第一篇：申訴書(工傷賠償仲裁申訴書)

申訴書

申請人：***，男，漢族，1983年出生，身份證號碼：************

住址：廣西*******，電話：******

被訴人：*********有限公司

法人代表：***

住址：*****，電話：****

仲裁請求：

1、要求被訴人支付申請人2007年10月18日至2008年10月31日期間未繳納的社會保險(xiǎn)金。

2、要求被訴人支付申請人工傷傷殘十級的合法賠償金。事實(shí)與理由：

申請人自****年**月**日入被訴人處工作，任過油機(jī)、磨光機(jī)副機(jī)長。于**年**月**日在崗位操作過油機(jī)時(shí)，被機(jī)器壓傷。入***紅旗醫(yī)院醫(yī)治，被醫(yī)院診斷為：右食指皮膚撕脫傷；右中指末節(jié)缺損傷。給申請人的心理、工作、生活帶來了嚴(yán)重的陰影和影響。

因被訴人未為申請人參加社會保險(xiǎn)，以致申請人自現(xiàn)在都未受到合法的待遇。期間申請人也多次向被訴人申請依法支付傷殘賠付，被訴人不是推諉就是不予理會直至后來拒絕?，F(xiàn)當(dāng)事人依法向**市**區(qū)勞動仲裁委員會提出仲裁請求。

請求被訴人依據(jù)《廣東省工傷保險(xiǎn)條例》第四章第二十六條第一款、第二十九條內(nèi)容規(guī)定，一次性支付申請人傷殘補(bǔ)助金、一次性傷

殘就業(yè)補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金，按申請人受傷前平均工資為基數(shù)（1375.80元）計(jì)發(fā)累計(jì)十一個(gè)月，共計(jì)金額為15133.80元。

根據(jù)《勞動合同法》第十七條第七款和雙方簽訂的《勞動合同書》

第六條第一款內(nèi)容規(guī)定，被訴人應(yīng)依法為申請人自工作之日起繳納社會保險(xiǎn)，而被訴人卻未繳納，直至受傷后在申請人的強(qiáng)烈請求下，被訴人才為申請人開始繳納社會保險(xiǎn)?，F(xiàn)申請人依法向**勞動仲裁委員會申請，被訴人將申請人受傷前未繳納的社會保險(xiǎn)金的單位應(yīng)繳部分以現(xiàn)金方式補(bǔ)給申請人。

