第一篇：電廠化學(xué)年終總結(jié)
2010工作總結(jié)及2011年工作計劃
2010年工作總結(jié)：
2010年即將過去，2011即將到來，這一年是機(jī)組安全試運(yùn)行的一年，我作為一名化學(xué)運(yùn)行人員，以飽滿的工作熱情，努力學(xué)習(xí)專業(yè)技術(shù)，嚴(yán)格遵守各項運(yùn)行規(guī)程，虛心求教，團(tuán)結(jié)同事，在化學(xué)DCS調(diào)試期間努力學(xué)習(xí)DCS和培養(yǎng)自己解決突發(fā)事件的能力，現(xiàn)將一年來的工作總結(jié)如下：
一、工作認(rèn)真負(fù)責(zé)，敬業(yè)愛崗，以電廠理念要求自己，誠信待人，踏實做事，服從領(lǐng)導(dǎo)安排，克服困難等，始終以積極認(rèn)真的心態(tài)對待工作。在勞動強(qiáng)大，在線儀表有的不準(zhǔn)確，還要完全靠手工分析，自己的不斷努力下親手做化驗來攻克這一難題。
二、技術(shù)上用心鉆研，理論上熟記操作規(guī)程，虛心向別人學(xué)習(xí)；實踐上嚴(yán)格遵守運(yùn)行規(guī)程，培養(yǎng)獨(dú)立操作能力，雖在工作中遇到了一些設(shè)備故障但在自己和檢修人員的共同努力下等已解決，把工作中遇到的問題和取得的經(jīng)驗、注意的事項隨時記下來，虛心向?qū)９ふ埥?，雖然已上崗了半年了，但深知要想把化學(xué)專業(yè)學(xué)透學(xué)精，還需要時間的磨練、知識的積累，循序漸進(jìn)，一月才比一月強(qiáng)。即將年末了，回望這一年的多地時間學(xué)到的東西還真是不少。
三、能力包括協(xié)調(diào)能力和處理事故能力，在設(shè)備運(yùn)行的階段不斷有事故發(fā)生，主要是看我們在事故中的理智情況，這也是處理事故的重中之重，才能把突發(fā)事故處理的完美，這也是我在這一年工作中所學(xué)到的。在化學(xué)DCS調(diào)試期間這一能力顯得特別突出。
四、積累工作經(jīng)驗，貫徹電廠“節(jié)能降耗”。在水質(zhì)合格的基礎(chǔ)上，精益求精，安全運(yùn)行是首要，還要兼顧經(jīng)濟(jì)運(yùn)行。在用生水上盡量減少浪費(fèi)生水，生水箱氣動進(jìn)水閥因經(jīng)常關(guān)不嚴(yán)而使生水箱溢流，在值夜班時因為不制水導(dǎo)致生水箱溢流浪費(fèi)生水都經(jīng)常爬上樓梯在大冬天的親自關(guān)閉生水手動閥。雖說冷但心理的樂滋滋的。
2011年工作計劃：
1、繼續(xù)鉆研化學(xué)專業(yè)技術(shù)，提高事故處理能力，爭取汽水監(jiān)督工作更加熟練，水處理工作會操作。
2、干好本職工作的同時，了解其他專業(yè)知識，爭取早日達(dá)到電廠的“全能培訓(xùn)”目標(biāo)。
3、繼續(xù)發(fā)揮團(tuán)結(jié)協(xié)作精神，強(qiáng)化XX理念，鞭策自己有更高的認(rèn)識和發(fā)展。
4、嚴(yán)格遵守XX電廠的各項規(guī)章制度、嚴(yán)格遵守安全章程和嚴(yán)格遵守化學(xué)運(yùn)行規(guī)程。
第二篇：電廠化水總結(jié)
學(xué)習(xí)總結(jié)
時光飛逝，在大唐華銀株洲發(fā)電有限公司培訓(xùn)已結(jié)束了。從理論到實踐，從考試到實操，不知不覺，那些枯燥的理論知識已經(jīng)變得爛熟于心了，那些味同嚼蠟的運(yùn)行規(guī)程已經(jīng)變得如同百年陳釀，久而不散。作為一名化水運(yùn)行人員，一分耕耘就會有一份收獲，通過這15天的學(xué)習(xí)與實踐，在化水崗位上已經(jīng)能獨(dú)當(dāng)一面，熟練掌握了化水專業(yè)的水、汽流程，監(jiān)督項目及指標(biāo)，實驗方法和具體工作運(yùn)行操作和事故處理。在實踐中，更加認(rèn)識到，只有理論結(jié)合實踐，在實踐中才能掌握真知識，真技能，才能更好地利用理論知識指導(dǎo)實際工作，使工作能駕輕就熟。
雖然大家都能認(rèn)識到水處理在發(fā)電廠的重要性，都明白只有對水進(jìn)行適當(dāng)?shù)膬艋幚砗蛧?yán)格的監(jiān)督汽水質(zhì)量，才能防止造成熱力設(shè)備的結(jié)垢、腐蝕，避免爆管等事故；才能防止過熱器和汽輪機(jī)的結(jié)鹽，以免汽輪機(jī)出力下降，甚至造成事故停機(jī)，從而保證發(fā)電廠的安全經(jīng)濟(jì)運(yùn)行。但是，在思想上這樣認(rèn)識遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，重要的是要在行動上重視起來，認(rèn)真、慎重對待化學(xué)水處理工作，否則就無法切實保證發(fā)電廠熱力設(shè)備的安全經(jīng)濟(jì)運(yùn)行。
化學(xué)水處理工作比較細(xì)致、繁瑣，每一項每一步都要認(rèn)真操作，不能有一絲馬虎、僥幸心理?；瘜W(xué)水處理包括水處理系統(tǒng)和設(shè)備認(rèn)知，水處理控制指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，水的預(yù)支處理，水質(zhì)加藥控制處理，水的除鹽處理，簽發(fā)、許可、執(zhí)行工作票與操作票等。這些理論對今后操作起到很重要的作用。
在這15天里，我能盡職盡責(zé)地完成自己的學(xué)習(xí)任務(wù)及學(xué)習(xí)要求，努力使學(xué)習(xí)完成得更好，并且團(tuán)結(jié)化水每一位成員，認(rèn)真學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)知識和實際操作。在工作中實實在在地學(xué)習(xí)，向大唐華銀株洲發(fā)電廠老師學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)老師的優(yōu)點，取長補(bǔ)短。在培訓(xùn)中，能認(rèn)真聽老師的講解，不會的，有疑問的，能及時提出，直到自己搞懂為止。不局限于“紙上談兵”一些細(xì)節(jié)上的東西，要通過問，和自己的實踐才能知道。所有在工作中要多問，多干。通過現(xiàn)場300MW機(jī)組化水專業(yè)跟班培訓(xùn)、現(xiàn)場演練以及仿真機(jī)培訓(xùn)，熟練掌握水處理運(yùn)行工作規(guī)程、設(shè)備系統(tǒng)、以及工作票、操作票所設(shè)計的相關(guān)安全工作規(guī)程和安全工作規(guī)定，掌握簽發(fā)、許可、執(zhí)行工作票與操作票，學(xué)習(xí)化學(xué)專業(yè)汽、水操作規(guī)范；了解化學(xué)專業(yè)對主設(shè)備、系統(tǒng)的監(jiān)督作用；完成化水系統(tǒng)啟、停和正常運(yùn)行中的各項操作，監(jiān)督主機(jī)、爐熱力系統(tǒng)安全、經(jīng)濟(jì)運(yùn)行；正確判斷事故和異常，并能配合相關(guān)專業(yè)正確處理異常，獨(dú)立承擔(dān)化水專業(yè)工作。
激流勇進(jìn)，不進(jìn)則退，在今后的工作中我還要給自己提出更高的要求，更高的目標(biāo)，精益求精，扎扎實實，嚴(yán)格按照化水規(guī)程操作，提高自己發(fā)現(xiàn)問題，提出問題，處理事故、解決問題與防范事故措施的能力，不辜負(fù)各位領(lǐng)導(dǎo)和班組長的期望，把學(xué)習(xí)的知識運(yùn)用在實際的工作中。
第三篇：電廠事故案例96P(終)
電廠事故案例匯編
張家港沙洲電力有限公司
二〇〇七年五月
張家港沙洲電力有限公司內(nèi)部資料
前言
2007年6月是全國第六個安全生產(chǎn)月，也是國務(wù)院第五次會議確定的安全生產(chǎn)工作“落實年”和“攻堅年”。今年安全生產(chǎn)月的主題是“綜合治理，保障平安”。這一主題，充分體現(xiàn)了黨中央國務(wù)院執(zhí)政為民的治國方針，體現(xiàn)了黨中央國務(wù)院對群眾生命和健康的關(guān)懷。我們要領(lǐng)會貫徹這一主題，必須認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，提高對各類違章行為危害的認(rèn)識，采取針對性措施，有效遏止杜絕惡性事故的發(fā)生。
為配合全國安全生產(chǎn)月活動的開展，公司安全監(jiān)察部組織編寫了本事故案例匯編，作為職工在安全月期間及今后時期安全學(xué)習(xí)教材。教材收錄了人身傷害、電氣及熱機(jī)系統(tǒng)誤操作、設(shè)備損壞等典型的人員責(zé)任事故。這些曾經(jīng)發(fā)生在身邊的事故，都是由于不遵守安全工作規(guī)程、“兩票三制”執(zhí)行不力或安全生產(chǎn)管理不到位等原因造成的，每次事故都是血和淚的教訓(xùn)。
通過對這些事故案例的學(xué)習(xí)，我們應(yīng)當(dāng)更加清醒地看到“違章是事故的根源”這一論斷。一時的疏忽大意或麻痹僥幸都可能造成極其嚴(yán)重的后果。希望通過學(xué)習(xí)，結(jié)合制定并實施反違章行動計劃，使全體一線員工及生產(chǎn)管理人員切實做到 “反違章從我做起”，形成“關(guān)愛生命，關(guān)注安全”的良好氛圍，不斷提高全體員工的安全意識和綜合素質(zhì)，不斷提高全系統(tǒng)的安全生產(chǎn)水平。
安全管理是持續(xù)不斷的工作，公司全體員工都要要充分認(rèn)識到其長期性和易反復(fù)性。抓安全工作要持之以恒、常抓不懈，要使全體員工將安全意識銘刻于心，認(rèn)識到安全、發(fā)展、希望的關(guān)系。為此，公司安監(jiān)部將不斷對事故案例進(jìn)行更新和補(bǔ)充，也希望得到全體員工的響應(yīng)和支持。
張家港沙洲電力有限公司安全生產(chǎn)委員會
二〇〇七年五月
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目錄
大唐集團(tuán)電廠三起事故的通報....................................................................................4 托克托電廠“10.25”事故通報.......................................................................................6 關(guān)于山西神頭第二發(fā)電廠主蒸汽管道爆裂事故有關(guān)情況的報告............................9 華能汕頭電廠1999年2號汽輪機(jī)高壓轉(zhuǎn)子彎曲事故情況通報............................11 裕東電廠#1機(jī)組#5軸瓦燒損事故報告....................................................................14 裕東電廠“10.28”#2機(jī)組(300MW)停機(jī)事故的通報............................................16 一起發(fā)電廠220kV母線全停事故分析.....................................................................19 寧波北侖港發(fā)電廠“3.10”電站鍋爐爆炸事故分析...............................................20 烏石油化熱電廠3號汽輪發(fā)電機(jī)組“2.25”特別重大事故詳細(xì)原因分析...........24 秦嶺發(fā)電廠200MW－5號汽輪發(fā)電機(jī)組軸系斷裂的特大事故分析....................26 某電廠電工檢修電焊機(jī) 觸電死亡............................................................................27 湛江電廠“6.4”全廠停電及#2機(jī)燒軸瓦事故通報................................................28 關(guān)于2007年3月2日某電廠三號鍋爐低水位MFT動作的事故通報.................30 某廠#4機(jī)跳閘事故分析.............................................................................................31 大唐韓城發(fā)電廠“8·3”全廠停電事故通報..........................................................34 托克托電廠“8.16”檢修高加燙傷事故分析...........................................................36 沙洲電廠“10.14”電氣誤操作全廠停電事故通報................................................39 廣西來賓B電廠連續(xù)發(fā)生四起同類設(shè)備責(zé)任事故.................................................43 鄭州熱電廠發(fā)電機(jī)定子接地保護(hù)動作跳閘分析......................................................43 漢川電廠一次機(jī)組斷油燒瓦事故的思考..................................................................45 大唐洛陽熱電公司“1·23”人身死亡事故的通報.......................................................47 華能榆社發(fā)電有限責(zé)任公司電氣運(yùn)行人員走錯間隔違章操作人身死亡事故......48 王灘發(fā)電公司“6.10”電氣誤操作事故分析報告.......................................................49 大同二電廠5號機(jī)組在小修后啟機(jī)過程中發(fā)生燒瓦惡性事故..............................53 2006年10月17日臺山發(fā)電公司#4機(jī)汽輪機(jī)斷油燒瓦事故................................55 瀘州電廠“11·15”柴油泄漏事件.................................................................................58 監(jiān)護(hù)制不落實 工作人員墜落..................................................................................60 安全措施不全 電除塵內(nèi)觸電..................................................................................61 檢修之前不對號 誤入間隔觸電亡..........................................................................61 安全措施不到位 熱浪噴出釀群傷..........................................................................62
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違章接電源 觸電把命喪..........................................................................................63 制粉系統(tǒng)爆燃 作業(yè)人員身亡..................................................................................63 違章指揮卸鋼管 當(dāng)場砸死卸車人..........................................................................65 安全距離不遵守 檢修人員被灼傷..........................................................................66 焊接材料不符 吊環(huán)斷裂傷人..................................................................................66 誤上帶電間隔 檢修人員燒傷..................................................................................67 爐膛負(fù)壓反正 檢修人員摔傷..................................................................................68 擅自進(jìn)煤斗 煤塌致人亡..........................................................................................68 高空不系安全帶 踏空墜落骨折..............................................................................68 臨時措施不可靠 檢修人員把命喪..........................................................................69 起吊大件不放心 機(jī)上看護(hù)出悲劇..........................................................................70 操作中分神 帶接地刀合刀閘..................................................................................71 操作順序顛倒 造成母線停電..................................................................................73 值班紀(jì)律松散 誤操作機(jī)組跳閘..............................................................................75 強(qiáng)行解除保護(hù) 造成爐膛爆炸..................................................................................76 運(yùn)行強(qiáng)行操作 造成爐膛放炮..................................................................................78 異常情況分析不清 鍋爐啟動中超壓......................................................................80 忘記軸封送汽 造成轉(zhuǎn)子彎曲..................................................................................82 走錯位置操作 低真空保護(hù)跳機(jī)..............................................................................84 擅自解除閉鎖 帶電合接地刀閘................................................................................85 漏雨保護(hù)誤動 導(dǎo)致全廠停電..................................................................................86 更換設(shè)備不核對 電壓互感器爆炸..........................................................................87 對異常情況麻痹 致使發(fā)電機(jī)燒瓦..........................................................................88 保護(hù)試驗無方案 機(jī)組異步啟動..............................................................................88 甩開電纜不包扎 短路機(jī)組掉閘..............................................................................89 停電措施不全 引發(fā)全廠停電..................................................................................91 檢修無票作業(yè) 機(jī)組斷油燒瓦..................................................................................92 管轄設(shè)備不清 越位檢修釀險..................................................................................94
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大唐集團(tuán)電廠三起事故的通報
1、大唐國際北京高井熱電廠“1·8”事故情況
一、事故經(jīng)過
2005年1月8日，全廠6臺機(jī)組正常運(yùn)行，#3發(fā)電機(jī)(容量100MW)帶有功85MW。19點57分，#3發(fā)-變組“差動保護(hù)”動作，#3發(fā)-變組103開關(guān)、勵磁開關(guān)、3500開關(guān)、3600開關(guān)掉閘，3kV5段、6段備用電源自投正確、水壓逆止門、OPC保護(hù)動作維持汽機(jī)3000轉(zhuǎn)/分、爐安全門動作。立即檢查#3發(fā)-變組微機(jī)保護(hù)裝置，查為運(yùn)行人員在學(xué)習(xí)了解#3發(fā)-變組微機(jī)保護(hù)A柜“保護(hù)傳動”功能時，造成發(fā)-變組差動保護(hù)出口動作。立即匯報領(lǐng)導(dǎo)及調(diào)度，經(jīng)檢查#3發(fā)-變組系統(tǒng)無異常，零壓升起正常后，經(jīng)調(diào)度同意，20點11分將#3發(fā)電機(jī)并網(wǎng)，恢復(fù)正常。
二、原因分析
運(yùn)行人員吳×在機(jī)組正常運(yùn)行中，到#3發(fā)-變組保護(hù)屏處學(xué)習(xí)、了解設(shè)備，進(jìn)入#3發(fā)-變組保護(hù)A柜WFB-802模件，當(dāng)查看“選項”畫面時，選擇了“報告”，報告內(nèi)容為空白，又選擇了“傳動”項，想查看傳動報告，按“確認(rèn)”健后，出現(xiàn)“輸入密碼”畫面，選空碼“確認(rèn)”后，進(jìn)入了傳動保護(hù)選擇畫面，隨后選擇了“發(fā)-變組差動”選項，按“確認(rèn)”健，欲查看其內(nèi)容，結(jié)果造成#3發(fā)-變組微機(jī)保護(hù)A柜“發(fā)-變組差動”出口動作。
三、暴露問題
1、沒有認(rèn)真落實集團(tuán)公司《防止二次人員三誤工作管理辦法（試行）》的有關(guān)要求，沒有認(rèn)真吸取以往的事故教訓(xùn)，微機(jī)保護(hù)裝置的安全防范管理不到位。
2、一線員工的行為不規(guī)范，安全意識淡薄。反違章全員控制差錯工作不落實。
2、大唐安徽淮北電廠“1·9”事故情況
一、事故經(jīng)過
1月9日15：25分，#3汽輪發(fā)電機(jī)組（N137.5-13.24-535/535）在負(fù)荷90MW時開始滑停，主汽溫甲側(cè)535℃，乙側(cè)540℃，主汽壓甲側(cè)10.77MPa，主汽壓乙側(cè) 10.74MPa。17：17分時，負(fù)荷20MW，主汽溫甲側(cè)470℃、乙側(cè)476℃，主汽壓甲側(cè)2.14MPa，乙側(cè)2.13MPa，機(jī)組差脹由1.2mm上升至2.0mm，17：32分打閘停機(jī)。在轉(zhuǎn)速降到1700轉(zhuǎn)/分時，#
1、#2蓋振達(dá)114微米，轉(zhuǎn)子惰走15分鐘后投盤車，電流在8.6—12A擺動，大軸彎曲250微米。
1月10日下午14：17分，盤車電流7.2A，大軸彎曲55微米，恢復(fù)到原始值后沖轉(zhuǎn)。主汽溫380℃，主汽壓2.4MPa，再熱汽溫361℃，14：33分機(jī)組升速到1200轉(zhuǎn)/分時，#2軸承蓋振超60微米，打閘停機(jī)，惰走19分鐘，投盤車電流7.8A，大軸彎曲55微米。
停機(jī)后組織分析發(fā)現(xiàn)，在1月9日滑停過程中17：00—17：15有汽溫突降86℃，汽壓突降1.89MPa的現(xiàn)象，17：08—17：30有中壓缸上下溫差增大到272℃的現(xiàn)象。
1月12日1：54分，大軸彎曲55微米，盤車電流7.5A，恢復(fù)到原始值。汽溫302℃，主汽壓1.67MPa，再熱汽溫295℃，中壓缸上下溫差35℃，符合啟動條件，在安徽電科院技術(shù)人員指導(dǎo)下沖轉(zhuǎn)，當(dāng)轉(zhuǎn)速升至1140轉(zhuǎn)/分時，#2軸承蓋振超50微米，打閘停機(jī)，惰走時間17分鐘投盤車，電流7.8—8.0A，大軸彎曲50微米。
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二、原因初步分析
當(dāng)滑停至4萬負(fù)荷開旁路時，旁路門開度及減溫水投入量控制不當(dāng)，造成主汽溫度、壓力驟降，膨差增大。同時，由于三段抽汽壓力下降，除氧器逆止門不嚴(yán)，冷源進(jìn)入中壓缸。
3、大唐國際唐山熱電公司“1·13”事故情況
一、事故前的運(yùn)行方式
新老廠共7臺機(jī)組運(yùn)行。其中老廠#6、7、8、9、10機(jī)組運(yùn)行（均為50MW機(jī)組），當(dāng)時總負(fù)荷160MW。老廠110kV A、B雙母線運(yùn)行，母聯(lián)145開關(guān)合入，#6、8、10機(jī)組在A母線，#
7、9機(jī)組在B母線。
新廠#
1、2機(jī)組運(yùn)行（均為300MW機(jī)組），負(fù)荷分別為240MW、230MW。#1機(jī)組因2004年10月1日高廠變A分支PT故障后，一直無停電機(jī)會更換，#1機(jī)組廠用電由老廠A母線所帶300MW啟備變提供，#2機(jī)組帶本身廠用電。
二、事故經(jīng)過
1月13日，北京熠邦電力技術(shù)有限公司耿××、袁××、徐××到廠進(jìn)行電費(fèi)計量系統(tǒng)改造收尾工作，內(nèi)容為“電氣主控室及110kV升壓站4-9PT、5-9PT二次回路壓降測試”，公司電氣檢修隊儀表班四名職工配合工作。
