第一篇：病毒性腦炎中的癲癇及癲癇持續(xù)狀態(tài)的相關(guān)報告

病毒性腦炎中的癲癇及癲癇持續(xù)狀態(tài)

病毒性腦炎，簡稱病腦，是由各種病毒引起的一組腦實質(zhì)急性感染性疾病，臨床以發(fā)熱、頭痛和意識水平改變?yōu)樘攸c，可有局灶或多灶的神經(jīng)功能缺失，部分性或全面性癲癇發(fā)作。病毒性腦炎輕者能自行緩解.危重者可導(dǎo)致后遺癥甚至死亡。超過100種病毒可以引起腦炎，其中包括單純炮疹病毒、流行性乙型腦炎病毒、登革熱病毒、圣路易斯馬腦炎病毒、巴西的羅西歐病毒、澳大利亞和新幾內(nèi)亞島的莫雷山谷腦炎病毒、尼帕病毒、水痘帶狀泡疹病毒、流行性腮腺炎病毒、麻疹病毒、艾滋病毒、人類炮疹病毒、流感病毒、愛潑斯坦巴爾病毒和柯薩奇病毒等.而單純皰疹病毒、流行性乙型腦炎病毒最為常見。本文主要以單純皰疹病毒腦炎為例進(jìn)行描述。

一、診晰提示

(一)病衡性腦炎的臨床特征

單純皰疹病毒(herpes simplex virus,HSV)感染所致的單純皰疹病毒腦炎(herpes sim-plex virus encephalitis,HSE)是散發(fā)性壞死性腦炎最常見的病因。單純皰疹病毒為嗜神經(jīng)DNA病毒，有HSV-1和HSV-2兩種類型。單純皰疹病毒1型所致腦炎多見于兒童及成年人，單皰疹疹病毒2型所致腦炎多見于新生兒及嬰兒。單純皰疹病毒腦炎發(fā)病率為1/50-1/25萬(Weil,2002)，占已知病毒性腦炎的20%一66%，我國尚無確切發(fā)病率統(tǒng)計。

HSE多急性起病，少數(shù)為亞急性、慢性或復(fù)發(fā)病例?？砂l(fā)生于任何年齡段，以幼兒及青壯年多見，役有明顯性別差異，全年都可見發(fā)病。

前驅(qū)癥狀:21%-56.5%的患者有咳嗽、流涕、精神萎靡等上呼吸道感染癥狀(Lin,2008洱eGrath,1997)，大約25%惠者有口唇及其他皮膚黏膜移行區(qū)皰疹史。

常見癥狀:臨床以發(fā)熱、頭痛、意識水平改變和突出的精神癥狀為特點。可能有局灶或多灶的神經(jīng)功能缺失及癲癇發(fā)作。

75%一100%患者出現(xiàn)發(fā)熱，體益可達(dá)40一410C;74%患者出現(xiàn)頭痛，60%的患者有惡心、嘔吐，28%的患者述食欲減退，24%一60%的患者述無力、精神萎靡(Lin,2008;McGrath,1997)>意識水平改變表現(xiàn)為定向力障礙、意識混濁、嗜睡、昏睡甚至昏迷，見于45.6%-90%的患者。精神癥狀較為突出，表現(xiàn)為人格改變、淡淇、退縮、言語行為異常，出現(xiàn)幻覺、妄想甚至澹妄，發(fā)生率可達(dá)69%一85%。

患者可出現(xiàn)局灶或多灶的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。文獻(xiàn)報道偏癱33%，構(gòu)音障礙28%.同向偏言21%.輕微上運(yùn)動神經(jīng)元損傷體征19%，偏身感覺障礙9%(Lin, 2008;McGrath,1997)。

(二)病毒性腦炎中的癲癇發(fā)作

63%-71%患者出現(xiàn)癲癇發(fā)作，人院時的癲癇發(fā)作類型包括:部分性發(fā)作為23.9%，全面性發(fā)作為34.8%，部分性繼發(fā)全面性發(fā)作為41.3 %(Lin,2008;McCrath,1997;Hsieh ,2007);在印度，癲癇發(fā)作持續(xù)狀態(tài)見于73.6%的患者(Rameaha,2009);43.4%的患兒出現(xiàn)難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)(Lin,2008)。

1.病毒性腦炎中癲癇出現(xiàn)的時間病毒性腦炎中的癲癇根據(jù)其出現(xiàn)的時間臨床上可分為兩大類，一類出現(xiàn)在疾病急性期，稱為急性癥狀性癲癇;另一類出現(xiàn)在疾病的恢復(fù)期，稱為遲發(fā)性癲癇。

2.急性癥狀性癲癇、遲發(fā)性癲癇、難治性癲癇的關(guān)系急性期癲癇發(fā)作增加了出現(xiàn)遲發(fā)性癲癇的風(fēng)險(Miss, 2008)。在臺灣的一項研究中.隨訪330例曾經(jīng)診斷病毒性腦炎兒童發(fā)現(xiàn),16.4%出現(xiàn)遲發(fā)性癲癇.大部分((79.6%)在診斷腦炎6個月內(nèi)出現(xiàn);腦炎患者出現(xiàn)遲發(fā)性癲癇的危險因未包括:腦炎急性期反復(fù)癲癇發(fā)作、癲癇持續(xù)狀態(tài)、嚴(yán)重意識障礙、局灶神經(jīng)系統(tǒng)體征、住院期間病情惡化、異常腦電圖、神經(jīng)影像的局灶異常(LeeWT,2007)。另一項研究中，遲發(fā)性庶痛出現(xiàn)的潛伏期平均為0.8年，72%表現(xiàn)為復(fù)雜部分性發(fā)作繼發(fā)或不繼發(fā)全面性發(fā)作(Trinka,2002)。

在可追溯到病因的難治性癲癇中.腦炎后的遲發(fā)性癲癇占相當(dāng)?shù)谋壤?。急性期RSE增加了遲發(fā)性癲癇成為難治性癲癇的可能性(Lee ,2007)。在42例已經(jīng)成為難治性癲癇的腦炎后遲發(fā)性癲癇患者的回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，在腦炎急性期，79%的患者有SE或反復(fù)癲癇發(fā)作.76%的患者有昏迷，平均格拉斯哥評分3.6(Trinka E,2000)。我們的研究發(fā)現(xiàn)，其中22.5%的患者經(jīng)正規(guī)治療.仍難以控制其發(fā)作。

3.急性癥狀性癲癇的發(fā)病率急性癥狀性癲癇常見于HSE的早期。在一組46例患者的研究中，作者發(fā)現(xiàn)61%的患者出現(xiàn)癲癇發(fā)作，其中，80%為部分性發(fā)作，17%為全面性發(fā)作，3%的患者具兩種發(fā)作。Misra(2008)的資料則顯示HSE中急性癥狀性癲癇發(fā)生率最高為50%，而且癲癇發(fā)作的程度重，這可能與額葉碩葉皮質(zhì)受累有關(guān)。

癲癇的發(fā)生還與病因和年齡有關(guān)。Misra(2009)等人的148例多類型腦炎病例研究提示142.6%的患者出現(xiàn)急性癥狀性癲癇;其中。在HSE,癲癇發(fā)生率為75%.其次為乙型病毒性腦炎占54%;兒童中，61%的患者出現(xiàn)急性癥狀性癲癇，成人中36.6%的患者出現(xiàn)癲癇發(fā)作。

4.病毒性腦炎中癲癇的發(fā)作類型在46例兒童腦炎的研究中發(fā)現(xiàn)，入院時急性癥狀性癲癇的發(fā)作類型有部分性發(fā)作(23.9%)、全面性發(fā)作(34.8%)、部分性繼發(fā)全面性發(fā)作(41.3%), MAID抗病毒研究協(xié)作組經(jīng)活檢證實的病毒性腦炎患者中.人院時急性癥狀性癲癇的發(fā)生率是57%，其中43%為部分性發(fā)作.14%為全面性發(fā)作。在疾病急性期.部分患者出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)，這種癲癇持續(xù)狀態(tài)通常耐藥。

我們研究過102例腦炎后遲發(fā)性旅痛病例，其中部分性繼發(fā)全面強(qiáng)直-陣攣發(fā)作73例，部分性發(fā)作29例;在單藥治療時，一卡馬西平對部分性發(fā)作的療效良好，托毗醋、丙戊酸適用于腦炎后繼發(fā)癲癇的各型發(fā)作，而托毗醋副作用更少。

（三）病毒性腦炎合并癲癇的病理生理機(jī)制

腦炎是山病原體侵犯腦實質(zhì)而引起炎癥，在急性期因腦實質(zhì)的充血、炎性細(xì)胞浸潤、神經(jīng)細(xì)胞變性、壞死、腦組織缺血、缺氧、酸中毒可致膜電位興奮性增高，導(dǎo)致癲癇發(fā)作，因此腦炎急性期的癲癇發(fā)作主要與皮質(zhì)靜脈或動脈的血栓形成、腦水腫、病原菌的毒素和代謝產(chǎn)物的積聚，而影響神經(jīng)細(xì)胞膜的穩(wěn)定性有關(guān)。而在感染急性期過后，可留下永久癲癇灶，癲癇灶中可見神經(jīng)元壞死、缺失、結(jié)構(gòu)紊亂，畸狀增生，血供陣礙，生化代謝障礙, CA-BA合成減少，細(xì)胞膜質(zhì)子泵失調(diào)，鉀外流，鈣內(nèi)流，持續(xù)去極化.導(dǎo)致異常放電，引起繼發(fā)性癲癇(王學(xué)峰,2002)。

