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      冠狀動(dòng)脈三支病變患者未干預(yù)病變進(jìn)展的危險(xiǎn)因素研究

      時(shí)間:2019-05-14 11:27:42下載本文作者:會(huì)員上傳
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      第一篇:冠狀動(dòng)脈三支病變患者未干預(yù)病變進(jìn)展的危險(xiǎn)因素研究

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      冠狀動(dòng)脈三支病變患者未干預(yù)病變進(jìn)展的危險(xiǎn)因素研究

      作者:張彥彥 車京津

      來(lái)源:《中國(guó)全科醫(yī)學(xué)·學(xué)術(shù)版B》2013年第03期

      冠狀動(dòng)脈三支病變是冠心病(CHD)的復(fù)雜形式,隨著經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)在技術(shù)、材料及支架上的改進(jìn),越來(lái)越多的冠狀動(dòng)脈三支病變患者接受了PCI治療。冠狀動(dòng)脈三支病變是冠狀動(dòng)脈非罪犯血管病變進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,且相對(duì)于單支和雙支冠狀動(dòng)脈病變,冠狀動(dòng)脈三支病變更易合并多種危險(xiǎn)因素,更易發(fā)生未干預(yù)病變的進(jìn)展而需再行PCI治療。目前多數(shù)研究側(cè)重于PCI術(shù)后靶病變治療的失敗,即支架內(nèi)再狹窄及血栓的形成,而對(duì)于未干預(yù)病變的進(jìn)展及出現(xiàn)新發(fā)病變的危險(xiǎn)因素的研究較少。本研究探討了冠狀動(dòng)脈三支病變患者未干預(yù)病變進(jìn)展的危險(xiǎn)因素,現(xiàn)報(bào)道如下。

      第二篇:神經(jīng)內(nèi)科ICU患者醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素及護(hù)理干預(yù)

      神經(jīng)內(nèi)科ICU患者醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素及護(hù)理干預(yù)

      【摘要】 目的:對(duì)神經(jīng)內(nèi)科ICU患者醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素及護(hù)理干預(yù)措施進(jìn)行研究分析。方法:選取在本科室接受過(guò)治療已出院患者中的372例進(jìn)行回顧性分析其相關(guān)因素。結(jié)果:372例中發(fā)生醫(yī)院感染63例,感染率為16.93 %。感染部位分布以呼吸道、泌尿道、胃腸道為主,因此控制這些部位的易感因素是降低醫(yī)院感染的關(guān)鍵。結(jié)論:控制和降低重癥監(jiān)護(hù)室患者的醫(yī)院感染的發(fā)生率是一個(gè)綜合治理的過(guò)程,必須針對(duì)主要的危險(xiǎn)因素采取針對(duì)性措施。

      【關(guān)鍵詞】 神經(jīng)內(nèi)科ICU; 醫(yī)院感染; 危險(xiǎn)因素;護(hù)理干預(yù)

      【中圖分類號(hào)】R375.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1005-0019(2014)03-0189-01

      神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室為醫(yī)院感染高發(fā)科室之一,由于患者年齡大、發(fā)病急、病情重,伴有不同程度的意識(shí)及運(yùn)動(dòng)障礙,加上搶救治療大多進(jìn)行各種侵入性操作,及病期較長(zhǎng),易受病原微生物的侵襲造成院內(nèi)感染[1],成為醫(yī)院感染的高危人群。為了探討神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)院感染的特點(diǎn),主動(dòng)查找工作中的薄弱環(huán)節(jié),制定防范措施,加強(qiáng)防范意識(shí),控制易感環(huán)節(jié),為有效控制醫(yī)院感染提供依據(jù),選取在本科室接受過(guò)治療已出院患者中的372例進(jìn)行回顧性分析其相關(guān)因素并提出護(hù)理干預(yù)對(duì)策,現(xiàn)報(bào)道如下:資料與方法

      1.1 一般資料:

      調(diào)查對(duì)象為我院神經(jīng)內(nèi)科ICU出院或死亡的患者372例,其中男242例,女130例。年齡 16~92歲,平均54歲。腦梗死308例,腦出血28例,低血糖性昏迷4例,格林巴利綜合征 1例,脊髓性疾病3例,代謝性腦病5例,腦膜炎 2例,神經(jīng)介入治療術(shù)后10例,短暫性腦缺血發(fā)作3例,其他8例。發(fā)生醫(yī)院內(nèi)感染63例。

      1.2 方法:

      采用回顧性調(diào)查方法,根據(jù)醫(yī)院感染病例登記表內(nèi)容,在醫(yī)院感染的患者中,按不同感染部位、危險(xiǎn)因素等狀況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》和依據(jù)醫(yī)師、護(hù)士的記錄及患者的各種化驗(yàn)結(jié)果。

      1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:

      所有資料均采用回顧性調(diào)查方法,分析神經(jīng)內(nèi)科ICU院內(nèi)感染發(fā)生部位情況。研究數(shù)據(jù)均以統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS17.0進(jìn)行分析,計(jì)數(shù)資料經(jīng)x2檢驗(yàn),α=0.05.P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果

