第一篇：圍手術(shù)期間護(hù)理規(guī)范、術(shù)前訪視、術(shù)后支持服務(wù)制度

圍手術(shù)期間護(hù)理規(guī)范、術(shù)前訪視、術(shù)后支持服務(wù)制度

手術(shù)科室：

一、對每一位手術(shù)病人均應(yīng)行術(shù)前指導(dǎo)和護(hù)理，如術(shù)前準(zhǔn)備，如何配合胃管、尿管的安置，手術(shù)前禁食情況等應(yīng)作詳細(xì)交待。

二、病人入手術(shù)室后，病房應(yīng)鋪好麻醉床，備好搶救設(shè)備及監(jiān)護(hù)設(shè)備。

三、手術(shù)后迎接病人回病房，根據(jù)病情接好各種管道，安好監(jiān)護(hù)儀，檢查病人的皮膚及輸液情況。

四、指導(dǎo)病人術(shù)后注意事項(xiàng)及病人的進(jìn)食、手術(shù)后的康復(fù)情況。關(guān)心病人傷口疼痛情況。

五、觀察傷口愈合情況。

六、按照要求做好護(hù)理記錄。

手術(shù)室：

一、手術(shù)前一日手術(shù)室護(hù)士到病房訪視病人，了解病人的一般情況，手術(shù)部位、靜脈的情況等。

二、與患者溝通交流，交待手術(shù)前的準(zhǔn)備如禁食、禁飲情況，手術(shù)中如何與醫(yī)生配合，減輕患者的焦慮。

三、訪視結(jié)束回到手術(shù)室后，根據(jù)所獲得的患者的資料，與全科護(hù)士共同討論，制定護(hù)理計(jì)劃。

四、手術(shù)病人進(jìn)入手術(shù)室后，巡回護(hù)士首先自我介紹并查對病人的姓名、手術(shù)部位等。關(guān)心、體貼病人，幫助病人度過麻醉誘導(dǎo)期，順利進(jìn)入手術(shù)狀態(tài)。

五、手術(shù)結(jié)束后，巡回護(hù)士與工人一起護(hù)送病人回病房與病房護(hù)士交接。

六、手術(shù)后3—7日，到病房回訪病人，了解其傷口愈合情況及病人對手術(shù)室護(hù)理工作的滿意情況。

第二篇：優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)在手術(shù)室術(shù)前術(shù)后訪視中的應(yīng)用

優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)在手術(shù)室術(shù)前術(shù)后訪視中的應(yīng)用

【摘要】 目的：探討手術(shù)室術(shù)前、術(shù)后訪視在優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)中應(yīng)用的臨床效果。方法：術(shù)前對手術(shù)患者針對性進(jìn)行相關(guān)知識了解、安撫患者心理、告知患者手術(shù)配合及注意事項(xiàng)；術(shù)后訪視患者疾病的恢復(fù)等方面指導(dǎo)。結(jié)果：通過術(shù)前、術(shù)后訪視的應(yīng)用，護(hù)理質(zhì)量和患者滿意度均得到提高。結(jié)論：手術(shù)室術(shù)前術(shù)后訪視使護(hù)理人員素質(zhì)提高，整體護(hù)理質(zhì)量改善，手術(shù)的治療成功率增加。

【關(guān)鍵詞】優(yōu)質(zhì)護(hù)理；術(shù)前訪視；術(shù)后訪視

【中圖分類號】R47【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1671-8801（2014）06-0233-02

手術(shù)室也是需要護(hù)理工作的一個(gè)場所，其護(hù)理不僅僅要求手術(shù)臺(tái)上的操作與配合，也更加重視患者的心理因素和環(huán)境因素對手術(shù)的影響?，F(xiàn)在通過術(shù)前術(shù)后訪視工作，可以使手術(shù)更進(jìn)一步趨向完整的整體護(hù)理。此種辦法可以確定患者的護(hù)理要點(diǎn)，并實(shí)行護(hù)理措施，患者可以更好地配合手術(shù)過程，達(dá)到預(yù)期手術(shù)效果。2010 年衛(wèi)生部提出開展“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動(dòng)[1]，為了實(shí)行優(yōu)質(zhì)護(hù)理，我院自2013年實(shí)行了術(shù)前、術(shù)后訪視護(hù)理工作，并與2012年護(hù)理工作比較，臨床效果滿意，現(xiàn)對該工作報(bào)道如下。

1臨床資料

2013年1月～2013年12月，對547例手術(shù)患者進(jìn)行了術(shù)前術(shù)后的訪視護(hù)理工作，其中包括男315例，女232例；在所有科室中，骨科241例，婦產(chǎn)科52例，泌尿外科78例，普通外科133例，其余43例。

2方法

2.1 訪視護(hù)士的選擇

訪視護(hù)士應(yīng)該有較長的工作經(jīng)驗(yàn)，至少在手術(shù)室工作超過4年。醫(yī)學(xué)理論知識比較牢固，經(jīng)常性參與臨床護(hù)理實(shí)踐。形象良好，比較有親和力。對心理學(xué)、和教育學(xué)等人文科學(xué)知識比較了解，遇到突發(fā)情況具有一定的分析能力，一般選擇具有一定的溝通能力的高年資護(hù)士。

2.2 訪視時(shí)間

隨著手術(shù)繼續(xù)進(jìn)行，家人也不能繼續(xù)陪同，患者心理的恐懼與孤獨(dú)感難免會(huì)變得不能控制。因此要正確處理訪視時(shí)間。一般情況下，術(shù)前訪視選擇在手術(shù)前1日下午，同時(shí)避開患者休息時(shí)間。值班護(hù)士攜帶訪視表到病房訪視，并告知手術(shù)患者入手術(shù)室需要知道的事項(xiàng)。術(shù)后訪視，根據(jù)手術(shù)后的各個(gè)患者的情況具體而定，一般在選擇手術(shù)后2天左右，由對手術(shù)室護(hù)理經(jīng)驗(yàn)比較豐富的護(hù)士到各個(gè)病房逐一探視。

2.3 術(shù)前訪視

2.3.1 術(shù)前訪視方法

手術(shù)前一天，訪視人員對次日要做手術(shù)的患者進(jìn)行手術(shù)前訪視。首先要認(rèn)真閱讀患者的病歷，對患者的基本情況進(jìn)行一個(gè)全面的了解。除此之外，還要了解患者是否存在家族史、手術(shù)史及過敏史，有無過敏特殊體質(zhì)。如果患者是女性，還要注意患者是否月經(jīng)期等，對患者生命體征進(jìn)行全面的掌握。訪視之前，還要通過與手術(shù)醫(yī)生溝通來確認(rèn)手術(shù)名稱、手術(shù)方式、手術(shù)體位及要應(yīng)用的麻醉方式。要鼓勵(lì)患者，提高患者對抗疾病的信心，醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行手術(shù)時(shí)以放松的心情配合手術(shù)的進(jìn)行。訪視時(shí)間不能過長，以免耽誤患者休息時(shí)間。訪視時(shí)護(hù)理人員要著裝整潔，應(yīng)用溝通交流技巧與患者溝通。交流時(shí)態(tài)度要親切和藹，告知術(shù)前注意事項(xiàng)時(shí)要多用親和力比較強(qiáng)的語言。

2.3.2 術(shù)前訪視注意事項(xiàng)

訪視時(shí)護(hù)士有端正的舉止，語言親切；主要向患者說明需要其配合及手術(shù)前的注意事項(xiàng)，告知患者術(shù)前準(zhǔn)備的重要性。語言的表達(dá)要積極，以此讓患者感受鼓勵(lì)、支持的態(tài)度，使其以在等待手術(shù)的過程中心態(tài)平和不焦慮。

2.4 術(shù)后隨訪

2.4.1 術(shù)后隨訪方法

手術(shù)后的訪視，一般于手術(shù)結(jié)束后2天左右進(jìn)行，訪視人員要對患者術(shù)后的恢復(fù)狀況進(jìn)行了解，通過鼓勵(lì)性語言使得患者能夠積極配合術(shù)后治療，要注意向患者說明術(shù)后的注意事項(xiàng)。除此，還要詢問患者對手術(shù)室工作以及護(hù)理工作的建議，并記錄下來，依此來進(jìn)行工作的改進(jìn)。

2.4.2 術(shù)后訪視注意事項(xiàng)

術(shù)后訪視中訪視人員要著重注意關(guān)心患者疾病的恢復(fù)，了解其所需的護(hù)理，交流過程中要使用文明性語言，表現(xiàn)出訪視人員不僅關(guān)心患者，還有對他們的尊重與注意。

3訪視技巧

訪視時(shí)間應(yīng)盡量不占用患者治療和進(jìn)食休息時(shí)間，此過程也不能過長，以免患者感到疲勞。與患者交流時(shí)應(yīng)該表現(xiàn)的自然與尊重，以親切的態(tài)度對待患者，這樣可以使得與患者之間更加親近，得到患者的信任。在訪視中，患者可能會(huì)提出的一些關(guān)于手術(shù)的問題，為了避免增加患者的心理負(fù)擔(dān)和因語言不當(dāng)引起醫(yī)療糾紛，不要進(jìn)行過于詳細(xì)的解釋。不討論與手術(shù)無關(guān)的話，要進(jìn)行人性化關(guān)懷，體現(xiàn)出患者至尊的思想[2]。

4結(jié)果

通過手術(shù)室術(shù)前、術(shù)后訪視，手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量明顯提高，護(hù)理人員學(xué)習(xí)專業(yè)知識的積極性也得到激發(fā)，患者滿意度與之前相比有很大提升。2013年上半年，手術(shù)室各項(xiàng)護(hù)理工作相對于2012年下半年有了較大的提高，結(jié)果見下表。

5討論

醫(yī)學(xué)是不斷發(fā)展著的，在整個(gè)術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的過程中都需要手術(shù)室優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)[3]。術(shù)前術(shù)后訪視可以讓手術(shù)患者提前對手術(shù)室進(jìn)行了解，使其緊張感減少，以平和的心態(tài)接受手術(shù)。訪視過程中，部分事故隱患會(huì)暴露，這樣可以使醫(yī)護(hù)人員及時(shí)地對治療方案進(jìn)行改進(jìn)，并采取積極的辦法，提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。護(hù)士的學(xué)習(xí)熱情提高，護(hù)理人員的主觀能動(dòng)性被激發(fā)出來，自發(fā)的將醫(yī)學(xué)、社會(huì)及心理學(xué)等知識共同應(yīng)用于手術(shù)室的護(hù)理實(shí)踐中。護(hù)理人員綜合素質(zhì)的提高，使得手術(shù)室的整體護(hù)理質(zhì)量得到很大改善，增加了患者進(jìn)行手術(shù)的治療成功率。

表：2013年上半年手術(shù)室護(hù)理工作與2012年下半年的對比

術(shù)前訪視率（%）術(shù)后訪視率（%）患者滿意度（%）護(hù)理后生

活質(zhì)量（%）

2013上半年 100 100 98.5 89.3

2012下半年 82 85 86.9 78.5

參考文獻(xiàn)：

[1] 郭燕紅.轉(zhuǎn)變護(hù)理模式推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2011,17(1): 1-4.[2] 陳曉云.手術(shù)后訪視單在手術(shù)室優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)中的應(yīng)用[J].當(dāng)代護(hù)士,2011,1: 31.[3] 譚小玉.優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)在手術(shù)室護(hù)理中的應(yīng)用及體會(huì)[J].臨床理,2013,11(33): 519-520.

