第一篇：519暑假實(shí)踐團(tuán)隊(duì)看望空巢老人調(diào)查問(wèn)卷

519暑假實(shí)踐團(tuán)隊(duì)看望空巢老人調(diào)查問(wèn)卷

1、現(xiàn)在您的生活是否有保障[1]有[2]沒有[3]基本保障

2、平時(shí)喜歡體育喜歡運(yùn)動(dòng)嗎[1]喜歡[2]不喜歡[3]一般

3、您現(xiàn)在的健康狀況如何[1] 非常健康[2]還好[3]體弱多病

4、生病后會(huì)采取什么治療方式[1]簡(jiǎn)單治療[2]間歇性治療[3]正規(guī)治療

[4] 放棄治療

5、生病了，就醫(yī)是否方便[1]方便[2]比較方便[3]一般[4]不太方便

6、看病有無(wú)醫(yī)療保障或優(yōu)惠政策[1]有[2]沒有[3]很少

7、您平常的生活中最主要的娛樂方式是[1]看電視[2]散步[3]打一下小牌[3]出去旅游[4]無(wú)娛樂方式[5]其他

8、您對(duì)自己的生活現(xiàn)狀是否滿意[1]滿意[2]不滿意[3]一般[4]比較滿意

9、您經(jīng)濟(jì)的主要來(lái)源是：A、離退休金 B、自己的勞動(dòng)所得 C、子女扶養(yǎng) D、社會(huì)救濟(jì) E、其它來(lái)源____

10、不能和兒女一起生活的原因是A、學(xué)習(xí)工作忙B、路途遠(yuǎn)，交通不方便C、與子女關(guān)系不好

D、其他_____

11、您是否希望和兒女一起生活[1]希望，可以享受天倫之樂安度晚年[2]不希望，不想拖累兒女[3]無(wú)所謂

12、您是否愿意幫兒女帶小孩[1]愿意[2]不愿意[3]力不從心[4]無(wú)所謂

13、現(xiàn)階段您最大的感受是[1]心靈孤獨(dú)[2]日常生活無(wú)人照顧[3]安全問(wèn)題[3]老人獨(dú)自承受體力勞動(dòng)[4]生活貧困[5]其他

14、您認(rèn)為政府和社會(huì)針對(duì)老人最應(yīng)該做的事[1]建立健全社會(huì)保障制度，讓老年人生活無(wú)憂[2]完善社會(huì)志愿服務(wù)組織體系，為老年人提供健全的志愿服務(wù)[3]多組織老年人活動(dòng)，豐富老年人生活[4]其他

15、來(lái)的子女來(lái)看望你，你最希望他們做什么？A.帶禮物B.做些家務(wù)C.陪自己聊聊天

16、子女探望的次數(shù)A、一周一次或以下B、一個(gè)月到三個(gè)月一次C、三個(gè)月到半年一次D、半年到一年一次E、一年以上

17、早上起床時(shí)間A、1點(diǎn)～3點(diǎn)B、4點(diǎn)～6點(diǎn)C、7點(diǎn)～8點(diǎn)D、其他

18、晚上睡覺時(shí)間A、19點(diǎn)之前B、19點(diǎn)~22點(diǎn)C、22點(diǎn)~24點(diǎn) D、24點(diǎn)以后

19、您有什么愿望__________________________________________________________________________________________________________________________

第二篇：空巢老人調(diào)查問(wèn)卷

空巢老人調(diào)查問(wèn)卷

“空巢老人”，一般是指子女離家后的中老年夫婦。隨著社會(huì)老齡化程度的加深，空巢老人越來(lái)越多，已經(jīng)成為一個(gè)不容忽視的社會(huì)問(wèn)題。這份問(wèn)卷的目的在于調(diào)查當(dāng)今社會(huì)“空巢老人”生活狀況，以及推動(dòng)社會(huì)對(duì)這類弱勢(shì)群體的幫助與關(guān)愛。問(wèn)卷調(diào)查過(guò)程中如有涉及個(gè)人隱私，我們承諾會(huì)為您保密，請(qǐng)您放心。

1、您的性別（）A、男

B、女

2、您的學(xué)歷（）

A、文盲

B、小學(xué)

C、高中

D、大學(xué)

E、其他

3、您的年齡＿周歲。

4、您之前了解什么是“空巢老人”嗎？（）A、了解

B、不了解

C、一點(diǎn)點(diǎn)了解

5、子女多大的時(shí)候開始不與子女一起居住？（）

A、15歲以下

B、15—18歲

C、18—22歲

D、22—25歲

E、25歲以上

6、什么原因不與子女一起居?。浚ǎ?/p>

A、子女上學(xué)

