第一篇：房屋轉(zhuǎn)租三方協(xié)議

協(xié)議書

甲方（出租人）：

代表人：

地址：

聯(lián)系電話：

乙方（承租人）：

身份證號(hào)碼：

地址：

聯(lián)系電話：

丙方（次承租人）：

代表人：

地址：

聯(lián)系電話：

甲、乙、丙三方經(jīng)友好協(xié)商，就XXX房屋轉(zhuǎn)租有關(guān)事宜達(dá)成以下協(xié)議：

一、房屋轉(zhuǎn)租情況

甲方出租房屋與乙方，并同意乙方將自己位于將位于XXX（房屋面積共計(jì)XX㎡）有償轉(zhuǎn)租給丙方作為商務(wù)辦公場(chǎng)地使用。

乙方承租甲方房屋，并同意轉(zhuǎn)租XXXX房屋予丙方。

丙方次承租乙方房屋，享有以下約定的各項(xiàng)權(quán)利和義務(wù)。

二、租期/租價(jià)/付款方式

1、丙方租賃此房屋期限為XX年X月X日-XX年X月X日，月租價(jià)為 XXXXX元。

2、租金按繳納。租賃房屋必須先交租金后使用（即付款方式為預(yù)付）。簽訂協(xié)議當(dāng)日丙方向方付清第一次房租款，丙方以后每次須提前天預(yù)交下個(gè)月的房租。

3、押金：丙方入租前，須向方繳納房屋押金元（收據(jù)為憑）；在租賃期間，該押金不能沖抵房屋或物業(yè)費(fèi)等；丙方退租時(shí)，到物業(yè)管理處據(jù)實(shí)結(jié)清物業(yè)各項(xiàng)費(fèi)用，辦妥退房手續(xù)，甲方退回押金。

4、《房屋租賃協(xié)議》簽訂之日前，由乙方向物業(yè)管理處結(jié)清物業(yè)各項(xiàng)費(fèi)用；《房屋租賃協(xié)議》簽訂之日起，由丙方向物業(yè)管理處交納在承租期間的物業(yè)各項(xiàng)費(fèi)用。

三、服務(wù)及申請(qǐng)

在房屋租賃期間，物業(yè)管理處向丙方提供日常維修服務(wù)，丙方向物業(yè)管理處提出申請(qǐng)，費(fèi)用由丙方承擔(dān)。

四、門鎖管理

基于丙方使用安全考慮，丙方交齊租房押金及首期房租后，由丙方自行裝配新門鎖，自行保管新鑰匙。

五、違約責(zé)任

1、租賃期間，因甲方原因需提前終止協(xié)議時(shí)應(yīng)提前30天告知丙方，甲方應(yīng)賠付丙方的房租作為違約金。

2、租賃期間，因丙方原因需提前終止協(xié)議時(shí)應(yīng)提前30天告知甲方，丙方應(yīng)賠付甲方的房租作為違約金。

3、丙方租金逾期未向甲方繳納，甲方有權(quán)按日收取丙方違約金額%的滯納金。丙方逾期未交超過10日的，視為丙方自動(dòng)放棄該房屋租賃使用權(quán)，甲方有權(quán)收回房屋，甲方收回房屋后該房屋內(nèi)各項(xiàng)辦公設(shè)施由甲方自行處理，丙方無權(quán)干涉。

六、爭(zhēng)議解決

本協(xié)議在執(zhí)行中發(fā)生的爭(zhēng)議，由雙方協(xié)商解決，協(xié)商不成，提交人民法院處理解決。

七、其他約定

1、甲方保證是唯一有權(quán)合法出租此房屋使用權(quán)的經(jīng)營者，也是唯一有權(quán)向丙方收取房租者，其它任何人若欲代甲方向丙方收取租金，須持有甲方書面委托函。

2、丙方在承租期間及退租時(shí)，不得破壞房間原有結(jié)構(gòu)；如有破壞，由乙方和丙方照價(jià)賠償。

3、丙方入租期間須自覺遵守本大廈各項(xiàng)物業(yè)管理規(guī)定，如需對(duì)房屋進(jìn)行裝修改造，應(yīng)提前向物業(yè)管理處辦理書面申請(qǐng)，征得業(yè)主及物業(yè)管理處書面同意后方可實(shí)施，丙方退租時(shí)，自費(fèi)固定裝修不得拆除或破壞。