第三篇：指南與規(guī)范：成人圍手術(shù)期營養(yǎng)支持指南

指南與規(guī)范：成人圍手術(shù)期營養(yǎng)支持指南

中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會(huì)

? 參與共識編寫及討論的專家：于健春（北京協(xié)和醫(yī)院）、吳國豪（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院）、韋軍民（北京醫(yī)院）、楊樺（第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院）、王新穎（南京軍區(qū)南京總醫(yī)院）、伍曉汀（四川大學(xué)華西醫(yī)院）、田偉軍（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院）、遲強(qiáng)（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院）、許媛（北京清華長庚醫(yī)院）、陳偉（北京協(xié)和醫(yī)院）、朱明煒（北京醫(yī)院）、周業(yè)平（北京積水潭醫(yī)院）、胡俊波（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院）、王為忠（第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院）、彭曦（第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院）、王鳳安（河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院）、徐鵬遠(yuǎn)（昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院）、董明（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、王烈（南京軍區(qū)福州總醫(yī)院）、毛翔宇（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院）

? ? 執(zhí)筆專家：吳國豪、毛翔宇

通信作者：吳國豪（prowugh@163.com）原文參見：中華外科雜志.2016;54(9):641-657.目錄 指南制定方法學(xué) 2 相關(guān)名詞定義 圍手術(shù)期營養(yǎng)不良及其后果，以及營養(yǎng)支持的作用 4 推薦意見

4.1 營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查及營養(yǎng)評定 4.2 術(shù)前處理及營養(yǎng)支持 4.3 手術(shù)后營養(yǎng)支持 4.4 EN和PN制劑的選擇 4.5 特殊類型手術(shù)圍手術(shù)期處理

自2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會(huì)制定《臨床診療指南：腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分冊》至今已有10年（注：自2008年中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會(huì)更新《臨床診療指南：腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分冊》至今已有8年），為了更好地規(guī)范我國的臨床營養(yǎng)實(shí)踐，我們按照當(dāng)今國際上指南制定的標(biāo)準(zhǔn)流程，根據(jù)發(fā)表的文獻(xiàn)，參考各國和國際性營養(yǎng)學(xué)會(huì)的相關(guān)指南，綜合專家意見和臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行回顧和分析，并廣泛征求意見，多次組織討論和修改，最終形成本指南。指南制定方法學(xué)

本指南主要采用德國醫(yī)學(xué)科學(xué)委員會(huì)、蘇格蘭學(xué)院指南協(xié)作網(wǎng)及牛津大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心所提供的分級系統(tǒng)，并根據(jù)GRADE系統(tǒng)對證據(jù)質(zhì)量和推薦強(qiáng)度做出評定【1】。證據(jù)級別主要由研究的數(shù)量和類型決定，用來評判相關(guān)證據(jù)的質(zhì)量和效果的確定性，等級從“高”到“極低”，最高證據(jù)質(zhì)量來源于多項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT）所產(chǎn)生的一致結(jié)果和薈萃分析結(jié)果（表1）【2】。

表

1、本指南采用的證據(jù)分級

? ? ? ? ? ? 證據(jù)級別：高

定義：我們非常確信真實(shí)的效應(yīng)值接近效應(yīng)估計(jì)

研究類型：無限制、一致性好、精確、可直接應(yīng)用、無發(fā)表偏倚的RCT；效應(yīng)量很大的觀察性研究

證據(jù)級別：中

定義：對效應(yīng)估計(jì)值我們有中等程度信心：真實(shí)值有可能接近估計(jì)值，但仍存在二者大不相同的可能性

研究類型：有嚴(yán)重限制、結(jié)果嚴(yán)重不一致、精確度嚴(yán)重不足、部分不能直接應(yīng)用、可能存在發(fā)表偏倚的RCT；有劑量反應(yīng)、效應(yīng)量大的觀察性研究

? ? ? 證據(jù)級別：低

定義：我們對效應(yīng)估計(jì)值的確信程度有限：真實(shí)值可能與估計(jì)值大不相同

研究類型：有極其嚴(yán)重限制、結(jié)果極其嚴(yán)重不一致、精確度極其嚴(yán)重不足、大部分不能直接應(yīng)用、很可能存在發(fā)表偏倚的RCT；觀察性研究

? ? ? 證據(jù)級別：極低

定義：我們對效應(yīng)估計(jì)值幾乎沒有信心：真實(shí)值很可能與估計(jì)值大不相同

研究類型：有非常嚴(yán)重限制、結(jié)果非常嚴(yán)重不一致的RCT；結(jié)果不一致的觀察性研究；非系統(tǒng)的觀察性研究（病例系列研究、病例報(bào)告）

注：RCT為隨機(jī)對照試驗(yàn)

根據(jù)《世界衛(wèi)生組織指南制定手冊》的患者、干預(yù)、對照、結(jié)局（PICO）系統(tǒng)構(gòu)建合適的臨床問題，通過相應(yīng)的關(guān)鍵詞進(jìn)行系統(tǒng)文獻(xiàn)檢索，文獻(xiàn)搜索資源中，一級文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫包括MEDLINE、PubMed、EmBase、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫，二級文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫包括系統(tǒng)回顧循證數(shù)據(jù)庫（Cochrane Database of Systemic Reviews）、美國國家指南交流庫（National Guideline Clearinghouse），再利用谷歌（Google）學(xué)術(shù)搜索進(jìn)行搜索（含電子出版物），搜索時(shí)間截至2016年3月29日。所有文獻(xiàn)由2～3位工作人員采用提取數(shù)據(jù)形式的方法進(jìn)行數(shù)據(jù)驗(yàn)證和研究方法質(zhì)量評估，每篇文獻(xiàn)生成一個(gè)共識評估。采用RevMan（Review Manager）5.2軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，采用GRADEPro（GDT）軟件對分析后的數(shù)據(jù)就干預(yù)措施和其結(jié)果的證據(jù)主體質(zhì)量進(jìn)行評估并生成森林圖。如就某個(gè)問題，觀察性研究是唯一可用的證據(jù)時(shí)，采用GRADE（Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation）系統(tǒng)進(jìn)行證據(jù)質(zhì)量評估；如無RCT或觀察性研究能直接回答相關(guān)問題時(shí)，由相關(guān)專家對最佳臨床實(shí)踐意見進(jìn)行協(xié)商，推薦意見歸為“專家協(xié)商意見”。

確定推薦強(qiáng)度時(shí)，通過評價(jià)推薦意見的效益比、回顧支持性證據(jù)等方法進(jìn)行綜合協(xié)商，最終采用Delphi法進(jìn)行群體決定和投票后達(dá)成一致；每個(gè)特定推薦需獲得75%的參與專家同意方可成立。強(qiáng)烈推薦指確定針對特定群體或患者的臨床決策或干預(yù)措施獲益大于不良影響，或者無不良影響；有條件推薦指不能確定臨床決策或干預(yù)措施的獲益是否大于不良影響。

經(jīng)過中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會(huì)所有委員的嚴(yán)格審核，并廣泛征求有可能使用本指南的各學(xué)科、組織機(jī)構(gòu)同行專家的意見后形成終稿。

相關(guān)名詞定義

圍手術(shù)期（perioperative period）：從患者決定需要手術(shù)治療開始至康復(fù)出院的全過程，包括術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后三個(gè)階段。

營養(yǎng)支持（nutrition support）：經(jīng)口、腸道或腸外途徑提供較全面的營養(yǎng)素，具有代謝調(diào)理作用的稱為營養(yǎng)治療。

腸外營養(yǎng)（parenteral nutrition，PN）：經(jīng)靜脈途徑為無法經(jīng)消化道攝取或攝取營養(yǎng)物不能滿足自身代謝需要的患者提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、維生素及礦物質(zhì)在內(nèi)的營養(yǎng)素，以促進(jìn)合成代謝、抑制分解代謝，維持機(jī)體組織、器官的結(jié)構(gòu)和功能。

腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition，EN）：經(jīng)消化道提供營養(yǎng)素。EN制劑按氮源分為整蛋白型、氨基酸型和短肽型。根據(jù)給予方式的不同，分為口服和管飼。

服營養(yǎng)補(bǔ)充（oral nutrition supplements，ONS）：除普通飲食外還因特定醫(yī)療目的補(bǔ)充規(guī)定食品。ONS劑型包括液體、粉劑、甜點(diǎn)類或塊狀。

免疫調(diào)節(jié)制劑（immune-modulating formulas）：包含能調(diào)節(jié)（提高或減輕）免疫功能底物的制劑。

營養(yǎng)不良（malnutrition）：能量、蛋白質(zhì)或其他營養(yǎng)素缺乏或過度，對機(jī)體功能乃至臨床結(jié)局產(chǎn)生不良影響。定義標(biāo)準(zhǔn)：（1）體重指數(shù)＜18.5kg/m2；（2）無意識體重丟失（必備項(xiàng)，無時(shí)間限定情況下體重丟失＞10%或3個(gè)月內(nèi)丟失＞5%）情況下，出現(xiàn)體重指數(shù)降低（＜70歲者＜20kg/m2或≥70歲者＜22kg/m2）或去脂肪體重指數(shù)降低（女性＜15kg/m2，男性＜17kg/m2）的任意一項(xiàng)【3】。

營養(yǎng)不足（undernutrition）：由于能量或蛋白質(zhì)等營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足或吸收障礙，造成特異性營養(yǎng)素缺乏或失衡；或由于疾病、創(chuàng)傷、感染等應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致營養(yǎng)物質(zhì)消耗增加，從而產(chǎn)生的營養(yǎng)素缺乏。

重度營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（severe nutritional risk）：因疾病或手術(shù)造成的急性或潛在的營養(yǎng)代謝受損。營養(yǎng)篩查（nutrition screening）：醫(yī)務(wù)人員利用快速、簡便的方法了解患者營養(yǎng)狀況，決定是否需要制定營養(yǎng)計(jì)劃。

營養(yǎng)評定（nutrition assessment）：營養(yǎng)專業(yè)人員對患者的營養(yǎng)、代謝狀況及機(jī)體功能等進(jìn)行全面檢查和評估，考慮適應(yīng)證和可能的不良反應(yīng)，以制定營養(yǎng)支持計(jì)劃。3 圍手術(shù)期營養(yǎng)不良及其后果，以及營養(yǎng)支持的作用

外科手術(shù)患者營養(yǎng)不良患病率為20%～80%，這與不同人群及所采用的營養(yǎng)評定方法和標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)，其中年齡＞65歲、惡性腫瘤、胃腸道疾病、重癥及病理性肥胖患者營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)更高【4-6】。外科手術(shù)患者營養(yǎng)不良的原因主要是各類急、慢性疾病所致的進(jìn)食不足，手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激，胃腸功能不全及各種治療的不良反應(yīng)等，這些因素均可引起機(jī)體分解代謝增加、自身組織消耗，從而產(chǎn)生營養(yǎng)不良。

食物攝入不足是外科住院患者營養(yǎng)不良最常見的原因。疾病造成無法正常進(jìn)食或進(jìn)食不足，手術(shù)前準(zhǔn)備如術(shù)前禁食、術(shù)后較長時(shí)間無法正常進(jìn)食均可影響營養(yǎng)物質(zhì)的攝入，從而造成體重丟失、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率升高、器官功能降低、病死率增加。

手術(shù)創(chuàng)傷可引起機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，激素、血液、代謝及免疫系統(tǒng)隨之發(fā)生變化以維持機(jī)體內(nèi)穩(wěn)態(tài)。手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的病理生理主要是內(nèi)分泌和炎癥反應(yīng)，應(yīng)激反應(yīng)程度與組織損傷情況有關(guān)。一方面，損傷會(huì)刺激下丘腦-垂體-腎上腺軸，導(dǎo)致皮質(zhì)激素、腎上腺素、胰高血糖素、生長激素、醛固酮、抗利尿激素分泌增加；另一方面，炎癥反應(yīng)介導(dǎo)大量細(xì)胞因子分泌，導(dǎo)致免疫系統(tǒng)激活并刺激下丘腦-垂體-腎上腺軸，產(chǎn)生炎癥和內(nèi)分泌反應(yīng)的相互作用。這種反應(yīng)被認(rèn)為是一種固有生存機(jī)制，以維持血容量、增加心輸出量和氧耗、調(diào)節(jié)代謝過程、動(dòng)員能源儲(chǔ)備物質(zhì)（糖原、脂肪、骨骼?。﹣頌榇x過程、組織修復(fù)、免疫反應(yīng)蛋白合成提供能量。此外，手術(shù)應(yīng)激使腸壁通透性增高、腸道上皮絨毛萎縮，發(fā)生消化、吸收不良和腸屏障功能受損，通常術(shù)后第5天才可恢復(fù)正常。如果患者一直處于重度應(yīng)激狀態(tài)，會(huì)出現(xiàn)不良臨床表現(xiàn)，包括高血糖、分解代謝、高血壓、心動(dòng)過速、免疫抑制和負(fù)氮平衡。因此，從代謝角度來說，圍手術(shù)期處理應(yīng)盡量減輕機(jī)體的分解代謝狀態(tài)，同時(shí)提供適量營養(yǎng)支持以促進(jìn)合成代謝，增強(qiáng)機(jī)體免疫功能、加速康復(fù)。

營養(yǎng)不良不僅損害機(jī)體組織、器官的生理功能，而且可增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、提高手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率。大量臨床研究結(jié)果顯示，營養(yǎng)不良患者術(shù)后并發(fā)癥（包括感染、吻合口瘺等）發(fā)生率、病死率升高，ICU停留時(shí)間及住院時(shí)間延長，醫(yī)療費(fèi)用增加，從而影響患者的臨床結(jié)局及生活質(zhì)量【7-10】。

營養(yǎng)支持是圍手術(shù)期處理的重要組成部分，目前的證據(jù)表明，圍手術(shù)期合理的營養(yǎng)支持能減輕患者分解狀態(tài)和瘦組織丟失，有助于患者早期下床活動(dòng)并盡快恢復(fù)，明顯降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時(shí)間和ICU停留時(shí)間，改善臨床結(jié)局。最近一項(xiàng)薈萃分析納入15項(xiàng)RCT共3831例手術(shù)患者，結(jié)果顯示圍手術(shù)期營養(yǎng)支持能改善營養(yǎng)不良患者的臨床結(jié)局，包括降低并發(fā)癥發(fā)生率和縮短住院時(shí)間【11】。此外，許多研究結(jié)果也表明術(shù)前7～10d營養(yǎng)支持對重度營養(yǎng)不良患者臨床結(jié)局的改善尤為明顯，說明營養(yǎng)不良高風(fēng)險(xiǎn)患者能從圍手術(shù)期營養(yǎng)支持中明顯獲益，也預(yù)示著對于有高度營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的患者，立即手術(shù)并非最佳選擇。

本指南旨在從循證醫(yī)學(xué)的角度對圍手術(shù)期營養(yǎng)支持相關(guān)的熱點(diǎn)問題做出推薦。推薦意見

4.1 營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查及營養(yǎng)評定

問題：外科住院患者如何進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查及營養(yǎng)評定？

推薦1：外科大手術(shù)或重癥疾病患者應(yīng)進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，對有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者進(jìn)行營養(yǎng)評定，并對存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營養(yǎng)不良的患者制定營養(yǎng)支持計(jì)劃（證據(jù)級別：中；強(qiáng)烈推薦）。