9時50分，運(yùn)行人員將工作內(nèi)容為“電氣主控室及110kV升壓站4-9PT、5-9PT二次回路壓降測試”的工作票發(fā)出，工作負(fù)責(zé)人為張××。13時45分，三位同志到現(xiàn)場，工作負(fù)責(zé)人帶工作人員到各表盤處交代注意事項后，并在現(xiàn)場監(jiān)護(hù)。耿××在電氣主控室樓梯平臺7.5米處放線，袁××在110kV變電站內(nèi)A母線下方通道處由北向南拉測量線，徐××去聯(lián)系借對講機(jī)。約14時24分，由于在平臺上放線的耿××停止放線，進(jìn)入控制室，但沒有通知袁××，袁××仍在拉線，當(dāng)袁××拉線行至4—9PT控制箱處時，此時放線約35米，測量線被繃緊后彈起，與104開關(guān)A、B相放電，造成104開關(guān)母線側(cè)接地短路。
14時24分，老廠電氣主控制室“110kV A母線故障”、“110kV 145故障”信號發(fā)出，母差保護(hù)動作，運(yùn)行在A母線上的各分路開關(guān)及#6、8、10機(jī)組掉閘，老廠負(fù)荷降至60MW，廠用電全部自投成功。
110kV A母線故障的同時，由老廠接入新廠的啟備變掉閘，14時24分#1機(jī)組廠用電全部失去，#1機(jī)組首發(fā)“發(fā)電機(jī)斷水保護(hù)動作”，機(jī)組掉閘。
#1機(jī)組掉閘后，所帶A、B兩臺空壓機(jī)掉閘。又由于#2機(jī)所帶C、D兩臺空壓機(jī)冷卻水系由#1機(jī)組工業(yè)循環(huán)水泵提供，#2機(jī)所帶兩臺空壓機(jī)失去冷卻水，保護(hù)動作掉閘?？諌簷C(jī)停運(yùn)后，由于兩臺真空泵入口門均為氣動控制閥，壓縮空氣壓力降低時，自動打開，#2機(jī)組真空迅速下降，14時36分機(jī)組低真空保護(hù)動作，機(jī)組掉閘。
事故發(fā)生后，檢查發(fā)現(xiàn)104開關(guān)A相并聯(lián)電容及B相瓷瓶輕微燒傷，104開關(guān)B相噴油，104開關(guān)A、B相油標(biāo)黑，104開關(guān)間隔遮欄有電弧燒傷的痕跡。108開關(guān)B相噴油，并且在104開關(guān)間隔附近的地面上發(fā)現(xiàn)有多段被電弧燒斷的測量線。根據(jù)現(xiàn)場故障現(xiàn)象，判斷為104開關(guān)A、B相母線側(cè)對測量線放電短路。
經(jīng)查清原因并請示調(diào)度同意，14時38分，老廠用母聯(lián)145開關(guān)向110kV－A母線充電成功；14時42分，老廠#6機(jī)組并網(wǎng)；14時47分，老廠#10機(jī)組并網(wǎng)；19時45分，老廠#8機(jī)組并網(wǎng)；23時23分，新廠#1機(jī)組并網(wǎng)；23時2分，新廠#2機(jī)組并網(wǎng)。
三、暴露問題
通過對這次事故的簡要分析，暴露出對配合外來人員工作安全防范措施重視
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不夠，工作人員存在麻痹思想，對作業(yè)危險點分析不全面，只意識到“防止人身觸電”“防止PT二次短路”等，而未考慮到可能由于其它因素發(fā)生不安全現(xiàn)象。雖在開工前對工作人員有安全交底，并且在現(xiàn)場有專人監(jiān)護(hù)，但未明確指出可能由于施放試驗線不當(dāng)會觸碰帶電設(shè)備。監(jiān)護(hù)人在工作過程中未充分發(fā)揮作用，致使該問題未被及時發(fā)現(xiàn)和制止。
托克托電廠“10.25”事故通報
10月25日13：53，內(nèi)蒙古大唐托克托發(fā)電有限責(zé)任公司（簡稱“大唐托電”）3臺60萬千瓦機(jī)組同時掉閘，甩負(fù)荷163萬千瓦，導(dǎo)致主網(wǎng)頻率由50.02赫茲最低降至49.84赫茲。事故發(fā)生后，華北網(wǎng)調(diào)及時啟動事故處理應(yīng)急預(yù)案，調(diào)起備用機(jī)組，迅速將主網(wǎng)頻率恢復(fù)正常，未造成對社會的拉路限電。
經(jīng)過專家組詳細(xì)調(diào)查，現(xiàn)已查明，造成此次事故的直接原因是電廠檢修人員處理綜合水泵房開關(guān)柜信號故障時，誤將交流電源接至直流負(fù)極，造成交流系統(tǒng)與網(wǎng)控直流系統(tǒng)的混接，從而引發(fā)了此次機(jī)組全停事故。
目前，華北電網(wǎng)公司已經(jīng)向網(wǎng)內(nèi)各發(fā)電公司發(fā)出了事故通報，要求各發(fā)電公司認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，進(jìn)一步強(qiáng)化安全管理，加強(qiáng)網(wǎng)廠協(xié)調(diào)，共同確保華北電網(wǎng)安全穩(wěn)定運(yùn)行。
關(guān)于托電公司“10.25”三臺機(jī)組跳閘事故的通報
2005年10月25日13時52分，托克托發(fā)電公司發(fā)生一起因天津維護(hù)人員作業(yè)隨意性大、擅自擴(kuò)大工作范圍，危險點分析不足，誤將交流電接入機(jī)組保護(hù)直流系統(tǒng)，造成運(yùn)行中的三臺機(jī)組、500kV兩臺聯(lián)絡(luò)變壓器全部跳閘的重大設(shè)備事故?，F(xiàn)通報如下：
一、事故前、后的運(yùn)行狀況
全廠總有功 1639MW，#1機(jī)有功：544MW；#2機(jī)小修中；#3機(jī)停備；#4機(jī)有功：545MW；#5機(jī)有功：550 MW；托源一線、托源二線、托源三線運(yùn)行；500kV雙母線運(yùn)行、500kV #1 聯(lián)變、#2聯(lián)變運(yùn)行；500kV第一串、第二串、第三串、第四串、第五串全部正常方式運(yùn)行。
事故時各開關(guān)動作情況：5011分位，5012分位，5013在合位，5021合位，5222分位，5023合位，5031、5032、5033 開關(guān)全部合位，5041、5042、5043開關(guān)全部分位，5051、5052、5053開關(guān)全部分位；5011、5012、5022、5023、5043有單相和兩相重合現(xiàn)象。
10月25日13時52分55秒“500kVⅠBUS BRK OPEN”、“GEN BRK OPEN”軟報警，#1機(jī)組甩負(fù)荷，轉(zhuǎn)速上升；發(fā)電機(jī)跳閘、汽機(jī)跳閘、爐MFT。發(fā)變組A屏87G動作，發(fā)電機(jī)差動、過激磁報警，廠用電切換成功；#4機(jī)組13時53 分，汽機(jī)跳閘、發(fā)電機(jī)跳閘、鍋爐MFT動作。發(fā)跳閘油壓低、定冷水流量低、失全部燃料.檢查主變跳閘，起備變失電，快切裝置閉鎖未動作，6kV廠用電失電，各低壓變壓器高低壓側(cè)開關(guān)均未跳開，手動拉開；#5機(jī)組13時53分，負(fù)荷由547MW降至523MW后，14秒后升至596MW協(xié)調(diào)跳。給煤機(jī)跳閘失去燃料MFT動作。維持有功45MW，13時56分汽包水位高，汽輪發(fā)電機(jī)跳閘，廠用電失去，保安電源聯(lián)啟。
經(jīng)過事故調(diào)查技術(shù)組初步確定事故原因和現(xiàn)場設(shè)備試驗后，確認(rèn)主設(shè)備沒有問題機(jī)組可以運(yùn)行后，經(jīng)請示網(wǎng)調(diào)許可，#4機(jī)組于26日16時43分并網(wǎng)，#5機(jī)組于28日15時09分并網(wǎng)，#1機(jī)組于28日15時15分并網(wǎng)。
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二、事故經(jīng)過
化學(xué)運(yùn)行人員韋某等人在進(jìn)行0.4kV PC段母線倒閘操作時，操作到母聯(lián)開關(guān)搖至“實驗”位的操作項時，發(fā)現(xiàn)母聯(lián)開關(guān)“分閘”儲能燈均不亮，聯(lián)系天津維護(hù)項目部的馮某處理，13點40分左右天津維護(hù)馮某在運(yùn)行人員的陪同下檢查給排水泵房0.4kV PC段母聯(lián)開關(guān)的指示燈不亮的缺陷，該母聯(lián)開關(guān)背面端子排上面有3個電源端子排（帶熔斷器RT14-20），其排列順序為直流正、交流電源（A）、直流負(fù)，由于指示燈不亮馮某懷疑是電源有問題并且不知道中間端子是交流，于是用萬用表（直流電壓檔）測量三個端子中間的沒有電（實際上此線為交流電，此方式測量不出電壓），其它兩個端子有電，于是馮某簡單認(rèn)為缺陷與第二端子無電有關(guān)，于是便用外部短路線將短路線（此線在該處線把內(nèi)懸浮兩端均未接地）一端插接到第三端子上（直流負(fù)極），另一端插到第二端子上（交流A）以給第二端子供電并問運(yùn)行人員盤前指示燈是否點亮，結(jié)果還是不亮（實際上這時已經(jīng)把交流電源同入網(wǎng)控的直流負(fù)極，造成上述各開關(guān)動作，#
1、#4機(jī)組同時跳閘，#5機(jī)組隨后跳閘），馮某松開點接的第二端子時由于線的彈性，該線頭碰到第一端子（直流正極）造成直流短路引起弧光將端子排燒黑，馮某將端子排燒黑地方簡單處理一下準(zhǔn)備繼續(xù)檢查，化學(xué)運(yùn)行人員聽到有放電聲音，并走近看到有弧光跡象便立即要求馮某停止工作，如果進(jìn)行處理必須辦理工作票，此時化學(xué)運(yùn)行人員接到有機(jī)組跳閘的信息，便會同維護(hù)人員共同回到化學(xué)控制室。
三、原因分析
1、技術(shù)組專家通過對機(jī)組跳閘的各開關(guān)動作狀態(tài)及相關(guān)情況進(jìn)行綜合分析，初步推斷為直流系統(tǒng)混入交流電所致。經(jīng)在網(wǎng)控5052開關(guān)和5032開關(guān)進(jìn)行驗證試驗。試驗結(jié)果與事故狀態(tài)的開關(guān)動作情況相一致。確定了交流串入直流系統(tǒng)是造成此次事故的直接（技術(shù)）原因。
2、天津維護(hù)人員工作沒有攜帶端子排接線圖，對端子排上的接線方式不清楚，危險點分析不足、無票作業(yè)，憑主觀想象，隨意動手接線，是造成此次事故的直接原因。
四、事故暴露的主要問題：
1、天津藍(lán)巢電力檢修公司工作人員檢修安全及技術(shù)工作不規(guī)范，技術(shù)水平低，在處理給排水泵房0.4kV PC段母聯(lián)開關(guān)的指示燈不亮的缺陷時，使用萬用表的直流電壓擋測量接線端子的交流量，并短接端子排接線，使交流接入網(wǎng)控直流控制回路，最終造成此次事故。
2、天津藍(lán)巢電力檢修公司的安全管理、技術(shù)管理存在漏洞，工作人員有規(guī)不循，安全意識薄弱，檢查缺陷時未開工作票，沒有監(jiān)護(hù)人，對檢修工作中的危險點分析有死角；對設(shè)備系統(tǒng)不熟悉，在二次回路上工作未帶圖紙核對，人員培訓(xùn)存在差距。天津藍(lán)巢電力檢修公司安全生產(chǎn)責(zé)任制落實存在盲點。
3、托電公司在對外委單位管理存在差距，對外委單位工作人員的安全及技術(shù)資質(zhì)審查不力，未盡到應(yīng)有的職責(zé)對其進(jìn)行必要的安全教育培訓(xùn)，對外委單位人員作業(yè)未嚴(yán)格把關(guān)，未嚴(yán)格執(zhí)行生產(chǎn)上的相關(guān)規(guī)定。
4、直流系統(tǒng)設(shè)計不夠完善。此接線端子的直流電源由500kV#1網(wǎng)控的直流電源供給，網(wǎng)控直流接引到外圍設(shè)備（多臺機(jī)組、網(wǎng)控保護(hù)直流與外圍附屬設(shè)備共用一套直流系統(tǒng)），交直流端子交叉布置并緊挨在一起，存在事故隱患，使得直流系統(tǒng)的本質(zhì)安全性差，抵御直流故障風(fēng)險的能力薄弱。
5、托電公司在盤柜接線不合理以及遺留短接線等問題未及時發(fā)現(xiàn)并未及時治理，反映出設(shè)備管理不到位。雖然已經(jīng)制定了防止500kV系統(tǒng)全停的措施并下
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發(fā)，對交直流不能混用的問題已經(jīng)列為治理項目，但工作責(zé)任分解還未完成，未將生產(chǎn)現(xiàn)場所有可能引起交流串入直流的具體檢修作業(yè)點進(jìn)行分析，反映出基礎(chǔ)工作薄弱。
6、在運(yùn)行人員帶領(lǐng)下維護(hù)人員檢查確認(rèn)缺陷時，運(yùn)行人員對維護(hù)人員的工作行為沒有起到監(jiān)督作用，運(yùn)行人員對電氣專業(yè)工作規(guī)范不清楚，對管轄設(shè)備基本工作狀態(tài)不清，充分說明運(yùn)行人員的自身學(xué)習(xí)與培訓(xùn)教育工作不到位。
五、應(yīng)吸取的教訓(xùn)和采取的措施
1、托電公司對在生產(chǎn)、基建現(xiàn)場直流系統(tǒng)進(jìn)行摸底檢查，從設(shè)計、安裝、試驗、檢修管理上查清目前全廠直流系統(tǒng)的狀況，分系統(tǒng)、分等級對交流可能串入直流系統(tǒng)及造成的影響進(jìn)行危險點分析及預(yù)控制，制定出涉及在直流系統(tǒng)上工作的作業(yè)指導(dǎo)書。
2、交直流電源在同一盤柜中必須保證安全距離、隔離措施到位，交流在上，直流在下，且有明顯提示標(biāo)志，能立即改造的及時進(jìn)行改造，不能改造的做清標(biāo)記、作好記錄，避免交流串入直流。組織所有電氣和熱工人員包括外來維護(hù)人員、運(yùn)行人員，認(rèn)真學(xué)習(xí)交流串入直流回路造成保護(hù)動作的機(jī)理和危害的嚴(yán)重性，要大力宣傳保證直流系統(tǒng)安全的重要性和嚴(yán)肅性。
3、加強(qiáng)直流系統(tǒng)圖冊管理，必須做到圖紙正確、完整，公司、部門、班組要按檔案管理的標(biāo)準(zhǔn)存檔，有關(guān)作業(yè)人員要人手一冊。
4、凡是在電氣二次或熱工、熱控系統(tǒng)回路上的工作，必須使用圖紙，嚴(yán)格對照圖做工作，沒有圖紙嚴(yán)禁工作，違者按“違章作業(yè)”給予處罰。
5、在熱工和電氣二次回路上工作（包括檢查），必須辦理工作票，做好危險點分析預(yù)防措施，在現(xiàn)場監(jiān)護(hù)下工作。進(jìn)行測量、查線、倒換端子等二次系統(tǒng)工作，逐項監(jiān)護(hù)，防止出錯。
6、加強(qiáng)檢修電源的使用和管理。在保護(hù)室、電子間、控制盤、保護(hù)柜等處接用臨時工作電源時必須經(jīng)公司審批措施到位后方可使用。在上述區(qū)域任何施工用電一律從試驗電源插座取用，工作票上要注明電源取自何處。
7、檢查各級直流保險實際數(shù)值的正確性，接觸的良好性，真正做到逐級依次向下，防止越級熔斷，擴(kuò)大事故。
8、對網(wǎng)控等主機(jī)保護(hù)直流接到外圍設(shè)備的情況進(jìn)行排查，發(fā)現(xiàn)問題要安排整改。
9、各單位、部門再次檢查安全生產(chǎn)責(zé)任制是否完善、每一項工作、每臺設(shè)備是否都已明確到人，尤其公用外圍系統(tǒng)化學(xué)、輸煤、除灰、水廠等系統(tǒng)的管理，避免存在死角。
10、托電公司各部門加強(qiáng)對外委單位（包括短期的小型檢修、施工、長期的檢修維護(hù)、運(yùn)行支持）的全過程管理，對外委單位安全及技術(shù)資質(zhì)、對其作業(yè)的安全措施、人員的安全技術(shù)水平進(jìn)行嚴(yán)格審查，進(jìn)行必要的安全教育培訓(xùn)并要求其考試合格后上崗。各部門嚴(yán)格履行本部門、本崗位在外委單位安全管理的職責(zé)。不能以包代管，以問代考。對其安全及技術(shù)資質(zhì)一定要進(jìn)行嚴(yán)格審查，并進(jìn)行必要的安全教育培訓(xùn)及考核。同時對于每一項外包工程作業(yè)，必須派出專職的安全監(jiān)護(hù)人員，全程參與其作業(yè)過程。
11、要嚴(yán)格履行兩票管理規(guī)定，杜絕人員違章，從危險預(yù)想、寫票、審票、布置安全措施、工作票（操作票）執(zhí)行等各環(huán)節(jié)嚴(yán)格把關(guān)，嚴(yán)禁以各種施工通知、文件、措施來代替必要的工作票制度，嚴(yán)禁任何人員無票作業(yè)或擅自擴(kuò)大工作范圍。對五防閉鎖裝置進(jìn)行一次邏輯疏理，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。
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對于這次三臺機(jī)組跳閘事故處理的詳細(xì)情況待事故調(diào)查結(jié)束，形成正式報告后另行下發(fā)。（請托電公司與外委單位的運(yùn)行、檢修涉及到電氣一次、二次、熱工專業(yè)的每位員工對“10.25事故”快報立即學(xué)習(xí)，并寫出學(xué)習(xí)心得，其他專業(yè)人員也要立即開展學(xué)習(xí)，并在班組安全學(xué)習(xí)活動中結(jié)合本職工作展開討論，做到舉一反三。）
1、立即在各生產(chǎn)、基建和前期項目單位，開展一次直流系統(tǒng)安全大檢查活動，從設(shè)計、安裝、運(yùn)行、維護(hù)、檢修等各個環(huán)節(jié)，逐項檢查、認(rèn)真分析、找出設(shè)計不合理的地方，安裝不規(guī)范的地方、標(biāo)志不全面的地方、圖紙不正確的地方、管理不到位的地方，要全方位接受教訓(xùn)，立即整改，不留死角。
2、交直流電源在同一盤柜中必須保證安全距離，交流在上，直流在下，且有明顯提示標(biāo)志，避免交流串入直流。組織所有電氣和熱工人員包括外來維護(hù)人員、運(yùn)行人員，認(rèn)真學(xué)習(xí)交流串入直流回路造成保護(hù)動作的機(jī)理和危害的嚴(yán)重性，要大力宣傳保證直流系統(tǒng)安全的重要性和嚴(yán)肅性。
3、加強(qiáng)直流系統(tǒng)圖冊管理，必須做到圖紙正確、完整，廠、車間、班組要按檔案管理的標(biāo)準(zhǔn)存檔，有關(guān)作業(yè)人員要人手一冊。
4、凡是在電氣二次或熱工、熱控系統(tǒng)回路上的工作，必須使用圖紙，嚴(yán)格照圖工作，沒有圖紙嚴(yán)禁工作，違者要給予處分。
5、重申在熱工和電氣二次回路上工作，必須開工作票，做好危險點分析預(yù)防措施，在現(xiàn)場監(jiān)護(hù)下工作。要制定測量、查線、倒換端子等二次系統(tǒng)工作的作業(yè)程序，逐項監(jiān)護(hù)，防止出錯。
6、加強(qiáng)檢修電源的使用和管理。制定保護(hù)室、電子間、控制盤、保護(hù)柜等處接用臨時工作電源的制度，嚴(yán)格管理，任何施工用電一律從試驗電源插座取用，工作票上要注明電源取自何處。
7、檢查各級直流保險實際數(shù)值的正確性，真正做到逐級依次向下，防止越級熔斷，擴(kuò)大事故。
8、托電公司要繼續(xù)將每一機(jī)組掉閘的所有細(xì)節(jié)分析清楚，找出設(shè)備存在的問題，認(rèn)真加以改進(jìn)，防止重復(fù)發(fā)生問題。
9、各單位要針對托電這起事故，加強(qiáng)對直流系統(tǒng)的管理，落實直流系統(tǒng)的負(fù)責(zé)人及責(zé)任制。對網(wǎng)控等主機(jī)保護(hù)直流接到外圍設(shè)備的情況進(jìn)行排查，發(fā)現(xiàn)問題要安排整改。
10、針對此次事故，進(jìn)一步完善保廠用電措施。
新建項目公司要加強(qiáng)對設(shè)備外委單位的管理，要明確二次設(shè)備和系統(tǒng)的職責(zé)劃分，按照系統(tǒng)的重要性和整體性界定管理和維護(hù)職責(zé)，不允許外單位維護(hù)電廠的電氣二次、熱控及保護(hù)直流系統(tǒng)。
關(guān)于山西神頭第二發(fā)電廠主蒸汽管道爆裂事故有關(guān)情況的報告
國家電網(wǎng)公司
2006年12月12日，山西神頭第二發(fā)電廠發(fā)生一起主蒸汽管道爆裂事故，造成二人死亡、二人重傷、三人輕傷，部分設(shè)備損壞。有關(guān)情況報告如下：
一、事故簡要經(jīng)過
2006年12月12日9時01分，山西神頭第二發(fā)電廠(以下簡稱神頭二電廠)#1機(jī)組正常運(yùn)行，負(fù)荷500MW，爐側(cè)主汽壓力16.48MPa，主汽溫度543℃，機(jī)組投“AGC”運(yùn)行，各項參數(shù)正常。9時02分，#1機(jī)組汽機(jī)房右側(cè)主蒸汽管道突然爆裂，爆口處管道鋼板飛出，在主蒸汽管道上形成面積約為420mm(管道縱
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向)×560mm(管道環(huán)向)的爆口，高溫高壓蒸汽噴出，彌漫整個汽輪機(jī)房，造成人員傷亡和設(shè)備損壞。
事故共造成7名人員傷亡，其中2人事故當(dāng)天死亡，另外2人重傷、3人輕傷。傷亡人員均為負(fù)責(zé)汽機(jī)車間清掃衛(wèi)生的朔州淶源電力安裝檢修公司(外委)工作人員。截至目前，2名重傷人員的各項生理指標(biāo)正常，已無生命危險，3名輕傷人員已停止用藥，飲食起居恢復(fù)正常。
發(fā)生事故的主蒸汽管道設(shè)計為φ420mm×40mm，材質(zhì)為捷克標(biāo)準(zhǔn)17134，相當(dāng)于我國鋼號1Crl2WmoV，設(shè)計額定運(yùn)行壓力為17.2MPa，溫度為540±5℃。1號機(jī)組成套設(shè)備從原捷克斯洛伐克進(jìn)口，于1992年7月16日移交生產(chǎn)。
二、事故損失和恢復(fù)生產(chǎn)情況
除人員傷亡外，本次事故還造成≠}1機(jī)組主汽系統(tǒng)部分管道、熱工控制系統(tǒng)部分元器件、化學(xué)采樣間部分設(shè)備、廠房部分墻體和門窗損壞。直接經(jīng)濟(jì)損失(包括傷亡人員賠償、治療費(fèi)用)約309.38萬元。
在深入進(jìn)行事故調(diào)查分析的同時，山西省電力公司調(diào)集各方力量，迅速開展事故搶修和恢復(fù)生產(chǎn)工作。12月l8日和22～23日，省公司召集所屬有關(guān)單位和部門，并邀請西安熱工院、蘇州熱工院等單位專家參加，召開了兩次事故搶修專項會議，確定管道更換范圍和施工方案，明確各單位分工，排定工期計劃。
經(jīng)全力搶修：神頭二電廠#l機(jī)組已于2007年1月14日恢復(fù)運(yùn)行，并網(wǎng)發(fā)電。截至1月18日，機(jī)組運(yùn)行平穩(wěn)，負(fù)荷控制在450MW～460MW，各項參數(shù)和監(jiān)控指標(biāo)正常。
三、應(yīng)急處置
事故發(fā)生后，神頭二電廠集控運(yùn)行人員立即執(zhí)行機(jī)組緊停措施，處理得當(dāng)，避免了事故范圍進(jìn)一步擴(kuò)大，鍋爐、汽機(jī)、發(fā)電機(jī)三大主設(shè)備沒有受到損害。
山西省電力公司立即啟動事故應(yīng)急預(yù)案。省公司主管安全生產(chǎn)的副總經(jīng)理帶有關(guān)人員于12日中午趕到事故現(xiàn)場，了解事故情況，組織事故處理和傷員搶救。12日晚山西省電力公司召開了黨組緊急會議，成立了以總經(jīng)理為組長的事故處理領(lǐng)導(dǎo)組和善后處理、恢復(fù)生產(chǎn)、事故調(diào)查三個工作小組，并立即開展相關(guān)工作。
國家電網(wǎng)公司抽調(diào)專家組成工作小組于13日中午抵達(dá)神頭二電廠，了解事故發(fā)生及應(yīng)急處置有關(guān)情況，協(xié)助山西省電力公司進(jìn)行事故原因分析。
事故發(fā)生后，按照《國家電網(wǎng)公司突發(fā)事件信息報告與新聞發(fā)布應(yīng)急預(yù)案》的規(guī)定，山西省電力公司緊急啟動新聞應(yīng)急預(yù)案，有關(guān)人員迅速趕赴事故現(xiàn)場。下午l5：00左右，現(xiàn)場危險消除后，山西省電力公司派專人帶領(lǐng)媒體記者進(jìn)入事故現(xiàn)場。12月13日，山西省電力公司向省政府、太原電監(jiān)辦和事故發(fā)生地朔州市政府安監(jiān)部門匯報了事故情況，并由新聞中心向媒體記者提供了事故情況稿件。
四、事故調(diào)查與原因初步分析
山西朔州市政府有關(guān)部門組成的事故調(diào)查組于15日進(jìn)駐神頭二電廠。事故調(diào)查組分社會調(diào)查組、技術(shù)組、資料組三個工作小組。山西省電力公司組織有關(guān)單位積極配合事故調(diào)查組的工作。目前，事故調(diào)查組已完成社會調(diào)查和資料收集整理，事故技術(shù)分析和報告整理工作正在進(jìn)行。
此次事故為大容量發(fā)電機(jī)組主蒸汽管道爆裂，管道鋼材成塊飛出，而且呈現(xiàn)直管道環(huán)向爆口，事故技術(shù)原因比較復(fù)雜。山西電科院對爆管段及飛出的殘片做了宏觀檢查、化學(xué)成分分析、常溫和高溫短時拉伸試驗、沖擊試驗、金相組織檢查和掃描電鏡分析等大量試驗、分析工作。山西省電力公司還特邀了太原理工大
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學(xué)材料學(xué)院、太原重型機(jī)器廠理化檢測中心、山東電科院、西北電科院、國網(wǎng)電力建設(shè)研究院等單位專家?guī)椭M(jìn)行技術(shù)分析。
2007年1月5日，國家電網(wǎng)公司在北京組織召開專門會議，聘請鋼鐵研究總院的有關(guān)專家對山西省電力公司已進(jìn)行的事故分析工作和初步分析意見進(jìn)行審核、分析。與會專家認(rèn)為：山西省電力公司目前進(jìn)行的失效分析思路正確、采用的試驗研究方法恰當(dāng)，提出的初步分析意見符合邏輯，爆破的主要原因是材料的組織性能不良。
根據(jù)目前已做的試驗和技術(shù)分析工作，神頭二電廠#1機(jī)組主蒸汽管道爆裂事故技術(shù)分析初步意見是：主蒸汽管道爆裂的主要原因是管道材料組織性能不良，并在長期高溫運(yùn)行中進(jìn)一步劣化，在較高應(yīng)力的作用下因強(qiáng)度不足發(fā)生膨脹變形至爆裂，與運(yùn)行操作、人為原因和外力因素等均無關(guān)。
為更深入、準(zhǔn)確地找到管道爆裂原因，并為其他非事故管段今后的運(yùn)行維護(hù)、檢查檢測和更換提供科學(xué)依據(jù)，山西省電力公司已委托西安熱工研究院對事故管段和殘片做進(jìn)一步的斷口試驗分析。
華能汕頭電廠1999年2號汽輪機(jī)高壓轉(zhuǎn)子彎曲事故情況通報
1999年4月12日，華能汕頭電廠2號機(jī)組在大修后的啟動過程中，因漏掉對高壓缸法蘭加熱左右側(cè)回汽門的檢查，左側(cè)汽門實際開度很少，使高壓缸左右法蘭溫差嚴(yán)重超限，監(jiān)盤又較長時間沒有發(fā)現(xiàn)，造成高壓轉(zhuǎn)子大軸彎曲事故。造成這起事故的直接原因是運(yùn)行人員責(zé)任心不強(qiáng)，嚴(yán)重失職，運(yùn)行管理薄弱與規(guī)章制度不健全也是造成事故的重要原因。這種因左右法蘭加熱不均導(dǎo)致高壓缸轉(zhuǎn)子彎曲事故近年來還是第一次發(fā)生。華能國際公司汕頭電廠對這起事故的調(diào)查處理是嚴(yán)肅認(rèn)真的，及時查明了原因，分清了責(zé)任。為共同吸取事故教訓(xùn)，現(xiàn)將華能汕頭電廠“設(shè)備事故調(diào)查報告書”(摘要)轉(zhuǎn)發(fā)，希望各單位認(rèn)真結(jié)合本單位的實際情況，加強(qiáng)對職工的職業(yè)素養(yǎng)與崗位責(zé)任的教育，健全規(guī)章制度，使各項工作規(guī)范化、制度化、同時，加強(qiáng)對運(yùn)行的管理；杜絕工作中的不負(fù)責(zé)任、疏忽大意的行為，維護(hù)各項規(guī)章制度的嚴(yán)肅性，防止類似事故重復(fù)發(fā)生。