      分析結(jié)果表明,發(fā)生醫(yī)院感染63例,感染率為16.93 % ; 例次感染111例,例次感染率為29.84%,醫(yī)院感染發(fā)生水平明顯高于同期內(nèi)科系統(tǒng)(6.62%)和神經(jīng)內(nèi)科普通病房(6.98%)。二者比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

      由表1可見(jiàn),神經(jīng)內(nèi)科 ICU病人發(fā)生醫(yī)院感染的部位主要是呼吸道感染,其次是泌尿道和胃腸道感染,因此控制這些部位的易感因素是降低醫(yī)院感染的關(guān)鍵。醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素

      主要原因有:(1)神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室患者均有意識(shí)障礙,導(dǎo)致呼吸、吞咽及排泄功能減弱或消失,全身分泌物排出不暢,使用降低顱壓的脫水劑,使痰液黏稠不易排出,造成細(xì)菌繁殖環(huán)境。(2)多次接受侵入性操作,如: 氣管插管、氣管切開(kāi)、使用呼吸機(jī)、反復(fù)吸痰、管腔壓迫、刺激黏膜,導(dǎo)致黏膜水腫滲出,損壞了天然屏障,使細(xì)菌乘虛而入,導(dǎo)致呼吸道感染發(fā)生。(3)患者大多合并大小便失禁,留置導(dǎo)尿管,導(dǎo)致上行感染引起泌尿道感染。(4)抗菌藥物的不合理應(yīng)用,導(dǎo)致耐藥菌株產(chǎn)生及二重感染。(5)神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室多為腦血管疾病患者,因疾病導(dǎo)致肢體偏癱,長(zhǎng)期臥床,易發(fā)生壓瘡、墜積性肺炎,使皮膚防御性降低,使易感性增加。(6)醫(yī)務(wù)人員操作不規(guī)范,無(wú)菌觀念不強(qiáng),造成醫(yī)源性感染。護(hù)理干預(yù)對(duì)策

      加強(qiáng)神經(jīng)內(nèi)科ICU管理,實(shí)施環(huán)境干預(yù),保持環(huán)境清潔,制定嚴(yán)格的保潔制度,保持室內(nèi)通風(fēng)、干燥,同時(shí)做好室內(nèi)空氣、地面、物品表面及床單位終末消毒工作,采用空氣凈化器持續(xù)凈化,定期做好空氣培養(yǎng)監(jiān)測(cè)。加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理,嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度。進(jìn)行任何操作前都要做好手的消毒,避免交叉感染。認(rèn)真進(jìn)行口腔、呼吸道護(hù)理; 保持床單位及皮膚清潔; 氧氣濕化瓶及管道嚴(yán)格消毒,使用中濕化瓶及水每天調(diào)換,濕化瓶用無(wú)菌水并進(jìn)行濕化瓶終末消毒。呼吸機(jī)螺紋管、濕化罐、接頭每24~48 h更換消毒。在吸痰、導(dǎo)尿及深靜脈置管嚴(yán)格無(wú)菌操作,戴無(wú)菌手套,使用一次性吸痰管; 做好會(huì)陰護(hù)理,保持尿道口清潔,縮短留置導(dǎo)尿時(shí)間等。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn),嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)院感染控制制度,合理使用抗生素,減少侵襲性導(dǎo)管植入術(shù),必須實(shí)施時(shí)應(yīng)加強(qiáng)消毒,嚴(yán)格無(wú)菌操作。積極治療原發(fā)病及基礎(chǔ)疾病,加強(qiáng)病情觀察; 重視心理護(hù)理、健康指導(dǎo)、飲食和藥物指導(dǎo),預(yù)防并發(fā)癥??偨Y(jié)

      神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室的患者是醫(yī)院感染的高危人群,發(fā)生醫(yī)院感染治療比較棘手,死亡率較高。控制和降低重癥監(jiān)護(hù)室患者的醫(yī)院感染的發(fā)生率是一個(gè)綜合治理的過(guò)程,必須針對(duì)主要的危險(xiǎn)因素采取針對(duì)性措施。要加強(qiáng)神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室疾病感染危險(xiǎn)因素的認(rèn)識(shí),嚴(yán)格掌握使用抗菌藥物的原則,注重?zé)o菌技術(shù)操作,增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員無(wú)菌觀念,以有效降低醫(yī)院感染的發(fā)生[2]。

      參考文獻(xiàn)

      [1] 張新英.腦血管疾病醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素分析及護(hù)理對(duì)策[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2008,5(3): 14-15

      [2] 邵宜波,馬紅秋,都鵬飛.神經(jīng)內(nèi)科住院患者醫(yī)院感染的臨床分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2008,18(1): 49-50