證據(jù)及評價(jià)：住院患者的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營養(yǎng)狀態(tài)是臨床結(jié)局的一項(xiàng)獨(dú)立預(yù)后因素，進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和營養(yǎng)評定也是制定營養(yǎng)干預(yù)方案的首要條件。營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指現(xiàn)存或潛在的與營養(yǎng)因素相關(guān)的導(dǎo)致患者出現(xiàn)不良臨床結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)，其與生存率、病死率、并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、成本-效益比及生活質(zhì)量等臨床結(jié)局密切相關(guān)。營養(yǎng)評定是通過臨床檢查、人體測量、生化檢查、人體組成測定等多項(xiàng)主觀或客觀的手段或指標(biāo)，判定機(jī)體營養(yǎng)狀況，確定營養(yǎng)不良的類型和程度，監(jiān)測營養(yǎng)支持的療效。營養(yǎng)不良住院患者較營養(yǎng)狀況正?；颊呔哂懈叩牟l(fā)癥發(fā)生率，住院時(shí)間長，病死率高。對有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營養(yǎng)不良的患者進(jìn)行營養(yǎng)支持能改善患者的臨床結(jié)局。因此，應(yīng)采用適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查方法和營養(yǎng)評定工具，鑒別患者是否存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，判定機(jī)體營養(yǎng)狀況，預(yù)測營養(yǎng)狀況對臨床結(jié)局的影響，為制定合理的營養(yǎng)支持計(jì)劃提供根據(jù)。

推薦2：營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002（Nutritional Risk Screening 2002，NRS-2002）可作為營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具。營養(yǎng)評定方法包括體重丟失量、體重指數(shù)、去脂肪體重指數(shù)、主觀整體評定（Subjective Global Assessment，SGA）、患者主觀整體評定（Patient-Generated Subjective Global Assessment，PG-SGA）、營養(yǎng)不良通用篩查工具（malnutrition universal screening tool，MUST）、微型營養(yǎng)評定（mini-nutritional assessment，MNA）、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)（nutritional risk index，NRI）等，血生化指標(biāo)（如白蛋白）可作為輔助的評價(jià)指標(biāo)（證據(jù)級別：中；有條件推薦）。

證據(jù)及評價(jià)：理想的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具和營養(yǎng)評定方法應(yīng)當(dāng)能夠準(zhǔn)確判定機(jī)體營養(yǎng)狀況，預(yù)測營養(yǎng)不良患者并發(fā)癥發(fā)生率和病死率是否會(huì)增加，預(yù)測營養(yǎng)相關(guān)性并發(fā)癥的發(fā)生，從而提示預(yù)后。

由于NRS-2002建立在較強(qiáng)的循證證據(jù)基礎(chǔ)上，因此被多個(gè)國家或國際營養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦為住院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查首選工具，其具有相對簡單、易用的特點(diǎn)，目前在國際上已廣泛應(yīng)用。NRS-2002評分≥3表示存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，＜3則無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。NRS-2002的效力首先在128項(xiàng)旨在研究營養(yǎng)支持是否改善臨床結(jié)局的RCT中進(jìn)行了驗(yàn)證。丹麥的2項(xiàng)研究結(jié)果顯示，分別有93.5%和99%的住院患者使用NRS-2002評分系統(tǒng)。一項(xiàng)薈萃分析納入11項(xiàng)RCT共3527例腹部大手術(shù)患者，結(jié)果顯示術(shù)前NRS-2002篩查出的有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者其并發(fā)癥發(fā)生率、病死率和住院時(shí)間均增加【12】。另有學(xué)者在住院人群中比較了NRS-2002和其他營養(yǎng)評價(jià)工具預(yù)測營養(yǎng)不良相關(guān)臨床預(yù)后的效能，發(fā)現(xiàn)NRS-2002具有較高的靈敏度、特異度及較高的陽性和陰性預(yù)測值。2004年以來，中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會(huì)應(yīng)用NRS-2002在我國進(jìn)行了多項(xiàng)住院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，結(jié)果顯示其能夠應(yīng)用于大多數(shù)中國住院患者，因此，推薦其作為住院患者營養(yǎng)篩查工具【13】。

臨床上常用的營養(yǎng)評定方法有多種，均存在一定的局限性。對于外科住院患者來說，體重丟失量、BMI、SGA、MUST在預(yù)測住院時(shí)間、病死率或并發(fā)癥發(fā)生率方面均表現(xiàn)出了良好的效能，MNA則廣泛用于老年患者。有學(xué)者使用MUST對外科手術(shù)患者進(jìn)行營養(yǎng)狀況調(diào)查發(fā)現(xiàn)，營養(yǎng)狀況是患者術(shù)后不良結(jié)局的獨(dú)立預(yù)后因素，營養(yǎng)不良患者住院時(shí)間延長，并發(fā)癥發(fā)生率、病死率增加，近期體重下降、MUST＋NRS-2002是臨床上確定營養(yǎng)不良最為有效的方法【14】。一項(xiàng)針對腫瘤及消化道疾病手術(shù)患者使用NRS-2002、SGA和其他工具預(yù)測臨床結(jié)局的比較研究結(jié)果顯示，SGA和NRS是預(yù)測并發(fā)癥發(fā)生的高靈敏度指標(biāo)，SGA可較好地預(yù)測住院時(shí)間和病死率【15】。Bo等【16】對接受肝切除術(shù)的肝細(xì)胞癌患者應(yīng)用NRI進(jìn)行營養(yǎng)評定，非營養(yǎng)不良患者（NRI＞100）較營養(yǎng)不良患者術(shù)后生存時(shí)間更長，NRI得分是術(shù)后生存時(shí)間的獨(dú)立預(yù)后因素且與死亡風(fēng)險(xiǎn)呈負(fù)相關(guān)。另2項(xiàng)分析SGA評估營養(yǎng)狀況作用的系統(tǒng)性綜述結(jié)果顯示，SGA用于外科住院患者營養(yǎng)評定確實(shí)有效，相較于營養(yǎng)篩查工具，在早期發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良上具有潛在優(yōu)勢【17-18】。一項(xiàng)針對心肺轉(zhuǎn)流心臟手術(shù)患者的研究結(jié)果顯示，MUST、NRS-2002、MNA篩查出的營養(yǎng)不良與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、ICU停留時(shí)間和住院時(shí)間明顯相關(guān)，MUST和MNA得分是術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立預(yù)后因素。此外，使用MNA-SF和NRS-2002進(jìn)行營養(yǎng)狀態(tài)評估發(fā)現(xiàn)，普通外科老年患者營養(yǎng)不良發(fā)生率相對較高，MNA-SF和NRS-2002與經(jīng)典營養(yǎng)指標(biāo)有良好的一致性，但MNA-SF可能更適用于外科老年患者的營養(yǎng)評定。

非脂質(zhì)群含量是良好的營養(yǎng)評定指標(biāo)，與外科或危重癥患者的臨床結(jié)局密切相關(guān)。臨床研究結(jié)果顯示，骨骼肌含量減少可對手術(shù)患者臨床結(jié)局產(chǎn)生不良影響，骨骼肌消耗可作為評估患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的良好指標(biāo)。惡性腫瘤患者骨骼肌含量較體重指數(shù)能更好地預(yù)測其生存期，可指導(dǎo)制定治療計(jì)劃【19-20】。

血漿蛋白水平可以反映機(jī)體蛋白質(zhì)營養(yǎng)狀況，是目前臨床上最常用的營養(yǎng)評定指標(biāo)之一。血漿白蛋白能有效反映疾病的嚴(yán)重程度并預(yù)測手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，是營養(yǎng)狀況的一項(xiàng)重要參考指標(biāo)。一項(xiàng)研究納入49604例全關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，結(jié)果顯示術(shù)前低白蛋白血癥（＜35g/L）患者術(shù)后切口感染、肺炎、住院時(shí)間延長和再入院的發(fā)生率都明顯升高【21】。外科其他領(lǐng)域的研究結(jié)果顯示，低白蛋白血癥（＜35g/L）與患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、總體病死率、疾病相關(guān)病死率及早期病死率皆相關(guān)【22-23】。

評價(jià)營養(yǎng)狀況的最佳指標(biāo)或方法尚存在爭議，迄今為止尚無一項(xiàng)或一組營養(yǎng)評定方法能對營養(yǎng)不良做出既靈敏又特異的診斷。最近歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)向委員及相關(guān)專家征詢營養(yǎng)評定工具，最受推崇的方法分別是體重丟失量、去脂肪體重指數(shù)及體重指數(shù)。4.2 術(shù)前處理及營養(yǎng)支持

問題：手術(shù)患者術(shù)前是否需要長時(shí)間禁食？

推薦3A：大多數(shù)外科手術(shù)患者無需從手術(shù)前夜開始禁食，無誤吸風(fēng)險(xiǎn)的非糖尿病患者麻醉前2h可攝入適量的碳水化合物，無法進(jìn)食或術(shù)前禁飲患者可靜脈輸注200g葡萄糖（證據(jù)級別：高；有條件推薦）。

推薦3B：術(shù)前碳水化合物負(fù)荷（糖尿病者除外）能有效減輕患者術(shù)后胰島素抵抗和蛋白質(zhì)分解代謝，減少患者術(shù)前不適感，縮短腹部手術(shù)患者住院時(shí)間（證據(jù)級別：高；有條件推薦）。

證據(jù)及評價(jià)：傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為擇期手術(shù)患者應(yīng)術(shù)前12h禁食、4h禁飲，其目的是使胃充分排空，避免麻醉期間反流誤吸導(dǎo)致急性呼吸道梗阻、吸入性肺炎、門德爾松（Mendelson）綜合征（胃酸吸入性肺炎）。事實(shí)上，在沒有胃流出道梗阻的情況下，飲水1h后95%的液體被排空，成年擇期手術(shù)患者當(dāng)禁飲時(shí)間超過2h，胃內(nèi)液體量和pH值主要由胃本身分泌量所決定，長時(shí)間禁飲并不能改善胃內(nèi)環(huán)境，相反飲水能刺激胃排空。迄今為止尚無證據(jù)支持手術(shù)前長時(shí)間禁食可避免反流誤吸的發(fā)生。相反，長時(shí)間禁食、禁飲可導(dǎo)致機(jī)體糖代謝紊亂、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)失衡，對手術(shù)反應(yīng)性及順應(yīng)性降低，手術(shù)期間及術(shù)后機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)，導(dǎo)致兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素、生長激素、胰高血糖素等分泌增加，拮抗胰島素生物學(xué)效應(yīng)，引起機(jī)體分解代謝增加、糖原分解加速、糖異生增加、負(fù)氮平衡、糖耐量下降、病理性高血糖【24】。術(shù)前長時(shí)間禁食、禁飲可損傷線粒體功能和胰島素敏感性，形成胰島素抵抗，加重圍手術(shù)期不適感，不利于術(shù)中和術(shù)后的容量管理。

1999年美國麻醉師協(xié)會(huì)首先在指南中提出縮短禁食、禁飲時(shí)間，特別是縮短對透明液體攝入時(shí)間的限制，避免低血糖、脫水等，讓患者在舒適而又不增加誤吸的環(huán)境下接受手術(shù)。該指南規(guī)定，任何年齡患者術(shù)前2h可以進(jìn)不含酒精、含少許糖的透明液體。研究結(jié)果表明，術(shù)前12h飲800ml、術(shù)前2～3h飲400ml含12.5%碳水化合物的清亮飲料，可以緩解術(shù)前口渴、饑餓及煩躁，并且明顯降低術(shù)后胰島素抵抗發(fā)生率，患者將處于一個(gè)更適宜的代謝狀態(tài)，降低了術(shù)后高血糖及并發(fā)癥發(fā)生率。S?reide等【25】對12項(xiàng)RCT進(jìn)行薈萃分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)前2h進(jìn)食清流質(zhì)是安全的，與禁食相比對胃內(nèi)容物量無影響。隨后的2項(xiàng)薈萃分析結(jié)果亦表明，與傳統(tǒng)的術(shù)前整晚禁食相比，麻醉前2h進(jìn)水不影響患者胃內(nèi)容物量或胃內(nèi)pH值，極少發(fā)生誤吸和反流【26】；術(shù)前進(jìn)水患者較禁食者饑餓感、饑渴感降低，舒適度提升，活動(dòng)能力更好，并且術(shù)前進(jìn)食液體量對臨床結(jié)局無影響【27】。最近，Lambert和Carey【28】對現(xiàn)有的關(guān)于圍手術(shù)期準(zhǔn)備的指南進(jìn)行了系統(tǒng)性回顧和質(zhì)量評估，發(fā)現(xiàn)術(shù)前禁食最小化、進(jìn)食清流質(zhì)者只需禁食2h、術(shù)后早期經(jīng)口進(jìn)流體食物這幾項(xiàng)推薦意見都有強(qiáng)大且一致的證據(jù)支持。因此，目前許多國家的麻醉學(xué)會(huì)更新指南時(shí)均推薦無胃腸道動(dòng)力障礙患者麻醉前6h允許進(jìn)軟食，前2h允許進(jìn)食清流質(zhì)【29-30】。

