第一篇：第六次中華醫(yī)學(xué)會(huì)生殖醫(yī)學(xué)分會(huì)學(xué)術(shù)年會(huì)圓滿閉幕

中華醫(yī)學(xué)會(huì)第六次生殖醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)年會(huì)圓滿閉幕

（中國(guó)試管嬰兒網(wǎng)）2012年2月24-26日，由北京生殖醫(yī)學(xué)分會(huì)承辦的中華醫(yī)學(xué)會(huì)第六次生殖醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)年會(huì)在北京國(guó)際會(huì)議中心隆重召開。

中華醫(yī)學(xué)會(huì)常務(wù)副會(huì)長(zhǎng)、秘書長(zhǎng)劉雁飛，北京醫(yī)學(xué)會(huì)會(huì)長(zhǎng)金大鵬，北京大學(xué)第三醫(yī)院院長(zhǎng)陳仲?gòu)?qiáng)等領(lǐng)導(dǎo)出席了開幕式。各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)均在開幕式中對(duì)輔助生殖醫(yī)學(xué)對(duì)人類生殖健康、社會(huì)和諧及家庭穩(wěn)定的作用給予充分的肯定，生殖醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)年會(huì)的召開推動(dòng)了生殖醫(yī)學(xué)的普及，加強(qiáng)了同道們的溝通，并對(duì)大家進(jìn)行了鼓勵(lì)。

2012年2月23日下午，中華醫(yī)學(xué)會(huì)生殖醫(yī)學(xué)分會(huì)舉行了進(jìn)行了生殖醫(yī)學(xué)分會(huì)委員會(huì)換屆選舉會(huì)，民主選舉產(chǎn)生了第三屆生殖醫(yī)學(xué)分會(huì)：第二屆委員會(huì)候任主委喬杰教授成為第三屆委員會(huì)主任委員，孫瑩璞教授為第三屆委員會(huì)候任主任委員，于修成教授、陳子江教授、黃荷鳳教授、黃國(guó)寧教授為第三屆委員會(huì)副主任委員。相信在喬杰主委的帶領(lǐng)、新一屆委員會(huì)成員的共同努力下，中國(guó)的輔助生殖技術(shù)發(fā)展將更加規(guī)范、有序。

中華醫(yī)學(xué)會(huì)生殖醫(yī)學(xué)分會(huì)一直致力于與國(guó)際相關(guān)學(xué)術(shù)團(tuán)體進(jìn)行溝通與交流。在開幕式中，中華醫(yī)學(xué)會(huì)生殖醫(yī)學(xué)分會(huì)與國(guó)際生殖學(xué)會(huì)聯(lián)盟(IFFS)簽署合作協(xié)議，正式成為國(guó)際生殖醫(yī)學(xué)大家庭的一員，加強(qiáng)了國(guó)際間的溝通與合作，為中國(guó)生殖醫(yī)學(xué)向縱深發(fā)展提供了新的平臺(tái)、拓寬了道路。

“飲水不忘挖井人”，在上屆年會(huì)中，分會(huì)將“中國(guó)生殖醫(yī)學(xué)終身成就獎(jiǎng)”授予了張麗珠教授、莊廣倫教授、盧光琇教授、于修成教授。本次年會(huì)開幕式上，劉雁飛副會(huì)長(zhǎng)將“中國(guó)生殖醫(yī)學(xué)突出貢獻(xiàn)獎(jiǎng)”的獎(jiǎng)牌授予生殖醫(yī)學(xué)分會(huì)第一屆主任委員王一飛教授。

本次生殖醫(yī)學(xué)年會(huì)共注冊(cè)學(xué)員1067名，參與論文投稿657篇，較歷屆年會(huì)都有大幅增長(zhǎng)。大會(huì)共邀請(qǐng)來自美國(guó)、加拿大、英國(guó)、荷蘭、日本、新加坡、瑞典、臺(tái)灣、香港、中國(guó)等國(guó)家和地區(qū)的講者100多名，他們就輔助生殖技術(shù)臨床，基礎(chǔ)研究及實(shí)驗(yàn)室研究、倫理社會(huì)與法律問題、胚胎干細(xì)胞、生育力保護(hù)等多個(gè)方面舉行了20場(chǎng)大會(huì)報(bào)告、58場(chǎng)專題報(bào)告及58場(chǎng)口頭發(fā)言交流。會(huì)場(chǎng)內(nèi)座無虛席，會(huì)場(chǎng)外討論熱烈，專家講課投入，學(xué)員聽課認(rèn)真，專家講座與學(xué)員討論的積極互動(dòng)、國(guó)內(nèi)外頂級(jí)專家的高層次學(xué)術(shù)內(nèi)容，男科專家與婦科專家的有效溝通，這場(chǎng)持續(xù)三天的精神盛宴，為學(xué)員提供了全、新、實(shí)用的信息，建立了有效的交流平臺(tái)。

本次會(huì)議，中華醫(yī)學(xué)會(huì)及北京醫(yī)學(xué)會(huì)生殖分會(huì)投入了近百名會(huì)務(wù)組人員，在保證年會(huì)有序進(jìn)行的同時(shí)，為專家、學(xué)員提供了滿意的服務(wù)，會(huì)議進(jìn)程流暢、與會(huì)專家滿意，為廣大學(xué)員創(chuàng)造了良好的學(xué)習(xí)環(huán)境。

2月24日晚的文藝演出反響熱烈，節(jié)目皆出自各地的生殖中心，表演者也為生殖醫(yī)學(xué)工作者，表演優(yōu)美生動(dòng)，表現(xiàn)了生殖醫(yī)學(xué)工作者的多才多藝。同時(shí)晚會(huì)還得到北京大學(xué)第三醫(yī)院工會(huì)的傾力相助，策劃主持了脫口秀《實(shí)話實(shí)話》，兩位男主角周燦權(quán)教授、黃國(guó)寧教授在事先全然不知內(nèi)情的情況下，與十位美女展開了一次爆笑全場(chǎng)的“牽手”之約，贏得滿

堂喝彩，為廣大學(xué)員在緊張學(xué)習(xí)的間隙帶來一席快樂大餐!

相信此次年會(huì)在為生殖醫(yī)學(xué)同道創(chuàng)造學(xué)術(shù)交流平臺(tái)的同時(shí)，也在歡樂輕松的氛圍中搭建了友誼的橋梁，為更好地發(fā)展中國(guó)生殖醫(yī)學(xué)事業(yè)創(chuàng)造更好的條件。

第二篇：第四屆中華醫(yī)學(xué)會(huì)生殖醫(yī)學(xué)分會(huì)委員

中華醫(yī)學(xué)會(huì)生殖醫(yī)學(xué)分會(huì)于2015年8月完成了委員會(huì)的換屆改選工作，成立了第四屆委員會(huì)，同時(shí)選舉產(chǎn)生了第四屆委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)班子。名單如下：

主任委員：孫瑩璞 候任主任委員：黃國(guó)寧

副主任委員：孫海翔 范立青 馮云 沈

浣 常務(wù)委員（按姓氏拼音排序）：

范立青 馮

云 黃國(guó)寧 黃學(xué)鋒 劉

平盧文紅 全

松 沈

浣 師娟子 孫海翔 孫瑩璞 王秀霞 伍瓊芳 張松英 張?jiān)粕?周燦權(quán) 周從容 委員（按姓氏拼音排序）：

曾

勇 鄧成艷 段金良 范立青 馮

云 高

穎 郝翠芳 郝桂敏 胡

蓉 黃國(guó)寧 黃學(xué)鋒 康躍凡 臘曉琳 李艷萍 劉

平劉睿智 盧美松 盧文紅 馬金龍 馬學(xué)工 馬艷萍 冒韻東 全

松 沈

浣 師娟子 孫海翔 孫曉溪 孫瑩璞 覃愛平唐運(yùn)革 滕曉明 王

磊 王藹明 王麗巖 王樹玉 王曉紅 王秀霞 魏兆蓮 伍瓊芳 武學(xué)清 徐

雯 徐

陽(yáng) 楊業(yè)洲 姚元慶 張

玉 張寶鵬 張松英 張學(xué)紅 張?jiān)粕?鐘

影 周燦權(quán) 周從容 朱依敏

第三篇：中華醫(yī)學(xué)會(huì)全科醫(yī)學(xué)分會(huì)第七屆學(xué)術(shù)年會(huì)

中華醫(yī)學(xué)會(huì)全科醫(yī)學(xué)分會(huì)第七屆學(xué)術(shù)年會(huì)

會(huì) 議 通 知

醫(yī)學(xué)術(shù)便函?2009?第067號(hào)

中華醫(yī)學(xué)會(huì)全科醫(yī)學(xué)分會(huì)第七屆學(xué)術(shù)年會(huì)將于2009年8月8～10日在天津召開。本次年會(huì)是分會(huì)第五屆委員會(huì)成立后舉辦的第一次全國(guó)性會(huì)議，會(huì)議由中華醫(yī)學(xué)會(huì)全科醫(yī)學(xué)分會(huì)與中國(guó)社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會(huì)主辦，由天津市醫(yī)學(xué)會(huì)承辦。本次年會(huì)預(yù)計(jì)規(guī)模為800人，是在新醫(yī)改形勢(shì)下促進(jìn)全科醫(yī)學(xué)學(xué)科與全科醫(yī)師隊(duì)伍大發(fā)展的盛會(huì)。會(huì)議將邀請(qǐng)衛(wèi)生部、中華醫(yī)學(xué)會(huì)等相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)出席。

一、會(huì)議主題

服務(wù)質(zhì)量與隊(duì)伍建設(shè)

二、會(huì)議內(nèi)容

1.邀請(qǐng)國(guó)內(nèi)外知名專家，討論新醫(yī)改進(jìn)程中的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)與全科醫(yī)學(xué)發(fā)展策略，國(guó)內(nèi)外全科醫(yī)師隊(duì)伍建設(shè)經(jīng)驗(yàn)，全科醫(yī)師作為“守門人”所需要的基本素質(zhì)與能力建設(shè)，社區(qū)慢性?。ㄌ貏e是糖尿病及其合并癥）的治療與長(zhǎng)期管理，醫(yī)患同盟式的生命周期健康管理與健康檔案實(shí)施以及大醫(yī)院與社區(qū)合作互動(dòng)、優(yōu)化組合醫(yī)療資源、全科醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估與改善等熱點(diǎn)問題；

2.舉辦全科醫(yī)師繼續(xù)教育講座，推廣社區(qū)全科醫(yī)療中有關(guān)疾病篩查、全科診療、社區(qū)危重患者現(xiàn)場(chǎng)急救、康復(fù)等多種實(shí)用技術(shù)；

3.組織對(duì)天津市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)的參觀考察；

4.會(huì)議期間將召開中華醫(yī)學(xué)會(huì)全科醫(yī)學(xué)分會(huì)全體委員會(huì)，并成立中華醫(yī)學(xué)會(huì)全科醫(yī)學(xué)分會(huì)青年委員會(huì)，為建設(shè)年輕、有朝氣、高素質(zhì)的全科醫(yī)師隊(duì)伍打下良好基礎(chǔ)。

三、會(huì)議發(fā)言的部分專家及題目 大會(huì)發(fā)言

李長(zhǎng)明衛(wèi)生部政策與管理研究專家委員會(huì)委員/中國(guó)社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會(huì)副會(huì)長(zhǎng) 醫(yī)改進(jìn)程中的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展策略

李國(guó)棟世界家庭醫(yī)師學(xué)會(huì)（WONCA）亞太地區(qū)主席

WHO與WONCA對(duì)加強(qiáng)基層醫(yī)療保健的新策略

張愈中華醫(yī)學(xué)會(huì)全科醫(yī)學(xué)分會(huì)主任委員/中國(guó)社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會(huì)副會(huì)長(zhǎng) 我國(guó)全科醫(yī)師隊(duì)伍現(xiàn)狀與發(fā)展策略

陳博文中國(guó)社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)兼秘書長(zhǎng) 國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)適宜技術(shù)

程津新天津市衛(wèi)生局局長(zhǎng)

天津市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展思路與實(shí)踐

楊秉輝中華醫(yī)學(xué)會(huì)全科醫(yī)學(xué)分會(huì)前任主任委員復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院教授全科醫(yī)學(xué)的理念和適用范圍

顧湲中華醫(yī)學(xué)會(huì)全科醫(yī)學(xué)分會(huì)副主委兼秘書長(zhǎng)

生命周期健康管理的組織實(shí)施

祝墡珠中華醫(yī)學(xué)會(huì)全科醫(yī)學(xué)分會(huì)候任主任委員

上海全科醫(yī)師隊(duì)伍建設(shè)與學(xué)科發(fā)展

官世海澳門全科醫(yī)生學(xué)會(huì)會(huì)長(zhǎng)

澳門社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)與健康促進(jìn)

四、會(huì)議地點(diǎn)與日程安排

1.會(huì)議地點(diǎn)：天津賓館天津市河西區(qū)賓水道1號(hào)（友誼路與賓水道交口）2.會(huì)議時(shí)間：

2009年8月7日?qǐng)?bào)到，8月8日～9日會(huì)議，8月10日上午參觀天津市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，8月10日下午撤離。

3.會(huì)議日程安排： 8月7日全天報(bào)到

8月7日晚：中華醫(yī)學(xué)會(huì)全科醫(yī)學(xué)分會(huì)第五屆委員會(huì)全體委員會(huì)議 8月8日上午：開幕式、大會(huì)交流 8月8日下午：分會(huì)交流；繼續(xù)教育課程

8月8日晚：中華醫(yī)學(xué)會(huì)全科醫(yī)學(xué)分會(huì)青年委員會(huì)成立大會(huì) 8月9日上午：分會(huì)交流；繼續(xù)教育課程 8月9日下午：大會(huì)交流，總結(jié)

8月10日：現(xiàn)場(chǎng)參觀天津市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)

五、參會(huì)人員

1.全科醫(yī)學(xué)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域的相關(guān)管理人員、第一線工作者、教學(xué)與研究人員； 2.中華醫(yī)學(xué)會(huì)全科醫(yī)學(xué)分會(huì)第五屆委員會(huì)全體委員； 3.中華醫(yī)學(xué)會(huì)全科醫(yī)學(xué)分會(huì)青年委員會(huì)候選委員。