B、子女在外務(wù)工

C、子女結(jié)婚

D、自己希望獨(dú)居

E、其他

7、您是否滿意現(xiàn)在的生活狀態(tài)？（）A、是

B、否

8、您家主要的經(jīng)濟(jì)收入來(lái)源？（）

A、農(nóng)耕

B、個(gè)體經(jīng)濟(jì)

C、勞務(wù)輸出

D、其他

9、現(xiàn)在您的生活是否有保障？（）A、是

B、否

10、您現(xiàn)在生活能自理嗎？（）A、能

B、不能

11、子女是如何照顧您的生活的？（）

A、寄錢回家

B、托親戚照顧

C、請(qǐng)保姆

D、其他

12、您平時(shí)有沒有經(jīng)常感到心情失落，孤寂，食欲減低，睡眠不足？（）A、經(jīng)常

B、偶爾

C、從不

13、您平時(shí)喜歡體育運(yùn)動(dòng)嗎？（）A、喜歡

B、不喜歡

C、一般

14、您平常的生活中最主要的娛樂方式是？（）

A、看電視

B、散步

C、打牌

D、出去旅游

E、無(wú)娛樂方式

F、其他

15、居住地是否有娛樂中心？（）A、有

B、沒有

16、您現(xiàn)在的健康狀況如何？（）

A、非常健康

B、一般

C、體弱多病

17、您生病了，就醫(yī)是否方便？（）

A、方便

B、比較方便

C、一般

D、不太方便

18、您生病后采取什么樣的治療方式（）

A、簡(jiǎn)單治療

B、間歇性治療

C、正規(guī)治療

D、放棄治療

19、您看病有無(wú)醫(yī)療保障或優(yōu)惠政策?（）A、有

B、沒有

C、很少

20、您居住地的政府有沒有物質(zhì)救助？（）A、有

B、沒有

C、很少

21、您是否歡迎來(lái)自學(xué)生群體的志愿服務(wù)？（）

A、是，在家很無(wú)聊

B、否，對(duì)我們沒有實(shí)際意義

C、其他

22、政府相關(guān)部門有沒有組織人員到您家進(jìn)行慰問(wèn)？（）A、有

B、沒有

23、您了解政府為“空巢老人”提供的法律援助嗎？（）A、了解

B、不了解

C、一點(diǎn)點(diǎn)了解

24、政府有沒有開展過(guò)法律知識(shí)講座來(lái)提高你們的法律意識(shí)？（）A、有

B、沒有

25、與鄰居發(fā)生矛盾是您是怎么做的？（）

A、吵架

B、找居委會(huì)

C、尋求法律幫助

D、其他

26、您是否希望和兒女一起生活？（）A、希望

B、不希望

C、無(wú)所謂

27、您的子女平均多久回來(lái)一次？（）

A、一周一次

B、一月一次

C、一年兩次

D、一年一次

E、從不F、其他

28、您的子女回家時(shí)一般做什么？（）

A、放假

B、吃飯

C、探望

D、過(guò)節(jié)

29、每次回家停留多久（）

A、一頓飯時(shí)間

B、一天

C、一個(gè)假期

D、其他

30、您平時(shí)是怎么與子女進(jìn)行聯(lián)系的（）

A、打電話

B、網(wǎng)絡(luò)聊天、視頻

C、電子郵件

D、寫信件

E、其他

31、作為空巢老人，您最希望（）

A、子女多關(guān)心自己

B、更多了解子女的生活狀況

E、其他

32、您認(rèn)為政府和社會(huì)針對(duì)老人最應(yīng)該做的是什么？

C、有人陪伴 D、社會(huì)的關(guān)心

第三篇：空巢老人調(diào)查問(wèn)卷

“空巢老人”調(diào)查問(wèn)卷

“空巢老人”是指無(wú)子女、子女外出打工或與子女分居單獨(dú)居住的老人。隨著社會(huì)老齡化程度的加深，空巢老人越來(lái)越多，已經(jīng)成為一個(gè)不容忽視的社會(huì)問(wèn)題。這份問(wèn)卷的目的在于調(diào)查我市“空巢老人”的生活狀況，以及推動(dòng)社會(huì)對(duì)這類弱勢(shì)群體的幫助與關(guān)愛。問(wèn)卷調(diào)查過(guò)程中如有涉及個(gè)人隱私，我們承諾會(huì)為您保密，請(qǐng)您放心填寫。