術(shù)前12h飲800ml或術(shù)前2～3h飲400ml含12.5%碳水化合物的飲料能減少禁食和手術(shù)所導(dǎo)致的分解代謝效應(yīng)。術(shù)前隔夜禁食可抑制胰島素分泌并促進(jìn)分解激素（胰高血糖素、糖皮質(zhì)激素）釋放，而飲用含碳水化合物飲料能有效提高胰島素水平、降低術(shù)后胰島素抵抗、維持糖原儲(chǔ)備、減少肌肉分解、提高肌力、維護(hù)免疫功能【31】。因某些原因無法進(jìn)食或進(jìn)水的患者，術(shù)前靜脈輸注葡萄糖（5mg/kg/min）也能減少術(shù)后胰島素抵抗和蛋白質(zhì)丟失，有利于患者康復(fù)。因此，術(shù)前飲用含碳水化合物飲料已被納入加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的一系列舉措中【32】。

迄今共有4項(xiàng)薈萃分析及系統(tǒng)性綜述回顧了術(shù)前飲用含碳水化合物飲料相較于傳統(tǒng)術(shù)前禁食對于患者的益處。一項(xiàng)薈萃分析納入21項(xiàng)RCT共1685例患者，結(jié)果顯示術(shù)前飲用含碳水化合物飲料較傳統(tǒng)禁食能減少大型腹部手術(shù)患者的住院時(shí)間和手術(shù)后胰島素抵抗【33】。但對于肥胖、美國麻醉師協(xié)會(huì)分級≥Ⅲ級、合并糖尿病及急診手術(shù)患者來說，術(shù)前飲用含碳水化合物飲料的有效性證據(jù)仍不足。一項(xiàng)系統(tǒng)性綜述納入17項(xiàng)RCT共1445例患者，結(jié)果顯示術(shù)前飲用含碳水化合物飲料能改善患者胰島素抵抗并提高各項(xiàng)術(shù)后舒適指數(shù)，包括饑餓感、饑渴感、焦慮和惡心，但能否防止肌肉流失尚無定論【34】。Li等【35】通過薈萃分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)前飲用含碳水化合物飲料較隔夜禁食患者手術(shù)結(jié)束時(shí)血糖增高幅度小，術(shù)后胰島素敏感指數(shù)降低更輕微，前者能改善術(shù)后胰島素抵抗。Smith等【36】通過薈萃分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)前飲用含碳水化合物飲料較禁食或飲用安慰劑患者住院時(shí)間縮短，前者能縮短術(shù)后排氣時(shí)間，提高術(shù)后胰島素敏感性。

目前尚缺少糖尿病患者術(shù)前飲用含碳水化合物飲料的安全性及臨床獲益方面的研究。對于存在胃排空延遲或誤吸風(fēng)險(xiǎn)患者，應(yīng)由麻醉醫(yī)師進(jìn)行相應(yīng)的個(gè)體化評估。問題：哪些患者需要接受圍手術(shù)期營養(yǎng)支持？

推薦4A：營養(yǎng)狀況良好患者無需營養(yǎng)支持，重度營養(yǎng)不良患者推薦術(shù)前使用營養(yǎng)支持（證據(jù)級別：高；強(qiáng)烈推薦）。

推薦4B：中度營養(yǎng)不良患者術(shù)前營養(yǎng)支持也能獲益（證據(jù)級別：低；有條件推薦）。

推薦4C：術(shù)前已經(jīng)實(shí)施營養(yǎng)支持的患者，或嚴(yán)重營養(yǎng)不良而術(shù)前未進(jìn)行營養(yǎng)支持的患者，術(shù)后應(yīng)接受營養(yǎng)支持（證據(jù)級別：中；有條件推薦）。

證據(jù)及評價(jià)：營養(yǎng)不良不僅損害機(jī)體組織、器官的生理功能，而且可增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率。圍手術(shù)期營養(yǎng)支持的目的是改善患者的營養(yǎng)狀況或減輕營養(yǎng)不良程度，維持機(jī)體有效的代謝和機(jī)體器官、組織功能，提高其對手術(shù)創(chuàng)傷的耐受性，減少或避免術(shù)后并發(fā)癥和降低病死率。然而，多年來的研究結(jié)果顯示，圍手術(shù)期營養(yǎng)支持與患者預(yù)后之間缺乏必然聯(lián)系。早年的一系列研究結(jié)果顯示，對于營養(yǎng)狀況良好或低度營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者，圍手術(shù)期營養(yǎng)支持并無益處，只有嚴(yán)重營養(yǎng)不良患者才能從中獲益，歷年的美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)、歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)指南對這一點(diǎn)也保持一致態(tài)度。我們對圍手術(shù)期營養(yǎng)支持對并發(fā)癥發(fā)生率、病死率及住院時(shí)間等臨床結(jié)局的作用進(jìn)行薈萃分析，納入標(biāo)準(zhǔn)為：（1）手術(shù)類型：各類型手術(shù)；（2）針對人群：成人患者，不包括兒童；（3）人群特點(diǎn)：不限定患者的營養(yǎng)狀態(tài)；（4）營養(yǎng)支持時(shí)間：術(shù)前、術(shù)后或術(shù)前＋術(shù)后；（5）營養(yǎng)支持方式：EN、PN或EN＋PN與常規(guī)補(bǔ)液比較；（6）營養(yǎng)制劑：標(biāo)準(zhǔn)制劑，不包含過低或過高能量、特定氨基酸、免疫營養(yǎng)素制劑；（7）臨床結(jié)局指標(biāo)：非感染性并發(fā)癥、感染并發(fā)癥和病死率；共納入21篇RCT，結(jié)果顯示，如果不選擇患者（不管是否存在營養(yǎng)不良），圍手術(shù)期營養(yǎng)支持在非感染性并發(fā)癥發(fā)生率（RR=1.09，95% CI：0.92～1.30，P=0.32）、感染并發(fā)癥發(fā)生率（RR=1.03，95% CI：0.91～1.17，P=0.59）和病死率（RR=0.86，95% CI：0.64～1.17，P=0.33）等臨床結(jié)局上并未帶來明顯獲益。

重度營養(yǎng)不良患者、中等程度營養(yǎng)不良而需要接受大手術(shù)的患者，尤其是重大、復(fù)雜手術(shù)后預(yù)計(jì)出現(xiàn)嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)的危重患者，往往不能耐受長時(shí)間營養(yǎng)缺乏。歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)指南推薦對中、重度營養(yǎng)不良患者予以7～14d的術(shù)前營養(yǎng)支持，并建議推遲手術(shù)時(shí)間。加拿大腫瘤協(xié)會(huì)的研究結(jié)果顯示，非急癥的結(jié)腸腫瘤患者在確診后即使推遲6周進(jìn)行手術(shù)，最終的病死率或總體生存率不會(huì)受到影響【37】。圍手術(shù)期營養(yǎng)支持療效與患者術(shù)前的營養(yǎng)狀況密切相關(guān)，術(shù)前重度營養(yǎng)不良或嚴(yán)重低蛋白血癥將影響術(shù)后營養(yǎng)支持效果，而術(shù)前營養(yǎng)支持有助于減輕患者分解代謝狀態(tài)并促使機(jī)體轉(zhuǎn)變?yōu)楹铣纱x狀態(tài)【38】。最近的一項(xiàng)薈萃分析結(jié)果顯示，對中、重度營養(yǎng)不良患者進(jìn)行營養(yǎng)支持可有效地降低并發(fā)癥發(fā)生率和病死率，縮短住院時(shí)間【11】。我們對圍手術(shù)期營養(yǎng)支持對營養(yǎng)不良患者臨床結(jié)局的作用進(jìn)行薈萃分析，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）人群特點(diǎn)：各種營養(yǎng)不良；（2）評定標(biāo)準(zhǔn)：NRI≤100、SGA評定為B或C級、NRS-2002≥3、6個(gè)月內(nèi)體重丟失≥10%等；（3）其余納入標(biāo)準(zhǔn)同前；共納入18篇RCT，結(jié)果顯示，圍手術(shù)期營養(yǎng)支持在非感染性并發(fā)癥發(fā)生率（RR=0.67；95% CI：0.54～0.84；P=0.000）、感染并發(fā)癥發(fā)生率（RR=0.78；95% CI：0.66～0.93；P=0.005）方面可帶來明顯獲益，但病死率（RR=0.77；95% CI：0.54～1.11；P=0.16）無獲益。

大量的證據(jù)表明，營養(yǎng)不良特別是嚴(yán)重營養(yǎng)不良患者可以從合理的營養(yǎng)支持中獲益。圍手術(shù)期手術(shù)后營養(yǎng)支持的指征有：（1）術(shù)前因中、重度營養(yǎng)不良而接受營養(yǎng)支持的患者；（2）嚴(yán)重營養(yǎng)不良由于各種原因術(shù)前未進(jìn)行營養(yǎng)支持的患者；（3）嚴(yán)重創(chuàng)傷應(yīng)激、估計(jì)術(shù)后不能進(jìn)食時(shí)間超過7d的患者；（4）術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥需長時(shí)間禁食，或存在代謝明顯增加的患者。上述患者接受術(shù)后營養(yǎng)支持可以獲益。

推薦5：預(yù)計(jì)圍手術(shù)期不能經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間超過7d或無法攝入能量和蛋白質(zhì)目標(biāo)需要量的60%～75%超過10d的患者，圍手術(shù)期需明顯提升營養(yǎng)狀況或存在嚴(yán)重代謝障礙風(fēng)險(xiǎn)的患者，推薦應(yīng)用營養(yǎng)支持（證據(jù)級別：低；有條件推薦）。

證據(jù)及評價(jià)：充足的能量和蛋白質(zhì)是保證營養(yǎng)療效和臨床結(jié)局的重要因素，能量及蛋白質(zhì)不足可造成機(jī)體組織消耗，影響器官的結(jié)構(gòu)和功能，從而影響患者預(yù)后。早年的研究結(jié)果證實(shí)，大部分手術(shù)患者如果圍手術(shù)期1周內(nèi)能夠自主進(jìn)食（＞60%能量目標(biāo)需要量），和接受營養(yǎng)支持者相比其臨床結(jié)局無明顯差別。相反，無法進(jìn)食超過10d且無營養(yǎng)支持患者其病死率、住院時(shí)間均明顯增加【39】。Neumayer等【40】發(fā)現(xiàn)術(shù)后足量（＞60%能量和蛋白質(zhì)目標(biāo)需要量）和術(shù)后早期（48h內(nèi)）營養(yǎng)支持能明顯降低術(shù)后住院時(shí)間和費(fèi)用。Tsai等【41】對外科重癥患者進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)入院后接受＜60%能量目標(biāo)需要量的患者較≥60%者死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯升高。最近美國胃腸學(xué)院在住院患者營養(yǎng)支持指南中推薦高營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或5～7d無法經(jīng)口進(jìn)食的住院患者應(yīng)進(jìn)行營養(yǎng)支持【42】。

存在嚴(yán)重代謝障礙風(fēng)險(xiǎn)尤其是重癥患者，包括創(chuàng)傷、重癥急性胰腺炎、腹腔開放、腹膜炎及各種情況導(dǎo)致的休克患者，會(huì)發(fā)生一系列代謝及免疫反應(yīng)并導(dǎo)致機(jī)體組織消耗、切口愈合不良、活動(dòng)能力下降、易患感染及認(rèn)知能力受損等負(fù)面影響。營養(yǎng)支持對具有嚴(yán)重代謝障礙的重癥患者的臨床結(jié)局具有潛在的積極影響。McClave等【43】和Pupelis等【44】的研究結(jié)果均顯示，需要手術(shù)的重癥急性胰腺炎患者，接受營養(yǎng)支持較無營養(yǎng)支持者病死率明顯降低。最近法國的一項(xiàng)大型多中心隊(duì)列研究結(jié)果顯示，對休克患者48h內(nèi)實(shí)施營養(yǎng)干預(yù)，無論途徑如何，均能降低病死率【45】。問題：如何確定手術(shù)患者能量及蛋白質(zhì)的目標(biāo)需要量？

推薦6A：圍手術(shù)期患者能量目標(biāo)需要量首選間接測熱法實(shí)際測量，無法測定時(shí)可采用體重公式計(jì)算法（25～30kcal/kg/d，1kcal=4.184kJ）或能量預(yù)測公式法（證據(jù)級別：中；有條件推薦）。推薦6B：圍手術(shù)期患者蛋白質(zhì)的目標(biāo)需要量為1.5～2.0g/kg/d（證據(jù)級別：中；有條件推薦）。證據(jù)及評價(jià)：能量攝入量是影響營養(yǎng)療效和臨床結(jié)局的重要因素，能量缺乏或攝入不足可造成不同程度的蛋白質(zhì)消耗，影響器官的結(jié)構(gòu)和功能，從而影響患者預(yù)后。手術(shù)患者每天能量攝入量應(yīng)盡可能接近機(jī)體能量消耗值，以保持能量平衡。采用間接測熱法測定機(jī)體靜息能量消耗值是判斷患者能量需要量的理想方法，可通過測定患者實(shí)際能量消耗值以指導(dǎo)患者的能量供給。近年來多項(xiàng)研究結(jié)果證實(shí)，應(yīng)用間接測熱法指導(dǎo)營養(yǎng)支持較使用公式能避免過度喂養(yǎng)或喂養(yǎng)不足。