設(shè)備事故調(diào)查報告書(摘要)
一、設(shè)備規(guī)范
汽輪機(jī)為亞臨界一次中間再熱、單軸三缸三排汽、沖動凝汽式汽輪機(jī)，型號為k一300-170—3，額定出力為300MW。高壓缸主汽門前蒸汽壓力為16.2MPa、溫度540℃，高壓缸排汽壓力為3.88MPa、溫度333℃。汽輪機(jī)高中壓汽缸分缸布置，高壓缸采用雙層缸加隔板套型式，蒸汽的流向設(shè)計成回流式，高中壓缸設(shè)有法蘭和螺栓加熱裝置，高壓轉(zhuǎn)子采用整體鍛造式結(jié)構(gòu)。
二、事故前工況
#2汽輪機(jī)用中壓缸沖轉(zhuǎn)，機(jī)組的轉(zhuǎn)速為1200轉(zhuǎn)/分，#2機(jī)B級檢修后第一次啟動，處中速暖機(jī)狀態(tài)；高壓缸正在暖缸，高壓缸法蘭及螺栓加熱已投入；主汽及再熱蒸汽溫度壓力正常，各缸體膨脹、差脹、振動值均在正常范圍。
三、事故經(jīng)過
4月11日，#2機(jī)組B級檢修結(jié)束后，經(jīng)過一系列準(zhǔn)備與檢查后，#2機(jī)于4月12日15時55分開始沖轉(zhuǎn)，15時57分機(jī)組沖轉(zhuǎn)至500r/min，初步檢查無異常。16時08分，升速至1200r/min，中速暖機(jī)，檢查無異常。16時15分，開啟高壓
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缸倒暖電動門，高壓缸進(jìn)行暖缸。16時18分，機(jī)長吳X令副值班員莊XX開高壓缸法蘭加熱進(jìn)汽手動門，令巡檢員黃×開高、中壓缸法蘭加熱疏水門，操作完后報告了機(jī)長。16時22分，高壓缸差脹由16時的2.32mm上升2.6lmm，機(jī)長開啟高壓缸法蘭加熱電動門，投入高壓缸法蘭加熱。1 6時25分，發(fā)現(xiàn)中壓缸下部金屬溫度高于上部金屬溫度55℃，機(jī)長安排人就地檢查中壓缸及本體疏水門，無異常，經(jīng)分析認(rèn)為溫度測點有問題，聯(lián)系熱工處理。17時13分，熱工人員將測點處理完畢，此時中壓缸上下缸溫度恢復(fù)正常。17時27分，投中壓缸法蘭加熱裝置。17時57分，主值余××在盤上發(fā)現(xiàn)#2機(jī)#2瓦水平振動及大軸偏心率增大，報告值長。13時02分，經(jīng)就地人員測量，#2瓦振動達(dá)140μm，就地明顯異音，#2。機(jī)手動打閘，破壞真空停機(jī)。18時08分，#2機(jī)轉(zhuǎn)速到零，投盤車，此時轉(zhuǎn)子偏心率超出500μm，指示到頭，#2機(jī)停爐，汽機(jī)悶缸，電動盤車連續(xù)運(yùn)行。18時18分至24分，轉(zhuǎn)子偏心率降至40—70μm后，又逐漸增大到300μm并趨向穩(wěn)定，電動盤車?yán)^續(xù)運(yùn)行。
在13日的生產(chǎn)碰頭會上，經(jīng)過討論決定：鑒于14小時的電動盤車后，轉(zhuǎn)子偏心率沒有減少，改電動盤車為手動盤車180度方法進(jìn)行轉(zhuǎn)子調(diào)直。并認(rèn)為，高壓轉(zhuǎn)子如果是彈性變形，可利用高壓缸上、下溫差對轉(zhuǎn)子的徑向溫差逐漸減少，使轉(zhuǎn)子熱彎曲消除。經(jīng)討論還決定，加裝監(jiān)視儀表，并有專人監(jiān)視下運(yùn)行。13日12時40分起到18時30分，三次手動盤車待轉(zhuǎn)子偏心率下降后，改投電動盤車，轉(zhuǎn)子偏心率升高，并居高不下，在300μm左右。15日19時20分，高壓缸溫度達(dá)145℃，停止盤車，開始做揭缸檢查工作。
四、設(shè)備損失情況
1.轉(zhuǎn)子彎曲最大部位在高壓缸噴嘴和平衡汽封處，最大彎曲值0.44mm。
2.平衡汽封磨損嚴(yán)重，磨損量約1.2mm，磨損部位在下部左側(cè)；高壓后汽封的下部左側(cè)磨損約0.30mm；高壓第6、7、8級隔板阻汽片下部左側(cè)磨損約0.80-1.00mm，第9、10級阻汽片下部左側(cè)磨損約0.40-0.60mm； 第l、2、3級阻汽片下部左側(cè)容損約0.60--0.80mm.第4、5阻汽片下部左側(cè)有少量磨損。
3、高壓缸后油擋下部左側(cè)和上部左側(cè)局部鎢金磨損嚴(yán)重，鎢金回油槽磨去一半約1.00mm，高壓缸前油擋鎢金齒左側(cè)磨去0.35mm，銅齒磨去約0.45mm。
五、事故發(fā)生擴(kuò)大的原因
4月12日16時18分，運(yùn)行人員在操作#2汽機(jī)高壓缸法蘭加熱系統(tǒng)的過程中，漏掉了對高壓缸法蘭加熱左右兩側(cè)回汽門的操作(或檢查)，使得高壓缸左側(cè)法蘭加熱回汽門開度很小，右側(cè)法蘭加熱回汽門全開；當(dāng)16時22分，機(jī)長開啟高壓缸法蘭加熱電動門投入法蘭加熱后，從16時27分起。高壓缸左、右兩側(cè)的法蘭的溫差開始增大，56分時達(dá)100℃(左側(cè)法蘭金屬溫度為150.43℃，右側(cè)為250.45℃)。在高壓缸左右溫差大的期間，運(yùn)行監(jiān)盤人員沒有及時發(fā)現(xiàn)，因而造成高壓缸缸體膨脹不均，轉(zhuǎn)子偏心率增加，高壓缸內(nèi)動靜摩擦，軸承油擋磨損，高壓轉(zhuǎn)子彎曲。六.事故暴露的問題
1.部分運(yùn)行人員工作失職，責(zé)任心不強(qiáng)。#2機(jī)大修后運(yùn)行人員未對系統(tǒng)進(jìn)行啟動前的全面檢查。機(jī)長在下令投入高壓缸法蘭加熱系統(tǒng)時，考慮不全面，下令不準(zhǔn)確，沒有要求操作人對高壓缸法蘭加熱系統(tǒng)中的閥門的狀態(tài)進(jìn)行細(xì)致的核查；在#2機(jī)上監(jiān)盤的機(jī)長、主、副值班員，監(jiān)視機(jī)組的主要運(yùn)行狀態(tài)不認(rèn)真，#2機(jī)高壓缸左右兩側(cè)法蘭溫差增大及轉(zhuǎn)子偏心率增大達(dá)38分鐘沒有發(fā)現(xiàn)；值長對機(jī)組啟動過程中的重要參數(shù)跟蹤監(jiān)視不到位，掌握機(jī)組的運(yùn)行工況不全面。
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2.運(yùn)行部在技術(shù)管理上存在漏洞，投產(chǎn)已兩年，運(yùn)行規(guī)程還不夠完善，現(xiàn)場沒有正式的《機(jī)組啟動前各系統(tǒng)檢查卡》和?！秵悠陂g專用記錄表：已有的《整組啟動操作卡》可操作性差。
3.運(yùn)行部貫徹落實五項重點反措不及時，不得力。結(jié)合現(xiàn)場實際制訂和執(zhí)行重點反措的實施細(xì)則落實不到位。
4.參加機(jī)組大修后啟動的運(yùn)行行政、技術(shù)管理人員。未能很好地履行對運(yùn)行人員執(zhí)行運(yùn)行規(guī)程狀態(tài)的監(jiān)督和技術(shù)把關(guān)的職責(zé)，沒有及時發(fā)現(xiàn)汽機(jī)重要參數(shù)嚴(yán)重超限的重大問題。
5.電廠領(lǐng)導(dǎo)對各級安全生產(chǎn)責(zé)任制落實不力，對有關(guān)規(guī)章制度、規(guī)程的建立；健全檢查督促力度不夠，對運(yùn)行管理要求不嚴(yán)，對上級下達(dá)的反措沒有認(rèn)真研究，貫徹落實。
七、事故責(zé)任及處理情況
此次事故是由于運(yùn)行人員操作檢查不到位，監(jiān)視運(yùn)行參數(shù)不認(rèn)真、工作責(zé)任心不強(qiáng)造成的設(shè)備損壞事故。
1.機(jī)長吳×，在下令操作#2汽輪機(jī)高壓缸法蘭加熱系統(tǒng)時。操作命
令不明確、不全面，漏掉了高壓缸法蘭加熱系統(tǒng)中的手動回汽門；同時他在開啟高壓缸法蘭加熱電動門投入法蘭加熱后。沒有對法蘭左右兩側(cè)的溫度進(jìn)行全過程的跟蹤監(jiān)視和調(diào)整。也沒有向監(jiān)盤人員作出交代，對此次事水負(fù)有主要責(zé)任。2.值班員余××監(jiān)盤不認(rèn)真，沒有及時發(fā)現(xiàn)高壓缸法蘭左右溫差及轉(zhuǎn)子偏心率增大等事故象征，工作責(zé)任心不強(qiáng)，對此次事故負(fù)有重要責(zé)任。
3.汽機(jī)運(yùn)行專工田×對運(yùn)行技術(shù)監(jiān)督管理不力，貫徹五項重點反措不得力、不及時，未能及時編寫《汽機(jī)啟動前各系統(tǒng)檢查卡》和《啟動期間專用記錄表》，在#2機(jī)大修后啟動過程中，跟蹤監(jiān)督和技術(shù)指導(dǎo)不到位，對此次事故負(fù)有重要責(zé)任。
4、副值莊××在監(jiān)盤時不認(rèn)真，沒有監(jiān)視高壓缸法蘭左、右兩側(cè)的溫度及轉(zhuǎn)子偏心率等運(yùn)行參數(shù)，對此次事故負(fù)有重要責(zé)任。
5、值長張××，在#2機(jī)組大修后啟機(jī)操作過程中，沒有要求本值人員用典型操作卡操作，對高壓缸法蘭加熱的操作沒有實行有力的監(jiān)管，對#2機(jī)值班員監(jiān)盤不認(rèn)真沒有及時糾正，掌握#2機(jī)組運(yùn)行工況不全面，對此次事故負(fù)有重要責(zé)任。
6.運(yùn)行部主任王××(同時還是#2機(jī)組大修調(diào)試組組長)，副主任童XX對運(yùn)行人員管理不嚴(yán)，貫徹落實規(guī)程制度和安全措施不力，落實各崗位安全責(zé)任不到位，現(xiàn)場監(jiān)督指導(dǎo)不夠，對此次事故負(fù)有一定責(zé)任。
7.生產(chǎn)副廠長張××分管運(yùn)行部，對運(yùn)行管理工作要求不嚴(yán)，貫徹落實五項重點反措布置后，檢查落實不夠，對此次事故負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。8.生產(chǎn)副廠長李××作為#2機(jī)組大修總指揮，對此次事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任；廠長鄭××，作為全廠安全第一責(zé)任者，對此次事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。
七、防止事故的對策
1、立即組織運(yùn)行人員針對此次事故找出存在的問題，舉一反三，吸取教訓(xùn)。要求每個運(yùn)行職工寫出對“4.12”事故的認(rèn)識和感受。2.運(yùn)行部立即組織編寫《機(jī)組啟動前系統(tǒng)檢查卡》、《啟動期間專用記錄表》，完善細(xì)化汽機(jī)運(yùn)行規(guī)程及《機(jī)組啟動典型啟動操作票》。
3.運(yùn)行部要根據(jù)汽輪機(jī)制造廠的規(guī)定制定機(jī)組在各種狀態(tài)下的典型啟動曲線、停機(jī)曲線和惰走曲線。
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4.對照總公司提出的五項重點反措，運(yùn)行、檢修、燃料、生產(chǎn)、行政部（保衛(wèi)）要進(jìn)一步制定完善的實施細(xì)則。
5、在全廠范圍內(nèi)，立即開展一次查思想、查管理、查隱患、查制度、查火險的安全活動。
6.健全各項安全生產(chǎn)規(guī)程制度，完善技術(shù)管理，進(jìn)一步加強(qiáng)安全生產(chǎn)保證體系，全面落實各級安全生產(chǎn)責(zé)任制。
7.強(qiáng)化技術(shù)培訓(xùn)，進(jìn)一步提高各級人員的技術(shù)素質(zhì)，近期利用學(xué)習(xí)班時間組織學(xué)習(xí)安規(guī)、運(yùn)規(guī)和重點反措，在五月--六月由運(yùn)行部和安監(jiān)部門組織進(jìn)行閉卷考試。今后要把運(yùn)行人員的培訓(xùn)工作作為經(jīng)常性工作長抓不懈，逐步提高運(yùn)行人員的素質(zhì)水平。
8.在這次事故處理中，采取停盤車的方法進(jìn)行直抽是不慎重，也是不科學(xué)的，幸好汽缸溫度較低，未引起事故擴(kuò)大，今后要嚴(yán)格執(zhí)行運(yùn)行規(guī)程和制造廠的有關(guān)規(guī)定，避免類似的事件發(fā)生。
裕東電廠#1機(jī)組#5軸瓦燒損事故報告
二00四年九月二十九日#1機(jī)組168試運(yùn)后消缺工作結(jié)束重新啟動，15：56#1發(fā)電機(jī)并網(wǎng)；運(yùn)行二十七小時后由于#1機(jī)組#5軸瓦溫度異常升高到113.35℃于9月30日18：58緊急停機(jī)，于10月24日啟動，機(jī)組停運(yùn)24天；事故發(fā)生后，裕東公司迅速組成了有關(guān)各方參加的事故調(diào)查組（詳見附件1），對事故進(jìn)行了分析處理，現(xiàn)將有關(guān)情況匯報如下：
一、事故現(xiàn)象：
#1機(jī)組168小時試運(yùn)結(jié)束后停機(jī)消缺工作于2004年9月29日全部結(jié)束。
9月29日7：56#1鍋爐點火，12：54#1汽輪機(jī)沖轉(zhuǎn)，15：56#1發(fā)電機(jī)并網(wǎng)；9月30日11：50～14：55滿負(fù)荷運(yùn)行3小時后減負(fù)荷至200MW。
#1機(jī)組在停機(jī)檢修再次啟動后，除#
4、#5軸瓦外其他軸瓦溫度均沒有明顯變化，其中#4 軸瓦溫度82℃、#7軸瓦溫度92℃；但#5軸瓦溫度異常升高，在啟動時瓦溫為65℃，在29日17：02#5軸瓦溫度升到83.7℃，回油溫度為62℃；到9月30日上午10：00#5瓦金屬溫度由85.24℃以0.5℃/小時速率開始緩慢上升，16：00#5瓦的油膜壓力開始由1.6MPa緩慢下降，18：00#5瓦金屬溫度上升到96.4℃，#5瓦的油膜壓力下降到0.5MPa，啟動交流潤滑油泵以提高潤滑油壓力，調(diào)整潤滑油溫在40℃左右，#5瓦金屬溫度仍然持續(xù)上升，18：43減負(fù)荷到50MW，18：47#5瓦金屬溫度開始直線上升，11分鐘后由97.2℃上升到113.35℃（18：58），同時#5瓦回油溫度由65℃升到74.56℃，運(yùn)行人員果斷打閘停機(jī)。（#5瓦油膜壓力下降時#3、4、6瓦的油膜壓力分別是3.0/0.5MPa、4.0MPa、2.2MPa沒有變化）在#5瓦金屬溫度開始上升過程中，其振動也出現(xiàn)了異常波動。
15：09負(fù)荷212MW，5X由30μm升到60后又降至32μm，5Y由28μm升到65μm后又降至32μm，#5瓦振動由17μm升到47μm后又降至19μm；波動2次。此時其他瓦振動沒有異常波動。
17：11負(fù)荷200MW，5X由32μm升到58μm后又降至29μm，5Y由32μm升到62μm后又降至27μm，#5瓦振動由19μm升到42μm后又降至16μm；波動3次。此時其他瓦振動沒有異常波動。
19：11汽輪機(jī)惰走至875轉(zhuǎn)/分，5X 62μm，5Y 52μm，#5瓦振動84μm，#
6、7軸振分別達(dá)到了200μm、220μm。
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19：17汽輪機(jī)600轉(zhuǎn)/分，啟動頂軸油泵，#5瓦頂軸油壓5.5MPa左右（比原來停機(jī)盤車狀態(tài)下低了3～4MPa）。19：26汽輪機(jī)300轉(zhuǎn)/分破壞真空，19：36汽輪機(jī)轉(zhuǎn)速到零，汽輪機(jī)惰走38分鐘。
二、事故處理經(jīng)過：
我公司#5軸瓦為上海汽輪電機(jī)廠供貨，軸瓦為球面支撐，軸瓦烏金為錫基軸承合金，軸瓦鑄件內(nèi)不開鳩尾槽，軸瓦下半部接觸角為130度，設(shè)計要求不得修刮瓦面。軸承進(jìn)油在上半瓦45度處進(jìn)入軸頸。
停機(jī)后，我公司積極與施工單位及設(shè)備廠家聯(lián)系，并先后于10月10日、10月12日、10月15日召開了三次會議對#5軸瓦進(jìn)行了事故預(yù)分析、事故分析及處理方案審定。經(jīng)2004年10月12日揭開#5軸瓦檢查，發(fā)現(xiàn)存在鎢金碾壓損壞，現(xiàn)場無法修復(fù)，立即連夜將瓦送上海電機(jī)廠檢查檢修。13日上午，經(jīng)過上海發(fā)電機(jī)廠對該瓦超聲波檢查發(fā)現(xiàn)鎢金嚴(yán)重脫胎，下瓦頂軸油囊磨損。我公司感到事情嚴(yán)重，派專車去上海發(fā)電機(jī)廠將超聲波儀器及專業(yè)檢測人員接到永城，對#
1、2機(jī)組的#5、6、7軸瓦進(jìn)行了全面檢查，發(fā)現(xiàn)#1機(jī)組#6軸瓦也存在細(xì)微缺陷，其他軸瓦均未發(fā)現(xiàn)有脫胎現(xiàn)象，針對這一現(xiàn)象，河北電建一公司提出了三種處理方案：
1.對#5軸瓦脫胎部位進(jìn)行局部修補(bǔ)。
上海電機(jī)廠認(rèn)為該方案雖然時間較短，但是由于脫胎面積較大，處理不能保證補(bǔ)焊質(zhì)量。
2.利用原#5軸瓦瓦底重新澆鑄鎢金。
上海電機(jī)廠認(rèn)為澆鑄鎢金過程中可能會造成瓦胎變形，與舊瓦相比中心變化較大。
3.用新的軸瓦更換#
5、#6軸瓦。
經(jīng)過多方論證認(rèn)為：第一種方案因質(zhì)量不能保證，不可行；第二種方案用重新澆鑄鎢金變形后的該瓦，回裝工藝及要求、檢修工期與使用新瓦基本相同；第三種方案雖然工期較長，但是能夠保證安全運(yùn)行，符合規(guī)范要求。同時發(fā)電機(jī)廠也表明了觀點：新軸瓦到達(dá)現(xiàn)場后，應(yīng)該進(jìn)行研瓦檢查，保證接觸良好；因為#
5、6軸瓦都要更換，低－發(fā)聯(lián)軸器中心最好重新檢查一下，以確保安全。我們認(rèn)為機(jī)組的安全可靠運(yùn)行是頭等大事，一切工作應(yīng)該嚴(yán)格按照規(guī)范要求進(jìn)行，于是決定采用第三方案，而且認(rèn)為#
5、6軸瓦經(jīng)初步檢查符合要求且研磨工作量較小，完全可以不拆卸發(fā)電機(jī)的上端蓋，檢修工期可大大縮短。經(jīng)大家共同努力，檢修工作于2004年10月23日23時結(jié)束，機(jī)組于10月24日２：２３分點火啟動，10：40開始沖轉(zhuǎn)，14：47分汽機(jī)滿轉(zhuǎn)，16：22并網(wǎng)成功。
此次開機(jī)后通過對各瓦運(yùn)行情況的監(jiān)測，運(yùn)行正常，瓦溫、振動均在正常范圍之內(nèi)（見附件4：#5瓦損壞后處理結(jié)束機(jī)組正常運(yùn)行中各參數(shù)）。
三、事故原因分析：
在事故分析會中，各位專家針對#5軸瓦的檢查情況和發(fā)電機(jī)組運(yùn)行情況發(fā)表了自己的看法和意見，認(rèn)為造成#5軸瓦磨損的原因如下：
1.#5軸瓦在制造期間少了一道脫氫工藝，使得烏金與瓦塊接合面處存有氫氣，運(yùn)行中氫氣聚集導(dǎo)致軸瓦鼓包，破壞了頂軸油膜壓力，引起軸瓦溫度升高，積累到一定程度使得油膜壓力下降幾乎到零，從而導(dǎo)致軸瓦磨損，這是這次事故的主要原因。
2.運(yùn)行中潤滑油質(zhì)較臟，是機(jī)組運(yùn)行的一個不安全因素，現(xiàn)已加強(qiáng)濾油，改善油質(zhì)；
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3.通過分析與檢測，此次事故與安裝質(zhì)量聯(lián)系不大，#1機(jī)組沉降均勻（見附件3：沉降觀測示意圖）。
4.通過DAS記錄的#5軸瓦溫度上升曲線與運(yùn)行人員記錄的油膜壓力下降數(shù)據(jù)分析基本吻合，印證了“軸瓦鼓包造成油膜壓力下降幾乎到零，從而導(dǎo)致軸瓦磨損”這一結(jié)論。
綜上所述，這次事故的主要原因就是#5軸瓦在制造期間少了一道脫氫工藝，使得烏金與瓦塊接合面處存有氫氣，運(yùn)行中氫氣聚集導(dǎo)致軸瓦鼓包，破壞了頂軸油膜壓力，引起軸瓦溫度升高，積累到一定程度使得油膜壓力下降幾乎到零，從而導(dǎo)致軸瓦磨損。
四、預(yù)防措施：
1.事故發(fā)生后，裕東公司領(lǐng)導(dǎo)極為重視，按照“四不放過”的原則，舉一反三，積極與設(shè)備廠家聯(lián)系，對同類型的軸瓦分別進(jìn)行了檢查更換，此次共更換了#
1、#2機(jī)組的#
5、#6軸瓦以及備用軸瓦等6塊瓦，杜絕以后類似事故的發(fā)生；
2.運(yùn)行中加強(qiáng)濾油，加強(qiáng)對潤滑油質(zhì)的監(jiān)測化驗，以保證潤滑油質(zhì)良好；
3.加強(qiáng)對運(yùn)行人員的技術(shù)培訓(xùn)和教育，加強(qiáng)對各軸瓦溫度、振動的檢查檢測，加強(qiáng)汽機(jī)各參數(shù)的監(jiān)視和控制，發(fā)現(xiàn)異常及時匯報，果斷地、正確地處理。
裕東電廠“10.28”#2機(jī)組(300MW)停機(jī)事故的通報
一． 事故簡述
2005年10月28日10時，#1機(jī)組正在大修，#2機(jī)正常運(yùn)行，負(fù)荷200MW，2A、2C給水泵運(yùn)行，2B給水泵備用，2A循環(huán)泵運(yùn)行，2B循環(huán)泵備用，#
3、4除灰空壓機(jī)運(yùn)行，#1、2、5除灰空壓機(jī)備用，#1高備變帶6kV1A、1B段并做#2機(jī)備用電源，#
1、2柴油發(fā)電機(jī)備用。
10月28日10：11，姚孟電廠（以下簡稱：姚電）檢修人員李建中、李西義要求處理#4除灰空壓機(jī)疏水閥缺陷，裕東公司除灰運(yùn)行人員張電臣啟動#5除灰空壓機(jī)，停運(yùn)#4除灰空壓機(jī)（上位機(jī)上顯示已停運(yùn)，事后調(diào)查當(dāng)時實際仍在運(yùn)行），除灰運(yùn)行人員李龍就地檢查#5除灰空壓機(jī)運(yùn)行正常，關(guān)閉#4除灰空壓機(jī)出口門，姚電檢修人員打開化妝板發(fā)現(xiàn)#4除灰空壓機(jī)冷卻風(fēng)扇仍在運(yùn)行，通知就地除灰運(yùn)行人員，除灰運(yùn)行人員李龍按下緊急停機(jī)按鈕，但#4除灰空壓機(jī)冷卻風(fēng)扇仍沒有停下來，為停運(yùn)#4除灰空壓機(jī)冷卻風(fēng)扇，誤斷斷油電磁閥電源。10：18除灰運(yùn)行人員李龍、檢修人員李建中、李西義發(fā)現(xiàn)#4除灰空壓機(jī)冷卻風(fēng)扇處冒煙著火，立即盡力撲救，同時停運(yùn)#
3、#5除灰空壓機(jī)，通知消防隊，匯報值長，5分鐘后，專職消防隊趕到現(xiàn)場，因火情不大，利用就地滅火器材很快將火撲滅。
10:21，集控人員發(fā)現(xiàn)#1高備變高備１開關(guān)、6101、6102開關(guān)跳閘，6208開關(guān)跳閘，6kV1A、6kV1B、6kV2B段失壓，查#1高備變保護(hù)分支零序過流保護(hù)動作；
10:21，#2爐兩臺空預(yù)器跳閘，聯(lián)跳2A、2B引風(fēng)機(jī)，#2爐MFT，緊急降負(fù)荷，維持汽包水位；
10:22，2C給水泵“低電壓保護(hù)”動作跳閘，同時因給水泵所有電動門失電，2B給水泵無法啟動；
10:24，2A給水泵“工作油冷卻器入口油溫高Ⅱ值”熱工保護(hù)動作跳閘，汽包水位無法維持；
10:25，#2爐汽包水位-300mm，手啟交流潤滑油泵，手動打閘停機(jī)，6kV2A
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段失壓，#2柴油發(fā)電機(jī)自啟正常，帶保安2A、2B段；
10:27，#2機(jī)轉(zhuǎn)速降至2560r/min時，#4軸瓦溫度發(fā)現(xiàn)上升趨勢，開啟真空破壞門；
10:31，#2機(jī)轉(zhuǎn)速降至1462r/min時，#4軸瓦溫度升至96℃；轉(zhuǎn)速降至1396r/min時，#4軸瓦溫度急劇升至109℃，后下降，轉(zhuǎn)速533r/min時，溫度67℃，后又急劇上升；
10:37，#2機(jī)轉(zhuǎn)速降至729r/min時，手啟2A、2C頂軸油泵正常； 10:42，#2機(jī)轉(zhuǎn)速降至400r/min時，#4軸瓦溫度升至121℃；
10:44，#2機(jī)轉(zhuǎn)速降至181r/min時，#4軸瓦溫度84℃，后直線上升； 10:45，#2機(jī)轉(zhuǎn)速85r/min時，#4軸瓦溫度137℃； 10:46，#2機(jī)轉(zhuǎn)速到0，#4軸瓦溫度123℃；
10:33，強(qiáng)合高備1開關(guān)、6201、6202開關(guān)，強(qiáng)合不成功；集控運(yùn)行人員到6kV2B段檢查發(fā)現(xiàn)#4除灰空壓機(jī)開關(guān)未跳閘，立即打跳。
10:38，#4除灰空壓機(jī)開關(guān)解備發(fā)現(xiàn)B、C相一次保險熔斷，A相未熔斷； 10:40，重新強(qiáng)合高備1開關(guān)、6201、6202開關(guān)正常；
10:46，#2機(jī)轉(zhuǎn)速到0，惰走時間21min，投連續(xù)盤車正常，盤車電流23A，撓度1.8絲；
11:00，#
1、#2機(jī)廠用電倒為#1高備變供電。
事故后，裕東公司進(jìn)行了初步的事故調(diào)查，檢查發(fā)現(xiàn)：#2機(jī)組#4除灰空壓機(jī)及電機(jī)嚴(yán)重?fù)p壞（后經(jīng)廠家人員來現(xiàn)場確認(rèn)修復(fù)后仍可使用）、2A給水泵芯包嚴(yán)重?fù)p壞、2A給水泵液力耦合器接近報廢、2A給水泵周圍部分管道受到不同程度損傷、部分監(jiān)測儀表損壞、主機(jī)#4軸瓦及軸頸磨損。
二． 事故原因
#4除灰空壓機(jī)在停運(yùn)時，由于其開關(guān)常開輔助接點接觸不良，開關(guān)拒動，#4除灰空壓機(jī)未停運(yùn)，除灰運(yùn)行人員處理時誤斷油電磁閥電源，使#4除灰空壓機(jī)斷油運(yùn)行，油溫逐漸上升到109℃，油溫高保護(hù)動作跳開關(guān)，由于#4除灰空壓機(jī)開關(guān)拒動，空壓機(jī)繼續(xù)運(yùn)行電機(jī)過熱冒煙著火，絕緣破壞而接地；接地后#4除灰空壓機(jī)開關(guān)仍然拒動，越級跳開6kV2B段工作電源6208開關(guān)，快切啟動后，越級跳開高備1開關(guān)，6kV2B段失壓，造成2C給水泵“低電壓保護(hù)”動作跳閘、#2爐零米MCC失壓，同時運(yùn)行于380v2B2段的兩臺空預(yù)器跳閘，聯(lián)跳引風(fēng)機(jī)，#2爐MFT動作滅火；因機(jī)側(cè)熱控電動門電源失去，2B給水泵未能聯(lián)啟；后因運(yùn)行人員事故處理經(jīng)驗不足，在手動方式操作給水泵勺管開度調(diào)整給水泵轉(zhuǎn)速維持汽包水位情況下，操作不當(dāng)，2A給水泵出口逆止門及爐主給水管路上的逆止門未能關(guān)閉到位，2A給水泵發(fā)生倒轉(zhuǎn)，“工作油冷卻器入口油溫高II值”保護(hù)動作跳閘，進(jìn)而，造成耦合器超速并嚴(yán)重?fù)p壞；三臺給水泵全部停運(yùn)后，鍋爐汽包水位無法維持，被迫手動打閘緊急停機(jī)； #4軸瓦進(jìn)油管道殘留的雜質(zhì)或硬質(zhì)顆粒在機(jī)組運(yùn)行過程中進(jìn)入軸瓦造成軸頸磨損，轉(zhuǎn)子惰走過程中，由于軸頸磨損劃痕在低轉(zhuǎn)速下使?jié)櫥湍p壞引起軸頸與軸瓦接觸摩擦、導(dǎo)致溫度升高、鎢金損壞。
三． 事故暴露的問題