1、您的年齡：

2、您的性別是？ A、男 B、女

3、您的文化程度？

A、文盲 B、小學(xué) C、高中或中專 D、大學(xué) E、其他

4、您是否有子女？ A、有 B、無(wú)

5、您之前了解什么是“空巢老人”嗎？

A、了解 B、不了解 C、了解一點(diǎn)點(diǎn)

6、子女多大的時(shí)候開始不與子女一起居住？ A、18歲以下 B、18—25歲 C、25歲以上

7、什么原因不和子女一起居??？

A、子女上學(xué) B、子女在外打工 C、子女結(jié)婚 D、自己希望獨(dú)居 E、其他

8、您是否希望和兒女一起生活？

A、希望 B、不希望 C、無(wú)所謂

9、您的子女平均多久回來(lái)一次？

A、一周一次 B、一月一次 C、一年一次 D、一年兩次 E、從不

10、每次回家停留多久？

A、一頓飯時(shí)間 B、一天 C、一個(gè)假期 D、其他

11、您主要的經(jīng)濟(jì)來(lái)源是？

A、子女供養(yǎng) B、社會(huì)救助 C、退休金或養(yǎng)老金 D、其他

12、子女是如何照顧您的生活的？ A、寄錢回家 B、托親戚照顧 C、請(qǐng)保姆 D、其他

13、您的生活是否能自理？

A、能 B、基本上能 C、不能

14、您現(xiàn)在的健康狀況如何？

A、非常健康 B、較好 C、一般 D、不太好 E、很差

15、您有病時(shí)會(huì)怎么辦？

A、主動(dòng)求醫(yī)問(wèn)藥 B、聽之任之

17、生病了，就醫(yī)是否方便？

A、方便 B、比較方便 C、一般 D、不太方便

18、看病有無(wú)醫(yī)療保障或優(yōu)惠政策？ A、有 B、沒有 C、很少

19、您生活中最擔(dān)心的事是？

A、生病沒錢治療 B、沒有生活來(lái)源 C、生活無(wú)人照料” 20、您平常的生活中最主要的娛樂方式是？

A、看電視 B、散步 C、打牌 D、出去旅游 E、無(wú)娛樂方式 F21、家附近是否有老年人活動(dòng)中心？

A、有 B、沒有

22、您對(duì)當(dāng)前生活的是否滿意？

A、很滿意 B、比較滿意 C、不太滿意 D、很不滿意

23、作為“空巢老人”，您最希望？

A、子女多關(guān)心自己 B、有人陪 C、社會(huì)的關(guān)心 D、其他、其他

第四篇：空巢老人調(diào)查問(wèn)卷

空巢老人調(diào)查問(wèn)卷

一、基本信息

1.您的性別是：[1]男[2]女

2.您的學(xué)歷：[1]小學(xué)[2]初中[3]高中[4]大學(xué)

3.您的年齡：周歲

4.您之前了解什么是“空巢”老人嗎[1]了解[2]不了解[3]一點(diǎn)點(diǎn)了

解

5.您現(xiàn)在是否和兒女生活在一起[1]是[2]否

6.您家主要的經(jīng)濟(jì)收入來(lái)源是[1]農(nóng)耕 自給自足[2]個(gè)體經(jīng)濟(jì)[3]勞務(wù)輸

出[4]其他

7.現(xiàn)在您的生活是否有保障[1]有[2]沒有[3]基本保障

8.平時(shí)喜歡體育喜歡運(yùn)動(dòng)嗎[1]喜歡[2]不喜歡[3]一般

9.您現(xiàn)在的健康狀況如何[1] 非常健康[2]還好[3]體弱多病

10.生病后會(huì)采取什么治療方式[1]簡(jiǎn)單治療[2]間歇性治療[3]正規(guī)治

療[4] 放棄治療

11.生病了，就醫(yī)是否方便[1]方便[2]比較方便[3]一般[4]

不太方便

12.看病有無(wú)醫(yī)療保障或優(yōu)惠政策[1]有[2]沒有[3]很少

13.您平常的生活中最主要的娛樂方式是[1]看電視[2]散步[3]打一下

小牌[3]出去旅游[4]無(wú)娛樂方式[5]其他

14.這里是否有老年人活動(dòng)中心[1]有[2]沒有

15.鄰里家的關(guān)系[1]很和諧[2]不好[3]一般

16.您的信仰是[1]信佛[2]信教[3]沒有

17.您現(xiàn)在的婚姻狀況[1]與老伴一起幸福生活[2]獨(dú)自一人

18.您喜歡飼養(yǎng)動(dòng)物[1]喜歡[2]不喜歡[3]還好[4]無(wú)所謂

19.您對(duì)自己的生活現(xiàn)狀是否滿意[1]滿意[2]不滿意[3]一般[4]