臨床上大多數(shù)情況下無法直接測量患者的能量消耗值，此時(shí)可采用體重公式計(jì)算法估算機(jī)體的能量需要量。目前認(rèn)為，25～30kcal/kg/d能滿足大多數(shù)非肥胖患者圍手術(shù)期的能量需求，而體重指數(shù)≥30kg/m2的肥胖患者，推薦的能量攝入量為目標(biāo)需要量的70%～80%。此外，還有許多能量預(yù)測公式可以用來估算機(jī)體的靜息能量消耗值，常用的公式有哈里斯-本尼迪克特（Harris-Benedict）公式、米夫林·圣喬爾（Mifflin St.Jeor）公式、斯科菲爾德（Schofield）公式、艾爾頓-瓊斯（Ireton-Jones）公式等，這些預(yù)測公式的總體準(zhǔn)確性為40%～70%，無任何一種公式有明顯優(yōu)勢。實(shí)際上，應(yīng)用預(yù)測公式估計(jì)能量代謝需求雖然簡便但在應(yīng)用過程中存在較多的缺陷，臨床上不同狀態(tài)患者的實(shí)際能量需要量是一個(gè)十分復(fù)雜的問題，許多情況下機(jī)體能量消耗值并不等于實(shí)際能量需要量，而且不同患者的能量消耗與能量利用效率之間的關(guān)系也不同。臨床上在使用這些公式估算機(jī)體能量目標(biāo)需要量時(shí)還應(yīng)考慮患者的具體情況。疾病狀態(tài)下機(jī)體能量代謝率通常有所升高，擇期手術(shù)約增加10%左右，嚴(yán)重創(chuàng)傷、多發(fā)性骨折、感染時(shí)可增加20%～30%，大面積燒傷時(shí)能量消耗增加最明顯，最大可增加100%左右。

足量蛋白質(zhì)供給對患者的預(yù)后十分重要。最近的證據(jù)表明，相比單純提供目標(biāo)需要量的能量，當(dāng)能量和蛋白質(zhì)均達(dá)到目標(biāo)需要量時(shí)，危重患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)可明顯降低【46-47】。蛋白質(zhì)攝入不足會(huì)導(dǎo)致機(jī)體瘦組織群丟失，損害生理功能，在提供足夠能量的前提下，適當(dāng)?shù)牡a(bǔ)充可起到糾正負(fù)氮平衡、修復(fù)損傷的組織、合成蛋白質(zhì)的作用。

過去認(rèn)為充足的蛋白質(zhì)供應(yīng)量是1.2～1.5g/kg/d，但最近的研究結(jié)果表明，蛋白質(zhì)供應(yīng)量提高為1.5～2.0g/kg/d能達(dá)到更理想的治療效果，尤其是手術(shù)創(chuàng)傷大的患者蛋白質(zhì)需求量更高【48-49】。當(dāng)機(jī)體處于應(yīng)激、創(chuàng)傷或感染狀態(tài)時(shí)，患者的蛋白分解增多，急性期蛋白合成增加，必需氨基酸需求量會(huì)相應(yīng)增加，充足的蛋白質(zhì)攝入能增加肌肉蛋白、肝臟急性期蛋白、免疫系統(tǒng)蛋白的合成，減少機(jī)體蛋白的凈丟失。氨基酸溶液是目前臨床上主要的蛋白質(zhì)供給形式，選用理想配方的氨基酸溶液可達(dá)到較好的營養(yǎng)支持目的，并應(yīng)在營養(yǎng)支持過程中定期評估蛋白需求量。問題：圍手術(shù)期如何選擇營養(yǎng)支持方式？

推薦7：圍手術(shù)期營養(yǎng)支持首選ONS或EN，EN無法實(shí)施或EN無法提供充足的能量和蛋白質(zhì)時(shí)應(yīng)補(bǔ)充或選擇PN（證據(jù)級別：中；強(qiáng)烈推薦）。

證據(jù)及評價(jià)：圍手術(shù)期營養(yǎng)支持有ONS、EN和PN三種方式，各有其適應(yīng)證和優(yōu)缺點(diǎn)，應(yīng)用時(shí)往往需互相配合、取長補(bǔ)短。一般來說，消化道功能正?；蚓哂胁糠窒拦δ芑颊邞?yīng)優(yōu)先使用ONS或EN，如果EN無法滿足能量及蛋白質(zhì)的目標(biāo)量時(shí)可行PN補(bǔ)充。無法實(shí)施EN、營養(yǎng)需要量較高或希望在短時(shí)間內(nèi)改善患者營養(yǎng)狀況時(shí)，則應(yīng)選用PN。

多國營養(yǎng)學(xué)會(huì)均在指南中指出，營養(yǎng)不良的腫瘤患者和一些高風(fēng)險(xiǎn)的腹部手術(shù)患者，如果術(shù)前普通飲食無法滿足能量需求，推薦首先通過ONS補(bǔ)充營養(yǎng)。大量臨床研究結(jié)果顯示，ONS對于加速切口愈合、恢復(fù)機(jī)體組成、增加患者體重、減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和再入院率、縮短住院時(shí)間、改善生活質(zhì)量均有積極作用。Philipson等【50】的大樣本對照研究結(jié)果顯示，ONS可明顯降低住院患者的住院時(shí)間、住院期間費(fèi)用和再住院率。多項(xiàng)薈萃分析結(jié)果顯示，對各種類型營養(yǎng)不良患者予以O(shè)NS支持可降低并發(fā)癥發(fā)生率及病死率。Cawood等【51】就高蛋白ONS的作用進(jìn)行薈萃分析，納入36項(xiàng)RCT共3790例患者，發(fā)現(xiàn)高蛋白ONS營養(yǎng)支持能減少并發(fā)癥和再入院發(fā)生率，提高握力，增加體重。Liu等【52】對ONS在老年髖關(guān)節(jié)手術(shù)圍手術(shù)期的作用進(jìn)行了薈萃分析，結(jié)果顯示ONS能提升血總蛋白濃度，降低切口、肺部、泌尿系統(tǒng)等感染并發(fā)癥發(fā)生率，但對病死率無影響。因此，包括歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)在內(nèi)的許多國際或國家營養(yǎng)學(xué)會(huì)的指南均推薦對營養(yǎng)不良手術(shù)患者圍手術(shù)期應(yīng)用ONS進(jìn)行營養(yǎng)補(bǔ)充。

對于ONS無法實(shí)現(xiàn)目標(biāo)需要量或無法經(jīng)口進(jìn)食的患者，先選擇通過管飼進(jìn)行EN。多項(xiàng)針對外科（包括創(chuàng)傷、燒傷、頭顱外傷、大型擇期手術(shù)）患者的薈萃分析結(jié)果均證實(shí)了EN相比PN的潛在優(yōu)勢。Elia等【53】通過薈萃分析發(fā)現(xiàn)，外科患者應(yīng)用管飼較PN其住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率減低，而病死率無差別。Mazaki和Ebisawa【54】對胃腸道手術(shù)患者術(shù)后使用EN和PN的情況進(jìn)行了薈萃分析，納入29項(xiàng)研究共2552例患者，結(jié)果顯示使用EN者的總體并發(fā)癥、吻合口瘺、腹腔內(nèi)膿腫發(fā)生率及住院時(shí)間均明顯下降。Peng等【55】對食管癌患者術(shù)后應(yīng)用EN和PN進(jìn)行薈萃分析，發(fā)現(xiàn)術(shù)后早期EN較PN能明顯減少術(shù)后肺部并發(fā)癥和吻合口瘺的發(fā)生，術(shù)后第8天EN組血清白蛋白和前白蛋白更高。但是，近年來隨著血糖管理技術(shù)提高、新型脂肪乳劑的問世、精確的營養(yǎng)底物供給及導(dǎo)管感染等風(fēng)險(xiǎn)的管控和處理，EN和PN之間的差異正在逐步縮小【56】。盡管如此，EN在維護(hù)腸道屏障功能和免疫功能、簡化血糖管理方面仍然具有優(yōu)勢。

凡是需要進(jìn)行圍手術(shù)期營養(yǎng)支持但又不能或不宜接受EN均為PN的適應(yīng)證。EN絕對禁忌證包括消化道機(jī)械性梗阻，不受控制的腹膜炎、腸缺血及重度休克。對于這些無法使用EN的圍手術(shù)期營養(yǎng)不良患者，應(yīng)進(jìn)行PN支持。盡管近年來許多研究結(jié)果顯示，以前被認(rèn)為是EN禁忌證的某些情況如非機(jī)械性腸梗阻、腹腔開放、早期腸瘺、胃腸道出血、腸壁水腫或使用升壓藥維持血壓穩(wěn)定的患者，通過適量、謹(jǐn)慎的方法應(yīng)用EN也有提高臨床結(jié)局的可能，但對營養(yǎng)不良患者或高風(fēng)險(xiǎn)患者，雖然能夠接受EN，然而由于疾病等原因EN無法提供機(jī)體對能量及蛋白質(zhì)的目標(biāo)需要量時(shí)仍需要補(bǔ)充或聯(lián)合應(yīng)用PN。有研究結(jié)果顯示，當(dāng)因各種原因無法經(jīng)腸道途徑進(jìn)行營養(yǎng)支持或經(jīng)腸道營養(yǎng)支持無法滿足能量或蛋白質(zhì)目標(biāo)需要量的60%持續(xù)7～10d時(shí)，聯(lián)合PN能使患者獲益。美國胃腸學(xué)院在最新的指南中指出，住院患者第1周應(yīng)用低能量PN能夠獲益，第2周一旦患者處于更穩(wěn)定的狀態(tài)PN即可調(diào)整至100%能量和蛋白量目標(biāo)需要量【42】。對于EN聯(lián)合PN的患者，隨著EN耐受性增加、PN需要量降低，兩者間的轉(zhuǎn)換需謹(jǐn)慎進(jìn)行以防止過度喂養(yǎng)。通常來說，當(dāng)EN提供的能量和蛋白質(zhì)＞60%目標(biāo)需要量時(shí)即可停用PN。圍手術(shù)期營養(yǎng)支持應(yīng)持續(xù)7～10d，更短時(shí)間的營養(yǎng)支持則難以達(dá)到預(yù)期效果。

推薦8：經(jīng)鼻胃管或鼻腸管喂養(yǎng)應(yīng)作為圍手術(shù)期EN首選方式；如預(yù)計(jì)喂養(yǎng)時(shí)間＞4周，建議使用胃或空腸造瘺置管（證據(jù)級別：低；有條件推薦）。

證據(jù)及評價(jià)：EN管飼途徑有鼻胃管、鼻十二指腸管、鼻空腸管、胃或空腸造瘺等多種，具體投給途徑的選擇則取決于疾病情況、喂養(yǎng)時(shí)間長短、患者精神狀態(tài)及胃腸道功能，臨床上應(yīng)根據(jù)具體情況進(jìn)行選擇。鼻胃管更符合生理，置管技術(shù)簡單，方便早期開始營養(yǎng)支持，絕大多數(shù)患者都能適用、耐受，只有當(dāng)胃喂養(yǎng)難以耐受或患者有高吸入風(fēng)險(xiǎn)時(shí)才轉(zhuǎn)換為幽門后置管。小腸內(nèi)喂養(yǎng)管的放置需要較高的技術(shù)，可能導(dǎo)致喂養(yǎng)開始的延誤。一項(xiàng)納入12項(xiàng)RCT的薈萃分析結(jié)果顯示，小腸喂養(yǎng)比胃喂養(yǎng)吸入性肺炎發(fā)生率降低，但住院時(shí)間、機(jī)械通氣輔助時(shí)間和病死率相當(dāng)【57】。鼻胃管或鼻腸管留置超過4周會(huì)發(fā)生一系列并發(fā)癥，包括鼻部糜爛、鼻竇炎、食管潰瘍或梗阻等。因此，對于需要長期喂養(yǎng)的患者最好根據(jù)需要選擇通過內(nèi)鏡、影像引導(dǎo)或手術(shù)行胃造瘺或空腸造瘺置管。經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺術(shù)及經(jīng)皮影像引導(dǎo)下胃造瘺術(shù)的出現(xiàn)使患者有了更多的選擇，多項(xiàng)研究結(jié)果已表明這兩種方法較鼻胃管或鼻腸管對外科患者更為安全、有效，胸、腹部手術(shù)患者術(shù)后早期經(jīng)鼻腸管和經(jīng)空腸造瘺喂養(yǎng)的并發(fā)癥發(fā)生率和療效并無差異。對于胃、食管吻合手術(shù)患者推薦將喂養(yǎng)管放置于吻合口遠(yuǎn)端。對于經(jīng)腸喂養(yǎng)患者，管飼在腸道內(nèi)的位置越低，反流誤吸風(fēng)險(xiǎn)也越低。多項(xiàng)研究的結(jié)果也證實(shí)，通過吻合口遠(yuǎn)端置管（空腸造瘺術(shù)）或術(shù)中經(jīng)鼻插至遠(yuǎn)端（鼻空腸管）的方式對患者進(jìn)行管飼更能使其在臨床結(jié)局方面獲益。

