第一篇：冠狀動(dòng)脈三支病變患者未干預(yù)病變進(jìn)展的危險(xiǎn)因素研究

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冠狀動(dòng)脈三支病變患者未干預(yù)病變進(jìn)展的危險(xiǎn)因素研究

作者：張彥彥 車京津

來源：《中國全科醫(yī)學(xué)·學(xué)術(shù)版B》2013年第03期

冠狀動(dòng)脈三支病變是冠心病(CHD)的復(fù)雜形式，隨著經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)在技術(shù)、材料及支架上的改進(jìn)，越來越多的冠狀動(dòng)脈三支病變患者接受了PCI治療。冠狀動(dòng)脈三支病變是冠狀動(dòng)脈非罪犯血管病變進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且相對(duì)于單支和雙支冠狀動(dòng)脈病變，冠狀動(dòng)脈三支病變更易合并多種危險(xiǎn)因素，更易發(fā)生未干預(yù)病變的進(jìn)展而需再行PCI治療。目前多數(shù)研究側(cè)重于PCI術(shù)后靶病變治療的失敗，即支架內(nèi)再狹窄及血栓的形成，而對(duì)于未干預(yù)病變的進(jìn)展及出現(xiàn)新發(fā)病變的危險(xiǎn)因素的研究較少。本研究探討了冠狀動(dòng)脈三支病變患者未干預(yù)病變進(jìn)展的危險(xiǎn)因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

第二篇：神經(jīng)內(nèi)科ICU患者醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素及護(hù)理干預(yù)

神經(jīng)內(nèi)科ICU患者醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素及護(hù)理干預(yù)

【摘要】 目的：對(duì)神經(jīng)內(nèi)科ICU患者醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素及護(hù)理干預(yù)措施進(jìn)行研究分析。方法：選取在本科室接受過治療已出院患者中的372例進(jìn)行回顧性分析其相關(guān)因素。結(jié)果：372例中發(fā)生醫(yī)院感染63例，感染率為16.93 %。感染部位分布以呼吸道、泌尿道、胃腸道為主，因此控制這些部位的易感因素是降低醫(yī)院感染的關(guān)鍵。結(jié)論：控制和降低重癥監(jiān)護(hù)室患者的醫(yī)院感染的發(fā)生率是一個(gè)綜合治理的過程，必須針對(duì)主要的危險(xiǎn)因素采取針對(duì)性措施。

【關(guān)鍵詞】 神經(jīng)內(nèi)科ICU； 醫(yī)院感染； 危險(xiǎn)因素；護(hù)理干預(yù)

【中圖分類號(hào)】R375.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1005-0019（2014）03-0189-01

神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室為醫(yī)院感染高發(fā)科室之一，由于患者年齡大、發(fā)病急、病情重，伴有不同程度的意識(shí)及運(yùn)動(dòng)障礙，加上搶救治療大多進(jìn)行各種侵入性操作，及病期較長，易受病原微生物的侵襲造成院內(nèi)感染[1]，成為醫(yī)院感染的高危人群。為了探討神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)院感染的特點(diǎn)，主動(dòng)查找工作中的薄弱環(huán)節(jié)，制定防范措施，加強(qiáng)防范意識(shí)，控制易感環(huán)節(jié)，為有效控制醫(yī)院感染提供依據(jù)，選取在本科室接受過治療已出院患者中的372例進(jìn)行回顧性分析其相關(guān)因素并提出護(hù)理干預(yù)對(duì)策，現(xiàn)報(bào)道如下：資料與方法

1.1 一般資料：

調(diào)查對(duì)象為我院神經(jīng)內(nèi)科ICU出院或死亡的患者372例，其中男242例，女130例。年齡 16～92歲，平均54歲。腦梗死308例，腦出血28例，低血糖性昏迷4例，格林巴利綜合征 1例，脊髓性疾病3例，代謝性腦病5例，腦膜炎 2例，神經(jīng)介入治療術(shù)后10例，短暫性腦缺血發(fā)作3例，其他8例。發(fā)生醫(yī)院內(nèi)感染63例。

1.2 方法：

采用回顧性調(diào)查方法，根據(jù)醫(yī)院感染病例登記表內(nèi)容，在醫(yī)院感染的患者中，按不同感染部位、危險(xiǎn)因素等狀況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》和依據(jù)醫(yī)師、護(hù)士的記錄及患者的各種化驗(yàn)結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：

所有資料均采用回顧性調(diào)查方法，分析神經(jīng)內(nèi)科ICU院內(nèi)感染發(fā)生部位情況。研究數(shù)據(jù)均以統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS17.0進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料經(jīng)x2檢驗(yàn)，α=0.05.P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果