從事故后的調(diào)查分析發(fā)現(xiàn)本次事故暴露出裕東公司在安全管理、責(zé)任制落實、運(yùn)行管理、設(shè)備管理、技術(shù)管理等多方面不同程度的存在著問題，主要表現(xiàn)在：
1、安全管理、生產(chǎn)運(yùn)行管理方面
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安全制度、規(guī)程不完善，對制度的執(zhí)行力度不夠，運(yùn)行人員誤操作是引起本次事故的原因，在發(fā)生操作障礙后，值班人員對設(shè)備不熟悉，盲目操作；在事故過程中有多個環(huán)節(jié)可以避免事故擴(kuò)大，但因監(jiān)督檢查力度不夠及生產(chǎn)運(yùn)行管理方面存在的問題，致使事故不斷延伸擴(kuò)大；由于信息溝通不暢，致使當(dāng)班值長不能對生產(chǎn)現(xiàn)場進(jìn)行全面掌控，在事故處理過程中處于被動，不能及時有效地開展事故處理工作。上述問題具體表現(xiàn)在：
1)事故發(fā)生前處理#4除灰空壓機(jī)疏水閥缺陷時，未辦工作票； 2)除灰值班員在啟動#5除灰空壓機(jī)，停運(yùn)#4除灰空壓機(jī)時，沒有匯報值長，在#4空壓機(jī)停運(yùn)未成功后，也未及時向值長匯報，導(dǎo)致事故擴(kuò)大到#1高備變跳閘時，運(yùn)行人員不能對事故原因進(jìn)行正確判斷并及時采取措施，喪失了避免事故繼續(xù)擴(kuò)大的時機(jī)；
3)值班員對空壓機(jī)現(xiàn)場設(shè)備不熟悉，發(fā)現(xiàn)#4空壓機(jī)未停后，誤斷斷油電磁閥的電源，引發(fā)事故；
4)2A、2B兩臺空氣預(yù)熱器自今年4月份小修后長時間同時運(yùn)行于380v2B2段，這種非正常運(yùn)行方式運(yùn)行人員未能發(fā)現(xiàn)，致使事故時兩臺空預(yù)器全停，MFT動作，事故進(jìn)一步擴(kuò)大；
5)除灰運(yùn)行規(guī)程中，除灰空壓機(jī)啟動需向值長匯報，停運(yùn)是否需要匯報未明確。
6)空壓機(jī)內(nèi)部操作分工不明確。
7)事故過程中，運(yùn)行人員在手動方式操作給水泵勺管開度調(diào)整給水泵轉(zhuǎn)速維持汽包水位情況下，未能作出正確判斷，操作不當(dāng)。
8)運(yùn)行人員在事故過程中，未能判斷發(fā)現(xiàn)2A給水泵發(fā)生倒轉(zhuǎn)，并采取有效對策。
2、技術(shù)管理及設(shè)計方面
1)#1高備變分支保護(hù)接線錯誤，歷次的傳動試驗均未發(fā)現(xiàn)，為設(shè)備的安全運(yùn)行埋下了隱患；
2)熱控系統(tǒng)主要閥門電源沒有自動切換功能。此次事故鍋爐MFT動作后，汽機(jī)緊急打閘停機(jī)及給水泵事故的一個主要原因就是相關(guān)電動閥門失電，保安電源沒有起到應(yīng)有的保安作用；
3)除塵空壓機(jī)設(shè)備無法滿足運(yùn)行人員的監(jiān)控需求：a、灰控值班員無法監(jiān)視電流等反應(yīng)設(shè)備狀態(tài)的參數(shù)，主控室可以看到相關(guān)參數(shù)，但不對設(shè)備進(jìn)行控制；b、保護(hù)動作及報警信號只有開關(guān)控制柜就地顯示，可作為事故追憶、分析用，不能起到警示和幫助處理事故的作用；c、在灰控CRT上，空壓機(jī)的設(shè)備狀態(tài)只有顏色區(qū)分，并且這種區(qū)分并不是由反饋信號控制的。對以上問題專業(yè)技術(shù)人員和專責(zé)單位未能及時發(fā)現(xiàn)，予以高度重視并解決。
4）熱工連鎖保護(hù)邏輯存在問題： 空氣預(yù)熱器A、B 兩側(cè)主、輔電機(jī)全停聯(lián)跳引風(fēng)機(jī)邏輯，沒有延時，導(dǎo)致兩臺空預(yù)器主電機(jī)跳閘時，雖然兩臺空預(yù)器輔助電機(jī)均在1秒內(nèi)正常聯(lián)鎖投入，但是兩臺引風(fēng)機(jī)在輔助電機(jī)啟動過程中就已聯(lián)跳，造成MFT動作鍋爐滅火；這一缺陷設(shè)計中不明確、DCS組態(tài)生成過程中未發(fā)現(xiàn)、聯(lián)鎖試驗驗收時也未能把住關(guān)。3． 事故處理、事故調(diào)查方面
1)對事故調(diào)查的重視程度不夠，事故調(diào)查工作存在責(zé)任不明確現(xiàn)象，事故調(diào)查不及時、不徹底，未能嚴(yán)格按照事故調(diào)查“四不放過”的原則全面開展調(diào)查工作。
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2)事故發(fā)生后現(xiàn)場管理工作不到位，事故現(xiàn)場未掛警示牌、未設(shè)警戒線；事故調(diào)查和安全管理水平有待進(jìn)一步提高。3)6kV開關(guān)室個別開關(guān)在運(yùn)行狀態(tài)時，現(xiàn)場無人工作但柜門處于打開狀態(tài)。4．設(shè)備管理方面
1）事故中，給水系統(tǒng)的兩道逆止門（2A給水泵出口逆止門及爐主給水管路上的逆止門）未能關(guān)閉。
2）#4除灰空壓機(jī)操作箱內(nèi)電源開關(guān)無標(biāo)志。
3）2A給水泵反轉(zhuǎn)報警器長期失效，事故中起不到報警作用。四． 事故責(zé)任考核
1． 本次事故構(gòu)成一般設(shè)備事故，公司根據(jù)事故性質(zhì)和造成的后果，依據(jù)《企業(yè)經(jīng)營管理目標(biāo)責(zé)任書》有關(guān)內(nèi)容對裕東公司進(jìn)行相關(guān)考核
2． 按照公司職權(quán)劃分原則，對裕東公司經(jīng)營班子的事故責(zé)任考核決定另行下達(dá)；要求裕東公司對內(nèi)明確事故責(zé)任，采取有效的防范措施，做出對相關(guān)責(zé)任人的處罰決定。
一起發(fā)電廠220kV母線全停事故分析
發(fā)電廠母線全停是電力系統(tǒng)中的嚴(yán)重事故，其后果包括發(fā)電機(jī)組掉閘、直配負(fù)荷停電、電網(wǎng)頻率、電壓下降等，在某些情況下將導(dǎo)致大面積拉路限電、電網(wǎng)振蕩或解列。下面介紹一起因處置不當(dāng)導(dǎo)致發(fā)電廠母線全停的案例，以資參考。事故前運(yùn)行方式
某發(fā)電廠為220 kV電壓等級，雙母線帶旁路接線方式，從結(jié)構(gòu)上又分為I站和II站兩部分，之間沒有電氣聯(lián)系。事故前該廠處于正常運(yùn)行方式。事故經(jīng)過
2002-11-01T11：35，220 kV II站母差保護(hù)動作，母聯(lián)2245乙開關(guān)及220 kV 4號乙母線上所有運(yùn)行元件跳閘(包括3條220 kV環(huán)網(wǎng)線路和2臺200 MW汽輪發(fā)電機(jī)組，另有1路備用的廠高變開關(guān))。網(wǎng)控發(fā)“母差保護(hù)動作”、“錄波器動作”、“機(jī)組跳閘”等光字。事故發(fā)生后，現(xiàn)場運(yùn)行人員一面調(diào)整跳閘機(jī)組的參數(shù)，一面對220 kV 4號乙母線及設(shè)備進(jìn)行檢查。11：39，現(xiàn)場報中調(diào)220 kV 4號乙母線及設(shè)備外觀檢查無問題，同時申請將跳閘的機(jī)組改由220 kV 5號母線并網(wǎng)，中調(diào)予以同意。11：47，現(xiàn)場自行恢復(fù)II站廠用電方式過程中，拉開廠高變2200乙-4隔離開關(guān)，在合上廠高變2200乙-5隔離開關(guān)時，220 kV II站母差再次動作，該廠 220 kV乙母線全停。
11：50，現(xiàn)場運(yùn)行人員拉開2200乙－5隔離開關(guān)，檢查發(fā)現(xiàn)隔離開關(guān)A相有燒蝕現(xiàn)象。
12：01開始，現(xiàn)場運(yùn)行人員根據(jù)中調(diào)指令，用220kV環(huán)網(wǎng)線路開關(guān)分別給II站2條母線充電正常，之后逐步合上各路跳閘的線路開關(guān)，并將跳閘機(jī)組并入電網(wǎng)，220 kV II站恢復(fù)正常運(yùn)行方式。事故原因分析
(1)直接原因。事故發(fā)生后，根據(jù)事故現(xiàn)象和報警信號分析，判斷為2200乙開關(guān)A相內(nèi)部故障，并對開關(guān)進(jìn)行了檢查試驗。開關(guān)三相支流泄漏電流測量值分別為：A相0.375 礎(chǔ)/kV，B、C相為0.0025 礎(chǔ)/kV，A相在交流51 kV時放電擊穿。11月2日，對2200乙開關(guān)A相解體檢查發(fā)現(xiàn)，開關(guān)靜觸頭側(cè)罐體下方有放電燒傷痕跡，靜觸頭側(cè)支撐絕緣子有明顯對端蓋貫穿性放電痕跡，均壓環(huán)、張家港沙洲電力有限公司內(nèi)部資料
屏蔽環(huán)有電弧殺傷的孔洞。經(jīng)討論認(rèn)定，該開關(guān)靜觸頭側(cè)絕緣子存在局部缺陷，在長期運(yùn)行中受環(huán)境影響絕緣水平不斷下降，最終發(fā)展為對地閃絡(luò)放電，這是此次事故的直接原因。
(2)間接原因。事故發(fā)生后，作為判斷故障點重要依據(jù)的“高廠變差動保護(hù)動作”信號沒有裝設(shè)在網(wǎng)控室，而是裝設(shè)在單元控制室，使現(xiàn)場負(fù)責(zé)事故處理的網(wǎng)控人員得不到這一重要信息，在未判明并隔離故障點的情況下進(jìn)行倒閘操作，使事故擴(kuò)大。暴露的問題 這次事故不但暴露了設(shè)備的缺陷，也暴露了運(yùn)行和管理上的一些問題：
(1)開關(guān)制造工藝不良，絕緣子存在先天質(zhì)量性缺陷；(2)保護(hù)報警信號設(shè)置不合理。此次事故的故障點位于220 kV母差保護(hù)和高廠變差動保護(hù)的雙重保護(hù)范圍之內(nèi)。但“高廠變差動保護(hù)動作”的報警信號裝設(shè)在該廠單元控制室，網(wǎng)控室僅有高廠變開關(guān)掉閘信號。這直接導(dǎo)致了在事故發(fā)生后中調(diào)及網(wǎng)控運(yùn)行人員無法盡快判斷故障點位置；
(3)現(xiàn)場運(yùn)行人員在事故處理中也存在問題。220 kV 4號乙母線跳閘后，網(wǎng)控值班人員積極按現(xiàn)場規(guī)程及反事故預(yù)案要求對4號乙母線及所屬開關(guān)、隔離開關(guān)、支持瓷瓶等進(jìn)行了核查，對網(wǎng)控二次設(shè)備的信號進(jìn)行了核查，但對始終處于備用狀態(tài)的2200乙開關(guān)沒有給以充分注意；另一方面，單元控制室的運(yùn)行人員沒有主動與網(wǎng)控室溝通情況，通報“高廠變差動保護(hù)動作”信號指示燈亮的情況，導(dǎo)致網(wǎng)控人員在故障點不明的情況下，為保II站機(jī)組的廠用電，將故障點合到運(yùn)行母線上，致使220 kV II站母線全停。防范措施
(1)2200乙開關(guān)A相罐體整體更換，對原A相套管、CT徹底清洗。(2)對2200乙開關(guān)B、C相進(jìn)行交流耐壓試驗。
(3)針對網(wǎng)控室沒有2200乙廠高變保護(hù)信號的問題，制訂措施進(jìn)行整改，同時檢查其它重要電氣設(shè)備是否存在類似問題。
(4)加強(qiáng)各相關(guān)崗位間聯(lián)系匯報制度，發(fā)生異常時各崗位應(yīng)及時溝通設(shè)備的運(yùn)行情況及相關(guān)保護(hù)、裝置動作信號。
(5)加強(qiáng)運(yùn)行人員的培訓(xùn)工作，提高運(yùn)行人員對異常情況的分析能力和事故處理能力，保證運(yùn)行人員對規(guī)程、規(guī)定充分理解，在事故情況下能夠做到全面分析，冷靜處理。
寧波北侖港發(fā)電廠“3.10”電站鍋爐爆炸事故分析
1993年3月10日，浙江省寧波市北侖港發(fā)電廠一號機(jī)組發(fā)生一起特大鍋爐爐膛爆炸事故（按《電業(yè)生產(chǎn)事故調(diào)查規(guī)程》界定），造成死亡23人，重傷 8人，傷16人，直接經(jīng)濟(jì)損失778萬元。該機(jī)組停運(yùn)132天，少發(fā)電近14億度。
一、事故經(jīng)過
1993年3月10日14時07分24秒，北侖港發(fā)電廠1號機(jī)組鍋爐發(fā)生特大爐膛爆炸事故，人員傷亡嚴(yán)重，死23人，傷24人（重傷8人）。北侖港發(fā)電廠1號鍋爐是美國ABB－CE公司（美國燃燒工程公司）生產(chǎn)的亞臨界一次再熱強(qiáng)制循環(huán)汽包鍋爐，額定主蒸汽壓力17.3兆帕，主蒸汽溫度540度，再熱蒸汽溫度540度，主蒸汽流量2008噸/時。1993年3月6日起該鍋爐運(yùn)行情況出現(xiàn)異常，為降低再熱器管壁溫度，噴燃器角度由水平改為下擺至下限。3月9日后鍋
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爐運(yùn)行工況逐漸惡化。3月10日事故前一小時內(nèi)無較大操作。14時，機(jī)組負(fù)荷400兆瓦，主蒸汽壓力15.22兆帕，主蒸汽溫度513度，再熱蒸汽溫度512度，主蒸汽流量1154.6噸/時，爐膛壓力維持負(fù)10毫米水柱，排煙溫度A側(cè)110度，B側(cè)158度。磨煤機(jī)A、C、D、E運(yùn)行，各臺磨煤機(jī)出力分別為78.5％、73％、59％、38％，B磨處于檢修狀態(tài)，F(xiàn)磨備用。主要CCS（協(xié)調(diào)控制系統(tǒng)）調(diào)節(jié)項目除風(fēng)量在“手動”調(diào)節(jié)狀態(tài)外，其余均投“自動”，吹灰器需進(jìn)行消缺，故13時后已將吹灰器汽源隔離。事故發(fā)生時，集中控制室值班人員聽到一聲悶響，集中控制室備用控制盤上發(fā)出聲光報警：“爐膛壓力?高高”?、“MFT”（主燃料切斷保護(hù)）、“汽機(jī)跳閘”、“旁路快開”等光字牌亮。FSS（爐膛安全系統(tǒng)）盤顯示MFT的原因是“爐膛壓力?高高”?引起，逆功率保護(hù)使發(fā)電機(jī)出口開關(guān)跳開，廠用電備用電源自投成功，電動給水泵自啟動成功。由于汽包水位急劇下降，運(yùn)行人員手動緊急停運(yùn)爐水循環(huán)泵B、C（此時A泵已自動跳閘）。就地檢查，發(fā)現(xiàn)整個鍋爐房迷漫著煙、灰、汽霧，人員根本無法進(jìn)入，同時發(fā)現(xiàn)主汽壓急驟下降，即手動停運(yùn)電動給水泵。由于鍋爐部分PLC（可編程邏輯控制）柜通訊中斷，引起CRT（計算機(jī)顯示屏）畫面鍋爐側(cè)所有輔助設(shè)備的狀態(tài)失去，無法控制操作，運(yùn)行人員立即就地緊急停運(yùn)兩組送引風(fēng)機(jī)。經(jīng)戴防毒面具人員進(jìn)入現(xiàn)場附近，發(fā)現(xiàn)爐底冷灰斗嚴(yán)重?fù)p壞，呈開放性破口。
二、事故造成后果
該起事故死亡23人，其中電廠職工6人（女1人），民工17人。受傷24人，其中電廠職工5人，民工19人。事故后對現(xiàn)場設(shè)備損壞情況檢查后發(fā)現(xiàn)：21米層以下?lián)p壞情況自上而下趨于嚴(yán)重，冷灰斗向爐后側(cè)例呈開放性破口，側(cè)墻與冷灰斗交界處撕裂水冷壁管31根。立柱不同程度扭曲，剛性梁拉裂；水冷壁管嚴(yán)重?fù)p壞，有66根開斷，爐右側(cè)21米層以下剛性梁嚴(yán)重變形，0米層爐后側(cè)基本被熱焦堵至冷灰斗，三臺碎渣機(jī)及噴射水泵等全部埋沒在內(nèi)。爐前側(cè)設(shè)備情況尚好，磨煤機(jī)、風(fēng)機(jī)、煙道基本無損壞。事故后，清除的灰渣934立方米。該起事故最終核算直接經(jīng)濟(jì)損失778萬元人民幣，修復(fù)時間132天，少發(fā)電近14億度。因該爐事故造成的供電緊張，致使一段時間內(nèi)寧波地區(qū)的企業(yè)實行停三開四，杭州地區(qū)停二開五，浙江省工農(nóng)業(yè)生產(chǎn)受到了嚴(yán)重影響，間接損失嚴(yán)重。
三、事故原因
該起鍋爐特大事故極為罕見，事故最初的突發(fā)性過程是多種因素綜合作用造成的。以下，僅將事故調(diào)查過程中的事故機(jī)理技術(shù)分析結(jié)論綜合如下：
1.運(yùn)行記錄中無鍋爐滅火和大負(fù)壓記錄，事故現(xiàn)場無殘焦，可以認(rèn)定，并非煤粉爆炸。
2.清渣過程中未發(fā)現(xiàn)鐵異物，渣成份分析未發(fā)現(xiàn)析鐵，零米地坪完整無損，可以認(rèn)定，非析鐵氫爆炸。
3.鍋爐冷灰斗結(jié)構(gòu)薄弱，彈性計算確認(rèn)，事故前冷灰斗中積存的渣量，在靜載荷下還不會造成冷灰斗破壞，但靜載荷上施加一定數(shù)量的集中載荷或者施加一定數(shù)量的壓力，有可能造成灰斗失穩(wěn)破壞。
4.事故發(fā)生后的檢驗結(jié)果表明，鍋爐所用的水冷壁管材符合技術(shù)規(guī)范的要求，對水冷壁管斷口樣品的失效分析證實，包角管的破裂是由于冷灰斗破壞后塌落導(dǎo)致包角管受過大拉伸力而造成的。
5.對于事故的觸發(fā)原因，兩種意見：
一種意見認(rèn)為，“3.10”事故的主要原因是鍋爐嚴(yán)重結(jié)渣。事故的主要過程是：嚴(yán)重結(jié)積渣造成的靜載加上隨機(jī)落渣造成的動載，致使冷灰斗局部失穩(wěn)；落渣入
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水產(chǎn)生的水汽，進(jìn)入爐膛，在高溫堆渣的加熱下升溫、膨脹，使?fàn)t膛壓力上升；落渣振動造成繼續(xù)落渣使冷灰斗失穩(wěn)擴(kuò)大，冷灰斗局部塌陷，側(cè)墻與冷灰斗連接處的水冷壁管撕裂；裂口向爐內(nèi)噴出的水、汽工質(zhì)與落渣入水產(chǎn)生的水汽，升溫膨脹使?fàn)t膛壓力大增，造成MFT動作，并使冷灰斗塌陷擴(kuò)展；三只角角隅包角管先后斷裂，噴出的工質(zhì)量大增，爐膛壓力陡升，在渣的靜載、動載和工質(zhì)閃蒸擴(kuò)容壓力的共同作用下，造成鍋爐21米以下嚴(yán)重破壞和現(xiàn)場人員重大傷亡。因此，這是一起鍋爐嚴(yán)重結(jié)渣而由落渣誘發(fā)的機(jī)械一熱力破壞事故。
另一種意見認(rèn)為，3月6日～3月10回爐內(nèi)結(jié)渣嚴(yán)重，由于燃燒器長時間下擺運(yùn)行，加劇了灰斗結(jié)渣。這為煤裂角氣和煤氣的動態(tài)產(chǎn)生和積聚創(chuàng)造了條件。灰渣落入渣斗產(chǎn)生的水蒸汽進(jìn)入冷灰斗，形成的振動加速了可燃?xì)怏w的生成。經(jīng)分析計算，在0.75秒內(nèi)局部動態(tài)產(chǎn)生了2.7千克以上混合可燃?xì)怏w，逐步沿灰斗上升，在上升過程中，由于下二次風(fēng)與可燃?xì)饣旌?，混合溫度?70度左右（未達(dá)著火溫度）。突遇熾熱碎渣的進(jìn)入或火炬（燃燒器噴焰）隨機(jī)飄入，引起可燃?xì)怏w爆炸，爐膛壓力急劇升高，爐膛出口壓力達(dá)2.72手帕以上，觸發(fā)MFT動作。爆炸時，兩側(cè)墻鼓出，在爆炸和爐底結(jié)渣的聯(lián)合作用下，灰斗與兩側(cè)墻連接處被撕裂，灰斗失穩(wěn)下塌，包角管和聯(lián)箱水平相繼破裂，大量水汽泄出，爐內(nèi)壓力猛烈升高，使事故擴(kuò)大。
6.鍋爐投入運(yùn)行后，在燃用設(shè)計煤種及其允許變動范圍內(nèi)煤質(zhì)時出現(xiàn)前述的嚴(yán)重結(jié)渣和再熱汽溫低、局部管段管壁超溫問題，與制造廠鍋爐爐膛的結(jié)構(gòu)設(shè)計和布置等不完善有直接關(guān)系，它是造成這次事故的根本原因。
另外，除上述諸技術(shù)原因外，北侖電廠及有關(guān)單位在管理上存在的一些問題，也是導(dǎo)致這起事故發(fā)生的原因：該事故機(jī)組自3月1日以來，運(yùn)行一直不正常，再熱器管壁溫連續(xù)超過報警溫度。雖經(jīng)采取調(diào)整火焰中心，加大吹灰和減輕負(fù)荷等措施，壁溫超限問題仍未解決。按ABB-CE公司鍋爐運(yùn)行規(guī)程規(guī)定，再熱器壁溫的報警溫度為607度，3月6日至3月10日，再熱器壁溫多在640度和670度之間，鍋爐負(fù)荷已從600兆瓦減至500兆瓦，再減至450兆瓦，到3月10日減至400兆瓦，再熱器壁溫仍嚴(yán)重超限。按運(yùn)行規(guī)程規(guī)定，再熱器壁溫嚴(yán)重超溫采取措施而無效時，應(yīng)采取停爐措施。運(yùn)行值班長曾多次向華東電管局總調(diào)度和浙江省電管局調(diào)度請示，但上級部門非但不同意停爐，而且還要求將鍋爐負(fù)荷再提高一些，要求鍋爐堅持運(yùn)行到3月15日計劃檢修時再停爐。結(jié)果因結(jié)焦嚴(yán)重，大塊焦渣崩落，導(dǎo)致該起特大事故發(fā)生。
因此，該起事故原因的認(rèn)定結(jié)論為：制造廠鍋爐爐膛設(shè)計、布置不完善及運(yùn)行指揮失當(dāng)；是一起鍋爐設(shè)備嚴(yán)重?fù)p壞和人員群亡的責(zé)任事故。事故的直接原因是鍋爐嚴(yán)重結(jié)渣。
四、事故處理
該起事故發(fā)生后，電力工業(yè)部及浙江省有關(guān)部門組成了事故調(diào)查組，對事故責(zé)任認(rèn)定如下：
1.該臺鍋爐在投入運(yùn)行以后，在燃用設(shè)計煤種及允許變動范圍內(nèi)的煤種時，出現(xiàn)了鍋爐結(jié)渣、再熱汽溫達(dá)不到設(shè)計值而過熱器、再熱器管壁嚴(yán)重超溫的問題；雖然采取了降負(fù)荷運(yùn)行和下擺燃燒器等防止結(jié)渣，但積渣日趨嚴(yán)重，最終釀成了事故。另外樓梯間、平臺、過道不暢造成了人員眾多傷亡，因此制造廠對事故負(fù)有主要責(zé)任。
2.在運(yùn)行管理上，北侖港電廠對引進(jìn)的設(shè)備和技術(shù)研究、消化不夠，又缺乏經(jīng)驗，在采取一系列常規(guī)措施未能改善鍋爐運(yùn)行狀況的情況下，未能及時對爐內(nèi)
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嚴(yán)重結(jié)渣作出正確判斷，因而沒有采取果斷停爐措施。對事故負(fù)有運(yùn)行管理不當(dāng)?shù)拇我?zé)任。
為了認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，除積極組織對外談判外，電力部已對有關(guān)責(zé)任人進(jìn)行了處理： ⑴對北侖港電廠廠長給予降職處分； ⑵對廠總工程師給予行政記大過處分；⑶對浙江省電力局局長通報批評，生產(chǎn)副局長通報批評；⑷其他有關(guān)直接責(zé)任人員也做了相應(yīng)處理。另對調(diào)查組提出的防止事故的對策。要求ABB-CE公司解決的項目，將通過談判達(dá)到。
3.與事故主要責(zé)任方美國ABB－CE公司的談判工作本著堅持原則、實事求是、維護(hù)國家利益的原則，由中國技術(shù)進(jìn)出口總公司、水利電力對外公司及華東電管局、浙江省電力局等單位組成談判組，開展對美國ABB－CE公司的談判工作。第一輪談判于1993年9月9日至9月10日進(jìn)行，談判主要內(nèi)容是雙方各自闡述對事故原因的看法。ABB－CE認(rèn)為鍋爐下部結(jié)渣是導(dǎo)致事故的主要原因，七種可能的外力造成灰斗失穩(wěn)引起事故，而灰斗的四道剛性梁及四周角部的焊接質(zhì)量不良使灰斗強(qiáng)度不夠。我方認(rèn)為鍋爐結(jié)構(gòu)不完善，制造質(zhì)量不良，冷灰斗設(shè)計強(qiáng)度低，在鍋爐大量結(jié)渣的情況下又無法觀察和清渣。因此受可能發(fā)生的外力作用，使灰斗失穩(wěn)破壞引起事故。在談判中我方還與ABB-CE公司就如何使鍋爐消除缺陷，盡快達(dá)到安全穩(wěn)定運(yùn)行的各種問題進(jìn)行了討論。為使下一輪談判順利進(jìn)行，ABB－CE公司在10月份提交了正式的事故調(diào)查報告及我方需要的爐內(nèi)溫度場、有關(guān)部件的強(qiáng)度計算等分析資料；我方提供了煤種資料及事故原因調(diào)查報告（第二輪談判于當(dāng)年11月初舉行，談判內(nèi)容及結(jié)論暫略）。
五、防范措施
國內(nèi)大型電站爐結(jié)渣的問題比較普遍，為接受北侖港事故教訓(xùn)，舉一反三，電力工業(yè)部于1993年9月24日至28日召開了大型電站鍋爐燃燒技術(shù)研討會，邀請科研、制造和大專院校的專家參加，提出技術(shù)改進(jìn)和加強(qiáng)管理的措施，提高電站鍋爐的安全運(yùn)行水平。為預(yù)防事故再次發(fā)生，具體的防范措施如下：
1.制造廠（ABB-CE）應(yīng)采取措施，解決投產(chǎn)以來一直存在的再熱器汽溫低和部分再熱器管壁溫度嚴(yán)重超限的問題。
2.制造廠應(yīng)研究改進(jìn)現(xiàn)有噴燃器，防止鍋爐結(jié)焦和煙溫偏差過大的問題。在未改進(jìn)前，制造廠應(yīng)在保證鍋爐設(shè)計參數(shù)的前提下，提出允許噴燃器下擺運(yùn)行的角度和持續(xù)時間。
3.鍋爐設(shè)計中吹灰器布置密度低，現(xiàn)在吹灰器制造質(zhì)量差，制造廠應(yīng)采取措施加以改進(jìn)。在未改進(jìn)前，電廠應(yīng)加強(qiáng)檢修、維護(hù)和管理，提高現(xiàn)有吹灰器的可用率，必要時換用符合要求的吹灰器。
4.制造廠應(yīng)研究適當(dāng)加強(qiáng)冷灰斗支承的措施，以提高其結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性又不致影響環(huán)形集箱的安全。
5.制造廠應(yīng)采取措施加裝必要的監(jiān)視測點，如尾部煙溫、煙壓測點、過熱器減溫器進(jìn)出口汽溫測點、輻射式再熱器出口汽溫測點等，并送入計算機(jī)數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)。此外，還應(yīng)考慮裝設(shè)記錄型爐膛負(fù)壓表。
6.制造廠應(yīng)對冷灰斗的積渣和出渣系統(tǒng)的出渣增加必要的監(jiān)測手段，包括增加必要的爐膛看火孔，以便檢查鍋爐結(jié)渣情況。
7.制造廠應(yīng)對不符合安全要求的廠房結(jié)構(gòu)、安全設(shè)施、通道、門、走、平臺和扶梯等進(jìn)行改進(jìn)，如大門不能采用卷簾門，看火孔附近要有平臺等。
8.切實加強(qiáng)燃煤管理。電力部和其他上級有關(guān)部門應(yīng)共同解決鍋爐燃煤的定點供應(yīng)問題。電廠要加強(qiáng)對入廠煤、火爐煤的煤質(zhì)分析和管理，完善配煤管理技
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術(shù)。
9.電廠應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行運(yùn)行規(guī)程，加強(qiáng)對鍋爐的運(yùn)行分析和管理工作。應(yīng)及時提出鍋爐運(yùn)行情況的分析意見和異常工況的應(yīng)急措施。
10.對事故中波及的設(shè)備和部件進(jìn)行仔細(xì)的檢查?；謴?fù)運(yùn)行前必須進(jìn)行爐內(nèi)空氣動力場和燃燒調(diào)整試驗。
烏石油化熱電廠3號汽輪發(fā)電機(jī)組“2.25”特別重大事故詳細(xì)原因分析
一、事故經(jīng)過
1999年2月25日，烏石化熱電廠汽機(jī)車間主任薛良、副主任顧宗軍與汽機(jī)車間15名工人當(dāng)班，其中3號汽機(jī)組由司機(jī)曹磊、副司機(jī)黃漢添和馬新俊值班。
