第一篇：社區(qū)責(zé)任醫(yī)生對轄區(qū)居民健康狀況的掌握率調(diào)查表

社區(qū)責(zé)任醫(yī)生對轄區(qū)居民健康狀況的掌握率調(diào)查表

1、社區(qū)責(zé)任醫(yī)師，您知道您所管轄社區(qū)居民的身體狀況嗎？①知道②不知道；

2、他（她）所患疾?、佗冖?/p>

④。

1、社區(qū)責(zé)任醫(yī)師，您知道您所管轄社區(qū)居民的身體狀況嗎？①知道②不知道；

2、他（她）所患疾?、佗冖?/p>

④。

1、社區(qū)責(zé)任醫(yī)師，您知道您所管轄社區(qū)居民的身體狀況嗎？①知道②不知道；

2、他（她）所患疾?、佗冖?/p>

④。

1、社區(qū)責(zé)任醫(yī)師，您知道您所管轄社區(qū)居民的身體狀況嗎？①知道②不知道；

2、他（她）所患疾?、佗冖?/p>

④。

1、社區(qū)責(zé)任醫(yī)師，您知道您所管轄社區(qū)居民的身體狀況嗎？①知道②不知道；

2、他（她）所患疾?、佗冖?/p>

④。

1、社區(qū)責(zé)任醫(yī)師，您知道您所管轄社區(qū)居民的身體狀況嗎？①知道②不知道；

2、他（她）所患疾?、佗冖?/p>

④。

20年月 日

第二篇：社區(qū)居民對社區(qū)責(zé)任醫(yī)生知曉率

社區(qū)居民對社區(qū)責(zé)任醫(yī)生知曉率和綜合滿意度問卷調(diào)查表

為使您得到周到、真誠、滿意的基本公共衛(wèi)生服務(wù)，麻煩您在百忙之中給社區(qū)責(zé)任醫(yī)師的服務(wù)提出您寶貴建議或意見（在每項(xiàng)上打“√”或填寫），我們將對您的建議或意見認(rèn)真研究、積極整改，以進(jìn)一步提高我們的服務(wù)質(zhì)量。

1，聯(lián)系電話。

2、您是否接受過所在村社區(qū)責(zé)任醫(yī)師的上門服務(wù)：

①是；②否；如選擇“是請說明您接受服務(wù)的次數(shù)為次；

3、您對社區(qū)責(zé)任醫(yī)生的服務(wù)態(tài)度是否感到滿意：

①滿意；②基本滿意；③一般；④不滿意；

4、您對社區(qū)責(zé)任醫(yī)生的服務(wù)質(zhì)量是否感到滿意：

①滿意；②基本滿意；③一般；④不滿意；

5、社區(qū)責(zé)任醫(yī)生在上門服務(wù)過程中是否向您發(fā)放過健康教育宣傳資料：

①是；②否；

您對發(fā)放的健康教育宣傳資料是否感到滿意：

①滿意；②基本滿意；③一般；④不滿意；

6、社區(qū)責(zé)任醫(yī)生在上門服務(wù)過程中是否對您進(jìn)行過健康指導(dǎo)：

①是；②否；

您對社區(qū)責(zé)任醫(yī)生健康指導(dǎo)內(nèi)容是否感到滿意：

①滿意；②基本滿意；③一般；④不滿意；

7、您對我們社區(qū)責(zé)任醫(yī)生的綜合評價(jià)：

①滿意；②基本滿意；③一般；④不滿意；

日

第三篇：社區(qū)居民對社區(qū)綜合減災(zāi)狀況滿意度調(diào)查表

社區(qū)居民對社區(qū)綜合減災(zāi)狀況滿意度調(diào)查表

測評時(shí)間您的姓名所在社區(qū)