分析結(jié)果表明，發(fā)生醫(yī)院感染63例，感染率為16.93 % ； 例次感染111例，例次感染率為29.84%，醫(yī)院感染發(fā)生水平明顯高于同期內(nèi)科系統(tǒng)（6.62%）和神經(jīng)內(nèi)科普通病房（6.98%）。二者比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

由表1可見，神經(jīng)內(nèi)科 ICU病人發(fā)生醫(yī)院感染的部位主要是呼吸道感染，其次是泌尿道和胃腸道感染，因此控制這些部位的易感因素是降低醫(yī)院感染的關(guān)鍵。醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素

主要原因有：（1）神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室患者均有意識(shí)障礙，導(dǎo)致呼吸、吞咽及排泄功能減弱或消失，全身分泌物排出不暢，使用降低顱壓的脫水劑，使痰液黏稠不易排出，造成細(xì)菌繁殖環(huán)境。（2）多次接受侵入性操作，如： 氣管插管、氣管切開、使用呼吸機(jī)、反復(fù)吸痰、管腔壓迫、刺激黏膜，導(dǎo)致黏膜水腫滲出，損壞了天然屏障，使細(xì)菌乘虛而入，導(dǎo)致呼吸道感染發(fā)生。（3）患者大多合并大小便失禁，留置導(dǎo)尿管，導(dǎo)致上行感染引起泌尿道感染。（4）抗菌藥物的不合理應(yīng)用，導(dǎo)致耐藥菌株產(chǎn)生及二重感染。（5）神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室多為腦血管疾病患者，因疾病導(dǎo)致肢體偏癱，長期臥床，易發(fā)生壓瘡、墜積性肺炎，使皮膚防御性降低，使易感性增加。（6）醫(yī)務(wù)人員操作不規(guī)范，無菌觀念不強(qiáng)，造成醫(yī)源性感染。護(hù)理干預(yù)對(duì)策

加強(qiáng)神經(jīng)內(nèi)科ICU管理，實(shí)施環(huán)境干預(yù)，保持環(huán)境清潔，制定嚴(yán)格的保潔制度，保持室內(nèi)通風(fēng)、干燥，同時(shí)做好室內(nèi)空氣、地面、物品表面及床單位終末消毒工作，采用空氣凈化器持續(xù)凈化，定期做好空氣培養(yǎng)監(jiān)測(cè)。加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度。進(jìn)行任何操作前都要做好手的消毒，避免交叉感染。認(rèn)真進(jìn)行口腔、呼吸道護(hù)理； 保持床單位及皮膚清潔； 氧氣濕化瓶及管道嚴(yán)格消毒，使用中濕化瓶及水每天調(diào)換，濕化瓶用無菌水并進(jìn)行濕化瓶終末消毒。呼吸機(jī)螺紋管、濕化罐、接頭每24～48 h更換消毒。在吸痰、導(dǎo)尿及深靜脈置管嚴(yán)格無菌操作，戴無菌手套，使用一次性吸痰管； 做好會(huì)陰護(hù)理，保持尿道口清潔，縮短留置導(dǎo)尿時(shí)間等。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)院感染控制制度，合理使用抗生素，減少侵襲性導(dǎo)管植入術(shù)，必須實(shí)施時(shí)應(yīng)加強(qiáng)消毒，嚴(yán)格無菌操作。積極治療原發(fā)病及基礎(chǔ)疾病，加強(qiáng)病情觀察； 重視心理護(hù)理、健康指導(dǎo)、飲食和藥物指導(dǎo)，預(yù)防并發(fā)癥?？偨Y(jié)

神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室的患者是醫(yī)院感染的高危人群，發(fā)生醫(yī)院感染治療比較棘手，死亡率較高?？刂坪徒档椭匕Y監(jiān)護(hù)室患者的醫(yī)院感染的發(fā)生率是一個(gè)綜合治理的過程，必須針對(duì)主要的危險(xiǎn)因素采取針對(duì)性措施。要加強(qiáng)神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室疾病感染危險(xiǎn)因素的認(rèn)識(shí)，嚴(yán)格掌握使用抗菌藥物的原則，注重?zé)o菌技術(shù)操作，增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員無菌觀念，以有效降低醫(yī)院感染的發(fā)生[2]。

參考文獻(xiàn)

[1] 張新英.腦血管疾病醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素分析及護(hù)理對(duì)策[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2008，5（3）： 14-15

[2] 邵宜波，馬紅秋，都鵬飛.神經(jīng)內(nèi)科住院患者醫(yī)院感染的臨床分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2008，18（1）： 49-50

