第一篇：淄川區(qū)楊寨衛(wèi)生院病歷書寫和護(hù)理管理邁入電子化快車道

淄川區(qū)楊寨衛(wèi)生院

病歷書寫和護(hù)理管理邁入電子化快車道

淄川區(qū)楊寨衛(wèi)生院從實(shí)際工作出發(fā)，結(jié)合醫(yī)院臨床和護(hù)理工作需求，引進(jìn)了“住院醫(yī)生工作站病歷書寫和護(hù)士站管理系統(tǒng)”，更好的為患者服務(wù)。

“醫(yī)生工作站病歷書寫系統(tǒng)”具有書寫速度快、存貯容量大、提閱方便、成本低廉、共享性能好等特點(diǎn)，可以長(zhǎng)久保存住院患者的病史資料，在病歷查詢、質(zhì)量監(jiān)控、知識(shí)維護(hù)、信息檢索方面具有顯著優(yōu)勢(shì)。同時(shí)，各病種的病歷書寫按照《山東省病歷書寫規(guī)范》的要求，設(shè)有固定的模板，使病歷更加清晰、規(guī)范、完整，醫(yī)生的診療行為更為規(guī)范、快捷。

“護(hù)士站管理系統(tǒng)”實(shí)現(xiàn)了在院病人查詢、管理、醫(yī)囑錄入、執(zhí)行、查詢擺藥、住院明細(xì)打印等多項(xiàng)護(hù)理工作的電子化，使收費(fèi)項(xiàng)目更加公開、透明，同時(shí)減輕了護(hù)理人員的勞動(dòng)強(qiáng)度，提高了工作效率。

楊寨衛(wèi)生院此系統(tǒng)的啟用，將對(duì)進(jìn)一步提高該院醫(yī)護(hù)質(zhì)量，優(yōu)化服務(wù)流程，方便病人就醫(yī)起到積極作用。（宗德鋼）

第二篇：淄川區(qū)楊寨衛(wèi)生院舉行“慶三八趣味運(yùn)動(dòng)會(huì)”

淄川區(qū)楊寨衛(wèi)生院舉行“慶三八趣味運(yùn)動(dòng)會(huì)”

為喜迎第103個(gè)“三八”國(guó)際勞動(dòng)?jì)D女節(jié)的到來(lái)，營(yíng)造團(tuán)結(jié)和諧、積極向上的醫(yī)院文化氛圍，淄川區(qū)楊寨衛(wèi)生院于3月8日組織了一場(chǎng)別出心裁的 “慶三八”趣味運(yùn)動(dòng)會(huì)，受到了全院職工的熱烈歡迎。趣味運(yùn)動(dòng)會(huì)內(nèi)容精彩而豐富，定點(diǎn)投球、跳繩、踢毽子、扔飛鏢、猜謎語(yǔ)等，比賽中喝彩聲、加油聲、歡笑聲組成了一首和諧、歡快的交響樂(lè)曲。本次趣味運(yùn)動(dòng)會(huì)為職工們搭建了參與運(yùn)動(dòng)、放松心情、溝通情感、享受快樂(lè)的舞臺(tái)，豐富了醫(yī)院的文化生活，展現(xiàn)了全院職工團(tuán)結(jié)、進(jìn)取、拼搏、向上的良好精神風(fēng)貌，使大家度過(guò)了一個(gè)健康和諧、快樂(lè)溫馨的節(jié)日。（郭玲）

第三篇：淄川區(qū)楊寨衛(wèi)生院“三點(diǎn)評(píng)一促進(jìn)”,提升群眾滿意度

淄川區(qū)楊寨衛(wèi)生院“三點(diǎn)評(píng)一促進(jìn)”，提升群眾滿意度

為深入推進(jìn)衛(wèi)生院等級(jí)評(píng)審工作，不斷加強(qiáng)衛(wèi)生院內(nèi)涵建設(shè)，淄川區(qū)楊寨衛(wèi)生院“三點(diǎn)評(píng)一促進(jìn)”，建立醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)長(zhǎng)效機(jī)制。