4、丙方在未征得甲方書面同意的情況下，不得擅自轉(zhuǎn)租、轉(zhuǎn)讓或轉(zhuǎn)借第三方使用，否則甲方有權(quán)終止協(xié)議，收回房屋使用權(quán)。

5、協(xié)議期滿前天內(nèi)，甲方向丙方發(fā)出續(xù)約通知書；丙方若續(xù)約，應(yīng)在續(xù)約通知書發(fā)出7天內(nèi)續(xù)簽租賃協(xié)議，甲方應(yīng)在同等條件下優(yōu)先考慮丙方續(xù)租。若逾期未簽，視丙方自動(dòng)放棄續(xù)租。

八、未盡事宜遵照國家相關(guān)法律法規(guī)。

九、本協(xié)議壹式叁份，甲乙丙三方各執(zhí)壹份，經(jīng)三方簽字蓋章后生效，每份具有同等法律效力。本協(xié)議中手寫部分或印刷部分，以及基于本協(xié)議的附件，與本協(xié)議具有同等法律效力。

甲方蓋章：

法定代表人或授權(quán)代表：

日期：年月日

乙方簽字蓋章：

身份證號(hào)碼：

日期：年月

丙方蓋章：

法定代表人或授權(quán)代表：

日期：年月

日 日

第二篇：房屋轉(zhuǎn)租三方協(xié)議書

房屋轉(zhuǎn)租三方協(xié)議書

甲方（出租人）： 地址： 聯(lián)系電話：

乙方（承租人）： 身份證號(hào)碼： 地址： 聯(lián)系電話：

丙方（次承租人）： 身份證號(hào)： 地址： 聯(lián)系電話：

甲、乙、丙三方經(jīng)友好協(xié)商，就房屋轉(zhuǎn)租有關(guān)事宜達(dá)成以下協(xié)議：

一、房屋轉(zhuǎn)租情況

甲方出租房屋與乙方，并同意乙方將自己位于將位于【

】（房屋面積共計(jì)平方米）轉(zhuǎn)租給丙方作為居住使用。

乙方承租甲方房屋，并同意轉(zhuǎn)租【

】房屋予丙方。丙方次承租乙方房屋，享有以下約定的各項(xiàng)權(quán)利和義務(wù)。

二、租期/租價(jià)/付款方式

1、乙方承租此房屋期限為2017年5月12日-2017年11月11日，月租價(jià)為1000元。見之前簽署的合同。由于已自購房屋，經(jīng)甲方同意已相同租金轉(zhuǎn)租給丙方。

2、丙方租房期限為半年。時(shí)間從2017年8月9日-2018年2月8日租金按半年繳納。合計(jì)6000元整。時(shí)間2017年8月9日-2018年2月8日簽訂協(xié)議當(dāng)日丙方向乙方付清半年房租款，及房屋押金1000元，水費(fèi)，電費(fèi)，天然氣費(fèi)，總共7000元整。押金由房費(fèi)到期后甲方返還丙方。下半年房費(fèi)由丙方向甲方繳納。

3、《房屋租賃協(xié)議》簽訂之日起，由甲方向物業(yè)管理處結(jié)清物業(yè)，供暖各項(xiàng)費(fèi)用。

三、違約責(zé)任

1、租賃期間，因丙方原因需提前終止協(xié)議時(shí)應(yīng)提前30天告知甲方！租房押金無權(quán)要回。

2、丙方租金逾期未向甲方繳納，甲方有權(quán)按日收取丙方違約金額 %的滯納金。丙方逾期未交超過10日的，視為丙方自動(dòng)放棄該房屋租賃使用權(quán)，甲方有權(quán)收回房屋，甲方收回房屋后該房屋內(nèi)各項(xiàng)辦公設(shè)施由甲方自行處理，丙方無權(quán)干涉。

