第一篇：甘露醇的臨床應(yīng)用問(wèn)題(北京大學(xué)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 高旭光

在重癥腦梗塞和腦出血的急性期，由于缺血或出血后腦水腫造成顱內(nèi)壓急劇增高，隨時(shí)危及病人的生命，因此，降顱壓治療顯得尤為重要。由于目前缺乏詳細(xì)的降顱壓治療臨床指南，基層醫(yī)院的急診科或神經(jīng)科醫(yī)生有時(shí)對(duì)選擇何種降顱壓藥物？如何更合理地使用降顱壓藥物感到困惑。臨床上最常應(yīng)用的是高滲脫水治療，簡(jiǎn)單實(shí)用，其目的是使腦組織脫水，減少正常腦組織的容積，為成功治療贏得時(shí)間。從開(kāi)始用藥到顱內(nèi)壓降低的潛伏期通常需要幾分鐘，往往在20～60分鐘顱內(nèi)壓下降至最低限度。顱內(nèi)壓下降的程度和持續(xù)時(shí)間取決于：（1）能夠引起皺縮的剩余正常腦組織的容積；（2）血腦屏障破壞所占的比例；（3）用藥前顱內(nèi)的初壓力；（4）使用的降顱壓藥物劑量和給藥速度。

甘露醇和甘油果糖是臨床上最常選用的降顱壓藥物，兩者各有利弊。甘露醇是單糖，在體內(nèi)不被吸收，代謝上無(wú)活性，絕大多數(shù)以原形從腎臟排出，是滲透性利尿劑。它通過(guò)提高血漿膠體滲透壓，使腦組織內(nèi)水分進(jìn)入血管內(nèi)，腦組織體積相對(duì)縮小而達(dá)到降顱壓目的，降顱壓速度快?？焖凫o脈注射后15分鐘內(nèi)出現(xiàn)降顱壓作用，30~60分鐘達(dá)到高峰，可維持3~8小時(shí)，半衰期為100分鐘。因此，根據(jù)病人病情每日可用3~6次，每次用量按0.25~1.0g/kg酌情給藥（250ml含50g）。甘露醇最大的副作用是引起腎功能損害，甚至導(dǎo)致急性腎功能不全；同時(shí)由于影響水電解質(zhì)的重吸收，大量電解質(zhì)從尿液中丟失，使血電解質(zhì)發(fā)生紊亂。對(duì)立即需要降顱壓的病人，如果沒(méi)有腎功損害和心功能障礙的客觀證據(jù)，應(yīng)首選甘露醇。甘露醇可迅速發(fā)揮降壓效果，對(duì)急性腦疝的搶救非常有效，但停藥后會(huì)很快出現(xiàn)反跳（顱內(nèi)壓又恢復(fù)到用藥前的水平），需要重復(fù)使用。由于甘露醇必須快速滴入才能發(fā)揮降顱壓療效，對(duì)一些心功能不全的病人，可以給1/3或1/2量的甘露醇，但降顱壓作用的持續(xù)時(shí)間可能會(huì)相應(yīng)縮短。

令臨床醫(yī)生困惑的是，在甘露醇的藥物說(shuō)明書(shū)上清楚地寫(xiě)著“活動(dòng)性腦出血者禁用”。換句話(huà)說(shuō)，在腦出血的超急性期禁用甘露醇。我們有多少位醫(yī)生在搶救腦出血導(dǎo)致腦疝的危急時(shí)刻，先看一眼藥物說(shuō)明書(shū)？為了挽救病人生命我們需要立即降顱壓，不用甘露醇用什么？沒(méi)有任何東西比甘露醇來(lái)的更快！如果事后患者家屬拿著甘露醇的說(shuō)明書(shū)與醫(yī)生對(duì)簿公堂的話(huà)，我們必輸無(wú)疑！我不知道為什么活動(dòng)性腦出血不讓使用甘露醇，一定是有據(jù)可循。但我個(gè)人的臨床實(shí)踐告訴我，為了救命，不用死啃書(shū)本，還是要用的。約1／3的高血壓性腦出血在24小時(shí)可能出現(xiàn)血腫擴(kuò)大，臨床癥狀?lèi)夯?。?4小時(shí)后一般不再出血（血液病、動(dòng)脈瘤和動(dòng)靜脈畸形除外），可以根據(jù)病情變化大膽使用甘露醇，腦梗塞則不必考慮這一問(wèn)題。