此致

******勞動仲裁委員會

申請人：

***年**月**日

附：

1、申請人副本一份。

2、證據(jù)9份。

證據(jù)清單：

1、勞動合同書一份。

2、****醫(yī)院門診病例一本。

3、****疾病證明書兩份。

4、****醫(yī)院X光報(bào)告單一份。

5、****醫(yī)院出院小結(jié)一份。

6、工傷認(rèn)定書一份。

7、鑒定結(jié)論通知書一份。

8、申請人受傷前銀行工資清單一份。

第二篇：仲裁申訴書

仲裁申訴書

申訴人：陳春志，男，1981年11月29日出生，漢族，遵義

縣泮水鎮(zhèn)興安煤礦職工，住遵義縣鴨溪鎮(zhèn)同心村新堰組。身份證號：***035。電話：***

被申訴人：遵義縣泮水鎮(zhèn)興安煤礦，注冊地址：遵義縣泮水

鎮(zhèn)西安村。法定代表人：何廷平。

請求事項(xiàng)：

1、裁令被申訴人支付停工留薪一年的工資61200元給申訴人。

2、裁令被申訴人支付申訴人停工留薪期間的護(hù)理費(fèi)12240元給申訴人。

3、裁令被申訴人支付配置輪椅器具費(fèi)7200元給申訴人。

4、裁令被申訴人支付一次性傷殘補(bǔ)助金127500元給申訴人。

5、裁令被申訴人一次性支付傷殘津貼1560600元給申訴人。

6、裁令被申訴人一次性支付生活護(hù)理費(fèi)338940元給申訴人。

事實(shí)與理由：

申訴人于2010年5月份開始與被申訴人建立勞動關(guān)系，申訴人在被申訴人的煤礦做運(yùn)輸工，工資按日計(jì)算，每日170元。2010年6月13日，申訴人在被申訴人的煤礦井下運(yùn)輸開耙機(jī)作業(yè)過程中，由于棚頂?shù)舨辏簤K砸在耙碴機(jī)上彈壓在申訴人身上，造成全身多處受傷，經(jīng)住院于遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)治，診斷結(jié)論為：

1、閉合性腹外傷；右肝破裂；升結(jié)腸挫傷；闌尾挫傷；膽囊挫傷，后腹腔血腫；

2、閉合性胸外傷；多發(fā)肋骨骨折；左側(cè)血?dú)庑?；右?cè)血胸；雙肺挫傷；

3、胸3—5椎休骨折并錯位；

4、胸5脊髓損傷；

5、失血性休克；

6、MODS；

7、閉合性腦外傷。

申訴人上述因工受傷，遵義縣人力資源和社會保障局于2010年7月26日作出遵縣人社工認(rèn)字[2010]343號《工傷認(rèn)定決定書》認(rèn)定為工傷。遵義市勞動能力鑒定委員會于2011年7月21日作出勞動能力鑒定結(jié)論書，結(jié)論為傷殘二級，生活大部分不能自理。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第三十二、三十三條的規(guī)定，申訴人申請仲裁請求享受下列醫(yī)療待遇：

1、停工留薪的工資：170元/日×30日×12個(gè)月=61200元；

2、停工留薪期間的護(hù)理費(fèi)：1020元/月×12個(gè)月=12240元；

3、因日常生活需要配置輪椅，按廠家要求每三年一個(gè)，暫要求多四個(gè)：1800元×4=7200元。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第三十四、三十五條的規(guī)定，申訴人申請仲裁要求與被申訴人解除勞動關(guān)系，并退出工作崗位，并請求享受下列傷殘待遇：

1、一次性傷殘補(bǔ)助金：170元/日×30日×25個(gè)月=127500元；

2、一次性傷殘津貼：170元/日×30日×85%×30年×12個(gè)月=1560600元；

3、生活護(hù)理費(fèi)：28245元/年÷12個(gè)月×40%×30年×12個(gè)月=338940元；

為維護(hù)申訴人的合法權(quán)益，特此依法申請仲裁，請依法裁如所請。

此致

遵義縣勞動爭議仲裁委員會

申訴人：2011年8月16日

申請證人出庭作證申請書

申請人：陳春志，男，1981年11月29日出生，漢族，遵義

縣泮水鎮(zhèn)興安煤礦職工，住遵義縣鴨溪鎮(zhèn)同心村新堰組。身份證號：***035。電話：***

請求事項(xiàng)：

申請證人出庭作證。

事實(shí)與理由：

申請人因與遵義縣泮水鎮(zhèn)興安煤礦發(fā)生工傷勞動爭議糾紛一案，為使仲裁庭查清申訴人的工資收入情況，特此申請工友唐國坤、楊登明到庭作證，請予批準(zhǔn)。

此致

遵義縣勞動爭議仲裁委員會

申請人：

2011年8月16日

附：證人名單及證人身份證復(fù)印件

第三篇：仲裁申訴書

仲裁申訴書

申訴人：雷清倫，男，49歲，陜西省白河縣宋家鎮(zhèn)雙喜村五組，系白水縣王山新建煤業(yè)有限責(zé)任公司職工，電話：*** 被申訴人：白水縣王山新建煤業(yè)有限責(zé)任公司