六、繼續(xù)教育及會(huì)議費(fèi)用

1.本次會(huì)議被授予國(guó)家級(jí)I類繼續(xù)教育學(xué)分6分?2009-16-00-036? 2.注冊(cè)費(fèi)為每人700元（含資料費(fèi)和餐費(fèi)）

3.全科醫(yī)學(xué)在讀研究生和全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師注冊(cè)費(fèi)為400元（全科醫(yī)師規(guī)范

化培訓(xùn)憑學(xué)生證及住院醫(yī)師培訓(xùn)基地出具的證明），限定名額100人。

4.住宿統(tǒng)一安排，按會(huì)議統(tǒng)一包租3天收費(fèi)，費(fèi)用自理。為雙人標(biāo)準(zhǔn)間，費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)分為每床每天100元與140元兩種，由會(huì)務(wù)組隨機(jī)安排。

七、會(huì)議籌備組織 大會(huì)主席：張愈陳博文

組織委員會(huì)：韓曉明張愈李長(zhǎng)明楊秉輝陳博文顧湲黃金虎王煒祝墡珠崔樹起周亞夫余海賈軍

八、報(bào)名方法

1.請(qǐng)報(bào)名人員于2009年7月20日（星期一）前將報(bào)名回執(zhí)發(fā)送到會(huì)議組委會(huì)秘書處 2.聯(lián)系方式

天津市醫(yī)學(xué)會(huì)全科醫(yī)學(xué)分會(huì)

聯(lián)系地址：天津市和平區(qū)南京路98號(hào)郵編：300040

電話(傳真)：022-23032711電子郵箱：tjqkyx@163.com 聯(lián)系人：曹美霞 ***曹永*** 3.會(huì)議報(bào)到

會(huì)議不設(shè)接站、送站；

報(bào)到地點(diǎn):白天早8點(diǎn)至晚8點(diǎn)在天津賓館報(bào)到；

晚上晚8點(diǎn)以后在華誠(chéng)賓館報(bào)到；

地址：天津賓館一樓中禮堂天津市河西區(qū)賓水道1號(hào)（友誼路與賓水道交口）天津賓館聯(lián)系電話：28359000

天津華城賓館天津市南開區(qū)紅旗南路253號(hào)天津華城賓館聯(lián)系電話：23368378

會(huì)議報(bào)到聯(lián)系人：張河 ***曹永 ***附件：

1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)全科醫(yī)學(xué)分會(huì)第七屆學(xué)術(shù)年會(huì)回執(zhí)表2.會(huì)議地點(diǎn)乘車路線

中華醫(yī)學(xué)會(huì)學(xué)術(shù)會(huì)務(wù)部中華醫(yī)學(xué)會(huì)全科醫(yī)學(xué)分會(huì)中國(guó)社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會(huì)

2009年7月 6日

中華醫(yī)學(xué)會(huì)全科醫(yī)學(xué)分會(huì)第七屆學(xué)術(shù)年會(huì)回執(zhí)表

（復(fù)印有效）中華醫(yī)學(xué)會(huì)全科醫(yī)學(xué)分會(huì)第七屆學(xué)術(shù)年會(huì)回執(zhí)表

（團(tuán)體）

會(huì)議地點(diǎn)乘車路線

天津賓館（天津大禮堂）

1.天津機(jī)場(chǎng)

天津機(jī)場(chǎng)乘坐機(jī)場(chǎng)專線5路，到天津賓館站下車即可。2.天津站

天津站乘坐13路公交車到天津賓館站下車；或乘坐953路公交車到銀河廣場(chǎng)下車即可。3.天津楊柳青火車站（西站）

天津楊柳青火車站乘坐175路公交車至兒童醫(yī)院下車，或乘坐153路公交車至民族醫(yī)院下車，以上都換乘800路公交車，到天津賓館站下車即可。

華城賓館

1.天津機(jī)場(chǎng)

天津機(jī)場(chǎng)乘坐機(jī)場(chǎng)專線4路至湖北路站下車，換乘902路公交車到王頂?shù)塘⒔粯蛘鞠萝嚰纯??；蛘咛旖驒C(jī)場(chǎng)乘坐機(jī)場(chǎng)專線4路至武警醫(yī)院站下，換乘847路公交車到王頂?shù)塘⒔粯蛘鞠萝嚰纯伞?/p>

2.天津站

天津站乘坐50路、650路公交車，到王頂?shù)塘⒔粯蛘鞠萝嚰纯伞?.天津楊柳青火車站（西站）

天津楊柳青火車站乘坐153路公交車至西站下車，換乘52路公交車，到王頂?shù)塘⒔粯蛘鞠萝嚰纯伞?/p>

天津賓館地理位置圖

華城賓館地理位置圖

第四篇：中華醫(yī)學(xué)會(huì)超聲醫(yī)學(xué)分會(huì)第八屆委員會(huì)成立公告

中華醫(yī)學(xué)會(huì)超聲醫(yī)學(xué)分會(huì)第八屆委員會(huì)成立公告

中華醫(yī)學(xué)會(huì)超聲醫(yī)學(xué)分會(huì)于2013年9月完成了委員會(huì)的換屆改選工作，成立了第八屆委員會(huì)，同時(shí)選舉產(chǎn)生了第八屆委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)班子。名單如下：

顧問（按姓氏拼音排序）：陳敏華 李治安 劉學(xué)明 王建華 王金銳

主任委員：張

運(yùn)

候任主任委員：姜玉新

副主任委員：胡

兵 梁

萍 田家瑋 尹立雪

常務(wù)委員（按姓氏拼音排序）：

常

才 鄧又斌 胡

兵 華

揚(yáng) 姜玉新 康春松 梁

萍

羅葆明 穆玉明 冉海濤 任衛(wèi)東 田家瑋 王文平許

迪

嚴(yán)

昆 姚克純 尹立雪 袁建軍 張

運(yùn) 張新書 周曉東

委員（按姓氏拼音排序）：

艾

紅 常

才 鄧又斌 丁云川 杜聯(lián)芳 段云友 谷

穎

郭

佳 郭瑞君 郭盛蘭 哈

斯 胡

兵 華

揚(yáng) 賈立群

姜玉新 焦

彤 康春松 李

銳 梁

萍 劉燕娜 呂

清

羅葆明 米成嶸 穆玉明 錢林學(xué) 冉海濤 任衛(wèi)東 舒先紅

孫

錕 孫洪軍 唐

紅 唐

杰 田家瑋 童明輝 王

輝

王光霞 王鴻雁 王文平王學(xué)梅 吳青青 謝曉燕 徐書真

許

迪 薛恩生 嚴(yán)

昆 楊

斌 楊炳昂 姚克純 葉玉泉

尹立雪 游向東 袁建軍 張

梅 張

運(yùn) 張新書 鄭榮琴

鄭云慧 鄭哲嵐 周青 周啟昌 周曉東

秘書長(zhǎng)： 張

梅（兼）

副秘書長(zhǎng)：

唐

杰（兼）

工作秘書（按姓氏拼音排序）：

李

剛 張

猛

中華醫(yī)學(xué)會(huì)超聲醫(yī)學(xué)分會(huì)第七屆委員會(huì)成立公告

中華醫(yī)學(xué)會(huì)超聲醫(yī)學(xué)分會(huì)于2010年9月完成了委員會(huì)的換屆改選工作，成立了第七屆委員會(huì)，同時(shí)選舉產(chǎn)生了第七屆委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)班子。名單如下：

主任委員：張

運(yùn)

前任主任委員：姜玉新

副主任委員：李治安、陳敏華、常

才

常務(wù)委員（按姓氏拼音排序）：

常

才 陳敏華 鄧又斌 胡

兵 姜玉新 焦

彤 李治安

梁

萍 劉學(xué)明 羅葆明 穆玉明 冉海濤 任衛(wèi)東 田家瑋

王金銳 王文平許

迪 尹立雪 袁建軍 張

運(yùn) 周曉東

委員（按姓氏拼音排序）：

常

才 車正蘭 陳

明 陳

悅 陳敏華 鄧又斌 丁云川

段云友 郭坤霞 郭瑞君 郭瑞強(qiáng) 哈

斯 郝玉芝 何

文

何亞樂 胡

兵 姜玉新 焦

彤 康春松 康維強(qiáng) 黎曉林

李

銳 李治安 梁

萍 劉學(xué)明 劉燕娜 羅葆明 米成嶸

穆玉明 冉海濤 任衛(wèi)東 舒先紅 孫

錕 唐

紅 田家瑋

童明輝 王

輝 王光霞 王建華 王金銳 王文平吳

棘

吳

瑛 謝明星 徐書真 許

迪 薛恩生 楊

斌 楊

光

葉玉泉 尹立雪 袁建軍 張

梅 張

運(yùn) 張新書 鄭云慧

鄭哲嵐 周琦 周啟昌 周曉東 朱才義

秘書長(zhǎng)：

王建華

副秘書長(zhǎng)：

張

梅

第五篇：機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南《中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)(2006年)》

機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南《中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)（2006年）》

機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南

中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)（2006年）

引 言

重癥醫(yī)學(xué)是研究危重病發(fā)生發(fā)展的規(guī)律，對(duì)危重病進(jìn)行預(yù)防和治療的臨床學(xué)科。器官功能支持是重癥醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐的重要內(nèi)容之一。機(jī)械通氣從僅作為肺臟通氣功能的支持治療開始，經(jīng)過多年來醫(yī)學(xué)理論的發(fā)展及呼吸機(jī)技術(shù)的進(jìn)步，已經(jīng)成為涉及氣體交換、呼吸做功、肺損傷、胸腔內(nèi)器官壓力及容積環(huán)境、循環(huán)功能等，可產(chǎn)生多方面影響的重要干預(yù)措施，并主要通過提高氧輸送、肺臟保護(hù)、改善內(nèi)環(huán)境等途徑成為治療多器官功能不全綜合征的重要治療手段。

機(jī)械通氣不僅可以根據(jù)是否建立人工氣道分為―有創(chuàng)‖或―無創(chuàng)‖，因?yàn)楹粑鼨C(jī)具有的不同呼吸模式而使通氣有眾多的選擇，不同的疾病對(duì)機(jī)械通氣提出了具有特異性的要求，醫(yī)學(xué)理論的發(fā)展及循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)的增加使對(duì)呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用更加趨于有明確的針對(duì)性和規(guī)范性。在這種條件下，不難看出，對(duì)危重病人的機(jī)械通氣制定規(guī)范有明確的必要性。同時(shí)，多年臨床工作的積累和多中心臨床研究證據(jù)為機(jī)械通氣指南的制定提供了越來越充分的條件。中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)以循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)為基礎(chǔ)，采用國(guó)際通用的方法，經(jīng)過廣泛征求意見和建議，反復(fù)認(rèn)真討論，達(dá)成關(guān)于機(jī)械通氣臨床應(yīng)用方面的共識(shí)，以期對(duì)危重病人的機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用進(jìn)行規(guī)范。重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)今后還將根據(jù)醫(yī)學(xué)證據(jù)的發(fā)展及新的共識(shí)對(duì)機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南進(jìn)行更新。

指南中的推薦意見依據(jù)2001年ISF提出的Delphi分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(表1)。指南涉及的文獻(xiàn)按照研究方法和結(jié)果分成5個(gè)層次，推薦意見的推薦級(jí)別按照Delphi分級(jí)分為A~E級(jí)，其中A級(jí)為最高。表1 Delphi分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 推薦級(jí)別

A 至少有2項(xiàng)I級(jí)研究結(jié)果支持

B 僅有1項(xiàng)I級(jí)研究結(jié)果支持

C 僅有II級(jí)研究結(jié)果支持

D 至少有1項(xiàng)III級(jí)研究結(jié)果支持

E 僅有IV級(jí)或V研究結(jié)果支持

研究課題分級(jí) I 大樣本，隨機(jī)研究，結(jié)果清晰，假陽(yáng)性或假陰性的錯(cuò)誤很低 II 小樣本，隨機(jī)研究，結(jié)果不確定，假陽(yáng)性和/或假陰性的錯(cuò)誤較高 III 非隨機(jī)，同期對(duì)照研究 IV 非隨機(jī)，歷史對(duì)照和專家意見 V 病例報(bào)道，非對(duì)照研究和專家意見

危重癥患者人工氣道的選擇

人工氣道是為了保證氣道通暢而在生理氣道與其他氣源之間建立的連接，分為上人工氣道和下人工氣道，是呼吸系統(tǒng)危重癥患者常見的搶救措施之一。上人工氣道包括口咽氣道和鼻咽氣道,下人工氣道包括氣管插管和氣管切開等。建立人工氣道的目的是保持患者氣道的通暢，有助于呼吸道分泌物的清除及進(jìn)行機(jī)械通氣。人工氣道的應(yīng)用指征取決于患者呼吸、循環(huán)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能狀況。結(jié)合患者的病情及治療需要選擇適當(dāng)?shù)娜斯獾馈?/p>

推薦意見1：機(jī)械通氣患者建立人工氣道可首選經(jīng)口氣管插管 推薦級(jí)別：D級(jí)

原因和解釋：經(jīng)口氣管插管，操作較易，插管的管徑相對(duì)較大，便于氣道內(nèi)分泌物的清除，但其對(duì)會(huì)厭的影響較明顯，患者耐受性也較差。

經(jīng)口氣管插管適應(yīng)征：①嚴(yán)重低氧血癥或高碳酸血癥，或其他原因需較長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣，又不考慮氣管切開；②不能自主清除上呼吸道分泌物、胃內(nèi)返流物或出血，有誤吸危險(xiǎn)；③下呼吸道分泌物過多或出血，且自主清除能力較差；④存在上呼吸道損傷、狹窄、阻塞、氣管食道瘺等嚴(yán)重影響正常呼吸；⑤患者突然出現(xiàn)呼吸停止，需緊急建立人工氣道進(jìn)行機(jī)械通氣。經(jīng)口氣管插管的關(guān)鍵在于聲門的暴露，在聲門無法暴露的情況下，容易失敗或出現(xiàn)較多并發(fā)癥。