另一方面，管飼喂養(yǎng)應(yīng)根據(jù)腸道耐受性從低流率開始（20～30ml/h），當(dāng)患者耐受時(shí)逐漸增量，同時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測患者的胃腸功能及管飼耐受性。對良好耐受患者，喂養(yǎng)量應(yīng)該在72h內(nèi)達(dá)到目標(biāo)需要量，以優(yōu)化營養(yǎng)支持的療效。對胃腸道耐受性較差的患者，喂養(yǎng)量應(yīng)在7d內(nèi)逐漸謹(jǐn)慎地達(dá)到目標(biāo)需要量。劑型方面，對于大多數(shù)圍手術(shù)期使用EN的患者推薦使用標(biāo)準(zhǔn)聚合配方或高蛋白標(biāo)準(zhǔn)配方。

三、手術(shù)后營養(yǎng)支持

問題：術(shù)后應(yīng)該何時(shí)開始進(jìn)行營養(yǎng)支持，營養(yǎng)支持方式如何？

推薦9a：無法自主經(jīng)口進(jìn)食的高營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者，應(yīng)該在術(shù)后24 h內(nèi)開始EN支持(證據(jù)級別：中；有條件推薦)。

推薦9b：術(shù)后營養(yǎng)支持首選EN，EN比PN能降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、縮短住院時(shí)間，但耐受性差(證據(jù)級別：中；強(qiáng)烈推薦)。

推薦9c：具有營養(yǎng)支持指征但不宜或不能耐受EN患者應(yīng)及早給予PN；如果EN攝入的能量和蛋白質(zhì)<60%目標(biāo)需要量，應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用PN(證據(jù)級別：中；強(qiáng)烈推薦)。

證據(jù)及評價(jià)：手術(shù)后早期EN的重要性不僅僅是提供營養(yǎng)底物，更重要的意義在于降低機(jī)體高分解代謝反應(yīng)和胰島素抵抗，減少炎性因子釋放、促進(jìn)合成代謝和機(jī)體恢復(fù)，維護(hù)腸黏膜屏障及免疫功能，防止腸道細(xì)菌移位。大量臨床研究結(jié)果顯示，術(shù)后早期EN有助于改善營養(yǎng)狀態(tài)、促進(jìn)切口愈合、減少并發(fā)癥、縮短住院時(shí)間。

手術(shù)后患者開始EN的時(shí)機(jī)基于兩類研究的證據(jù)，早期EN比推遲EN及早期EN比標(biāo)準(zhǔn)治療。多項(xiàng)ERAS指南推薦各種類型手術(shù)患者術(shù)后應(yīng)鼓勵(lì)早期經(jīng)口飲食，并根據(jù)患者耐受程度逐漸加量[58,59,60]。該領(lǐng)域迄今共有7項(xiàng)Meta分析的結(jié)果表明術(shù)后24 h內(nèi)進(jìn)食較禁食患者吻合口破裂、誤吸等并發(fā)癥發(fā)生率不僅不會(huì)增加，臨床結(jié)局反而能夠獲益。Lewis等[61]通過一項(xiàng)納入11項(xiàng)RCT共837例胃腸道手術(shù)患者的Meta分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)后早期ONS或EN并未增加吻合口破裂發(fā)生率，而且能降低感染并發(fā)癥發(fā)生率和住院時(shí)間，但術(shù)后嘔吐發(fā)生率有所增加。Zhuang等[62]對結(jié)直腸手術(shù)患者進(jìn)行Meta分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)后24 h內(nèi)進(jìn)食或EN比排氣后進(jìn)食降低了術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率，縮短了住院時(shí)間。Zhong等[11]對15篇RCT共3 831例外科患者進(jìn)行Meta分析，發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)支持能降低感染和非感染性并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時(shí)間，但病死率和住院費(fèi)用并無明顯差異。另一方面，Koretz和Lipman[63]發(fā)現(xiàn)早期EN僅能減少感染并發(fā)癥發(fā)生率，并不能改善病死率和住院時(shí)間。我們對既往的Meta分析進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)其納入的相關(guān)文獻(xiàn)較混雜且重復(fù)文獻(xiàn)較多；因此，重新篩選文獻(xiàn)對術(shù)后早期進(jìn)食或EN和延遲進(jìn)食或EN對外科手術(shù)患者臨床結(jié)局的作用進(jìn)行Meta分析，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)手術(shù)類型：各類型手術(shù)；(2)針對人群：成人患者，不包括兒童及老年人；(3)人群特點(diǎn)：標(biāo)準(zhǔn)人群，部分研究未描述患者營養(yǎng)狀況；(4)時(shí)間及方式：術(shù)后24 h內(nèi)通過腸內(nèi)途徑進(jìn)食(包括經(jīng)口、胃腸營養(yǎng)管、造瘺置管等方式)，與傳統(tǒng)術(shù)后進(jìn)食(排氣后逐步過渡至正常飲食)進(jìn)行比較；共納入29篇RCT，結(jié)果顯示，術(shù)后24 h內(nèi)開始進(jìn)食或EN不會(huì)增加吻合口瘺發(fā)生率(RR＝0.87，95%CI：0.78～0.97，P＝0.10)，可降低總體并發(fā)癥發(fā)生率(RR＝0.72，95%CI：0.49～1.06，P＝0.01)，縮短住院時(shí)間(MD＝-1.07 d，95%CI：-1.34～-0.79，P＝0.00)，病死率無差異(RR＝1.08，95%CI：0.63～1.87，P＝0.77)。

手術(shù)后營養(yǎng)支持方式同樣首選EN，EN較PN具備優(yōu)勢的證據(jù)在術(shù)前部分中已闡明，對術(shù)后患者來說也是如此。Bozzetti等[64]發(fā)現(xiàn)，胃腸道手術(shù)后EN較PN能降低并發(fā)癥發(fā)生率和住院時(shí)間，病死率及術(shù)后排氣時(shí)間也有降低趨勢。Peng等[55]對食管癌患者食管切除術(shù)后應(yīng)用EN或PN進(jìn)行了Meta分析，發(fā)現(xiàn)術(shù)后早期EN較PN能明顯減少術(shù)后肺部并發(fā)癥和吻合口瘺的發(fā)生，且能提高術(shù)后血清蛋白濃度。Moore等[65]對高風(fēng)險(xiǎn)外科患者術(shù)后早期應(yīng)用EN和PN的療效進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示EN能明顯降低膿毒癥發(fā)生率。盡管術(shù)后早期EN對臨床結(jié)局的益處已經(jīng)被證實(shí)，但值得注意的是，許多范圍廣泛、操作復(fù)雜的手術(shù)后早期，患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、內(nèi)環(huán)境紊亂、胃腸道功能嚴(yán)重受損，早期EN往往難以實(shí)施，或者單純EN難以滿足機(jī)體對能量和蛋白質(zhì)的需求，而長時(shí)間的能量及蛋白質(zhì)負(fù)平衡將會(huì)增加并發(fā)癥發(fā)生率和病死率，此時(shí)聯(lián)合應(yīng)用PN可改善臨床結(jié)局。Nagata等[66]發(fā)現(xiàn)胰十二指腸切除術(shù)患者單獨(dú)應(yīng)用EN時(shí)中斷率較高，導(dǎo)致能量和蛋白質(zhì)攝入不足，而EN與PN聯(lián)合應(yīng)用耐受性良好，可提高胰島素敏感性，從而獲得最佳臨床治療效果。國內(nèi)也有相似的研究，結(jié)果顯示術(shù)后EN聯(lián)合PN比單獨(dú)應(yīng)用PN感染并發(fā)癥減少、住院時(shí)間縮短、胃排空障礙發(fā)生率降低[67,68,69]。因此，當(dāng)EN攝入不足時(shí)應(yīng)聯(lián)合PN，而無法通過胃腸道途徑提供營養(yǎng)支持的患者應(yīng)及時(shí)應(yīng)用PN。一項(xiàng)包含ICU患者的大型觀察性研究結(jié)果顯示，在高營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者中，能量供應(yīng)量≥80%目標(biāo)需求量與最低病死率相關(guān)，臨床上應(yīng)根據(jù)患者的耐受性決定增加EN供應(yīng)量的速度和積極度，不足部分通過PN補(bǔ)充[70]。因此，對于高營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者，如果無法實(shí)施EN或EN無法滿足機(jī)體能量及蛋白質(zhì)需求時(shí)，應(yīng)盡快啟動(dòng)PN，補(bǔ)充PN比標(biāo)準(zhǔn)治療對這些患者更有益，這個(gè)結(jié)論亦被其他多個(gè)Meta分析的結(jié)果證實(shí)。盡管如此，對于術(shù)后患者何時(shí)開始應(yīng)用補(bǔ)充性PN仍需要更多大型臨床研究來提供證據(jù)。

四、EN和PN制劑的選擇

問題：哪些患者需要特殊類型營養(yǎng)制劑或藥理營養(yǎng)素？

推薦10a：大多數(shù)手術(shù)患者能從免疫增強(qiáng)型EN制劑中獲益。免疫增強(qiáng)型EN制劑能減少術(shù)后感染并發(fā)癥、縮短住院時(shí)間，但對病死率無明顯影響(證據(jù)級別：低；有條件推薦)。

推薦10b：有膿毒癥或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者不推薦使用含精氨酸的免疫增強(qiáng)型EN制劑(證據(jù)級別：低；有條件推薦)。

證據(jù)及評價(jià)：免疫增強(qiáng)型EN制劑是在標(biāo)準(zhǔn)型EN制劑基礎(chǔ)上添加谷氨酰胺、精氨酸、ω-3多不飽和脂肪酸(ω-3 polyunsaturated fatty acids，ω-3PUFA)、核苷酸或抗氧化營養(yǎng)素等特殊營養(yǎng)物質(zhì)，利用這些物質(zhì)的藥理作用達(dá)到調(diào)節(jié)機(jī)體代謝和免疫功能的目的。迄今為止關(guān)于免疫增強(qiáng)型EN制劑在外科患者中應(yīng)用的Meta分析共有15項(xiàng)，絕大多數(shù)研究結(jié)果提示其可改善患者免疫功能、降低感染性并發(fā)癥發(fā)生率、縮短住院時(shí)間、改善臨床預(yù)后[71,72,73,74,75]。Osland等[71]對21項(xiàng)RCT共2 005例患者進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示圍手術(shù)期或術(shù)后使用免疫增強(qiáng)型EN制劑較標(biāo)準(zhǔn)EN制劑能減少感染并發(fā)癥和住院時(shí)間，降低吻合口破裂發(fā)生率，但單獨(dú)于術(shù)前使用未見明顯獲益，病死率無差異。Hegazi等[72]研究發(fā)現(xiàn)，免疫增強(qiáng)型EN制劑較常規(guī)飲食能減少感染并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時(shí)間。Song等[73]通過Meta分析發(fā)現(xiàn)，胃腸道腫瘤患者術(shù)前、術(shù)后或圍手術(shù)期使用免疫增強(qiáng)型EN制劑較標(biāo)準(zhǔn)EN制劑能減少術(shù)后感染和非感染性并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間。Lei等[74]對7項(xiàng)RCT共501例肝移植患者進(jìn)行Meta分析，發(fā)現(xiàn)圍手術(shù)期應(yīng)用免疫增強(qiáng)型EN制劑較標(biāo)準(zhǔn)EN制劑能減少感染并發(fā)癥和住院時(shí)間，但并不能降低病死率和排斥反應(yīng)。Wong和Aly[75]對19項(xiàng)RCT共2 016例上消化道手術(shù)患者進(jìn)行Meta分析，發(fā)現(xiàn)術(shù)后使用免疫增強(qiáng)型EN制劑能減少切口感染并發(fā)癥和住院時(shí)間，但其他并發(fā)癥發(fā)生率和病死率無明顯差異。最近的2項(xiàng)RCT的結(jié)果也證實(shí)，圍手術(shù)期免疫增強(qiáng)型EN制劑較標(biāo)準(zhǔn)EN制劑能明顯減少切口感染并發(fā)癥[76,77]。因此，美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)腫瘤指南、歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)指南和ERAS指南均推薦圍手術(shù)期應(yīng)用免疫增強(qiáng)型營養(yǎng)制劑。

盡管如此，近年來多項(xiàng)設(shè)計(jì)良好的研究結(jié)果卻顯示，免疫增強(qiáng)型EN制劑對食管、胃切除術(shù)或肝切除、肝移植患者并無益處[78,79,80]，甚至?xí)又啬承┗颊?如嚴(yán)重感染、感染性休克)的病情。為此，免疫增強(qiáng)型EN制劑被建議慎用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的膿毒癥患者，以免造成免疫調(diào)節(jié)系統(tǒng)紊亂。事實(shí)上，產(chǎn)生上述結(jié)果是因?yàn)槟承┟庖咴鰪?qiáng)型EN制劑中精氨酸含量過高。精氨酸作為一氧化氮合成的底物，可增加一氧化氮合成，進(jìn)而促進(jìn)感染、炎癥狀況下血管舒張、氧化應(yīng)激損害增加，加重血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和器官衰竭[81]。因此，最新的美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)重癥指南認(rèn)為，對于嚴(yán)重膿毒癥患者不應(yīng)常規(guī)使用含精氨酸的免疫增強(qiáng)型EN制劑[82]。