凌晨1時37分48秒，3號發(fā)電機(jī)——變壓器組發(fā)生污閃，使3號發(fā)電機(jī)組跳閘，3號機(jī)組電功率從41MW甩到零。汽輪機(jī)抽汽逆止閥水壓聯(lián)鎖保護(hù)動作，各段抽汽逆止閥關(guān)閉。轉(zhuǎn)速飛升到3159r/min后下降。曹磊令黃漢添到現(xiàn)場確認(rèn)自動主汽門是否關(guān)閉，并確認(rèn)轉(zhuǎn)速。后又令馬新俊啟動交流潤滑油泵檢查。薛良趕到3號機(jī)機(jī)頭，看到黃漢添在調(diào)整同步器。薛良檢查機(jī)組振動正常，自動主汽門和調(diào)速汽門關(guān)閉，轉(zhuǎn)速2960r/min，認(rèn)為是污閃造成機(jī)組甩負(fù)荷，就命令黃漢添復(fù)位調(diào)壓器，自己去復(fù)位同步器。由辦公室趕至3號機(jī)控制室的顧宗軍，在看到3號控制屏光字牌后(3號機(jī)控制盤上光字牌顯示“發(fā)電機(jī)差動保護(hù)動作”和“自動主汽門關(guān)閉”)，向曹磊詢問有關(guān)情況，同意維持空轉(zhuǎn)、開啟主汽門，并將汽機(jī)熱工聯(lián)鎖保護(hù)總開關(guān)切至“退除”位置。隨后顧宗軍又趕到3號機(jī)機(jī)頭，看到黃漢添正在退中壓調(diào)壓器，就令黃漢添去復(fù)位低壓調(diào)壓器，自己則復(fù)位中壓調(diào)壓器。黃漢添在復(fù)位低壓調(diào)壓器時，出現(xiàn)機(jī)組加速，機(jī)頭顫動，汽輪機(jī)聲音越來越大等異常情況(事后調(diào)查證實是由于低壓抽汽逆止閥不起作用，造成外管網(wǎng)蒸汽倒流引起汽輪機(jī)超速的)。薛良看到機(jī)組轉(zhuǎn)速上升到3300r/min時，立即手打危急遮斷器按鈕，關(guān)閉自動主汽門，同時將同步器復(fù)位，但機(jī)組轉(zhuǎn)速仍繼續(xù)上升。薛良和馬新俊又?jǐn)?shù)次手打危急遮斷器按鈕，但轉(zhuǎn)速依然飛速上升，在轉(zhuǎn)速達(dá)到3800r/min時，薛良下令撤離，馬新俊在撤退中，看見的轉(zhuǎn)速為4500r/min。
約1時40分左右，3號機(jī)組發(fā)生超速飛車。隨即—聲巨響，機(jī)組中部有物體飛出，保溫棉渣四處散落，汽機(jī)下方及冷油器處起火。烏石化和熱電廠領(lǐng)導(dǎo)迅速趕至現(xiàn)場組織事故搶險，并采取緊急措施對熱電廠的運(yùn)行設(shè)備和系統(tǒng)進(jìn)行隔離。于凌晨4：20將火撲滅，此時，汽輪機(jī)本體仍繼續(xù)向外噴出大量蒸汽，當(dāng)將1.27MPa抽汽外網(wǎng)的電動門關(guān)閉后，蒸汽噴射隨即停止。
二、事故原因
（一）1.27MPa抽汽逆止閥閥碟鉸制孔螺栓斷裂使閥碟脫落，抽汽逆止閥無法關(guān)閉，是機(jī)組超速飛車的主要直接原因。
（二）運(yùn)行人員在發(fā)電機(jī)差動保護(hù)動作后，應(yīng)先關(guān)閉抽汽電動門后解列調(diào)壓器，但依據(jù)制造廠資料編制的規(guī)程有關(guān)條款模糊不清，未明確上述操作的先后順序，造成關(guān)閉抽汽電動門和解列調(diào)壓器的無序操作，是機(jī)組超速飛車的次要直接原因。
（三）在事故處理中，司機(jī)曹磊在關(guān)閉抽汽電動門時沒有確認(rèn)閥門關(guān)閉情況，低壓抽汽系統(tǒng)實際處于開啟狀態(tài)，使之與閥碟脫落的低壓蒸汽逆止閥形成通道，是1.27MPa抽汽倒流飛車的間接原因。
三、事故原因分析
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為分析原因，調(diào)查組反復(fù)多次進(jìn)行了以下工作：
1、現(xiàn)場觀測、取證；
2、查閱和分析原始記錄、數(shù)據(jù)和資料；3.對事故當(dāng)事人進(jìn)行詢問和筆錄；4.解體設(shè)備；5.對關(guān)鍵設(shè)備和電汽機(jī)熱工保護(hù)系統(tǒng)進(jìn)行試驗和測試；6.綜合分析討論。結(jié)果如下：
(一)通過對事故當(dāng)事人的調(diào)查表明，3號機(jī)超速飛車是發(fā)生在復(fù)位低壓調(diào)壓器時。根據(jù)對1.27MPa抽汽逆止閥解體檢查和鑒定結(jié)果證實：抽汽逆止閥鉸制孔螺栓斷裂，閥碟脫落，致使該逆止閥無法關(guān)閉。證實3號機(jī)超速飛車是由于逆止閥無法關(guān)閉，造成1.27MPa蒸汽倒汽引起。
1.機(jī)組在保護(hù)動作后，自動主汽門、調(diào)速汽門關(guān)閉，轉(zhuǎn)速升到3159r/min后，最低轉(zhuǎn)速降至2827r/min，歷時約3分鐘，這說明自動主汽門、調(diào)速汽門是嚴(yán)密的，該調(diào)節(jié)系統(tǒng)動作正常。
2.發(fā)電機(jī)差動保護(hù)動作，機(jī)組轉(zhuǎn)速上升到3159r/min，后降至最低時2827r/min；機(jī)組掛閘，開啟自動主汽門，此時同步器在15.6mm，高壓調(diào)速汽門沒有開啟，解列調(diào)壓器，轉(zhuǎn)速飛升到3300r/min；打閘后，自動主汽門關(guān)閉，轉(zhuǎn)速仍繼續(xù)上升，最后可視轉(zhuǎn)速為4500r/min；經(jīng)現(xiàn)場確認(rèn)：自動主汽門和高壓調(diào)速汽門關(guān)閉嚴(yán)密。說明主汽系統(tǒng)對機(jī)組超速沒有影響。
3.通過現(xiàn)場設(shè)備解體檢查確定：4.02MPa抽汽逆止閥嚴(yán)密。4.02MPa蒸汽無法通過中壓抽汽管道返汽至汽輪機(jī)。其它各段抽汽逆止閥經(jīng)檢查和鑒定均關(guān)閉嚴(yán)密。
(二)運(yùn)行人員在發(fā)電機(jī)差動保護(hù)動作自動主汽門關(guān)閉后，未先確認(rèn)抽汽電動門關(guān)閉就解列調(diào)壓器，中壓調(diào)速汽門和低壓旋轉(zhuǎn)隔板開啟，因低壓抽汽逆止閥無法關(guān)閉，致使1.27MPa抽汽倒汽至低壓缸中造成機(jī)組超速飛車。
1.烏石化熱電廠標(biāo)準(zhǔn)化委員會發(fā)布的《CC50--8.83/4.02/1.27型汽輪機(jī)運(yùn)行規(guī)程》規(guī)定，發(fā)電機(jī)差動保護(hù)動作，發(fā)電機(jī)故障跳閘和汽輪機(jī)保護(hù)動作時，應(yīng)依照7.12款7.12.2條執(zhí)行，按故障停機(jī)處理。故障停機(jī)處理步驟依照7.1.3款執(zhí)行。該7.1.3.7規(guī)定：停止調(diào)整抽汽，關(guān)閉供汽門，解到列、低調(diào)壓器。
2.烏石化熱電廠標(biāo)準(zhǔn)化委員會發(fā)布的《CC50--8.83/4.02/1.27型汽輪機(jī)啟動運(yùn)行規(guī)程》規(guī)定，汽輪發(fā)電機(jī)組負(fù)荷甩到零以后，調(diào)節(jié)系統(tǒng)不能維持空負(fù)荷運(yùn)行，危急遮斷器動作時，應(yīng)依照7.10.1款7.10.1.2條中d項執(zhí)行，解列中、低壓調(diào)壓器、關(guān)閉供汽門。此時，汽輪發(fā)電機(jī)組的狀況與發(fā)電機(jī)差動保護(hù)動作后汽輪發(fā)電機(jī)組的狀況完全相同，但《CC50--8.83/4.02/1.27型汽輪機(jī)運(yùn)行規(guī)程》中的處理規(guī)程卻與之相抵觸。
3.哈爾濱汽輪機(jī)有限責(zé)任公司為烏石化熱電廠提供的《CC50--8.83/4.02/1.27型汽輪機(jī)運(yùn)行維護(hù)說明書/112.003.SM》，對關(guān)閉供熱門和解列中、低壓調(diào)壓器這兩項操作的順序未做出說明。
4.當(dāng)發(fā)電機(jī)差動保護(hù)動作、發(fā)電機(jī)出口油開關(guān)跳閘時，電磁解脫閥動作，危急遮斷滑閥動作，泄去自動關(guān)閉器油，自動主汽門關(guān)閉。綜合滑閥NO.1下一次脈動油泄去，增大高、中、低壓油動機(jī)錯油門下三路二次脈動油的泄油口。同時，由于發(fā)電機(jī)出口油開關(guān)跳閘，超速限制滑閥動作，直接泄去高、中、低壓油動機(jī)錯油門下三路二次脈動油使高、中、低壓油動機(jī)加速關(guān)閉，以防止甩負(fù)荷時機(jī)組動態(tài)超速過大，使機(jī)組能可靠地維持空轉(zhuǎn)。超速限制滑閥動作約三秒后自動恢復(fù)原位。與此同時，調(diào)壓器切除閥也接受油開關(guān)跳閘信號而動作，泄去NO.2、NO.3綜合滑閥下脈沖油壓，使其落至下止點，從而增大高壓油動機(jī)滑閥下脈沖油排油口，高壓油動機(jī)得以迅速關(guān)閉，有效地消除了調(diào)壓器在甩負(fù)荷時出現(xiàn)的反調(diào)作用。
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但同時也減少了低壓油動機(jī)下二次脈動油的泄油口和上述綜合滑閥NO.1增大低壓油動機(jī)錯油門下二次脈沖油的泄油口的作用恰好相反。然而，哈爾濱汽輪機(jī)有限責(zé)任公司提供的《CC50--8.83/4.02/1.27型汽輪機(jī)調(diào)節(jié)保安系統(tǒng)說明書/112.002.SM》未對此做出說明，導(dǎo)致無法對低壓旋轉(zhuǎn)隔轉(zhuǎn)板此時的啟閉狀態(tài)進(jìn)行確認(rèn)，給使用單位烏石化熱電廠的有關(guān)人員判定上述情況下低壓旋轉(zhuǎn)隔板的啟閉狀態(tài)造成困難，在編制該型汽輪機(jī)運(yùn)行規(guī)程中針對上述情況進(jìn)行事故處理的有關(guān)條款時，誤認(rèn)為低壓旋轉(zhuǎn)隔板處于開啟狀態(tài)，因而無需對關(guān)閉電動抽汽門和解列調(diào)壓器這兩項操作規(guī)定先后順序，給編制該型汽輪機(jī)運(yùn)行規(guī)程造成誤導(dǎo)。當(dāng)發(fā)電機(jī)甩負(fù)荷時，汽輪機(jī)調(diào)節(jié)系統(tǒng)不能維持空負(fù)荷運(yùn)行，危急遮斷器動作時，也存在同樣的問題。
5.烏石化熱電廠標(biāo)準(zhǔn)化委員會在編寫發(fā)布《CC50--8.83/4.02/1.27型汽輪機(jī)運(yùn)行規(guī)程》時，編寫、審核和批準(zhǔn)等有關(guān)人員未就哈爾濱汽輪機(jī)有限責(zé)任公司提供的《CC50—8.83/4.02/1.27型汽輪機(jī)啟動維護(hù)說明書/112.003.SM》和《CC50---8.83/4.02/1.27型汽輪機(jī)調(diào)節(jié)保安系統(tǒng)說明書//112.002.SM》上述內(nèi)容向哈爾濱汽輪機(jī)有限責(zé)任公司提出疑義。
(三)3號機(jī)低壓抽汽逆止閥因鉸制孔螺栓斷裂閥碟脫落，使1.27MPa外網(wǎng)蒸汽通過低壓抽汽管道返到低壓缸中，這是導(dǎo)致機(jī)組超速飛車的主要直接原因。在中低壓調(diào)壓器復(fù)位后，即機(jī)組在純凝工況下，手打危急遮斷器時，只能使自動主汽門和高壓調(diào)速汽門關(guān)閉，中壓調(diào)速汽門和低壓旋轉(zhuǎn)隔板不能關(guān)閉，無法將返汽量限制至最小，因而不能避免機(jī)組超速飛車。
(四)司機(jī)曹磊在出現(xiàn)“發(fā)電機(jī)差動保護(hù)動作”和“自動主汽門關(guān)閉”信號后，進(jìn)行停機(jī)操作。在DCS畫面上關(guān)閉各段抽汽電動門，但沒有對電動門關(guān)閉情況進(jìn)行確認(rèn)，使1.27MPa蒸汽倒流至汽輪機(jī)低壓缸成為可能(實際事故中1.27MPa抽汽三個電動門均在開啟狀態(tài))。
(五)副司機(jī)黃漢添沒有準(zhǔn)確地向汽機(jī)車間主任薛良反映機(jī)組的真實情況。(六)汽機(jī)車間主任薛良和運(yùn)行副主任顧宗軍在事故發(fā)生時及時趕到現(xiàn)場是盡職盡責(zé)的行為。但違章代替司機(jī)與副司機(jī)操作，造成關(guān)閉抽汽電動門和解列調(diào)壓器的無序操作。
秦嶺發(fā)電廠200MW－5號汽輪發(fā)電機(jī)組軸系斷裂的特大事故分析
一、事故概況及經(jīng)過
1988年2月12日16時06分，秦嶺發(fā)電廠200MW5號汽輪發(fā)電機(jī)組，在進(jìn)行提升轉(zhuǎn)速的危急保安器動作試驗時，發(fā)生了軸系斷裂的特大事故。軸系的7處對輪螺栓、軸體5處發(fā)生斷裂，共斷為13斷，主機(jī)基本毀壞。1.該機(jī)組的基本情況：該機(jī)組的汽輪機(jī)系東方汽輪機(jī)廠1983年生產(chǎn)，出廠編號14，為D05向D09過渡的產(chǎn)品，調(diào)節(jié)部套也作了改動；發(fā)電機(jī)系東方電機(jī)廠1984年生產(chǎn)，出廠編號84—12一6一20。機(jī)組于1985年12月13日開始試運(yùn)行，1988年2月正式移交生產(chǎn)。截止1988年2月12日事故前，機(jī)組累計運(yùn)行12517小時，檢修5988小時，停運(yùn)461小時，自停59次，危急保安器提升轉(zhuǎn)速試驗6次共31錘次，機(jī)組最高達(dá)到轉(zhuǎn)速3373轉(zhuǎn)/分。2.事故過程概況：這次提升轉(zhuǎn)速的危急保安器動作試驗是在機(jī)組于2月12日5時52分與電網(wǎng)解列后，用超速試驗滑閥，在接近額定主蒸汽參數(shù)及一級旁路開啟的情況下進(jìn)行的。做1號飛錘提升轉(zhuǎn)速試驗時，6號機(jī)司機(jī)將5號機(jī)盤上轉(zhuǎn)速表揭示3228轉(zhuǎn)/分，誤看為3328轉(zhuǎn)/分，并手
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按集控室的停機(jī)按鈕，使機(jī)組跳閘，但并未與機(jī)頭的試驗人員聯(lián)系，致使他們誤認(rèn)為1號飛錘已經(jīng)動作。在場人員提供，在做2號飛錘提升轉(zhuǎn)速試驗過程中，當(dāng)機(jī)組轉(zhuǎn)速升到3302轉(zhuǎn)/分時，聽到有類似于汽門動作的聲音，試驗人員誤認(rèn)為2號飛錘已動作，將超速試驗手柄放開，后確認(rèn)2號飛錘并未動作。當(dāng)轉(zhuǎn)速降至3020轉(zhuǎn)/分時，未發(fā)現(xiàn)異常，請示在場總工程師后，繼續(xù)進(jìn)行2號飛錘動作試驗。根據(jù)在場人員的回憶，先聽到升速叫聲，看到副勵磁機(jī)噴出灰塵，然后聽到一聲悶響，發(fā)電機(jī)端部著火，此時一名民工腰部被殘片擊中，在東頭的人員聽到一聲悶響后隨即看到1號瓦蓋翻起，高壓后汽封噴出蒸汽，試驗人員跌倒。從聽到升速叫聲到發(fā)電機(jī)端部著火時間約6至8秒，在此期間，據(jù)在場人員稱并未感到劇烈振動，個別人反映發(fā)電機(jī)端部著火后又有一聲響。電廠有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)指揮廣大職工和消防隊員奮力撲火，火焰于16時28分撲滅，一人被殘片擊傷。
二、事故原因分析這次事故是由油膜失穩(wěn)開始的，突發(fā)性、綜合性強(qiáng)烈振動造成的軸系嚴(yán)重破壞。該機(jī)組的軸系穩(wěn)定性裕度偏低和機(jī)組轉(zhuǎn)速飛升超速到3500轉(zhuǎn)/分～3600轉(zhuǎn)/分是釀成這次事故的主要起因。它是一次綜合原因引起的技術(shù)事故。
三、吸取教訓(xùn)采取措施為防止秦嶺5號機(jī)事故的重演，提高同類機(jī)組的可靠性，采取以下措施：1.改進(jìn)調(diào)速系統(tǒng)設(shè)計，使其工作范圍上限適當(dāng)提高；改進(jìn)超速試驗，便于準(zhǔn)確操縱，盡快對同類機(jī)組的調(diào)速器滑閥和超速試驗進(jìn)行一次普查，解決危急保安器的試驗問題；提高超速保安裝置的動作可靠性；重視熱工檢測系統(tǒng)的配備，保證儀表的工作完好率，加強(qiáng)機(jī)組關(guān)鍵運(yùn)行參數(shù)的監(jiān)測、保護(hù)、記錄和記憶。2.研制穩(wěn)定性良好的軸承，確定各軸承的合理相對標(biāo)高，提高軸瓦的制造質(zhì)量及安裝工藝，研究軸系重要螺栓的必要預(yù)緊力與防松措施，提高中低壓轉(zhuǎn)子接長軸的制造和安裝質(zhì)量，制定運(yùn)行機(jī)組的合理許可值。3.為從根本上采取有力措施，提高其運(yùn)行的可靠性和安全性，建議列入“八五”重大攻關(guān)項目。
某電廠電工檢修電焊機(jī) 觸電死亡 事故經(jīng)過
2002年05月17日，某電廠多經(jīng)公司檢修班職工刁某帶領(lǐng)張某檢修380 V直流焊機(jī)。電焊機(jī)修后進(jìn)行通電試驗良好，并將電焊機(jī)開關(guān)斷開。刁某安排工作組成員張某拆除電焊機(jī)二次線，自己拆除電焊機(jī)一次線。約17：15，刁某蹲著身子拆除電焊機(jī)電源線中間接頭，在拆完一相后，拆除第二相的過程中意外觸電，經(jīng)搶救無效死亡。原因分析
（1）刁某已參加工作10余年，一直從事電氣作業(yè)并獲得高級維修電工資格證書；在本次作業(yè)中刁某安全意識淡薄，工作前未進(jìn)行安全風(fēng)險分析，在拆除電焊機(jī)電源線中間接頭時，未檢查確認(rèn)電焊機(jī)電源是否已斷開，在電源線帶電又無絕緣防護(hù)的情況下作業(yè)，導(dǎo)致觸電。刁某低級違章作業(yè)是此次事故的直接原因。（2）工作組成員張某雖為工作班成員，在工作中未有效地進(jìn)行安全監(jiān)督、提醒，未及時制止刁某的違章行為，是此次事故的原因之一。
（3）該公司于2001年制訂并下發(fā)了《電動、氣動工器具使用規(guī)定》，包括了電氣設(shè)備接線和15種設(shè)備的使用規(guī)定。《規(guī)定》下發(fā)后組織學(xué)習(xí)并進(jìn)行了考試。但刁某在工作中不執(zhí)行規(guī)章制度，疏忽大意，憑經(jīng)驗、憑資歷違章作業(yè)。
（4）該公司領(lǐng)導(dǎo)對“安全第一，預(yù)防為主”的安全生產(chǎn)方針認(rèn)識不足，存在輕安全重經(jīng)營
張家港沙洲電力有限公司內(nèi)部資料 的思想，負(fù)有直接管理責(zé)任。
防范措施
（1）采取有力措施，加強(qiáng)對現(xiàn)場工作人員執(zhí)行規(guī)章制度的監(jiān)督、落實，杜絕違章行為的發(fā)生。工作班成員要互相監(jiān)督，嚴(yán)格執(zhí)行《安規(guī)》和企業(yè)的規(guī)章制度。
（2）所有工作必須執(zhí)行安全風(fēng)險分析制度，并填寫安全分析卡，安全分析卡保存3個月。
（3）完善設(shè)備停送電制度，制訂設(shè)備停送電檢查卡。
（4）加強(qiáng)職工的技術(shù)培訓(xùn)和安全知識培訓(xùn)，提高職工的業(yè)務(wù)素質(zhì)和安全意識，讓職工切實從思想上認(rèn)識作業(yè)性違章的危害性。
（5）完善車間、班組“安全生產(chǎn)五同時制度”，建立個人安全生產(chǎn)檔案，對不具備本職崗位所需安全素質(zhì)的人員，進(jìn)行培訓(xùn)或轉(zhuǎn)崗；安排工作時，要及時了解職工的安全思想狀態(tài)，以便對每個人的工作進(jìn)行周密、妥善的安排，并嚴(yán)格執(zhí)行工作票制度，確保工作人員的安全可控與在控。
（6）各級領(lǐng)導(dǎo)要確實提高對電力多經(jīng)企業(yè)安全生產(chǎn)形勢的認(rèn)識，加大對電力多經(jīng)企業(yè)的安全資金投入力度，加強(qiáng)多經(jīng)企業(yè)人員的技術(shù)、安全知識培訓(xùn)，調(diào)整人員結(jié)構(gòu)，完善職工勞動保護(hù)，加強(qiáng)現(xiàn)場安全管理，確保人員、設(shè)備安全，切實轉(zhuǎn)變電力多經(jīng)企業(yè)被動的安全生產(chǎn)局面。
湛江電廠“6.4”全廠停電及#2機(jī)燒軸瓦事故通報
一、事故經(jīng)過：
6月4日8時，湛江電廠兩臺300Mw機(jī)組并網(wǎng)運(yùn)行，#1機(jī)負(fù)荷150MW，#2機(jī)組負(fù)荷250MW。#1機(jī)組因軸承振動不正常，6kV廠用電工作段仍由啟動/備用變壓器供電。
9時17分#2機(jī)突然跳閘，發(fā)出抗燃油(EH)油壓低、EH油泵C泵跳閘、發(fā)電機(jī)失磁、汽輪機(jī)和發(fā)電機(jī)跳閘等訊號。汽輪機(jī)值班員立即搶合主機(jī)、小汽機(jī)直流事故油泵和發(fā)電機(jī)密封直流油泵，均啟動正常。電氣值班員發(fā)觀#2發(fā)一變組2202開關(guān)跳閘，#2廠高交622a開關(guān)跳閘，622b開關(guān)紅綠燈不亮，6kVⅡa、6kVⅡb兩段自投不成功。
9時l8分搶合062a開關(guān)成功，汽機(jī)司機(jī)投入交流潤滑油泵，停下直流潤滑油泵。電氣值班員到現(xiàn)場檢查，負(fù)荷開關(guān)已分閘，但沒有檢查發(fā)現(xiàn)622b開關(guān)在合閘位置。然后搶合上062b開關(guān)時，向#2發(fā)電機(jī)送電，引起啟動/備用變壓器差動保護(hù)誤動作使2208、620a、620b三側(cè)開關(guān)跳，#1機(jī)組失去廠用電跳閘，全廠停電。#2機(jī)交流潤滑油泵失壓，直流潤滑油泵沒有及時投入而使部分軸瓦斷油。值班員先后切開061a、061b、062a、062b、060a、060b開關(guān)，于9時21分合2208開關(guān)成功。9時24分合620a開關(guān)成功，恢復(fù)Ⅱa段廠用電，但合620b開關(guān)不成功。經(jīng)檢查處理，9時50分合620b開關(guān)，10時17分就地操作合062b開關(guān)成功，至此廠用電全部恢復(fù)正常。
11時45分#2機(jī)掛閘，轉(zhuǎn)速迅速升至120轉(zhuǎn)/分，即遠(yuǎn)方打閘無效，就地打閘停機(jī)。
11時48分汽機(jī)再次掛閘，轉(zhuǎn)速自動升至800轉(zhuǎn)/分，軸向位移1.9mm，遠(yuǎn)方打閘不成功，就地打閘停機(jī)。
12時10分第三次掛閘，軸向位移從0.7mm升至1.7mm，軸向位移保護(hù)動
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作停機(jī)。
事故后檢查發(fā)現(xiàn)#2機(jī)組軸承損壞，其中#1、2、5、6下瓦和推力瓦損壞嚴(yán)重，需要更換。
二、事故原因分析
經(jīng)檢查分析計算機(jī)打印資料和事故后做試驗證明，事故直接原因是C抗燃油泵跳閘，因蓄能器漏氫退出運(yùn)行，造成抗燃油壓迅速降低，該保護(hù)動作跳機(jī)。
事故擴(kuò)大為全廠停電的原因：#2機(jī)6kV廠用電B段622b開關(guān)跳閘線圈燒壞，紅綠燈不亮，值班人員沒有到現(xiàn)場檢查，沒有發(fā)現(xiàn)該開關(guān)未跳開，當(dāng)搶合062b開關(guān)時，啟/備變壓器差動保護(hù)誤動跳三側(cè)開關(guān)，全廠失去廠用電。當(dāng)時，#l機(jī)廠用電由啟/備變壓器供電，#1機(jī)組被迫停機(jī)。啟/備變壓器高低側(cè)CT特性不匹配，已發(fā)生差動保護(hù)誤動多次，未及時采取有效措施消除，亦是擴(kuò)大為全廠停電事故重要原因。
#2汽輪發(fā)電機(jī)組燒瓦原因：計算機(jī)打印資料表明，9時18分40秒直流事故油泵停，而此后因搶合062b開關(guān)造成全廠停電，交流油泵停運(yùn)，潤滑油中斷燒瓦。全廠停電交流油泵停運(yùn)后除了沒有及時搶合直流潤滑油泵外，直流油泵為什么不能聯(lián)動和兩次搶合不成功，有待繼續(xù)檢查聯(lián)動裝置和二次回路。
三、事故暴露的問題
1.運(yùn)行人員素質(zhì)低，判斷事故和處理事故能力不強(qiáng)。該廠曾發(fā)生過開關(guān)非全相運(yùn)行，汽輪機(jī)葉片斷落，振動異常沒有立即停機(jī)，兩次非同期并列#1發(fā)電機(jī)、#1爐空氣預(yù)熱器燒損等事故，仍至這次全廠停電、損壞設(shè)備重大事故，都出現(xiàn)運(yùn)行人員誤判斷、誤處理，反映運(yùn)行人員處理事故能力不強(qiáng)。
2.安全管理不善。發(fā)生多起事故未能及時組織深入調(diào)查分析，按“三不放過”原則嚴(yán)肅處理，認(rèn)真吸取教訓(xùn)。運(yùn)行規(guī)程未明確規(guī)定，開關(guān)紅綠燈不亮?xí)r如何檢查處理。運(yùn)行人員往往不是按規(guī)程而是由值長或廠領(lǐng)導(dǎo)命令進(jìn)行重大操作或處理事故。廠領(lǐng)導(dǎo)直接干預(yù)運(yùn)行人員處理事故是錯誤的。全廠停電后，#2機(jī)組#6瓦溫度曾達(dá)101度，軸向位移1.9mm，運(yùn)方打閘失靈，汽機(jī)掛閘后轉(zhuǎn)速升高達(dá)800轉(zhuǎn)/分，這些現(xiàn)象說明機(jī)組處于不正常狀態(tài)，廠領(lǐng)導(dǎo)仍決定沖轉(zhuǎn)，是拼設(shè)備的體現(xiàn)。
3.設(shè)備管理不善，未能及時消除缺陷。抗燃油蓄能器、啟/備變壓器差動保護(hù)誤動、廠用電和事故油泵自投裝置等存在的問題，未及時處理，致使一般事故擴(kuò)大為全廠停電和損壞主設(shè)備重大事故。計算機(jī)缺陷不及時消除，不能把9時19分40秒以后的數(shù)據(jù)資料打印下來，加深了分析事故難度。據(jù)反映，工作人員可擅自將重要保護(hù)退出運(yùn)行，未經(jīng)有關(guān)部門批準(zhǔn)，限期恢復(fù)。
4.個別值班人員不如實反映停過#2機(jī)直流潤滑油泵和全廠停電時，不能迅速投入直流潤滑油泵等情況，背離了做老實人，辦老實事，說老實話的職業(yè)道德。
四、反事故對策
1.加強(qiáng)人員培訓(xùn)，提高運(yùn)行人員的思想素質(zhì)和技術(shù)素質(zhì)，加強(qiáng)責(zé)任心和職業(yè)道德教育，提高運(yùn)行人員操作技術(shù)水平、判斷和處理事故能力。認(rèn)真對待事故和障礙，按“三不放過“原則及時組織調(diào)查分析，真正吸取事故教訓(xùn)。對隱瞞事故真相的同志，給予教育和處理。
2.嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度。運(yùn)行規(guī)程不完善的要修改補(bǔ)充，不完善的內(nèi)容先以書面形式頒布執(zhí)行。運(yùn)行人員應(yīng)按規(guī)程操作和處理事故，廠領(lǐng)導(dǎo)不要干預(yù)運(yùn)行人員操作，不得違章指揮操作，不得為避免事故拼設(shè)備。必須建立保護(hù)裝置管理制度，落實責(zé)任制，重要保護(hù)和聯(lián)鎖裝置退出運(yùn)行時必須經(jīng)總工程師或廠領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，并
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限期恢復(fù)。
3.加強(qiáng)設(shè)備缺陷管理。堅持定期輪換試驗制度，設(shè)備缺陷要及時處理，暫時難于消除的缺陷要有防止發(fā)生事故具體措施，頒發(fā)到有關(guān)崗位執(zhí)行。
關(guān)于2007年3月2日某電廠三號鍋爐低水位MFT動作的事故通報
