第一篇：肺葉裂傷治療13天死亡尸檢法醫(yī)學(xué)分析1例

【關(guān)鍵詞】肺損傷；延遲死亡；尸體解剖

【中圖分類號】d919．

4【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】b

【文章編號】1007—9297(2006)00—0298—0

3單純性的肺葉裂傷如果救治及時，其預(yù)后均比較

理想，一般不會危及生命。本例受傷后即在某縣級人

民醫(yī)院住院治療，但最終于傷后13天死亡?，F(xiàn)將該案

例

報告如下。

案 例

2005年l1月29日晚8時許，張某(男，21歲)在某歌廳被人刺傷全身多處，其中左肩胛下角處的刺傷

進(jìn)入胸腔，刺破左肺下葉形成兩條3cm左右的裂創(chuàng)。

人院后即行剖胸探查、肺裂傷修補(bǔ)及清創(chuàng)縫合術(shù)。術(shù)

后第2天出現(xiàn)肺不張癥狀，第3天出現(xiàn)肺部感染癥

狀，采取多種措施抗感染及促進(jìn)肺復(fù)張，效果均不理

想。術(shù)后第8天x線檢查發(fā)現(xiàn)。左下肺創(chuàng)傷性濕肺，左

側(cè)液氣胸包裹形成。突發(fā)應(yīng)激性潰瘍出血．經(jīng)搶救后

有所好轉(zhuǎn)，但術(shù)后第11天、第l2天反復(fù)多次出現(xiàn)應(yīng)

激性潰瘍大出血，終因搶救無效于12月12日死亡。

死亡3小時后尸檢。尸檢見：面色、口唇、瞼球結(jié)

膜均蒼白，四肢、軀干等處損傷創(chuàng)口愈合好。胸前及腋

胸部可見手術(shù)遺留創(chuàng)口及閉式引流孔。口、鼻腔及肛

[作者簡介]代陽(1973一)，男，漢族，重慶豐都人，大專，主檢法醫(yī)師，主要從事法醫(yī)臨床、病理類檢驗鑒定工作。

tel：+86—23-70686260；e-,nail-．fdxj7304@163．corn

法律與醫(yī)學(xué)雜志2006年第l3卷(第4期)

門均有淡紅色液體溢出。行頸胸腹聯(lián)合縱形解剖打開

胸腹腔，見左側(cè)胸腔有淡紅色滲出液體約700 ml，右

肺輕度水腫，左肺明顯萎縮實變，觸之質(zhì)硬，且與后胸

壁粘連，左肺下葉背外側(cè)分別見1．5 em、3 em創(chuàng)口，愈

合好．創(chuàng)周見大量凝血塊，氣管、支氣管內(nèi)均少量血性

液體。腹腔內(nèi)見大量淡黃色滲出液體，約1 000 ml，各

臟器形態(tài)、位置正常，呈貧血性改變。胃內(nèi)見約300 ml

鮮血及200 g凝血塊，腸管呈深藍(lán)色改變，剪開后見腸

管內(nèi)有鮮血約1 000 m1．胃粘膜、空腸、回腸及結(jié)腸、直

腸粘膜均見大量散在的團(tuán)、片狀淺表潰瘍，面積2 em

x 2 cm、5 cm×5 em不等．末浸及肌層，無壞死灶。

提取死者胃組織、空腸、直腸段作法醫(yī)病理學(xué)檢

驗．胃粘膜上皮呈明顯粘液性水腫，粘膜上皮淺表部

分壞死、脫落．有的粘膜上皮表層部分缺失。粘膜下層

組織水腫，結(jié)構(gòu)疏松，血管空虛，粘膜層及粘膜下層及

肌層未見纖維組織增生。大小腸粘膜上皮明顯呈粘液

性水腫．部分表層粘膜上皮壞死、脫落，有的可見粘膜

上皮表層局灶性}h血。粘膜下層水腫，結(jié)構(gòu)疏松，粘膜

下層血管空虛。未見纖維組織增生及炎性細(xì)胞浸潤。

討論

本例死者系因肺損傷、開胸術(shù)后肺不張并發(fā)應(yīng)激

性潰瘍大出血致失血性休克死亡無疑。但從法醫(yī)學(xué)鑒

定的角度來看。本例需要解決的問題遠(yuǎn)非僅限于此

肺屬于人體的對稱性器官。左右肺之間、健康的肺葉之間均具有較強(qiáng)的代償功能。單純的肺葉裂傷尚

不夠重傷標(biāo)準(zhǔn)，然而合并血氣胸伴呼吸困難或者諸如

肺膿腫、肺不張等嚴(yán)重的并發(fā)(合并)癥時就會危及傷

者生命。本例外傷屬條件性致命傷，l1l此種情況下。醫(yī)

源性損傷是否參與死因，其參與程度大小是法醫(yī)鑒定

中一個無法回避的問題

通常醫(yī)療糾紛發(fā)生后，先提交專家鑒定組或者經(jīng)

醫(yī)患雙方共同協(xié)商聘請有資質(zhì)的社會鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行

