第一篇:煤礦法定代表人安全生產(chǎn)承諾書
煤礦法定代表人安全生產(chǎn)承諾書
省、市、縣煤礦安全監(jiān)管部門:
我叫,是 黃陵縣煤礦法定代表人,我鄭重承諾:
1、認(rèn)真貫徹執(zhí)行國家關(guān)于煤礦安全生產(chǎn)工作的方針政策、法律法規(guī)及規(guī)章制度,決不違章指揮;
2、重視安全資金投入,并規(guī)定提足用足煤礦安全費(fèi)用;
3、切實履行法人職責(zé),監(jiān)督礦長安規(guī)定組織生產(chǎn),不違規(guī)違法生產(chǎn);
4、堅決執(zhí)行《煤礦礦長保護(hù)礦工生命安全七條規(guī)定》;
5、健全完善安全生產(chǎn)規(guī)章制度,嚴(yán)格落實各級安全責(zé)任制;
6、抓好職工安全教育培訓(xùn),并積極參加省、市、縣煤炭管理部門組織的安全培訓(xùn);
7、按規(guī)定向政府監(jiān)管部門及時上報發(fā)生的安全事故,決不遲報、漏報和瞞報事故。
8、抓好職工安全教育培訓(xùn),并積極參加省、市、縣煤炭管理部門組織的安全培訓(xùn)。
承諾人:年 月 日縣煤炭局意見(蓋章):
市煤炭局意見(蓋章):
第二篇:建設(shè)單位法定代表人安全生產(chǎn)承諾書
建設(shè)單位法定代表人 項目施工安全生產(chǎn)承諾書
茲有我單位 廣東省*** 投資建設(shè)的 ****工程 工程項目,我 *****(法人姓名)作為建設(shè)單位的安全生產(chǎn)第一責(zé)任人,對該項目的工程施工安全生產(chǎn)建設(shè)方安全生產(chǎn)工作實施組織管理,依據(jù)國家安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規(guī)及標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范履行職責(zé),并依法對工程建設(shè)的施工安全承擔(dān)法定相關(guān)責(zé)任。
特此承諾
承諾人(簽名):
單位(蓋章):
2018年8月5日
第三篇:企業(yè)法定代表人安全生產(chǎn)承諾書
企業(yè)法定代表人安全生產(chǎn)承諾書
我作為法定代表人和安全生產(chǎn)第一責(zé)任人,對本單位的安全生產(chǎn)工作負(fù)全面責(zé)任,根據(jù)《企業(yè)法定代表人安全生產(chǎn)承諾制度建設(shè)工作方案》的要求及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定,為做好安全生產(chǎn)工作,有效防范和遏制事故發(fā)生,在此,本人向政府、上級主管部門、公司、全體員工保證:
1、建立健全安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu),按規(guī)定配齊安全管理人員,完善各崗位的安全生產(chǎn)責(zé)任制,制定評定的考評細(xì)則,并于半年和年終進(jìn)行考評,及時兌現(xiàn)獎懲。
2、制定切實可行的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程,定期組織職工學(xué)習(xí),并檢查執(zhí)行情況。
3、認(rèn)真開展企業(yè)班組建設(shè)活動和企業(yè)安全標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)工作,實現(xiàn)安全條件、安全管理標(biāo)準(zhǔn)化。
4、加大安全生產(chǎn)投入,投入金額超過國家規(guī)定標(biāo)準(zhǔn),每年確保萬元投入資金。
承諾期內(nèi),若違反有關(guān)規(guī)定或未落實上述承諾內(nèi)容,愿意辭去本企業(yè)主要負(fù)責(zé)人職務(wù)。
承諾期限:2014年1月1日——2014年12月31日
承諾人:
年月日
第四篇:企業(yè)法定代表人安全生產(chǎn)承諾書
企業(yè)法定代表人安全生產(chǎn)承諾書
承諾單位:山西煤炭運(yùn)銷集團(tuán)碾底煤業(yè)有限公司
法人代表人:
承諾日期:年月日
安全生產(chǎn)承諾書
清徐縣人民政府:
根據(jù)《中華人民共和國安全生法》,作為山西煤炭運(yùn)銷集團(tuán)碾底煤業(yè)有限公司的法人代表人(實際控制人)和安全生產(chǎn)的第一責(zé)任人,對本企業(yè)的安全生產(chǎn)工作負(fù)全面責(zé)任,為貫徹執(zhí)行省政府辦公廳《關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)省安委辦全省重點(diǎn)行業(yè)(領(lǐng)域)生產(chǎn)經(jīng)營單位推行法人代表人安全生產(chǎn)承諾制實施方案的通知》(晉政辦【2010】191號)精神和“法人代表人安全生產(chǎn)承諾制”,認(rèn)真執(zhí)行國家、、標(biāo)準(zhǔn)和政策要求,積極落實煤礦安全生產(chǎn)主體責(zé)任,努力做好本企業(yè)安全生產(chǎn)工作,減少和杜絕安全生產(chǎn)事故,并鄭重承諾:
一、嚴(yán)格遵守國家、省、市、縣關(guān)于安全生產(chǎn)法律、法規(guī)和各項安全規(guī)章制度,堅持貫徹“安全第一,預(yù)防為主,終合治理”的方針,切實落實各級人員安全生產(chǎn)責(zé)任制,防范各類安全事故發(fā)生。
二、按照省、市、縣煤炭管理部門部署,認(rèn)真組織開展“煤礦企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實年”活動,全面落實煤礦企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,做到有方案、有布置、有檢查、有落實。
三、加大安全目標(biāo)考核力度,制度煤礦安全生產(chǎn)目標(biāo)的工作重點(diǎn)和措施,并跟蹤檢查執(zhí)行情況。
四、全面履行企業(yè)法人代表人安全生產(chǎn)責(zé)任人職責(zé),依法建立健全安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu),完善安全生產(chǎn)管理體系,配足安全管理人員,保證安全機(jī)構(gòu)發(fā)揮職能作用,安全生產(chǎn)管理人員履行安全管理職能,使安全生產(chǎn)管理做到標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化。
五、認(rèn)真落實安全管理檢查包保責(zé)任制,嚴(yán)格落實“五人安全管理小組”檢查職責(zé),加強(qiáng)現(xiàn)場安全管理,確保安全管理落實到位。
六、嚴(yán)格執(zhí)行煤礦企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)帶班下井制度,加強(qiáng)對企業(yè)安全生產(chǎn)的組織領(lǐng)導(dǎo)。帶班領(lǐng)導(dǎo)做到與個人同上同下,且認(rèn)真履行職責(zé),對重點(diǎn)部位、重點(diǎn)環(huán)節(jié)加強(qiáng)現(xiàn)場指導(dǎo)和監(jiān)督,及時解決現(xiàn)場安全生產(chǎn)中遇到的突出問題,切實加強(qiáng)現(xiàn)場管理。
七、認(rèn)真組織實施“煤礦安全質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化”工程,建設(shè)礦井必須按照安全質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化進(jìn)行建設(shè),從設(shè)計、施工和竣工等各個環(huán)節(jié)把關(guān),實行全員、全過程、全方位達(dá)標(biāo)。
八、認(rèn)真組織實施“人本安全,培訓(xùn)教育、提升素質(zhì)”工程,積極創(chuàng)新安全培訓(xùn)機(jī)制,嚴(yán)格落實煤炭企業(yè)安全培訓(xùn)主體責(zé)任,加大從業(yè)人員安全培訓(xùn)教育力度,做到按要求持證上崗,全面提升全員素質(zhì)。
九、按復(fù)工驗收標(biāo)準(zhǔn)、程序,做好煤礦復(fù)工驗收準(zhǔn)備工作,確保復(fù)工驗收順利進(jìn)行。
十、加大安全投入,按規(guī)定足額體驗、提取安全費(fèi)用和繳納風(fēng)險抵押金,確保煤礦持續(xù)具備法律、法規(guī)、規(guī)章、國家標(biāo)準(zhǔn)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的安全生產(chǎn)條件。