在Sprague-Dawley大鼠海馬腦片培養(yǎng)試臉中發(fā)現(xiàn), HSV-1感染可誘發(fā)癲癇樣腦電活動.并觀察到神經(jīng)元缺失和繼之的戲劇性苔辭纖維芽生現(xiàn)象;運(yùn)用細(xì)胞內(nèi)記錄，在海馬CA,區(qū)錐體細(xì)胞神經(jīng)元發(fā)現(xiàn)去極化靜息膜電位，并伴有膜輸人阻抗的增加;此外還發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)生同步化暴發(fā)放電的閉值降低，在超極化后的電位幅值也降低;在HSV-1感染后I一24小時給予阿昔洛韋, HSV-1的復(fù)制被戲劇性地抑制，神經(jīng)元缺失現(xiàn)象明顯減少。提示HSV-1感染直接改變海馬 CA，區(qū)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)興奮性.并引起該區(qū)域神經(jīng)元缺失和谷碑纖維芽生.這些可能在癲癇活動產(chǎn)生中發(fā)揮作用(Chen,2004)。上述電生理改變也見于I1SV-l感染的小鼠海馬腦片中。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，與對照相比，HSV-I感染后的小鼠更加容易被海人藻酸(KA)誘發(fā)癲癇發(fā)作，而且潛伏期短，提示在幼年經(jīng)歷HSV-I感染可能導(dǎo)致后期對化學(xué)致癲癇因子易感性永久性地增加，也就是說，HSV-l感染后急性期出現(xiàn)的海馬CA,錐體神經(jīng)元和網(wǎng)絡(luò)興奮性的改變可能在生命后期長時間持續(xù)存在(Wu HM,2003),(四)輔助檢查

1.血液槍查血常規(guī)檢查中白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞增高，血沉可能增快，常規(guī)的血生化檢查多正常，文獻(xiàn)報道37%的患者有低鈉血癥,28.5%的患者有低蛋白血癥(Riera-Me-atre A,2009)。

2.腦電圖腦電圖在HSE的早期診斷中非常有用，盡管其特異性低，但它的敏感性高于頭顱CT，多為彌漫性高波幅慢波.以玻葉為中心的周期性同步放電最具診斷價值。

在HSE中，64%的患者腦電圖顯示局灶異常，29%出現(xiàn)對稱廣泛異常，75%有眾病放電，50%

出現(xiàn)周期性癲癇放電，36%出現(xiàn)非周期性癲癇放電，25%出現(xiàn)局灶腦電發(fā)放。18%癲癇樣異常放電為雙側(cè)性(McGrath N,1997)。

3.腦脊液檢查顱內(nèi)壓正?；蜉p度增高，細(xì)胞數(shù)正常或輕、中度增高，以淋巴細(xì)胞或單核細(xì)胞為主.蛋白質(zhì)含量稍增高.但是多低于1.5擴(kuò)L,偶有文獻(xiàn)報道腦脊液葡萄糖水平輕度降低.明顯的葡萄精水平降低應(yīng)考慮其他疾病。HSE中腦脊液完全正常僅偶見于文獻(xiàn)報道(Ri二一Mestre,2009)，不過，細(xì)胞學(xué)共至生化槍查的正常不能除外腦炎診斷。

4.影像學(xué)檢查CT/MRI異常發(fā)現(xiàn)見于63%做過檢查的患者，病灶多見于額葉、顳葉(Hsieh WB,20(Y7),輕癥者CT檢查可無異常發(fā)現(xiàn)。早期典型病灶為略低密度區(qū)，有輕~中度占位改變，可有不規(guī)則、小片狀、小條狀強(qiáng)化。嚴(yán)重病例病灶范圍較大，病灶周圍水腫及占位效應(yīng)明顯，增強(qiáng)反應(yīng)更明顯，呈條、片或環(huán)狀強(qiáng)化。有患者在低密度區(qū)內(nèi)見到散在的高密度出血灶。敏感性約為50%,隨訪CT敏感性增高(Ri二一Mestre,2009),MRI敏感性高達(dá)90%~100%(Riera-Mestre,2009)。在病變早期,MRI可能在T2W1,尤其是FLAiR序列的17%ri像就可能顯示較為明顯的異常信號，強(qiáng)化效應(yīng)可不明顯。典型的腦炎病灶表現(xiàn)為長T1，長72信號，局部腦水腫，有占位效應(yīng)，強(qiáng)化效應(yīng)依血一腦屏障的破壞程度而定。

5.病原學(xué)檢查 聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)技術(shù)叮檢側(cè)腦脊液中HSV-DNA。在20世紀(jì)90年代PCR成為快速診斷HSV的重要手段.通過早診斷早治療改善了疾病的預(yù)后，被認(rèn)為是最佳檢側(cè)方法。腦脊液PCR在HSV的診斷敏感性是98%，特異性是94%(Riera-Meatre A,2009)。不過，陰性的PCR結(jié)果在解釋時仍應(yīng)警惕腦炎可能。假陰性結(jié)果可發(fā)生在標(biāo)本收集過早〔發(fā)病72小時以內(nèi))或過晚(發(fā)病10-14天以后)，或坑病毒治療7天后.因為PCR抑制因子的存在(血卟啉或肝磷脂)，也可能與腦脊液中低蛋白質(zhì)和白細(xì)胞低于10 x 106/L(Riera-Meetre A,2009;Revellomg ,1997),或技術(shù)手段的限制。假陽性多由于標(biāo)本的污染(Fomagaard,1998)腦組織活檢或腦脊液作HSV分離，陽性可確診。免疫熒光染色對腦脊液中HSV抗原進(jìn)行檢測，敏感性為80%，特異性為95%。

(五)診斷

根據(jù)典型臨床表現(xiàn)，有皰疹或上呼吸道感染病史.急性或亞急性起病.表現(xiàn)為發(fā)熱、癲癇發(fā)作、精神癥狀及不同程度意識降礙.可能有局灶或多灶神經(jīng)系統(tǒng)體征和(或〕腦膜刺激征，輔助檢查中腦脊液細(xì)胞數(shù)及蛋白質(zhì)正常或輕、中度增高，腦電圖彌漫或局灶性異常，影像學(xué)見額顳葉病灶，可做出臨床診斷。病原學(xué)檢查可確診。(本文整理轉(zhuǎn)自)在診斷病毒性腦炎的基礎(chǔ)上，在疾病急性期出現(xiàn)癲癇發(fā)作，稱為急性癥狀性癲癇;在診斷病毒性腦炎的基礎(chǔ)上，在疾病的恢復(fù)期出現(xiàn)的癲癇發(fā)作，稱為腦炎后遲發(fā)性癲癇。

(六)治療

1.抗病毒治療抗病毒治療應(yīng)盡早開始。當(dāng)臨床懷疑病毒性腦炎時，即可給予阿昔洛韋治療，劑里按10mg/kg,靜脈滴注,1日3次，療程2-3周(Heieh,2007;Tyler, 2004)。20世紀(jì)90年代，靜脈應(yīng)用阿昔洛韋的出現(xiàn)，明顯改獸了病毒性腦炎的預(yù)后，死亡率降至6%一11 %(Tyler,2004)。阿昔洛韋(acyclovir)通過干擾病毒DNA聚合酶而起到抗病毒作用。更昔洛韋(ganciclovir)抗病毒作用強(qiáng)于阿昔洛韋，但可產(chǎn)生骨硯抑制。

2.激素治療盡管激素應(yīng)用在HSE中有爭議，一些前瞻性研究提示激素治療在這些患者中是安全有效的(Ri。二·Meetre,2009;Kamei,2005).具有抑制炎癥反應(yīng).減輕水腫的作用。主張使用地塞米松10-20m擴(kuò)d,靜脈滴注，切-14天后改為潑尼松口服，并逐漸減量。

3.對癥及支持治療對高熱、癲癇發(fā)作、精神行為異常、煩躁不安及高顱內(nèi)壓者，可分別給予降說、控制癲癇發(fā)作、抗精神病治療、鎮(zhèn)勢、脫水降顱壓等處理。同時要注意營養(yǎng)補(bǔ)充，保持呼吸道通楊，維持水電解質(zhì)平衡?；謴?fù)期可于針灸、理療及神經(jīng)康復(fù)治療。

4.各類癲癇發(fā)作的處理

(1)急性癥狀性癲癇的處理:原則上，抗癲癇藥物的使用在急性期和后期的癥狀性癲癇治療中沒有差異，但控制急性期癥狀性癲癇發(fā)作要求同時治療基礎(chǔ)疾病。當(dāng)后期出現(xiàn)癥狀性癲癇風(fēng)險很高時，防止后期的癲癇發(fā)作成為臨床治療的主要努力點，但損傷后最佳治療療程尚無定論(Koppel,2009).急性期癥狀性癲癇需要從速控制.以降低出現(xiàn)遲發(fā)性癲癇的風(fēng)險。左乙拉西坦(levetimcetam, LEV)抗癲癇作用起效快，3個左乙拉西坦隨機(jī)雙盲對照試驗綜合分析發(fā)現(xiàn)，快速達(dá)到的LEV穩(wěn)態(tài)血藥濃度可以轉(zhuǎn)化為快速的抗癲癇作用，左乙拉西坦作為添加治療，在1000mg/d劑量時，第一天無發(fā)作的患者比例可增加15%(French ,2005)。而單用左乙拉西坦治療也是可能的。

病毒性腦炎出現(xiàn)癲癇發(fā)作時，如進(jìn)食困難或為了盡快起效，德巴金注射荊也是一種有效的選擇.具體用法可參考癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療。

病毒性摘炎中的癲癇發(fā)作常常呈現(xiàn)耐藥性方病的特點，病理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，頻繁的癲癇發(fā)作常常引起腦細(xì)胞的壞死，因而主張在急性癥狀性癲癇頻策發(fā)作時加人小量的腦細(xì)胞保護(hù)劑可能有利于后期的恢復(fù)，拉莫三嗦、托毗醋是最常選用的藥物。

(2)腦炎后遲發(fā)性癲癇的處理:一旦出現(xiàn)遲發(fā)性癲癇，應(yīng)該給予長期正規(guī)的抗癲癇治療.抗癲癇藥物的選藥原則仍遵循其發(fā)作類型。我們的102例腦炎后的遲發(fā)性癲癇病例研究發(fā)現(xiàn)，在單藥治療時，卡馬西平對部分性發(fā)作的療效良好.托毗醋、丙戊酸適用于腦炎后繼發(fā)性癲癇的各型發(fā)作，而托毗筋副作用更少。托毗脂對病毒性腦炎中遲發(fā)性癲癇有效率可達(dá)50%以

上(Lv yang,2009)。

(七)預(yù)后

在有效抗病毒治療出現(xiàn)之前，單純皰疹腦炎死亡率為70%(Whitley,1977)，即使存活.也有較高的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥(Rennick,1973)。在20世紀(jì)80年代.靜脈制劑阿昔洛韋的出