禁忌征或相對(duì)禁忌征包括：①?gòu)埧诶щy或口腔空間小，無法經(jīng)口插管；②無法后仰（如疑有頸椎骨折）。

經(jīng)鼻氣管，較易固定，舒適性優(yōu)于經(jīng)口氣管插管，患者較易耐受，但管徑較小，導(dǎo)致呼吸功增加，不利于氣道及鼻竇分泌物的引流。

經(jīng)鼻氣管插管適應(yīng)征：除緊急搶救外，余同經(jīng)口氣管插管。

經(jīng)鼻氣管插管禁忌征或相對(duì)禁忌征：①緊急搶救，特別是院前急救；②嚴(yán)重鼻或頜面骨折；③凝血功能障礙；④鼻或鼻咽部梗阻，如鼻中隔偏曲、息肉、囊腫、膿腫、水腫、異物、血腫等；⑤顱底骨折。與經(jīng)口氣管插管比較：經(jīng)口氣管插管減少了醫(yī)院獲得性鼻竇炎的發(fā)生，而醫(yī)院獲得性鼻竇炎與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)病有著密切關(guān)系。因此，若患者短期內(nèi)能脫離呼吸機(jī)者，應(yīng)優(yōu)先選擇經(jīng)口氣管插管。但是，在經(jīng)鼻氣管插管技術(shù)操作熟練的單位，或者患者不適于經(jīng)口氣管插管時(shí)，仍可以考慮先行經(jīng)鼻氣管插管。

逆行氣管插管術(shù)，指先行環(huán)甲膜穿刺，送入導(dǎo)絲，將導(dǎo)絲經(jīng)喉至口咽部，由口腔或鼻腔引出，再將氣管導(dǎo)管沿導(dǎo)絲插入氣管。逆行氣管插管術(shù)適應(yīng)征：因上呼吸道解剖因素或病理?xiàng)l件下，無法看到聲帶甚至?xí)?，無法完成經(jīng)口或鼻氣管插管。禁忌征：①甲狀腺腫大，如甲亢或甲狀腺癌等；②無法張口；③穿刺點(diǎn)腫瘤或感染；④嚴(yán)重凝血功能障礙；⑤不合作者。上人工氣道包括口咽通氣道和鼻咽通氣道，有助于保持上呼吸道的通暢。前者適用情況有：舌后墜而導(dǎo)致上呼吸道梗阻，癲癇大發(fā)作或陣發(fā)性抽搐，以及經(jīng)口氣道插管時(shí)，可在氣管插管旁插入口咽氣道，防止患者咬閉氣管插管發(fā)生部分梗阻或窒息。鼻咽通氣道僅適用于因舌后墜導(dǎo)致的上呼吸道阻塞，此時(shí)需注意凝血功能障礙者的鼻咽出血。

推薦意見2：短期內(nèi)不能撤除人工氣道的患者應(yīng)盡早行氣管切開 推薦級(jí)別：C級(jí) 原因與解釋：對(duì)于需要較長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣的危重癥患者，氣管切開術(shù)是常選擇的人工氣道方式。與其他人工氣道比較，由于其管腔較大、導(dǎo)管較短，因而氣道阻力及通氣死腔較小，有助于氣道分泌物的清除，減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率。但是氣管切開的時(shí)機(jī)仍有爭(zhēng)議。1989年美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)建議：若預(yù)期機(jī)械通氣時(shí)間在10天以內(nèi)者優(yōu)先選擇氣管插管，而超過21天者則優(yōu)先選擇氣管切開術(shù)，在10至21天之間者則應(yīng)每天對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估。當(dāng)時(shí)這個(gè)建議并沒有很強(qiáng)的研究結(jié)果支持，是建立在專家的經(jīng)驗(yàn)之上。之后，有研究比較了―早期‖和―晚期‖氣管切開，探討―最佳‖氣管切開時(shí)機(jī)。有研究發(fā)現(xiàn)[1]，早期選擇氣管切開術(shù)，可以減少機(jī)械通氣天數(shù)和ICU住院天數(shù)，同時(shí)可以減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率，改善預(yù)后，這個(gè)觀點(diǎn)尚需要大樣本的RCT研究。對(duì)于―早期‖的確切定義也沒有統(tǒng)一，早至氣管插管后48小時(shí)內(nèi)，晚至氣管插管后兩周內(nèi)，多數(shù)是在氣管插管后7天或7天以內(nèi)。目前，越來越多的研究?jī)A向于無需到21天后，2周內(nèi)可考慮氣管切開[1]。

氣管切開術(shù)適應(yīng)征：①預(yù)期或需要較長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣治療；②上呼吸道梗阻所致呼吸困難，如雙側(cè)聲帶麻痹、有頸部手術(shù)史、頸部放療史；③反復(fù)誤吸或下呼吸道分泌較多而且患者氣道清除能力差；④減少通氣死腔，利于機(jī)械通氣支持；⑤ 因喉部疾病致狹窄或阻塞而無法氣管插管；⑥頭頸部大手術(shù)或嚴(yán)重創(chuàng)傷需行預(yù)防性氣管切開，以保證呼吸道通暢。氣管切開術(shù)創(chuàng)傷較大，可發(fā)生切口出血或感染。氣管切開術(shù)禁忌征：①切開部位的感染或化膿；②切開部位腫物，如巨大甲狀腺腫、氣管腫瘤等；③嚴(yán)重凝血功能障礙，如彌漫性血管內(nèi)凝血、特發(fā)性血小板減少癥等。

經(jīng)皮氣管造口術(shù)（PCT）具有操作方法簡(jiǎn)單、快捷，手術(shù)創(chuàng)傷小等特點(diǎn)，臨床研究表明，與氣管切開術(shù)比較，有助于患者較早脫離呼吸機(jī)和減少ICU住院天數(shù)，以及減少并發(fā)癥的發(fā)生率，但臨床效果尚需進(jìn)一步研究。人工氣道的管理

對(duì)機(jī)械通氣的病人應(yīng)通過各種指標(biāo)（包括聽診呼吸音粗糙，在容量控制機(jī)械通氣時(shí)吸氣峰壓增加或在壓力控制機(jī)械通氣時(shí)潮氣量減少，病人不能進(jìn)行有效咳嗽，氣道內(nèi)可見到分泌物，監(jiān)測(cè)到的流速壓力波形變化，可疑胃內(nèi)容物或上呼吸道分泌物的吸入，臨床可見明顯呼吸做功增加，動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)降低，影像學(xué)改變提示與肺內(nèi)分泌物潴留相關(guān)）來及時(shí)評(píng)估氣道內(nèi)是否有分泌物集聚，并通過正確方式的氣道吸引確保分泌物的充分引流(2)。

推薦意見3：有人工氣道的患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行氣囊壓力監(jiān)測(cè) 推薦級(jí)別 C級(jí)

原因與解釋：維持高容低壓套囊壓力在25cmH2O-30cmH2O之間既可有效封閉氣道，又不高于氣管粘膜毛細(xì)血管灌注壓，可預(yù)防氣道粘膜缺血性損傷及氣管食管瘺，拔管后氣管狹窄等并發(fā)癥。Granja在一項(xiàng)95人的前瞻臨床試驗(yàn)中得出結(jié)論，認(rèn)為每天3次監(jiān)測(cè)套囊壓可預(yù)防氣道粘膜缺血性損傷和氣管狹窄（4）。要注意氣道壓對(duì)套囊最小封閉壓的影響，Guyton所做的一項(xiàng)15例病人的前瞻臨床試驗(yàn)表明即使正確充盈套囊，如果氣道峰壓過高仍可造成氣道粘膜缺血性損傷（5）。高容低壓套囊不需要間斷放氣。

推薦意見4：有人工氣道的患者條件允許時(shí)應(yīng)進(jìn)行持續(xù)聲門下吸引 推薦級(jí)別B級(jí) 原因與解釋：在長(zhǎng)期進(jìn)行機(jī)械通氣的患者中持續(xù)聲門下吸引可延緩呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生，降低其發(fā)生率。Kollef的一項(xiàng)以343例心臟外科病人為對(duì)象的研究表明在進(jìn)行機(jī)械通氣的患者中行持續(xù)聲門下吸引可降低呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生率（6）。另有多個(gè)臨床隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)均表明持續(xù)聲門下吸引可以降低并延緩?fù)鈾C(jī)肺炎發(fā)生率，減少革蘭氏陽(yáng)性細(xì)菌及流感嗜血桿菌的感染（7-11）。推薦意見5：機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)在管路中常規(guī)應(yīng)用氣道濕化裝置,但不推薦在吸痰前常規(guī)進(jìn)行氣道內(nèi)生理鹽水濕化 推薦級(jí)別 C級(jí) 原因與解釋：機(jī)械通氣時(shí)的氣道濕化包括主動(dòng)濕化和被動(dòng)濕化。主動(dòng)濕化主要指在呼吸機(jī)管路內(nèi)應(yīng)用加熱濕化器進(jìn)行呼吸氣體的加溫加濕（包括不含加熱導(dǎo)線，含吸氣管路加熱導(dǎo)線，含吸氣呼氣雙管路加熱導(dǎo)線）；被動(dòng)濕化主要指應(yīng)用人工鼻（熱濕交換器型）吸收患者呼出氣的熱量和水份進(jìn)行吸入氣體的加溫加濕。不論何種濕化，都要求進(jìn)入氣道內(nèi)的氣體溫度達(dá)到37攝氏度，相對(duì)濕度100%，以更好的維持粘膜細(xì)胞完整，纖毛正常運(yùn)動(dòng)及氣道分泌物的排出，降低呼吸道感染的發(fā)生。人工鼻（熱濕交換器型）可較好進(jìn)行加溫加濕，與加熱型濕化器相比不增加堵管發(fā)生率，并可保持遠(yuǎn)端呼吸機(jī)管路的清潔，但因能增加氣道阻力，死腔容積及吸氣做功，不推薦在慢性呼衰患者尤其是撤機(jī)困難因素的患者應(yīng)用(12,13)；Kirton曾報(bào)道人工鼻（熱濕交換器型）較加熱型濕化器能減少院內(nèi)獲得性肺炎的發(fā)生（14），近年來多個(gè)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)得出結(jié)論人工鼻（熱濕交換器型）與加熱型濕化器比較在呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生率上無明顯差異（15,16）。有6個(gè)臨床試驗(yàn)表明吸痰前滴入生理鹽水進(jìn)行氣道濕化可使患者的血氧在吸痰后短期內(nèi)顯著下降，因此在存在肺部感染的患者不推薦常規(guī)應(yīng)用（17-22）。推薦意見6：呼吸機(jī)管路可以每周更換一次，若有污染應(yīng)及時(shí)更換，管路中冷凝水應(yīng)及時(shí)清除 推薦級(jí)別 B級(jí) 原因與解釋：Fink的一項(xiàng)研究表明呼吸機(jī)管路7天更換一次并不增加呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生率，并可降低費(fèi)用（22）；另有兩項(xiàng)臨床研究也得出類似的結(jié)論(23,24)。

機(jī)械通氣的目的和應(yīng)用指征 1.目的

機(jī)械通氣可糾正急性呼吸性酸中毒、低氧血癥，緩解呼吸肌疲勞，防止肺不張，為使用鎮(zhèn)靜和肌松劑保駕，穩(wěn)定胸壁。

機(jī)械通氣的生理學(xué)作用[25,26]：提供一定水平的分鐘通氣量以改善肺泡通氣；改善氧合；提供吸氣末壓（平臺(tái)壓）和呼氣末正壓（PEEP）以增加吸氣末肺容積（EILV）和呼氣末肺容積（EELV）；對(duì)氣道阻力較高和順應(yīng)性較低者，機(jī)械通氣可降低呼吸功耗，緩解呼吸肌疲勞。因此，應(yīng)用機(jī)械通氣可達(dá)到以下臨床目的[25,27]：

1.1糾正急性呼吸性酸中毒：通過改善肺泡通氣使PaCO2和pH得以改善。通常應(yīng)使PaCO2和pH維持在正常水平。對(duì)于慢性呼吸衰竭急性加重者（如COPD）達(dá)到緩解期水平即可。對(duì)于具有發(fā)生氣壓傷較高風(fēng)險(xiǎn)的患者，可適當(dāng)降低通氣水平。

1.2糾正低氧血癥：通過改善肺泡通氣、提高吸氧濃度、增加肺容積和減少呼吸功耗等手段以糾正低氧血癥。PaO2>60mmHg或SaO2>90%為機(jī)械通氣改善氧合的基本目標(biāo)。由于動(dòng)脈氧含量（CaO2）與PaO2和血紅蛋白（HB）有關(guān)，而氧輸送量（DO2）不但與CaO2有關(guān)，還與心輸出量有關(guān)，因此為確保不出現(xiàn)組織缺氧，應(yīng)綜合考慮上述因素對(duì)DO2的影響。

1.3降低呼吸功耗，緩解呼吸肌疲勞：由于氣道阻力增加、呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性降低和內(nèi)源性呼氣末正壓（PEEPi）的出現(xiàn)，呼吸功耗顯著增加，嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸肌疲勞。對(duì)這類患者適時(shí)地使用機(jī)械通氣可以減少呼吸肌做功，達(dá)到緩解呼吸肌疲勞的目的。

1.4防止肺不張：對(duì)于可能出現(xiàn)肺膨脹不全的患者（如術(shù)后胸腹活動(dòng)受限、神經(jīng)肌肉疾病等），機(jī)械通氣可通氣增加肺容積而預(yù)防和治療肺不張。

1.5為使用鎮(zhèn)靜和肌松劑保駕：對(duì)于需要抑制或完全消除自主呼吸的患者，如接受手術(shù)或某些特殊操作者，呼吸機(jī)可為使用鎮(zhèn)靜和肌松劑提供安全保障。

1.6穩(wěn)定胸壁：在某些情況下（如肺葉切除、連枷胸等），由于胸壁完整性受到破壞，通氣功能嚴(yán)重受損，此時(shí)機(jī)械通氣可通過機(jī)械性的擴(kuò)張作用使胸壁穩(wěn)定，并保證充分的通氣。2.應(yīng)用指征

推薦意見7：嚴(yán)重呼吸功能障礙時(shí)應(yīng)及時(shí)實(shí)施機(jī)械通氣。推薦級(jí)別[ E級(jí)