2007年3月2日，#3鍋爐發(fā)生一起低水位MFT動作事故，現(xiàn)將本起事故通報如下。
一、事故名稱：#3鍋爐低水位MFT動作事故
二、事故責(zé)任部門：發(fā)電部
三、事故開始結(jié)束時間：2007年3月2日11：30至3月2日14：10
四、事故等級：二類障礙；事故類別：熱機(jī)誤操作 五、三號機(jī)組概況
三號機(jī)組額定裝機(jī)容量135MW，由福建省第一電力建設(shè)公司總承建(其中鍋爐由哈爾濱鍋爐廠有限責(zé)任公司制造，440t/h超高壓、中間一次再熱、露天布置的循環(huán)流化床鍋爐，型號為HG-440/13.7-L.WM20；汽輪機(jī)由東方汽輪機(jī)廠制造，型號為N135-13.2/535/535-2超高壓、一次中間再熱、單軸、雙缸雙排汽、凝汽式；發(fā)電機(jī)由山東濟(jì)南發(fā)電設(shè)備廠與瑞士ABB公司聯(lián)合開發(fā)制造，采用定子空氣外冷、轉(zhuǎn)子繞組空氣內(nèi)冷、分離式座式軸承和靜止勵磁方式，型號為WX21Z-073LLT)，于2006年5月24日首次并網(wǎng)投產(chǎn)。
六、經(jīng)過
2007年3月2日發(fā)電部四值白班，根據(jù)省調(diào)負(fù)荷情況，#3機(jī)組從11：15負(fù)荷135MW降至11：30的110MW，整個降負(fù)荷過程相對較平穩(wěn)，水位變化也在規(guī)定范圍內(nèi)。11：30負(fù)荷降至目標(biāo)值，因午飯時間，當(dāng)班#3鍋爐副值黃xx認(rèn)為鍋爐參數(shù)相對較穩(wěn)定，經(jīng)主值張xx同意后，讓值乙鄭xx代為監(jiān)視汽水盤（張xx也在監(jiān)盤），就去吃午飯。
此時機(jī)組參數(shù)：機(jī)組負(fù)荷112MW，蒸汽流量為289t/h，給水流量為339t/h，主給水壓力為14.66MPa，汽包壓力為14.05MPa、主汽壓力為13.28MPa，汽包水位為63mm，B給水泵液偶勺管開度84.8%。
為適當(dāng)降低水位，鄭xx點開給水泵調(diào)節(jié)對話框，將水位自動切為手動來降低汽包水位，由于其沒有注意調(diào)節(jié)前給水泵液偶勺管開度，11：30：21就將其開度手動設(shè)為43.5%。關(guān)閉對話框后發(fā)現(xiàn)開度不正常，11：30：31立即切為手動將給水泵液偶勺管的開度開大，液偶勺管的開度最低降至60.7%。在此過程中，因勺管開度已被關(guān)下來，造成給水流量在11：30：25后低于150t/h給水泵再循環(huán)門自動開啟。
11：30：52 汽機(jī)值班員在CRT上手動關(guān)閉再循環(huán)門，發(fā)現(xiàn)無法全關(guān)，立即派人就地手動關(guān)閉，可就地手動也只能關(guān)至20%（a、保護(hù)聯(lián)開再循環(huán)門后，雖又調(diào)大勺管開度，但給水壓力未能克服鍋爐汽壓，送鍋爐給水無流量，水量全部從再循環(huán)管走，再循環(huán)門前后壓差極大，手搖不動；b、該再循環(huán)門無中停功能，保護(hù)動作后，該再循環(huán)門必須到全開位置并解除連鎖后，方能在CRT上關(guān)閉）。11：35 當(dāng)汽包水位低至-116mm時，應(yīng)鍋爐主值張xx要求啟動A給水泵運(yùn)行。11：35：58 鍋爐低水位MFT動作，鍋爐投入煙煤、助燃油，待床溫穩(wěn)定后于12：46切換為無煙煤，#3機(jī)組負(fù)荷最低降至30MW，三臺機(jī)組總負(fù)荷最低降至288MW，14：10#3機(jī)組負(fù)荷恢復(fù)至110MW，事故處理結(jié)束。
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七、原因
#3機(jī)組按省調(diào)負(fù)荷要求，負(fù)荷降至目標(biāo)值后在調(diào)整水位的過程中，鄭xx誤將B給水泵液偶勺管開度由84.8%，手動設(shè)為43.5%，造成勺管開度過小導(dǎo)致給水流量低于150t/h，給水泵再循環(huán)門自動開啟，引發(fā)鍋爐低水位MFT動作。
八、事故的等級界定及責(zé)任認(rèn)定
（一）事故的等級界定
本起事故造成3月2日11：41—12：50公司總負(fù)荷曲線不合格，中調(diào)下達(dá)總負(fù)荷為330MW，受鍋爐MFT影響總負(fù)荷最低降至288MW（偏離12.7%），且在此負(fù)荷波動時間約達(dá)10min。本起事故影響總電量約3.5萬kw.h。依據(jù)公司《各類事故、障礙、異常界定規(guī)定》第六章第23條第（一）款第3條規(guī)定，本起事故認(rèn)定為二類障礙。
（二）事故的責(zé)任認(rèn)定
隨公司一期工程四臺機(jī)組的陸續(xù)投產(chǎn)，發(fā)電部鍋爐專業(yè)人員配備基本到位，為兩臺爐6名員工，鑒于不少運(yùn)行人員為新手，實踐經(jīng)驗不足，公司在多次會議上強(qiáng)調(diào)，要求值班員甲以上方可獨(dú)立監(jiān)盤，并進(jìn)行操作；值班員乙必須在監(jiān)護(hù)下進(jìn)行監(jiān)盤、操作，當(dāng)機(jī)組運(yùn)行工況不正?；蚴鹿侍幚頃r，值班員乙不得進(jìn)行監(jiān)盤、操作；值班員丙必須在監(jiān)護(hù)下進(jìn)行監(jiān)盤，但任何情況下，均不得進(jìn)行操作。本起事故由值班員乙進(jìn)行獨(dú)立監(jiān)盤、操作，失去監(jiān)護(hù)，引發(fā)本起事故，暴露出部分運(yùn)行崗位人員有章不循的問題。本起事故責(zé)任認(rèn)定如下：
主值張xx、副值黃xx對低崗位人員監(jiān)盤時監(jiān)督不力，未嚴(yán)格執(zhí)行公司要求，對本起事故負(fù)主要責(zé)任。
鄭xx對本起事件負(fù)次要責(zé)任。
九、事故處理
略
十、防范措施
1、發(fā)電部應(yīng)加強(qiáng)員工的培訓(xùn)教育，尤其是加強(qiáng)低崗位員工的培訓(xùn)，提高員工的技術(shù)水平。對全體值班員甲，關(guān)于機(jī)組正常運(yùn)行中水位的調(diào)整方法進(jìn)行一次再培訓(xùn)，經(jīng)過培訓(xùn)考試合格的值班員甲，在主值或副值的監(jiān)護(hù)下上盤實習(xí)一個月，并經(jīng)專業(yè)實踐考核合格后，才能獨(dú)立監(jiān)視汽水盤。
2、發(fā)電部應(yīng)加強(qiáng)教育，提高員工對監(jiān)盤操作調(diào)整重要性的認(rèn)識，低崗位員工監(jiān)盤時，必須加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，做到精心操作，確保機(jī)組安全穩(wěn)定運(yùn)行。對全體運(yùn)行人員，關(guān)于機(jī)組正常運(yùn)行中燃燒調(diào)整、汽溫調(diào)整、汽壓調(diào)整等典型工況下各參數(shù)的調(diào)整方法，逐項進(jìn)行再培訓(xùn)，提高運(yùn)行人員操作水平。
3、發(fā)電部必須舉一反三，加強(qiáng)部門的各項管理工作，對如何強(qiáng)化防止誤操作問題，于3月20日前提出部門的整改意見及防范措施。
對人員技術(shù)培訓(xùn)工作，發(fā)電部應(yīng)制定切實可行、行之有效的方案，明確責(zé)任人、方法、任務(wù)、目標(biāo)、考核等事項，把技術(shù)培訓(xùn)這項基礎(chǔ)性工作切實抓緊、抓細(xì)、抓實。
某廠#4機(jī)跳閘事故分析
一、事故經(jīng)過：
2006年10月12日早7：30分4#機(jī)跳閘。當(dāng)時無電氣故障現(xiàn)象，機(jī)、電、爐各運(yùn)行參數(shù)正常，事后調(diào)各運(yùn)行參數(shù)曲線亦正常。經(jīng)多方查找原因未有很合理
張家港沙洲電力有限公司內(nèi)部資料 的解釋，機(jī)組于9：52并網(wǎng)。
二、事故處理及分析：
事故時，熱控、電氣二專業(yè)人員均在現(xiàn)場查找原因。調(diào)出報警記錄為： 7：29：51.914 DEH故障跳閘
(小數(shù)點后單位為毫秒，下同)7：29：51.953 發(fā)電機(jī)故障跳閘 7：29：56.271 非電量保護(hù)跳閘 7：30：5.216 A側(cè)主汽門關(guān)閉
以下為跳機(jī)后的一些報警，如軸掁大跳閘等。
從事故記錄看應(yīng)是DEH故障跳閘引起發(fā)電機(jī)跳閘，但DEH無直接跳發(fā)電機(jī)功能，只有DEH先關(guān)主汽門才能去跳發(fā)電機(jī)，違反了正常邏輯關(guān)系，斷定是誤跳。為證實熱控動作記錄的正確性，后將電氣故障錄波器打印信息調(diào)出，動作順序為： 7：30：01 熱工保護(hù)動作 30：01.058 發(fā)電機(jī)跳閘開始 30：01.077 發(fā)電機(jī)跳閘結(jié)束 以下記錄為廠用系統(tǒng)跳閘記錄。
該記錄與熱控記錄順序相符。時間相差較多是因為電、熱兩個系統(tǒng)本身時間誤差，后人工對時電比熱控約快4.5秒。
電、熱首出記錄及順序相同，可斷定為熱控保護(hù)首先動作引起。
為找到誤跳原因，熱控、電氣二專業(yè)人員查找各種報警記錄，將二專業(yè)所有報警信息全部集中，分析對照得出結(jié)論仍是DEH先故障跳閘，再引起發(fā)電機(jī)跳。后又將電氣至熱控可引起跳閘的聯(lián)系電纜折開測絕緣正常，引起DEH故障跳閘的報警沒有，運(yùn)行參數(shù)無異常，找不出任何可以跳閘的原因。后熱控、電氣兩專業(yè)人員一起分析下一步做法，決定利用3#機(jī)正處于停役機(jī)會做試驗。熱工人員擬訂了試驗步驟、方法并在中午休息時擬好方案打印5份。下午一上班熱控、電氣兩專業(yè)人員即開始試驗。試驗由值長聯(lián)系中調(diào)，值長按方案布置運(yùn)行操作。先模擬4#機(jī)運(yùn)行方式，將3#發(fā)變組出口刀閘拉開、開關(guān)合上。試驗分四種：
1、機(jī)頭手動打閘；
2、在ETS盤內(nèi)短接發(fā)電機(jī)故障跳閘信號，即模擬發(fā)電機(jī)跳閘；檢查機(jī)組動作情況。
3、短接主汽門關(guān)閉接點模擬汽輪機(jī)跳閘檢查發(fā)電機(jī)動作情況。
4、發(fā)主汽門關(guān)閉信號同時去機(jī)、電檢查汽機(jī)、電氣動作情況。
試驗結(jié)果：第1個試驗動作過程與4#機(jī)故障記錄一致，其余三個均不同。第1個試驗動作過程為：14：22：34.627 DEH故障跳閘 34.656
發(fā)電機(jī)故障跳閘 45.436
非電量保護(hù)跳閘
23：22.393 A側(cè)主汽門關(guān)閉
其間隔時間分別為：4#機(jī)
DEH故障跳閘----發(fā)電機(jī)故障跳閘 0.039秒
發(fā)電機(jī)故障跳閘---非電量保護(hù)跳閘 4.318秒
非電量保護(hù)跳閘---A側(cè)主汽門關(guān)閉 8.945秒
3#機(jī)
DEH故障跳閘----發(fā)電機(jī)故障跳閘 0.029秒
發(fā)電機(jī)故障跳閘---非電量保護(hù)跳閘 10.78秒
非電量保護(hù)跳閘---A側(cè)主汽門關(guān)閉 36.957秒
其間隔時間雖然相差很大，但遞增關(guān)系相符?？赡艿脑蚴?#機(jī)處于停役狀態(tài)，而4#機(jī)為滿負(fù)荷運(yùn)行狀態(tài)。
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以上試驗說明，可能是：某種原因引起DEH故障信號發(fā)出。同時引起機(jī)組跳閘。
再分析引起DEH故障所有條件，再逐一排除。引起DEH故障所有條件有：
1、就地打閘
2、超速保護(hù)動作
3、轉(zhuǎn)速故障
轉(zhuǎn)速測量偏差大
4、閥位校驗故障
校驗偏差大
5、掛閘油壓低
6、BTG盤(手操盤、立盤)緊急停機(jī)
7、ETS跳閘
機(jī)組保護(hù)跳閘
現(xiàn)逐一排除。
2、超速保護(hù)不可能，因發(fā)電機(jī)跳與機(jī)組同時，不可能超速。轉(zhuǎn)速曲線也無此顯示，熱控?zé)o超速保護(hù)動作。
3、轉(zhuǎn)速測量偏差大也不可能，無此報警，且三取二，不可能同時二個傳感器故障。
4、閥位校驗故障也不可能，因無此報警，也無此顯示，且此保護(hù)只在開機(jī)前試驗起作用，工況不符。
6、BTG盤(手操盤、立盤)緊急停機(jī)需要人員至手操盤上操作，會被別人發(fā)現(xiàn)也不可能。
7、ETS跳閘不太可能，一是無此報警，也無此現(xiàn)象，所調(diào)出的參數(shù)、曲線均無此記錄。唯一有可能的即是
1、就地打閘，但就地打閘裝置需人為左旋再拉出才能跳閘，除非故意為之才有可能。至于人為誤碰接點，因接點位于里面，人要伸長手臂才能觸及，人為可能也是很小的。但不排除該接點電纜絕緣不好短路引起，這種短路為瞬時才有可能，因為未經(jīng)處理事后掛閘開啟正常。還有可懷疑的是
5、掛閘油壓即高壓安全油壓，該油壓一無監(jiān)視二無報警，若油壓降低將導(dǎo)致主汽門關(guān)閉且同時跳發(fā)電機(jī)。事后檢查過各電磁閥動作均正常。合肥廠運(yùn)行人員反映合廠曾發(fā)生過遮斷電磁閥微漏，導(dǎo)致安全油壓下降關(guān)主汽門并跳發(fā)電機(jī)，現(xiàn)象與這次一樣。運(yùn)行及熱控檢查進(jìn)出油管，雖有3℃左右溫差，但斷定不了是否有泄漏。就地油壓表目前指示值無明顯變化。
另從故障記錄發(fā)現(xiàn)，跳機(jī)后有一報警“軸承振動大跳閘”。其時間在“發(fā)電機(jī)故障跳閘”信號后12.9秒，但又在主汽門關(guān)前0.12秒。通過查看DCS系統(tǒng)歷史趨勢，在跳機(jī)發(fā)生時刻，#1-#5瓦均有不同程度的軸掁增大，其中#5軸X向軸振顯示數(shù)值由8um突變?yōu)?6um，1秒之后變?yōu)?um，同時發(fā)電機(jī)有功功率由136MW速降至零，說明此時#5軸X向軸振測量曾有過異常（如電磁干擾，電纜屏蔽接地、線路接觸不良等），雖然監(jiān)測到的5X軸振數(shù)值與軸振保護(hù)跳機(jī)值270um相差甚遠(yuǎn)，但由于記錄系統(tǒng)采樣時間周期為2秒，不排除在此采樣周期內(nèi)#5軸X向軸振顯示數(shù)值曾有達(dá)到保護(hù)跳機(jī)值，進(jìn)而導(dǎo)致ETS“軸振大跳機(jī)”保護(hù)動作的可能。考慮到報警時間誤差較大，此點也是很值得懷疑。只是未經(jīng)處理，開機(jī)后正常則無法解釋。
可直接跳閘的有關(guān)元器件故障與人為誤碰有共同的特征，即無任何報警、異?，F(xiàn)象，突然跳閘且無法分析原因。以上分析總結(jié)這次跳機(jī)可懷疑的原因是：
1、就地打閘接點電纜絕緣不好，待停機(jī)后檢驗。
2、安全油壓因電磁閥微漏降低跳機(jī)，而且電磁閥動作跳機(jī)后又正常不漏了。(ZZ廠發(fā)生過)
3、人為動就地跳機(jī)接點。
三、教訓(xùn)及改進(jìn)：
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1、引發(fā)DEH故障的條件因無報警首出記憶，給事故分析帶來困難。應(yīng)在DEH邏輯中增加故障首出記憶邏輯。
2、各報警之間時間相差太大，同樣給分析帶來了困難。如：發(fā)電機(jī)故障跳閘與主汽門關(guān)閉相差13秒，若時間正確，則汽輪機(jī)早已飛車。顯然DCS系統(tǒng)SOE記錄時間有錯，應(yīng)予重新校對不同SOE模塊間的采集時間是否同步。
3、安全油壓是重要參數(shù)，應(yīng)在DCS操作員站中增加監(jiān)視和報警，并增加運(yùn)行趨勢曲線。
4、為防止#5軸X向軸振測量異?？赡軐?dǎo)致“軸振大保護(hù)”動作跳機(jī)，申請臨時將#5軸X向軸振大保護(hù)解除，待機(jī)組檢修時徹查測量回路、檢測元件、電纜屏蔽接地等，確認(rèn)系統(tǒng)正常后再投入。
二00六年十月一十六日
大唐韓城發(fā)電廠“8·3”全廠停電事故通報
8月3日，大唐陜西發(fā)電公司韓城發(fā)電廠在進(jìn)行二期主廠房A列墻變形測量時，用鐵絲進(jìn)行測量，違章作業(yè)，造成#3主變110kV引線與330kV引線弧光短路，又因#3主變保護(hù)出口繼電器焊點虛接，3303開關(guān)未跳閘，擴(kuò)大為全廠停電事故。
一、事故經(jīng)過
事故前運(yùn)行方式： #1機(jī)#2爐、#3機(jī)爐、#4機(jī)爐及#1、2、3、4主變壓器運(yùn)行，330kV環(huán)型母線運(yùn)行，330kV兩條線路與系統(tǒng)聯(lián)絡(luò)；110kV單母線固定連接，四條地區(qū)出線運(yùn)行。全廠總出力185MW。其中，地區(qū)負(fù)荷145MW。
韓城發(fā)電廠存在地質(zhì)滑坡影響。為防止A列墻墻體落物影響主變等設(shè)備的安全，準(zhǔn)備在A列墻外安裝一層防護(hù)彩鋼板。電廠多經(jīng)公司承擔(dān)了該項工程。事先制定了《工程施工安全組織措施》、《工程施工方案》，并經(jīng)生產(chǎn)技術(shù)科等審核，總工程師、批準(zhǔn)。
8月1日，多經(jīng)公司項目負(fù)責(zé)人找到電氣檢修車間技術(shù)員，要求進(jìn)行現(xiàn)場勘測工作，并要求派人監(jiān)護(hù)。電氣檢修車間技術(shù)員同意，并安排變電班開票、派監(jiān)護(hù)人。8月2日下午履行了工作許可手續(xù)。
8月3日上午開始工作。在汽機(jī)房頂（25.6米）向下放0.8毫米的20號軟鐵絲，鐵絲底端拴了三個M24的螺母。15時48分，在向上回收鐵絲時，因擺動觸及#3主變110kV側(cè)引出線C相，引起#3主變對鐵絲放電，并造成#3主變110kV側(cè)C相與330kV側(cè)B相弧光短路，#3機(jī)變差動保護(hù)動作，引起#3機(jī)組跳閘。又因為#3主變330kV側(cè)3303開關(guān)拒跳及失靈保護(hù)未動作，造成了事故的擴(kuò)大。#4機(jī)反時限不對稱過流保護(hù)動作，3305開關(guān)跳閘，#4機(jī)組與系統(tǒng)解列，帶廠用運(yùn)行；#2主變330kV側(cè)中性點零序保護(hù)動作跳閘，110kVⅡ段母線失壓，#2高變失壓，廠用6kVⅡ段母線失壓，#2爐滅火，#1機(jī)單帶地區(qū)負(fù)荷，參數(shù)無法維持，發(fā)電機(jī)解列。韓金、韓西禹線對側(cè)開關(guān)跳閘。
二、事故處理過程
#4機(jī)與系統(tǒng)解列后，帶廠用電運(yùn)行。16時11分，韓金線金鎖變側(cè)充電成功，韓城電廠3302開關(guān)給#2主變充電正常，110kVⅠ段，Ⅱ段電壓恢復(fù)。17時23分，#4發(fā)電機(jī)并網(wǎng)；17時41分，#1發(fā)電機(jī)并網(wǎng)；19時44分，#2發(fā)電機(jī)并網(wǎng)； 34
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8月4日2時44分，#3機(jī)組啟動，機(jī)變零啟升壓正常；7時36 分，#3機(jī)組并網(wǎng)。
三、事故暴露問題
1、生產(chǎn)組織混亂。《工程施工安全組織措施》、《工程施工方案》雖然明確了大部分施工只能在停電的情況下進(jìn)行，但對前期的現(xiàn)場測量、準(zhǔn)備工作沒有明確的要求。該廠對多種經(jīng)營承擔(dān)的有關(guān)生產(chǎn)工作，如何計劃、安排組織，缺乏相關(guān)的管理制度，多種經(jīng)營部門也不參加生產(chǎn)調(diào)度會。多經(jīng)公司安排的現(xiàn)場工作人員沒有電氣專業(yè)人員，施工前也沒有安排組織學(xué)習(xí)相關(guān)的安全工作規(guī)程，對在帶電區(qū)域進(jìn)行測量工作沒有認(rèn)真分析工作可能存在的風(fēng)險，沒有制定工作方案。工作開始前，沒有向生產(chǎn)部門提交相關(guān)的工作計劃、安排，工作的組織存在隨意性。
2、工作票簽發(fā)、許可隨意。電氣檢修車間同意配合開工作票并派監(jiān)護(hù)人，但車間技術(shù)員、工作票簽發(fā)人變電班班長、變電班制定的工作監(jiān)護(hù)人，對涉及帶電區(qū)域的工作，均沒有認(rèn)真了解工作內(nèi)容和工作方法等，對工作中可能存在可風(fēng)險缺少必要的分析環(huán)節(jié)。工作票執(zhí)行全過程存在漏洞，簽發(fā)、許可、安全交底以及危險點分析、現(xiàn)場監(jiān)護(hù)執(zhí)行流于形式。
3、“兩票”執(zhí)行的動態(tài)檢查和管理不到位。該項工作從8月3日上午開始，直至發(fā)生事故，共在現(xiàn)場放置了六根鐵絲。在此過程中，監(jiān)護(hù)人員對此嚴(yán)重違章和可能造成危險后果視而不見，沒有進(jìn)行及時糾正和制止。也沒有相關(guān)的領(lǐng)導(dǎo)、技術(shù)人員及安全監(jiān)督人員發(fā)現(xiàn)和制止。
4、設(shè)備維護(hù)管理不到位。該廠對1998年投用的WFBZ型微機(jī)保護(hù)沒有進(jìn)行認(rèn)真的檢查和相關(guān)試驗，對保護(hù)中存在問題底數(shù)不清，由于3303開關(guān)接點虛焊的缺陷沒有及時發(fā)現(xiàn)和消除，造成故障點無法隔離，導(dǎo)致事故擴(kuò)大。同時也說明該廠安全質(zhì)量專項治理工作流于形式，對集團(tuán)公司要求開展的保護(hù)自動裝置和二次回路的安全質(zhì)量專項治理活動不深不細(xì)。
5、人員安全意識淡薄，安全教育缺位。在帶電區(qū)域使用鐵絲作測量繩危險極大，而且危險性具有很強(qiáng)的可預(yù)見性，但工作人員對危險缺少起碼的感知和自我保護(hù)意識，監(jiān)護(hù)人員對危險也是麻木不仁，表明企業(yè)在員工的應(yīng)知應(yīng)會的教育上存在嚴(yán)重的缺位。
三、相關(guān)要求
1、各單位要認(rèn)真落實集團(tuán)公司關(guān)于“兩票三個100%”規(guī)定，加強(qiáng)兩票的動態(tài)檢查和監(jiān)督工作；安全監(jiān)督部門要對兩票執(zhí)行存在的問題要及時進(jìn)行通報和考核，并向安全第一責(zé)任者匯報。
生產(chǎn)車間代多種經(jīng)營或外委工程開工作票時，必須對工作的開行性、必要性、工作方案、工藝進(jìn)行審查，由負(fù)責(zé)填寫工作票的車間或班組組織進(jìn)行危險點分析工作，并制定相應(yīng)的控制措施。所派出的監(jiān)護(hù)人，必須是班組技術(shù)員、安全員及以上人員。
2、按照綜合治理的原則，健全生產(chǎn)指揮體系，保持政令暢通。生產(chǎn)現(xiàn)場的管理必須進(jìn)行統(tǒng)一指揮。多種經(jīng)營企業(yè)承攬的生產(chǎn)工作，必須在統(tǒng)一的生產(chǎn)技術(shù)管理下進(jìn)行。凡是承攬生產(chǎn)工作的多種經(jīng)營，必須參加生產(chǎn)調(diào)度會議，相關(guān)計劃性工作，必須提交相關(guān)工作計劃。要加強(qiáng)生產(chǎn)工作的計劃性和嚴(yán)肅性，未經(jīng)生產(chǎn)調(diào)度指揮部門核準(zhǔn)的工作，不得開工。
3、強(qiáng)化員工安全意識教育和安全技能知識培訓(xùn)，加強(qiáng)工作人員對作業(yè)現(xiàn)場的危險源和危險因素的辨識、分析和控制能力以及應(yīng)對突發(fā)事件能力的培訓(xùn)，完
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善作業(yè)現(xiàn)場員工必須具備的應(yīng)知應(yīng)會培訓(xùn)工作管理，規(guī)范現(xiàn)場作業(yè)人員的工作行為，夯實安全基礎(chǔ)。
4、結(jié)合安全質(zhì)量專項治理活動，各分、子公司要組織專家組對所管理企業(yè)繼電保護(hù)定值管理工作進(jìn)行一次認(rèn)真的檢查。重點是相關(guān)的規(guī)程、標(biāo)準(zhǔn)、文件是否齊全、有效；定值計算、審核、批準(zhǔn)、傳遞、變更管理是否規(guī)范；與電網(wǎng)調(diào)度部門的管理界面是否清晰；主保護(hù)、后備保護(hù)的配合是否符合配置原則；檢修、預(yù)試超期的保護(hù)裝置，是否積極向電網(wǎng)調(diào)度部門提出申請，創(chuàng)造條件進(jìn)行試驗；試驗、傳動工作是否嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)程規(guī)定的方式、方法；對在調(diào)度部門進(jìn)行備案的保護(hù)定值、相關(guān)資料，分子公司是否組織進(jìn)行了一次全面核對。
8月30日前各分、子公司將本次專項檢查情況反饋至集團(tuán)公司安生部，直屬企業(yè)的檢查工作由集團(tuán)公司組織。
二OO六年八月七日
托克托電廠“8.16”檢修高加燙傷事故分析
一、事故經(jīng)過
2006年8月16日20：59托電維護(hù)項目部在進(jìn)行#1機(jī)組#2高加檢修工作中發(fā)生事故。事故發(fā)生時工作成員王金鋒、楊樺正在拆#2高加水側(cè)人孔門，當(dāng)人孔門密封蓋臨近拆下時高加內(nèi)部110℃熱水將人孔門芯崩出，致使正在工作的工作成員王金鋒、楊樺和地面監(jiān)護(hù)的工作負(fù)責(zé)人馮少華三人被嚴(yán)重燙傷。
2006年8月16日#3高加檢修結(jié)束后，運(yùn)行人員在高加投運(yùn)注水過程中發(fā)現(xiàn)#2高加水位偏高，經(jīng)汽機(jī)點檢員李占江確認(rèn)#2高加發(fā)生泄漏。2006年8月16日13：30天津藍(lán)巢檢修托電維護(hù)項目部汽機(jī)隊維護(hù)人員葛永生將#2高加檢修工作票送到主控室。16：25工作負(fù)責(zé)人李斌檢查#2高加檢修安全措施執(zhí)行情況發(fā)現(xiàn)汽側(cè)抽汽溫度就地表計顯示為138℃，便返回主控室通知主值徐旭東。徐旭東查看SIS系統(tǒng)：#2高加汽側(cè)溫度為110℃，水側(cè)溫度為138℃。隨后對檢修工作票安全措施進(jìn)行確認(rèn)：
1、確認(rèn)#3高加水側(cè)入口管道放水至有壓母管一次門(10LAB40AA001)、二次門(10LAB40AA002)，#1高加水側(cè)出口電動門前管道放水至有壓母管一次門(10LAB70AA401)、二次門(10LAB70AA402)處于關(guān)閉狀態(tài)。
2、#3高加至#2高加水側(cè)管道放水門一次門(10LAB40AA401)、二次門（10LAB40AA402）至無壓管道地溝處有汽冒出，但沒有響聲。
3、將#2高加汽側(cè)事故疏水調(diào)整門前手動門（10LCH22AA001）、調(diào)整門后手動門（10LCH22AA002）打開。
4、檢查#3高加水側(cè)出口管排空氣門（10LAB50AA501、10LAB50AA502），管口有少量冒汽。
17：50值長高峻山批準(zhǔn)發(fā)出#2高加檢修工作票J1R10608058（見附件六），工作負(fù)責(zé)人李斌。19：20李斌辦理檢修工作成員變更手續(xù)，檢修工作成員變更為王金鋒、馮少華、楊樺。李斌委托馮少華為臨時代理工作負(fù)責(zé)人。辦理完手續(xù)后工作負(fù)責(zé)人馮少華經(jīng)詢問主值徐旭東#2高加水側(cè)無壓力后，安排楊樺檢查#2高加無壓放水門出口是否有水。楊樺檢查后報告水量很小。馮少華下令開始拆除#1機(jī)組#2高加人孔門工作。
