第一篇：學生申請賠償協(xié)議書

協(xié)議書

茲有我校**班學生**,男, **歲,2012年9月19日晚上，在學校不慎摔倒，造成腰2椎體壓縮性骨折，用去醫(yī)藥費44086.19元，家長陪護20天，造成誤工費3000元，一共47086.19元，我校在貴保險公司已投保了校園方責任險，請給予及時辦理保險手續(xù)。

學校簽字（蓋章）：家長簽字（蓋章）：

年月日

第二篇：學生意外傷害賠償協(xié)議書

意外傷害補償協(xié)議書

甲方：受傷學生魏子健，系鋼管廠子校小學六年級（1）學

生，監(jiān)護人：魏春發(fā)。

乙方：學生梁家裕，系鋼管廠子校小學六年級（1）班學生，監(jiān)護人：梁成斌

魏子健、梁家裕兩學生于二零一三年九月二十九日下午科學課期間，在學校操場活動器材上玩耍時，隨同一起的梁家裕把魏子健從雙杠上強行拉了下來，不幸造成魏子健左腿脛骨螺旋形骨折。經(jīng)寶雞市中心醫(yī)院半年來的醫(yī)治基本痊愈。現(xiàn)經(jīng)雙方監(jiān)護人自原、平等協(xié)商答成如下一至解決協(xié)議：

1、依據(jù)事故經(jīng)過事實，梁家裕同學承擔肆仟元整（￥4000.00）（包括部分營養(yǎng)費、誤工費、家繳費）；

2、再由學校通過保險公司等渠道一次補償魏子健伍仟元整，（￥5000.00）部分營養(yǎng)費、誤工費、家繳費）；剩余陸佰元（￥600.00）有科學老師盛建軍同志承擔。

3、此解決為這次意外傷害事故的最終解決，魏子健家庭不再從任何渠道要求其它補、賠償；

4、魏子健左腿今后功能的完全恢復由監(jiān)護人魏春發(fā)監(jiān)護督促，梁成斌家不再承擔任何責任。

甲方魏子健監(jiān)護人：乙方梁家裕監(jiān)護人：二零一四年三月十四日

第三篇：學生意外傷害賠償協(xié)議書

學生意外傷害賠償協(xié)議書

甲方：陳家坊鎮(zhèn)中心小學

法人代表：李祥云 乙方：陳家坊鎮(zhèn)中心小學六年級劉琨

監(jiān)護人：劉仲辭

劉琨2014年4月18日體育課在操場上與同學游戲跑至新教學樓地段時，由于當時基建尚未竣工，不慎被電纜線絆倒在地造成右手手股骨折?，F(xiàn)經(jīng)邵陽市正骨醫(yī)院一個多月的醫(yī)治，已花去醫(yī)療費用21200多元，護理費用4800多元，后期取鋼板醫(yī)療費用仍需8000多元，護理費用3000多元，總計費用約42000多元。費用之巨，令工薪之家難以承擔，又因在校上課期間發(fā)生，故與校方共同協(xié)商責任事項?，F(xiàn)經(jīng)甲乙雙方自愿、平等協(xié)商達成如下一致：

1.依據(jù)事故經(jīng)過事實，由甲方承擔80%的責任，乙方承擔20%的責任。

2.由甲方一次性付給乙方醫(yī)藥費用33600元

3.此解決為主觀意外傷害事故的最終解決，乙方不再要求其他補、賠償。

4.乙方右手今后功能的完全恢復由監(jiān)護人劉仲辭督促，甲方不再承擔任何責任。

甲方法人代表簽字：

乙方監(jiān)護人簽字：

第四篇：學生意外傷害賠償協(xié)議書

意外傷害補償協(xié)議書

甲方：受傷學生魏子健，系鋼管廠子校小學六年級（1）學生，監(jiān)護人：魏春發(fā)。

乙方：學生梁家裕，系鋼管廠子校小學六年級（1）班學生，監(jiān)護人：梁成斌

魏子健、梁家裕兩學生于二零一三年九月二十九日下午科學課期間，在學校操場活動器材上玩耍時，隨同一起的梁家裕把魏子健從雙杠上強行拉了下來，不幸造成魏子健左腿脛骨螺旋形骨折。經(jīng)寶雞市中心醫(yī)院半年來的醫(yī)治基本痊愈?，F(xiàn)經(jīng)雙方監(jiān)護人自原、平等協(xié)商答成如下一至解決協(xié)議：

1、依據(jù)事故經(jīng)過事實，梁家裕同學承擔肆仟元整（￥4000.00）（包括部分營養(yǎng)費、誤工費、家繳費）；

2、再由學校通過保險公司等渠道一次補償魏子健伍仟元整，（￥5000.00）部分營養(yǎng)費、誤工費、家繳費）；剩余陸佰元（￥600.00）有科學老師盛建軍同志承擔。

3、此解決為這次意外傷害事故的最終解決，魏子健家庭不再從任何渠道要求其它補、賠償；

4、魏子健左腿今后功能的完全恢復由監(jiān)護人魏春發(fā)監(jiān)護督促，梁成斌家不再承擔任何責任。

甲方魏子健監(jiān)護人：

乙方梁家裕監(jiān)護人：

二零一四年三月十四日

第五篇：學生意外傷害賠償協(xié)議書

意外傷害補償協(xié)議書

甲方：何玥弘

監(jiān)護人： 乙方：陳浩宇

監(jiān)護人：

何玥弘和陳浩宇兩學生于

在寢室玩鬧時，不幸造成何玥弘頭部受傷。后經(jīng)清香坪二醫(yī)院的ct等系列檢查確診為頭部皮外傷現(xiàn)已治療痊愈?，F(xiàn)經(jīng)雙方監(jiān)護人自原、平等協(xié)商答成如下解決協(xié)議：

1、依據(jù)事故經(jīng)過和事實，何玥弘和陳浩宇各自承擔此次意外傷害事故的一半責任。

2、由陳浩宇的監(jiān)護人

一次性賠償何玥弘醫(yī)藥費共計人民幣300元（叁佰元）整，此解決為這次意外傷害事故的最終解決，何玥弘及其監(jiān)護人

從此協(xié)議簽訂之日起不再以任何渠道要求其它賠償。

3、何玥弘今后頭部外傷的恢復由監(jiān)護人

負責，陳浩宇及其監(jiān)護人不再承擔任何責任。

4、以上條款，是甲、乙雙方自愿平等協(xié)商的結果，是甲、乙雙方真實意思表示。

5、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字之日起生效，協(xié)議簽定后雙方再無爭議，任何一方不得反悔。

甲方

監(jiān)護人：

乙方

監(jiān)護人：

協(xié)議簽訂時間：