檢驗鑒定。本例傷者在刑事案件立案偵查期間死亡。

其處理方式不同于普通的醫(yī)療糾紛。要求法醫(yī)在第一

時間介入，對整個醫(yī)療過程、醫(yī)療行為給出一個客觀

正確的評價，明確死因，分清責(zé)任。

本例死者發(fā)生肺不張嘲的原因有三：一是肺裂傷

出血致左側(cè)胸腔大量血氣胸壓縮肺組織；二是血液倒

吸進(jìn)入其他的肺泡、細(xì)支氣管發(fā)生阻塞性肺不張，使

肺不張范圍擴(kuò)大；第三，開胸手術(shù)時對肺組織的擠壓

等因素。前兩者與損傷加害行為直接相關(guān)，沒有爭議，第三點所涉及的醫(yī)源性損傷問題，比較麻煩。

綜觀本例，傷者具備行開胸手術(shù)的指征，且不行

開胸手術(shù)修補(bǔ)肺裂創(chuàng)、止血會有更嚴(yán)重的后果(如死

· 299-

亡)發(fā)生．手術(shù)過程不存在過錯，治療措施得當(dāng)，并發(fā)

癥的發(fā)生與否無法人為控制避免，故此類醫(yī)源性介入

損傷．系出于治療的目的而必須為之，可以看做是加

害行為的間接延續(xù)，有別于醫(yī)療行為中的故意、過失

或意外等形成的損傷，在進(jìn)行死因判定時不考慮其參

與

度。

倘若審查發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過程存在明顯過錯，如延誤治

療時間．治療措施失當(dāng)，手術(shù)存在問題而加重傷情，甚

至使傷者出現(xiàn)與損傷無關(guān)或完全可避免的并發(fā)癥，最

終導(dǎo)致死亡的情況，則法醫(yī)須慎下結(jié)論。由于此時已

經(jīng)涉及新的法律問題，如是否構(gòu)成醫(yī)療事故，構(gòu)成幾

級醫(yī)療事故，醫(yī)生是否負(fù)刑事責(zé)任等復(fù)雜問題。建議

待

醫(yī)療事故專家鑒定組的結(jié)論做出后再綜合分析判

斷．確定具體的死亡原因以及醫(yī)療因素在本次死因中的參與度，以免帶來不必要的麻煩。

醫(yī)療行為對損傷程度或死因的參與度與外傷的參與度成反比。前者參與度越大．后者的參與度就越

小，反之亦然。是否可據(jù)此規(guī)律參照醫(yī)療事故的不同

等級大體上劃定一個相對合理的參與度參考值范圍，作為損傷程度評定或死因分析時參與度的參考，有待

研究。

創(chuàng)傷性濕肺多見于交通事故、高墜、擠壓或爆震

等容易造成肺組織大面積挫傷或撕裂傷的嚴(yán)重胸部

閉合性損傷。開放性刺創(chuàng)發(fā)生創(chuàng)傷性濕肺的情況并不

多見。本例并發(fā)創(chuàng)傷性濕肺的原因可能系肺部的兩刺

創(chuàng)均較深，對肺組織的破壞較重、肺不張后復(fù)張差的緣故。同時創(chuàng)傷性濕肺的發(fā)生反過來又會加重肺不

張，兩者互為因果，這也是此傷者長時間進(jìn)行肺復(fù)張

治療效果差的原因。

通常肺損傷比較嚴(yán)重的后果通常是并發(fā)ards

(呼吸窘迫綜合征)，死亡原因多系呼吸衰竭死亡，這

樣的并發(fā)癥引起的死亡，患者親屬相對容易接受些。

但肺損傷后發(fā)生應(yīng)急性潰瘍尤其是反復(fù)發(fā)作的應(yīng)急

性潰瘍死亡的情況，不具備醫(yī)學(xué)常識的死者親屬常常

難以接受并容易導(dǎo)致醫(yī)患糾紛的產(chǎn)生。

事實上，應(yīng)激性潰瘍本身好發(fā)于嚴(yán)重創(chuàng)傷、大面

積燒傷、慢性肺功能衰竭、多器官衰竭等危重病癥或

損傷，幾乎覆蓋全系統(tǒng)、多臟器的損傷及病變，而且一

旦發(fā)生，死亡率高達(dá)50％。[31它的典型病變是表淺的出

血性粘膜糜爛和潰瘍，擴(kuò)展深度不超過粘膜肌層，尸

檢所見為胃腸粘膜上皮淺表層的片狀或塊狀脫落．脫

落面蒼白水腫；本例即屬于此種情況。而原發(fā)性潰瘍

病變多侵及肌層，伴有明顯的出血壞死灶，應(yīng)注意區(qū)

分并做好解釋_f=作。

· 300 ·

總之，法醫(yī)只有全面掌握并仔細(xì)分析損傷(病)發(fā)

生、發(fā)展過程，才能理清因果，分清主次。既不可貪大

求全，畫虎不成反類犬；也不可對存在的問題視而不

見，使本該明確的檢驗結(jié)論模棱兩可。只有保證鑒定

結(jié)論的科學(xué)準(zhǔn)確，才能沉著應(yīng)對來自公訴、審判機(jī)關(guān)

· 法醫(yī)學(xué)理論與實踐·

法律與醫(yī)學(xué)雜志2006年第l3卷(第4期)

以及醫(yī)患雙方的質(zhì)詢。

參考文獻(xiàn)

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(收稿：2006—05—17；修回：2006—08—13)