原因與解釋：在出現(xiàn)較為嚴(yán)重的呼吸功能障礙時(shí)，就應(yīng)考慮機(jī)械通氣。如果實(shí)施機(jī)械通氣過晚，患者會(huì)因嚴(yán)重低氧和CO2潴留而出現(xiàn)多臟器受損，機(jī)械通氣的療效顯著降低。因此，機(jī)械通氣宜早實(shí)施。

符合下述條件應(yīng)實(shí)施機(jī)械通氣：經(jīng)積極治療后病情惡化；意識(shí)障礙； 呼吸形式嚴(yán)重異常，如呼吸頻率>35~40次/分或<6~8次/分，或呼吸節(jié)律異常，或自主呼吸微弱或消失；血?dú)夥治鎏崾緡?yán)重通氣和/或氧合障礙：PaO2<50mmHg，尤其是充分氧療后仍<50mmHg；PaCO2進(jìn)行性升高，pH動(dòng)態(tài)下降。

推薦意見8：在出現(xiàn)致命性通氣和氧合障礙時(shí)，機(jī)械通氣無絕對(duì)禁忌癥。推薦級(jí)別[ E級(jí)

機(jī)械通氣的相對(duì)禁忌證：因機(jī)械通氣可能使病情加重：氣胸及縱隔氣腫未行引流者，肺大皰和肺囊腫，低血容量性休克未補(bǔ)充血容量者，嚴(yán)重肺出血，氣管-食管瘺。但在出現(xiàn)致命性通氣和氧合障礙時(shí)，應(yīng)在積極處理原發(fā)?。ㄈ绫M快行胸腔閉式引流，積極補(bǔ)充血容量等）的同時(shí)，不失時(shí)機(jī)地應(yīng)用機(jī)械通氣，以避免患者因?yàn)閲?yán)重CO2潴留和低氧血癥而死亡。因此，機(jī)械通氣無絕對(duì)禁忌癥。

推薦意見9：在應(yīng)用機(jī)械通氣之前應(yīng)充分考慮患者的基礎(chǔ)疾病、治療效果、預(yù)后和撤機(jī)的可能性。推薦級(jí)別 E級(jí)

機(jī)械通氣只是一種臟器功能的支持手段，其臨床價(jià)值在于為診治導(dǎo)致呼吸衰竭的原發(fā)病爭(zhēng)取時(shí)間，對(duì)原發(fā)病本身并無治療作用。對(duì)于導(dǎo)致呼吸衰竭的原發(fā)病不可治療或終末期患者（如晚期腫瘤，嚴(yán)重多臟器衰竭等），即使接受機(jī)械通氣治療，其預(yù)后也很差，加之機(jī)械通氣本身具有相當(dāng)?shù)母弊饔煤托枰Ц陡甙旱尼t(yī)療費(fèi)用，故在決定給患者應(yīng)用機(jī)械通氣前應(yīng)慎重考慮[27]。無創(chuàng)正壓通氣（NPPV）

NPPV是指無需建立人工氣道的正壓通氣，常通過鼻/面罩等方法連接病人。臨床研究證明，在合適的病例中NPPV可以減少急性呼吸衰竭的氣管插管或氣管切開的需要以及相應(yīng)的并發(fā)癥，改善預(yù)后；減少慢性呼吸衰竭呼吸機(jī)的依賴，減少患者的痛苦和醫(yī)療費(fèi)用，提高生活的質(zhì)量。NPPV可以避免人工氣道的不良反應(yīng)和并發(fā)癥（氣道損傷、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等），但同時(shí)不具有人工氣道的一些作用（如氣道引流、良好的氣道密封性等）。由于NPPV不可避免地存在或多或少的漏氣，使得通氣支持不能達(dá)到與IMV相同的水平，臨床主要應(yīng)用于意識(shí)狀態(tài)較好的輕、中度的呼吸衰竭，或自主呼吸功能有所恢復(fù)、從IMV撤離的呼吸衰竭患者，而有意識(shí)障礙、有并發(fā)癥或多器官功能損害的嚴(yán)重呼吸衰竭應(yīng)選擇IMV。NPPV與IMV各自具有不同的適應(yīng)證和臨床地位，兩者相互補(bǔ)充，而不是相互替代[28-30]。1 適應(yīng)癥和禁忌癥

推薦意見10： 具有呼吸功能不全的表現(xiàn)，并且無使用NPPV 的禁忌癥均可試用NPPV。

推薦級(jí)別 E級(jí)

原因與解釋：患者出現(xiàn)較為嚴(yán)重的呼吸困難，輔助呼吸肌的動(dòng)用，而常規(guī)氧療方法（鼻導(dǎo)管和面罩）不能維持滿意氧合或氧合障礙有惡化趨勢(shì)時(shí)，應(yīng)及時(shí)使用NPPV。NPPV并發(fā)癥較少，可隨時(shí)停用、間斷使用，故可以早期試用。但患者必須具備使用NPPV的基本條件：較好的意識(shí)狀態(tài)、咳痰能力、自主呼吸能力、血流動(dòng)力學(xué)狀況和良好的配合NPPV的能力。

應(yīng)用NPPV的禁忌癥：意識(shí)障礙，呼吸微弱或停止，無力排痰，嚴(yán)重的臟器功能不全（上消化道大出血、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等），未經(jīng)引流的氣胸或縱隔氣腫，嚴(yán)重腹脹，上氣道或頜面部損傷/術(shù)后/畸形，不能配合NPPV或面罩不適等[31-33]。

推薦意見11： NPPV可作為急性加重期COPD和急性心源性肺水腫患者的一線治療手段。推薦級(jí)別 A級(jí)

推薦意見12：合并免疫抑制的呼吸衰竭患者可首先試用NPPV。推薦意見 B級(jí)

原因與解釋：Girault等人總結(jié)2年應(yīng)用NPPV的臨床實(shí)踐表明：64%的急性呼吸衰竭患者避免了氣管插管，而NPPV失敗后改用有創(chuàng)通氣者，其死亡率僅為10.5%，因此NPPV可作為是臨床治療急性呼吸衰竭的一線選擇[34]。但對(duì)于不同類型的急性呼吸衰竭，NPPV使用的支持證據(jù)不同。對(duì)于急性加重期COPD（AECOPD）、急性心源性肺水腫（ACPE）和免疫抑制患者，已有較多的RCT研究表明，較早地應(yīng)用NPPV可降低這類患者的氣管插管率和住院病死率。對(duì)于支氣管哮喘持續(xù)狀態(tài)、術(shù)后可能發(fā)生呼吸衰竭和拒絕插管者，僅有為數(shù)不多的研究表明NPPV可能對(duì)這些患者有效，部分患者有避免氣管插管的可能，證據(jù)尚不充分，臨床可以試用，不作為一線治療手段。而對(duì)于肺炎和和ARDS，目前支持證據(jù)很有限，對(duì)于病情相對(duì)較輕者才可試驗(yàn)性使用，但必須嚴(yán)密觀察，一旦病情惡化，立即采取氣管插管行有創(chuàng)通氣治療，以免延誤病情[35-37]。2 呼吸機(jī)的選擇

要求能提供雙相的壓力控制/壓力支持，其提供的吸氣壓力可達(dá)到20～30cmH2O，能夠提供滿足患者吸氣需求的高流量氣體（60～100L/min），具備一些基本的報(bào)警功能；若用于I型呼吸衰竭，要求能提供較高的吸氧濃度（>50%）和更高的流速需求。3 連接方式

應(yīng)準(zhǔn)備不同大小型號(hào)的鼻罩和口鼻面罩以供不同患者使用。鼻罩和口鼻面罩都能成功地用于急性呼吸衰竭的患者，在應(yīng)用NPPV的初始階段，口鼻面罩應(yīng)首先考慮應(yīng)用，患者病情改善24小時(shí)后若還需較長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用NPPV則可更換為鼻罩。4 通氣模式與參數(shù)調(diào)節(jié)

持續(xù)氣道正壓（CPAP）和雙水平正壓通氣（BiPAP）是最為常用的兩種通氣模式，以后者最為常用。BiPAP有兩種工作方式：自主呼吸通氣模式（S模式，相當(dāng)于PSV+PEEP）和后備控制通氣模式（T模式，相當(dāng)于PCV+PEEP）。因此BiPAP的參數(shù)設(shè)置包括吸氣壓（IPAP），呼氣壓（EPAP）及后備控制通氣頻率。當(dāng)自主呼吸間隔時(shí)間低于設(shè)定值（由后備頻率決定）時(shí)，即處于S模式；自主呼吸間隔時(shí)間超過設(shè)定值時(shí)，即由S模式轉(zhuǎn)向T模式，即啟動(dòng)時(shí)間切換的背景通氣PCV。在ACPE患者首選CPAP，如果存在高碳酸血癥或呼吸困難不緩解可考慮換用BiPAP。

BiPAP參數(shù)調(diào)節(jié)原則：IPAP/EPAP均從較低水平開始，待患者耐受后再逐漸上調(diào)，直到達(dá)到滿意的通氣和氧合水平，或調(diào)至患者可能耐受的最高水平。BiPAP模式通氣參數(shù)設(shè)置的常用參考值如下表所示[30]。表2 雙水平模式參數(shù)設(shè)置常用參考值 參數(shù) 常用值

IPAP/潮氣量 10～25cmH2O/7～15ml/kg EPAP 3～5cmH2O（Ⅰ型呼吸衰竭時(shí)用4～12cmH2O）后備頻率（T模式）10～20次/min 吸氣時(shí)間 0.8～1.2s 5 NPPV轉(zhuǎn)換為有創(chuàng)通氣的時(shí)機(jī)

推薦意見13：應(yīng)用NPPV1～2小時(shí)病情不能改善應(yīng)轉(zhuǎn)為有創(chuàng)通氣。推薦級(jí)別 E級(jí)

原因與解釋：在應(yīng)用NPPV過程中如何及時(shí)、準(zhǔn)確地判斷NPPV的效果，對(duì)于是繼續(xù)應(yīng)用NPPV，還是轉(zhuǎn)換為IMV具有重要意義：一方面可以提高NPPV的有效性，另一方面可避免延遲氣管插管，從而提高NPPV的安全性。對(duì)于能夠成功應(yīng)用NPPV的患者的特征可能是：基礎(chǔ)病情較輕，應(yīng)用NPPV后血?dú)饽芸焖倜黠@改善，呼吸頻率下降。而可能失敗的相關(guān)因素為：較高的APACHE II評(píng)分，意識(shí)障礙或昏迷，對(duì)NPPV的初始治療反應(yīng)不明顯，胸片提示肺炎，呼吸道分泌物很多，高齡，滿口缺齒，營(yíng)養(yǎng)不良等[30,33,37]。

機(jī)械通氣的基本模式

一、分類

1.根據(jù)吸氣向呼氣的切換方式不同可分為―定容‖型通氣和―定壓‖型通氣[38,39] ①定容型通氣：呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)通氣容量來管理通氣，即呼吸機(jī)送氣達(dá)預(yù)設(shè)容量后停止送氣，依靠肺、胸廓的彈性回縮力被動(dòng)呼氣。

常見的定容通氣模式有容量控制通氣（VCV）、容量輔助-控制通氣（V-ACV）、間歇指令通氣（IMV）和同步間歇指令通氣（SIMV）等，也可將它們統(tǒng)稱為容量預(yù)置型通氣（volume preset ventilation,VPV）。

VPV能夠保證潮氣量的恒定，從而保障分鐘通氣量；VPV的吸氣流速波形為恒流波形，即方波，不能和病人的吸氣需要相配合，尤其是存在自主吸氣的病人，這種人-機(jī)的不協(xié)調(diào)增加鎮(zhèn)靜劑和肌松劑的需要，并消耗很高的吸氣功，從而誘發(fā)呼吸肌疲勞和呼吸困難；當(dāng)肺順應(yīng)性較差或氣道阻力增加時(shí)，產(chǎn)生過高的氣道壓，易致呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷（VILI）。②定壓型通氣：以氣道壓力來管理通氣，當(dāng)吸氣達(dá)預(yù)設(shè)壓力水平時(shí)，吸氣停止，轉(zhuǎn)換為呼氣，故定壓性通氣時(shí)，氣道壓力是設(shè)定的獨(dú)立參數(shù)，而通氣容量（和流速）是從屬變化的，與呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性和氣道阻力相關(guān)。

常見的定壓型通氣模式有壓力控制通氣（PCV）、壓力輔助控制通氣（P-ACV）、壓力控制-同步間歇指令通氣（PC-SIMV）、壓力支持通氣（PSV）等，Blanch等[40]主張將它們統(tǒng)稱為壓力預(yù)置型通氣（pressure preset ventilation,PPV）。PPV時(shí)潮氣量隨肺順應(yīng)性和氣道阻力而改變；氣道壓力一般不會(huì)超過預(yù)置水平，利于限制過高的肺泡壓和預(yù)防VILI；易于人-機(jī)同步，減少使用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑，易保留自主呼吸；流速多為減速波，肺泡在吸氣早期即充盈，利于肺內(nèi)氣體交換。2.根據(jù)開始吸氣的機(jī)制分為控制通氣和輔助通氣[41] ①控制通氣（Controlled Ventilation,CV）：呼吸機(jī)完全代替病人的自主呼吸，呼吸頻率、潮氣量、吸呼比、吸氣流速完全由呼吸機(jī)控制，呼吸機(jī)提供全部的呼吸功。

CV適用于嚴(yán)重呼吸抑制或伴呼吸暫停的病人，如麻醉、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、神經(jīng)肌肉疾病、藥物過量等情況。對(duì)病人呼吸力學(xué)進(jìn)行監(jiān)測(cè)時(shí)，如靜態(tài)肺順應(yīng)性、內(nèi)源性PEEP、呼吸功能的監(jiān)測(cè)，也需在CV時(shí)進(jìn)行，所測(cè)得的數(shù)值才準(zhǔn)確可靠。如潮氣量、呼吸頻率等參數(shù)設(shè)置不當(dāng)，可造成通氣不足或過度通氣；應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑可能將導(dǎo)致低心排、低血壓、分泌物廓清障礙等；長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用CV將導(dǎo)致呼吸肌萎縮或呼吸機(jī)依賴。