20：59在拆完人孔門四合環(huán)后用螺栓抽人孔門密封芯過程中門芯突然崩出，同時大量熱水噴出，將腳手架上作業(yè)成員王金鋒和楊樺推出12米，地面工作負(fù)
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責(zé)人馮少華被水沖出了約4米。馮少華立即跑到主控室通知運(yùn)行人員#2高加人孔門崩了，大量熱水將工作成員燙傷，請求盡快救人。然后返回6.8米尋找兩名工作成員。因事故發(fā)生時腳手架將照明燈打破并引起照明變跳閘，#1機(jī)組汽機(jī)房6.8米漆黑一片找不到另外兩人。此時托電副總經(jīng)理馮樹理親自帶領(lǐng)運(yùn)行人員找到楊樺，將楊樺和馮少華用救護(hù)車火速送往呼和浩特解放軍二五三醫(yī)院。維護(hù)項目部也派車將王金鋒送往二五三醫(yī)院。
二、事故應(yīng)急響應(yīng)
事故發(fā)生后，大唐托電和維護(hù)項目部分別立即向各自領(lǐng)導(dǎo)報告。維護(hù)項目部黨委書記李阿勇等人陪同傷員趕往醫(yī)院。大唐托電公司黨委書記郭殿奎、總工程師郭亞斌、安監(jiān)部部長牛通彪、發(fā)電部書記蘭瑜等人立即到二五三醫(yī)院聯(lián)系搶救工作。醫(yī)院派出急救車在途中迎接傷員。
22：50救護(hù)車將傷員送到二五三醫(yī)院，醫(yī)院組成了以院長為首的搶救小組，對傷員進(jìn)行診斷和救治。大唐托電又聯(lián)系北京304醫(yī)院專家趕到二五三醫(yī)院參與制定治療方案。經(jīng)初步診斷：
馮少華：1)全身大面積特重度燒傷（體表燒傷面積28﹪，深2度28﹪）；2)低血容量性休克；3)吸入性損傷（輕度）。
楊樺：1)全身大面積特重度燒傷（體表燒傷面積95﹪，深2度40﹪，3度55﹪）；2)低血容量性休克；3)吸入性損傷（中度）；4）腰三椎體變形見清晰骨折。
王金鋒：1)全身大面積特重度燒傷（體表燒傷面積90﹪，深2度40﹪，3度50﹪）；2)低血容量性休克；3)額面部創(chuàng)傷；4)吸入性損傷（中度）。
二五三醫(yī)院確定了治療方案，對傷員按照抗休克和抗感染分階段治療。8月17日11時王金鋒開始異體植皮手術(shù)，17時手術(shù)完成，轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室。8月17日18：30楊樺開始異體植皮手術(shù)，23時手術(shù)完成，因傷勢較重安排在懸浮床治療。二人植皮面積17000㎝2，馮少華傷勢相對較輕沒有進(jìn)行植皮手術(shù)。目前馮少華基本脫離生命危險，楊樺和王金鋒已度過休克期，但是還需要經(jīng)過感染期才能脫離生命危險。
8月17日維護(hù)項目部成立了事故調(diào)查工作組、對外協(xié)調(diào)工作組和生產(chǎn)穩(wěn)定工作組。安排9人配合醫(yī)院護(hù)理傷員，并于8月17日上午通知三人家屬趕到呼和浩特二五三醫(yī)院。藍(lán)巢檢修公司副總經(jīng)理沈宏強(qiáng)和項目部黨委書記李阿勇向家屬介紹了事情經(jīng)過和傷員傷勢，安撫家屬留在呼和浩特配合醫(yī)院治療。項目部副經(jīng)理孫勝春組織事故現(xiàn)場勘察取證和事故分析。8月16日23時項目部副經(jīng)理孫勝春及相關(guān)人員參加托電公司組織召開的事故分析會。8月17日6時現(xiàn)場清理完畢，恢復(fù)正常生產(chǎn)。
三、事故調(diào)查
1、托電#1機(jī)組高加系統(tǒng)介紹。
托電#1機(jī)組為日本日立機(jī)組，三臺高加（德國BDT生產(chǎn)臥式U型管式）布置方式是東西走向，水側(cè)人孔在西側(cè)。#1高加位于汽機(jī)房21米層，水室出口側(cè)在13.7米設(shè)置放水門和排空氣門，#2高加位于汽機(jī)房6.8米層，水室入口側(cè)在0米C列墻處設(shè)置放水門，放水到地溝，是三臺高加最低的放水點，#3高加位于汽機(jī)房13.7米層，水室入口側(cè)在6.8米層設(shè)置放水到有壓母管的放水點。檢修時高加解列，高加系統(tǒng)導(dǎo)旁路運(yùn)行。高壓給水由#
1、#
2、#3三臺高加串聯(lián)組成，中間沒有隔離閥門，給水由#3高加經(jīng)#2高加、#1高加流向省煤器（具體布置見附件四）。高加水室人孔門采用自密封門（見附件五），密封門芯由門口四合環(huán)定位，37
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通過6條螺栓與門蓋拉緊。運(yùn)行時，壓力越高密封越好。拆卸時先松開6條拉緊螺栓，取下四合環(huán)，再用螺栓將人孔門芯和密封墊一起拉出。
2、#2高加檢修工作安全措施及執(zhí)行情況。工作地點：#1機(jī)6.8米#2高加處。
工作內(nèi)容：#1機(jī)#2高加10LAD20AC001水室查漏并檢修。應(yīng)進(jìn)行的安全措施及執(zhí)行情況：
（1）將高加水側(cè)倒至旁路系統(tǒng)運(yùn)行，先隔離汽側(cè)，后隔離水側(cè)；即 汽側(cè)隔離：
1）關(guān)閉#1機(jī)一段抽汽電動門(10LBQ10AA001)并拉開電源開關(guān)。2）關(guān)閉#1機(jī)二段抽汽電動門(10LBQ20AA001)并拉開電源開關(guān)。3）關(guān)閉#1機(jī)三段抽汽電動門(10LBQ30AA001)并拉開電源開關(guān)。4）關(guān)閉#1機(jī)一段抽汽逆止門(10LBQ10AA002)。5）關(guān)閉#1機(jī)二段抽汽逆止門(10LBQ20AA002)。6）關(guān)閉#1機(jī)三段抽汽逆止門(10LBQ30AA002)。
從開始檢修#3高加至檢修#2高加這段時間高加汽側(cè)一直沒有投運(yùn)。經(jīng)過措施確認(rèn)二段抽汽電動門(10LBQ20AA001)微內(nèi)漏。水側(cè)隔離：
7）打開#1機(jī)高加旁路電動門（10LAB41AA001）。
8）關(guān)閉#1機(jī)#3高加入口電動門（10LAB30AC001），拉開電動門的電源。9）關(guān)閉#1機(jī)#1高加出口電動門（10LAB10AC001），拉開電動門的電源。10）關(guān)閉#1機(jī)#3高加入口電動門旁路手動門（10LAB40AA005）。11）關(guān)閉#1機(jī)#1高加出口電動門旁路手動門（10LAB70AA002）。
#3高加檢修完畢后，準(zhǔn)備恢復(fù)措施投運(yùn)高加，在高加水側(cè)注水中發(fā)現(xiàn)#2高加泄漏，接著又進(jìn)行高加隔離給水走旁路。
（2）將高加汽、水兩側(cè)放水、消壓為零。（具體系統(tǒng)見附件一）水側(cè)放水、消壓為零：
1）開啟#1機(jī)#3高加至#2高加給水管道放水一次門（10LAB50AA401）。執(zhí)行情況：應(yīng)全開實際開度為1/4 2）開啟#1機(jī)#3高加至#2高加給水管道放水二次門（10LAB50AA402）。執(zhí)行情況：應(yīng)全開實際開度為1/4 3）開啟#1機(jī)#3高加水側(cè)出口管道放空一次門（10LAB50AA501）。執(zhí)行情況：應(yīng)全開實際開度為1/4 4）開啟#1機(jī)#3高加水側(cè)出口管道放空二次門（10LAB50AA502）。執(zhí)行情況：應(yīng)全開實際開度為1/4 以上隔離由于放水、放空，措施做的不到位，沒有將高加內(nèi)介質(zhì)放盡，也未將溫度降至規(guī)程規(guī)定值（50℃以下）
汽側(cè)放水、消壓為零：（系統(tǒng)圖見附件二、三）
1）關(guān)閉#1機(jī)#2高加正常疏水調(diào)門前手動門（10LCH21AA001）。2）關(guān)閉#1機(jī)#2高加正常疏水調(diào)門后手動門（10LCH21AA002）。3）關(guān)閉#1機(jī)#1高加正常疏水調(diào)門前手動門（10LCH10AA001）。4）關(guān)閉#1機(jī)#1高加正常疏水調(diào)門后手動門（10LCH10AA002）。5）關(guān)閉#1機(jī)#2高加事故疏水調(diào)門前手動門（10LCH22AA001）。6）關(guān)閉#1機(jī)#2高加排汽至除氧器手動門（10LCH26AA001）。7）關(guān)閉#1機(jī)#2 高加汽側(cè)充氮手動門（10LAD20AA018）。
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8）關(guān)閉#1機(jī)#2高加連續(xù)排汽手動門（10LAD20AA003）。
在發(fā)票前應(yīng)打開#2高加事故疏水調(diào)門及前、后手動門將汽側(cè)水放干凈后再關(guān)閉，以上措施已經(jīng)執(zhí)行。
（3）
三臺高加汽、水側(cè)內(nèi)部介質(zhì)的監(jiān)視情況
1）高加水側(cè)就地?zé)o壓力、溫度、液位監(jiān)視，主控室有溫度監(jiān)視（通過sis畫面），沒有壓力、液位監(jiān)視。
2）高加汽側(cè)就地有壓力、溫度、液位監(jiān)視，主控室有壓力、溫度、液位監(jiān)視（通過sis畫面）。所以說要判斷高加水側(cè)內(nèi)部是否有壓力，只有通過逐漸開大高加水側(cè)至無壓放水門后，觀察放水口是否放水增大或響聲增大，通過此操作才能斷定高加水側(cè)是否有壓、有積水。
3、現(xiàn)場勘察情況。
（1）現(xiàn)場勘察發(fā)現(xiàn)#2高加人孔門芯連同檢修用腳手架在撞擊兩根管道后，被噴出的汽水推出約12m左右。將6.8m層#2高加西側(cè)照明燈架全部擊碎，同時將二段抽汽管道彎頭處及鍋爐上水泵至除氧器上水管道立管保溫外護(hù)全部擊損。由此現(xiàn)象可以推斷事故發(fā)生時#2高加內(nèi)部仍有大量熱水和一定壓力。（2）在現(xiàn)場重新核對運(yùn)行所做安全措施過程中發(fā)現(xiàn)，#3高加至#2高加水側(cè)管道放水門及#3高加水側(cè)出口管道排空門開度只有全開時的25%左右（閥門全開門桿應(yīng)外露8扣，實際門桿只外露2扣）。說明放水門沒有全開，放水量極小。
4、相關(guān)人員調(diào)查
（1）經(jīng)詢問工作負(fù)責(zé)人李斌，在工作票發(fā)出前，李斌與當(dāng)值運(yùn)行人員羅時光共同到#3高加至#2高加水側(cè)管道放水門（#1機(jī)0m）處，落實放水門是否仍有排水，當(dāng)時只看到放水門處有排汽現(xiàn)象。隨后運(yùn)行人員羅時光用專用工具將放水門開大，由于李斌當(dāng)時與操作人員距離較遠(yuǎn)，未看清操作人員將放水門開大多少。（2）具羅時光自述，在確認(rèn)#3高加至#2高加水側(cè)管道放水門措施時發(fā)現(xiàn)有蒸汽冒出后，將放水門開大約1圈左右，發(fā)現(xiàn)汽量增大，隨停止操作，用對講機(jī)報告主值徐旭東現(xiàn)場實際情況后離開#1機(jī)0m進(jìn)行其它操作。
（3）具徐旭東自述，在接到羅時光報告“#3高加至#2高加水側(cè)管道放水門開大后排汽量增加”的信息后，直至工作票許可開工未對該情況做任何措施。
（4）經(jīng)詢問臨時工作負(fù)責(zé)人馮少華，在辦理完工作負(fù)責(zé)人委托手續(xù)后，詢問主值徐旭東“高加水側(cè)是否有壓力”，徐旭東回答“無壓力可以進(jìn)行工作”。隨后馮少華又要求工作班成員楊樺落實0米至無壓放水門是否有水，楊樺去就地確認(rèn)后向馮少華報告說水量很小，于是三人開始進(jìn)行#2高加人孔門拆除工作。
沙洲電廠“10.14”電氣誤操作全廠停電事故通報
1、事故經(jīng)過：2006年10月14日事故前#1機(jī)組運(yùn)行情況：#1機(jī)組負(fù)荷560MW，B、C、D、E磨運(yùn)行，A、B汽泵運(yùn)行，AGC、RB投入，定壓運(yùn)行方式，220kV正、負(fù)母線運(yùn)行，沙店2K39開關(guān)運(yùn)行于220kV正母，#1發(fā)變組2501開關(guān)在正母線運(yùn)行，啟備變2001開關(guān)運(yùn)行在負(fù)母，處于熱備用狀態(tài)，#2機(jī)組省調(diào)調(diào)停，沙店2K40線路省調(diào)安排檢修。#1機(jī)組單機(jī)單線運(yùn)行方式。10月14日中班，值際三值，值長陳×。接班時（17：00）沙店2K40線路檢修工作已結(jié)束，等待調(diào)令恢復(fù)。接班后值長接省調(diào)預(yù)操作令，副值王×（主要事故責(zé)任人、主操作人）準(zhǔn)備好沙店2K40線路恢復(fù)的操作票，經(jīng)審查操作票無誤后，在調(diào)令未下達(dá)正式操作令前，17：40值長（陳×）令值班員王×（副值）、39
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明××（主值、監(jiān)護(hù)人）（主要事故責(zé)任人）按票去進(jìn)行預(yù)操作檢查，因調(diào)令未下達(dá)，只對線路進(jìn)行預(yù)檢查，值長未下達(dá)操作令，所以操作票未履行簽字手續(xù)。17：45調(diào)令正式下達(dá)給值長陳×，沙店2K40線路由檢修轉(zhuǎn)冷備用（所有安全措施拆除，斷開沙店2K404-3地刀）。此時值班員（王×、明××）已去現(xiàn)場（升壓站內(nèi)），值長未將值班員叫回履行完整的操作票簽字手續(xù)，將操作令下達(dá)給單元長王××（次要事故責(zé)任人），由單元長王××去現(xiàn)場傳達(dá)正式操作令。單元長到現(xiàn)場（升壓站內(nèi)）后向主值明××、副值王×下達(dá)操作令。隨后由值班員（王×、明××）執(zhí)行斷開沙店2K404-3地刀的操作，該項操作（沙店2K404-3接地隔離開關(guān)操作箱）執(zhí)行無效（操作中發(fā)現(xiàn)地刀拉不開），按票檢查操作內(nèi)容無誤，單元長幫助明、王二人一起到繼電器樓檢查上一級操作電源正常，并匯報值長聯(lián)系檢修二次班處理。在等待檢修人員到場期間，王××由到升壓站2K404-3地刀處復(fù)查操作電源正常。隨后對沙店2K40開關(guān)狀態(tài)進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)2K40開關(guān)有一相指示在合位（實際為沙店2K39的C相，此開關(guān)為分相操作開關(guān)）。此時明××、王×也由繼電器樓回到升壓站，王××遂向二人提出沙店2K40開關(guān)狀態(tài)有一相指示不符。告知二人對沙店2K40開關(guān)狀態(tài)進(jìn)行檢查核對確認(rèn)，單元長王××準(zhǔn)備返回集控（NCS）進(jìn)行再次盤上核對沙店2K40開關(guān)狀態(tài)，此時明、王二人在升壓站內(nèi)檢查該相開關(guān)（實際為沙店2K39的C相）確在合位。主值明××已將操作箱柜門打開，也未核對開關(guān)編號并將遠(yuǎn)方、就地方式旋鈕打到就地，副值王×在就地按下分閘按鈕，造成該相開關(guān)跳閘，沙店2K39開關(guān)單相重合閘啟動，但是由于沙店2K39開關(guān)運(yùn)行方式打在就地方式，沙店2K39開關(guān)未能重合，開關(guān)非全相保護(hù)延時0.8秒跳線路兩側(cè)三相開關(guān)，造成我廠與對岸站解列，事后確認(rèn)分開的是沙店2K39開關(guān)C相。
18：24集控室值班人員聽到外面有較大的異音，立即檢查四臺磨運(yùn)行情況均正常，集控監(jiān)視DCS畫面上AGC退出，負(fù)荷驟減，主汽壓力迅速上升，立即手動停E、D磨，過熱器安全門動作，B、C磨跳閘，爐MFT，集控室正常照明燈滅，手動投直流事故照明燈，集控監(jiān)視CRT畫面上所有交流電機(jī)均停（無電流），所有電動門均失電，無法操作。確認(rèn)#1機(jī)組跳閘，廠用電失去，（鍋爐首出燃料喪失，汽機(jī)首出EH油壓低，電氣低頻保護(hù)動作）。值班員檢查柴油發(fā)電機(jī)聯(lián)動正常，保安段電壓正常（就地檢查柴發(fā)油箱油位正常）。汽機(jī)主機(jī)直流油泵、空側(cè)密封油直流油泵、小汽機(jī)（汽動給水泵）直流油泵均聯(lián)動正常，鍋爐空預(yù)器主馬達(dá)跳閘，輔助馬達(dá)聯(lián)啟正常。立刻手啟機(jī)側(cè)各交流油泵，停止各直流油泵且投入聯(lián)鎖，啟動送風(fēng)機(jī)、引風(fēng)機(jī)、磨煤機(jī)、空預(yù)器各輔機(jī)的油泵。同時將其他各電機(jī)狀態(tài)進(jìn)行復(fù)位（均停且解除壓力及互聯(lián)保護(hù)，以防倒送電后設(shè)備群啟）。
----19：22 恢復(fù)220kV系統(tǒng)供電。
-----19：53啟備變供電，全面恢復(fù)廠用系統(tǒng)供電。-----21：02 啟電泵，爐小流量上水。
-----15日00：10 啟動送、引風(fēng)機(jī)，爐膛吹掃完成，具備點火條件。----15日03：27 爐點火。
----15日05：30汽輪機(jī)進(jìn)行沖轉(zhuǎn)。
----15日06：07 #1發(fā)電機(jī)并網(wǎng)成功，帶負(fù)荷。
15日08：20 ：機(jī)組負(fù)荷270MW，A、B、C、D磨運(yùn)行電泵、A小機(jī)運(yùn)行，值長令對鍋爐爐本體全面檢查時，運(yùn)行人員就地檢查發(fā)現(xiàn)B側(cè)高再處有泄漏聲，聯(lián)系有關(guān)專業(yè)技術(shù)人員確認(rèn)為高溫再熱器爆管，匯報有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)及調(diào)度。13：00調(diào)度下令#1機(jī)組停機(jī)，15：42 發(fā)電機(jī)解列。
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2、原因分析：操作人員走錯間隔，誤分帶電設(shè)備
此次事故的原因是事故當(dāng)事人違反了一系列規(guī)章制度：
1)在倒閘操作過程中，未唱票、復(fù)誦，沒有核對開關(guān)、刀閘名稱、位置和編號就盲目操作，違反了《安規(guī)》第2.3.1條：“操作前應(yīng)核對設(shè)備名稱、編號和位置，操作中還應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行監(jiān)護(hù)復(fù)誦制”的規(guī)定。2)操作中為減少操作行程，監(jiān)護(hù)人和操作人在操作進(jìn)行中違反《安規(guī)》第2.3.5.3條“不準(zhǔn)擅自更改操作票，不準(zhǔn)隨意解除閉鎖裝置”的規(guī)定，和《安規(guī)》第2.3.4.2條：操作票票面應(yīng)清楚，不得任意涂改。
3)操作中隨意解除防誤閉鎖裝置進(jìn)行操作，違反了《安規(guī)》第2.3.6.4條：操作中發(fā)生疑問時，應(yīng)立即停止操作并向值班員（單元長）或值班負(fù)責(zé)人（值長）報告，弄清楚問題后，再進(jìn)行操作，不準(zhǔn)擅自更改操作票，不準(zhǔn)隨意解除閉鎖裝置。違反了運(yùn)行管理《防誤裝置管理制度》。
4)操作中監(jiān)護(hù)人幫助操作人操作，沒有嚴(yán)格履行監(jiān)護(hù)職責(zé)，致使操作完全失去監(jiān)護(hù)，且客觀上還誤導(dǎo)了操作人。
5)違反了《電業(yè)安全工作規(guī)程》第2.3.3.1條關(guān)于“特別重要和復(fù)雜的倒閘操作，由熟練的值班員操作，值班單元長或值長監(jiān)護(hù)”的規(guī)定。擔(dān)任監(jiān)護(hù)的是一名正值班員，不是值班負(fù)責(zé)人或值長。
6)值班人員隨意許可解鎖鑰匙的使用，沒有到現(xiàn)場認(rèn)真核對設(shè)備情況和位置，違反了《防誤鎖萬能鑰匙管理規(guī)定》。
7)現(xiàn)場把關(guān)人員對重大操作的現(xiàn)場把關(guān)不到位，運(yùn)行部管理人員沒有到現(xiàn)場把關(guān)，沒有履行把關(guān)人員的職責(zé)。
8)缺陷管理不到位，母線接地刀閘的防誤裝置存在缺陷，需解鎖操作，雖向檢修部門做了專門匯報和要求，但未進(jìn)一步跟蹤督促，致使母線接地刀閘解鎖成為習(xí)慣性操作，人員思想麻痹。
9)危險點分析與預(yù)控措施不到位，重點部位、關(guān)鍵環(huán)節(jié)失控，對主要危險點防止走錯間隔、防止帶電合地刀等關(guān)鍵危險點未進(jìn)行分析，沒有提出針對性控制措施。
3、暴露的問題
1）責(zé)任心不強(qiáng)，違章、違紀(jì)現(xiàn)象嚴(yán)重。這次誤操作就是一系列違章所造成。暴露了管理人員、運(yùn)行人員責(zé)任心不強(qiáng)，不吸取別人的、過去的誤操作事故經(jīng)驗教訓(xùn)，現(xiàn)場把關(guān)失職，操作馬虎了事，違章操作。2）貫徹落實防止誤操作事故措施不到位。
3）危險點分析與預(yù)控措施未到位。這次事故暴露了在運(yùn)行操作中，對走錯間隔、帶電合地刀及母線接地刀閘長期解鎖操作等關(guān)鍵危險點未進(jìn)行分析，沒有提出針對性控制措施。反映了升壓站運(yùn)行操作標(biāo)準(zhǔn)化與危險點分析流于形式的現(xiàn)象還相當(dāng)嚴(yán)重。
4）現(xiàn)場把關(guān)制度流于形式。在本次事故中，在現(xiàn)場把關(guān)的管理人員沒有履行把關(guān)職責(zé)，沒有起到把關(guān)的作用。
5）操作人員執(zhí)行“兩票三制”不嚴(yán)格，安全意識淡薄。
6）未嚴(yán)格執(zhí)行操作監(jiān)護(hù)制度，操作中未認(rèn)真執(zhí)行“三核對”，操作人和監(jiān)護(hù)人應(yīng)同時核對設(shè)備名稱、編號、位置、實際運(yùn)行狀態(tài)與操作票要求一致。7）重大操作前的模擬操作與事故預(yù)想準(zhǔn)備不充分。
8）未嚴(yán)格按照規(guī)程規(guī)定執(zhí)行，在就地隨意對220kV系統(tǒng)設(shè)備進(jìn)行操作。9）操作員在操作中斷后執(zhí)行與票面工作無關(guān)的內(nèi)容，安全意識需加強(qiáng)。
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10）操作人員技術(shù)水平有待進(jìn)一步提高。
11）在單機(jī)單線特殊運(yùn)行方式下，未做好事故預(yù)案和防范措施。
4、防范措施： 1)三吉利能源股份公司領(lǐng)導(dǎo)已向沙洲電力公司發(fā)出安全預(yù)警，并提出了整改要求和措施，要求沙洲電力公司在事故分析會中各部門應(yīng)深刻分析，認(rèn)真吸取教訓(xùn)。2)事故當(dāng)天公司總經(jīng)理就誤操作事故對全公司安全生產(chǎn)提出了具體要求，對事故分析要嚴(yán)格按照“四不放過”的原則，嚴(yán)肅處理責(zé)任人，深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，采取有效措施，強(qiáng)化責(zé)任，落實措施，迅速扭轉(zhuǎn)安全生產(chǎn)被動局面。3)嚴(yán)格按照國電公司發(fā)布的“關(guān)于防止電氣誤操作事故禁令”要求，認(rèn)真、準(zhǔn)確、完整的執(zhí)行好操作票制度，嚴(yán)禁任何形式的無票操作或增加操作程序。微機(jī)防誤、機(jī)械防誤裝置的解鎖鑰匙必須全部封裝，除事故處理外，正常操作嚴(yán)禁解鎖操作。公司重申解鎖鑰匙必須有專門的保管和使用制度。電氣操作時防誤裝置發(fā)生異常，必須及時報告運(yùn)行值班負(fù)責(zé)人，確認(rèn)操作無誤，經(jīng)當(dāng)班值長同意簽字后，解鎖鑰匙管理者必須親自到現(xiàn)場核實情況，切實把好操作安全關(guān)。隨意解鎖操作必須視為嚴(yán)重習(xí)慣性違章違紀(jì)行為之一，堅決予以打擊。如再次發(fā)生因解鎖而引起的電氣誤操作，將加重對相關(guān)責(zé)任人的處罰和對該主管單位的主要負(fù)責(zé)人的責(zé)任追究。
4)嚴(yán)格按照國電公司發(fā)布的“關(guān)于防止電氣誤操作事故禁令”要求，認(rèn)真、準(zhǔn)確、完整的執(zhí)行好操作票制度，嚴(yán)禁任何形式的無票操作或改變操作順序。
5)按國家電網(wǎng)公司、沙洲電力公司《防止電氣誤操作裝置管理規(guī)定》和《關(guān)于加強(qiáng)變電站防止電氣誤操作閉鎖裝置管理的緊急通知》要求，認(rèn)真管理和使用好電氣防誤操作裝置。變電站防誤裝置必須按照主設(shè)備對待，防誤裝置存在問題影響操作時必須視為嚴(yán)重缺陷。由于防誤缺陷處理不及時，生產(chǎn)技術(shù)管理方面應(yīng)認(rèn)真考核，造成事故的，要嚴(yán)肅追究責(zé)任。
6)全面推行現(xiàn)場作業(yè)危險點分析和控制措施方法。結(jié)合實際，制定危險點分析和預(yù)控措施的范本和執(zhí)行考核的規(guī)定，規(guī)范現(xiàn)場作業(yè)危險點預(yù)測和控制工作，把危險點分析和預(yù)控措施落實到班組、落實到作業(yè)現(xiàn)場。作業(yè)前對可能發(fā)生的危險點要進(jìn)行認(rèn)真分析，做到準(zhǔn)確、全面、可行和安全，控制措施必須到位到人，確保現(xiàn)場作業(yè)的安全。對《危險點預(yù)測與控制措施卡》流于形式或存在明顯漏項的，要實行責(zé)任追究制。
5、具體整改內(nèi)容： 1）220kV系統(tǒng)線路接地刀拉、合時都要將線路的電壓互感器的小開關(guān)合上才能操作（應(yīng)符合防止電氣誤操作，“五防”的要求）。由計生部和運(yùn)行部拿出意見，并對操作票進(jìn)行修改。
2）220kV系統(tǒng)開關(guān)站內(nèi)，防止誤操作鎖進(jìn)行一次全面檢查，更換新鎖，制定相應(yīng)措施。
3）重大設(shè)備進(jìn)行系統(tǒng)操作，運(yùn)行部部門領(lǐng)導(dǎo)、專工及其有關(guān)人員應(yīng)到現(xiàn)場監(jiān)護(hù)，制定出相關(guān)制度。
4）升壓站內(nèi)各個單元開關(guān)、刀閘應(yīng)有明顯的分離區(qū)域，以防今后誤走錯間隔。
5）220kV系統(tǒng)線路單線運(yùn)行時，公司與張家港供電公司協(xié)商，運(yùn)行調(diào)度提出申請店岸變要求有人值班；
6）運(yùn)行電氣規(guī)程進(jìn)行復(fù)查，特別是操作票，寫出標(biāo)準(zhǔn)票，指導(dǎo)運(yùn)行正確對設(shè)備和系統(tǒng)的操作。檢查規(guī)程，進(jìn)行修補(bǔ)，在規(guī)程沒有修訂前，制定具體措施。
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7）加強(qiáng)技術(shù)培訓(xùn)，提高全員的技術(shù)操作水平，嚴(yán)格執(zhí)行“兩票三制”，開展危險點的分析工作，嚴(yán)禁無票作業(yè)。
8）加大獎懲力度，提高職工的安全意識。
廣西來賓B電廠連續(xù)發(fā)生四起同類設(shè)備責(zé)任事故