請您按了解、參與或滿意程度填寫本問卷

1、您知道您所在的社區(qū)正在創(chuàng)建并申報(bào)“全國綜合減災(zāi)示范社區(qū)”嗎？

A、不知道B、知道一點(diǎn)C、基本知道D、知道E、很了解

2、您覺得您所生活的社區(qū)安全嗎？

A、不安全B、不太安全D、較安全D、安全E、很安全

3、您知道您的周圍有災(zāi)害風(fēng)險(xiǎn)嗎？

A、不知道B、知道一點(diǎn)C、基本知道D、知道E、很了解

4、您知道應(yīng)對這些風(fēng)險(xiǎn)的方法嗎？

A、不知道B、知道一點(diǎn)C、基本知道D、知道E、很了解

5、在您家里是否配備了一些減災(zāi)器材和救生工具？

A、完全沒有B、配備了一樣C、配備了一點(diǎn)D、配備較多 E、基本配備

6、一旦發(fā)生較為嚴(yán)重的災(zāi)害，您知道應(yīng)該怎么到達(dá)社區(qū)的避難場所嗎？

A、不知道B、知道一點(diǎn)C、基本知道D、知道E、很了解

7、您是否參加或接受過防災(zāi)減災(zāi)相關(guān)的培訓(xùn)或宣傳？

A、未聽說過B、聽說但未參與C、參加過1次D、參加幾次 E、參與多次

8、您是否參加過相關(guān)的防災(zāi)減災(zāi)演練？

A、未聽說過B、聽說但未參與C、參加過1次D、參加幾次 E、參與多次

9、您是否參與了社區(qū)風(fēng)險(xiǎn)圖、避難圖等的排查和繪制？

A、未聽說過B、聽說但未參與C、參加過1次D、參加幾次 E、參與多次

10、您對本社區(qū)開展的防災(zāi)減災(zāi)工作是否滿意？

A、不滿意B、不太滿意C、較滿意D、滿意E、很滿意

計(jì)算方法：每題分值為10分，其中答案A為2分，B答案為4分，C答案為6分，D答案為8分，E答案為10分。問卷分?jǐn)?shù)超過70分，則表示滿意度達(dá)標(biāo)。

最終得分1

第四篇：社區(qū)居民對全科醫(yī)生認(rèn)知度及需求的調(diào)查問卷

社區(qū)居民對全科醫(yī)生認(rèn)知度及需求的調(diào)查問卷

尊敬的受訪者，你好！為了解社區(qū)居民對全科醫(yī)生的認(rèn)知度和需求，更好的為今后完善全科醫(yī)生服務(wù)內(nèi)容、方法提供依據(jù)，我們真誠的邀請您參與本次調(diào)查。問卷采取無記名方式，請您放心作答。感謝您的參與和支持，祝您身體健康，事事順利！

受訪者情況

1.您的性別：男（ˇ）

女（）2.年齡：28歲

3.你所在地區(qū)：河北?。ㄇ鼗蕧u）市（青龍縣）區(qū)（）村

4.文化程度 E A小學(xué)及以下

B初中

C高中（中專中職職高）

D大專

E本科

F本科以上

5.你目前從事的職業(yè)A

A職業(yè)與醫(yī)學(xué)相關(guān)

B職業(yè)與醫(yī)學(xué)無關(guān)

C退休職

D無固定職業(yè)

健康狀況與就醫(yī)習(xí)慣： 6.您的健康狀況：A

A 一般不生病

B 偶爾有小病

C 經(jīng)常生病

7目前您患有的慢性病為：（可多選）I A風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

B高血壓

C糖尿病

D高血脂

E慢性支氣管炎 F冠心病

G慢性胃炎

H骨質(zhì)疏松癥

I沒有

J其它（請注明）

8.當(dāng)您患病時(shí)首選的醫(yī)療機(jī)構(gòu)為：C A社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