現(xiàn).90年代腦脊液PCR的應(yīng)用.使HSE得到早診斷和早治療，預(yù)后明顯改善，死亡率降至6%~11 %(Tyler,2004)。盡管如此，44%一62%的存活者仍然有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。2/3的患者有神經(jīng)精神后遺癥，包括記憶障礙6996，人格行為改變45%，構(gòu)音障礙41%,癲癇25%(McGrath,1997)。在大型研究中，發(fā)病年齡、人院時意識狀態(tài)、定量PCR病毒DNA滴度、腦炎發(fā)病至治療開始的時間、抗病毒治療開始后的發(fā)熱天數(shù)及出人院時血清白蛋白水平均為獨立的預(yù)后因素(Riera-Mcstre,2009)。在所有的預(yù)后因素中，臨床醫(yī)生唯一能干預(yù)的是早期的抗病毒治療。所以阿昔洛韋抗病毒治療的盡早應(yīng)用成為治療成功的關(guān)鍵。

第二篇：透析中癲癇的應(yīng)急預(yù)案演練記錄

透析中癲癇的演練記錄

時間 2016年

月

日

地點： 組織人

記錄人： 參加人員：

演練目的：

1.為了充分應(yīng)對透析出現(xiàn)癲癇這種并發(fā)癥，確保醫(yī)療安全，我科血液凈化室進(jìn)行了一次透析中癲癇的演練。

2.使本科室醫(yī)護(hù)人員熟練掌握透析中癲癇的應(yīng)急預(yù)案及程序。

演練背景：

假設(shè)患者在透析過程中突然意識喪失，頭后仰，兩眼上翻，四肢抽搐，口吐白沫，牙關(guān)緊閉，值班醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士做出相應(yīng)的演練處理。

演練記錄：

1、患者在透析過程中突然意識喪失，頭后仰，兩眼上翻，四肢抽搐，口吐白沫，牙關(guān)緊閉，責(zé)任護(hù)士立即將患者頭偏向一側(cè)，及時清除呼吸道分泌物，防止窒息和吸入性肺炎，用牙墊或裹好紗布的壓舌板放在上下臼齒之間，防止舌咬傷和舌后墜造成的呼吸道梗阻，保持呼吸道通暢；患者抽搐時不要用力按壓抽搐肢體，以防出現(xiàn)骨折，脫臼等。

2、立即通知醫(yī)生，降低血流量，停止超濾，給予高濃度吸氧，監(jiān)測血壓，心率，準(zhǔn)備搶救藥品；

3、護(hù)士及時妥善固定好動、靜脈內(nèi)瘺穿刺針，防止穿刺針穿透血管或脫落引起血腫等意外發(fā)生，若是留置深靜脈導(dǎo)管的患者防止因抽搐導(dǎo)致導(dǎo)管脫落，降低血流量，確保透析管路的通暢，以防凝血，若抽搐時間長的或者，給予回血下機(jī)；

4、遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物安定針 10mg 靜注，嚴(yán)重者給予20%甘露醇靜滴減低腦顱壓；密切觀察病情變化。

5、積極尋找原發(fā)病因，患者癥狀緩解后，給予住院治療。

6、告知患者家屬病情，做好解釋工作；

7、完善透析病歷記錄。

演練效果評價

整體演練效果較好，物品準(zhǔn)備充分，醫(yī)護(hù)人員處理到位，分工配合完美，執(zhí)行醫(yī)囑準(zhǔn)確，基本達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。

存在問題

1、演練中場面較慌亂，醫(yī)護(hù)人員演練過程中欠鎮(zhèn)靜。

2、護(hù)理人員對突發(fā)癲癇這種并發(fā)癥的安全護(hù)理有所欠缺。

整改措施

1.加強(qiáng)對各項透析中并發(fā)癥的應(yīng)急預(yù)案的培訓(xùn)和演練，多次進(jìn)行演練，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)；

2.急癥搶救的流程的演練，做到沉著鎮(zhèn)靜； 3.演練后組織病歷討論和演練效果評價。

第三篇：司法精神病學(xué)鑒定中癲癇所致精神障礙的研究現(xiàn)狀

【關(guān)鍵詞】癲癇；精神障礙

【中圖分類號】d919．

3【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】b

【文章編號】1007—9297(2006)01—0069—06

癲癇與精神障礙在我國均是常見的多發(fā)?。绮?/p>

及時而恰當(dāng)?shù)刂委?，可發(fā)展為慢性病，遷延數(shù)年，嚴(yán)重

者造成殘疾，甚至終生不愈，從而對患者的身心健康、工作、學(xué)習(xí)、婚姻以及社會功能等等造成巨大影響，因

此二者不僅是醫(yī)學(xué)問題而且是社會問題。據(jù)6城市調(diào)

查協(xié)作組(1982)的流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示癲癇發(fā)病

率是37／10萬。患病率4．4‰ ．據(jù)此推算我國至少有癲

癇患者500萬～600萬。根據(jù)世界衛(wèi)生組織(1999)的統(tǒng)

計．非傳染性疾病占全球疾病負(fù)擔(dān)的比重日益增加．

其中精神障礙占全球疾病總負(fù)擔(dān)的10．5％(中低收入

國家)和23．5％(高收入國家)。所以二者消耗的衛(wèi)生

經(jīng)濟(jì)資源是驚人的，引起了各國專家學(xué)者的重視。而

隨著研究的深入．發(fā)現(xiàn)兩者間存在某種必然的聯(lián)系．

癲癇人群的精神分裂癥患病率為3％～7％．而精神分

裂癥在普通人群的患病率為l％。對該聯(lián)系的認(rèn)識首

先由morel(1860)介紹，發(fā)現(xiàn)有些癲癇患者出現(xiàn)發(fā)作

性精神癥狀。lernpert等(1990)研究表明66％的癲癇

病人有精神異常，其中最多的是抑郁癥狀。兩者間究

竟存在怎樣的內(nèi)在聯(lián)系并彼此相互作用的呢?長期以

來一直成為各國學(xué)者的研究熱點之一。

近年來隨著我國醫(yī)學(xué)事業(yè)特別是精神衛(wèi)生事業(yè)

突飛猛進(jìn)的發(fā)展。有關(guān)癲癇所致精神障礙的學(xué)術(shù)論文

漸多，但是由于我國起步晚、底子差、經(jīng)費(fèi)投入少，與

國外相比仍然存在較大差距。本文根據(jù)國內(nèi)外近年發(fā)

表的本專業(yè)相關(guān)論著，就癲癇所致精神障礙的概念、發(fā)病機(jī)制、診斷標(biāo)準(zhǔn)、臨床表現(xiàn)形式及在司法精神病

學(xué)鑒定實踐中的狀況等內(nèi)容做簡要綜述。

一、相關(guān)概念

1．癲癇(epilepsy)俗稱“羊癇瘋”、“羊羔瘋”等，其

定義至今尚未統(tǒng)一。1958年jachson提出，癲癇是灰質(zhì)的突然、不定時的、過多的、急速和局部放電。根據(jù)世

界衛(wèi)生組織(who)和國際抗癲癇協(xié)會提議，目前認(rèn)

為：癲癇是由多種原因引起的慢性腦功能障礙綜合征，是大腦神經(jīng)細(xì)胞群反復(fù)超同步放電所引起的發(fā)作

性、突然性、短暫性腦功能紊亂。[1

12．癲癇發(fā)作(epileptic seizure)是指一種突發(fā)的、非自主的短暫行為異常，包括運(yùn)動神經(jīng)活動或自主功

能、意識狀態(tài)、感覺功能的改變并伴有大腦異常放電

(gumnit和leppik，1983)。

3．癲癇所致精神障礙fmental disorders due to

epilepsy)指一組反復(fù)發(fā)作的腦異常放電導(dǎo)致的精神障

礙。由于累及的部位和病理生理改變不同，導(dǎo)致的精

神癥狀各異。可分為發(fā)作性和持續(xù)性兩類，前者為一

定時間內(nèi)的感覺、知覺、記憶、思維等障礙，如心境惡

劣、精神運(yùn)動性發(fā)作，或短暫性精神分裂樣發(fā)作，發(fā)作

具有突然性、短暫性及反復(fù)發(fā)作性的特點：后者分為

分裂癥樣障礙、人格改變．或智能損害等。[2】

癲癇所致精神障礙按照ccmd一3分類標(biāo)準(zhǔn)屬于

器質(zhì)性精神障礙的亞類．按照icd一10分類標(biāo)準(zhǔn)屬于

f00～f09器質(zhì)性(包括癥狀性)精神障礙亞類，按照

dsm—iv分類標(biāo)準(zhǔn)屬于可能成為臨床注意焦點的其他

情況亞類。目前有關(guān)本疾病的學(xué)術(shù)文章發(fā)表在國內(nèi)外

各種學(xué)術(shù)刊物上，但是沒有絕對統(tǒng)一的名稱，有些國

內(nèi)學(xué)者使用癲癇性精神障礙。癲癇所致精神障礙與癲

癇性精神障礙兩者間沒有本質(zhì)的區(qū)別，只是從不同的角度描述本疾病的特點。前者側(cè)重癲癇和精神障礙間的因果邏輯關(guān)系。后者側(cè)重精神障礙的性質(zhì)、特點。在更早前。我國學(xué)者使用的名稱更為混亂，還有“癲癇性

精神病”、“癲癇等位癥”、“癲癇性發(fā)作”等。為了與我國目前已經(jīng)制定的ccmd一3分類標(biāo)準(zhǔn)相統(tǒng)一，在司法

精神病學(xué)鑒定時建議各位專家學(xué)者共同使用癲癇所

致精神障礙，但這并不意味著限制使用其他更準(zhǔn)確的術(shù)語

【作者簡介】~(1981一)，男，山東濟(jì)寧人，四川大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與法醫(yī)學(xué)院2004級司法精神病學(xué)碩士研究生；研究方向：司法精神病學(xué)。

【通訊作者】胡澤卿，e-mail：huzeqing@126．com

· 70 ·

’

二、發(fā)病機(jī)制

(一)癲癇與精神障礙是否偶合slater等提出如果精神分裂癥與癲癇是偶合，則

癲癇病人患精神分裂癥的數(shù)目，應(yīng)比實際發(fā)病數(shù)少得

多．但是實際上癲癇病人患精神分裂癥的情況并不是

這樣。因此目前對這一發(fā)病機(jī)制還存在爭議，有待進(jìn)