法定代表人：職務(wù) ：董事長

地址：

申訴請求：

1、請求被訴人支付一次性傷殘補(bǔ)助金：126000元

2、請求被訴人支付傷殘就業(yè)補(bǔ)助金：61120元

3、請求被訴人支付停工留薪工資：35000元

4、請求被訴人支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金：61120元

5、請求被訴人支付鑒定費(fèi)：1800元，醫(yī)療費(fèi)：元

6、護(hù)理費(fèi)：200元/天×84天=16800元

7、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)：50元/天×84天=4200元

8、交通費(fèi)：150元/天×84天=12600元

9、殘疾輔助器具費(fèi)：

10、營養(yǎng)費(fèi)：8400元

事實(shí)及理由：2013年10月15日申訴人被白水縣王山新建煤業(yè)有限責(zé)任公司聘請為職工，從即日起在被申訴人單位從事井下掘進(jìn)工作，2013年10月27日上早班14時(shí)許，申訴人在井下放炮過后返回工作面用十字鎬清理工作面的石塊時(shí)被石塊下面啞炮炸傷，后被送往白水縣醫(yī)院救治，白水縣醫(yī)院檢查傷情嚴(yán)重，建議轉(zhuǎn)上級醫(yī)院搶救，隨即又轉(zhuǎn)院至西安市鳳城醫(yī)院救治，2013年12月18日西安市鳳城醫(yī)院診斷結(jié)論為：

1、創(chuàng)傷失血性休克；

2、左小腿外傷性缺損。

2013年12月20日受理雷清倫的工傷認(rèn)定申請后，于2013年12月26日，白水縣勞動人事和社會保障局決定雷清倫受傷屬工傷，認(rèn)定工傷決定書，申訴人與被申訴人均未提出異議。西產(chǎn)經(jīng)政法大學(xué)司法鑒定中心法醫(yī)學(xué)鑒定意見書對雷清倫的傷殘等級評定為五級，目前屬于部分護(hù)理依賴。2014年3月31日渭南市勞動鑒定委員會，勞動結(jié)論鑒定通知書鑒定雷清倫為勞動能力障礙五級，輔助器具配置確認(rèn)，可配置假肢。

基于以上的事實(shí)以及根據(jù)《勞動合同法》、《工傷保險(xiǎn)條例》等相關(guān)法律規(guī)定，為維護(hù)自己的合法權(quán)益，申請人特此提出上述仲裁請求，向貴仲裁委員會申請勞動仲裁，請求早日依法裁決。

此致

白水縣勞動爭議仲裁委員會

申請人：雷清倫2014年5月20日

第四篇：勞動仲裁申訴書(樣本)

勞動仲裁申訴書（樣本）

申訴人：XXX，男/女，XXXX年X月X日出生，漢族，XXXX有限公司職工，住X市X區(qū)平安路X號X號樓X單元X戶，電話：XXXXX

被訴人：XXXX有限公司，地址X市X路X號

法定代表人：XXX ,董事長 電話：XXXXX

請求事項(xiàng)：

1、依法裁決解除申訴人與被申訴人之間的勞動關(guān)系；

2、依法裁決被申訴人支付克扣的X個(gè)月工資共計(jì)X元；

3、依法裁決被申訴人報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)X元；

4、由被訴人支付給申訴人經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金共計(jì)X元。

事實(shí)和理由：

XXXX年01月申訴人進(jìn)入被申訴人處工作，XXXX年10月、XXXX年10月各簽訂為期一年的勞動合同。XXXX年10月01日雙方又簽訂自XXXX年10月01日起至XXXX年09月30日止為期X年的勞動合同，合同約定“安排乙方（申訴人）從事業(yè)務(wù)員崗位工作”。合同簽訂后申訴人即按合同履行，并因工作努力出色而于XXXX年07月被任命為營業(yè)部副經(jīng)理。由于工作量大，單位經(jīng)常加班拖點(diǎn)。XXXX年12月18日又因工作加班至21：00許，返家途中因車禍致重傷住院四十余天。這期間被申訴人不但不關(guān)心申訴人的傷情與治療，反而停發(fā)了申訴人工資，基于生存問題和自身權(quán)益，申訴人曾多次向被申訴人提出補(bǔ)發(fā)工資的請求，均被以還需要再研究為由拖至今日。