四、爭(zhēng)議解決

本協(xié)議在執(zhí)行中發(fā)生的爭(zhēng)議，由雙方協(xié)商解決，協(xié)商不成，提交人民法院處理解決。

五、其他約定

1、丙方在承租期間及退租時(shí)，不得破壞房間原有結(jié)構(gòu)，如有破壞，由丙方照價(jià)賠償。

2、丙方入租期間須自覺遵守小區(qū)各項(xiàng)物業(yè)管理規(guī)定，如需對(duì)房屋進(jìn)行裝修改造，應(yīng)提前向物業(yè)管理處辦理書面申請(qǐng)，證得業(yè)主及物業(yè)管理處書面同意后方可實(shí)施，丙方退租時(shí)，自費(fèi)固定裝修不得拆除或破壞。

3、丙方在未征得甲方書面同意的情況下，不得擅自轉(zhuǎn)租、轉(zhuǎn)讓或轉(zhuǎn)借第三方使用，否則甲方有權(quán)終止協(xié)議，收回房屋使用權(quán)。

4、協(xié)議期滿前30天，甲方向丙方發(fā)出續(xù)約通知書，丙方若續(xù)約，應(yīng)在續(xù)約通知書發(fā)生7天內(nèi)續(xù)簽租賃協(xié)議，甲方應(yīng)在同等條件下優(yōu)先考慮丙方續(xù)租。若逾期未簽，視丙方自動(dòng)放棄續(xù)租。

六、未盡事宜遵照國家相關(guān)法律法規(guī)。

七、本協(xié)議一式三份，甲乙丙三方各執(zhí)一份，經(jīng)三方簽字蓋章后生效，每份具有同等法律效力。本協(xié)議中手寫部分或印刷部分，以及基于本協(xié)議的附件，與本協(xié)議具有同等法律效力。

甲方蓋章：

法定代表人或授權(quán)代表： 日期：

乙方簽字蓋章： 身份證號(hào)： 日期：

丙方簽字蓋章： 身份證號(hào)： 日期：

補(bǔ)充條款：

房屋設(shè)施，電視1臺(tái)、床2張、洗衣機(jī)1臺(tái)、熱水器1臺(tái)、沙發(fā)、茶幾、電腦書桌、鞋柜等。

第三篇：房屋轉(zhuǎn)租協(xié)議-

房屋轉(zhuǎn)租協(xié)議

轉(zhuǎn)租方（甲方）： 身份證號(hào)： 承租方（乙方）： 身份證號(hào)： 根據(jù)《中華人民共和國合同法》、《成都市房屋租賃管理辦法》的規(guī)定，甲、乙雙方在平等、自愿、公平和誠實(shí)信用的基礎(chǔ)上，經(jīng)協(xié)商一致，就甲方將其依法承租的房屋轉(zhuǎn)租給乙方使用、收益、由乙方向甲方支付租金等事宜、訂立本合同。

一、轉(zhuǎn)租房屋的情況

1.甲方依法承租的位于__________________________（以下簡(jiǎn)稱承租房屋），房屋已（告知公房出租人/按房屋租賃合同的轉(zhuǎn)租約定/征得房屋出租人同意），由甲方將上述承租房屋 全部（全部/部分）即________________________________（以下簡(jiǎn)稱該房屋）轉(zhuǎn)租給乙方。

2.承租房屋的共用或合同部位的使用范圍、條件的要求；現(xiàn)有裝修、附屬設(shè)施和設(shè)備狀況，均參照甲方與原出租人的房屋租賃合同(以下簡(jiǎn)稱原房屋租賃合同)。3.承租房屋現(xiàn)有裝修、附屬設(shè)施和設(shè)備的維護(hù)，人為由 乙方 承擔(dān)。

二、轉(zhuǎn)租期限及交付日期

1.甲、乙雙方約定，甲方于________年____月____日向乙方交付該房屋。

轉(zhuǎn)租期自________年____月____日起至 2019 年 8 月 1 日止。

甲方保證該轉(zhuǎn)租期限未超出原房屋租賃合同的租期 2019 年 8 月 1 日。

2.轉(zhuǎn)租期滿，本協(xié)議效力終止。乙方若續(xù)租，需和原出租方協(xié)商，簽訂房屋租賃協(xié)議。如需甲方居間介紹，甲方須善意履行。

三、租金、支付方式和期限 1.甲、乙雙方約定，該房屋月租金總計(jì)為（人民幣）1200 元。并支付1200 元作為押金，支付方式，共計(jì) 2400 元。