一步研究證實。

(二)癲癇與精神障礙有因果關(guān)系

張江生等報告74例本病患者的平均間隔期為

l1．2年。[31王勇報告本病52例。癲癇始發(fā)距出現(xiàn)精神

癥狀最短6個月。最長23年，平均(9．58+6．7)年。{41劉

惠敏等報告9o例本病患者。精神癥狀出現(xiàn)距癲癇始

發(fā)時間最短6個月，最長2o年，其中5年以內(nèi)者2

3例(26％)，5年以上者67例(74％)，平均(9．25+6．36)

年。圈方舟等報告240例本病患者。精神癥狀出現(xiàn)距癲

癇始發(fā)時間間隔1個月 38年．其中<1年lo例．1

2年l5例。3—5年38例，6～10年39例，>10年138例。嘲

吳向平等報告74例本病患者。癲癇首發(fā)年齡3個月

59歲。平均21．3+13．7歲，出現(xiàn)精神癥狀年齡15～59

歲，平均35．24+11．9歲。兩者間隔14．14+10．9年。

slater等報道在癲癇起病和精神障礙起病之間一

般有一個間隔期，該組69例的平均問隔期為14．1年。

i叼marchetti等(2003)報告癲癇平均始發(fā)時間為9_3年，癲癇始發(fā)距精神癥狀出現(xiàn)平均18．1年(發(fā)作時精神障

礙為17．8年，發(fā)作前精神障礙為18．8年)。且每一例的精神障礙癥狀均出現(xiàn)在癲癇發(fā)病之后。唧

多數(shù)學(xué)者認(rèn)為癲癇所致精神障礙主要是由于先

有癲癇發(fā)作而后又出現(xiàn)精神癥狀．而先有精神癥狀后

出現(xiàn)癲癇者很少見。且和正常人群的發(fā)病率無明顯差

異。因而很容易推測癲癇所致精神障礙中，癲癇是因。

精神障礙是果，癲癇與精神障礙有著正相關(guān)關(guān)系，因

為兩者都是在相同的腦功能障礙基礎(chǔ)上出現(xiàn)的不同

臨床表現(xiàn)。事實上癲癇患者出現(xiàn)精神障礙時其發(fā)作頻

率多減低。landolt發(fā)現(xiàn)精神障礙發(fā)作期間原有的腦電

圖異常減輕或消失，一旦精神障礙好轉(zhuǎn)則腦電圖又出

現(xiàn)異常，這一現(xiàn)象被稱之為強(qiáng)制正?；?forced norma1．

ization)。但是更多的研究對此并不支持，多數(shù)研究認(rèn)

為兩者在臨床上同時存在，至今對此尚未達(dá)成共識。

(三)抗癲癇藥物引起的精神障礙

文獻(xiàn)報道在多種抗癲癇藥物中乙琥胺常伴發(fā)焦

慮、失眠、幻覺、困倦和輕度的妄想癥狀，癲癇病人的意識水平可以由正常到精神紊亂不等。另外一些人認(rèn)

為癲癇患者在接受長時間的藥物治療后，通過一種強(qiáng)

制性的正?；^程也可間接地引起精神障礙的發(fā)生。

法律與醫(yī)學(xué)雜志2006年第l3卷(第1期)

很多慢性癲癇患者由于受長期服用抗癲癇藥物如苯

妥英鈉、苯巴比妥、撲癇酮的影響可導(dǎo)致葉酸代謝障

礙引起認(rèn)知行為改變，中毒時可引起意識障礙。苯巴

比妥可以導(dǎo)致抑郁(barabas和matthews 1988：brent

等1987；癲癇流行病學(xué)合作組織1986；ferrari等

1983；mcconnell 和duncan 1998：smiths 和colins

1987)，有時候還導(dǎo)致自殺觀念、自殺和自殺未遂行為的發(fā)生。撲米酮、硫加賓、氨己烯酸(ring和reynolds

1990)、非氨酯和托吡酯(kanner等人2000，mcconnel

和duncan 1998)是目前已知的可導(dǎo)致抑郁癥狀的其

他抗癲癇藥物。因此，盡管一般此類精神癥狀作抗癲

癇藥的副作用處理，發(fā)生率比較小，但是還應(yīng)值得臨

床醫(yī)師用藥后仔細(xì)觀察。以免出現(xiàn)嚴(yán)重精神癥狀而導(dǎo)

致不良后果。

(四)癲癇與精神障礙間的共病機(jī)制

thome—souza等[1oj報道在兒童和青少年(4 18

歲)癲癇患者中抑郁癥和注意缺陷與多動障礙是最常

見的精神障礙問題，抑郁癥共病率為36．4％、注意缺

陷與多動障礙(adhd)共病率為29．1％，且年齡因素

是兒童癲癇患者并發(fā)注意缺陷與多動障礙、青少年癲

癇患者并發(fā)抑郁癥的主要因素(p<0．0001)。espie等

報道1／3的癲癇和智能障礙患者滿足某些精神障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，特別是情感障礙和神經(jīng)癥。cyriae等i習(xí)報

道在對106名癲癇患者進(jìn)行了長達(dá)6個月的觀察、評

估之后發(fā)現(xiàn)，45名患(42．45％)者滿足精神障礙的診斷

標(biāo)準(zhǔn)，器質(zhì)性抑郁癥名列首位(16．98％)。其次是認(rèn)知

功能障礙(11．32％)和煙草依賴(8．49％)。stefansson等

i 31報道的研究數(shù)據(jù)表明當(dāng)精神癥狀出現(xiàn)在癲癇殘疾

患者身上時比出現(xiàn)在其他類型殘疾患者身上更容易

發(fā)生精神障礙。

眾多實驗數(shù)據(jù)表明，中樞神經(jīng)系統(tǒng)的5一羥色胺和

去甲腎上腺素的遞質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)同抑郁癥的病理生理機(jī)制

密切相關(guān)．而且是抗抑郁藥物治療的理論基礎(chǔ) 【 4】且

目前已知這些變化可以在一些動物癲癇模型上表現(xiàn)

出加重癲癇發(fā)作的嚴(yán)重程度、增加癲癇發(fā)作頻率。舊

阻斷5一羥色胺和／或去甲腎上腺素重吸收的抗抑郁藥

物能夠?qū)蛭稽c白鼠(cepr一3和gepr一9)、【 7j基

因癲癇小鼠、(tsl狒狒[tgl表現(xiàn)出抗癲癇發(fā)作效應(yīng)。這些

效應(yīng)同樣被證實出現(xiàn)在非基因位點貓、兔【z l和恒河

猴 中。因此，此類觀察結(jié)果可以從一個側(cè)面揭示抑郁

癥和癲癇之間存在某種密切聯(lián)系。

癲癇與精神障礙的共病問題一般容易為廣大學(xué)

者所理解、接受，但是能否做為一種發(fā)病機(jī)制而提出

則有待討論、認(rèn)同，畢竟兩者問的關(guān)系在分子遺傳水

法律與醫(yī)學(xué)雜志2006年第13卷(第1期)

平、遞質(zhì)改變水平等具有說服力的細(xì)節(jié)問題上還沒有

得到證實，彼此間究竟如何相互影響并導(dǎo)致先后或同

時發(fā)病目前還不能確定，有待進(jìn)一步研究證實。但是

從以上多位學(xué)者的研究數(shù)據(jù)看．癲癇與精神障礙的共

病率基本一致，癲癇人群中精神障礙的發(fā)病率比正常

人群偏高，這能否說明癲癇與精神障礙兩者之間共病

機(jī)制的存在呢? 目前尚無研究證實。

(五)社會心理因素誘發(fā)精神障礙

由于長期以來癲癇被視為一種難以啟齒、很不光

彩而被人們歧視的疾病。在找工作、交友、結(jié)婚等方面

都面臨窘境，這讓絕大多數(shù)患者常常產(chǎn)生羞恥感，因

此他們會竭力隱瞞他們的病情及服藥的情況，結(jié)果就

形成一種惡性循環(huán)，長期不堅持有效劑量的正規(guī)治療

導(dǎo)致疾病的遷延、惡化，發(fā)作頻率增多。嚴(yán)重程度加

重，以至于在許多不恰當(dāng)?shù)膱龊先缟缃粓龊系韧蝗话l(fā)

病，讓親眼目睹癲癇發(fā)作的正常人感覺很恐怖，并進(jìn)

一步加深對癲癇患者的孤立、歧視程度。這樣癲癇患

者就更不愿參加正常的社交活動。例如與人約會、外

出、參加會議、發(fā)肓等等，心里壓力大?；袒滩豢山K13，閉門自鎖，社會功能退縮，極易發(fā)生精神障礙。

1984年美國學(xué)者porter曾提出：“癲癇患者在社

會生活中，如工作、學(xué)習(xí)和文娛方面被社會容納和適

應(yīng)的程度，是衡量癲癇患者所獲健康程度的真正標(biāo)

準(zhǔn)?！眊illham的研究表明單用抗癲癇藥物治療的效果

不如結(jié)合心理治療的效果好。這從一個側(cè)面反應(yīng)了心

理因素在癲癇患者的治療中所起的重要作用。輔以心

理治療干預(yù)癲癇患者的心理狀況可能避免誘發(fā)精神

障礙。

三、診斷標(biāo)準(zhǔn)

在司法精神病學(xué)鑒定中，主要采用《中國精神障

礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版》(ccmd一3)，其標(biāo)準(zhǔn)如下：

(一)ccmd-3中癲癇所致精神障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)

【癥狀標(biāo)準(zhǔn)】：符合器質(zhì)性精神障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)；

有原發(fā)性癲癇的證據(jù)；精神障礙的發(fā)生及其病程與癲

癇相關(guān)。

【嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)】：社會功能受損。

【病程標(biāo)準(zhǔn)】：分發(fā)作性和持續(xù)性兩類病程，前者

有突然性、短暫性及反復(fù)發(fā)作的特點；后者(如分裂癥

樣障礙、人格改變或智能損害等)為遷延性病程

【排除標(biāo)準(zhǔn)】：排除感染或中毒所致精神障礙，需

注意它們可產(chǎn)生繼發(fā)性癲癇；排除癔癥、睡行癥、精神

分裂癥、情感性精神障礙。[2j

(二)診斷注意事項

在診斷時首先要確定病人的主訴是不是癲癇發(fā)