十一、認(rèn)真組織開展隱患排查治理工作,健全和完善企業(yè)隱患排查、治理和報告制度,有效治理重大安全隱患。要按規(guī)定加快推進(jìn)煤礦井下安全避險“六大系統(tǒng)”建設(shè),落實重大危險源監(jiān)控責(zé)任,對重大危險源實施有效監(jiān)測、監(jiān)控和整改。
十二、認(rèn)真落實“一通三防”、水害防治、頂板管理等重點(diǎn)環(huán)節(jié)的安全防范措施,堅決杜絕超能力、超強(qiáng)度、超定員生產(chǎn),確保安全生產(chǎn)。
十三、杜絕非法違法生產(chǎn)、建設(shè)行為,嚴(yán)格落實新建、改擴(kuò)建礦井的建設(shè)、施工、監(jiān)理各方安全責(zé)任,執(zhí)行煤礦建設(shè)項目“三同時”制度。對未達(dá)到省級安全質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化礦井標(biāo)準(zhǔn)及未通過竣工驗收的礦井,絕不組織生產(chǎn)。保證從事建設(shè)的施工單位有相應(yīng)的資質(zhì),不以包代管或?qū)訉愚D(zhuǎn)包。
十四、嚴(yán)格落實煤礦用工管理責(zé)任,維護(hù)職工權(quán)益,為從業(yè)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)或行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的勞動防護(hù)用品,并監(jiān)督教育其正確佩戴、使用。
十五、定期召開法定代表人安全辦公會議,研究安全生產(chǎn)方面的重要事項,做出決策,并組織實施。
十六、建設(shè)礦井嚴(yán)格按照國務(wù)院23號文件和國家安監(jiān)總局152號文件要求,加快推進(jìn)煤礦井下安全避險“六大系統(tǒng)”建設(shè)。
十七、不違章指揮,不強(qiáng)令員工違章冒險作業(yè),遇到險情時在第一時間及時組織撤出現(xiàn)場相關(guān)人員。
十大、依法制定生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案,建設(shè)礦井恢復(fù)建設(shè)五個月內(nèi)必須建立兼職救護(hù)隊,并定期組織演練,落實操作崗位硬化、應(yīng)急措施。
十九、按要求上報生產(chǎn)安全事故,做好事故搶險救援工作,做到不遲報、瞞報、漏報安全事故。
二十、履行法律法規(guī)規(guī)定的其他安全生產(chǎn)職責(zé)。
作為企業(yè)的法定代表人和安全生產(chǎn)第一責(zé)任人,愿意全面承擔(dān)安全生產(chǎn)管理職責(zé),如違反上述承諾和未履行安全生產(chǎn)管理職責(zé),導(dǎo)致發(fā)生責(zé)任事故的,本人將自愿接受行政、經(jīng)濟(jì)和法律法規(guī)規(guī)定的相應(yīng)處罰,并承擔(dān)相應(yīng)后果。
承諾企業(yè)(單位)蓋章
法人代表人簽字蓋章年月日
第五篇:建設(shè)單位法定代表人安全生產(chǎn)承諾書
建設(shè)單位法定代表人 項目施工安全生產(chǎn)承諾書
茲有我單位 投資建設(shè)的 工程項目,我(法人)作為建設(shè)單位的安全生產(chǎn)第一責(zé)任人,對該項目的工程施工安全生產(chǎn)建設(shè)方安全生產(chǎn)工作實施組織管理,依據(jù)國家安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規(guī)及標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范履行職責(zé),并依法對工程建設(shè)的施工安全承擔(dān)法定相關(guān)責(zé)任。特此承諾
承諾人(簽名): 單位(蓋章): 年 月 日
建設(shè)單位項目負(fù)責(zé)人 項目施工安全生產(chǎn)承諾書
