第一篇：禽(雞、鴨、鵝、)(病)緊急流行病學(xué)調(diào)查表

禽（雞、鴨、鵝、）（?。┚o急流行病學(xué)調(diào)查表

說明：1.本表由縣級動物疫病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)在接到疫情報告后，開展流行病學(xué)調(diào)查時填寫。

2.本表述及的單元（流行病學(xué)單元）是指處在同一環(huán)境、感染某種病原可能性相同的一群動物。如處在同一個圈舍內(nèi)的動物，或某個村內(nèi)飼養(yǎng)的所有易感動物，均可稱其為一個流行病學(xué)單元。

序號：填表日期：年月日

一、基礎(chǔ)信息

二、現(xiàn)況調(diào)查

注：①家禽種類：同一單元存欄多種家禽的，分行填寫； ②存欄數(shù)：是指發(fā)病前的存欄數(shù)；

③發(fā)病數(shù)：是指出現(xiàn)該病臨床癥狀或?qū)嶒炇覚z測為陽性的動物數(shù)。

5．疫點所在地及周邊地理特征

請在縣級行政區(qū)域圖上標(biāo)出疫點所在地位置；注明周邊地理環(huán)境特點，如靠近山

三、疫病可能來源調(diào)查（追溯）

四、疫病可能擴(kuò)散傳播范圍調(diào)查（追蹤）

填表人姓名：聯(lián)系電話：

填表單位（簽章）:省級動物疫病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)復(fù)核（簽章）

第二篇：手足口病流行病學(xué)個案調(diào)查表

手足口病流行病學(xué)個案調(diào)查表

病例編碼□□□□

1．一般情況

1．1姓名，若為14歲以下兒童，父親姓名，母親姓名 1．2性別 ⑴ 男 ⑵ 女

1．3年齡（歲、月）

1．4職業(yè) ⑴幼托兒童 ⑵ 散居兒童 ⑶ 學(xué)生 ⑷ 教師 ⑸ 保育員及保姆

⑹飲炊食品業(yè) ⑺ 商業(yè)服務(wù) ⑻ 醫(yī)務(wù)人員 ⑼ 工人 ⑽ 民工 ⑾ 農(nóng)民 ⑿ 牧民 ⒀ 漁（船）民 ⒁ 干部職員 ⒂ 離退人員 ⒃ 家務(wù)及待業(yè) ⒄ 其他（注明）⒅ 不詳

1．5文化程度 ⑴ 學(xué)齡前兒童 ⑵ 文盲 ⑶ 小學(xué) ⑷ 初中 ⑸ 高中

⑹大學(xué)及以上 ⑺不詳

1．6現(xiàn)住址 1．7戶口地 1．8工作（學(xué)習(xí)）單位 1．9聯(lián)系電話：

2．發(fā)病情況

2．1發(fā)病日期 年 月 日 時

2．2發(fā)病地點 2．3首診時間 年 月 日 時

2．4首診單位

3．主要臨床表現(xiàn)

3．1發(fā)熱： ⑴有 ⑵無 □ 如有發(fā)熱3.1.1最高體溫 ℃ □□□ 3．2皮疹： ⑴有 ⑵無 □ 如有皮疹3.2.1出疹日期 年 月 日 □□□□□□□□ 3.2.2皮疹種類：⑴丘疹 ⑵皰疹 ⑶潰瘍 ⑷結(jié)痂 ⑸結(jié)疤 ⑹其他 □ 3.2.3皮疹性質(zhì)：⑴癢感 ⑵痛感 ⑶其他 □ 3.2.4手部皮疹：⑴有 ⑵無 □ 3.2.5足部皮疹：⑴有 ⑵無 □ 3.2.6口部皮疹：⑴有 ⑵無 □ 3.2.7臀部皮疹：⑴有 ⑵無 □ 3.2.8軀干皮疹：⑴有 ⑵無 □ 3.2.9四肢皮疹：⑴有 ⑵無 □