· 71 ·

作。當(dāng)確定是癲癇發(fā)作時，要進(jìn)一步判定癲癇發(fā)作的類型，接著還要確定病人是否有一種以上的癲癇發(fā)作

類型。[2

31在醫(yī)療實踐中腦電圖是最常用的輔助檢查項目．

幾乎已成例行性檢查。它的主要目的是希望在發(fā)作間

歇期能記錄到癲癇特異波，以作診斷癲癇發(fā)作類型的重要參考。此外也可反應(yīng)腦功能是否有廣泛性或局灶

性的異常。但是盡管腦電圖有助于診斷，但在首次檢

查時將近有一半的病人并沒有預(yù)期的異常發(fā)現(xiàn)。所以

有時候需要睡眠腦電圖檢查，睡眠誘發(fā)可以大大地提

高癲癇特異波出現(xiàn)的陽性率。i231

此外根據(jù)情況還可以做腦功能定位檢查，如單光

子發(fā)射計算機(jī)斷層掃描(spect)正電子發(fā)射計算機(jī)

斷層掃描(pet)。

四、臨床表現(xiàn)

(一)發(fā)作前精神障礙

發(fā)作前精神障礙主要指部分病人在癲癇發(fā)作前

出現(xiàn)焦慮、緊張、易激怒、沖動、抑郁、淡漠或一段時間的愚笨或自主神經(jīng)功能紊亂，如胃納減退、面色蒼白、潮紅及消化不良等前驅(qū)癥狀。由于發(fā)作前數(shù)分鐘、數(shù)

小時或數(shù)天即有相同的癥狀出現(xiàn)．使病人感到發(fā)作即

將來臨，稱之為前驅(qū)癥狀，目前對這一現(xiàn)象發(fā)生的機(jī)

制尚未闡明。過去在發(fā)作前稱之為“先兆”(aura)的癥

狀可以表現(xiàn)為各種類型的精神障礙，如情感認(rèn)知方面

為表現(xiàn)的感覺性癥狀。“先兆” 必須與前驅(qū)癥狀相鑒

別，后者系在發(fā)作前數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)的癥狀，而“先

兆”實際上已經(jīng)是臨床發(fā)作的開始。病人的意識可能

存在回憶并加以描述。[2

31(二)發(fā)作時精神障礙

發(fā)作時精神障礙主要是精神性先兆、自動癥和短

暫錯亂狀態(tài)。精神性先兆是緊接在癲癇發(fā)作前數(shù)秒或

數(shù)分鐘的精神性發(fā)作，也常在意識未完全喪失的癲癇

發(fā)作中出現(xiàn)。自動癥是癲癇放電本身所致的一種行為

障礙，患者有程度不同的意識障礙，處于癲癇發(fā)作時的朦朧狀態(tài)，在意識水平下降的同時出現(xiàn)脫抑制癥

狀，表現(xiàn)為自動癥。通常自動癥還有兩種特殊表現(xiàn)形

式，即睡行癥和神游癥。短暫錯亂狀態(tài)是癲癇患者復(fù)

雜性發(fā)作的一個組成部分，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣。意識

障礙也程度不一，可以心不在焉，反應(yīng)遲鈍。也可完全

不認(rèn)識周圍環(huán)境，對外界刺激毫無反應(yīng)，發(fā)作突然，一

般發(fā)作持續(xù)1至數(shù)小時，長者可達(dá)1周?！?】

(三)發(fā)作后精神障礙

發(fā)作后精神障礙通常出現(xiàn)于1次或數(shù)次癲癇發(fā)

作之后，是癲癇發(fā)作后的一種殘余癥狀。除失神發(fā)作

· 72 ·

和單純局部性賈克森氏癲癇外的其他類型癲癇發(fā)作

后均可出現(xiàn)。其特點是在意識水平降低的背景上。伴

有精神錯亂和原始反應(yīng)。輕微刺激便可引起攻擊行

為。一般持續(xù)數(shù)分鐘到數(shù)小時不等，失神持續(xù)狀態(tài)或

復(fù)合癥狀部分性發(fā)作持續(xù)狀態(tài)等非抽搐性發(fā)作，有的可達(dá)數(shù)天或數(shù)周。f

1(四)發(fā)作間期精神障礙

發(fā)作間期精神障礙指精神癥狀出現(xiàn)于癲癇發(fā)作的間歇期，包括癲癇性精神病、癲癇性情感障礙、癔癥

發(fā)作、智能障礙、人格障礙和性功能障礙等類型。患者

可出現(xiàn)精神分裂癥的思維、情感和行為障礙?？捎芯?/p>

神分裂癥的原發(fā)和繼發(fā)癥狀，某些患者若沒有癲癇發(fā)

作則很可能誤診為精神分裂癥。癲癇患者情感障礙常

突然出現(xiàn)，無任何誘因，表現(xiàn)為焦躁、苦悶、易怒、恐

懼，對周圍發(fā)生的一切都不滿意，挑剔、怨天尤人。嚴(yán)

重者表現(xiàn)殘暴兇狠，出現(xiàn)攻擊行為，此外部分患者還

出現(xiàn)病程較長的抑郁癥和躁狂癥。癲癇患者出現(xiàn)人格

障礙主要見于顳葉病變者，并不具備特殊性格類型，但是患者因患病造成的社交受限及人際交往、就業(yè)困

難等等社會心理因素可能在人格障礙的形成中起重

要作用。f

1五、在司法精神病學(xué)鑒定中的現(xiàn)狀

在實際工作中．司法精神病學(xué)專家可能經(jīng)常要對

一起暴力刑事犯罪行為是否由癲癇發(fā)作引起而提供

專家證詞。因為從醫(yī)學(xué)角度講，暴力或攻擊性行為可

能作為癲癇所致精神障礙的一種癥狀而出現(xiàn)，所以很

多辯護(hù)律師往往通過癲癇發(fā)作的辯護(hù)達(dá)到為其當(dāng)事

人進(jìn)行無罪辯護(hù)的目的?？梢?，關(guān)于癲癇所致精神障

礙的鑒定工作在實際工作中比較復(fù)雜，鑒定結(jié)論可能

不統(tǒng)一。存在爭議的地方頗多。

(一)癲癇患者的人格與智能問題

過去曾錯誤地認(rèn)為慢性癲癇病人最終不可避免

要導(dǎo)致人格改變和智能衰退。實際研究表明多數(shù)癲癇

病人都能過正?；蚪咏５纳?，三分之二的病人

并無嚴(yán)重的精神及智能障礙。只要能得到及時而正確的診斷和治療，多數(shù)癲癇病人的預(yù)后良好。病因方面

大部分都沒有合并存在的器質(zhì)性腦損害。智能及精神

是好的。僅一小部分合并有器質(zhì)性腦損害或頻繁的發(fā)

作長期得不到控制的病人可伴有智力和精神方面的障礙，特別是難治性癲癇合并智能和心理障礙較多。

癲癇所致人格改變的發(fā)生率。目前報道尚不一

致。有人認(rèn)為只有少數(shù)患者，而且大多系慢性和嚴(yán)重的病例才有這種人格改變。人格改變的原因．迄今尚

不清楚。有人認(rèn)為這是由于長期服用抗癲癇藥物所

法律與醫(yī)學(xué)雜志2006年第13卷(第1期)

致，但這個解釋難以被多數(shù)試驗及臨床觀察所證實。

許多學(xué)者認(rèn)為癲癇頻繁發(fā)作，尤其是全身強(qiáng)直——陣

攣性發(fā)作，引起腦結(jié)構(gòu)的病變，以阿蒙角的損害較為

可能。這種器質(zhì)性損害本身以后又可產(chǎn)生局限性癲

癇、智能缺陷或情感及性格的改變。penfield和jasper

指出，無論是成人或兒童，廣泛病灶引起的癲癇特別

容易伴發(fā)智能衰退及人格改變。

據(jù)近代許多學(xué)者的臨床觀察表明僅少數(shù)癲癇患者

出現(xiàn)智力低下，出現(xiàn)癡呆的更少。lennox報道1905例

癲癇患者中，智力有輕度低下者占22％。中度低下者占

12％，嚴(yán)重低下者占2％。因此約有2／3患者的智力正

常，l廠7患者的智力明顯低下。一般認(rèn)為癲癇患者的發(fā)

病年齡越早，全身強(qiáng)直—— 陣攣性發(fā)作越頻繁，尤其是

伴有顳葉癲癇發(fā)作者，越容易出現(xiàn)智力衰退及人格改

變。有的患者智力低下較輕，當(dāng)發(fā)作控制后可以逐漸恢

復(fù)。嚴(yán)重者多系進(jìn)行性衰退，可發(fā)展為癡呆。

因此，在司法精神病學(xué)鑒定工作中若有明確證據(jù)

支持癲癇的診斷，本資料可作為鑒定癲癇所致人格改

變和智能障礙的主要參考理論依據(jù)之一。

(二)癲癇與犯罪

早期研究發(fā)現(xiàn)，認(rèn)為暴力犯罪很多與癲癇有關(guān)，然而沒有以后研究結(jié)果的支持。事實上在被拘押的犯

罪嫌疑人或服刑的罪犯中，有較多人出現(xiàn)癲癇發(fā)作。

treiman和delgado-escueta(1983)和treiman(1986)均

證實，被判定有罪的犯罪分子比正常人群發(fā)生癲癇的患病率更高。gunn和他的同事們在英國監(jiān)獄系統(tǒng)進(jìn)行的一系列癲癇研究也證實。與沒有被羈押在監(jiān)獄中的人群相比，癲癇在監(jiān)獄中人群的發(fā)病率增加了二到四

成。隨后的研究(gunn和bonn 1977)發(fā)現(xiàn)監(jiān)獄人群中的癲癇患病率(0．87％和0．88％)差不多是英國普通職

業(yè)學(xué)院調(diào)查癲癇患病率數(shù)字0．45％的兩倍(1960)。幾

項美國的研究(novick等，1977； kingh和young，1978；北卡羅琳娜癲癇醫(yī)學(xué)中心1977)也調(diào)查了監(jiān)獄