      第三篇:導(dǎo)致住院患者跌倒的危險(xiǎn)因素及護(hù)理干預(yù)措施

      導(dǎo)致住院患者跌倒的危險(xiǎn)因素及護(hù)理干預(yù)措施

      急診科

      譚永宜

      【摘要】病人安全問(wèn)題正引起世界范圍的高度重視,患者在住院期間由于環(huán)境和生活習(xí)慣的改變、疾病的影響,容易發(fā)生意外跌倒。因此,探索住院患者跌倒相關(guān)因素及防范措施,可有效地降低跌倒的發(fā)生率,對(duì)避免醫(yī)療糾紛、提高住院患者生活質(zhì)量具有重要意義。

      【關(guān)鍵詞】住院患者

      跌倒

      護(hù)理措施

      近年來(lái),據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)計(jì)病人在醫(yī)院內(nèi)跌倒而引發(fā)的事故一直在增加[1],病人跌倒在醫(yī)院屬于突發(fā)事件內(nèi)容之一。眾所周知,它是國(guó)際性醫(yī)務(wù)界共同關(guān)注的問(wèn)題。世界衛(wèi)生組織于2004年10月宣布成立“病人安全世界聯(lián)盟”,旨在減少因安全問(wèn)題導(dǎo)致的疾病、傷害和死亡。住院患者發(fā)生跌倒是病人住院時(shí)最常見(jiàn)的不良事件,這不僅給病人和家屬增加了痛苦,而且也影響了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信譽(yù)度。如何采取有效的預(yù)防措施,減少和防止住院患者意外跌倒的事件發(fā)生,為病人提供溫馨、舒適的住院環(huán)境,確保住院期間的安全,是臨床護(hù)理人員探索的課題之一。

      1.臨床資料

      1.1 一般資料:2000年1月-2008年12月我科住院觀察期間發(fā)生跌倒的病人13例,男性占8例,女性為5例;年齡14~86歲,其中70歲~86歲7例,40歲~70歲4例,14歲~40歲2例。因中風(fēng)后遺癥跌倒的4例,老年認(rèn)知能力減退3例,高血壓2例,重度貧血、美尼氏綜合癥、酒精中毒和頭部外傷各1例。1.2 發(fā)生地點(diǎn):13例臨床資料中,病床跌倒的有4例,走廊跌倒的有2例,如廁時(shí)跌倒3例,座椅邊跌倒4例。

      1.3 跌倒產(chǎn)生的傷害 :在統(tǒng)計(jì)的病人中,因跌倒導(dǎo)致頭皮血腫2例,皮膚軟組織3例,病人投訴1例(無(wú)醫(yī)療糾紛),其它無(wú)發(fā)生不良后果。2. 引起跌倒的相關(guān)因素

      急診科是一個(gè)綜合性科室,因而在觀察室留觀的病人是各個(gè)科別均而有之。病情種類復(fù)雜多變,使病人發(fā)生跌倒的潛在危險(xiǎn)性更大。病人的跌倒,經(jīng)常是多種因素合并而致。如年齡、疾病和環(huán)境因素等所造成,危險(xiǎn)因素越多,跌倒的風(fēng)險(xiǎn)也越大。

      2.1 環(huán)境的因素: 病人住入病區(qū)后,由于對(duì)新的環(huán)境不熟悉,導(dǎo)致生活習(xí)慣的改變,加上偶有地面潮濕、積水、光線不足、地面不平、樓梯臺(tái)階高低不適等,行走時(shí)稍有不慎極易導(dǎo)致跌倒。同時(shí),家具的防范設(shè)施不足,如浴室、洗手間的座位沒(méi)有扶手,走廊內(nèi)無(wú)扶欄、病床未加用床邊護(hù)欄,床鋪過(guò)高、上下床不方便,座椅過(guò)低、室溫過(guò)高或過(guò)低可引起血壓的變化等均增加了病人跌倒的危險(xiǎn)性。2.2 生理因素:有研究發(fā)現(xiàn),住院患者跌倒危險(xiǎn)性的增加是伴隨著年齡的增長(zhǎng)而增長(zhǎng), 而步態(tài)的穩(wěn)定性和平衡功能也會(huì)隨年齡增加而不斷下降,80 歲以上的住院老人呈高度跌倒的危險(xiǎn)。老年患者因機(jī)體的衰老,神經(jīng)系統(tǒng)退行性改變,可造成行動(dòng)、姿勢(shì)控制能力下降,平衡失調(diào),易發(fā)生跌倒。