推薦11a：需長時(shí)間全PN支持的患者可通過添加谷氨酰胺獲益(證據(jù)級別：中；有條件推薦)。推薦11b：嚴(yán)重肝功能不全或腎功能衰竭患者，以及血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的不易復(fù)蘇的休克患者，無論是EN還是PN均不推薦添加谷氨酰胺(證據(jù)級別：低；有條件推薦)。

證據(jù)及評價(jià)：谷氨酰胺是機(jī)體中含量最豐富的氨基酸，約占總游離氨基酸的50%，是合成氨基酸、蛋白質(zhì)、核酸和許多其他生物分子的前體物質(zhì)，在肝、腎、小腸和骨骼肌代謝中起重要調(diào)節(jié)作用，是在機(jī)體內(nèi)各器官間轉(zhuǎn)運(yùn)氨基酸和氮的主要載體，也是所有快速增殖細(xì)胞如小腸黏膜細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等生長、修復(fù)特需的能源物質(zhì)，對維護(hù)腸道黏膜結(jié)構(gòu)和功能的完整性起著十分重要的作用。手術(shù)創(chuàng)傷、燒傷、感染等應(yīng)激狀態(tài)下，血漿與骨骼肌內(nèi)谷氨酰胺含量明顯下降，導(dǎo)致蛋白質(zhì)合成障礙、腸黏膜萎縮、免疫機(jī)能受損。此時(shí)補(bǔ)充外源性谷氨酰胺可通過增加血漿和肌肉中谷氨酰胺濃度，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，改善機(jī)體免疫抑制狀態(tài)，減輕氧化應(yīng)激損害，調(diào)控細(xì)胞因子、炎性介質(zhì)的產(chǎn)生和釋放，防止腸黏膜萎縮，減少腸道細(xì)菌及內(nèi)毒素移位，從而改善患者的臨床結(jié)局。

有關(guān)谷氨酰胺的研究由來已久，大量的臨床研究及Meta分析結(jié)果均顯示，PN中添加谷氨酰胺可促進(jìn)外科患者術(shù)后正氮平衡、降低感染性并發(fā)癥發(fā)生率、縮短住院時(shí)間、提高生存率[83,84,85,86,87]。Sandini等[88]針對PN＋谷氨酰胺在大型擇期腹部手術(shù)患者中作用的Meta分析共納入19項(xiàng)RCT共1 243例患者，結(jié)果顯示添加谷氨酰胺對總體病死率和感染并發(fā)癥發(fā)生率無影響，但能縮短住院時(shí)間。同樣，Bollhalder等[89]對外科及重癥患者的Meta分析結(jié)果也顯示，PN＋谷氨酰胺可降低感染并發(fā)癥發(fā)生率和住院時(shí)間，并有降低病死率的趨勢。但最近的數(shù)個(gè)多中心RCT結(jié)果顯示，胃腸道、血管、心臟等術(shù)后重癥患者PN時(shí)添加谷氨酰胺對病死率、感染并發(fā)癥發(fā)生率及住院時(shí)間無明顯影響[90,91]。盡管如此，目前國際上絕大多數(shù)營養(yǎng)學(xué)會(huì)和機(jī)構(gòu)均推薦對需要PN支持的手術(shù)患者添加谷氨酰胺，以利于改善臨床結(jié)局。

有關(guān)外科重癥患者PN時(shí)是否應(yīng)添加谷氨酰胺，近年來數(shù)項(xiàng)RCT或Meta分析的結(jié)果并不一致。Wischmeyer等[92]報(bào)告的Meta分析納入26項(xiàng)RCT共2 484例重癥患者，結(jié)果顯示PN中添加谷氨酰胺能降低住院期間病死率及感染并發(fā)癥發(fā)生率，減少住院時(shí)間和ICU停留時(shí)間。Chen等[93]對PN添加谷氨酰胺在重癥患者中的作用進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示添加谷氨酰胺能降低院內(nèi)感染率，對住院時(shí)間及病死率無影響。REDOX研究的結(jié)果顯示，對于存在多器官功能衰竭或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定需要升壓藥支持的休克患者，應(yīng)用較高劑量谷氨酰胺(>0.5g·kg-1·d-1)可能有潛在不良影響[94]。Pasin等[95]對重癥患者PN時(shí)添加谷氨酰胺的效果進(jìn)行Meta分析，納入5項(xiàng)RCT共2 463例患者，結(jié)果顯示添加谷氨酰胺較無添加者病死率升高(35%比31%)，但對單中心1 645例患者的分析結(jié)果卻顯示，添加谷氨酰胺可以降低病死率(20%比23%)。最近Oldani等[96]報(bào)告的Meta分析結(jié)果顯示，重癥患者PN時(shí)添加谷氨酰胺未能降低住院期間病死率、ICU病死率及感染并發(fā)癥發(fā)生率。有學(xué)者認(rèn)為，上述結(jié)果的差異與補(bǔ)充谷氨酰胺導(dǎo)致血漿氨基酸譜失衡、疾病的嚴(yán)重程度(如休克、多器官功能衰竭)及是否存在谷氨酰胺缺乏有關(guān)[97]。

van Zanten等[98]對EN中添加谷氨酰胺用于重癥患者營養(yǎng)支持的效果進(jìn)行Meta分析，納入11項(xiàng)RCT共1 079例患者，結(jié)果顯示與標(biāo)準(zhǔn)EN相比，住院期間病死率、感染并發(fā)癥和ICU停留時(shí)間并無差異，但能縮短總住院時(shí)間。在燒傷患者中，EN中添加谷氨酰胺能降低住院期間病死率、縮短住院時(shí)間。McClave等[82]對EN中添加谷氨酰胺是否能改善外科重癥患者的臨床結(jié)局進(jìn)行Meta分析，納入5篇RCT共558例包含創(chuàng)傷、燒傷及各種外科疾病的ICU患者，并未發(fā)現(xiàn)其在病死率、感染、住院時(shí)間上產(chǎn)生獲益。因此，美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)在其最新的重癥指南中并不推薦在對重癥患者應(yīng)用EN或PN時(shí)常規(guī)添加谷氨酰胺[82]。

推薦12a：大多數(shù)需要PN的外科患者可以通過補(bǔ)充ω-3PUFA獲益(證據(jù)級別：低；有條件推薦)。推薦12b：PN中應(yīng)用ω-3PUFA可改善外科重癥患者的臨床結(jié)局(證據(jù)級別：中；強(qiáng)烈推薦)。證據(jù)及評價(jià)：臨床證據(jù)表明，PN時(shí)補(bǔ)充ω-3PUFA可改善擇期手術(shù)、多發(fā)傷、腦外傷、腹部大手術(shù)及冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者的預(yù)后。此外，嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染及急性呼吸窘迫綜合征等重癥患者，補(bǔ)充ω-3PUFA有助于改善應(yīng)激后炎癥反應(yīng)、器官功能，減少機(jī)械通氣時(shí)間、ICU停留時(shí)間和住院時(shí)間，降低并發(fā)癥發(fā)生率及病死率。研究結(jié)果表明，ω-3PUFA可通過改變細(xì)胞膜磷脂構(gòu)成、增加膜流動(dòng)性，影響細(xì)胞膜上受體的空間構(gòu)象和離子通道，進(jìn)而影響細(xì)胞功能分子的合成、抑制信號轉(zhuǎn)導(dǎo)。此外，ω-3PUFA調(diào)節(jié)類二十烷酸、細(xì)胞因子的合成，調(diào)控基因、信號分子和轉(zhuǎn)錄因子的表達(dá)，改變脂筏的脂肪酸組成及結(jié)構(gòu)，影響各種炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子的合成及白細(xì)胞的活性，從而減少炎性介質(zhì)的產(chǎn)生與釋放，促進(jìn)巨噬細(xì)胞的吞噬功能，具有抗炎、改善機(jī)體免疫機(jī)能的作用。此外，ω-3PUFA還參與細(xì)胞代謝產(chǎn)物調(diào)節(jié)受體介導(dǎo)的多種信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，包括跨膜受體介導(dǎo)、核受體介導(dǎo)的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，最終影響基因表達(dá)，引起細(xì)胞代謝、增殖、分化、凋亡等一系列的改變。

多項(xiàng)臨床研究結(jié)果顯示，腹部手術(shù)后患者補(bǔ)充魚油脂肪乳劑，有助于改善應(yīng)激后炎癥反應(yīng)及肝臟、胰腺功能，減少術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間、縮短住院時(shí)間、降低再入ICU率及病死率。對于膿毒癥患者，ω-3PUFA可通過調(diào)節(jié)炎性因子合成，降低感染率、ICU停留時(shí)間及總住院時(shí)間，提高生存率[99,100,101]。Meta分析結(jié)果顯示，外科患者PN中添加魚油能減少感染并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間和ICU停留時(shí)間[102,103]。我們通過文獻(xiàn)檢索發(fā)現(xiàn)上述的臨床研究及Meta分析時(shí)間較早，納入的研究異質(zhì)性大，混雜了各類重癥患者；因此，重新篩選文獻(xiàn)對術(shù)后PN時(shí)添加ω-3PUFA對外科手術(shù)患者臨床結(jié)局的作用進(jìn)行Meta分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)手術(shù)類型：各類型手術(shù)；(2)針對人群：成人患者，不包括兒童及老年人；(3)人群特點(diǎn)：標(biāo)準(zhǔn)人群，其中部分研究未作營養(yǎng)評定；(4)營養(yǎng)支持時(shí)間：術(shù)后；(5)營養(yǎng)支持方式：添加魚油的PN，與添加長鏈脂肪乳或中-長鏈脂肪乳或二者皆有(等熱等氮)的PN；共納入19篇RCT，結(jié)果顯示，PN時(shí)添加魚油能使患者在感染并發(fā)癥發(fā)生率(RR＝0.55，95%CI：0.41～0.73，P＝0.000)、住院時(shí)間(MD＝-1.42 d，95%CI：-2.46～-0.38，P＝0.007)方面獲益，對病死率(RR＝1.18，95%CI：0.56～2.48，P＝0.66)無明顯影響。

ω-3PUFA另一值得關(guān)注的效應(yīng)是其對器官的保護(hù)作用和對重癥患者的效果。多項(xiàng)研究結(jié)果表明，ω-3PUFA可降低肺動(dòng)脈壓，改善肺血管通透性及肺功能，可明顯改善敗血癥和急性肺損傷或急性呼吸窘迫綜合征患者的氧合作用，降低急性呼吸窘迫綜合征病死率，縮短機(jī)械通氣時(shí)間與ICU停留時(shí)間，改善預(yù)后[104]。多項(xiàng)針對重癥及外科患者PN中添加魚油的Meta分析結(jié)果也顯示，重癥患者PN時(shí)添加魚油是安全的，能明顯降低感染并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時(shí)間及ICU停留時(shí)間，但對病死率無影響[105,106,107,108]。因此，美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)在最新的重癥指南中也推薦重癥患者需要PN支持時(shí)應(yīng)添加ω-3PUFA[82]。

值得注意的是，ω-3PUFA改善預(yù)后的效果具有劑量依賴性，同時(shí)其作用還與疾病的嚴(yán)重程度和應(yīng)用時(shí)機(jī)有關(guān)。目前大多數(shù)專家建議ω-3PUFA應(yīng)盡可能在疾病及應(yīng)激的早期使用，推薦劑量為0.10～0.20 g·kg-1·d-1。

五、特殊類型手術(shù)圍手術(shù)期處理

問題：器官移植患者如何進(jìn)行合理的營養(yǎng)支持？

推薦13a：對于器官捐獻(xiàn)者和受者的圍手術(shù)期營養(yǎng)支持推薦意見與大手術(shù)患者相同(證據(jù)級別：低；強(qiáng)烈推薦)。

推薦13b：心、肺、肝、胰腺和腎移植術(shù)后患者推薦盡早開始經(jīng)口飲食或24 h內(nèi)啟動(dòng)EN，EN無法滿足患者能量及蛋白質(zhì)目標(biāo)需要量時(shí)應(yīng)盡早行PN補(bǔ)充(證據(jù)級別：低；有條件推薦)。