人群中的癲癇患病情況并觀察到癲癇患病率在1．8％

和1，9％之間。比hauser和kurland(1975)報道的明尼

蘇達(dá)州羅徹斯特市癲癇患病率0．59％的3倍還要多。

然而，大多數(shù)英國和美國監(jiān)獄的癲癇患病率幾乎

同那些社會經(jīng)濟(jì)地位低下社區(qū)的癲癇患病率相似。同

時在阿拉巴馬州(hollingsworth 1978)、英格蘭(brewis

等1966)、冰島(gudmundsson 1966)、哥倫比亞(gomez，arciniegas和torres 1978)等地發(fā)現(xiàn)有相似的癲癇患病

率存在。這樣一種癲癇和社會經(jīng)濟(jì)地位之間的關(guān)系可

以解釋為何在犯罪和服刑人群中有較高的癲癇發(fā)病

率存在。kingh和young(1978)觀察到一些癲癇的病

法律與醫(yī)學(xué)雜志2006年第13卷(第1期)

因?qū)W因素在貧困的鄉(xiāng)村人群中更廣泛存在，包括得不

到父母關(guān)愛和較高頭部外傷的發(fā)生率。因此，這些數(shù)

據(jù)都顯示癲癇同暴力或犯罪之間并不存在直接的關(guān)

系。服刑人員的癲癇患病率增加二到四成很可能反映

出了癲癇在經(jīng)濟(jì)狀況糟糕的鄉(xiāng)村人群中的患病率．而

不是癲癇患者的犯罪頻率增加了 [2

51國內(nèi)對這部分內(nèi)容的研究主要是通過分析過去

收集的鑒定資料，一般認(rèn)為癲癇所致精神障礙的犯罪

率比常人高很多，且手段殘忍，對社會帶來的危害較

大。郭沛英(2005)在122例精神病患者兇殺案司法鑒

定中發(fā)現(xiàn)，精神分裂癥患者有55例，占50％，其次是

癲癇性精神障礙有17例，占14％。[z61

國內(nèi)關(guān)于癲癇患者犯罪率的流行病學(xué)調(diào)查資料

及進(jìn)一步詳細(xì)研究文獻(xiàn)尚缺乏。

(三)應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)

在確認(rèn)一起暴力犯罪行為是否是癲癇發(fā)作導(dǎo)致的結(jié)果時，該采取什么標(biāo)準(zhǔn)衡量呢?18位參加國際癲

癇聯(lián)合會工作的神經(jīng)病學(xué)專家就暴力性攻擊行為和

癲癇提出了下面5項相關(guān)參考標(biāo)準(zhǔn)(delgado—escueta

等，1981)．而且已經(jīng)被treiman i27]和delgado—escueta

修改過(1983)：(1)至少由1位癲癇病學(xué)領(lǐng)域的資深

專家確定癲癇的診斷：(2)癲癇自動癥的出現(xiàn)應(yīng)該有

病史和腦電圖電視閉路系統(tǒng)記錄可查；(3)癲癇自動

癥中的攻擊性行為的出現(xiàn)應(yīng)該在癲癇發(fā)作的視頻記

錄中得到證實．而且癲癇發(fā)作的模式也應(yīng)該用腦電圖

記錄；(4)攻擊性或暴力性行為應(yīng)該具有像病史中記

錄的患者一貫癲癇發(fā)作特點。該行為發(fā)生突然且不受

外界刺激的影響。若有除非是受抑制。而且應(yīng)該是短

病程、不完整、未證實的，具有復(fù)雜部分性典型發(fā)作的其他特征；(5)臨床認(rèn)定應(yīng)該由欲證實該行為可能是

癲癇發(fā)作的一部分的神經(jīng)病學(xué)專家做出。在做出這樣

一種認(rèn)定時．神經(jīng)病學(xué)專家應(yīng)該考慮該行為是發(fā)生在已知的復(fù)雜部分性癲癇發(fā)作之后，還是該行為過于復(fù)

雜而在當(dāng)時本不能由反復(fù)考慮癲癇自動癥的一個人

做出認(rèn)定。[2

51以上標(biāo)準(zhǔn)要求太高，目前國內(nèi)許多鑒定機(jī)構(gòu)都難

以做到，只能供同道們參考。

(四)刑事責(zé)任能力鑒定

我國刑法第l8條規(guī)定：“精神病人在不能辨認(rèn)或

者控制自己行為的時候造成危害結(jié)果，經(jīng)法定程序

鑒定確認(rèn)的，不負(fù)刑事責(zé)任，但是應(yīng)責(zé)令他的親屬或

者監(jiān)護(hù)人嚴(yán)加看管和醫(yī)療：在必要的時候。由政府強(qiáng)

制醫(yī)療。間歇期的精神病人在精神正常的時候犯罪，應(yīng)當(dāng)負(fù)刑事責(zé)任。尚未完全喪失辨認(rèn)或控制自己行

· 73 ·

為能力的精神病人犯罪的，應(yīng)當(dāng)負(fù)刑事責(zé)任．但是可

以從輕或者減輕處罰。醉酒的人犯罪，應(yīng)當(dāng)負(fù)刑事責(zé)

任”。[281刑事責(zé)任能力又稱責(zé)任能力．指個體對自身

行為的性質(zhì)、意義及后果的認(rèn)識，能夠認(rèn)識及控制自

己的行為。而責(zé)任能力評定是司法精神病學(xué)鑒定中的核心工作，因此目前全國普遍采用被全國司法精神病

學(xué)界同行所認(rèn)同的“三分法”原則，即無責(zé)任能力、部

分責(zé)任能力(減輕或限制責(zé)任能力)、完全責(zé)任能力。

判定責(zé)任能力，必須具有兩個標(biāo)準(zhǔn)：一是醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，指

被鑒定者患有符合國際或國內(nèi)醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)的精神

疾病；二是法學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，被鑒定者在實施違法行為時喪

失辨認(rèn)和控制能力。兩個標(biāo)準(zhǔn)缺一不可，前者是判定

有無責(zé)任能力的前提條件。后者是說明有無責(zé)任能力的必備要件。

(五)存在的問題

目前我國癲癇所致精神障礙的司法精神病學(xué)鑒

定多采用門診鑒定模式，根據(jù)被鑒定者的癲癇病史及

相關(guān)輔助檢查確定診斷。如有必要，在有條件的單位

應(yīng)對被鑒定者住院觀察癲癇發(fā)作類型及行為表現(xiàn)并

錄像在案，為日后重復(fù)鑒定、出庭做證等提供事實依

據(jù)。我國司法精神病學(xué)鑒定領(lǐng)域目前尚缺乏對癲癇所

致精神障礙的深入研究與探討，有待各位同仁共同努

力來完善發(fā)展。筆者認(rèn)為應(yīng)與神經(jīng)病學(xué)專家密切合作、交流以致力于及時發(fā)現(xiàn)并有效治療、控制癲癇患

者的精神癥狀．避免癥狀惡化或發(fā)生違法犯罪行為，從源頭予以遏制。降低癲癇所致精神障礙的發(fā)生率。

在進(jìn)行鑒定時如何科學(xué)、準(zhǔn)確、快速地鑒定被鑒定者的癲癇發(fā)作與違法犯罪行為的發(fā)生之間是否存在因

果關(guān)系．其因果關(guān)系強(qiáng)度如何，如何做到更多地收集

患者的病史資料以便對當(dāng)事人更加科學(xué)、客觀地做出

鑒定結(jié)論，都是值得進(jìn)一步探討的。

六、小結(jié)

據(jù)全國腦血管防治辦數(shù)據(jù)(2004)顯示：我國人群

癲癇的終生患病率為7‰，但是由于我國人口基數(shù)大，全國實際患病人數(shù)約800萬。而癲癇與癲癇所致精神

障礙之間的因果關(guān)系目前尚無定論，可能會增加司法

精神病學(xué)鑒定中的不確定性與模糊性。在鑒定中必須

符合相關(guān)法律法規(guī)的要求，依法接受委托實施鑒定。癲

癇所致精神障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)主要采用《中國精神障礙

分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版}(ccmd一3)，并應(yīng)根據(jù)臨床表

現(xiàn)做出診斷。癲癇與人格、智能、犯罪的關(guān)系亦存在爭

議。目前尚無具有說服力的科學(xué)調(diào)研數(shù)據(jù)證實。

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第四篇：“小學(xué)英語教學(xué)中如何持續(xù)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣”調(diào)研報告

“小學(xué)英語教學(xué)中如何持續(xù)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣”

研究報告

摘要

研究小學(xué)英語興趣教學(xué)，通過對教學(xué)結(jié)構(gòu)，教學(xué)方法等方面的研究和探索，以迎合小學(xué)生心理特征，尋求適合小學(xué)生心理、思維特征的小學(xué)英語教學(xué)方法和模式，分析和研究英語教學(xué)過程興趣化的可行性和主要實施方法。分析學(xué)生存在的問題，以及影響他們英語學(xué)習(xí)的各方面因素，在掌握具體情況的基礎(chǔ)上，有針對性地采取一些相應(yīng)措施，切實改進(jìn)教學(xué)方法，提高教學(xué)質(zhì)量，加強(qiáng)教學(xué)的針對性和實效性，促進(jìn)學(xué)生英語學(xué)習(xí)興趣的提高和發(fā)展，變學(xué)生消極被動的學(xué)習(xí)為積極主動的學(xué)習(xí)。

關(guān)鍵字：英語興趣小學(xué)生心理找回興趣

（一）、高年級學(xué)生失去學(xué)習(xí)興趣的根源基本有以下幾點：

1、隨著年級的升高，英語學(xué)習(xí)內(nèi)容增多了，學(xué)習(xí)任務(wù)加難了，而學(xué)習(xí)時間卻在減少，因為其他各門功課學(xué)習(xí)任務(wù)和時間都比三、四年級時要多。學(xué)生有點力不從心，對于記單詞，背課文學(xué)生感到相當(dāng)痛苦，毫無樂趣。

2、學(xué)困生的增加。

三、四年級的英語教學(xué)只有幾個簡單的日常用語和一些簡單的單詞，學(xué)生基本都能掌握，而且每次考試都是大多數(shù)同學(xué)滿分，其他學(xué)生也基本能考個九十來分，學(xué)生考著簡單，老師教得高興，家長看著滿意，學(xué)生在老師家長的表揚(yáng)下興趣大增。可是到了五、六年級，課文變長了，還適當(dāng)參雜了一點語法知識，學(xué)習(xí)變得有難度了，隨即而來的就出現(xiàn)了一定的學(xué)困生。學(xué)困生的到來使英語教學(xué)顯得困難起來，課堂教學(xué)中各種活動的參與者也少了起來，這樣惡性循環(huán)，學(xué)困生越來越跟不上來，甚至在數(shù)量上也多起來，導(dǎo)致整個班級英語成績下降，學(xué)習(xí)興趣下降。