      2.3 病理因素:①引起平衡失調(diào)、影響病人穩(wěn)定能力的相關(guān)疾病,如腦中風(fēng)后遺癥、直立性低血壓等;②感覺(jué)功能障礙,如白內(nèi)障、聽(tīng)力減退、肢體感覺(jué)異常等;③肌肉、關(guān)節(jié)障礙,如肌耐力不好、關(guān)節(jié)退化、骨折等因素,影響病人的行動(dòng);④精神因素:因酒精癥狀、肝性腦病或精神分裂癥出現(xiàn)幻覺(jué)、幻聽(tīng)或煩躁不安,行動(dòng)不能自控;以上各種因素均是引起病人跌倒的重要因素。2.4 藥物因素:老年人對(duì)藥物的耐受性和敏感性與成年人不同,容易發(fā)生不良反應(yīng)。用藥后可能產(chǎn)生眩暈、低血壓等不良反應(yīng),容易發(fā)生跌倒的危險(xiǎn)。特別是鎮(zhèn)靜催眠藥、抗精神病藥和麻醉鎮(zhèn)痛藥,被公認(rèn)為是跌倒的顯著危險(xiǎn)因素[2]。2.5 其它因素:因病人動(dòng)作不當(dāng)、穿著不合體的衣服鞋子、不服老的心理狀態(tài)和對(duì)自己身體狀況估計(jì)不足、護(hù)士人力資源相對(duì)不足等因素也是造成病人跌倒的一些不可忽略的原因。

      3. 護(hù)理對(duì)策

      3.1 幫助患者盡快熟悉環(huán)境,做好衛(wèi)生宣教:病人入院時(shí)護(hù)士要熱情地做好病區(qū)的環(huán)境介紹,細(xì)致耐心地介紹環(huán)境中安全措施和床邊呼叫鈴的使用方法,講明 2 住院期間要注意的安全問(wèn)題;緩解病人緊張焦慮的情緒,減少患者的孤獨(dú)感和陌生感,給予心理上的安慰,減輕心理負(fù)擔(dān),使其安心治療,提高治療質(zhì)量和效果。3.2 認(rèn)真做好病人的評(píng)估工作:護(hù)士不僅要了解病人的生活習(xí)慣,心理狀況,并且要充分了解病人的病情,能分辨高危人群。正確評(píng)估病人跌倒的高危性是預(yù)防跌倒的有效和必要對(duì)策。有研究發(fā)現(xiàn)[3],曾經(jīng)發(fā)生過(guò)跌倒的病人,其再次發(fā)生住院期間跌倒的概率增加。因此,護(hù)士對(duì)有發(fā)生跌倒史的病人,做到心中有數(shù),加強(qiáng)巡視病人,了解患者的需要。認(rèn)真做好交接班,并在護(hù)理記錄上記載,同時(shí)在病人的床頭卡上插上人性化的警示牌——橙色心形“謹(jǐn)慎活動(dòng)”標(biāo)牌,使每一個(gè)與病人接觸的人要多留意病人的活動(dòng)和多給予照顧,以減少病人跌倒的危險(xiǎn)性。

      3.3 創(chuàng)造安全的病區(qū)環(huán)境,降低跌倒的發(fā)生率:保持病室環(huán)境整潔舒適,光線要充足,夜間病房開(kāi)小夜燈;室內(nèi)通道明亮,通風(fēng)無(wú)障礙物。地面材料應(yīng)防滑、平整、干燥;固定床腳剎車,病床的高度以患者坐在床沿腳能夠到地為合適;對(duì)于活動(dòng)不便的病人,睡覺(jué)時(shí)應(yīng)設(shè)置床欄,并在床邊放置便器。工人拖地應(yīng)設(shè)警示牌;廁所、洗漱間、浴室需增設(shè)防滑墊;廁所、浴室安裝豎向抓桿,便于站起時(shí)借力。

      3.4 進(jìn)行全員教育,建立安全意識(shí)

      3.4.1 加強(qiáng)護(hù)理人員的教育:對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行安全知識(shí)教育是做好臨床安全護(hù)理的關(guān)鍵。護(hù)士是預(yù)防住院患者跌倒的重要環(huán)節(jié)之一,加強(qiáng)對(duì)護(hù)士的防范安全意識(shí)教育,使每個(gè)護(hù)士提高防病人跌倒的責(zé)任感,自覺(jué)建立起防范的安全理念,建立起主動(dòng)服務(wù)的意識(shí),讓護(hù)理人員知道安全工作是做好臨床護(hù)理工作的重要前提。

      3.4.2 加強(qiáng)病人及家屬對(duì)防跌倒的宣傳教育:健康教育是有效降低跌倒發(fā)生率的措施。對(duì)高危跌倒患者及家屬詳細(xì)講明患者存在易跌倒、摔傷的危險(xiǎn)因素及可能導(dǎo)致的不良后果,共同制定健康教育計(jì)劃,并根據(jù)原因宣教預(yù)防跌倒的防治措施。對(duì)于活動(dòng)受限者,護(hù)士要指導(dǎo)病人緩慢起立或上、下床,病人經(jīng)常需要使用的物品要放在隨手可及之處;對(duì)于高血壓的病人,囑其改變體位時(shí)動(dòng)作要慢,定時(shí)監(jiān)測(cè)血壓,如出現(xiàn)頭暈、頭痛等不適時(shí)要及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員;而對(duì)于使用可能增加病人跌倒幾率的藥物,使用前應(yīng)告知病人及家屬可能出現(xiàn)的反應(yīng),使其有 3 心理和思想準(zhǔn)備。同時(shí),可在病區(qū)和走廊醒目的位置張掛一些圖文并茂,簡(jiǎn)單易懂的宣傳畫(huà)報(bào),內(nèi)容包括:介紹容易跌倒的高危人群;為避免發(fā)生事故的預(yù)防工作;跌倒時(shí),應(yīng)該怎樣及時(shí)呼救以及如何配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行治療等。以上這些措施,可有效地減少病人意外受傷的機(jī)會(huì)。