本人受 單位(法定代表人)授權(quán),擔(dān)任 工程項目的建設(shè)單位安全生產(chǎn)負(fù)責(zé)人,對該工程項目的建設(shè)單位的安全生產(chǎn)工作實施安全施工管理。本人承諾嚴(yán)格依據(jù)國家安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規(guī)及標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范履行職責(zé),并對工程施工期間的施工安全承擔(dān)法律規(guī)定的相應(yīng)責(zé)任。特此承諾
承諾人(簽名):
身 份 證 號: 單位(蓋章): 年 月 日
監(jiān)理單位法定代表人 項目施工安全生產(chǎn)承諾書
茲有我單位 監(jiān)理建設(shè)的 工程項目,我(法人姓名)作為監(jiān)理單位的安全生產(chǎn)第一責(zé)任人,對該項目的工程施工安全生產(chǎn)監(jiān)理工作實施組織管理,依據(jù)國家安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規(guī)及標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范履行職責(zé),并依法對工程建設(shè)的施工安全承擔(dān)法定相關(guān)責(zé)任。特此承諾
承諾人(簽名): 單位(蓋章): 年 月 日
監(jiān)理單位項目負(fù)責(zé)人 項目施工安全生產(chǎn)承諾書
本人受 單位(法定代表人)授權(quán),擔(dān)任 工程項目的總監(jiān)理工程師,對該工程項目實施建設(shè)施工監(jiān)理,依據(jù)國家和地方相關(guān)建設(shè)工程安全生產(chǎn)法律、法規(guī)和工程建設(shè)強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn),對該項目的安全生產(chǎn)施工監(jiān)理做出如下承諾:
1、建立健全以項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)為核心的安全監(jiān)理組織體系,制定安全管理制度,明確職責(zé)和分工;
2、編制安全監(jiān)理規(guī)劃和安全文明施工監(jiān)理細(xì)則,用以指導(dǎo)和實施安全監(jiān)理工作,其主要內(nèi)容和要求通告施工單位,并向建設(shè)單位報送規(guī)劃;
3、審核與安全施工生產(chǎn)相關(guān)的設(shè)計、勘察資料和建設(shè)施工單位安全生產(chǎn)許可證、三類人員安全生產(chǎn)考核合格證、崗位證書、特工種上崗證、起重機(jī)械合格證和人員上崗證等資料齊全、真實、有效;
4、審查施工單位施工組織設(shè)計中安全技術(shù)措施的針對性、有效性和可行性;審核危險性較大的分部分項工程專項方案符合建設(shè)工程強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)以及需論證的專家論證意見并督促完善后,執(zhí)行專項施工作業(yè)開工報審制度;
5、督促和參加現(xiàn)場三方主體單位定期開展施工現(xiàn)場安全文明施工標(biāo)準(zhǔn)檢查和改進(jìn),創(chuàng)造良好的安全文明作業(yè)環(huán)境條件;
6、經(jīng)常巡查施工現(xiàn)場安全文明施工設(shè)備、措施的現(xiàn)況,并提出改進(jìn)意見,對直接影響工程質(zhì)量安全的分部分項施工操作工藝或重大危險作業(yè)部位實施旁站監(jiān)理;
7、在監(jiān)理過程中發(fā)現(xiàn)安全事故隱患及時要求施工單位整改,并做好監(jiān)理記錄,對存在嚴(yán)重隱患的及時下達(dá)《監(jiān)理通知單》或《工程暫停令》;
8、在監(jiān)理過程中,由于自身未履行下述安全監(jiān)理責(zé)任而發(fā)生重大安全事故和傷亡事故,承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任:
⑴監(jiān)理未對施工組織設(shè)計中的安全技術(shù)措施或?qū)m検┕し桨高M(jìn)行審核或經(jīng)審核未簽字認(rèn)可,而施工單位擅自施工,未及時下達(dá)停工令,并未書面報告建設(shè)單位; ⑵監(jiān)理在巡視檢查過程中,發(fā)現(xiàn)存在安全隱患,未及時按有關(guān)規(guī)定下達(dá)書面停工令,要求施工單位整改或停止施工;