3、英語學(xué)習(xí)缺少挑戰(zhàn)性。對于優(yōu)秀的學(xué)生來講書本知識是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，語文可以閱讀課外書，參加寫作比賽，發(fā)表文章；數(shù)學(xué)也可以參加各類比賽。而英語呢，因受各種條件的限制，學(xué)生只能在上課時接受老師的知識，課外鞏固老師上課時講的知識外，似乎很難有其他的什么。學(xué)生說我們除了背課文就是背課文。除了“背”就是“背”的學(xué)習(xí)怎么激得起學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣呢？

（二）、追根溯源，尋求辦法，找回興趣

1、師生共同學(xué)習(xí)英語的時間加長。

現(xiàn)在學(xué)校給每個班每周增加了一個早自習(xí)，任課老師很早就到自己班級，帶著學(xué)生讀英語，有老師領(lǐng)讀，學(xué)生領(lǐng)讀，口語交際，適當(dāng)?shù)膫€別輔導(dǎo)。雖然各老師工作量加倍了，工作時間變長了，但是學(xué)生接觸英語的時間增多了，解決了上課學(xué)不會下課沒人教的問題，學(xué)生又找回了自信，學(xué)習(xí)興趣自然也就有了。

2、加強(qiáng)學(xué)困生轉(zhuǎn)化工作

①、信心

面對一位學(xué)困生，如果老師堅信通過自己的努力能夠使其轉(zhuǎn)化，那么這位老師一定會想方設(shè)法做好轉(zhuǎn)化工作；反之，如果從思想上認(rèn)為學(xué)困生是“朽木不可雕”，那么，這位老師往往會找出諸多的理由，不去做學(xué)困生的轉(zhuǎn)化工作?？梢哉f，教師沒有轉(zhuǎn)化學(xué)困生的信心，便沒有促使學(xué)困生盡快轉(zhuǎn)化的條件。面對著這些早上八九點鐘的太陽，作為一名老師，怎能忍心放棄做他們的轉(zhuǎn)化工作呢？沒有轉(zhuǎn)化不了的學(xué)困生，只有無轉(zhuǎn)化能力的教師。

②、愛心

愛學(xué)生，是一個教師職業(yè)道德的核心和靈魂，“偏愛”學(xué)困生，是優(yōu)秀老師的標(biāo)志之一。

愛，可以產(chǎn)生巨大的教育力量，老師如果對學(xué)生富有愛心，他一定會把學(xué)困生的轉(zhuǎn)化作為自己的責(zé)任和義務(wù)。虛心學(xué)習(xí)先進(jìn)的教育方法與管理經(jīng)驗，不懈地探索教育規(guī)律，不斷創(chuàng)新教育方法，在轉(zhuǎn)化學(xué)困生的過程中，自己的能力也得到提高。

③、恒心

轉(zhuǎn)化學(xué)困生是一個長期堅持的過程。僅憑一次教育、一項措施往往收不到顯著的教育效果。對問題嚴(yán)重的學(xué)困生，更是如此。有些學(xué)困生雖一時有所轉(zhuǎn)變，但由于后續(xù)工作沒有跟上，又會使他們重新成為學(xué)困生。所有這些，都要求老師要做好打“持久戰(zhàn)”的思想準(zhǔn)備，要時時關(guān)注他們的發(fā)展，及時調(diào)整方法，直至最后成功。

3、開展豐富多彩的英語活動和競賽：

小學(xué)生有較強(qiáng)的好奇心，好勝心，因些要經(jīng)常開展英語活動，比如針對記單詞難、煩、累的問題可以經(jīng)常進(jìn)行單詞競賽；針對加強(qiáng)課外英語知識的運(yùn)用進(jìn)行出英語小報的活動；利用好校園網(wǎng)站，把學(xué)生的優(yōu)秀英語小作文發(fā)到學(xué)校的網(wǎng)站上，讓學(xué)生的成就感得到極大的滿足；在六年級的教學(xué)中，每堂課設(shè)立“每課一句”環(huán)節(jié)，讓學(xué)生了解一些書本之外的英語格言、日?？谡Z，英語繞口令等。通過以上的這些豐富多彩的活動，學(xué)生的興趣明顯提高。

（三）、討論與思考

1、對研究的討論：

學(xué)生對英語學(xué)習(xí)的理解比較正確，他們知道英語作為當(dāng)今國際上的一門語言，學(xué)好英語是非常重要的，但隨著知識的深化、目標(biāo)的提高、挫折的積累，學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣呈逐年級下降趨勢。小學(xué)生好奇、好玩、好勝，愛模仿，接受能力強(qiáng)，但遺忘也快，這需要教師采取更靈活、更生動、更務(wù)實的方式吸引學(xué)生的注意、培養(yǎng)學(xué)生的興趣，提高學(xué)生英語學(xué)習(xí)的質(zhì)量。在學(xué)習(xí)活動中要注重情境教學(xué)，運(yùn)用教具、圖片、簡筆畫、錄音、攝像、課件或?qū)嵨锏?，縮短知識與生活的距離。在學(xué)習(xí)活動中要重視活動的趣味性，運(yùn)用游戲、比賽、啞劇、表演、歌曲、謎語、繞口令、順口溜等方式，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)進(jìn)取心，同時培養(yǎng)交際能力。在學(xué)習(xí)活動中要重視本地兒童的實際，采用學(xué)生看得明白、聽得清楚的方法進(jìn)行教學(xué)，杜絕“母語式”教學(xué)行為，用漢語這個工具縮短英語與孩子們的距離。

2、對問題的思考

①、學(xué)困生的轉(zhuǎn)化依賴的成分太大。學(xué)習(xí)上有困難的學(xué)生現(xiàn)在是在老師和同學(xué)的庇護(hù)下成長的，他們的進(jìn)步是他們自己的努力換來的，但是他人幫助的份量太重了，如何讓他們自己能幫自己呢？這對他們今后的學(xué)習(xí)來說是一個急需解決的問題。

②、教師在平時教育教學(xué)中，為適應(yīng)各類學(xué)生的心理、性格、思維特點，有待繼續(xù)提高自身教育教學(xué)的業(yè)務(wù)能力，改進(jìn)教學(xué)方法和模式，不斷創(chuàng)新完善。

通過這次研究，清楚地了解到學(xué)生平時在英語學(xué)習(xí)中存在的問題，這對今后的英語教學(xué)有很大的指導(dǎo)意義。教師在施教的過程中，應(yīng)盡力讓學(xué)生輕松的學(xué)，快樂地學(xué)，積極地學(xué)。還要考慮根據(jù)學(xué)生的不同情況，不同問題，并采取相應(yīng)的教學(xué)措施。確實做到教學(xué)相長，有效地提高教學(xué)效率。

第五篇：“小學(xué)英語教學(xué)中如何持續(xù)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣”調(diào)研報告

“小學(xué)英語教學(xué)中如何持續(xù)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣”

調(diào)研報告

一、問題的提出

1、教學(xué)實際中的問題：

我從事小學(xué)英語教學(xué)已經(jīng)有四年了，三年級至六年級的英語教學(xué)任務(wù)都曾擔(dān)任過，學(xué)生的學(xué)習(xí)狀態(tài)是隨著年級地上升，課程難度地加大，漸漸失去學(xué)習(xí)英語的興趣，學(xué)習(xí)變成了“吃苦藥”，嚴(yán)重影響了學(xué)習(xí)效果和學(xué)習(xí)成績，學(xué)生到了五、六年級的時候，原來三年級時學(xué)英語的熱潮已一去不復(fù)返了。學(xué)生失去了學(xué)習(xí)的興趣，剩下的就是被動的接受老師的任務(wù)。小學(xué)階段是英語學(xué)習(xí)的起點，學(xué)生就對英語學(xué)習(xí)失去了興趣，那今后的求學(xué)路該如何走下去？

2、研究目的：

研究小學(xué)英語興趣教學(xué)，通過對教學(xué)結(jié)構(gòu)，教學(xué)方法等方面的研究和探索，以迎合小學(xué)生心理特征，尋求適合小學(xué)生心理、思維特征的小學(xué)英語教學(xué)方法和模式，分析和研究英語教學(xué)過程興趣化的可行性和主要實施方法。分析學(xué)生存在的問題，以及影響他們英語學(xué)習(xí)的各方面因素，在掌握具體情況的基礎(chǔ)上，有針對性地采取一些相應(yīng)措施，切實改進(jìn)教學(xué)方法，提高教學(xué)質(zhì)量，加強(qiáng)教學(xué)的針對性和實效性，促進(jìn)學(xué)生英語學(xué)習(xí)興趣的提高和發(fā)展，變學(xué)生消極被動的學(xué)習(xí)為積極主動的學(xué)習(xí)。

二、調(diào)查對象與方法

本次調(diào)查的方法主要采用問卷調(diào)查、學(xué)生座談的方式，問卷調(diào)查中設(shè)計了15個選擇題、1個開放性簡答題。

三、調(diào)查對象

牛蘭甸小學(xué)五、六年級學(xué)生。

四、調(diào)研時間

2009年11月——2009年12月

五、調(diào)查結(jié)果與分析

在本次調(diào)查中，在興趣上，有51.1%的學(xué)生表示“喜歡英語”，但隨著知識的深化、目標(biāo)的提高，學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣呈逐年級下降趨勢；在學(xué)習(xí)體驗上，認(rèn)為英語學(xué)習(xí)簡單的人數(shù)只占20.3%，大多學(xué)生認(rèn)為英語學(xué)習(xí)越來越難；學(xué)生還提出了許多自己的建議，其中前6項為： 安排生動的學(xué)習(xí)活動（游戲、表演、猜謎、比賽等）26.39% 2 英語和漢語對照學(xué)習(xí)（解釋清楚英語的意思）13.06% 3 不要太兇，跟同學(xué)好一些 5.83% 4 老師領(lǐng)著多說、多讀 5.28% 5 師生、生生之間多對話和交流 4.72% 6 不用、或少用漢語 3.06% 通過對此次調(diào)查問卷的分析，可以得出分析結(jié)果。

