，被申請人沒有按相關(guān)規(guī)定為申請人繳納社保。

20xx年8月20日至20xx年7月12日期間，申請人月基本工資為2200元，現(xiàn)金發(fā)放，有簽收記錄保存在被申請人處。每天上班時(shí)間從早上7：30至下午6：00，中午有1.5小時(shí)的休息時(shí)間，即每天加班1小時(shí);每月沒有安排休息日，即每天加班8.25天;法定節(jié)假日沒有休息，該期間加班10天。20xx年和20xx年年休假共10天沒有休息。

20xx年7月12日，申請人在被申請人的沖床車間操作沖床機(jī)時(shí)，不慎被沖床壓傷左手。xx市天河區(qū)人力資源和社會保障局于20xx年9月21日作出穗天人社工傷(xxx)xxx號《工傷認(rèn)定決定書》，認(rèn)定為工傷。xx市勞動(dòng)能力鑒定委員會于20xx年10月24日作出穗勞鑒初(xxx)xxx號《工傷職工勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論書》，鑒定為傷殘等級為十級，停工留薪期從20xx年7月12日至20xx年10月12日。住院21天，住院期間的醫(yī)藥費(fèi)全部由被申請人支付，有一個(gè)月停工留薪期間的工資沒有支付，住院伙食費(fèi)和十級傷殘的相關(guān)侍遇等沒有支付。工傷待遇按xx市職工平均工資54495元/年的60%計(jì)算。申請人自費(fèi)申請勞動(dòng)能力鑒定，鑒定費(fèi)、檢查費(fèi)和掛號費(fèi)合計(jì)539.3元。

基于上述事實(shí)和理由，請求你委支持本人的所有仲裁請求。

此致

xx市天河區(qū)勞動(dòng)爭議仲裁委員會

申請人：xx

20xx年xx月xx日

勞動(dòng)爭議工傷仲裁申請書5

案由：工傷待遇爭議

申請人：吉xx，男，20xx年8月12日生，漢族。

工作單位：xx省xx縣xx公司。用工性質(zhì)：聘任制。

住址：xx省xx縣大槐樹鎮(zhèn)李堡村.

被申請人: xx省xx縣xx公司

地址：xx省xx縣

勞動(dòng)仲裁請求事項(xiàng):

1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動(dòng)關(guān)系。

2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關(guān)費(fèi)用，合計(jì)105000元。具體如下：1、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金3000元×18月;2、一次性就業(yè)補(bǔ)助金3000元×9月;3、一次性傷殘補(bǔ)助金3000元×8月。

事實(shí)與理由:

20xx年8月6日申請人在被申請人處作業(yè)時(shí)腿部嚴(yán)重受傷。經(jīng)xx縣人民醫(yī)院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請人對申請人的傷勢進(jìn)行了治療及護(hù)理，同時(shí)認(rèn)定為工傷。在被申請人的組織下，申請人于20xx年1月經(jīng)榆次市勞動(dòng)能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘。

由于被申請人未能依照有關(guān)規(guī)定落實(shí)申訴人的工傷保險(xiǎn)待遇,給申請人帶來極大的傷害.為維護(hù)申請人的正當(dāng)權(quán)益,特向勞動(dòng)仲裁委員會提出申訴,請求支持申請人的請求!

此致

xx縣勞動(dòng)仲裁委員會

申請人(簽名):吉xx

20xx年xx月xx日

勞動(dòng)爭議工傷仲裁申請書6

申訴人：XX先生，男，漢族，19XX年X月X日出生，住址：湖北省(代理人)

被訴人：XX公司，住所：XX市，法定代表人：XX小姐

申請仲裁事項(xiàng)：

1、請求裁決確認(rèn)申訴人與被訴人之間的勞動(dòng)關(guān)系已經(jīng)解除;

2、請求裁決被訴人支付申訴人一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金差額29520元(4550元/月×9個(gè)月-XX430=29520元)，一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金差額6455元(4550元/月×2個(gè)月-2645=6455元);

3、請求裁決被訴人支付申訴人一次性就業(yè)補(bǔ)助金36400元(4550元/月×8個(gè)月=36440元);

4、請求裁決被訴人支付申訴人停工留薪期工資差額12357元(4550元/月×5.5個(gè)月-12668元=12357元);

5、請求裁決被訴人支付申訴人20xx年5月份加班費(fèi)差額165元、6月份加班費(fèi)差額710元、7月份加班費(fèi)差額545元、8月份加班費(fèi)差額940元。

6、請求裁決被訴人支付申訴人20xx年8月份伙食津貼480元，20xx年8月份扣費(fèi)480元。

以上總計(jì)88052元。

事實(shí)及理由：

申訴人于20xx年X月X日入職被訴人處，擔(dān)任電工，月平均工資4550元。20xx年X月X日上午，申訴人在工作時(shí)，高處墜落，導(dǎo)致腰部跌傷，后住院治療50余天。20xx年X月X日XX市社保局對申訴人的受傷事故作出工傷認(rèn)定。20xx年X月XX日經(jīng)XX市勞動(dòng)能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘。因被訴人沒有按照申訴人實(shí)際工資足額為申訴人購買社保，導(dǎo)致申XX市社會保險(xiǎn)管理中心按照繳費(fèi)工資決定支付申訴人一次性傷殘補(bǔ)助金XX430元、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金2645元，申訴人一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金差額應(yīng)由被訴人承擔(dān)。申訴人工傷后，被訴人僅支付申訴人停工留薪期工資12668元。因被訴人不愿意補(bǔ)足該部分差額，也未足額支付申訴人停工留薪期工資，且被訴人存在無故克扣20xx年X月份工資960元、為足額支付申訴人20xx年X月至X月份加班費(fèi)，申訴人已經(jīng)提出與被訴人解除勞動(dòng)關(guān)系，但是被訴人不愿意按照申訴人要求支付上述工傷待遇差額、加班費(fèi)差額、以及克扣工資。