第三篇：導(dǎo)致住院患者跌倒的危險(xiǎn)因素及護(hù)理干預(yù)措施

導(dǎo)致住院患者跌倒的危險(xiǎn)因素及護(hù)理干預(yù)措施

急診科

譚永宜

【摘要】病人安全問題正引起世界范圍的高度重視，患者在住院期間由于環(huán)境和生活習(xí)慣的改變、疾病的影響，容易發(fā)生意外跌倒。因此，探索住院患者跌倒相關(guān)因素及防范措施，可有效地降低跌倒的發(fā)生率，對(duì)避免醫(yī)療糾紛、提高住院患者生活質(zhì)量具有重要意義。

【關(guān)鍵詞】住院患者

跌倒

護(hù)理措施

近年來，據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)計(jì)病人在醫(yī)院內(nèi)跌倒而引發(fā)的事故一直在增加[1]，病人跌倒在醫(yī)院屬于突發(fā)事件內(nèi)容之一。眾所周知，它是國際性醫(yī)務(wù)界共同關(guān)注的問題。世界衛(wèi)生組織于2004年10月宣布成立“病人安全世界聯(lián)盟”，旨在減少因安全問題導(dǎo)致的疾病、傷害和死亡。住院患者發(fā)生跌倒是病人住院時(shí)最常見的不良事件，這不僅給病人和家屬增加了痛苦，而且也影響了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信譽(yù)度。如何采取有效的預(yù)防措施，減少和防止住院患者意外跌倒的事件發(fā)生，為病人提供溫馨、舒適的住院環(huán)境，確保住院期間的安全，是臨床護(hù)理人員探索的課題之一。

1．臨床資料

1．1 一般資料：2000年1月-2008年12月我科住院觀察期間發(fā)生跌倒的病人13例，男性占8例，女性為5例；年齡14～86歲,其中70歲～86歲7例,40歲～70歲4例,14歲～40歲2例。因中風(fēng)后遺癥跌倒的4例，老年認(rèn)知能力減退3例，高血壓2例，重度貧血、美尼氏綜合癥、酒精中毒和頭部外傷各1例。1．2 發(fā)生地點(diǎn)：13例臨床資料中，病床跌倒的有4例，走廊跌倒的有2例，如廁時(shí)跌倒3例，座椅邊跌倒4例。

1．3 跌倒產(chǎn)生的傷害 ：在統(tǒng)計(jì)的病人中，因跌倒導(dǎo)致頭皮血腫2例，皮膚軟組織3例，病人投訴1例(無醫(yī)療糾紛)，其它無發(fā)生不良后果。2． 引起跌倒的相關(guān)因素

急診科是一個(gè)綜合性科室，因而在觀察室留觀的病人是各個(gè)科別均而有之。病情種類復(fù)雜多變，使病人發(fā)生跌倒的潛在危險(xiǎn)性更大。病人的跌倒，經(jīng)常是多種因素合并而致。如年齡、疾病和環(huán)境因素等所造成，危險(xiǎn)因素越多，跌倒的風(fēng)險(xiǎn)也越大。

2．1 環(huán)境的因素： 病人住入病區(qū)后，由于對(duì)新的環(huán)境不熟悉，導(dǎo)致生活習(xí)慣的改變，加上偶有地面潮濕、積水、光線不足、地面不平、樓梯臺(tái)階高低不適等，行走時(shí)稍有不慎極易導(dǎo)致跌倒。同時(shí)，家具的防范設(shè)施不足，如浴室、洗手間的座位沒有扶手，走廊內(nèi)無扶欄、病床未加用床邊護(hù)欄，床鋪過高、上下床不方便，座椅過低、室溫過高或過低可引起血壓的變化等均增加了病人跌倒的危險(xiǎn)性。2．2 生理因素：有研究發(fā)現(xiàn)，住院患者跌倒危險(xiǎn)性的增加是伴隨著年齡的增長而增長, 而步態(tài)的穩(wěn)定性和平衡功能也會(huì)隨年齡增加而不斷下降，80 歲以上的住院老人呈高度跌倒的危險(xiǎn)。老年患者因機(jī)體的衰老,神經(jīng)系統(tǒng)退行性改變,可造成行動(dòng)、姿勢(shì)控制能力下降,平衡失調(diào)，易發(fā)生跌倒。