（一）、高年級學(xué)生失去學(xué)習(xí)興趣的根源基本有以下幾點：

1、隨著年級的升高，英語學(xué)習(xí)內(nèi)容增多了，學(xué)習(xí)任務(wù)加難了，而學(xué)習(xí)時間卻在減少，因為其他各門功課學(xué)習(xí)任務(wù)和時間都比三、四年級時要多。學(xué)生有點力不從心，對于記單詞，背課文學(xué)生感到相當(dāng)痛苦，毫無樂趣。

2、學(xué)困生的增加。

三、四年級的英語教學(xué)只有幾個簡單的日常用語和一些簡單的單詞，學(xué)生基本都能掌握，而且每次考試都是大多數(shù)同學(xué)滿分，其他學(xué)生也基本能考個九十來分，學(xué)生考著簡單，老師教得高興，家長看著滿意，學(xué)生在老師家長的表揚(yáng)下興趣大增?？墒堑搅宋濉⒘昙?，課文變長了，還適當(dāng)參雜了一點語法知識，學(xué)習(xí)變得有難度了，隨即而來的就出現(xiàn)了一定的學(xué)困生。學(xué)困生的到來使英語教學(xué)顯得困難起來，課堂教學(xué)中各種活動的參與者也少了起來，這樣惡性循環(huán)，學(xué)困生越來越跟不上來，甚至在數(shù)量上也多起來，導(dǎo)致整個班級英語成績下降，學(xué)習(xí)興趣下降。

3、英語學(xué)習(xí)缺少挑戰(zhàn)性。對于優(yōu)秀的學(xué)生來講書本知識是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，語文可以閱讀課外書，參加寫作比賽，發(fā)表文章；數(shù)學(xué)也可以參加各類比賽。而英語呢，因受各種條件的限制，學(xué)生只能在上課時接受老師的知識，課外鞏固老師上課時講的知識外，似乎很難有其他的什么。學(xué)生說我們除了背課文就是背課文。除了“背”就是“背”的學(xué)習(xí)怎么激得起學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣呢？

（二）、追根溯源，尋求辦法，找回興趣

1、師生共同學(xué)習(xí)英語的時間加長。

現(xiàn)在學(xué)校給每個班每周增加了一個早自習(xí)，任課老師很早就到自己班級，帶著學(xué)生讀英語，有老師領(lǐng)讀，學(xué)生領(lǐng)讀，口語交際，適當(dāng)?shù)膫€別輔導(dǎo)。雖然各老師工作量加倍了，工作時間變長了，但是學(xué)生接觸英語的時間增多了，解決了上課學(xué)不會下課沒人教的問題，學(xué)生又找回了自信，學(xué)習(xí)興趣自然也就有了。

2、加強(qiáng)學(xué)困生轉(zhuǎn)化工作 ①、信心

面對一位學(xué)困生，如果老師堅信通過自己的努力能夠使其轉(zhuǎn)化，那么這位老師一定會想方設(shè)法做好轉(zhuǎn)化工作；反之，如果從思想上認(rèn)為學(xué)困生是“朽木不可雕”，那么，這位老師往往會找出諸多的理由，不去做學(xué)困生的轉(zhuǎn)化工作。可以說，教師沒有轉(zhuǎn)化學(xué)困生的信心，便沒有促使學(xué)困生盡快轉(zhuǎn)化的條件。面對著這些早上八九點鐘的太陽，作為一名老師，怎能忍心放棄做他們的轉(zhuǎn)化工作呢？沒有轉(zhuǎn)化不了的學(xué)困生，只有無轉(zhuǎn)化能力的教師。

②、愛心

愛學(xué)生，是一個教師職業(yè)道德的核心和靈魂，“偏愛”學(xué)困生，是優(yōu)秀老師的標(biāo)志之一。

愛，可以產(chǎn)生巨大的教育力量，老師如果對學(xué)生富有愛心，他一定會把學(xué)困生的轉(zhuǎn)化作為自己的責(zé)任和義務(wù)。虛心學(xué)習(xí)先進(jìn)的教育方法與管理經(jīng)驗，不懈地探索教育規(guī)律，不斷創(chuàng)新教育方法，在轉(zhuǎn)化學(xué)困生的過程中，自己的能力也得到提高。

③、恒心

轉(zhuǎn)化學(xué)困生是一個長期堅持的過程。僅憑一次教育、一項措施往往收不到顯著的教育效果。對問題嚴(yán)重的學(xué)困生，更是如此。有些學(xué)困生雖一時有所轉(zhuǎn)變，但由于后續(xù)工作沒有跟上，又會使他們重新成為學(xué)困生。所有這些，都要求老師要做好打“持久戰(zhàn)”的思想準(zhǔn)備，要時時關(guān)注他們的發(fā)展，及時調(diào)整方法，直至最后成功。

3、開展豐富多彩的英語活動和競賽：

小學(xué)生有較強(qiáng)的好奇心，好勝心，因些要經(jīng)常開展英語活動，比如針對記單詞難、煩、累的問題可以經(jīng)常進(jìn)行單詞競賽；針對加強(qiáng)課外英語知識的運(yùn)用進(jìn)行出英語小報的活動；利用好校園網(wǎng)站，把學(xué)生的優(yōu)秀英語小作文發(fā)到學(xué)校的網(wǎng)站上，讓學(xué)生的成就感得到極大的滿足；在六年級的教學(xué)中，每堂課設(shè)立“每課一句”環(huán)節(jié)，讓學(xué)生了解一些書本之外的英語格言、日常口語，英語繞口令等。通過以上的這些豐富多彩的活動，學(xué)生的興趣明顯提高。

六、討論與思考

1、對調(diào)查的討論：

學(xué)生對英語學(xué)習(xí)的理解比較正確，他們知道英語作為當(dāng)今國際上的一門語言，學(xué)好英語是非常重要的，但隨著知識的深化、目標(biāo)的提高、挫折的積累，學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣呈逐年級下降趨勢。小學(xué)生好奇、好玩、好勝，愛模仿，接受能力強(qiáng)，但遺忘也快，這需要教師采取更靈活、更生動、更務(wù)實的方式吸引學(xué)生的注意、培養(yǎng)學(xué)生的興趣，提高學(xué)生英語學(xué)習(xí)的質(zhì)量。在學(xué)習(xí)活動中要注重情境教學(xué)，運(yùn)用教具、圖片、簡筆畫、錄音、攝像、課件或?qū)嵨锏?，縮短知識與生活的距離。在學(xué)習(xí)活動中要重視活動的趣味性，運(yùn)用游戲、比賽、啞劇、表演、歌曲、謎語、繞口令、順口溜等方式，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)進(jìn)取心，同時培養(yǎng)交際能力。在學(xué)習(xí)活動中要重視本地兒童的實際，采用學(xué)生看得明白、聽得清楚的方法進(jìn)行教學(xué)，杜絕“母語式”教學(xué)行為，用漢語這個工具縮短英語與孩子們的距離。

2、對問題的思考

①、學(xué)困生的轉(zhuǎn)化依賴的成分太大。學(xué)習(xí)上有困難的學(xué)生現(xiàn)在是在老師和同學(xué)的庇護(hù)下成長的，他們的進(jìn)步是他們自己的努力換來的，但是他人幫助的份量太重了，如何讓他們自己能幫自己呢？這對他們今后的學(xué)習(xí)來說是一個急需解決的問題。

②、教師在平時教育教學(xué)中，為適應(yīng)各類學(xué)生的心理、性格、思維特點，有待繼續(xù)提高自身教育教學(xué)的業(yè)務(wù)能力，改進(jìn)教學(xué)方法和模式，不斷創(chuàng)新完善。

通過這次調(diào)查，清楚地了解到學(xué)生平時在英語學(xué)習(xí)中存在的問題，這對今后的英語教學(xué)有很大的指導(dǎo)意義。教師在施教的過程中，應(yīng)盡力讓學(xué)生輕松的學(xué)，快樂地學(xué)，積極地學(xué)。還要考慮根據(jù)學(xué)生的不同情況，不同問題，并采取相應(yīng)的教學(xué)措施。確實做到教學(xué)相長，有效地提高教學(xué)效率。

附：問卷調(diào)查表 你對英語是否感興趣？ A 是 B 否 C 無所謂喜歡不喜歡 2 你認(rèn)為學(xué)習(xí)英語簡單嗎？ A 簡單 B 難 C 一般 你認(rèn)為學(xué)習(xí)英語的目的是什么? A 出于興趣 B 為了應(yīng)付升學(xué)考試 C 為了掌握一門交際工具 4 你們一周上幾節(jié)英語課? A 一節(jié) B 兩節(jié) C 三節(jié)以上 D 無 5 你們的英語課堂包括那些內(nèi)容? A 背單詞 B 讀書 C 做游戲 D 聽錄音 6 你們的英語老師上課使用什么語言？ A 英語 B 漢語 C 英漢結(jié)合 7 你希望老師用哪種語言？ A 英語 B 漢語 C 英漢結(jié)合 你是否可以完全理解領(lǐng)會老師講課的內(nèi)容？ A 可完全領(lǐng)會 B 領(lǐng)會大部分 C 領(lǐng)會一些 D 都不領(lǐng)會 9 你認(rèn)為老師的發(fā)音準(zhǔn)嗎？ A 準(zhǔn)確 B 還可以 C 不準(zhǔn)確

10對于課前的復(fù)習(xí)，能否完全答出？

A 完全答出 B 大致答出 C 有些印象 D 一點不會 11在回憶不出復(fù)習(xí)內(nèi)容時，老師采取什么態(tài)度？ A 提示幫助 B 坐下聽講 C 采取體罰 D 沒有任何反應(yīng) 12你認(rèn)為哪種措施較為有效？

A 體罰 B 提示幫助 C 坐下繼續(xù)聽講 D 沒有措施 13教學(xué)過程中是否使用多媒體？（如電腦、語音教室等）A 經(jīng)常使用 B 偶爾使用 C 沒有設(shè)備 14你認(rèn)為學(xué)習(xí)英語哪項最重要？ A 聽錄音 B 讀課本 C 對話 D 記單詞15你認(rèn)為哪一項最難？

A 聽力 B 理解課文 C 對話 D 記單詞16 你對英語學(xué)習(xí)有什么意見或建議？語法

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