我個(gè)兒認(rèn)為，使用一種沒(méi)有適應(yīng)證或禁忌證的藥物，也要靈活掌握，不能死搬硬套。做結(jié)腸鏡檢查的術(shù)前洗腸準(zhǔn)備，多數(shù)醫(yī)院已采用甘露醇口服代替肥皂水洗腸，說(shuō)明書(shū)有這樣一條適應(yīng)證嗎？臨床醫(yī)生不是也用了嗎？為什么要用？因?yàn)樗芊奖阌行У倪_(dá)到洗腸目的。如果病人告狀，甘露醇有用于口服洗腸的藥物說(shuō)明書(shū)的問(wèn)題，你會(huì)怎樣迎辯？會(huì)打贏官司嗎？在臨床工作中學(xué)會(huì)自我保護(hù)非常重要，尤其是在我國(guó)現(xiàn)階段對(duì)臨床醫(yī)生保護(hù)法律法規(guī)尚不健全的特殊時(shí)期，凡是藥物就具有雙刃劍，有利也有弊，你必須讓病人及家屬了解到這種利弊關(guān)系。在一定的情況下，Zhengfu批準(zhǔn)一種藥物的應(yīng)用范圍，要遠(yuǎn)遠(yuǎn)滯后于藥物實(shí)際可能具有一些用途的知識(shí)。在神經(jīng)科醫(yī)生當(dāng)中可能會(huì)知道，普萘洛爾（心得安）預(yù)防或治療偏頭痛的效用要比批準(zhǔn)使用以前早了許多年。在我們的實(shí)際臨床活動(dòng)中，并沒(méi)有禁止內(nèi)科醫(yī)生使用一種批準(zhǔn)的藥物用于沒(méi)有被批準(zhǔn)的適應(yīng)證，但是，當(dāng)他們這樣做的時(shí)候，必須把情況向病人及家屬解釋清楚，并把這些內(nèi)容記錄到病志中。如果使用的是一種試驗(yàn)性的或研究的藥物，重要的一點(diǎn)是獲得知情同意。甘露醇用于腦出血時(shí)也存在同樣的境況，你把自己多年的臨床經(jīng)驗(yàn)和藥物的說(shuō)明書(shū)交待都讓病人及其家屬，用大眾話(huà)介紹，讓他們完全聽(tīng)明白，用藥不是強(qiáng)迫的，是雙方在充分知曉藥物的利弊關(guān)系后達(dá)成同意的，必須有病歷記載。在病人或家屬不知情的情況下，最好不用這樣在法庭上會(huì)有爭(zhēng)議性的藥物?；顒?dòng)期腦出血一般指得是發(fā)病24小時(shí)內(nèi)的腦出血（這里僅以高血壓性腦出血為例），如果病人及家屬不同意在這一時(shí)期使用，可以根據(jù)病情在24小時(shí)后再開(kāi)始使用甘露醇，這也是腦出血后腦水腫開(kāi)始加重的時(shí)期，有理由使用。對(duì)24小時(shí)內(nèi)的腦出血病人，如果沒(méi)有明顯的腦水腫征象，可

以先給其它的、沒(méi)有禁忌證的降顱壓藥物或其它降顱壓的方法。

臨床醫(yī)生必須牢牢記?。焊事洞疾⒉皇侨f(wàn)能的，醫(yī)生不能解決所有的問(wèn)題，如果治療疾病單純依賴(lài)于藥物，那么就更是大錯(cuò)特錯(cuò)了。有人觀察多次頻繁應(yīng)用甘露醇后可使其進(jìn)入梗死的腦組織中，形成梗死區(qū)的高滲狀態(tài)，滲透梯度將周?chē)X組織的水拉入腦梗死區(qū)，加重腦水腫、腦組織移位和腦疝形成。急性腦卒中的腦水腫一般在3～7天為高峰期，因此，甘露醇的用藥時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，只要臨床高顱壓癥狀得到改善，即可停用，或改換成甘油果糖之類(lèi)作用柔和的藥物。任何藥物都具有雙韌劍，有毒副作用，一定要時(shí)刻警惕藥物的不利因素（心臟負(fù)荷加重、腎功損害，電解質(zhì)紊亂），不要只考慮有利方面。

甘油果糖為高滲性脫水藥，為一種復(fù)方制劑，與甘露醇相比，本藥起效慢，注射后0.59±0.39小時(shí)顱內(nèi)壓開(kāi)始下降，2小時(shí)左右達(dá)高峰，降顱壓可持續(xù)6.03±1.52小時(shí)，比甘露醇約長(zhǎng)2小時(shí)。治療腦水腫時(shí)每次250ml（含甘油25g，果糖12.5g,氯化鈉2.25），每日1～2次。甘油果糖不增加腎臟負(fù)擔(dān)，一般無(wú)腎臟損傷作用。甘油果糖通過(guò)血腦屏障進(jìn)入腦組織還能參與腦代謝提供熱量。由于甘油果糖起效慢，緊急需要降顱壓的情況難以奏效，但它作用時(shí)間長(zhǎng)，無(wú)反跳現(xiàn)象，可以與甘露醇交替使用。甘油果糖適用于有心功能障礙不能耐受快速靜脈輸注甘露醇、伴有腎功損害、不需要立即獲得降顱壓挽救病人生命的緊急效果。

通過(guò)滲透性利尿藥物降顱壓是有一定限度的，臨床醫(yī)生不要機(jī)械地死搬硬套。降顱壓還有許多辦法，例如：抬高床頭、過(guò)度呼吸都可能達(dá)到短暫的降低顱內(nèi)壓作用。速尿靜脈注射、口服甘油合劑也有一定效果。如果反復(fù)應(yīng)用甘露醇和甘油果糖都不能達(dá)到理想的降顱壓目的，病人狀況逐漸惡化、Glassgow昏迷量表評(píng)分在8分以下，就應(yīng)想到盡早外科干預(yù)，例如：腦室外引流或開(kāi)骨瓣減壓，后者往往可以挽救病人生命，降顱壓效果遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)甘露醇。關(guān)鍵的問(wèn)題是解決源頭病變，解除顱內(nèi)壓增高的原因，要主動(dòng)出擊，不要被動(dòng)挨打。（北京大學(xué)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 高旭光）