比較滿意

20.您平時(shí)有沒有經(jīng)常感到心情失落，孤寂，食欲減低，睡眠不足

[1]經(jīng)常[2]偶爾[3]從不

21.您現(xiàn)在對(duì)兒女最大的心愿是[1]保證父母小孩的經(jīng)濟(jì)來(lái)源[2]與父母

多聯(lián)系，多進(jìn)行心靈溝通[3]盡量選擇離家近的工作，方便照顧父母[4]

其他

22.不能和兒女一起生活的原因是[1]經(jīng)濟(jì)原因[2]家庭成員的關(guān)系處理

[3]生活習(xí)慣[4]其他

23.您是否希望和兒女一起生活[1]希望，可以享受天倫之樂安度晚年[2]

不希望，不想拖累兒女[3]無(wú)所謂

24.您是否愿意幫兒女帶小孩[1]愿意[2]不愿意[3]力不從心[4]

無(wú)所謂

25.現(xiàn)階段您最大的感受是[1]心靈孤獨(dú)[2]日常生活無(wú)人照顧[3]

安全問(wèn)題[3]老人獨(dú)自承受體力勞動(dòng)[4]生活貧困[5]其他

第五篇：看望空巢老人致詞

看望“空巢老人”主持詞

男：尊敬的爺爺

女：尊敬的奶奶

男：在這金風(fēng)送爽、丹桂飄香的季節(jié)里，我們即將迎來(lái)您的節(jié)日——“九九”

重陽(yáng)節(jié)。

女：請(qǐng)?jiān)试S我代表雙鳧鋪鎮(zhèn)中心小學(xué)全體師生向您致以節(jié)日的祝福。合：祝您節(jié)日快樂，健康長(zhǎng)壽！（敬禮）

男：尊老敬老是我們中華民族的傳統(tǒng)美德。

女：九九重陽(yáng)凝聚了千秋萬(wàn)代“老吾老”的濃濃深情。

男：在我們這個(gè)欣欣向榮、國(guó)泰民安的偉大時(shí)代，女：國(guó)家將重陽(yáng)節(jié)這天定為“敬老日”、“敬老節(jié)”

男：社會(huì)各屆積極開展各項(xiàng)敬老、愛老、孝老的活動(dòng)

合：作為孩子的我們，也想為您道上一份最真摯的祝福。

下面請(qǐng)欣賞我們志愿者給您帶來(lái)的節(jié)目。

（1）賀心妍、劉祥意、錢業(yè)康、魏佳怡：合唱《捉泥鰍》；

（2）王晰怡：古詩(shī)背誦《山行》；

（3）姜九思：獨(dú)唱《春天在哪里》；

（4）謝晨曦、符艷姣：舞蹈《來(lái)吧，姑娘》；

（5）朱嘉玲：獨(dú)唱《老師，您辛苦了》；

（6）謝思蕾：講故事《橘子老虎》；

（7）管朋：獨(dú)唱《爸爸媽媽給了我們兩只小耳朵》；

（8）朱炅亮：獨(dú)唱《小星星》；

（9）歐弘毅、黃思懿、程果、李如意、楊佳妮：古詩(shī)背誦《春曉》；

（10）孟雨熙、肖銘濤、嚴(yán)睿婧、曾薇薇：合唱《數(shù)鴨子》；

（11）周慶華、楊帆遠(yuǎn)：拉丁舞；

（12）張璽陽(yáng)：獨(dú)唱《荷塘月色》；

（13）孫寒：獨(dú)唱《折紙船》；

（14）周姝怡：講故事《愛國(guó)將領(lǐng)鄧世昌》；

（15）姜錦婷、任婷婷、彭娟：合唱《詠鵝》

男：尊敬的爺爺奶奶，現(xiàn)在我們所有的節(jié)目都表演完畢了。女：希望這些節(jié)目能驅(qū)趕您內(nèi)心的寂寞。

男：能給您送上一份安康，增添一些歡聲笑語(yǔ)。

女：老吾老，以及人之老。

男：現(xiàn)在，您雖然是獨(dú)守著這個(gè)空房子。

女：但請(qǐng)相信，您并不是孤單的。

合：因?yàn)槲覀冇肋h(yuǎn)在您的身邊，我們就是您的孫子孫女。（敬禮）