2．3 病理因素：①引起平衡失調(diào)、影響病人穩(wěn)定能力的相關(guān)疾病，如腦中風(fēng)后遺癥、直立性低血壓等；②感覺功能障礙，如白內(nèi)障、聽力減退、肢體感覺異常等；③肌肉、關(guān)節(jié)障礙，如肌耐力不好、關(guān)節(jié)退化、骨折等因素，影響病人的行動(dòng)；④精神因素：因酒精癥狀、肝性腦病或精神分裂癥出現(xiàn)幻覺、幻聽或煩躁不安，行動(dòng)不能自控；以上各種因素均是引起病人跌倒的重要因素。2．4 藥物因素：老年人對(duì)藥物的耐受性和敏感性與成年人不同，容易發(fā)生不良反應(yīng)。用藥后可能產(chǎn)生眩暈、低血壓等不良反應(yīng)，容易發(fā)生跌倒的危險(xiǎn)。特別是鎮(zhèn)靜催眠藥、抗精神病藥和麻醉鎮(zhèn)痛藥，被公認(rèn)為是跌倒的顯著危險(xiǎn)因素[2]。2．5 其它因素：因病人動(dòng)作不當(dāng)、穿著不合體的衣服鞋子、不服老的心理狀態(tài)和對(duì)自己身體狀況估計(jì)不足、護(hù)士人力資源相對(duì)不足等因素也是造成病人跌倒的一些不可忽略的原因。

3． 護(hù)理對(duì)策

3．1 幫助患者盡快熟悉環(huán)境，做好衛(wèi)生宣教：病人入院時(shí)護(hù)士要熱情地做好病區(qū)的環(huán)境介紹，細(xì)致耐心地介紹環(huán)境中安全措施和床邊呼叫鈴的使用方法，講明 2 住院期間要注意的安全問題；緩解病人緊張焦慮的情緒，減少患者的孤獨(dú)感和陌生感，給予心理上的安慰，減輕心理負(fù)擔(dān)，使其安心治療，提高治療質(zhì)量和效果。3．2 認(rèn)真做好病人的評(píng)估工作：護(hù)士不僅要了解病人的生活習(xí)慣，心理狀況，并且要充分了解病人的病情，能分辨高危人群。正確評(píng)估病人跌倒的高危性是預(yù)防跌倒的有效和必要對(duì)策。有研究發(fā)現(xiàn)[3]，曾經(jīng)發(fā)生過跌倒的病人，其再次發(fā)生住院期間跌倒的概率增加。因此，護(hù)士對(duì)有發(fā)生跌倒史的病人，做到心中有數(shù)，加強(qiáng)巡視病人，了解患者的需要。認(rèn)真做好交接班，并在護(hù)理記錄上記載，同時(shí)在病人的床頭卡上插上人性化的警示牌——橙色心形“謹(jǐn)慎活動(dòng)”標(biāo)牌，使每一個(gè)與病人接觸的人要多留意病人的活動(dòng)和多給予照顧，以減少病人跌倒的危險(xiǎn)性。

3．3 創(chuàng)造安全的病區(qū)環(huán)境，降低跌倒的發(fā)生率：保持病室環(huán)境整潔舒適，光線要充足，夜間病房開小夜燈；室內(nèi)通道明亮，通風(fēng)無障礙物。地面材料應(yīng)防滑、平整、干燥；固定床腳剎車，病床的高度以患者坐在床沿腳能夠到地為合適；對(duì)于活動(dòng)不便的病人，睡覺時(shí)應(yīng)設(shè)置床欄，并在床邊放置便器。工人拖地應(yīng)設(shè)警示牌；廁所、洗漱間、浴室需增設(shè)防滑墊；廁所、浴室安裝豎向抓桿，便于站起時(shí)借力。

3．4 進(jìn)行全員教育，建立安全意識(shí)

3．4．1 加強(qiáng)護(hù)理人員的教育：對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行安全知識(shí)教育是做好臨床安全護(hù)理的關(guān)鍵。護(hù)士是預(yù)防住院患者跌倒的重要環(huán)節(jié)之一，加強(qiáng)對(duì)護(hù)士的防范安全意識(shí)教育，使每個(gè)護(hù)士提高防病人跌倒的責(zé)任感，自覺建立起防范的安全理念，建立起主動(dòng)服務(wù)的意識(shí)，讓護(hù)理人員知道安全工作是做好臨床護(hù)理工作的重要前提。