證據(jù)及評價(jià)：器官移植患者由于器官功能衰竭，常存在不同程度的代謝紊亂和營養(yǎng)障礙。因此，營養(yǎng)不良及肌減少癥是等待器官移植患者的常見問題，并且是術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的預(yù)后因素[109,110,111]。Merli等[109]發(fā)現(xiàn)53%的肝移植患者有不同程度的營養(yǎng)不良，且術(shù)前營養(yǎng)不良與住院期間感染并發(fā)癥發(fā)生率明顯相關(guān)。此外，手術(shù)應(yīng)激會(huì)增加機(jī)體能量需求及分解代謝，勢必加重營養(yǎng)不良，影響患者的臨床結(jié)局。大量證據(jù)表明，圍手術(shù)期合理的營養(yǎng)支持與移植器官的功能及患者的臨床結(jié)局密切相關(guān)，可降低圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率和病死率。F?rli等[112]發(fā)現(xiàn)，通過ONS加強(qiáng)營養(yǎng)補(bǔ)充能明顯增加肺移植患者的體重，改善其營養(yǎng)狀況。等待肝移植的營養(yǎng)不良患者術(shù)前EN或術(shù)后全PN均能明顯改善患者的蛋白代謝和營養(yǎng)狀況，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，縮短機(jī)械通氣時(shí)間和ICU停留時(shí)間。器官移植患者圍手術(shù)期既有創(chuàng)傷應(yīng)激的代謝特征，又有器官移植的特殊營養(yǎng)需求。臨床上根據(jù)移植時(shí)間將器官移植患者營養(yǎng)支持分為移植前期、移植后急性期和移植后慢性期，在各個(gè)時(shí)期應(yīng)根據(jù)具體情況進(jìn)行合理的代謝和營養(yǎng)支持。移植前營養(yǎng)支持的目的是維持或改善移植患者營養(yǎng)狀況，抑制或減少體脂和瘦組織群丟失，使患者維持良好的代謝狀態(tài)，等待移植。營養(yǎng)物質(zhì)的需要量和成分的選擇取決于患者的營養(yǎng)狀況、年齡、代謝狀態(tài)，是否存在感染、吸收不良或額外丟失等，同時(shí)應(yīng)維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，糾正維生素和微量元素的缺乏。器官移植術(shù)后機(jī)體代謝變化與大手術(shù)后一致，同時(shí)還要考慮患者原有的疾病狀態(tài)，移植器官的功能尚未完全恢復(fù)及免疫抑制劑對機(jī)體代謝的影響。因此，器官移植后營養(yǎng)物質(zhì)的需要量以維持器官功能和恢復(fù)體內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)儲(chǔ)存為目標(biāo)，移植后急性期機(jī)體能量的目標(biāo)需要量與一般大手術(shù)患者相同，為25～30 kcal·kg-1·d-1或1.3～1.5倍靜息能量消耗值，有條件時(shí)最好采用間接測熱法實(shí)際測定移植術(shù)后患者每天的能量消耗值，根據(jù)實(shí)際能量消耗情況給予營養(yǎng)支持，以防止過度喂養(yǎng)。供能物質(zhì)中碳水化合物占非蛋白質(zhì)能量的50%～70%，脂肪乳劑占30%～50%，蛋白質(zhì)的供給量為1.5～2.0 g·kg-1·d-1。因此，歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)及德國營養(yǎng)學(xué)會(huì)指南均建議器官移植患者營養(yǎng)支持推薦意見與大型腹部手術(shù)患者相似[113,114]。

器官移植患者營養(yǎng)支持方式取決于移植器官的功能、胃腸道功能及營養(yǎng)需求，原則上與一般大手術(shù)后或重癥患者相同，只要患者胃腸道功能正?；蚓哂胁糠治改c道功能時(shí)，盡可能選用EN。研究結(jié)果證實(shí)，對于各類型移植術(shù)后患者，早期經(jīng)口進(jìn)食均安全有效。多項(xiàng)肝移植研究結(jié)果顯示，術(shù)后早期EN可降低感染并發(fā)癥和膿毒癥發(fā)生率[115,116]。EN中添加腸道益生菌則能進(jìn)一步降低肝移植患者感染并發(fā)癥發(fā)生率[117]。Sawas等[118]對肝移植患者EN時(shí)添加益生菌進(jìn)行Meta分析，納入4項(xiàng)RCT共246例患者，結(jié)果顯示術(shù)前或術(shù)后早期經(jīng)口進(jìn)食中添加益生菌可降低術(shù)后感染并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時(shí)間和ICU停留時(shí)間。另一方面，與腹部大手術(shù)一樣，如果腸道功能障礙無法進(jìn)行EN，或EN無法滿足機(jī)體對能量及蛋白質(zhì)的需求時(shí)，應(yīng)考慮PN。此外，小腸移植術(shù)后早期移植腸功能未恢復(fù)患者、器官移植術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重排異或并發(fā)腸梗阻、膽瘺、胃腸道瘺、消化道出血等患者，常需要全PN支持。問題：減重手術(shù)患者是否需要實(shí)施營養(yǎng)支持？

推薦14a：減重手術(shù)患者圍手術(shù)期應(yīng)常規(guī)進(jìn)行全面營養(yǎng)評定；肥胖者維生素B1、B12及微量元素缺乏風(fēng)險(xiǎn)高，圍手術(shù)期應(yīng)注意通過口服或經(jīng)靜脈途徑加以補(bǔ)充(證據(jù)級別：低；強(qiáng)烈推薦)。

推薦14b：需要營養(yǎng)支持患者的能量目標(biāo)需要量首選間接測熱法實(shí)際測定，無法測定時(shí)非重癥患者采用Mifflin-St.Jeor公式、重癥患者采用Penn State University公式估算，也可按照體重計(jì)算公式估算；蛋白質(zhì)攝入量為理想體重1.5～2.0g·kg-1·d-1(證據(jù)級別：低；有條件推薦)。

推薦14c：減重手術(shù)后應(yīng)盡早經(jīng)口進(jìn)食，從液體到軟食再到固體，選用富含蛋白質(zhì)類食物(證據(jù)級別：低；有條件推薦)。

證據(jù)及評價(jià)：減重手術(shù)是重度肥胖癥患者獲得長期、穩(wěn)定減重效果的唯一方法，也是治療肥胖相關(guān)2型糖尿病、原發(fā)性高血壓、高脂血癥和阻塞性呼吸睡眠暫停綜合征等代謝紊亂性疾病的最有效方法，臨床應(yīng)用日趨廣泛。肥胖本身是營養(yǎng)不良的危險(xiǎn)因素，Kee等[119]的研究結(jié)果顯示，體重指數(shù)>25 kg/m2的住院患者中，57%存在營養(yǎng)不良，而體重指數(shù)>30 kg/m2的患者營養(yǎng)不良的相對危險(xiǎn)度為1.5。此外，肥胖患者常因限制飲食和攝入水果、蔬菜過少存在微量營養(yǎng)素缺乏，長期久坐不動(dòng)又會(huì)加重機(jī)體瘦組織群丟失。另一方面，由于減重手術(shù)往往通過改變機(jī)體的代謝方式來發(fā)揮減重作用，從而引起機(jī)體對營養(yǎng)素的吸收方式和吸收程度發(fā)生較大變化，因此術(shù)后患者常因營養(yǎng)物質(zhì)吸收不足而導(dǎo)致營養(yǎng)不良，加重營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)[120,121,122]。

蛋白質(zhì)、鐵、鈣、維生素D、維生素B1及維生素B12缺乏是減重手術(shù)后最常見的營養(yǎng)不良類型，有資料顯示，近30%的患者手術(shù)后存在宏量營養(yǎng)素和(或)微量營養(yǎng)素缺乏，其原因通常是進(jìn)食減少、進(jìn)食習(xí)慣改變及吸收不良等。營養(yǎng)素缺乏的種類及程度取決于手術(shù)方式、飲食習(xí)慣的改變及其他手術(shù)相關(guān)的胃腸道并發(fā)癥。Ernst等[123]對232例減重手術(shù)患者進(jìn)行術(shù)前營養(yǎng)評定，結(jié)果顯示清蛋白缺乏的比例為12.5%，鐵蛋白缺乏6.9%，磷缺乏8.0%，鎂缺乏4.7%，鋅缺乏24.6%，葉酸缺乏3.4%，維生素B12缺乏18.1%，重度25-羥基維生素D3缺乏25.4%，硒缺乏32.6%，維生素B3缺乏5.6%，維生素B6缺乏2.2%，維生素E缺乏2.2%。de Luis等[124]對115例女性減重手術(shù)患者進(jìn)行術(shù)前檢測發(fā)現(xiàn)，清蛋白和前清蛋白缺乏的比例分別為6.1%和21.7%，鐵蛋白缺乏5.2%，中度維生素D缺乏71.3%，重度維生素D缺乏26.1%，維生素B12缺乏9.5%，葉酸缺乏25.2%，銅缺乏67.8%，鋅缺乏73.9%。Wang等[125]對211例減重手術(shù)中國患者進(jìn)行術(shù)前營養(yǎng)評定發(fā)現(xiàn)，清蛋白缺乏比例為11.8%，維生素B9缺乏32.2%，維生素B12缺乏4.7%，鈣缺乏13.7%，磷缺乏10.4%，鐵缺乏9%，維生素D缺乏80%。van Rutte等[126]發(fā)現(xiàn)407例行袖狀胃切除術(shù)患者術(shù)前存在貧血，鐵蛋白、葉酸及維生素D缺乏，此現(xiàn)象在減重手術(shù)后1年仍存在甚至更嚴(yán)重。因此，此類人群圍手術(shù)期應(yīng)注意口服或靜脈補(bǔ)充以上微量營養(yǎng)素，并于術(shù)后長期密切監(jiān)測其血液濃度，糾正異常。

對于需要營養(yǎng)支持的減重手術(shù)患者，推薦采用間接測熱法測定機(jī)體靜息能量消耗值以確定患者能量目標(biāo)需要量，避免過度喂養(yǎng)或喂養(yǎng)不足；無法實(shí)際測量患者能量消耗值時(shí)可采用預(yù)測公式來估算。多項(xiàng)研究結(jié)果顯示，對于接受減重手術(shù)的普通肥胖患者，Mifflin-St.Jeor公式較其他公式估算能量目標(biāo)需求量的準(zhǔn)確性更高；而對于重癥患者，Penn State University公式準(zhǔn)確性最高，高估或低估的可能性最小[127]。因此，美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)指南推薦住院肥胖患者無法進(jìn)行能量消耗測定時(shí)選擇Mifflin-St.Jeor公式估算患者能量目標(biāo)需要量，而重癥非肥胖患者則首選Penn State University公式進(jìn)行估算[128]。此外，臨床上也可采用體重公式計(jì)算法估算機(jī)體的能量目標(biāo)需要量，對于體重指數(shù)30～50 kg/m2的患者按實(shí)際體重11～14 kcal·kg-1·d-

1、體重指數(shù)>50 kg/m2的患者按理想體重22～25 kcal·kg-1·d-1供給[129]。

充足的蛋白質(zhì)攝入對于減重手術(shù)患者十分重要，多項(xiàng)研究結(jié)果表明，蛋白質(zhì)攝入不足會(huì)導(dǎo)致瘦組織群丟失增加、代謝率降低和機(jī)體生理功能受損。相反，足量的蛋白質(zhì)供給則能提高術(shù)后進(jìn)食滿足感、促進(jìn)體重下降，更利于身體組分恢復(fù)。因此，國際上大多數(shù)相關(guān)指南均推薦減重手術(shù)患者圍手術(shù)期蛋白質(zhì)攝入量為60～120 g/d，或根據(jù)理想體重1.5 g·kg-1·d-1供給；重癥肥胖患者蛋白質(zhì)量補(bǔ)充量應(yīng)更高，達(dá)到實(shí)際體重1.2 g·kg-1·d-1或理想體重2.0～2.5 g·kg-1·d-1[82]。

目前大多數(shù)減重手術(shù)均采用腹腔鏡手術(shù)方式，一般無須長時(shí)間禁食，在術(shù)后24 h內(nèi)即可以開始嘗試少量飲水，同時(shí)判斷胃腸道活動(dòng)恢復(fù)情況。如果胃排空正常即可以開始進(jìn)食低糖清流質(zhì)，進(jìn)食飲水均應(yīng)緩慢持續(xù)以避免傾倒綜合征，并根據(jù)手術(shù)類型逐漸增加所進(jìn)食物的體積。在制劑上可選用經(jīng)過工業(yè)化生產(chǎn)的含完整營養(yǎng)素的營養(yǎng)補(bǔ)充劑，以保證宏量營養(yǎng)素及維生素、礦物質(zhì)和微量元素等微量營養(yǎng)素的供給。經(jīng)過1～2 d的適應(yīng)后，即可攝取自然的流質(zhì)飲食，同時(shí)可補(bǔ)充一定量的EN制劑和蛋白質(zhì)組件，以保證每天足夠的蛋白質(zhì)攝入量。能量及蛋白質(zhì)的攝入量按照機(jī)體需要量逐漸增加以達(dá)到目標(biāo)需要量，同時(shí)應(yīng)保證足量維生素及微量元素的攝入。

對于高營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的減重手術(shù)患者，術(shù)后應(yīng)考慮行營養(yǎng)支持(EN或PN)，非重癥患者如果5～7 d或重癥患者3～7 d無法經(jīng)EN滿足機(jī)體營養(yǎng)需求時(shí)應(yīng)采用PN。減重手術(shù)患者一旦出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥如吻合口瘺等時(shí)，營養(yǎng)支持策略應(yīng)參考重癥或重癥肥胖營養(yǎng)支持的相關(guān)指南推薦意見。

參與共識編寫及討論的專家：于健春(北京協(xié)和醫(yī)院)、吳國豪(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院)、韋軍民(北京醫(yī)院)、楊樺(第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院)、王新穎(南京軍區(qū)南京總醫(yī)院)、伍曉汀(四川大學(xué)華西醫(yī)院)、田偉軍(天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院)、遲強(qiáng)(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院)、許媛(北京清華長庚醫(yī)院)、陳偉(北京協(xié)和醫(yī)院)、朱明煒(北京醫(yī)院)、周業(yè)平(北京積水潭醫(yī)院)、胡俊波(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院)、王為忠(第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院)、彭曦(第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院)、王鳳安(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院)、徐鵬遠(yuǎn)(昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院)、董明(中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院)、王烈(南京軍區(qū)福州總醫(yī)院)、毛翔宇(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院)

執(zhí)筆專家：吳國豪、毛翔宇