第一篇：肺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)病灶-胸部疾病的基本影像表現(xiàn)分析

按照結(jié)節(jié)的不同大小將多發(fā)結(jié)節(jié)性疾病分組，有利于不同疾病的鑒別診斷。肺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)為1～2mm的粟粒大小病灶，可見于粟粒性肺結(jié)核、肺轉(zhuǎn)移瘤(以乳癌、胃癌多見)、肺泡癌、過敏性肺炎、肺泡微石癥。其中粟粒性肺結(jié)核、過敏性肺炎較其他疾病常見。1cm左右大小的結(jié)節(jié)可見于轉(zhuǎn)移瘤、炎癥、結(jié)核、淋巴瘤、結(jié)節(jié)病，其中以轉(zhuǎn)移瘤、炎癥多見。

當(dāng)結(jié)節(jié)大小在3～5mm時(shí)，可見于結(jié)節(jié)病、結(jié)核、肺炎、轉(zhuǎn)移瘤、肺泡癌、朗格漢斯巨細(xì)胞肉芽腫、矽肺，其中以肺炎、結(jié)核、轉(zhuǎn)移瘤、肺泡癌較多見。

(一)多發(fā)結(jié)節(jié)的影像表現(xiàn)

1．病灶大小及分布根據(jù)病灶大小和分布可初步劃分疑診疾病，病灶大小不能確定疾病性質(zhì)，如結(jié)核病灶可從粟粒大小到1 cm左右，甚至更大。肺炎病灶也可從粟粒大小到l cm左右或更大，但病灶大小的劃分有助于鑒別診斷。在實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn)兩肺彌漫分布粟粒結(jié)節(jié)病灶，首先要鑒別粟粒性肺結(jié)核和過敏性肺炎(鴿子肺)。病灶大小在3～5mm，首先考慮轉(zhuǎn)移瘤及肺泡癌，但需排除炎癥。在放射科會(huì)診工作中體會(huì)到，近年遇見的炎癥與腫瘤的鑒別診斷較腫瘤與結(jié)核鑒別多，因?yàn)檠装Y和腫瘤多發(fā)病灶形態(tài)相近，而結(jié)核病灶本身形態(tài)不同、病灶密度不同，若發(fā)現(xiàn)兩上葉病灶較其他部位多，應(yīng)當(dāng)考慮為肺結(jié)核。在炎癥與腫瘤鑒別診斷中將腫瘤誤認(rèn)為肺炎時(shí)有發(fā)生，應(yīng)引起高度重視。若兩肺多發(fā)病灶，同時(shí)伴有胸膜多發(fā)形態(tài)不同病灶(扁丘狀、結(jié)節(jié)狀及片狀)，而無胸腔積液，結(jié)核較腫瘤多見。

2．樹芽征(Tree-in-bud)在CT上表現(xiàn)為邊模糊的小葉中心結(jié)節(jié)及小葉內(nèi)分枝影像。病理上為呼吸細(xì)支氣管被粘液、膿液或液體堵塞，細(xì)支氣管發(fā)生擴(kuò)張、管壁增厚及細(xì)支氣管周圍炎。樹芽征可見于經(jīng)支氣管播散的活動(dòng)性肺結(jié)核、病毒、真菌及寄生蟲感染，過敏性支氣管肺笰狀菌病、囊性纖維化、吸人性肺炎、喉支氣管乳頭瘤病。依筆者的經(jīng)驗(yàn)，樹芽征多見于結(jié)核支氣管播散及細(xì)支氣管炎癥，此征有助于結(jié)核、支氣管炎與腫瘤鑒別。

3．鈣化及高密度病灶兩肺多發(fā)粟粒狀鈣化病灶，可見于肺泡微石癥，表現(xiàn)為兩肺廣泛性粟粒狀鈣化灶，在病灶密集部位可呈大片狀鈣化密度病變。兩肺多發(fā)密度較高結(jié)節(jié)病灶，經(jīng)較長時(shí)間動(dòng)態(tài)觀察變化慢，可見于甲狀腺癌肺轉(zhuǎn)移。此外肺內(nèi)多發(fā)鈣化密度結(jié)節(jié)還可見于成骨肉瘤、軟骨肉瘤肺轉(zhuǎn)移。少見的兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)鈣化灶還可見于胃癌、肺癌的肺內(nèi)轉(zhuǎn)移，它們表現(xiàn)為兩肺大小均勻的結(jié)節(jié)狀鈣化灶，病灶周圍可見環(huán)狀磨玻璃密度影。

(二)多發(fā)結(jié)節(jié)的動(dòng)態(tài)變化

肺內(nèi)發(fā)現(xiàn)兩肺多發(fā)5～10mm病灶或更大些病灶，首診確診困難時(shí)，動(dòng)態(tài)觀察有助于鑒別炎性肉芽腫和腫瘤，這兩類患者在臨床上往往無明顯癥狀，此時(shí)若能重視胸片表現(xiàn)和治療后觀察病灶的動(dòng)態(tài)變化，常可以作出正確的鑒別診斷。胸部CT上炎性肉芽腫和腫瘤的病灶邊緣比較清楚，但在胸片上兩者的病灶形態(tài)有差別，炎性肉芽腫病灶邊緣較模糊，而腫瘤邊緣清楚。根據(jù)病情選擇有針對性的治療有利于鑒別診斷?？寡字委?～3周，炎性肉芽腫病灶可明顯縮小或消失，而腫瘤常規(guī)抗炎治療無效，病灶變化不明顯。外源性過敏性肺泡炎(如鴿子肺)，常規(guī)胸片及胸部CT均可表現(xiàn)為兩肺多發(fā)粟粒病灶，如果僅根據(jù)影像所見可能將其誤診為粟粒性肺結(jié)核。若仔細(xì)詢問病史，對于作出正確診斷很重要。筆者曾見過這樣病例，患者在家發(fā)生憋氣、咳嗽，久治不愈，但在親戚家中居住則癥狀消失。經(jīng)仔細(xì)向患者詢問，得知其家中飼養(yǎng)了許多鴿子，據(jù)此確診為鴿子肺，后經(jīng)治療患者痊愈。