□ □□ □□

□

□□□□□□□□□□ □□□□□□□□□□ 3.2.10其他部位皮疹：⑴有 ⑵無 如有，則具體部位 □ 3．3口腔潰瘍： ⑴有 ⑵無 □ 3．4淋巴結(jié)腫大： ⑴有 ⑵無 如有，則具體部位 □ 3．5惡心： ⑴有 ⑵無 □ 3．6嘔吐： ⑴有 ⑵無 □ 3．7腹瀉： ⑴有 ⑵無

□ 3.8 并發(fā)癥：⑴有 ⑵無

□

如有并發(fā)癥3.8.1 病名，⑴心肌炎 ⑵腦膜炎 ⑶肺水腫 ⑷其他 □

4．實驗室檢查

4．1血象：采血時間 年 月 日

結(jié)果：白細(xì)胞 ×109/L 中性粒細(xì)胞＝ % 淋巴細(xì)胞＝ % 4．2血清學(xué)：急性期采血時間 年 月 日 抗體滴度

急性期采血時間 年 月 日 抗體滴度

4．3病原學(xué)：

4．3．1標(biāo)本名稱：⑴咽分泌物 ⑵皰疹液 ⑶糞便 ⑷其他 □ 4．3．2分離結(jié)果：⑴陽性 ⑵陰性 □

如陽性，病原名稱

5．流行病學(xué)調(diào)查（病前7天內(nèi)）5．1接觸史

5.1.1病前一周內(nèi)有外出史：⑴有 ⑵無 ⑶不詳 □

如有，5.1.1.1該地是否有該病流行：⑴有 ⑵無 ⑶不詳 □ 5.1.2病前一周內(nèi)是否有外地訪客史：⑴有 ⑵無 ⑶不詳 □

如有，5.1.2.1訪客是否有相關(guān)癥狀：⑴有 ⑵無 ⑶不詳 □ 5.1.3與該病患者接觸史：⑴有 ⑵無 ⑶不詳 □

如有，5.1.3.1 該病人姓名 5.1.3.2 與該病人關(guān)系

5.1.3.3 該病人發(fā)病日期 年 月 日 □□□□□□□□

5.1.3.4 與該病人接觸方式

5．1．3.4．1同吃 ⑴有 ⑵無 5．1．3.4．2同住 ⑴有 ⑵無 5．1．3.4．3同生活 ⑴有 ⑵無

5．1．3.4．4同工作 ⑴有 ⑵無 □ 5．1．3.4．5同學(xué)習(xí)⑴有 ⑵無 □

□ □ □ 5．1．3.4．6同玩 ⑴有 ⑵無 □ 5．1．3.4．7陪護(hù) ⑴有 ⑵無 □ 5．1．3.4．6其他 ⑴有 ⑵無 請注明 □ 5．2飲食情況（病前7天內(nèi)）5．2．1吃生冷食品 ⑴有 ⑵無

5．2．2生冷食品名稱 購買地點 5．2．3熟食冷吃 ⑴有 ⑵無

5．2．4熟食品名稱 購買地點 5．2．5在外就餐史 ⑴有 ⑵無

5．2．6就餐地點 ⑴排檔 ⑵個體餐館 ⑶賓館餐廳 ⑷其他 □

6．主要診治情況

6．1病人隔離：⑴是 ⑵否 □ 6．2如隔離，隔離地點：⑴醫(yī)院 ⑵在家 ⑶其他 □ 6．3如住院，住院時間： 年 月 日； 6．4如住院，醫(yī)院名稱

6．5醫(yī)院級別：⑴省級 ⑵市級 ⑶縣級 ⑷鄉(xiāng)級 ⑸其他 □ 6．6使用的主要治療： 6．7轉(zhuǎn)歸：⑴痊愈 ⑵好轉(zhuǎn) ⑶惡化 ⑷死亡 ⑸留有后遺癥（名稱）□ 6．8如死亡，死亡日期 年 月 日

7．小結(jié)

調(diào)查者單位： 調(diào)查者： 審查者： 調(diào)查時間： 年 月 日

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