      預(yù)防患者跌倒是護(hù)理工作中需要重視的一個(gè)環(huán)節(jié),每一位護(hù)理工作者都需用細(xì)心、愛(ài)心和耐心來(lái)對(duì)待每位住院患者,將“預(yù)防患者跌倒”納入質(zhì)量控制范疇,并制定相應(yīng)的護(hù)理對(duì)策及指導(dǎo),有效降低病人跌倒的發(fā)生率,提高住院患者的生活質(zhì)量。

      【參考文獻(xiàn)】

      1.王蘇娜.香港醫(yī)院預(yù)防住院患者跌倒的方法.中華護(hù)理雜志,2003,38(5):359-360.2.張鳳清.護(hù)理安全的影響因素及對(duì)策[J].實(shí)用護(hù)理雜志,2005,6(6):66.3.姜旭雯,陳影影.住院患者跌倒原因分析及護(hù)理干預(yù)措施.國(guó)外醫(yī)學(xué)?護(hù)理學(xué)分冊(cè),2002,21(8):347-349.4.徐建鳴.預(yù)防住院病人跌倒的最新實(shí)證J.實(shí)用護(hù)理雜志,2001,17(7):38-39.4

      第四篇:重型顱腦損傷患者誤吸的危險(xiǎn)因素及護(hù)理進(jìn)展

      重型顱腦損傷誤吸的危險(xiǎn)因素及預(yù)防護(hù)理進(jìn)展

      誤吸是指異物經(jīng)喉頭進(jìn)入呼吸道而言。這些物質(zhì)包括唾液、鼻咽分泌物、細(xì)菌、液體、有害物質(zhì)、食物、胃內(nèi)容物等。誤吸的發(fā)生分為顯性誤吸和隱性誤吸,而隱性誤吸占50%—70%。根據(jù)吸入量的多少又分為少量誤吸(吸入量小于1ml)和大量誤吸(吸入量大于1ml)。在臨床工作中隱性誤吸或少量誤吸很容易被遺漏。誤吸又是重型顱腦損傷患者較嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,如不及時(shí)發(fā)現(xiàn)很容易造成吸入性肺炎,甚至給患者的健康和生命造成嚴(yán)重后果。通過(guò)大量的臨床實(shí)踐,對(duì)誤吸發(fā)生的危險(xiǎn)因素有了進(jìn)一步的認(rèn)識(shí),對(duì)于相關(guān)預(yù)防措施有了更深入的了解,現(xiàn)綜述如下。誤吸的危險(xiǎn)因素

      1.1 意識(shí)障礙(LOC)LOC與誤吸有明顯的相關(guān)性,特別是重型顱腦損傷神志不清或Gcs評(píng)分小于9分的病人,其發(fā)生原因與張口反射下降,咳嗽反射減弱,胃排空延遲,賁門(mén)括約肌作用下降,體位調(diào)節(jié)能力喪失以及抵御咽喉部分泌物及胃內(nèi)容物反流入呼吸道的能力下降有關(guān)。

      1.2 氣管切開(kāi)與機(jī)械通氣

      研究表明呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)一直是危重病人致殘致死的一個(gè)重要原因,而胃內(nèi)容物的反流和吸入是VAP的重要原因之一。從理論上講,通氣裝置可以預(yù)防誤吸,但同時(shí)可刺激呼吸道分泌物增加。此外,機(jī)械通氣可增加腹壓,也是導(dǎo)致胃內(nèi)容物反流而致誤吸的原因。

      1.3 嘔吐

      重型顱腦損傷顱內(nèi)壓增高易致嘔吐,此時(shí)病人缺乏足夠的反射來(lái)保護(hù)呼吸道。同時(shí)劇烈的嘔吐可使胃管移位,甚至嘔吐物進(jìn)入氣道而引起誤吸。

      1.4 胃動(dòng)力功能紊亂

      重型顱腦損傷的病人多采用鼻飼飲食,為使其胃黏膜不受損傷,預(yù)防應(yīng)激性潰瘍,通常應(yīng)用H2受體阻斷劑或抑酸藥物,致胃蠕動(dòng)減慢,胃酸分泌減少,從而減慢食物的溶解,引起食物粘性增高,延緩胃排空時(shí)間,造成胃潴留量增加。又由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷,各組織有不同程度的缺氧,胃腸道黏膜出現(xiàn)缺氧水腫,影響胃腸道正常消化,胃腸蠕動(dòng)減慢,輸入的營(yíng)養(yǎng)液潴留于胃腸內(nèi),在鼻飼時(shí)容易出現(xiàn)嘔吐,導(dǎo)致誤吸。