3．4．2 加強(qiáng)病人及家屬對(duì)防跌倒的宣傳教育：健康教育是有效降低跌倒發(fā)生率的措施。對(duì)高危跌倒患者及家屬詳細(xì)講明患者存在易跌倒、摔傷的危險(xiǎn)因素及可能導(dǎo)致的不良后果，共同制定健康教育計(jì)劃，并根據(jù)原因宣教預(yù)防跌倒的防治措施。對(duì)于活動(dòng)受限者，護(hù)士要指導(dǎo)病人緩慢起立或上、下床，病人經(jīng)常需要使用的物品要放在隨手可及之處；對(duì)于高血壓的病人，囑其改變體位時(shí)動(dòng)作要慢，定時(shí)監(jiān)測(cè)血壓，如出現(xiàn)頭暈、頭痛等不適時(shí)要及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員；而對(duì)于使用可能增加病人跌倒幾率的藥物，使用前應(yīng)告知病人及家屬可能出現(xiàn)的反應(yīng)，使其有 3 心理和思想準(zhǔn)備。同時(shí)，可在病區(qū)和走廊醒目的位置張掛一些圖文并茂，簡(jiǎn)單易懂的宣傳畫報(bào)，內(nèi)容包括：介紹容易跌倒的高危人群；為避免發(fā)生事故的預(yù)防工作；跌倒時(shí)，應(yīng)該怎樣及時(shí)呼救以及如何配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行治療等。以上這些措施，可有效地減少病人意外受傷的機(jī)會(huì)。

預(yù)防患者跌倒是護(hù)理工作中需要重視的一個(gè)環(huán)節(jié)，每一位護(hù)理工作者都需用細(xì)心、愛心和耐心來對(duì)待每位住院患者，將“預(yù)防患者跌倒”納入質(zhì)量控制范疇，并制定相應(yīng)的護(hù)理對(duì)策及指導(dǎo)，有效降低病人跌倒的發(fā)生率，提高住院患者的生活質(zhì)量。

【參考文獻(xiàn)】

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第四篇：重型顱腦損傷患者誤吸的危險(xiǎn)因素及護(hù)理進(jìn)展

重型顱腦損傷誤吸的危險(xiǎn)因素及預(yù)防護(hù)理進(jìn)展

誤吸是指異物經(jīng)喉頭進(jìn)入呼吸道而言。這些物質(zhì)包括唾液、鼻咽分泌物、細(xì)菌、液體、有害物質(zhì)、食物、胃內(nèi)容物等。誤吸的發(fā)生分為顯性誤吸和隱性誤吸，而隱性誤吸占50%—70%。根據(jù)吸入量的多少又分為少量誤吸（吸入量小于1ml）和大量誤吸（吸入量大于1ml）。在臨床工作中隱性誤吸或少量誤吸很容易被遺漏。誤吸又是重型顱腦損傷患者較嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，如不及時(shí)發(fā)現(xiàn)很容易造成吸入性肺炎，甚至給患者的健康和生命造成嚴(yán)重后果。通過大量的臨床實(shí)踐，對(duì)誤吸發(fā)生的危險(xiǎn)因素有了進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)，對(duì)于相關(guān)預(yù)防措施有了更深入的了解，現(xiàn)綜述如下。誤吸的危險(xiǎn)因素

1.1 意識(shí)障礙（LOC）LOC與誤吸有明顯的相關(guān)性，特別是重型顱腦損傷神志不清或Gcs評(píng)分小于9分的病人，其發(fā)生原因與張口反射下降，咳嗽反射減弱，胃排空延遲，賁門括約肌作用下降，體位調(diào)節(jié)能力喪失以及抵御咽喉部分泌物及胃內(nèi)容物反流入呼吸道的能力下降有關(guān)。

1.2 氣管切開與機(jī)械通氣

研究表明呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）一直是危重病人致殘致死的一個(gè)重要原因，而胃內(nèi)容物的反流和吸入是VAP的重要原因之一。從理論上講，通氣裝置可以預(yù)防誤吸，但同時(shí)可刺激呼吸道分泌物增加。此外，機(jī)械通氣可增加腹壓，也是導(dǎo)致胃內(nèi)容物反流而致誤吸的原因。

1.3 嘔吐

重型顱腦損傷顱內(nèi)壓增高易致嘔吐，此時(shí)病人缺乏足夠的反射來保護(hù)呼吸道。同時(shí)劇烈的嘔吐可使胃管移位，甚至嘔吐物進(jìn)入氣道而引起誤吸。

1.4 胃動(dòng)力功能紊亂

重型顱腦損傷的病人多采用鼻飼飲食，為使其胃黏膜不受損傷，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，通常應(yīng)用H2受體阻斷劑或抑酸藥物，致胃蠕動(dòng)減慢，胃酸分泌減少，從而減慢食物的溶解，引起食物粘性增高，延緩胃排空時(shí)間，造成胃潴留量增加。又由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷，各組織有不同程度的缺氧，胃腸道黏膜出現(xiàn)缺氧水腫，影響胃腸道正常消化，胃腸蠕動(dòng)減慢，輸入的營養(yǎng)液潴留于胃腸內(nèi)，在鼻飼時(shí)容易出現(xiàn)嘔吐，導(dǎo)致誤吸。