故應(yīng)用CV時(shí)應(yīng)明確治療目標(biāo)和治療終點(diǎn)，對(duì)于一般的急性或慢性呼吸衰竭，只要病人情況允許就盡可能采用―部分通氣支持‖，而不是CV。

②輔助通氣（Assisted Ventilation,AV）依靠患者的吸氣努力觸發(fā)或開啟呼吸機(jī)吸氣活瓣實(shí)現(xiàn)通氣，當(dāng)存在自主呼吸時(shí)，氣道內(nèi)輕微的壓力降低或少量氣流觸發(fā)呼吸機(jī)，按預(yù)設(shè)的潮氣量（定容）或吸氣壓力（定壓）將氣體輸送給病人，呼吸功由病人和呼吸機(jī)共同完成。

AV適用于呼吸中樞驅(qū)動(dòng)穩(wěn)定的病人，病人的自主呼吸易與呼吸機(jī)同步，通氣時(shí)可減少或避免應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，保留自主呼吸可避免呼吸肌萎縮，有利于改善機(jī)械通氣對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的不利影響，有利于撤機(jī)過程。

二、常見模式[42,43] 1.輔助控制通氣

輔助控制通氣（Assist-Control ventilation,ACV）是輔助通氣（AV）和控制通氣（CV）兩種通氣模式的結(jié)合，當(dāng)病人自主呼吸頻率低于預(yù)置頻率或無力使氣道壓力降低或產(chǎn)生少量氣流觸發(fā)呼吸機(jī)送氣時(shí)，呼吸機(jī)即以預(yù)置的潮氣量及通氣頻率進(jìn)行正壓通氣，即CV；當(dāng)病人的吸氣用力可觸發(fā)呼吸機(jī)時(shí)，通氣以高于預(yù)置頻率的任何頻率進(jìn)行，即AV，結(jié)果，觸發(fā)時(shí)為輔助通氣，無觸發(fā)時(shí)為控制通氣。參數(shù)設(shè)置

容量切換A-C：觸發(fā)敏感度、潮氣量、通氣頻率、吸氣流速/流速波形 壓力切換A-C：觸發(fā)敏感度、壓力水平、吸氣時(shí)間、通氣頻率 特點(diǎn)：A-C為ICU病人機(jī)械通氣的常用模式，可提供與自主呼吸基本同步的通氣，但當(dāng)病人不能觸發(fā)呼吸機(jī)時(shí)，CV可確保最小的指令分鐘通氣量，以保證自主呼吸不穩(wěn)定病人的通氣安全。2.同步間歇指令通氣

同步間歇指令通氣(Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation,SIMV)是自主呼吸與控制通氣相結(jié)合的呼吸模式，在觸發(fā)窗內(nèi)患者可觸發(fā)和自主呼吸同步的指令正壓通氣，在兩次指令通氣周期之間允許病人自主呼吸，指令呼吸可以以預(yù)設(shè)容量（容量控制SIMV）或預(yù)設(shè)壓力（壓力控制SIMV）的形式來進(jìn)行。參數(shù)設(shè)置：潮氣量、流速/吸氣時(shí)間、控制頻率、觸發(fā)敏感度，當(dāng)壓力控制SIMV時(shí)需設(shè)置壓力水平及吸氣時(shí)間

特點(diǎn)：通過設(shè)定IMV的頻率和潮氣量確保最低分鐘量；SIMV能與患者的自主呼吸相配合，減少患者與呼吸機(jī)的拮抗，減少正壓通氣的血流動(dòng)力學(xué)負(fù)效應(yīng)，并防止?jié)撛诘牟l(fā)癥，如氣壓傷等；通過改變預(yù)設(shè)的IMV的頻率改變呼吸支持的水平，即從完全支持到部分支持，可用于長(zhǎng)期帶機(jī)的患者的撤機(jī)；由于患者能應(yīng)用較多的呼吸肌群，故可減輕呼吸肌萎縮；不適當(dāng)?shù)膮?shù)設(shè)置（如低流速）增加呼吸功，導(dǎo)致呼吸肌過度疲勞或過度通氣導(dǎo)致呼吸性堿中毒，COPD者出現(xiàn)動(dòng)態(tài)過度肺膨張。3.壓力支持通氣

壓力支持通氣（Pressure Support Ventilation,PSV）屬于部分通氣支持模式，是病人觸發(fā)、壓力目標(biāo)、流量切換的一種機(jī)械通氣模式，即病人觸發(fā)通氣并控制呼吸頻率及潮氣量，當(dāng)氣道壓力達(dá)預(yù)設(shè)的壓力支持水平時(shí)，且吸氣流速降低至低于閾值水平時(shí)，由吸氣相切換到呼氣相。參數(shù)設(shè)置：壓力、觸發(fā)敏感度，有些呼吸機(jī)有壓力上升速度、呼氣敏感度（ESENS）。特點(diǎn)：設(shè)定水平適當(dāng)，則少有人-機(jī)對(duì)抗，可有效地減輕呼吸功，增加病人吸氣努力的有效性，這種以恒定壓力與流速波形的通氣輔助，在病人的需要和呼吸機(jī)送氣完全協(xié)調(diào)方面并不是理想的；對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較小，包括心臟外科手術(shù)后病人；一些研究認(rèn)為5-8cmH2O的PSV可克服氣管內(nèi)導(dǎo)管和呼吸機(jī)回路的阻力，故PSV可應(yīng)用于撤機(jī)過程；PSV的潮氣量是由呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性和阻力決定，當(dāng)呼吸系統(tǒng)的力學(xué)改變時(shí)會(huì)引起潮氣量的改變應(yīng)及時(shí)調(diào)整支持水平，故對(duì)嚴(yán)重而不穩(wěn)定的呼吸衰竭病人或有支氣管痙攣及分泌物較多的患者，應(yīng)用時(shí)格外小心，霧化吸入治療時(shí)可導(dǎo)致通氣不足；如回路有大量氣體泄露，可引起持續(xù)吸氣壓力輔助，呼吸機(jī)就不能切換到呼氣相；呼吸中樞驅(qū)動(dòng)功能障礙的病人也可導(dǎo)致每分通氣量的變化，甚至呼吸暫停而窒息，因此，需設(shè)置背景通氣。4.持續(xù)氣道正壓

持續(xù)氣道正壓（Continuous Positive Airway Pressure,CPAP）是在自主呼吸條件下，整個(gè)呼吸周期以內(nèi)（吸氣及呼氣期間）氣道均保持正壓，患者完成全部的呼吸功，是呼氣末正壓（PEEP）在自主呼吸條件下的特殊技術(shù)。參數(shù)設(shè)置：僅需設(shè)定 CPAP水平

特點(diǎn)：CPAP具有PEEP的各種優(yōu)點(diǎn)和作用，如增加肺泡內(nèi)壓和功能殘氣量，增加氧合，防止氣道和肺泡的萎陷，改善肺順應(yīng)性，降低呼吸功，對(duì)抗內(nèi)源性PEEP；而CPAP壓力過高增加氣道峰壓和平均氣道壓，減少回心血量和肝腎等重要臟器的血流灌注等，而CPAP時(shí)由于自主呼吸可使平均胸內(nèi)壓較相同PEEP略低。5.雙水平氣道正壓通氣[44] 雙水平氣道正壓通氣（Biphasic Positive Airway Pressure,BIPAP）是指自主呼吸時(shí)，交替給予兩種不同水平的氣道正壓，高壓力水平(Phigh)和低壓力水平（Plow）之間定時(shí)切換，且其高壓時(shí)間、低壓時(shí)間、高壓水平、低壓水平各自獨(dú)立可調(diào)，利用從Phigh切換至 Plow時(shí)功能殘氣量（FRC）的減少，增加呼出氣量，改善肺泡通氣。

參數(shù)設(shè)置：高壓水平（Phigh）、低壓水平（Plow）即PEEP、高壓時(shí)間（Tinsp）、呼吸頻率、觸發(fā)敏感度 特點(diǎn)：BIPAP通氣時(shí)氣道壓力周期性地在高壓水平和低壓水平之間轉(zhuǎn)換，每個(gè)壓力水平，雙向壓力的時(shí)間比均獨(dú)立可調(diào)，若Phigh 比Plow時(shí)間不同，可變化為反比BIPAP或氣道壓力釋放通氣（APRV）；BIPAP通氣時(shí)病人的自主呼吸少受干擾和抑制，尤其兩個(gè)壓力時(shí)相，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)，應(yīng)用BIPAP比CPAP對(duì)增加病人的氧合具有更明顯的作用；BIPAP通氣時(shí)可有控制通氣向自主呼吸過度，不用變更通氣模式直至脫機(jī)，這是現(xiàn)代通氣治療的理念。

三、其它模式

1.高頻振蕩通氣(HFOV)高頻振蕩通氣(HFOV)是目前所有高頻通氣中頻率最高的一種，可達(dá)15～17Hz。由于頻率高，每次潮氣量接近或小于解剖死腔。其主動(dòng)的呼氣原理（即呼氣時(shí)系統(tǒng)呈負(fù)壓，將氣體抽吸出體外），保證了二氧化碳的排出，側(cè)枝氣流供應(yīng)使氣體可以充分濕化。HFOV通過提高肺容積、減少吸呼相的壓差、降低肺泡壓（僅為常規(guī)正壓通氣的1/5～1/15）、避免高濃度吸氧等機(jī)制改善氧合及減少肺損傷，是目前先進(jìn)的高頻通氣技術(shù)。

應(yīng)用指征: 主要用于重癥ARDS患者：FiO2> 0.6時(shí)P aO2/FiO2 < 200持續(xù)>24 hr，并且平均氣道壓（MAP）> 20cmH2O（或PEEP> 15cmH2O），或氧合指數(shù)（OI）> 20（氧合指數(shù)=平均氣道壓×吸入氧濃度×100/氧分壓）。3.參數(shù)設(shè)置

平均氣道壓（MAP）：為基礎(chǔ)氣道壓，其大小與PaO2關(guān)系最為密切。初始設(shè)置：高于常規(guī)通氣MAP? 2～4cmH2O，之后根據(jù)氧合和血流動(dòng)力學(xué)調(diào)節(jié)，最高不超過45 cmH2O。

FiO2：與MAP配合，盡量使FiO2?<60%。

壓力變化幅度（ΔP）：每次振蕩所產(chǎn)生的壓力變化，與PaCO2水平密切相關(guān)。初始設(shè)置：50～70cmH2O，之后根據(jù)PaCO2或胸廓振蕩幅度調(diào)節(jié)。? 頻率：3～6Hz。降低頻率有助于降低PaCO2。?

吸氣時(shí)間占呼吸周期（I/E）：33%～50%。增加I/E有助于降低PaCO2和改善氧合。?

側(cè)枝氣流：40～60L/min。?

氣囊漏氣：有助于降低PaCO2。?

肺復(fù)張法（RM）的應(yīng)用：聯(lián)合應(yīng)用RM可進(jìn)一步改善氧合。? 4.臨床應(yīng)用定位

成人ARDS的RCT研究顯示，HFOV在改善氧合方面較常規(guī)通氣有一定優(yōu)勢(shì)，病死率有降低趨勢(shì)（52% vs 37%），但血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及氣壓傷發(fā)生率無顯著差異性[45]。因此，HFOV應(yīng)視為具有與常規(guī)通氣具有相同療效和安全性的一種呼吸支持手段，早期應(yīng)用可能效果更好[46]。2.成比例輔助通氣[47,48] 成比例輔助通氣（Proportional Assist Ventilation,PAV）是一種同步部分通氣支持，呼吸機(jī)送氣與病人用力成比例，PAV的目標(biāo)是讓病人舒適地獲得由自身任意支配的呼吸形式和通氣水平。

參數(shù)設(shè)置：流速輔助（FA）、容量輔助（VA）、持續(xù)氣道正壓（CPAP）

特點(diǎn)：呼吸負(fù)荷主要包括彈性負(fù)荷和阻力負(fù)荷，PAV模式下呼吸機(jī)提供的補(bǔ)償是針對(duì)彈性負(fù)荷和阻力負(fù)荷，與PSV相比呼吸機(jī)能更好地配合患者，且該通氣方式下的流速-時(shí)間波形為接近生理狀態(tài)的正弦波，有研究顯示與其它通氣模式比較相同通氣參數(shù)時(shí)氣道峰壓較低，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較小；在PAV模式下，當(dāng)患者吸氣努力較小時(shí)，壓力支持水平也較低，當(dāng)吸氣努力較大時(shí)，壓力主持水平也較高，通過調(diào)節(jié)FA、VA循序漸進(jìn)地增大自主呼吸，鍛煉呼吸肌以適應(yīng)通氣需要，避免患者的呼吸機(jī)依賴，可作為困難撤機(jī)患者的撤機(jī)方式；通過持續(xù)氣道正壓（CPAP）克服內(nèi)源性PEEP（PEEPi），使吸氣功耗大大減低。機(jī)械通氣參數(shù)的調(diào)整[49-53]（結(jié)合血流動(dòng)力學(xué)與通氣、氧合監(jiān)護(hù)）1.潮氣量的設(shè)定：

在容量控制通氣模式下，潮氣量的選擇應(yīng)確保足夠的氣體交換及病人的舒適性，通常依據(jù)體重選擇5-125ml/Kg,并結(jié)合呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性、阻力抗進(jìn)行調(diào)整；依據(jù)肺機(jī)械參數(shù)，維持氣道壓最低時(shí)的VT，其壓力最高應(yīng)低于30-35cmH2O，可避免氣壓傷及呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷（VILI）；在壓力控制通氣模式下，潮氣量是由選定的目標(biāo)壓力、呼吸系統(tǒng)的阻力及患者的自主呼吸方式?jīng)Q定的；依據(jù)P-V曲線將VT設(shè)定于P-V曲線陡直段。

依據(jù)肺機(jī)械參數(shù)，以維持氣道壓最低時(shí)的VT，其壓力最高應(yīng)低于35cmH2O。最終應(yīng)以血漿PaCO2根據(jù)血?dú)夥治鲞M(jìn)行調(diào)整。2.呼吸頻率的設(shè)定：