      1.5 胃管的影響

      重型顱腦損傷的病人多經(jīng)鼻飼飲食,且置管時(shí)間較長(zhǎng),胃管的選擇、置管的位置都將對(duì)誤吸產(chǎn)生影響。

      1.5.1

      胃管的選擇

      管徑的粗細(xì)及材料對(duì)病人的影響很大。有研究表明,導(dǎo)管直徑越粗,對(duì)食管下端括約肌的擴(kuò)張開(kāi)放作用越大,發(fā)生胃內(nèi)容物反流的機(jī)會(huì)也相應(yīng)增加,誤吸也更易發(fā)生。根據(jù)材料的不同,現(xiàn)在最常用的胃管有聚胺酯類和硅膠類,硅膠類價(jià)格相對(duì)便宜,但管腔內(nèi)壁不光滑,易堵塞導(dǎo)管,引起食物反流,導(dǎo)致誤吸,應(yīng)用時(shí)應(yīng)該引起注意。

      1.5.2

      胃管的位置

      臨床上胃管插入錯(cuò)誤并不少見(jiàn),尤其是昏迷、咳嗽、吞咽反射減弱的病人,往往反應(yīng)比較差,當(dāng)胃管誤插入氣管、支氣管樹(shù)或胸膜腔時(shí)不一定有強(qiáng)烈反應(yīng),如果不及時(shí)發(fā)現(xiàn)非常危險(xiǎn)。胃管誤置也常出現(xiàn)于插管的病人,氣管內(nèi)插管并不能防止鼻飼管進(jìn)入氣管。胃管插入長(zhǎng)度與反流有很大關(guān)系,應(yīng)該說(shuō)越短越易反流。常規(guī)置入胃管的長(zhǎng)度為45—55cm,很少能立即抽得胃液。經(jīng)臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn),插管的長(zhǎng)度還要根據(jù)病人的具體情況而定,有些病人胃管插入長(zhǎng)度需延長(zhǎng)5—10cm,使胃管的前端達(dá)到幽門(mén)處,而有些病人插管長(zhǎng)度為40cm時(shí)效果最好,注入的食物不易反流。Heyland通過(guò)33例病人的試驗(yàn)得出,十二指腸或空?qǐng)鑫桂B(yǎng)可明顯降低胃食道反流和誤吸的發(fā)生。

      1.5.3

      胃管留置時(shí)間

      長(zhǎng)時(shí)間留置胃管鼻飼的病人由于咽部受到鼻飼管刺激,加上反復(fù)吸痰刺激,環(huán)狀括約肌不同程度損傷及功能障礙,增加了反流誤吸發(fā)生的可能。

      1.6 體位的影響

      顱腦損傷昏迷和氣管切開(kāi)的病人多為仰臥位,不能吞咽唾液分泌物,反流的胃內(nèi)容物極易積聚在咽喉部,易將反流的胃內(nèi)容物誤吸入呼吸道。而坐位時(shí)可增加腹內(nèi)壓,在食道下段括約肌功能低下時(shí),可明顯增加誤吸的危險(xiǎn)。

      1.7 輸注量過(guò)多與輸注速度過(guò)快

      輸注速度和輸入量明顯影響胃內(nèi)壓力和胃食物反流(GER).1.8 糖尿病或應(yīng)激狀態(tài)下血糖升高的情況

      糖尿病患者因自主神經(jīng)功能紊亂,而有顯著的胃動(dòng)力障礙表現(xiàn)。重型顱腦損傷的病人,早期因應(yīng)激反應(yīng)或損傷下丘腦、腦干等,易出現(xiàn)血糖升高。傷情越重,血糖越高。大量葡萄糖經(jīng)無(wú)氧酵解途徑,產(chǎn)生大量乳酸和氫離子,造成細(xì)胞內(nèi)酸中毒,破壞血腦屏障,導(dǎo)致腦水腫。血糖7.77—9.71mmol/L之間可延緩胃排空時(shí)間。

      1.9 口腔衛(wèi)生不良 重型顱腦損傷的病人昏迷時(shí)間較長(zhǎng),需鼻飼進(jìn)食;機(jī)械通氣的刺激,口腔及咽喉部分泌物增多,口腔護(hù)理難度大;加之顱內(nèi)壓增高而引起的惡心、嘔吐后的殘留物未能及時(shí)有效的清楚干凈,引起誤吸。

      1.10 護(hù)理不當(dāng) Mulln等研究顯示:ICU內(nèi)護(hù)理人員不足則病人預(yù)后不良。Amaravdi等發(fā)現(xiàn),當(dāng)護(hù)患比為1:3或更多時(shí)肺炎發(fā)生率增加;如護(hù)患比為1:2時(shí)肺炎發(fā)生率下降。同時(shí)肺炎發(fā)生率與注冊(cè)護(hù)士的水平、工作量和責(zé)任心密切相關(guān)。預(yù)防及護(hù)理