一、處方點(diǎn)評(píng)，處方質(zhì)量持續(xù)提升。一是加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。成立由院長(zhǎng)任組長(zhǎng)，分管院長(zhǎng)任副組長(zhǎng)、臨床、藥劑、護(hù)理、醫(yī)技等科室工作人員為成員的點(diǎn)評(píng)、質(zhì)控小組，負(fù)責(zé)醫(yī)院日常醫(yī)療質(zhì)量控制工作。二是規(guī)范運(yùn)作。按照《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范》結(jié)合自身實(shí)際制定處方點(diǎn)評(píng)制度、規(guī)范、評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，固定每月10號(hào)為點(diǎn)評(píng)日，隨機(jī)抽取一定數(shù)量的處方，主要針對(duì)處方的規(guī)范書寫、藥物適應(yīng)癥、用量用法及抗生素、激素的合理應(yīng)用等進(jìn)行重點(diǎn)評(píng)價(jià)，使處方合格率不斷提高。

二、病歷點(diǎn)評(píng)，內(nèi)涵質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。一是強(qiáng)化核心制度落實(shí)。按照《山東省病歷書寫基本規(guī)范》和《病歷管理與質(zhì)量控制》中住院病歷評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的要求，對(duì)病歷進(jìn)行抽查考核，重點(diǎn)檢查三級(jí)醫(yī)師查房制度及醫(yī)患溝通制度等核心制度的落實(shí)情況，促進(jìn)病歷內(nèi)涵質(zhì)量不斷提升。二是對(duì)歸檔病歷進(jìn)行長(zhǎng)效管理。建立病案室，對(duì)歸檔病歷進(jìn)行規(guī)范管理，通過(guò)規(guī)范點(diǎn)評(píng)和管理，督促臨床科室改進(jìn)和預(yù)防同類問(wèn)題的重復(fù)出現(xiàn)，以達(dá)到不斷提升病歷質(zhì)量目的，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

三、門診點(diǎn)評(píng)，推進(jìn)日常診療流程化。一是開展門診病歷點(diǎn)評(píng)。醫(yī)院質(zhì)控小組每月隨機(jī)到門診和輸液室對(duì)輸液病人門診病歷進(jìn)行抽查，主要從主訴、現(xiàn)病史、既往史、診斷、藥品使用等方面對(duì)門診病歷書寫質(zhì)量進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，并及時(shí)反饋，進(jìn)一步提高臨床醫(yī)師對(duì)門診病歷書寫重要性和必要性的認(rèn)識(shí)。二是全力推進(jìn)門診患者診療流程化。按照門診患者診療模擬流程圖的要求，加大對(duì)門診過(guò)程各個(gè)環(huán)節(jié)的演練、考核力度，力爭(zhēng)使門診各項(xiàng)工作標(biāo)準(zhǔn)化、流程化。

通過(guò)三項(xiàng)點(diǎn)評(píng)工作，不斷查找、整改診療過(guò)程中存在的問(wèn)題，對(duì)病歷處方質(zhì)量、合理用藥、費(fèi)用控制、規(guī)范診療等醫(yī)療質(zhì)量方面問(wèn)題的持續(xù)改進(jìn)起到了很好的促進(jìn)作用，使群眾滿意度不斷提高

第四篇：醫(yī)院病歷書寫規(guī)范管理獎(jiǎng)勵(lì)制度

醫(yī)療文書書寫?yīng)剳图耙?guī)范管理規(guī)定

為規(guī)范醫(yī)療文書書寫行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，醫(yī)療文書不但真實(shí)反映患者的病情，也直接反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平及管理水平。為醫(yī)療科研教學(xué)提供及其寶貴的基礎(chǔ)資料，為醫(yī)院提供不可缺少的醫(yī)療信息。在涉及醫(yī)療爭(zhēng)議時(shí)，是幫助判定法律責(zé)任的重要依據(jù)。在醫(yī)療保險(xiǎn)中，醫(yī)療文書是相關(guān)醫(yī)療付費(fèi)的憑據(jù)。結(jié)合我所實(shí)際擬定相關(guān)條例：

一、醫(yī)療文書（包括門診各種登記薄、病歷、病程記錄、處方、醫(yī)囑單、各類輔助檢查的申請(qǐng)單、檢查登記薄、報(bào)告單、治療單、處置單等）書寫符合衛(wèi)生行政部門的規(guī)定，達(dá)到客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，字跡清晰整潔，易于辨認(rèn)。