呼吸頻率的選擇根據(jù)通氣模式、死腔/潮氣量比、代謝率、目標(biāo)PCO2水平及自主呼吸強(qiáng)度等決定，應(yīng)根據(jù)選擇的模式、潮氣量、死腔/潮氣量、代謝率、目標(biāo)PaCO2等確定，原則上：

成人通常設(shè)定為12-20次/分，急/慢性限制性肺疾病時(shí)也可根據(jù)分鐘通氣量和目標(biāo)PCO2水平超過20次/分，但應(yīng)避免呼吸頻率過快導(dǎo)致氣體陷閉及PEEPI增加鉗夾，否則為克服過高的PEEPI使呼吸功增加，導(dǎo)致氣壓傷等，最終精確調(diào)整呼吸頻率應(yīng)依據(jù)PH、PaCO2與PaO2的變化，綜合調(diào)整VT與f。3.流速調(diào)節(jié)：

理想的峰流速應(yīng)能滿足患者吸氣峰流速的需要，成人常用的流速可設(shè)置在40-60L/min之間,根據(jù)分鐘通氣量和呼吸系統(tǒng)的阻力和肺的順應(yīng)性調(diào)整，控制通氣時(shí)由于吸氣時(shí)間的限制，峰流速可低于40 L/min,壓力控制型通氣模式下流速由選擇的壓力水平、氣道阻力及患者的吸氣努力決定。流速波形在臨床常用恒流（方波）或減速波或方波。4.吸氣時(shí)間/I：E設(shè)置：

I:E的選擇是基于患者的血流動(dòng)力學(xué)、氧合狀態(tài)及自主呼吸水平，適當(dāng)?shù)脑O(shè)置能保持良好的人-機(jī)同步性性根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)、氧合、自主呼吸選擇吸氣時(shí)間或吸呼比，自主呼吸患者通常設(shè)置吸氣時(shí)間為0.8-1.2秒或吸呼比為1：1.5—2；控制通氣患者，為抬高平均氣道壓改善氧合可適當(dāng)延長(zhǎng)吸氣時(shí)間及吸呼比，但應(yīng)注意患者的舒適度、監(jiān)測(cè)PEEPI及對(duì)心血管系統(tǒng)的影響。5.觸發(fā)靈敏度調(diào)節(jié)[21]：

一般情況下，壓力觸發(fā)常為-0.5ー-1.5cmH2O,流速觸發(fā)常為2-5L/min,合適的觸發(fā)靈敏度設(shè)置將明顯使患者更舒適，促進(jìn)人機(jī)協(xié)調(diào)；一些研究表明流速觸發(fā)較壓力觸發(fā)能明顯減低患者呼吸功[18，21]；若觸發(fā)敏感度過高，會(huì)引起與病人用力無關(guān)的自動(dòng)觸發(fā)，若設(shè)置觸發(fā)敏感度過低，將顯著增加病人的吸氣負(fù)荷，消耗額外呼吸功。

一般情況下，壓力觸發(fā)常為-0.5ー-1.5cmH2O,流速觸發(fā)常為1-3L/min,合適的觸發(fā)靈敏度設(shè)置將明顯使患者更舒適，促進(jìn)人機(jī)協(xié)調(diào)。6.吸入氧濃度（FiO2）

機(jī)械通氣初始階段，可給高FiO2（100%）以迅速糾正嚴(yán)重缺氧，后依據(jù)目標(biāo)PaO2、PEEP水平、MAP水平和血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，酌情降低設(shè)定FiO2至50%以下，并設(shè)法維持SaO2>90%，若不能達(dá)上述目標(biāo)，即可加用PEEP、增加平均氣道壓，應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑；若適當(dāng)PEEP 和MAP可以使SaO2>90%，應(yīng)保持最低的FiO2。7.PEEP 的設(shè)定

設(shè)置PEEP的作用是使萎陷的肺泡復(fù)張、增加平均氣道壓、改善氧合，減少回心血量減少左室后負(fù)荷，克服PEEPI引起呼吸功的增加。PEEP常應(yīng)用于以ARDS為代表的I型呼吸衰竭，PEEP的設(shè)置在參照目標(biāo)PaO2和氧輸送的基礎(chǔ)上，與FiO2與VT聯(lián)合考慮，雖然PEEP設(shè)置的上限沒有共識(shí)，但下限通常在P-V曲線的低拐點(diǎn)（LIP）或LIP之上2cnH2O;還可根據(jù)PEEPi指導(dǎo)PEEP的調(diào)節(jié)，外源性PEEP水平大約為PEEPi 的80%時(shí)不增加總PEEP。機(jī)械通氣的并發(fā)癥

機(jī)械通氣是重要的生命支持手段之一，但機(jī)械通氣也會(huì)帶來一些并發(fā)癥，甚至是致命的并發(fā)癥[53]。合理應(yīng)用機(jī)械通氣將有助于減少甚至避免并發(fā)癥的產(chǎn)生。因此，了解機(jī)械通氣的并發(fā)癥，具有重要的臨床意義。1.人工氣道相關(guān)的并發(fā)癥

人工氣道是將導(dǎo)管直接插入或經(jīng)上呼吸道插入氣管所建立的氣體通道。臨床上常用的人工氣道是氣管插管和氣管切開管。1.1 導(dǎo)管易位

插管過深或固定不佳，均可使導(dǎo)管進(jìn)入支氣管。因右主支氣管與氣管所成角度較小，插管過深進(jìn)入右主支氣管，可造成左側(cè)肺不張及同側(cè)氣胸。插管后應(yīng)立即聽診雙肺，如一側(cè)肺呼吸減弱并叩濁提示肺不張，呼吸音減低伴叩診呈鼓音提示氣胸。發(fā)現(xiàn)氣胸應(yīng)立刻處理，同時(shí)攝X光片確認(rèn)導(dǎo)管位置。1.2 氣道損傷

困難插管和急診插管容易損傷聲門和聲帶，長(zhǎng)期氣管插管可以導(dǎo)致聲帶功能異常，氣道松弛。注意插管時(shí)動(dòng)作輕柔，準(zhǔn)確，留管時(shí)間盡可能縮短可減少類似并發(fā)癥的發(fā)生。

氣囊充氣過多、壓力太高，壓迫氣管，氣管粘膜缺血壞死，形成潰瘍，可造成出血。應(yīng)使用低壓高容量氣囊，避免充氣壓力過高，有條件監(jiān)測(cè)氣囊壓力，低于25cmH2O能減低這類并發(fā)癥[54]。1.3 人工氣道梗阻

人工氣道梗阻是人工氣道最為嚴(yán)重的臨床急癥，常威脅患者生命。導(dǎo)致氣道梗阻的常見原因包括：導(dǎo)管扭曲、氣囊疝出而嵌頓導(dǎo)管遠(yuǎn)端開口、痰栓或異物阻塞管道、管道坍陷、管道遠(yuǎn)端開口嵌頓于隆突、氣管側(cè)壁或支氣管。

采取措施防止氣道梗阻可能更為重要，認(rèn)真的護(hù)理、密切的觀察、及時(shí)的更換管道及有效的人工氣道護(hù)理，對(duì)氣道梗阻起著防患于未然的作用。

一旦發(fā)生氣道梗阻，應(yīng)采取以下措施：調(diào)整人工氣道位置、氣囊氣體抽出、試驗(yàn)性插入吸痰管。如氣道梗阻仍不緩解，則應(yīng)立即拔除氣管插管或氣管切開管，然后重新建立人工氣道。1.4 氣道出血

人工氣道的患者出現(xiàn)氣道出血，特別是大量鮮紅色血液從氣道涌出時(shí)，往往威脅患者生命，需要緊急處理。氣道出血的常見原因包括：氣道抽吸、氣道腐蝕等。一旦出現(xiàn)氣道出血，應(yīng)針對(duì)原因，及時(shí)處理。1.5 氣管切開的常見并發(fā)癥 氣管切開是建立人工氣道的常用手段之一。由于氣管切開使氣流不經(jīng)過上呼吸道，因此，與氣管插管相比，氣管切開具有許多優(yōu)點(diǎn)：易于固定及呼吸道分泌物引流；附加阻力低，而且易于實(shí)施呼吸治療；能夠經(jīng)口進(jìn)食，可作口腔護(hù)理；患者耐受性好。盡管具有上述優(yōu)點(diǎn)，但氣管切開也可引起許多并發(fā)癥，根據(jù)并發(fā)癥出現(xiàn)的時(shí)間，可分為早期、后期并發(fā)癥。

1.5.1 早期并發(fā)癥 指氣管切開一般24h內(nèi)出現(xiàn)的并發(fā)癥。主要包括：

(1)出血：是最常見的早期并發(fā)癥。凝血機(jī)制障礙的患者，術(shù)后出血發(fā)生率更高。出血部位可能來自切口、氣管壁。氣管切開部位過低，如損傷無名動(dòng)脈，則可引起致命性的大出血。切口的動(dòng)脈性出血需打開切口，手術(shù)止血。非動(dòng)脈性出血可通過油紗條等壓迫止血，一般24h內(nèi)可改善。

(2)氣胸：是胸腔頂部胸膜受損的表現(xiàn)，胸膜腔頂部胸膜位置較高者易出現(xiàn)，多見于兒童、肺氣腫等慢性阻塞性肺病患者等。

(3)空氣栓塞：是較為少見的并發(fā)癥，與氣管切開時(shí)損傷胸膜靜脈有關(guān)。由于胸膜靜脈血管壓力低于大氣壓，損傷時(shí)，空氣可被吸入血管，導(dǎo)致空氣栓塞?；颊卟捎闷脚P位實(shí)施氣管切開，有助于防止空氣栓塞。

(4)皮下氣腫和縱隔氣腫：是氣管切開后較常見的并發(fā)癥。頸部皮下氣腫與氣體進(jìn)入頸部筋膜下疏松結(jié)締組織有關(guān)。由于頸部筋膜向縱隔延伸，氣體也可進(jìn)入縱隔，導(dǎo)致縱隔氣腫。皮下氣腫和縱隔氣腫本身并不會(huì)危及生命，但有可能伴發(fā)張力性氣胸，需密切觀察。

1.5.2 后期并發(fā)癥 指氣管切開24~48h后出現(xiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率高達(dá)40%。主要包括：

(1)切口感染：很常見的并發(fā)癥。由于感染切口的細(xì)菌可能是肺部感染的來源，加強(qiáng)局部護(hù)理很重要。

(2)氣管切開后期出血：主要與感染組織腐蝕切口周圍血管有關(guān)。當(dāng)切口偏低或無名動(dòng)脈位置較高時(shí)，感染組織腐蝕及管道摩擦易導(dǎo)致無名動(dòng)脈破裂出血，為致死性的并發(fā)癥。

(3)氣道梗阻：是可能危及生命的嚴(yán)重并發(fā)癥。氣管切開管被粘稠分泌物附著或形成結(jié)痂、氣囊偏心疝入管道遠(yuǎn)端、氣管切開管遠(yuǎn)端開口頂住氣管壁、肉芽增生等原因均可導(dǎo)致氣道梗阻。一旦發(fā)生，需緊急處理。

(4)吞咽困難：也是較常見的并發(fā)癥，與氣囊壓迫食道或管道對(duì)軟組織牽拉影響吞咽反射有關(guān)。氣囊放氣后或拔除氣管切開管后可緩解。

(5)氣管食道瘺：偶見，主要與氣囊壓迫及低血壓引起局部低灌注有關(guān)。

氣管軟化：偶見，見于氣管壁長(zhǎng)期壓迫，氣管軟骨退行性變、軟骨萎縮而失去彈性。

2.正壓通氣相關(guān)的并發(fā)癥

2.1 呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷

呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷指機(jī)械通氣對(duì)正常肺組織的損傷或使已損傷的肺組織損傷加重。

呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷包括氣壓傷、容積傷、萎陷傷和生物傷[55]。氣壓傷是由于氣道壓力過高導(dǎo)致肺泡破裂。臨床表現(xiàn)因程度不同表現(xiàn)為肺間質(zhì)氣腫、皮下氣腫、縱隔氣腫、心包積氣、氣胸等，一旦發(fā)生張力性氣胸，可危及患者生命，必須立即處理。容積傷是指過大的吸氣末容積對(duì)肺泡上皮和血管內(nèi)皮的損傷，臨床表現(xiàn)為氣壓傷和高通透性肺水腫。萎陷傷是指肺泡周期性開放和塌陷產(chǎn)生的剪切力引起的肺損傷。生物傷即以上機(jī)械及生物因素使肺泡上皮和血管內(nèi)皮損傷，激活炎癥反應(yīng)導(dǎo)致的肺損傷，其對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷的發(fā)展和預(yù)后產(chǎn)生重要影響。為了避免和減少呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷的發(fā)生，機(jī)械通氣應(yīng)避免高潮氣量和高平臺(tái)壓，吸氣末平臺(tái)壓不超過30-35cmH2O，以避免氣壓傷、容積傷，同時(shí)設(shè)定合適呼氣末正壓，以預(yù)防萎陷傷[56]。2.2 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎

呼吸機(jī)相關(guān)肺炎是指機(jī)械通氣48h后發(fā)生的院內(nèi)獲得性肺炎。文獻(xiàn)報(bào)道大約28%的機(jī)械通氣患者發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)肺炎[57]。氣管內(nèi)插管或氣管切開導(dǎo)致聲門的關(guān)閉功能喪失，機(jī)械通氣患者胃腸內(nèi)容物反流誤吸是發(fā)生院內(nèi)獲得性肺炎的主要原因。一旦發(fā)生，會(huì)明顯延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用，顯著增加病死率。

明確呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的危險(xiǎn)因素，有助于預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生。一般認(rèn)為高齡、高APACHE II評(píng)分、急慢性肺部疾病、Glasgow評(píng)分<9分、長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣、誤吸、過度鎮(zhèn)靜、平臥位等均為呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的高危因素。因此，機(jī)械通氣患者沒有體位改變的禁忌癥，應(yīng)予半臥位，避免鎮(zhèn)靜時(shí)間過長(zhǎng)和程度過深，避免誤吸，盡早脫機(jī)，以減少呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生。2.3 氧中毒