申訴人認(rèn)為，被訴人的行為已經(jīng)嚴(yán)重違反了我國勞動(dòng)法律法規(guī)，給申訴人造成了極大的損失。為維護(hù)自身的合法勞動(dòng)權(quán)益，申訴人特根據(jù)《中華人民共和國勞動(dòng)法》、《中華人民共和國勞動(dòng)合同法》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，向貴庭提起仲裁申請，請求貴庭查明事實(shí)，依法支持申訴人的請求。

此致

XX市勞動(dòng) 人事爭議仲裁院XX仲裁庭

申請人：XXX

時(shí)間：20xx年X月X日

勞動(dòng)爭議工傷仲裁申請書7

申請人：XXX，男，19XX年4月23日出生，漢族，住址：湖南省XX縣XX鎮(zhèn)XX村4組20號。

被申請人：廣州XXX物流有限公司

住所地：廣州市XX區(qū)XX路XX號XX房

法定代表人：XXX

仲裁請求：

一、請求裁決解除申請人與被申請人之間的勞動(dòng)關(guān)系，并裁決被申請人向申請人支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金XX250元(4500元/月×2.5個(gè)月);

二、請求裁決被申請人向申請人支付未簽訂勞動(dòng)合同的XX個(gè)月(從20xx年9月至20xx年8月)雙倍工資差額49500元(4500元/月×XX個(gè)月);

三、請求裁決被申請人向申請人支付停工留薪期工資27000元(4500元/月×6個(gè)月);

四、請求裁決被申請人向申請人支付20xx年1月4日至20xx年7月15日的醫(yī)療費(fèi)36935.59元、交通費(fèi)1378元、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)5145元(50元/天×70%×147天)、勞動(dòng)能力鑒定費(fèi)390元;

五、請求裁決被申請人向申請人支付護(hù)理費(fèi)147600元(4100元/月×30%×12個(gè)月×10年);

六、請求裁決被申請人向申請人支付一次性傷殘補(bǔ)助金81000元(4500元/月×18個(gè)月);

七、請求裁決被申請人向申請人支付傷殘津貼405000元(4500元/月×75%×12個(gè)月×10年);

八、請求裁決被申請人向申請人支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金54000元(4500元/月×12個(gè)月);

以上各項(xiàng)合計(jì)819198.59元。

事實(shí)與理由：

申請人XXX于20xx年8月入職被申請人廣州XX物流有限公司，工作崗位是搬運(yùn)工，月工資為4500元，但被申請人一直未與申請人簽訂勞動(dòng)合同。20xx年1月4日上午9點(diǎn)上班時(shí)，劉XX在公司倉庫F1號庫內(nèi)裝卸貨物時(shí)從5米高的貨物堆上掉下，當(dāng)時(shí)由120急救車接往XX大學(xué)附屬第一醫(yī)院黃埔院區(qū)治療，經(jīng)醫(yī)院診斷為：一、重型開放性顱腦損傷1、右側(cè)額顳葉腦挫裂傷硬膜外下積血2、左顳葉腦挫裂傷蛛網(wǎng)膜下腔出血3、顱底骨折鼻漏4、右眼眶內(nèi)側(cè)壁顴突鼻骨骨折5、右側(cè)額部頭皮挫裂傷;二、右中上肺創(chuàng)傷性濕肺、胸腔積血;三、右側(cè)6、7肋骨骨折;四、有肩鎖關(guān)節(jié)脫位;五、右側(cè)髖臼撕脫骨折。由于申請人無力負(fù)擔(dān)繼續(xù)治療的費(fèi)用，被醫(yī)院強(qiáng)行要求出院。申請人共住院147天，住院期間需要護(hù)理。醫(yī)院建議繼續(xù)康復(fù)治療，加強(qiáng)營養(yǎng)，需專人陪護(hù)。20xx年3月1日，申請人的受傷事故已被認(rèn)定為工傷事故。20xx年7月29日，申請人經(jīng)過廣州市勞動(dòng)能力鑒定委員會鑒定傷殘等級為四級，護(hù)理等級為四級，停工留薪期從20xx年1月4日起至20xx年7月4日止。

基于以上的事實(shí)以及根據(jù)《勞動(dòng)合同法》、《工傷保險(xiǎn)條例》等相關(guān)法律規(guī)定，為維護(hù)自己的合法權(quán)益，申請人特此提出上述仲裁請求，向貴仲裁委員會申請勞動(dòng)仲裁，請求早日依法裁決。

此致

XX市XX區(qū)勞動(dòng)爭議仲裁委員會

申請人：XXX

時(shí)間：20xx年X月X日