⑶施工單位拒絕按照監(jiān)理要求進(jìn)行整改或停止施工,未及時向建設(shè)主管部門報告;
⑷監(jiān)理未依照法律、法規(guī)和工程建設(shè)強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)實施監(jiān)理。項目總監(jiān)理工程師(簽名): 注冊執(zhí)業(yè)證號: 單位(蓋章): 年 月 日
建筑施工企業(yè)法定代表人 項目施工安全生產(chǎn)承諾書
為了確保(項目名稱)項目生產(chǎn)施工安全,我作為(企業(yè)名稱)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人,對本項目安全生產(chǎn)組織實施做出如下承諾:
一、認(rèn)真貫徹落實安全生產(chǎn)的方針政策和法律法規(guī),建立健全本企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任制及管理制度和操作規(guī)程,并切實加強(qiáng)工程項目安全管理,確保法律法規(guī)、規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)及本公司各項制度和操作規(guī)程在本項目上得到認(rèn)真落實。
二、加強(qiáng)項目班子建設(shè)和管理,按照工程規(guī)模、施工技術(shù)難度和工程管理需要等情況,組建精干高效的項目管理班子,明確項目部安全管理目標(biāo)和職責(zé),加強(qiáng)對項目管理班子安全生產(chǎn)履職情況的監(jiān)督,確保項目安全保證體系運(yùn)轉(zhuǎn)正常,項目安全管理工作扎實有效開展。
三、建立三級安全教育培訓(xùn)制度,監(jiān)督落實本企業(yè)對該項目管理人員和作業(yè)人員安全教育培訓(xùn)到位。
四、建立企業(yè)技術(shù)管理制度,監(jiān)督落實本企業(yè)對該項目專項施工方案認(rèn)真實施審核審批,確保方案切實可行、安全可靠、嚴(yán)格實施。
五、建立企業(yè)設(shè)備管理制度,監(jiān)督落實本企業(yè)對該項目各種設(shè)備、設(shè)施實施嚴(yán)格管理,確保安拆使用安全。
六、建立企業(yè)安全檢查制度,監(jiān)督落實本企業(yè)對工程項目開展定期安全檢查和專項檢查,嚴(yán)格落實企業(yè)負(fù)責(zé)人定期帶班檢查規(guī)定,公司對該項目檢查每季度不少于1次,并監(jiān)督公司檢查中發(fā)現(xiàn)的問題和隱患落實整改到位。
七、建立企業(yè)分包施工隊伍管理制度,監(jiān)督落實本企業(yè)對分包 隊伍安全管理到位。
八、建立項目安全投入保障制度,監(jiān)督落實該項目安全費(fèi)用合理使用,確保項目安全投入。
九、建立本企業(yè)安全文明施工標(biāo)準(zhǔn)和工程項目重大危險源登記臺帳,監(jiān)督落實重大危險源跟蹤監(jiān)控及企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)在該項目得到有效實施,全力遏制生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。
十、加強(qiáng)項目安全績效考核獎懲,如本項目安全管理不力的,及時對項目部進(jìn)行整頓和人員調(diào)整。
十一、組織制定事故應(yīng)急預(yù)案,建立應(yīng)急組織、做好應(yīng)急準(zhǔn)備,一旦該項目發(fā)生事故,立即向主管部門和有關(guān)部門報告,做好事故救援、現(xiàn)場保護(hù)及善后工作,最大限度減少事故損失和影響,并對有關(guān)責(zé)任人員進(jìn)行嚴(yán)肅處理。以上承諾,確保全面落實,如不落實,愿接受處理。
以上承諾書一式三份,一份自己保存,對照落實;另兩份分別交建設(shè)單位和建設(shè)安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)對此承諾予以監(jiān)督。承諾人(簽字): 單 位(蓋章): 年 月 日
建筑施工企業(yè)項目負(fù)責(zé)人 項目施工安全生產(chǎn)承諾書