      2.1 保持呼吸道通暢,加強(qiáng)口腔護(hù)理

      對(duì)于插管或氣管切開(kāi)的病人,保持管道位置正確,使之呼吸道暢通。鼻飼前將呼吸道痰液、分泌物等吸盡,在鼻飼中及鼻飼后30分鐘內(nèi)盡量不吸痰,以免吸痰的刺激引起嘔吐。重視口腔護(hù)理,每日4次,并及時(shí)觀察口腔黏膜狀態(tài),以防感染。根據(jù)口腔內(nèi)PH值采用不同清洗液。PH>7時(shí),采用2﹪碳酸氫鈉或中性用雙氧水;H<7時(shí),采用2﹪硼酸溶液。

      2.2 鼻飼的體位 重型顱腦損傷的病人鼻飼時(shí)取頭部抬高45°的半臥位,鼻飼后保持半臥位30—60分鐘再恢復(fù)體位,以利于食物消化,防止因體位過(guò)低食物反流發(fā)生誤吸。

      2.3 掌握鼻飼食物量、速度、溫度 顱腦損傷的病人特別是昏迷病人,因胃腸蠕動(dòng)減弱,消化液分泌減少,鼻飼應(yīng)緩慢逐步開(kāi)始,且每餐不宜過(guò)多,一般在200—300ml為宜;速度不宜過(guò)快,以15—30分鐘喂完為宜,也可用輸液泵泵入或加溫器輸入;溫度在40°左右較合適,以免冷熱刺激而致胃痙攣造成嘔吐。

      2.4 胃管的護(hù)理

      2.4.1 選擇適宜的鼻飼管 盡可能選用內(nèi)徑小、柔軟的細(xì)腔鼻飼管,也可選用一次性小兒大號(hào)硅膠胃管。雖仍有誤吸的可能,但其直徑小,對(duì)食道擴(kuò)約肌的刺激也小,因而引起反流的可能性小。

      2.4.2 確保胃管位置正確 2.4.2.1 選擇適宜的置管方法

      以前期刊上刊登了很多置胃管的方法,根據(jù)不同的病人均可選擇性采用。而氣管切開(kāi)伴意識(shí)障礙的患者很難配合插胃管操作,按常規(guī)插胃管方法常難以成功。為了提高插管成功率,減輕病人痛苦,我們研究采用了“口咽通氣道”插胃管的方法,即插管前先吸凈呼吸道痰液,放出一次性氣管套管氣囊內(nèi)的氣體。然后將氣導(dǎo)彎口向下矚病人張口,如不能配合利用壓舌板或開(kāi)口器輔助,迅速將氣導(dǎo)送入口中,當(dāng)?shù)竭_(dá)舌根部快速旋轉(zhuǎn)氣導(dǎo)使其彎口向下,對(duì)準(zhǔn)氣道,放好后根據(jù)情況用膠布固定。接下來(lái)按常規(guī)方法置入胃管即可。

      2.4.2.2 確定胃管位置 每次間斷喂養(yǎng)前或持續(xù)喂養(yǎng)每次更換液體前均需檢查胃管位置,尤其是剛置胃管時(shí)更應(yīng)確定胃管位置是否正確。傳統(tǒng)檢查胃管位置的方法有:聽(tīng)診、觀察水下氣泡、回抽胃內(nèi)容物等。有報(bào)道指出如果胃管較細(xì)或較軟則不易抽出胃液,所以單獨(dú)使用抽吸胃液的方法并不完全可靠。Keams研究認(rèn)為,單獨(dú)使用聽(tīng)診方法的準(zhǔn)確率為84﹪,回抽胃內(nèi)容物的準(zhǔn)確率為50﹪。因此一定要嚴(yán)密觀察臨床表現(xiàn),必要時(shí)利用x線確定。

      2.4.2.3 標(biāo)記胃管

      為了確保胃管位置準(zhǔn)確,下好胃管后在外露部分做好標(biāo)記,每班交接時(shí)注意觀察胃管有無(wú)移位。

      2.4.2.4 妥善固定胃管 胃管固定不牢會(huì)導(dǎo)致胃管意外脫出,增加反流機(jī)會(huì),尤其對(duì)于重型顱腦損傷、意識(shí)障礙的病人更應(yīng)引起重視。周平波等Y型寬膠布鼻梁固定胃管的方法臨床應(yīng)用效果很好,但由于病人出汗,鼻部分泌物等原因?yàn)榱朔乐鼓z布脫落,我們要求每班更換膠布一次,以防胃管脫出。