1.5 胃管的影響

重型顱腦損傷的病人多經(jīng)鼻飼飲食，且置管時(shí)間較長，胃管的選擇、置管的位置都將對(duì)誤吸產(chǎn)生影響。

1.5.1

胃管的選擇

管徑的粗細(xì)及材料對(duì)病人的影響很大。有研究表明，導(dǎo)管直徑越粗，對(duì)食管下端括約肌的擴(kuò)張開放作用越大，發(fā)生胃內(nèi)容物反流的機(jī)會(huì)也相應(yīng)增加，誤吸也更易發(fā)生。根據(jù)材料的不同，現(xiàn)在最常用的胃管有聚胺酯類和硅膠類，硅膠類價(jià)格相對(duì)便宜，但管腔內(nèi)壁不光滑，易堵塞導(dǎo)管，引起食物反流，導(dǎo)致誤吸，應(yīng)用時(shí)應(yīng)該引起注意。

1.5.2

胃管的位置

臨床上胃管插入錯(cuò)誤并不少見，尤其是昏迷、咳嗽、吞咽反射減弱的病人，往往反應(yīng)比較差，當(dāng)胃管誤插入氣管、支氣管樹或胸膜腔時(shí)不一定有強(qiáng)烈反應(yīng)，如果不及時(shí)發(fā)現(xiàn)非常危險(xiǎn)。胃管誤置也常出現(xiàn)于插管的病人，氣管內(nèi)插管并不能防止鼻飼管進(jìn)入氣管。胃管插入長度與反流有很大關(guān)系，應(yīng)該說越短越易反流。常規(guī)置入胃管的長度為45—55cm，很少能立即抽得胃液。經(jīng)臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，插管的長度還要根據(jù)病人的具體情況而定，有些病人胃管插入長度需延長5—10cm，使胃管的前端達(dá)到幽門處，而有些病人插管長度為40cm時(shí)效果最好，注入的食物不易反流。Heyland通過33例病人的試驗(yàn)得出，十二指腸或空?qǐng)鑫桂B(yǎng)可明顯降低胃食道反流和誤吸的發(fā)生。

1.5.3

胃管留置時(shí)間

長時(shí)間留置胃管鼻飼的病人由于咽部受到鼻飼管刺激，加上反復(fù)吸痰刺激，環(huán)狀括約肌不同程度損傷及功能障礙，增加了反流誤吸發(fā)生的可能。

1.6 體位的影響

顱腦損傷昏迷和氣管切開的病人多為仰臥位，不能吞咽唾液分泌物，反流的胃內(nèi)容物極易積聚在咽喉部，易將反流的胃內(nèi)容物誤吸入呼吸道。而坐位時(shí)可增加腹內(nèi)壓，在食道下段括約肌功能低下時(shí)，可明顯增加誤吸的危險(xiǎn)。

1.7 輸注量過多與輸注速度過快

輸注速度和輸入量明顯影響胃內(nèi)壓力和胃食物反流（GER）.1.8 糖尿病或應(yīng)激狀態(tài)下血糖升高的情況

糖尿病患者因自主神經(jīng)功能紊亂，而有顯著的胃動(dòng)力障礙表現(xiàn)。重型顱腦損傷的病人，早期因應(yīng)激反應(yīng)或損傷下丘腦、腦干等，易出現(xiàn)血糖升高。傷情越重，血糖越高。大量葡萄糖經(jīng)無氧酵解途徑，產(chǎn)生大量乳酸和氫離子，造成細(xì)胞內(nèi)酸中毒，破壞血腦屏障，導(dǎo)致腦水腫。血糖7.77—9.71mmol／L之間可延緩胃排空時(shí)間。

1.9 口腔衛(wèi)生不良 重型顱腦損傷的病人昏迷時(shí)間較長，需鼻飼進(jìn)食；機(jī)械通氣的刺激，口腔及咽喉部分泌物增多，口腔護(hù)理難度大；加之顱內(nèi)壓增高而引起的惡心、嘔吐后的殘留物未能及時(shí)有效的清楚干凈，引起誤吸。

1.10 護(hù)理不當(dāng) Mulln等研究顯示：ICU內(nèi)護(hù)理人員不足則病人預(yù)后不良。Amaravdi等發(fā)現(xiàn)，當(dāng)護(hù)患比為1：3或更多時(shí)肺炎發(fā)生率增加；如護(hù)患比為1：2時(shí)肺炎發(fā)生率下降。同時(shí)肺炎發(fā)生率與注冊(cè)護(hù)士的水平、工作量和責(zé)任心密切相關(guān)。預(yù)防及護(hù)理