B市二級醫(yī)院

C市三級醫(yī)院

D省級醫(yī)院或以上

E其它（請注明）：

9.影響您首選何種醫(yī)院的因素有：（可多選）ABCDEFGH A是否離家近，交通方便

B病情輕重情況

C服務(wù)態(tài)度

D收費(fèi)高低 E就診程序是否簡便

F醫(yī)療設(shè)備是否完善

G醫(yī)生技術(shù)高低

H醫(yī)院口碑 I其它（請注明）：

10.目前您對您所在地醫(yī)院或服務(wù)站滿意嗎？A A滿意

B一般滿意

C不滿意

D不清楚

11.您信任您所在地區(qū)的社區(qū)醫(yī)院或服務(wù)站的醫(yī)生嗎？A A信任

B一般信任

C不信任

12.您認(rèn)為您所在地區(qū)的社區(qū)醫(yī)院或服務(wù)站的醫(yī)生數(shù)量足夠嗎？A A足夠

B一般

C不足

D不清楚

13.您認(rèn)為目前社區(qū)醫(yī)院或服務(wù)站，患者少的原因是？（可多選）DE A醫(yī)生水平低

B醫(yī)保定點(diǎn)限制

C患者不信任

D藥品種類少，限制多

E醫(yī)療設(shè)備落后

F認(rèn)為服務(wù)人數(shù)不算少

I其他（請注明）

14.您認(rèn)為社區(qū)醫(yī)院的好處有？（可多選）ABCDEFG A離家近，看病容易

B收費(fèi)便宜

C提供家庭上門服務(wù)

D提供慢性病的防治與管理 E服務(wù)態(tài)度好

F就診程序簡便

G醫(yī)療環(huán)境好

H醫(yī)患交流方便 I其他（請注明）：

15.您認(rèn)為社區(qū)醫(yī)院仍存在的問題有？（可多選）ABCDE A醫(yī)療設(shè)備較簡陋

B醫(yī)生資質(zhì)較差

C社區(qū)醫(yī)院口碑較差

D服務(wù)態(tài)度差 E藥品不全

F醫(yī)院設(shè)施不全

G醫(yī)院無夜診

H其他（請注明）：

對全科醫(yī)生的認(rèn)知度： 說明：全科醫(yī)生是綜合程度較高的醫(yī)學(xué)人才，主要在基層承擔(dān)預(yù)防保健、常見病多發(fā)病和轉(zhuǎn)診、病人康復(fù)和慢性病管理、健康管理等一體化服務(wù)，被稱為居民健康的“守門人”。

16.您了解全科醫(yī)生是什么嗎？A A很了解

B比較了解

C一般了解

D很少了解

E完全沒聽過

17.您了解全科醫(yī)生與通科醫(yī)生區(qū)別嗎？A A很了解

B比較了解

C一般了解

D很少了解

E完全沒聽過

18.您了解全科醫(yī)生與?？漆t(yī)生的區(qū)別嗎？A A很了解

B比較了解

C一般了解

D很少了解

E完全沒聽過

19.您主要通過什么途徑了解全科醫(yī)生C A電視報(bào)道

B報(bào)紙

C網(wǎng)絡(luò)

D廣播

E沒有了解

F其他（請注明）：

20.您認(rèn)為有必要設(shè)置全科醫(yī)生嗎？C A有

B沒有

C不清楚

21.您可以接受從何種方式培養(yǎng)出來的全科醫(yī)生：C A“5+3模式”：即先接受5年臨床醫(yī)學(xué)（含中醫(yī)學(xué)）本科教育，再接受3年全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)后取得資格的全科醫(yī)生。

B基層在崗醫(yī)生經(jīng)1-2年轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)后成為全科醫(yī)師或助理全科醫(yī)師

C“3+2”模式：接受3年醫(yī)學(xué)?？平逃厴I(yè)生，在全科醫(yī)生培養(yǎng)基地培訓(xùn)2年后獲得資格的全科醫(yī)生

D不管何種方式培養(yǎng)出來的，會(huì)以全科醫(yī)生的診療技術(shù)和服務(wù)態(tài)度等素質(zhì)來判斷是否接受 E不接受全科醫(yī)生

22.認(rèn)為全科醫(yī)生需要具備的素質(zhì)？（可多選）ABCDEFG A良好的醫(yī)療技術(shù) B全面的醫(yī)療知識(shí) C具有責(zé)任心、愛心、同情心 D良好的表達(dá)能力和溝通能力 E良好的管理能力 F熟悉預(yù)防保健工作 G智者的科學(xué)精神 H其他（請注明）