50%是安全的。當(dāng)患者病情嚴(yán)重必須吸高濃度氧時(shí)，應(yīng)避免長(zhǎng)時(shí)間吸入，盡量不超過60%[53]。?50%引起肺損傷的證據(jù)，即FiO2?氧中毒即長(zhǎng)時(shí)間的吸入高濃度氧導(dǎo)致的肺損傷。FiO2越高，肺損傷越重。但目前尚無FiO2 2.4 呼吸機(jī)相關(guān)的膈肌功能不全

大約1－5%的機(jī)械通氣患者存在脫機(jī)困難。脫機(jī)困難的原因很多，其中呼吸肌的無力和疲勞是重要的原因之一。

呼吸機(jī)相關(guān)的膈肌功能不全特指在長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣過程中膈肌收縮能力下降。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明機(jī)械通氣可以導(dǎo)致膈肌功能不全，而臨床上由于存在多種因素（休克、全身性感染、營(yíng)養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂、神經(jīng)肌肉疾病、藥物等）可以導(dǎo)致膈肌功能不全，因缺乏機(jī)械通氣對(duì)患者膈肌功能的影響的直接證據(jù)，因此，臨床診斷呼吸機(jī)相關(guān)的膈肌功能不全很困難[58]。

保留自主呼吸可以保護(hù)膈肌功能。研究表明，實(shí)施控制通氣時(shí)，膈肌肌電圖顯示肌肉活動(dòng)減少，并且具有時(shí)間依賴性，隨著時(shí)間延長(zhǎng)，損傷明顯加重，而保留自主呼吸部分可以減輕呼吸機(jī)相關(guān)的膈肌功能不全[59]。

機(jī)械通氣患者使用肌松劑和大劑量糖皮質(zhì)激素可以導(dǎo)致明顯肌病的發(fā)生?；颊呒∪饣顧z顯示肌纖維萎縮、壞死和結(jié)構(gòu)破壞，以及肌纖維中空泡形成。因此，機(jī)械通氣患者應(yīng)盡量避免使用肌松劑和糖皮質(zhì)激素，以免加重膈肌功能不全[60]?？傊?，呼吸機(jī)相關(guān)的膈肌功能不全導(dǎo)致脫機(jī)困難，延長(zhǎng)了機(jī)械通氣和住院時(shí)間。機(jī)械通氣患者盡可能保留自主呼吸，加強(qiáng)呼吸肌鍛煉，以增加肌肉的強(qiáng)度和耐力，同時(shí)，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持可以增強(qiáng)或改善呼吸肌功能。3.機(jī)械通氣對(duì)肺外器官功能的影響 3.1 對(duì)心血管系統(tǒng)的影響

3.1.1 低血壓與休克 機(jī)械通氣使胸腔內(nèi)壓升高，導(dǎo)致靜脈回流減少，心臟前負(fù)荷降低，其綜合效應(yīng)是心排出量降低，血壓降低。血管容量相對(duì)不足或?qū)η柏?fù)荷較依賴的患者尤為突出。在機(jī)械通氣開始時(shí)、增加PEEP水平或延長(zhǎng)吸氣時(shí)間時(shí)出現(xiàn)血壓降低，快速輸液或通過調(diào)整通氣模式降低胸腔內(nèi)壓，多能使低血壓改善。另外，機(jī)械通氣導(dǎo)致肺血管阻力增加、肺動(dòng)脈壓力升高、右室壓力升高，影響右室功能。同時(shí)，由于左心室充盈不足，導(dǎo)致室間隔左偏，又損害左心室功能。3.1.2 心律失常 機(jī)械通氣期間，可發(fā)生多種類型心律失常，其中以室性和房性早搏多見。發(fā)生原因與低血壓休克、缺氧、酸中毒、堿中毒、電解質(zhì)紊亂及煩燥等因素有關(guān)。出現(xiàn)心律失常，應(yīng)積極尋找原因，進(jìn)行針對(duì)性治療。3.2 對(duì)其他臟器功能的影響

3.2.1 腎功能不全 機(jī)械通氣引起患者胸腔內(nèi)壓力升高，靜脈回流減少，導(dǎo)致抗利尿激素釋放增加，導(dǎo)致機(jī)體水鈉潴留；同時(shí)機(jī)械通氣導(dǎo)致靜脈回流減少，使心臟前負(fù)荷降低，導(dǎo)致心排出量降低，使腎臟血流灌注減少。可能導(dǎo)致腎臟功能不全。鑒于機(jī)械通氣對(duì)腎臟的影響，對(duì)于腎臟功能不全的患者或腎臟灌注已明顯減少的患者，實(shí)施機(jī)械通氣時(shí)，應(yīng)注意機(jī)械通氣對(duì)腎臟的影響，避免腎臟功能的惡化。

3.2.2 消化系統(tǒng)功能不全 機(jī)械通氣患者常出現(xiàn)腹脹，臥床、應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑肌松劑等原因可引起腸道蠕動(dòng)降低和便秘，咽喉部刺激和腹脹可引起嘔吐，腸道缺血和應(yīng)激等因素可導(dǎo)致消化道潰瘍和出血。另外，PEEP的應(yīng)用可導(dǎo)致肝臟血液回流障礙和膽汁排泄障礙，可出現(xiàn)高膽紅素血癥和轉(zhuǎn)氨酶輕度升高。

3.2.3 精神障礙 極為常見，表現(xiàn)為緊張、焦慮、恐懼，主要與睡眠差、疼痛、恐懼、交流困難有關(guān)，也與對(duì)呼吸治療的恐懼、對(duì)治療的無知及呼吸道管理造成的強(qiáng)烈刺激有關(guān)。因此，對(duì)于精神障礙緊張的機(jī)械通氣患者，應(yīng)作耐心細(xì)致的說明工作，必要時(shí)，可應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑和抗焦慮藥物。4.鎮(zhèn)靜與肌松相關(guān)的并發(fā)癥

當(dāng)機(jī)械通氣患者不耐受氣管插管、人機(jī)對(duì)抗或自主呼吸影響氧合時(shí)，常應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。但鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用可導(dǎo)致血管擴(kuò)張和心排出量降低，導(dǎo)致血壓降低、心率加快。鎮(zhèn)靜不足不能達(dá)到鎮(zhèn)靜目的，鎮(zhèn)靜過度抑制了咳嗽反射，使氣道分泌物易發(fā)生潴留而導(dǎo)致肺不張和肺部感染。因此，在使用鎮(zhèn)靜劑的鎮(zhèn)靜方案時(shí)，應(yīng)對(duì)鎮(zhèn)靜效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。

機(jī)械通氣患者一般不推薦使用肌松劑。肌松劑完全抑制患者運(yùn)動(dòng)，抑制了咳嗽反射，容易引起分泌物滁留，導(dǎo)致或加重肺部感染。部分肌松劑可引起組胺釋放，誘發(fā)或加重支氣管哮喘，因此，對(duì)哮喘患者應(yīng)選擇組胺釋放較弱的肌松劑。應(yīng)用肌松劑時(shí)，患者必須處于充分的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，禁止單用肌松劑。應(yīng)用肌松劑的患者，通氣完全依賴呼吸機(jī)，一旦發(fā)生呼吸機(jī)管道與氣管插管脫開或呼吸機(jī)發(fā)生故障，患者將處于完全無通氣的―窒息‖狀態(tài)，將威脅患者生命。因此，對(duì)于應(yīng)用肌松劑的患者，必須重點(diǎn)護(hù)理。

總之，對(duì)于機(jī)械通氣患者，使用鎮(zhèn)靜劑時(shí)，應(yīng)用鎮(zhèn)靜方案及評(píng)價(jià)鎮(zhèn)靜效果。無論是間斷還是持續(xù)靜脈給藥，每天均需中斷或減少持續(xù)靜脈給藥的劑量，以使患者完全清醒，并重新調(diào)整劑量[61]。不常規(guī)推薦使用肌松劑。

（楊毅 脫機(jī)指南呼吸機(jī)撤離

機(jī)械通氣的脫機(jī)或撤機(jī)離過程是一個(gè)重要的臨床問題[62,63]。當(dāng)病人機(jī)械通氣的病因好轉(zhuǎn)后，應(yīng)盡快開始脫機(jī)。延遲脫機(jī)將增加機(jī)械通氣的并發(fā)癥和醫(yī)療費(fèi)用。而過早撤離呼吸機(jī)又可導(dǎo)致脫機(jī)失敗，增加再插管率和死亡病死率。近年來大量文獻(xiàn)證實(shí)呼吸機(jī)撤離指南計(jì)劃能縮短機(jī)械通氣的時(shí)間，降低機(jī)械通氣病人的死亡病死率。因此，在參考國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上制定了呼吸機(jī)撤離的推薦意見本指南。推薦意見14：對(duì)機(jī)械通氣大于24小時(shí)不能，脫機(jī)失敗的患者。應(yīng)盡快尋找失敗的原因。推薦級(jí)別 B級(jí)

對(duì)于機(jī)械通氣大于24小時(shí)的患者，特別是不能脫機(jī)者，特別是脫機(jī)失敗的患者，應(yīng)盡快尋找原因，常見的原因見表1。表3脫機(jī)失敗的原因 原 因 描 述

神經(jīng)系統(tǒng)的控制 中樞驅(qū)動(dòng)；外周神經(jīng)

呼吸系統(tǒng) 機(jī)械負(fù)荷：呼吸系統(tǒng)的機(jī)械力學(xué)情況；呼吸肌的附加的負(fù)荷增加 呼吸肌肉的特性：自身的力量和/耐力；代謝狀態(tài)、/營(yíng)養(yǎng)/、氧氣的輸送與攝取 氣體交換特性：血管特性和通氣/血流比 心血管系統(tǒng) 心臟功能不全，缺血性心臟病 心理因素 焦慮和恐懼 推薦意見152：導(dǎo)致機(jī)械通氣的原因袪驅(qū)除和病情穩(wěn)定后應(yīng)開始進(jìn)行脫機(jī)的篩查試驗(yàn)

推薦級(jí)別 BA級(jí)

導(dǎo)致當(dāng)機(jī)械通氣的病因好轉(zhuǎn)或去祛除后應(yīng)開始進(jìn)行脫機(jī)的篩查試驗(yàn)，篩查試驗(yàn)包括下列四項(xiàng)內(nèi)容；

1、導(dǎo)致機(jī)械通氣的病因好轉(zhuǎn)或去祛除；

2、氧合指標(biāo)：PaO2 /FiO2＞150-200；PEEP≤5-8 cmH2O；FiO2≤0.4 to 0.5；pH≥7.25；

COPD病人：pH＞7.30，PaO2＞50mmHg，F(xiàn)iO2＜0.35

3、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，沒有活動(dòng)的心肌缺血，臨床上沒有顯著的低血壓（不需要血管活性藥的治療或只需要小劑量的血管活性藥物如多巴胺或多巴酚丁胺，＜5-10ug/kg/min）；

4、有自主呼吸的能力。

表4 脫機(jī)常用的篩查標(biāo)準(zhǔn)[64-71] 標(biāo) 準(zhǔn) 說 明

客觀的測(cè)量結(jié)果 足夠的氧合（如：PaO2≥60mmHg且FiO2≤0.4；PEEP≤5-10 cmH2O；PaO2/FiO2≥150-300）；

穩(wěn)定的心血管系統(tǒng)（如：HR≤140；血壓穩(wěn)定；不需（或最小限度的）血管活性藥；

沒有高發(fā)熱（T＜38°C）； 沒有明顯的呼吸性酸中毒；

足夠的血色素（如：Hgb≥8–10 g/dL）；

足夠的精神活動(dòng)（如：可喚醒的，GCS≥13，沒有連續(xù)的鎮(zhèn)靜劑輸注）； 穩(wěn)定的代謝狀態(tài)（如：可接受的電解質(zhì)水平）

主觀的臨床評(píng)估 疾病的恢復(fù)急性期的恢復(fù)；醫(yī)師相信認(rèn)為可以脫機(jī)是可能的；充分的咳嗽

醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)影響脫機(jī)的過程及結(jié)果，臨床常發(fā)生過早脫機(jī)或延遲脫機(jī)，增加再插管率。可接受的再插管率應(yīng)該在5-15%之間。再插管使患者的院內(nèi)獲得性肺炎增加8倍[72]，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加6-12倍[64-66,73]。而不必要延長(zhǎng)機(jī)械通氣可增加患者感染和其他并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[74,75]。不同的ICU患者中再插管率的變化范圍是4-23%[64,66-69,73,74,76,77]，在精神和神經(jīng)系統(tǒng)的患者中可高達(dá)33%[66]。最佳的再插管率應(yīng)該在5-15%之間。

推薦意見163：通過符合篩查試驗(yàn)條件的患者，應(yīng)開始進(jìn)行3分鐘自主呼吸試驗(yàn)（SBT）。，評(píng)估患者是否具有自主呼吸的能力。在3分鐘SBT期間應(yīng)密切觀察病人的生命體征，若患者不能耐受，應(yīng)立即停止試驗(yàn)，轉(zhuǎn)為機(jī)械通氣。若3分鐘SBT 通過，繼續(xù)自主呼吸30-120分鐘，如患者能夠耐受應(yīng)考慮脫機(jī)。推薦級(jí)別 BA級(jí)

原因與解釋：在3分鐘SBT期間應(yīng)密切觀察病人的生命體征，若患者不能耐受，應(yīng)立即停止試驗(yàn)，轉(zhuǎn)為機(jī)械通氣。若3分鐘SBT 通過，繼續(xù)自主呼吸30-120分鐘，如患者能夠耐受應(yīng)考慮脫機(jī)。