2.后期房租支付方式，乙方向原租房房東支付，支付方式 3.原房屋租賃合同押金 1200 元轉(zhuǎn)交乙方管理，原房屋租賃合同的租期到期厚，乙方與原出租方協(xié)商退還押金或續(xù)租事宜。

四、其它費(fèi)用

1.在房屋轉(zhuǎn)租期間，乙方使用該房屋所發(fā)生的水、電、氣等費(fèi)用由乙方承擔(dān)。

2.甲方需完成該房屋交付日期前的最近一期的水、電、氣等費(fèi)用的結(jié)算，后續(xù)繳費(fèi)工作有乙方履行。租期起始日水表讀數(shù)：________，電表讀數(shù)：________，氣表讀數(shù)：________。物管費(fèi)________/年，在雙方合同簽訂時(shí)由甲方支付。3.乙方負(fù)責(zé)支付的上述費(fèi)用，計(jì)算或分?jǐn)傓k法、支付方式和時(shí)間根據(jù)原出租方的意見辦理結(jié)算。

4、冰箱，衣柜是甲方租期期間購置，作價(jià) 400 元出讓給乙方。五．效力范圍

本轉(zhuǎn)租協(xié)議作為甲乙雙方處理轉(zhuǎn)租關(guān)系優(yōu)先適用，甲方和原出租房簽訂的原房屋租賃合同所規(guī)定條件對(duì)乙方同樣具有約束力。

本合同一式兩份。甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等效力。

甲方簽字：（轉(zhuǎn)租人）乙方簽字：（承租人）電話：

電話： 日期： 日期：

第四篇：房屋轉(zhuǎn)租協(xié)議

房屋轉(zhuǎn)租協(xié)議

房屋產(chǎn)權(quán)人（出租房）：_______________________________ 轉(zhuǎn)出租方（以下簡(jiǎn)稱甲方）：___________________________ 受轉(zhuǎn)租方（以下簡(jiǎn)稱乙方）：___________________________ 根據(jù)《中華人民共和國合同法》、《南京市房屋租賃條例》的規(guī)定，甲、乙雙方在平等、自愿、公平和誠實(shí)信用的基礎(chǔ)上，經(jīng)協(xié)商一致，就甲方將其依法承租的房屋轉(zhuǎn)租給乙方使用、收益、由乙方向甲方支付租金等事宜，訂立本合同。

一、轉(zhuǎn)租房屋的情況

1-1甲方依法承租的_____________________________，經(jīng)過出租人同意，由甲方將上述承租房屋轉(zhuǎn)租給乙方。該房屋的建筑面積____________平方米。

1-2該房屋的共用或合同部位的使用范圍、條件的要求；現(xiàn)有裝修、附屬設(shè)施和設(shè)備狀況，請(qǐng)予以明確如下：_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________。

以上作為甲方向乙方交付該房屋和乙方在本合同轉(zhuǎn)租期滿向甲方交還該房屋時(shí)的驗(yàn)收依據(jù)。

二、租賃用途

2-1甲方已向乙方出示該房屋租賃合同。租賃合同中該房屋的用途為______,乙方承諾按租賃合同中所載明的用途使用該房屋。

2-2乙方保證，在轉(zhuǎn)租期間未事先書面通知甲方，并由甲方按租賃合同的約定取得出租人的書面同意以及按規(guī)定報(bào)經(jīng)有關(guān)部門核準(zhǔn)前，不擅自改變?cè)摲课菔褂糜猛尽?/p>

三、轉(zhuǎn)租期限及交付日期

3-1甲、乙雙方約定，甲方于＿＿年＿＿月＿＿日前向乙方交付該房屋。轉(zhuǎn)租期為＿＿個(gè)月。自＿＿年＿＿月＿＿日起至＿＿年＿＿月＿＿日止。

3-2轉(zhuǎn)租期滿，甲方有權(quán)收回該房屋，乙方應(yīng)如期返還。在租賃合同約定的期限內(nèi)，乙方需繼續(xù)承租該房屋的，則應(yīng)于轉(zhuǎn)租期屆滿前一個(gè)星期內(nèi)向甲方提出續(xù)租要求，經(jīng)甲方同意后，雙方的積極作為（即乙方交納租金，甲方收納租金）視為續(xù)約，每次續(xù)租期限為一個(gè)月。