23.您認(rèn)為全科醫(yī)生服務(wù)多少人合適？G A1001-1500人

B1501-2000人

C2001-2500人

D2501-3000人

E3000人以上 F1000人以內(nèi)

G不清楚

24.您認(rèn)為全科醫(yī)生的職責(zé)是：（可多選）ABCDEFGHIJKLM A門診醫(yī)療 B健康教育

C慢性病的防治與管理 D家庭上門服務(wù)

E特定人群（老人、婦女、小孩）保健 F建立健康檔案 G管理傳染病檔案

H大病及時(shí)向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診 I居民健康管理與咨詢 J突發(fā)事件管理

K計(jì)劃生育工作管理 L心理咨詢 M其他(請注明)

25.認(rèn)為全科醫(yī)生應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)的工作方向是？（可多選）ABCDEF A日常門診治療 B慢性疾病的防治

C老年人、婦女、兒童的保健工作 D計(jì)劃生育工作 E流行性疾病的防治

F日常養(yǎng)生保健知識(shí)的宣教 G其他（請注明）：

26.您希望全科醫(yī)生為您提供的醫(yī)療方式是：（多選題）ABCDEF A門診醫(yī)療服務(wù) B上門醫(yī)療服務(wù) C電話訪談

D網(wǎng)絡(luò)（微博、博客等）發(fā)布健康保健資訊 E在社區(qū)中組織健康宣教講座 F其他（請注明）

27.您認(rèn)同全科醫(yī)生是“家庭醫(yī)生”、“健康守門人”的說法嗎？A A認(rèn)同

B一般認(rèn)同

C不認(rèn)同

D不清楚

28.您愿意配合全科醫(yī)生建立個(gè)人健康檔案嗎？A A愿意

B不愿意

C不清楚

29.您愿意接受全科醫(yī)生上門醫(yī)療服務(wù)嗎？A A愿意

B不愿意

C不清楚

30.您認(rèn)為全科醫(yī)生上門醫(yī)療服務(wù)應(yīng)包括哪些項(xiàng)目？（可多選）ABCDE A老年人定期健康檢查 B急癥處理 C指導(dǎo)保健養(yǎng)生 D一般疾病治療 E慢性疾病跟蹤 F其他（請注明）

31.您是否愿意接受社區(qū)醫(yī)院義工的健康宣教講座和義診活動(dòng)？A A愿意

B不愿意

C不清楚

32.您認(rèn)為衡量優(yōu)秀的全科醫(yī)生的指標(biāo)是什么？（可多選）ABCDEFG A出色的醫(yī)療技術(shù) B良好的服務(wù)態(tài)度 C病人數(shù)量多 D專業(yè)職稱高 E年齡大 F從業(yè)時(shí)間長 G口碑好

H其他（請注明）：

33.全科醫(yī)生制度推行后，您愿意首選社區(qū)醫(yī)院嗎？A A愿意

B不愿意

C不清楚，看推行效果如何

34.全科醫(yī)生制度推行后，您愿意與全科醫(yī)生鑒訂一對一契約嗎？A A愿意

B不愿意

C不清楚，看全科醫(yī)生素質(zhì)而定

35.您認(rèn)為您所在地社區(qū)醫(yī)院或服務(wù)站醫(yī)生收入水平如何？D A偏高

B合理

C偏低

D不清楚

36.全科醫(yī)生部分收入來源于給簽約居民提供約定服務(wù)，按年收取服務(wù)費(fèi)，您認(rèn)為合理嗎？C A合理

B不合理

C不清楚

中醫(yī)藥學(xué)在全科醫(yī)學(xué)中的作用

37.您在什么情況下會(huì)首選中醫(yī)藥治療（包括針灸、推拿）ABCDEF A急性病如發(fā)燒、吐瀉等 B慢性病如糖尿病、高血壓等 C疑難雜癥

D一般性疾病如感冒、咳嗽等 E一般不考慮中醫(yī)藥治療

F一般都會(huì)首先考慮中醫(yī)藥治療 G其他

38.您愿意接受以下何種中醫(yī)藥治療？（可多選）ABCDEFG A服用中藥、中成藥 B藥物貼敷 C推拿按摩 D艾灸 E拔火罐 F針灸

G天灸療法

H其他（請注明）：

39.您認(rèn)為中醫(yī)藥學(xué)在全科醫(yī)學(xué)中有優(yōu)勢嗎？A A有

B無

C不清楚

40.若有，您認(rèn)為中醫(yī)藥學(xué)在全科醫(yī)學(xué)中的優(yōu)勢體現(xiàn)在哪里？（可多選）ABCDEFGH A“天人合一”的整體觀念 B更加以人為本 C醫(yī)藥費(fèi)用便宜 D副作用較低 E療效更好