鑒于被申訴人的做法嚴(yán)重違反《勞動法》及其他相關(guān)規(guī)定，剝奪了申訴人依法享有的按國家法律法規(guī)規(guī)定的合法權(quán)益、及勞動合同約定的各項(xiàng)權(quán)利，已構(gòu)成違約。為維護(hù)法律的嚴(yán)肅性及申訴人的合法權(quán)益，特向貴委提出申訴，請依法裁決。

此致

XX市勞動爭議仲裁委員會

申訴人：XXX

XXXX年X月X日

說明：1.被訴人單位可以是機(jī)關(guān)事業(yè)單位；

2.請求事項(xiàng)因人而異；

3.事實(shí)與理由要寫明申訴人何時(shí)進(jìn)入被訴人單位，工作地點(diǎn)在哪，在何種崗位任何職，是否簽訂勞動合同，工資待遇多少。何時(shí)怎樣發(fā)生爭議，雙方如何處理，結(jié)果如何等。

4.

第五篇：勞動仲裁申訴書

勞動仲裁申訴書范文

勞動仲裁申訴書是勞動爭議當(dāng)事人向仲裁機(jī)構(gòu)申請解決勞動爭議的書面憑證，是勞動爭議仲裁委員會受理并處理勞動爭議案件的依據(jù)。因此，寫好仲裁申訴書是能否得到勞動仲裁部門受理的重要條件。勞動仲裁申訴書范本

申訴人：劉峰男生于1979年2月16日，原系金華市興村機(jī)械配件廠職工，住金華市小溝鎮(zhèn)喬莊。被訴人：金華市興村機(jī)械配件廠(以下簡稱興村配件廠)，法定代表人杜繼進(jìn)，職務(wù)廠長，住×××院內(nèi)。

申訴請求

1、請求被訴人支付申訴人一次性工傷保險(xiǎn)待遇。

2、由被訴人支付申訴人醫(yī)療費(fèi)1270.50元，護(hù)理費(fèi)400元，誤工費(fèi)500元，伙食補(bǔ)助費(fèi)300元，交通費(fèi)100元。

3、案件受理費(fèi)、處理費(fèi)，傷殘鑒定費(fèi)由被訴人承擔(dān)。

事實(shí)與理由申訴人于2002年3月11日到興村配件廠從事沖床工作，2002年6月8日上午10時(shí)許，申訴人劉峰在從事沖床工作中被沖床沖傷左手三個(gè)半指頭，后被同事送往金華中醫(yī)院治療，出院后，劉峰向金華勞動局提出工傷認(rèn)定申請，經(jīng)勞動局調(diào)查取證，同年9月14日金華勞動局對劉峰作出諸勞社工定字(2002)38號工傷認(rèn)定書，認(rèn)定劉峰因工受傷，興村配件廠為事故單位。興村配件廠對此不服，遂訴至金華人民法院，經(jīng)法院審理后，維持了勞動局對劉峰作出的工傷認(rèn)定書，后興村配件廠不服金華人民法院作出的(2003)諸行初字第37號行政判決，又向××中級人民法院上訴，經(jīng)中院審理后，認(rèn)為原審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，駁回上訴，維持原判，現(xiàn)本判決為終審判決。這說明劉峰是因工受傷，一切費(fèi)用應(yīng)該有事故單位興村配件廠賠償。

為繳護(hù)劉峰的合法權(quán)益，根據(jù)國家勞動法律、法規(guī)特向勞動爭議仲裁委員會提出仲裁申請，請求依法處理。

此致××市勞動爭議促裁委員會

附：本申訴書副本××份申訴人：×××××年××月××日