2.1 保持呼吸道通暢，加強(qiáng)口腔護(hù)理

對(duì)于插管或氣管切開的病人，保持管道位置正確，使之呼吸道暢通。鼻飼前將呼吸道痰液、分泌物等吸盡，在鼻飼中及鼻飼后30分鐘內(nèi)盡量不吸痰，以免吸痰的刺激引起嘔吐。重視口腔護(hù)理，每日4次，并及時(shí)觀察口腔黏膜狀態(tài)，以防感染。根據(jù)口腔內(nèi)PH值采用不同清洗液。PH＞7時(shí)，采用2﹪碳酸氫鈉或中性用雙氧水；H＜7時(shí)，采用2﹪硼酸溶液。

2.2 鼻飼的體位 重型顱腦損傷的病人鼻飼時(shí)取頭部抬高45°的半臥位，鼻飼后保持半臥位30—60分鐘再恢復(fù)體位，以利于食物消化，防止因體位過低食物反流發(fā)生誤吸。

2.3 掌握鼻飼食物量、速度、溫度 顱腦損傷的病人特別是昏迷病人，因胃腸蠕動(dòng)減弱，消化液分泌減少，鼻飼應(yīng)緩慢逐步開始，且每餐不宜過多，一般在200—300ml為宜；速度不宜過快，以15—30分鐘喂完為宜，也可用輸液泵泵入或加溫器輸入；溫度在40°左右較合適，以免冷熱刺激而致胃痙攣造成嘔吐。

2.4 胃管的護(hù)理

2.4.1 選擇適宜的鼻飼管 盡可能選用內(nèi)徑小、柔軟的細(xì)腔鼻飼管，也可選用一次性小兒大號(hào)硅膠胃管。雖仍有誤吸的可能，但其直徑小，對(duì)食道擴(kuò)約肌的刺激也小，因而引起反流的可能性小。

2.4.2 確保胃管位置正確 2.4.2.1 選擇適宜的置管方法

以前期刊上刊登了很多置胃管的方法，根據(jù)不同的病人均可選擇性采用。而氣管切開伴意識(shí)障礙的患者很難配合插胃管操作，按常規(guī)插胃管方法常難以成功。為了提高插管成功率，減輕病人痛苦，我們研究采用了“口咽通氣道”插胃管的方法，即插管前先吸凈呼吸道痰液，放出一次性氣管套管氣囊內(nèi)的氣體。然后將氣導(dǎo)彎口向下矚病人張口，如不能配合利用壓舌板或開口器輔助，迅速將氣導(dǎo)送入口中，當(dāng)?shù)竭_(dá)舌根部快速旋轉(zhuǎn)氣導(dǎo)使其彎口向下，對(duì)準(zhǔn)氣道，放好后根據(jù)情況用膠布固定。接下來按常規(guī)方法置入胃管即可。

2.4.2.2 確定胃管位置 每次間斷喂養(yǎng)前或持續(xù)喂養(yǎng)每次更換液體前均需檢查胃管位置，尤其是剛置胃管時(shí)更應(yīng)確定胃管位置是否正確。傳統(tǒng)檢查胃管位置的方法有：聽診、觀察水下氣泡、回抽胃內(nèi)容物等。有報(bào)道指出如果胃管較細(xì)或較軟則不易抽出胃液，所以單獨(dú)使用抽吸胃液的方法并不完全可靠。Keams研究認(rèn)為，單獨(dú)使用聽診方法的準(zhǔn)確率為84﹪，回抽胃內(nèi)容物的準(zhǔn)確率為50﹪。因此一定要嚴(yán)密觀察臨床表現(xiàn)，必要時(shí)利用x線確定。

2.4.2.3 標(biāo)記胃管

為了確保胃管位置準(zhǔn)確，下好胃管后在外露部分做好標(biāo)記，每班交接時(shí)注意觀察胃管有無移位。

2.4.2.4 妥善固定胃管 胃管固定不牢會(huì)導(dǎo)致胃管意外脫出，增加反流機(jī)會(huì)，尤其對(duì)于重型顱腦損傷、意識(shí)障礙的病人更應(yīng)引起重視。周平波等Y型寬膠布鼻梁固定胃管的方法臨床應(yīng)用效果很好，但由于病人出汗，鼻部分泌物等原因?yàn)榱朔乐鼓z布脫落，我們要求每班更換膠布一次，以防胃管脫出。