3-3 租賃期限屆滿，乙方可按本合同3-2的約定向出租人或甲方提出續(xù)租要約，在同等條件下，乙方享有優(yōu)先承租權(quán)。

四、租金、支付方式和期限

4-1甲、乙雙方約定，該房屋月租金總計(jì)為（＿＿幣）＿＿＿元。該房屋租金＿＿＿（年/月）內(nèi)不變。自第＿＿＿（年/月）起，雙方可協(xié)商對(duì)租金進(jìn)行調(diào)整。有關(guān)調(diào)整事宜由＿＿＿（甲/乙）雙方在補(bǔ)充條款中約定。

4-2乙方支付租金的方式如下：＿＿＿＿＿＿＿。

4-3乙方應(yīng)于每月______日前向甲方交付租金。

五、押金和其他費(fèi)用

5-1 乙方接收房屋時(shí)，向出租人交付押金______，因乙方原因提前（未滿三個(gè)月）解除合同的，押金不予退還。合同期滿后，雙方停止續(xù)約時(shí)，出租人退還押金給乙方。

5-2在房屋轉(zhuǎn)租期間，甲乙雙方使用該房屋所發(fā)生的水、電等費(fèi)用由甲方、乙方共同承擔(dān)。其它有關(guān)費(fèi)用另算。

六、房屋使用要求和維修責(zé)任

6-1在轉(zhuǎn)租期間，乙方發(fā)現(xiàn)該房屋及其附屬設(shè)施有損壞或故障時(shí)，應(yīng)用時(shí)通知甲方；由甲方按租賃合同的約定進(jìn)行維修。

6-2乙方應(yīng)合理使用并愛護(hù)房屋及其附屬設(shè)施。因乙方使用不當(dāng)或不合理使用，致使該房屋及其附屬設(shè)施損壞或發(fā)生故障的，乙方應(yīng)負(fù)責(zé)修復(fù)。乙方拒不維修，甲方或出租人可代為維修，費(fèi)用由乙方承擔(dān)。

6-3轉(zhuǎn)租期間，甲方保證該房屋及其附屬設(shè)施和設(shè)備處于正常的可使用和安全狀態(tài)。檢查養(yǎng)護(hù)時(shí)，乙方應(yīng)予配合。如因乙方阻撓養(yǎng)護(hù)、維修而產(chǎn)生的后果，則概由乙方負(fù)責(zé)。

6-4在轉(zhuǎn)租期間，出租人需要對(duì)該房屋進(jìn)行改建、擴(kuò)建或裝修的，甲方負(fù)有告知乙方的義務(wù)。具體事宜可由甲、乙雙方在條款中另行商定。

6-5乙方需裝修房屋或者增設(shè)附屬設(shè)施和設(shè)備的，必須事先通知甲方，由甲方按租賃合同的約定征得出租人的書面同意，按規(guī)定需經(jīng)有關(guān)部門審批的則應(yīng)報(bào)經(jīng)有關(guān)部門核準(zhǔn)后方可進(jìn)行。

七、房屋返還時(shí)的狀態(tài)

7-1乙方按本合同約定返還該房屋時(shí)，應(yīng)經(jīng)甲方或由出租人驗(yàn)收認(rèn)可，并相互結(jié)清各自的費(fèi)用，方可辦理退租手續(xù)。

八、解除本合同的條例

8-1在轉(zhuǎn)租期間，租賃合同被解除的，本合同也隨之終止，因本合同終止使乙方遭受損失的，甲方應(yīng)按月租金的2倍向乙方支付違約金。如支付的違約金不足抵付乙方損失的，甲方還應(yīng)負(fù)責(zé)賠償。但下列情況除外：

（一）該房屋占用范圍的土地使用權(quán)依法提前收回的；

（二）該房屋因社會(huì)公共利益或城市建設(shè)需要被依法征用的或者拆遷的。

（三）該房屋毀損、滅失或者被鑒定為危險(xiǎn)房屋的；

（四）甲方已被告知該房屋出租前已設(shè)定抵押，現(xiàn)被處分的。

8-2甲、乙雙方同意，有上述情形之一的，一方可書面通知另一方解除本合同。違反合同的一方，應(yīng)向另一方按月租金2倍支付違約金；給對(duì)方造成損失的，支付的違約金不足抵付一方損失的，還應(yīng)賠償造成的損失與違約金的差額部分。