      2.4.3 保持胃管通暢 在鼻飼飲食前后及灌注藥物時(shí),應(yīng)用溫開(kāi)水25—30ml沖洗胃管;在鼻飼飲食期間應(yīng)每4—5小時(shí)用溫水沖洗胃管一次,防止緩慢注入黏稠營(yíng)養(yǎng)制劑導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞,并防止管壁黏附食物發(fā)酵,導(dǎo)致腹瀉發(fā)生。每次吸痰后及咳嗽、嘔吐、呃逆反應(yīng)等發(fā)生后,認(rèn)真觀察咽部情況,牙關(guān)緊閉者更應(yīng)注意觀察,必要時(shí)用開(kāi)口器協(xié)助,以防止胃管在口腔內(nèi)卷曲,或胃管末端進(jìn)入氣管,鼻飼食物時(shí)引起誤吸。

      2.5 改善胃動(dòng)力,減少殘余量,促進(jìn)胃排空 連續(xù)鼻飼喂養(yǎng)期間,每4小時(shí)或每次喂養(yǎng)前檢查胃排空情況,監(jiān)測(cè)胃殘余量。而胃殘余量人們多通過(guò)回抽胃內(nèi)容物來(lái)確定。研究表明胃內(nèi)容物不應(yīng)大于或等于100ml或150ml,臨床常用150—200ml來(lái)診斷胃腸動(dòng)力功能是否紊亂。當(dāng)殘余量大于100ml,需延長(zhǎng)鼻飼間隔時(shí)間,行胃腸減壓。而對(duì)于GCS評(píng)分〈4分處于瀕死狀態(tài),胃腸功能衰竭的顱腦損傷病人是不能耐受鼻飼營(yíng)養(yǎng)的,[22]所以,當(dāng)胃殘余量大于100—150ml時(shí)應(yīng)停止鼻飼。同時(shí),在臨床護(hù)理中應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑準(zhǔn)確、及時(shí)的應(yīng)用胃動(dòng)力藥,以促進(jìn)胃排空。如嗎叮啉、西沙必利、滅吐靈等,將藥片溶解后注入胃管,注意用藥前后用溫開(kāi)水沖洗胃管。

      2.6 誤吸的預(yù)防

      2.6.1 及早發(fā)現(xiàn)誤吸前驅(qū)癥狀 大量誤吸可引起窒息,少量誤吸而引起吸入性肺炎。無(wú)論何種誤吸都會(huì)延緩患者的康復(fù)進(jìn)程甚至危及生命。因此,及早發(fā)現(xiàn)誤吸至關(guān)重要。在鼻飼時(shí)當(dāng)患者出現(xiàn)嗆咳、嘔吐、劇烈咳嗽,紫紺,呼吸音降低,應(yīng)立即檢查有無(wú)反流或誤吸。

      2.6.2 熟悉并掌握誤吸的臨床表現(xiàn)

      嘔吐、劇烈咳嗽后呼吸加快,每分鐘大于18次,胸片示有新的滲出;發(fā)熱,體溫高于38°c。

      2.6.3 嚴(yán)密觀察患者SPO2 即使吸入高濃度氧氣,spo2仍顯示有低氧血癥,應(yīng)考慮有誤吸的可能。因此日常工作中,一定要嚴(yán)密觀察患者的血氧變化,如有異常及時(shí)查找原因。

      2.6.4機(jī)械通氣中預(yù)防誤吸

      對(duì)于使用帶有低壓高容量套囊的氣管導(dǎo)管或氣管套管,套囊充氣量以剛能阻止漏氣為度,但要隨時(shí)觀察套囊的充盈度,如充氣不足或破損,應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充或更換。套囊放氣時(shí)間應(yīng)選在鼻飼后2小時(shí)或下次鼻飼前。

      2.6.5 食物反流的護(hù)理 鼻飼前應(yīng)吸盡氣道內(nèi)的痰液,以免鼻飼后吸痰嗆咳、憋氣使腹內(nèi)壓增高引起反流。如痰液過(guò)多應(yīng)隨時(shí)吸痰,鼻飼后應(yīng)進(jìn)行氣囊充氣后再吸痰,且動(dòng)作輕柔,吸痰管不要插入過(guò)深,避免嗆咳,吸痰數(shù)分鐘應(yīng)行氣囊放氣。翻身應(yīng)在鼻飼前進(jìn)行,出現(xiàn)反流時(shí)應(yīng)盡快吸盡氣道及口鼻腔反流物,同時(shí)暫停鼻飼。

      2.7加強(qiáng)監(jiān)護(hù),合理安排班次,提高護(hù)理水平經(jīng)常巡視檢查導(dǎo)管深度,吸痰、翻身前后檢查管道的位置,對(duì)于煩躁不安的病人適當(dāng)約束,以免自行拔除鼻飼管,造成誤吸。此外,根據(jù)病人情況,合理安排班次,實(shí)行彈性排班,杜絕因人員不足,影響護(hù)理質(zhì)量。同時(shí)加強(qiáng)培訓(xùn),提高護(hù)理水平,減少因護(hù)理不當(dāng)而引起的誤吸發(fā)生。

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