2.4.3 保持胃管通暢 在鼻飼飲食前后及灌注藥物時(shí)，應(yīng)用溫開水25—30ml沖洗胃管；在鼻飼飲食期間應(yīng)每4—5小時(shí)用溫水沖洗胃管一次，防止緩慢注入黏稠營養(yǎng)制劑導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞，并防止管壁黏附食物發(fā)酵，導(dǎo)致腹瀉發(fā)生。每次吸痰后及咳嗽、嘔吐、呃逆反應(yīng)等發(fā)生后，認(rèn)真觀察咽部情況，牙關(guān)緊閉者更應(yīng)注意觀察，必要時(shí)用開口器協(xié)助，以防止胃管在口腔內(nèi)卷曲，或胃管末端進(jìn)入氣管，鼻飼食物時(shí)引起誤吸。

2.5 改善胃動(dòng)力，減少殘余量，促進(jìn)胃排空 連續(xù)鼻飼喂養(yǎng)期間，每4小時(shí)或每次喂養(yǎng)前檢查胃排空情況，監(jiān)測(cè)胃殘余量。而胃殘余量人們多通過回抽胃內(nèi)容物來確定。研究表明胃內(nèi)容物不應(yīng)大于或等于100ml或150ml，臨床常用150—200ml來診斷胃腸動(dòng)力功能是否紊亂。當(dāng)殘余量大于100ml，需延長鼻飼間隔時(shí)間，行胃腸減壓。而對(duì)于GCS評(píng)分〈4分處于瀕死狀態(tài)，胃腸功能衰竭的顱腦損傷病人是不能耐受鼻飼營養(yǎng)的，[22]所以，當(dāng)胃殘余量大于100—150ml時(shí)應(yīng)停止鼻飼。同時(shí)，在臨床護(hù)理中應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑準(zhǔn)確、及時(shí)的應(yīng)用胃動(dòng)力藥，以促進(jìn)胃排空。如嗎叮啉、西沙必利、滅吐靈等，將藥片溶解后注入胃管，注意用藥前后用溫開水沖洗胃管。

2.6 誤吸的預(yù)防

2.6.1 及早發(fā)現(xiàn)誤吸前驅(qū)癥狀 大量誤吸可引起窒息，少量誤吸而引起吸入性肺炎。無論何種誤吸都會(huì)延緩患者的康復(fù)進(jìn)程甚至危及生命。因此，及早發(fā)現(xiàn)誤吸至關(guān)重要。在鼻飼時(shí)當(dāng)患者出現(xiàn)嗆咳、嘔吐、劇烈咳嗽，紫紺，呼吸音降低，應(yīng)立即檢查有無反流或誤吸。

2.6.2 熟悉并掌握誤吸的臨床表現(xiàn)

嘔吐、劇烈咳嗽后呼吸加快，每分鐘大于18次，胸片示有新的滲出；發(fā)熱，體溫高于38°c。

2.6.3 嚴(yán)密觀察患者SPO2 即使吸入高濃度氧氣，spo2仍顯示有低氧血癥，應(yīng)考慮有誤吸的可能。因此日常工作中，一定要嚴(yán)密觀察患者的血氧變化，如有異常及時(shí)查找原因。

2.6.4機(jī)械通氣中預(yù)防誤吸

對(duì)于使用帶有低壓高容量套囊的氣管導(dǎo)管或氣管套管，套囊充氣量以剛能阻止漏氣為度，但要隨時(shí)觀察套囊的充盈度，如充氣不足或破損，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充或更換。套囊放氣時(shí)間應(yīng)選在鼻飼后2小時(shí)或下次鼻飼前。

2.6.5 食物反流的護(hù)理 鼻飼前應(yīng)吸盡氣道內(nèi)的痰液，以免鼻飼后吸痰嗆咳、憋氣使腹內(nèi)壓增高引起反流。如痰液過多應(yīng)隨時(shí)吸痰，鼻飼后應(yīng)進(jìn)行氣囊充氣后再吸痰，且動(dòng)作輕柔，吸痰管不要插入過深，避免嗆咳，吸痰數(shù)分鐘應(yīng)行氣囊放氣。翻身應(yīng)在鼻飼前進(jìn)行，出現(xiàn)反流時(shí)應(yīng)盡快吸盡氣道及口鼻腔反流物，同時(shí)暫停鼻飼。

2.7加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，合理安排班次，提高護(hù)理水平經(jīng)常巡視檢查導(dǎo)管深度，吸痰、翻身前后檢查管道的位置，對(duì)于煩躁不安的病人適當(dāng)約束，以免自行拔除鼻飼管，造成誤吸。此外，根據(jù)病人情況，合理安排班次，實(shí)行彈性排班，杜絕因人員不足，影響護(hù)理質(zhì)量。同時(shí)加強(qiáng)培訓(xùn)，提高護(hù)理水平，減少因護(hù)理不當(dāng)而引起的誤吸發(fā)生。