九、轉(zhuǎn)租同意書

根據(jù)《南京市房屋租賃條例》規(guī)定，房屋轉(zhuǎn)租需要經(jīng)得出租人的書面同意，故本協(xié)議出租人表示同意并簽字。若甲方未損害房屋設(shè)施，符合退還押金的條件，甲方所交納的押金_____，出租人予以退還。乙方支付同樣數(shù)量的押金_______，并由出租人出具書面收據(jù)。

本合同一式兩份。甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等效力。

甲方（簽章）： 乙方（簽章）：

年 月 日 年 月 日

第五篇：房屋轉(zhuǎn)租協(xié)議

房屋轉(zhuǎn)租協(xié)議

轉(zhuǎn)租方（甲方）： 身份證號(hào)： 承租方（乙方）： 身份證號(hào)： 根據(jù)《中華人民共和國合同法》、《成都市房屋租賃管理辦法》的規(guī)定，甲、乙雙方在平等、自愿、公平和誠實(shí)信用的基礎(chǔ)上，經(jīng)協(xié)商一致，就甲方將其依法承租的房屋轉(zhuǎn)租給乙方使用、收益、由乙方向甲方支付租金等事宜、訂立本合同。

一、轉(zhuǎn)租房屋的情況

1.甲方依法承租的位于_______________________________________（以下簡(jiǎn)稱承租房屋），房屋已（告知公房出租人/按房屋租賃合同的轉(zhuǎn)租約定/征得房屋出租人同意），由甲方將上述承租房屋________（全部/部分）即________________________________（以下簡(jiǎn)稱該房屋）轉(zhuǎn)租給乙方。

2.承租房屋的共用或合同部位的使用范圍、條件的要求；現(xiàn)有裝修、附屬設(shè)施和設(shè)備狀況，均參照甲方與原出租人的房屋租賃合同(以下簡(jiǎn)稱原房屋租賃合同)。3.承租房屋現(xiàn)有裝修、附屬設(shè)施和設(shè)備的維護(hù)，人為由_______承擔(dān)。

二、轉(zhuǎn)租期限及交付日期

1.甲、乙雙方約定，甲方于________年____月____日向乙方交付該房屋。

轉(zhuǎn)租期自________年____月____日起至________年____月____日止。

甲方保證該轉(zhuǎn)租期限未超出原房屋租賃合同的租期________年____月____日。2.轉(zhuǎn)租期滿，本協(xié)議效力終止。乙方若續(xù)租，需和原出租方協(xié)商，簽訂房屋租賃協(xié)議。如需甲方居間介紹，甲方須善意履行。

三、租金、支付方式和期限

1.甲、乙雙方約定，該房屋月租金總計(jì)為（人民幣）________元。并支付________元作為押金，支付方式__________________，共計(jì)________元。

2.原房屋租賃合同押金________元轉(zhuǎn)交乙方管理，原房屋租賃合同的租期到期前_____天，乙方與原出租方協(xié)商退還押金或續(xù)租事宜。

四、其它費(fèi)用

1.在房屋轉(zhuǎn)租期間，乙方使用該房屋所發(fā)生的水、電、氣等費(fèi)用由乙方承擔(dān)。

2.甲方需完成該房屋交付日期前的最近一期的水、電、氣等費(fèi)用的結(jié)算，后續(xù)繳費(fèi)工作有乙方履行。租期起始日水表讀數(shù)：________，電表讀數(shù)：________，氣表讀數(shù)：________。物管費(fèi)________/年，在雙方合同簽訂時(shí)由甲方支付。3.乙方負(fù)責(zé)支付的上述費(fèi)用，計(jì)算或分?jǐn)傓k法、支付方式和時(shí)間根據(jù)原出租方的意見辦理結(jié)算。五．效力范圍

本轉(zhuǎn)租協(xié)議作為甲乙雙方處理轉(zhuǎn)租關(guān)系優(yōu)先適用，甲方和原出租房簽訂的原房屋租賃合同所規(guī)定條件對(duì)乙方同樣具有約束力。

本合同一式兩份。甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等效力。

甲方簽字：（轉(zhuǎn)租人）乙方簽字：（承租人）電話：

電話： 日期： 日期：