二、處方書寫必須按規(guī)范格式執(zhí)行，醫(yī)生簽名必須規(guī)范，字跡清晰整潔，易于辨認(rèn)。醫(yī)院職能部門將定期或不定期進(jìn)行檢查，如有不規(guī)范者，每張?zhí)幏娇哿P5元。

三、通過(guò)評(píng)審達(dá)到甲級(jí)病歷，每份獎(jiǎng)勵(lì)10元，不合格者扣罰10元。

四、嚴(yán)格執(zhí)行院內(nèi)病歷交接簽字手續(xù)，凡出院病歷，科室應(yīng)于病人出院后一周內(nèi)全部交護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科，超出一周未交者，每份處罰10元（科室負(fù)責(zé)人、當(dāng)事人）。

五、科室主任、護(hù)士長(zhǎng)嚴(yán)格把關(guān)，認(rèn)真質(zhì)控病歷，如書寫病歷、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄、住院排列、出院排列順序等必須按有關(guān)規(guī)定，醫(yī)生、護(hù)士簽字，每項(xiàng)未填寫扣5元。

六、病案首頁(yè)、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)同意書、麻醉同意書、手術(shù)護(hù)理記錄、器械護(hù)士、巡回護(hù)士、醫(yī)生、護(hù)士簽字，包括年、月、日，每項(xiàng)漏簽字、未填寫扣罰5元。

七、住院病歷不外借，我所各科室需要查閱病歷時(shí)，到病案室辦理借閱手續(xù)，并要求在十天內(nèi)歸還。

八、病案室做好防火、防潮、防丟失，凡丟失病歷者，根據(jù)情況給予100元處罰，寫出書面檢查，并追究相應(yīng)責(zé)任。

九、嚴(yán)守病歷資料保密制度，住院病歷原則上永久保存。

十、病歷復(fù)印或復(fù)制按“醫(yī)療事故處理?xiàng)l例”的有關(guān)規(guī)定辦理。

第五篇：病歷書寫質(zhì)控管理持續(xù)改進(jìn)措施

病歷書寫質(zhì)控管理持續(xù)改進(jìn)措施

一、病歷書寫質(zhì)控工作的重要性

病歷書寫質(zhì)量控制是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分，也是核心部分。病歷是病人接受醫(yī)療救治的客觀記錄，它反映醫(yī)療行為的真實(shí)性、及時(shí)性和客觀性。病歷質(zhì)量監(jiān)控是在政策、法律、法規(guī)和相關(guān)規(guī)章制度的框架下，保證病案真實(shí)性、及時(shí)性和客觀性，并保證醫(yī)療行為的可追溯性。

二、病歷書寫質(zhì)控理念的改變

1、終末質(zhì)控向環(huán)節(jié)質(zhì)控轉(zhuǎn)變。

2、事后控制向預(yù)先控制轉(zhuǎn)變。

3、單一病歷評(píng)價(jià)向類別/組病例評(píng)價(jià)轉(zhuǎn)變。

4、由書寫、格式質(zhì)量向內(nèi)涵質(zhì)量轉(zhuǎn)變 要求注重及時(shí)性、完整性、合法性，防止“木已成舟，為時(shí)已晚”。

三、病歷書寫質(zhì)控目標(biāo)

1、保證醫(yī)療質(zhì)量，保證核心制度的落實(shí)，保障醫(yī)療流程順暢，體現(xiàn)醫(yī)患雙方權(quán)益。

2、保證醫(yī)療行為可追溯性—醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防。

3、提供醫(yī)療評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)--質(zhì)量評(píng)價(jià)、服務(wù)評(píng)價(jià)。

四、病歷書寫質(zhì)控與持續(xù)改進(jìn)

（一）目前病歷質(zhì)控工作中存在的問(wèn)題：

1、重視形式，忽視內(nèi)涵 ；重視簽字，忽視溝通 ；重視終末，忽視運(yùn)行 從而造成核心制度落實(shí)流于形式

2、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，格式不規(guī)范。

3、醫(yī)院、科室領(lǐng)導(dǎo)重視力度不夠。

4、病歷質(zhì)控人員不足、素質(zhì)不

一、水平不齊，對(duì)病歷書寫規(guī)范理解有偏差。

5、培訓(xùn)教育方法單一。

6、醫(yī)務(wù)人員對(duì)病歷書寫要求掌握不夠。

7、病歷質(zhì)量監(jiān)控流程不規(guī)范。

8、相應(yīng)的獎(jiǎng)懲措施配套不到位，造成檢查效果不理想。

（二）病歷中存在容易造成醫(yī)療糾紛的錯(cuò)誤

1、及時(shí)性：未按規(guī)定時(shí)限完成。

2、病歷資料不完整。

3、記錄不規(guī)范：有醫(yī)囑無(wú)記錄，記錄不準(zhǔn)確。

4、知情同意書缺失或不規(guī)范。

（三）病案質(zhì)控小組進(jìn)行原因分析

1、缺乏認(rèn)識(shí)