為確保(工程名稱)項目生產(chǎn)施工安全,我(本人姓名)作為該項目安全生產(chǎn)第一責(zé)任人,對項目安全生產(chǎn)組織實施做出如下承諾:
一、認(rèn)真貫徹落實安全生產(chǎn)方針政策、法律法規(guī)和規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)及行業(yè)安全生產(chǎn)管理規(guī)定,高度重視并切實加強(qiáng)項目安全生產(chǎn)工作,堅決做到安全第一、預(yù)防為主、綜合治理,不安全不生產(chǎn),以安全保生產(chǎn),杜絕安全生產(chǎn)方面的違法、違規(guī)、違章、違紀(jì)行為。
二、完善項目安全生產(chǎn)保障體系,建立健全項目安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)管理措施,并認(rèn)真組織落實。
三、根據(jù)項目規(guī)模和安全員配置標(biāo)準(zhǔn)配備項目專職安全員,并對專職安全員職責(zé)落實情況進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)督考核,做到人員到位、責(zé)任到位、考核到位、工作落實到位。
四、加強(qiáng)對分包隊伍安全管理,認(rèn)真組織開展項目安全宣傳教育,營造良好安全文化氛圍,嚴(yán)禁未經(jīng)教育人員上崗作業(yè)。
五、認(rèn)真組織實施施工組織設(shè)計中的安全技術(shù)措施和專項施工方案,掌握本項目存在的重大危險源,組織制定重大危險源監(jiān)控管理措施,并嚴(yán)格實施監(jiān)控管理。
六、認(rèn)真組織每周安全生產(chǎn)檢查及分部分項工程檢查驗收,對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題認(rèn)真及時組織落實整改,全力遏制事故發(fā)生。
七、認(rèn)真落實設(shè)備管理制度,加強(qiáng)施工現(xiàn)場設(shè)備管理,確保設(shè)備安拆和使用安全。
八、服從住房城鄉(xiāng)建設(shè)行政主管部門及安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理,對主管部門及安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)檢查反饋的安全問題和隱患立即整 改,及時消除安全隱患。
九、保證項目安全投入,確保安全文明施工措施費(fèi)的有效使用,按規(guī)定配備安全防護(hù)用品和勞動保護(hù)用品,做好施工現(xiàn)場安全防護(hù)。
十、嚴(yán)格落實項目負(fù)責(zé)人現(xiàn)場帶班制度,每月在施工現(xiàn)場帶班時間不少于日歷天數(shù)的80%,認(rèn)真履行工作職責(zé),全面加強(qiáng)施工現(xiàn)場安全文明施工管理,做到安全防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)化、場容場貌秩序化、項目管理規(guī)范化。
十一、組織制定事故應(yīng)急救援預(yù)案,做好應(yīng)急救援的充分準(zhǔn)備。一旦發(fā)生事故,立即向主管部門和有關(guān)部門報告,做好事故救援、現(xiàn)場保護(hù)及善后工作,最大限度減少事故損失和影響。
以上承諾,確保全面落實。如不落實,愿接受處理。承諾人(簽字): 單 位(蓋章): 年 月 日
建設(shè)單位項目負(fù)責(zé)人 項目施工安全生產(chǎn)承諾書
本人受 單位(法定代表人)授權(quán),擔(dān)任 工程項目的建設(shè)單位安全生產(chǎn)負(fù)責(zé)人,對該工程項目的建設(shè)單位的安全生產(chǎn)工作實施安全施工管理。本人承諾嚴(yán)格依據(jù)國家安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規(guī)及標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范履行職責(zé),并對工程施工期間的施工安全承擔(dān)法律規(guī)定的相應(yīng)責(zé)任。特此承諾
承諾人(簽名):
身 份 證 號: 單位(蓋章)
****年**月**日