F能夠“治未病”預(yù)防疾病 G指導(dǎo)養(yǎng)生食療

H指導(dǎo)中風(fēng)、偏癱等病的康復(fù)治療 I其他（請注明）

41.你認(rèn)為全科醫(yī)生是否必須具備中醫(yī)藥素質(zhì)？A A是

B不是

C不清楚

42.對推行全科醫(yī)生后的就醫(yī)前景，您的態(tài)度是？A A很看好

B比較看好

C一般

D不太看好

E不清楚，看長遠(yuǎn)發(fā)展而定

43.您對全科醫(yī)生制度和您所在地的社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建議是？

首先必須服務(wù)態(tài)度要好，然后還要多從患者角度思考問題。

第五篇：農(nóng)民對社區(qū)責(zé)任醫(yī)生滿意度、知曉率調(diào)查問卷

農(nóng)民對社區(qū)責(zé)任醫(yī)生滿意度、知曉率問卷調(diào)查表

為使您得到周到、真誠、滿意的農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)，麻煩您在百忙之中給醫(yī)院（衛(wèi)生院）社區(qū)責(zé)任醫(yī)生的服務(wù)提出您寶貴建議或意見（在每項(xiàng)上打“√”或填寫），我們將對你的建議或意見認(rèn)真研究、積極整改，以進(jìn)一步提高服務(wù)質(zhì)量。

被調(diào)查單位

1、您所在村的社區(qū)責(zé)任醫(yī)生姓名：，社區(qū)責(zé)任醫(yī)生的聯(lián)系方式是。

2、您是否接受過所在村社區(qū)責(zé)任醫(yī)生的上門服務(wù)：①是；②否；③如選擇“是”請說明您接受服務(wù)的次數(shù)為次；

3、您對社區(qū)責(zé)任醫(yī)生的服務(wù)態(tài)度是否感到滿意：①滿意；②基本滿意；③一般；④不滿意；⑤如不滿意是因?yàn)椤?/p>

4、您對社區(qū)責(zé)任醫(yī)生的服務(wù)質(zhì)量是否感到滿意：①滿意；②基本滿意；③一般；④不滿意；⑤如不滿意是因?yàn)椤?/p>

5、社區(qū)責(zé)任醫(yī)生在上門服務(wù)過程中是否向您發(fā)放過健康教育宣傳資料：①是； ②否；③如選擇“是”請說出發(fā)放次。

您對社區(qū)責(zé)任醫(yī)生發(fā)放的健康教育資料是否感到滿意：①滿意；②基本滿意； ③一般；④不滿意；⑤如不滿意是因?yàn)椤?/p>

6、社區(qū)責(zé)任醫(yī)生在上門服務(wù)過程中是否對您進(jìn)行過健康指導(dǎo)：①是；②否； ③如選擇“是”請說出指導(dǎo)方面。

您對社區(qū)責(zé)任醫(yī)生的指導(dǎo)是否感到滿意：①滿意；②基本滿意；③一般；④不滿意；⑤如不滿意是因?yàn)椤?/p>

7、社區(qū)責(zé)任醫(yī)生在上門服務(wù)過程中是否向您介紹過合作醫(yī)療、健康體檢等政策：①是；②否；

您對社區(qū)責(zé)任醫(yī)生的介紹是否感到滿意：①滿意；②基本滿意；③一般；④不滿意；⑤如不滿意是因?yàn)椤?/p>

8、您的我們社區(qū)責(zé)任醫(yī)生的意見和建議：。

潘橋鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2010 年月日