2、病歷書寫能力欠缺。

3、犯錯(cuò)誤成本低。

4、科室重視不夠。

5、質(zhì)控措施不到位。

（四）制定持續(xù)改進(jìn)措施及實(shí)施方案

1、重點(diǎn)監(jiān)控重點(diǎn)科室、重點(diǎn)人群和重點(diǎn)環(huán)節(jié)，如手術(shù)較多科室、跨科室的診斷治療等。

2、加大培訓(xùn)力度，制訂相應(yīng)可行的培訓(xùn)計(jì)劃，改進(jìn)培訓(xùn)方式。

3、完善院科三級(jí)病歷質(zhì)控管理體系。

4、檢查標(biāo)準(zhǔn)化：病歷表格形式統(tǒng)一規(guī)范，減少系統(tǒng)誤差，培訓(xùn)檢查人員，使檢查標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，檢查結(jié)果量化，具有可比性；

5、檢查制度化：考核方式方法形成規(guī)范的制度，包括結(jié)果反饋、獎(jiǎng)懲措施、持續(xù)改進(jìn)措施等。

6、將病歷書寫質(zhì)量作為評(píng)價(jià)科室、個(gè)人醫(yī)療工作質(zhì)量的指標(biāo)，制定有力可行的獎(jiǎng)懲機(jī)制。

五、病歷書寫質(zhì)控的流程管理

（一）建立科學(xué)合理的組織機(jī)構(gòu) 建立三級(jí)病歷質(zhì)量管理體系。第一級(jí)：各科室質(zhì)控小組。

第二級(jí)：護(hù)理部及病案室（病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)小組）。第三級(jí)：病歷質(zhì)量管理委員會(huì)，分管院長(zhǎng)任主任。

（二）明確各級(jí)質(zhì)控組織的職能

臨床各科室質(zhì)控小組對(duì)本科室所有病歷進(jìn)行質(zhì)量檢查，科主任負(fù)責(zé)所有出科病歷的質(zhì)量審查簽字。

護(hù)理部及病案室（病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)小組）負(fù)責(zé)對(duì)所有出院病歷進(jìn)行質(zhì)控。

病歷質(zhì)量管理委員會(huì)負(fù)責(zé)定期對(duì)出院病歷的20%進(jìn)行系統(tǒng)、全面的考核，并對(duì)考核結(jié)果做出匯總、分析、提出改進(jìn)措施。

（三）明確病歷質(zhì)控內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)

按照選定項(xiàng)目、分配分值、量化內(nèi)容、確立標(biāo)準(zhǔn)、制定方法的原則進(jìn)行。

1、明確檢查標(biāo)準(zhǔn)的法律依據(jù)：《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》、《中醫(yī)住院病歷書寫質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī) 定》、《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》 《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》

2、把握檢查的重點(diǎn)和難點(diǎn)：（1）檢查重點(diǎn)是醫(yī)療核心制度落實(shí)情況，如三級(jí)查房、會(huì)診、疑難、死亡病例討論、術(shù)前討論等制度（2）醫(yī)療人員在診療過(guò)程中醫(yī)療活動(dòng)規(guī)范情況（3）各種知情同意書簽署等履行醫(yī)療告知義務(wù)的文字記錄

3、立足工作實(shí)際、突出醫(yī)院中醫(yī)特色

4、確定標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，要充分結(jié)合本醫(yī)院的實(shí)際情況確定標(biāo)準(zhǔn)。

（四）建立合理的質(zhì)控流程

合理的質(zhì)控流程要做到科學(xué)、合理、合法、公平的原則。明確評(píng)價(jià)獎(jiǎng)懲措施，及時(shí)與科室進(jìn)行反饋，每月有整改報(bào)告及措施。

嵐皋縣中醫(yī)院病案室