符合篩查標(biāo)準(zhǔn)的患者并不一定能夠成功的脫機(jī)，因此，要對(duì)患者自主呼吸的能力作出進(jìn)一步的判斷，目前較準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)脫機(jī)的方法是三分鐘自主呼吸試驗(yàn)，包括三分鐘T-管試驗(yàn)和CPAP5cmH2O/psv試驗(yàn)，三分鐘自主呼吸試驗(yàn)期間醫(yī)生應(yīng)在病人床旁密切觀察患者的生命體征，當(dāng)患者情況超出下列指標(biāo)時(shí)應(yīng)中止自主呼吸試驗(yàn)，轉(zhuǎn)為機(jī)械通氣： 呼吸頻率/潮氣量（L）（淺快指數(shù)）應(yīng)＜105 2 呼吸頻率應(yīng)＞8或＜35次/分 3 自主呼吸潮氣量應(yīng)＞4毫升/公斤 心率應(yīng)＜140次/分或變化＜20%，沒有新發(fā)的心律失常 5 氧飽和度應(yīng)＞90% 三分鐘自主呼吸通過后，繼續(xù)自主呼吸30-120分鐘，如患者能夠耐受可以確定脫機(jī)成功，準(zhǔn)備拔除氣管插管。文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)觀察30分鐘與120分鐘的拔管成功率無差異[65]，在SBT階段進(jìn)行監(jiān)測(cè)評(píng)估，可以得到最有用的脫機(jī)信息以幫助臨床決策。研究發(fā)現(xiàn)通過耐受SBT30-120分鐘的患者至少有77%可以成功脫機(jī)[64,65,67,68,77]。導(dǎo)致SBT失敗的原因有多種，但應(yīng)注意氣管插管引起的不適或持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）自動(dòng)供氣閥不敏感/觸發(fā)不良這些醫(yī)源性因素[78]。表5 常用的耐受SBT的標(biāo)準(zhǔn)* [64,65,68-71,76,77] 標(biāo) 準(zhǔn) 描 述

SBT成功的客觀指標(biāo) 血?dú)庵笜?biāo)：（FiO2<40%,SpO2≥85-90%；PaO2≥50-60mmHg；pH≥7.32；PaCO2增加≤10 mmHg）；

血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定（HR＜120-140次/分；HR改變<20%；收縮壓＜180–200并＞90mmHg；血壓改變<20%，不需要用血管活性升壓藥）； 呼吸（例如，RR≤30-35次/分；RR改變不＞50%）。

SBT失敗的主觀臨床評(píng)估指標(biāo) 精神狀態(tài)的改變（例如：嗜睡、昏迷、興奮、焦慮）； 出汗；

呼吸做功增加的表現(xiàn)（使用輔助呼吸肌，胸腹矛盾呼吸）*HR=心率；SpO2=血紅蛋白氧飽和度。

推薦意見174：對(duì)通過SBT通過的患者應(yīng)該評(píng)估人工氣道的開放程度和保護(hù)能力狀況，包括病人氣道的開放程度和氣道保護(hù)能力。推薦級(jí)別 BB級(jí) 原因與解釋：拔管失敗的原因與脫機(jī)失敗的原因不同。上氣道梗阻或病人氣道保護(hù)能力差、氣道分泌物清除能力不足。氣管拔管后上氣道梗阻的風(fēng)險(xiǎn)增加與機(jī)械通氣的時(shí)間、女性、創(chuàng)傷和反復(fù)或創(chuàng)傷性插管有關(guān)[76]。氣道開放程度的評(píng)價(jià)；機(jī)械通氣時(shí)，把氣管插管的氣囊放氣以檢查有無氣體泄漏，可以用來評(píng)估上氣道的開放程度（氣囊漏氣試驗(yàn)）[79]。出現(xiàn)拔管后喘鳴的病人，可以使用類固醇和/或腎上腺素[101]（也可用無創(chuàng)通氣和/或氦氧混合氣）治療，而不需重新插管。如果患者氣囊漏氣量較低，也可在病人拔管前24小時(shí)使用類固醇和/或腎上腺素預(yù)防拔管后喘鳴。還應(yīng)注意到，氣囊漏氣量變低實(shí)際上可能是由于分泌物在氣管插管周圍結(jié)痂形成外皮所致而非上氣道水腫狹窄。當(dāng)氣囊漏氣量低的病人拔管時(shí)，應(yīng)將再插管的設(shè)備（包括氣管切開設(shè)備）準(zhǔn)備好。氣道保護(hù)能力的評(píng)價(jià)；患者的氣道保護(hù)能力對(duì)拔管成功是至關(guān)重要的。對(duì)病人的氣道評(píng)估包括吸痰時(shí)咳嗽的力度、有無沒有過多的分泌物和需要、吸痰的頻率（吸痰頻率應(yīng)例如＞2小時(shí)/次或更長(zhǎng)）[68,80,81]。Coplin等[21]設(shè)計(jì)了一個(gè)―氣道監(jiān)護(hù)評(píng)分‖來半定量的評(píng)估咳嗽、嘔吐、吸痰頻率、痰量、痰粘稠度、痰的性狀，以預(yù)測(cè)拔管的結(jié)果。在神經(jīng)肌肉病變和脊髓損傷的病人中，如果咳嗽時(shí)的峰流速＞160L/min，預(yù)示可以拔管。

推薦意見185：未沒有通過SBT的患者，應(yīng)采用不導(dǎo)致呼吸肌疲勞的機(jī)械通氣方式，該并查找SBT失敗的原因。導(dǎo)致失敗的原因被糾正后，SBT應(yīng)該每24 小時(shí)進(jìn)行一次。推薦級(jí)別 BA級(jí)

原因與解釋：SBT失敗經(jīng)常是呼吸系統(tǒng)異常的反映[22]，SBT的失敗后應(yīng)立即尋找原因）。這些問題包括括充分的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜劑的合理應(yīng)用、血容量情況、是否需要支氣管擴(kuò)張劑的需要、和心肌缺血的控制。當(dāng)SBT 失敗的原因糾正后每日進(jìn)行一次SBT 試驗(yàn)，沒有必要一天內(nèi)多次反復(fù)的進(jìn)行SBT。呼吸系統(tǒng)異常很少在短短數(shù)小時(shí)內(nèi)恢復(fù)復(fù)原，因此1天內(nèi)頻繁的SBT對(duì)患者沒有幫助。Tobin[83]的研究表明：, SBT的失敗的原因常是呼吸系統(tǒng)機(jī)械力學(xué)的異常，而這些異常不太可能迅速恢復(fù)。Esteban的試驗(yàn)[67]證明，每天兩次的SBT并不比每天一次更有優(yōu)勢(shì)，而且只會(huì)浪費(fèi)不必要的的臨床資源。

推薦6：沒有通過SBT的患者，應(yīng)采用不導(dǎo)致疲勞的、舒適的機(jī)械通氣方式。讓病人充分休息。證據(jù)（B級(jí)）

SBT失敗的病人，有許多機(jī)械通氣模式可供選擇；同步間斷指令通氣（SIMV）、壓力支持通氣（PSV）、容量支持通氣（VS）、容量保證壓力支持通氣（VAPS）、分鐘指令通氣（MMV）、氣道壓力釋放通氣（APRV）。

多次SBT停止后之間，的機(jī)械通氣應(yīng)選擇設(shè)置恒定的支持水平，保證讓病人的呼吸肌充分休息。可以大大縮短訓(xùn)練的時(shí)間，資源的消耗顯著降低。[67,69]所以在SBT失敗后的24小時(shí)，應(yīng)該讓肌肉休息、舒適（包括使用應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑）和避免并發(fā)癥，而不是積極的降低通氣支持的水平。

最近幾年，一些通氣模式（容量支持[23]、適宜性輔助通氣（ASV）[23,24]、最小分鐘通氣量（MMV）[77,84,85,86][23]。[16,25]），通過一個(gè)或多個(gè)呼吸機(jī)測(cè)量參數(shù)的反饋，自動(dòng)進(jìn)行呼吸機(jī)撤離近年有很大進(jìn)展。上述方法均可以安全地、自動(dòng)地降低通氣支持的水平。然而，這些模式中沒有一個(gè)與每日SBT比較過。而且，以一些反饋特征為基礎(chǔ)的假設(shè)（例如：可以為容量支持設(shè)定一個(gè)理想的容量或者以呼吸系統(tǒng)機(jī)械力學(xué)為基礎(chǔ)可以為ASV設(shè)定一個(gè)理想的通氣模式）也許是有缺陷的。要證明明確這些自動(dòng)化脫機(jī)方法的作用，還需要做更多工作。近年來，人們對(duì)使用無創(chuàng)正壓通氣（NPPV）的興趣日益增長(zhǎng)。盡管NPPV可以主要作為一種避免氣管插管的方法被應(yīng)用，但它也可以幫助作為一種促進(jìn)有創(chuàng)通氣的撤離的技術(shù)使用。兩個(gè)慢性呼吸系疾病的前瞻性的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[87,88]的結(jié)果建議，拔管后給予NPPV輔助可以減少機(jī)械通氣的時(shí)間、ICU的住院天數(shù)、病死死亡率和醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)生率。但病人的選擇和廣泛應(yīng)用尚須確定。推薦意見719：術(shù)后病人應(yīng)使用鎮(zhèn)痛、麻醉/鎮(zhèn)靜治療方案和計(jì)劃性呼吸機(jī)和呼吸機(jī)管理的撤離方案。推薦級(jí)別 BA級(jí)

原因與解釋：術(shù)后病人呼吸機(jī)的撤離是一個(gè)重要問題。術(shù)后患者24小時(shí)不能脫離呼吸機(jī)的主要原因是呼吸驅(qū)動(dòng)力受到抑制和疼痛問題。恰當(dāng)?shù)淖罴训逆?zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療方案和計(jì)劃性的呼吸機(jī)撤離方案機(jī)械通氣策略有可能縮短機(jī)械通氣的時(shí)間。

McMaster AHCPR報(bào)道[89]：在對(duì)心臟術(shù)后病人進(jìn)行的5個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中[29-33]證明，使用較低劑量的鎮(zhèn)痛麻醉劑和/鎮(zhèn)靜藥物提前7小時(shí)有助于早期拔管[90-94]。綜合結(jié)果顯示可以提前7小時(shí)。

手術(shù)后當(dāng)病人患者的呼吸驅(qū)動(dòng)力不夠時(shí)，可應(yīng)用輔助控制通氣模式（IMV和MMV）。對(duì)那些幾個(gè)小時(shí)即恢復(fù)可恢復(fù)自主呼吸的病人，采取應(yīng)經(jīng)常評(píng)估病人的情況和降低呼吸機(jī)支持的水平。積極降低通氣支持水平的方案，有助于病人更早脫機(jī)[95,96]。（描述再清除點(diǎn)）

推薦78，當(dāng)病人需要長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣時(shí)，應(yīng)該考慮氣管切開。當(dāng)病人可因氣管切開而獲益時(shí)，應(yīng)該氣管切開。（刪）證據(jù)（B級(jí)）

出現(xiàn)下列情況時(shí)應(yīng)當(dāng)氣管切開；1需要大劑量鎮(zhèn)靜藥以耐受經(jīng)喉氣管插管的患者；2呼吸力學(xué)處于邊緣的患者（經(jīng)常表現(xiàn)為呼吸急促），因氣管切開插管的阻力更低，所以可以減少呼吸肌疲勞；3某種能力恢復(fù)而心理上獲益的患者，包括經(jīng)口進(jìn)食，有聲言語的交流，活動(dòng)增加，活動(dòng)增加有助于物理治療的功效。雖然氣管切開有一定的危險(xiǎn)，但呼吸機(jī)依賴的病人進(jìn)行氣管切開通常是安全的。氣管切開的問題包括手術(shù)期間的相關(guān)并發(fā)癥、長(zhǎng)期的氣道損傷，操作過程的費(fèi)用。恰當(dāng)?shù)臍夤芮虚_可以促進(jìn)脫機(jī)。改善患者的舒適度和可動(dòng)性、降低氣道阻力[36,37-44]、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率下降[45-47]、縮短機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間（LOS）和降低死亡率[45-53]。

推薦209：除非有明確的不可逆疾病的證據(jù)（例如，高位脊髓損傷或晚期的肌萎縮性（脊髓側(cè)索硬化），脫機(jī)失敗3個(gè)月，考慮為長(zhǎng)期機(jī)械通氣（permanently machenical venntilation PMV）。長(zhǎng)期機(jī)械通氣患者應(yīng)采用逐步降低機(jī)械通氣水平和逐步延長(zhǎng)自主呼吸時(shí)間的脫機(jī)策略。

推薦級(jí)別 BB級(jí)

原因與解釋：除非有明確的不可逆疾病的證據(jù)（例如，高位脊髓損傷或晚期的肌萎縮性脊髓側(cè)索硬化），脫機(jī)失敗3個(gè)月，為長(zhǎng)期機(jī)械通氣（Permanently Mechanical Ventilation PMV）。

在八十年代以前，這些患者長(zhǎng)期只是繼續(xù)留在ICU中并利用急性病的措施給予治療，消耗了大量資源。對(duì)于緩慢康復(fù)的長(zhǎng)期機(jī)械通氣患者ICU不是適宜的治療場(chǎng)所，應(yīng)在醫(yī)院內(nèi)或醫(yī)院外建立專門的脫機(jī)康復(fù)病房。部分關(guān)鍵問題是確定長(zhǎng)期機(jī)械通氣的患者通過有計(jì)劃的鍛煉仍是否有脫機(jī)的希望[97-100]，還是需不能脫機(jī)的患者要終生機(jī)械通氣。前者需要繼續(xù)進(jìn)行脫機(jī)鍛煉，而后者脫機(jī)只能使呼吸衰竭加重。對(duì)于后者，應(yīng)需要制定一個(gè)終生的機(jī)械通氣方案支持計(jì)劃。推薦10：長(zhǎng)期機(jī)械通氣患者應(yīng)采用逐步降低機(jī)械通氣水平和逐步延長(zhǎng)自主呼吸時(shí)間的脫機(jī)策略。證據(jù)（C級(jí)）

長(zhǎng)期機(jī)械通氣的患者既然患者已經(jīng)確定為在24h內(nèi)病情不可能好轉(zhuǎn)，所以很少采用每日自主呼吸試驗(yàn)。，常使用輔助部分機(jī)械通氣模式并，逐步降低呼吸機(jī)支持條件以鍛煉患者的呼吸肌。通常大約在通氣支持條件降低到一半時(shí)，患者可轉(zhuǎn)換到SBT步驟。脫機(jī)鍛煉的過程中醫(yī)務(wù)人員應(yīng)留在患者身邊，給予心理支持并小心避免不必要的肌肉疲勞。