在2004年9月至2006年6月不到兩年的時間內(nèi)，廣西來賓B電廠（2×360MW燃煤機(jī)組）連續(xù)發(fā)生四起同類設(shè)備責(zé)任事故，其中3起為重大設(shè)備事故。這四起事故都是由于循環(huán)冷卻水泵控制系統(tǒng)遭到破壞，機(jī)組循環(huán)冷卻水中斷供應(yīng)，導(dǎo)致機(jī)組被迫停機(jī)所引起的。
2004年9月8日，由吉林電力管道總公司承包施工的來賓電廠2×125MW循環(huán)水管道改建工程施工中，來賓B電廠主廠房至取水泵房一條通信電纜和兩條光纜被意外挖斷，導(dǎo)致來賓B電廠兩臺機(jī)組停運(yùn)。
2005年5月16日，廣西建工二建公司在廣西來賓A電廠擴(kuò)建工程施工中，挖斷兩根光纖控制電纜、一根電話線，并挖傷一根6.6千伏動力電纜，導(dǎo)致廣西來賓B電廠江邊水泵房設(shè)備的控制中斷，運(yùn)行中兩臺機(jī)組相繼停運(yùn)，全廠對外停電，事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失3.1萬元，間接經(jīng)濟(jì)損失68.9萬元，少發(fā)電量15883.506兆瓦時。
2006年3月29日，廣西來賓B電廠由于設(shè)備隔離措施不足，通風(fēng)系統(tǒng)維護(hù)作業(yè)人員誤碰循環(huán)冷卻水泵站48伏直流電源系統(tǒng)的整流充電器投退開關(guān)，導(dǎo)致電池組失充。而直流電源系統(tǒng)因保護(hù)信號設(shè)計、安裝存在缺陷，48伏直流系統(tǒng)故障報警信號未能送到機(jī)組控制室，操作人員無法及時發(fā)現(xiàn)并處理故障。電池長時間放電導(dǎo)致48伏直流電源系統(tǒng)發(fā)生低電壓，引起循環(huán)水泵出口門關(guān)閉，機(jī)組循環(huán)冷卻水中斷，兩臺機(jī)組被迫停運(yùn)，少發(fā)電量2864.01兆瓦時，間接經(jīng)濟(jì)損失47.08萬元。
2006年6月29日，廣西來賓B電廠因電廠循環(huán)冷卻水泵房配電室380伏交流電源失電，引起兩臺機(jī)組的4臺循環(huán)冷卻水泵跳閘，循環(huán)冷卻水供應(yīng)中斷，造成兩臺機(jī)組被迫緊急手動停機(jī)，電廠上網(wǎng)出力由510兆瓦降低為零。
同類重大設(shè)備事故在較短時間內(nèi)連續(xù)發(fā)生，原因主要有：
（一）安全管理不到位。事故發(fā)生后，沒有認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，切實做好預(yù)防工作，落實整改措施不力。對2004年9月8日的基建施工挖斷通信電纜導(dǎo)致發(fā)生事故的調(diào)查中，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了有關(guān)施工圖紙未標(biāo)注廠區(qū)電纜、地下布線位置；工廠內(nèi)有關(guān)電纜、管道走向于地面上未按規(guī)定設(shè)置標(biāo)識的問題，但在2005年5月16日，由于同樣原因，再度發(fā)生同類事故。
（二）安全隱患整改不及時。對2006年3月29日事故循環(huán)冷卻水泵站48伏直流電源系統(tǒng)失壓導(dǎo)致事故的調(diào)查過程中，調(diào)查組已經(jīng)向來賓B電廠指出循環(huán)冷卻水泵交流電源工作電源和備用電源設(shè)計不合理，要求盡快整改，但由于各種原因整改不及時，導(dǎo)致6月29日事故的發(fā)生。
（三）電廠輔助設(shè)備管理不到位。四次事故都是由于循環(huán)水泵相關(guān)設(shè)備故障而導(dǎo)致事故發(fā)生，電廠輔助設(shè)備的管理、設(shè)計、建造、配合均存在不同程度的缺陷，導(dǎo)致了事故一再發(fā)生。
鄭州熱電廠發(fā)電機(jī)定子接地保護(hù)動作跳閘分析
鄭州熱電廠 3號發(fā)電機(jī)為典型的發(fā)電機(jī)變壓器組(發(fā)變組)單元接線，發(fā)電
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機(jī)為東方電機(jī)廠生產(chǎn)的QFSN-200-2型，機(jī)組于1992年投運(yùn)，現(xiàn)處于穩(wěn)定運(yùn)行期。2001-11-18，3號發(fā)電機(jī)處于正常運(yùn)行狀態(tài)，當(dāng)時機(jī)組帶有功負(fù)荷125 MW，無功負(fù)荷25 Mvar，對外供熱量160 t/h。事故經(jīng)過
凌晨01：35，3號機(jī)集控室鈴響，中央信號盤發(fā)出“保護(hù)回路故障”和“故障錄波器動作”光字，隨即喇叭叫，中央信號盤又出“發(fā)電機(jī)定子接地”、“主汽門關(guān)閉”、“斷水保護(hù)動作”、“遠(yuǎn)方跳閘動作”、“6 kV配電裝置故障”光字，發(fā)變組表計無明顯沖擊，發(fā)變組控制盤發(fā)電機(jī)出線開關(guān)Ⅲ建石
1、滅磁開關(guān)Q7、勵磁調(diào)節(jié)柜輸出開關(guān)Q 4綠燈閃光，除副勵電壓表外，發(fā)變組其它表計均無指示；廠用電盤6 kVⅠ、Ⅱ段出“BZT動作”光字，6 kV高壓廠用電備用電源進(jìn)線開關(guān)6107，6207紅燈閃光，6 kV高壓廠用電備用變壓器高壓側(cè)開關(guān)建備1綠燈平光，6 kVⅠ、Ⅱ段電壓表指示為0，高、低壓廠用電失電，集控室工作照明失去，保安電源聯(lián)動正常，值班人員立即退出6107，6207聯(lián)動開關(guān)，將上述跳閘開關(guān)復(fù)位后，發(fā)現(xiàn)Ⅲ建石
1、Q7、6 kV高壓廠用電工作電源進(jìn)線開關(guān)6104，6204均為綠燈平光，紅燈閃光，由于燈光指示異常，為防止擴(kuò)大事故，在確認(rèn)6104，6204斷開后，于01：38，手動合上建備1，高、低壓廠用電恢復(fù)正常。到保護(hù)間檢查，發(fā)變組保護(hù)A柜“發(fā)電機(jī)定子接地零序電壓”和“發(fā)電機(jī)定子接地三次諧波”發(fā)信、跳閘燈均亮，“主汽門關(guān)閉”和“發(fā)電機(jī)斷水”燈亮。值班人員對發(fā)變組所屬一 次系統(tǒng)外觀進(jìn)行檢查，未發(fā)現(xiàn)明顯異常。廠用電失壓期間，接于3號機(jī)UPS的機(jī)、爐所有數(shù)字監(jiān)視表計均無指示。02：35，在高低壓廠用電恢復(fù)正常后，3號發(fā)電機(jī)從0起升壓，當(dāng)定子電壓升至2 kV時，發(fā)電機(jī)零序電壓為2 V，當(dāng)定子電壓升至2.5 kV時，中央信號盤出“定子接地”光字，于是將發(fā)電機(jī)電壓降至0，斷開Q4和微機(jī)非線性勵磁調(diào)節(jié)器控制開關(guān)KK1、KK2，通知檢修進(jìn)一步查找原因。運(yùn)行值班人員將發(fā)變組解備，并將發(fā)電機(jī)氣體置換后，檢修人員拆掉發(fā)電機(jī)5 m處出線，對發(fā)電機(jī)做交直流耐壓試驗正常，封閉母線出線、主變及高壓廠用變做交流耐壓試驗正常，然后逐一將發(fā)電機(jī)出線電壓互感器推入工作位置，做交流耐壓試驗，當(dāng)推入發(fā)電機(jī)出線電壓互感器2YHA時，發(fā)現(xiàn)2YHA相泄漏電流達(dá)50 mA，其它相只有1 mA，遂判斷為2YHA故障，將其更換并恢復(fù)發(fā)電機(jī)接線，機(jī)組重新從0升壓正常。原因分析及對策
此次事故原因通過電氣檢修做交、直流耐壓試驗及更換發(fā)電機(jī)出線電壓互感器2YHA后，發(fā)電機(jī)重新零起升壓正常的情況看，可以確認(rèn)為是發(fā)電機(jī)出線電壓互感器2YHA相對地絕緣降低，造成發(fā)電機(jī)定子接地保護(hù)動作引起。
(1)建備1開關(guān)未聯(lián)動
BZT裝置 為JCCB-031型廠用電源快切裝置，具有差壓快切和殘壓慢切功能，即當(dāng)工作開關(guān)跳閘后，若其差壓繼電器檢測到的工作母線殘壓與備用電源電壓之間的電壓差值在整定值之內(nèi)，1 s內(nèi)備用電源開關(guān)可快速合上，若差值不符合要求，1 s后時間繼電器接點打開，裝置變?yōu)闄z測母線殘壓是否符合要求來實現(xiàn)慢切。由于建備1開關(guān)為老式多油開關(guān)，開關(guān)機(jī)構(gòu)動作慢，合閘時間長，6 kV廠用電電源開關(guān)為真空開關(guān)，開關(guān)機(jī)構(gòu)動作快，合閘時間短，而BZT裝置一次自投回路原設(shè)計是在6 kV廠用電開關(guān)合上后合閘命令即消失，由于兩開關(guān)動作時間不同，造成建備1開關(guān)在機(jī)構(gòu)未合到位時就返回?，F(xiàn)將其BZT回路進(jìn)行改線，接入建備1開關(guān)合閘監(jiān)視及BZT合閘自保持回路，以確保其合閘成功。
(2)UPS直流電源未聯(lián)動
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原因為UPS直流蓄電池組連接線出廠時由于壓接質(zhì)量不好，致使多股導(dǎo)線在線鼻子處斷線，再加蓄電池組運(yùn)行中由于長期充放電，使其中一極連接線剩下的幾股導(dǎo)線也被燒斷，造成蓄電池組正負(fù)極回路開路，在UPS交流電源失電時，蓄電池組投不上，UPS裝置對外供電中斷，使機(jī)、爐用熱工監(jiān)視儀表無指示。現(xiàn)已對3，4號機(jī)UPS蓄電池組連接線全部更換為高質(zhì)量多股軟銅線。
(3)Ⅲ建石1，Q7，6104，6204控制開關(guān)在值班人員復(fù)位后綠燈平光，紅燈閃光
原因 為上述控制開關(guān)復(fù)位后，其控制回路中的兩對接點10，11與14，15接通，接點10，11接通后，綠燈發(fā)平光，而3號發(fā)變組跳閘后，由于建備1未聯(lián)動上，致使其高低壓廠用電失去，部分裝設(shè)低電壓保護(hù)的廠用設(shè)備跳閘，在值班人員將這些跳閘設(shè)備的控制開關(guān)復(fù)位前，由于其控制開關(guān)位置與電源開關(guān)位置不對應(yīng)，使3號機(jī)組直流110 kV系統(tǒng)的閃光裝置啟動，閃光母線帶電。此時又恰逢高低壓廠用電失電，造成電源接于3號機(jī)組MCC的1，2號內(nèi)冷水泵電源中斷，發(fā)電機(jī)斷水保護(hù)動作，保護(hù)出口回路接點閉合，直流110 kV正電源就通過Ⅲ建石1，Q7，6104，6204中任一開關(guān)的控制回路中的斷水保護(hù)出口接點、紅燈、控制開關(guān)的14，15接點與閃光母線接通，此時由于其它廠用跳閘設(shè)備未復(fù)位，閃光母線就通過這些設(shè)備的事故音響回路與負(fù)電源接通，就出現(xiàn)了Ⅲ建石1，Q7，6104，6204控制開關(guān)在值班人員復(fù)位后綠燈平光，紅燈閃光的異?，F(xiàn)象。但由于Ⅲ建石1，Q7，6104，6204開關(guān)的紅燈閃光回路與其它低電壓保護(hù)動作跳閘設(shè)備的綠燈閃光回路是串聯(lián)關(guān)系，就又造成了Ⅲ建石1，Q7，6104，6204的紅燈閃光與低電壓保護(hù)動作跳閘設(shè)備的綠燈閃光不同步，且燈光變化情況也不同。在同一時間，紅燈閃光是一滅一亮，綠燈閃光是一亮一暗，這種現(xiàn)象是因為當(dāng)閃光裝置中的電容充電電壓未達(dá)到閃光繼電器J動作電壓值之前，J常閉接點閉合，Ⅲ建石1，6104，6204的紅燈與廠用電跳閘設(shè)備的綠燈串聯(lián)后，接于直流110 V電源的正負(fù)極上，紅綠燈均亮；當(dāng)閃光裝置中的電容充電電壓達(dá)到閃光繼電器J的動作電壓值后，J常閉接點打開，其常開接點閉合，Ⅲ建石1，Q7，6104，6204的紅燈回路被短接，紅燈滅，而此時輔機(jī)綠燈回路直接接于直流110 V電壓上，其亮度變強(qiáng)，要比紅綠燈都亮?xí)r的亮度強(qiáng)?，F(xiàn)已將所有廠用電設(shè)備的紅綠燈更換為自閃光節(jié)能燈，刪除了原設(shè)計回路中的閃光回路，消除了這一異?，F(xiàn)象。處理方法
值班人員在發(fā)電機(jī)主保護(hù)動作跳閘后，在發(fā)電機(jī)重新零起升壓過程中，發(fā)現(xiàn)發(fā)電機(jī)出現(xiàn)零序電壓后，未直接利用斷滅磁開關(guān)來消除發(fā)電機(jī)磁場能量，而是將發(fā)電機(jī)電壓降至0后才斷開勵磁調(diào)節(jié)柜輸出開關(guān)Q4，延誤了事故處理時間，甚至有可能進(jìn)一步擴(kuò)大事故。這是因為若故障點在發(fā)電機(jī)內(nèi)部的定子回路中，則二次升壓后故障電壓持續(xù)時間越長，對定子回路的損壞程度就越大，并有可能損壞定子線圈和鐵心，造成無法挽回的后果。因此，為防止事故擴(kuò)大，處理此類事故時可采取直接斷滅磁開關(guān)的辦法來進(jìn)行處理。
漢川電廠一次機(jī)組斷油燒瓦事故的思考
漢川電廠3號機(jī)組是一臺300MW機(jī)組，2003-04-24，該機(jī)組發(fā)生了一次斷油燒瓦事故。事故的過程反映出許多運(yùn)行和維護(hù)方面的問題，值得我們思考。
1、3號機(jī)組斷油燒瓦事故經(jīng)過
2003-04-24T04：00：00，3號機(jī)組帶174MW負(fù)荷運(yùn)行，當(dāng)時由于B汽動給水泵因故障正在檢修，A汽動給水泵投手動運(yùn)行，C泵(電泵)投自動運(yùn)行。
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04：00：06，C電動給水泵發(fā)出工作油溫高一值報警信號；
04：00：4l，電動給水泵又發(fā)出工作油溫高二值的報警信號，電動給水泵跳閘，鍋爐水位迅速下降，RB動作，自動切除上兩層火嘴，投第4層油槍，運(yùn)行人員搶合電泵，但沒有成功，將A小機(jī)出力調(diào)至最大，負(fù)荷降至160 MW左右；
04：0l：46，鍋爐水位下降至-301mm，運(yùn)行人員手動調(diào)整增加A汽動給水泵的轉(zhuǎn)速，鍋爐水位緩慢上升到一165mm；
04：04：09，電動給水泵突然啟動，鍋爐水位迅速上升；
04：04：55，鍋爐水位上升到259mm，運(yùn)行人員緊急手動打跳電動給水泵，但已來不及控制水位；
04：05：06，由于鍋爐水位高達(dá)279mm，鍋爐保護(hù)MFT動作，鍋爐停爐，聯(lián)跳汽輪機(jī)；
04：05：15，運(yùn)行人員手動啟動主機(jī)交流油泵；
04：05：27，逆功率使發(fā)電機(jī)開關(guān)跳開，廠用電自動聯(lián)動不成功，廠用電失去；
04：05：29，主機(jī)交流油泵跳閘；
04：05：37，運(yùn)行人員手動倒廠用電成功，廠用電恢復(fù)；
04：05：43，柴油發(fā)電機(jī)聯(lián)動保安ⅢA1成功；
04：05：53，柴油發(fā)電機(jī)聯(lián)動保安ⅢA2成功；
04：06：03，運(yùn)行人員再次手動試啟動主機(jī)交流油泵成功；
04：06：08，手動試啟動直流油泵；
04：06：19，手動停止主機(jī)直流油泵(沒將直流油泵設(shè)置到聯(lián)鎖位)；
04：08：48，柴油發(fā)電機(jī)聯(lián)動保安ⅢB成功；
04：08：49，主機(jī)交流油泵再次跳閘，直流油泵沒有聯(lián)動；
04：14：34，主機(jī)潤滑油中斷，轉(zhuǎn)速下降到0，盤車卡死，主機(jī)大瓦燒損。
2、事故原因分析
(1)由于反沖洗措施未落實，使電動給水泵的工作冷油器堵塞，造成工作油溫升高致使電動給水泵跳閘。
(2)運(yùn)行人員在電動給水泵跳閘后，迅速調(diào)整A汽動給水泵，鍋爐水位上升過程中電動給水泵又自啟動，又由于從6 kV開關(guān)到熱工CCS的電動給水泵跳閘信號中斷，在電泵跳閘后CCS還保持電動給水泵運(yùn)行信號，在鍋爐水位低情況下，CCS自動調(diào)整電動給水泵轉(zhuǎn)速，使電動給水泵轉(zhuǎn)速加至最大，鍋爐水位迅速上升，運(yùn)行人員手動打跳電動給水泵為時已晚，造成鍋爐水位高，MFT動作而停爐停機(jī)。
(3)機(jī)組跳閘后，運(yùn)行人員手動啟動了主機(jī)交流油泵。但在發(fā)電機(jī)開關(guān)跳開后，廠用電自動聯(lián)動不成功，廠用電失去，使交流油泵跳閘。在柴油發(fā)電機(jī)供保安段電源聯(lián)動成功后，運(yùn)行人員再次啟動了交流油泵，并手動啟動了直流油泵，11s后又停掉直流油泵，停止時沒有將直流油泵放在自動聯(lián)鎖位，使熱工連鎖失去作用；另外交、直流油泵之間的油壓低，電氣硬聯(lián)鎖由于電纜未接好回路不通也沒有起作用；還有一個熱工油壓低強(qiáng)制交、直流油泵啟動的聯(lián)鎖因組態(tài)時信號點填寫位置不正確也失去作用，使得在后來交流油泵跳閘時直流油泵無法聯(lián)動，造成汽輪機(jī)斷油燒瓦。
3、幾個值得思考的問題
(1)在保護(hù)正確動作時，應(yīng)相信機(jī)組設(shè)置的保護(hù)功能。對于300MW機(jī)組，一般都設(shè)計并配有RB即輔機(jī)故障減負(fù)荷功能，它是針對機(jī)組主要輔機(jī)故障采取的控
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制措施，當(dāng)主要輔機(jī)(如給水泵，送、引風(fēng)機(jī))發(fā)生故障，機(jī)組不能帶額定負(fù)荷時，快速降低機(jī)組負(fù)荷以維持機(jī)組正常運(yùn)行的措施。這次事故開始時是由于工作油溫高引起電動給水泵跳閘后，RB已經(jīng)正確動作，負(fù)荷降到了160MW以下，并自動切除了上兩層火嘴，投上了第4層油槍，汽包水位也從最低的-300mitt回升到—165mm，而且這時電網(wǎng)也沒有過高的負(fù)荷要求，如果按照RB的控制指令先讓機(jī)組維持50％的額定負(fù)荷運(yùn)行，同時檢查處理電動給水泵的故障，待處理好后再啟動電泵增加負(fù)荷，機(jī)組是不會出現(xiàn)什么問題的。
(2)故障設(shè)備不應(yīng)盲目強(qiáng)行投入運(yùn)行。電動給水泵在跳閘前發(fā)出過兩次工作油溫高的報警信號，表明電泵是因為工作油溫高跳閘的，在工作油溫高的問題沒有處理和正常前電泵還處于故障狀態(tài)，對故障狀態(tài)下的設(shè)備進(jìn)行強(qiáng)行啟動是不合適的；另外，電泵未按照正常的啟動程序強(qiáng)行啟動，以致造成轉(zhuǎn)速過高引起水位的大幅波動。
(3)運(yùn)行操作必須遵守操作規(guī)程。交、直流油泵的聯(lián)動是保護(hù)汽輪機(jī)正常潤滑、防止斷油燒瓦的重要手段之一，停下直流油泵時按規(guī)程要求應(yīng)將直流油泵置于自動聯(lián)鎖的位置，以便在交流油泵停運(yùn)且油壓低于定值時能自動聯(lián)動直流油泵。機(jī)組跳閘后，運(yùn)行人員在試啟動直流油泵后，停下直流油泵時沒有按規(guī)程將直流油泵放在聯(lián)動位置上，以致交流油泵跳閘時不能聯(lián)動直流油泵。
(4)保護(hù)手段應(yīng)隨時保證完好可靠。應(yīng)該說，為了防止機(jī)組斷油燒瓦，這臺機(jī)組設(shè)置了較為完善可靠的保護(hù)手段。首先有熱工低油壓聯(lián)鎖保護(hù)，只要在交流油泵運(yùn)行時，直流油泵置于聯(lián)鎖位，在交流油泵跳閘、油壓低時會自動聯(lián)鎖啟動直流油泵；第二是交、直流油泵的電氣硬聯(lián)鎖，是通過電氣硬接線實現(xiàn)交、直流油泵間的低油壓聯(lián)動；第三是熱工低油壓強(qiáng)制聯(lián)鎖，這是采用DCS分散控制系統(tǒng)的一個特有保護(hù)功能，它是在系統(tǒng)組態(tài)時就將交、直流油泵設(shè)置為不論交流油泵是否在運(yùn)行，只要在油壓低到一定值時就自動啟動直流油泵。這3項保護(hù)如果都完好，應(yīng)該完全可以避免斷油燒瓦的事故發(fā)生。遺憾的是，由于運(yùn)行人員未將直流油泵置于聯(lián)鎖位、電氣硬聯(lián)鎖由于電纜未接好回路不通和熱工油壓低強(qiáng)制交、直流油泵啟動的聯(lián)鎖因組態(tài)時信號點填寫位置不正確，使得這3個保護(hù)全部失去作用，從而導(dǎo)致斷油燒瓦事故。
(5)在這次事故過程中還暴露出廠用電切換、保安段的負(fù)荷分配等問題，進(jìn)一步說明加強(qiáng)設(shè)備的維護(hù)管理、保持設(shè)備的健康水平是機(jī)組安全可靠運(yùn)行的重要保證。
大唐洛陽熱電公司“1·23”人身死亡事故的通報
2007年1月23日7：45分，大唐洛陽熱電公司發(fā)生一起煤垛坍塌、推煤機(jī)從煤垛上翻落，造成操作人員死亡的事故。有關(guān)情況通報如下：
一、事故經(jīng)過
23日7：45分，燃料管理部職工王某某（男，52歲），到車庫將#2推煤機(jī)開出，準(zhǔn)備到煤垛上對汽車煤進(jìn)行整形工作。
7：55分左右，在推煤機(jī)即將行駛到煤垛頂部時，道路右側(cè)（斗輪機(jī)側(cè)）煤垛坍塌，致使推煤機(jī)傾斜翻入煤堆下面，落差約6米，推煤機(jī)翻倒后，坍塌下來的煤將推煤機(jī)埋在下面。正在煤垛下面撿石頭的卸煤人員發(fā)現(xiàn)情況，立即組織人員進(jìn)行搶救，由于嚴(yán)重外傷和窒息，經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡。
二、事故暴露出的問題
目前，事故調(diào)查工作正在進(jìn)行中。雖然事故經(jīng)過比較簡單，但暴露出該廠安全生
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產(chǎn)管理許多深層次的問題。
1.廠領(lǐng)導(dǎo)班子沒有牢固樹立“安全第一”的思想，在組織、布置工作時，沒有同時組織、布置安全工作。2006年底該廠進(jìn)行了全員競爭上崗，但對“三定”過程中人員思想波動、管理和工作崗位有序過渡等可能對安全生產(chǎn)帶來的負(fù)面影響認(rèn)識不足，在工作安排上沒有統(tǒng)籌兼顧，缺乏確保安全生產(chǎn)有序進(jìn)行的對策措施。
2.管理松懈。死者王某某系2006年12月24日從計量班軌道衡值班員競聘煤場管理及推煤機(jī)司機(jī)。在未經(jīng)新崗位安全教育培訓(xùn)、考試，在尚未取得特種作業(yè)操作合格證的情況下，能夠從車庫中將車開出，并單獨(dú)駕駛作業(yè)，這是一起嚴(yán)重違反勞動紀(jì)律的行為，表明該廠管理松懈，規(guī)章制度對員工缺乏約束力，員工遵章守紀(jì)意識淡薄。
3.生產(chǎn)組織工作不細(xì)、不實。由于斗輪機(jī)的取煤方式存在問題，至23日早晨，汽車煤煤垛斗輪機(jī)側(cè)已經(jīng)形成了10米高、幾十米長、近九十度的邊坡，嚴(yán)重違反安全工作規(guī)程關(guān)于“避免形成陡坡，以防坍塌傷人”的要求，隨時可能出現(xiàn)煤垛坍塌，為事故的發(fā)生留下隱患。這種現(xiàn)象暴露出生產(chǎn)組織上考慮不細(xì)致，沒有針對煤場的具體情況安排作業(yè)方式，存在著隨意性。
4.安全教育培訓(xùn)工作需要加強(qiáng)。該廠對已經(jīng)發(fā)生的事故教訓(xùn)麻木不仁，沒有認(rèn)真吸取“12·9”人身重傷事故（集團(tuán)公司安全情況通報2006年第五期）教訓(xùn)，對通報中強(qiáng)調(diào)要嚴(yán)肅轉(zhuǎn)崗人員的安全教育培訓(xùn)、考試工作，在該廠的全員競爭上崗工作中，沒有落實。對車間、部門內(nèi)部崗位變動人員的新崗位安全教育培訓(xùn)和考試工作沒有統(tǒng)一安排和部署，導(dǎo)致這些人員對新崗位安全生產(chǎn)風(fēng)險辨識能力不足。
三、相關(guān)要求
根據(jù)事故暴露出的問題，結(jié)合目前安全生產(chǎn)形勢特點，集團(tuán)公司要求如下：
1.各單位要立即組織開展一次安全檢查。按照集團(tuán)公司安全生產(chǎn)一號文件和工作會議部署，重點檢查各級領(lǐng)導(dǎo)的思想認(rèn)識，是否真正把安全擺到重要位置，并認(rèn)真部署謀劃各項工作；重點檢查輸煤、除灰、脫硫等附屬車間的安全隱患，檢查外包工程及外委隊伍，是否按照集團(tuán)公司的要求實施管理；重點檢查商場、俱樂部等人員聚集場所的消防及安全防護(hù)設(shè)施，確保不發(fā)生惡性事故；重點檢查各項防寒、防凍的措施是否到位，確保安全可靠地供電、供熱。
2.各單位必須嚴(yán)格執(zhí)行集團(tuán)公司《安全生產(chǎn)工作規(guī)定》的要求，對于轉(zhuǎn)崗人員、進(jìn)入生產(chǎn)現(xiàn)場的外包人員、多經(jīng)企業(yè)人員，必須實施安全教育和培訓(xùn)，熟悉設(shè)備系統(tǒng)，掌握操作技能，并經(jīng)考核合格后上崗?？荚嚥缓细竦娜藛T，不得上崗。
3.各單位必須加強(qiáng)特種設(shè)備與特種作業(yè)人員管理。特種設(shè)備必須按期進(jìn)行檢測、檢驗，并取得相應(yīng)的合格證書或使用許可證。對廠內(nèi)機(jī)動車輛等，必須實施統(tǒng)一的調(diào)度管理，嚴(yán)禁無證人員駕駛。學(xué)員必須經(jīng)過新崗位的安全教育培訓(xùn)、考試后方可跟班學(xué)習(xí)，嚴(yán)禁單獨(dú)作業(yè)。
華能榆社發(fā)電有限責(zé)任公司電氣運(yùn)行人員走錯間隔違章操作人身死亡事故
1、事故經(jīng)過
2005年10月15日，華能榆社電廠正值#4機(jī)組D級檢修，#02啟備變接帶6kVⅣA段母線運(yùn)行，6kVⅣB段母線檢修清掃。14日22時，電氣檢修配電班6kVⅣB段母線清掃工作結(jié)束，壓回工作票。14日22時10分，#4機(jī)副值田宇軍（男、25歲）、巡操員郝潤旺（男、33歲）進(jìn)行6kVⅣB段由檢修轉(zhuǎn)冷備操作，于14日22時50分持票開始操作，在拉出64B開關(guān)間隔接地小車時，開關(guān)柜鑰
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匙撥不出，聯(lián)系電氣檢修人員進(jìn)行處理，23時50分64B間隔D3接地小車鑰匙處理好。15日00時15分副值田宇軍監(jiān)護(hù)，巡操員郝潤旺持操作票再次進(jìn)行6kVⅣB段由檢修轉(zhuǎn)冷備的操作。15日0時41分，#02啟備變140開關(guān)、604A開關(guān)跳閘，110kV系統(tǒng)母聯(lián)130開關(guān)跳閘，#02啟備變保護(hù)屏 “6kVⅣB段母線復(fù)合電壓過流保護(hù)、限時速斷保護(hù)”、“02#啟備變復(fù)合電壓過流保護(hù)”保護(hù)動作信號發(fā)出。隨即巡操員郝潤旺被電弧燒傷衣服著火沖進(jìn)集控室，告知田宇軍也被燒傷，運(yùn)行人員緊急趕至機(jī)6.3米時與已跑出6kVⅣ段配電室的田宇軍相遇，值長當(dāng)即聯(lián)系救護(hù)車輛和醫(yī)務(wù)人員，護(hù)送郝潤旺、田宇軍前往醫(yī)院進(jìn)行救治。經(jīng)檢查郝潤旺總燒傷面積95%，深二度至三度65%，淺二度30%；田宇軍總燒傷面積95%，二度15%，三度80%。10月19日11時30分田宇軍傷情惡化，經(jīng)搶救無效死亡。11月1日，郝潤旺傷情惡化，在北京搶救無效死亡。
2、原因分析：
事故現(xiàn)場檢查情況： 6kVⅣB段604B（6kVⅣB段備用電源）開關(guān)后柜下柜門被打開放置在地上，柜內(nèi)母線連接處絕緣護(hù)套被拆下，柜內(nèi)兩處鋼板被電弧燒熔，604B后下柜內(nèi)、后部墻上漆黑，相鄰64B（6kVⅣB段工作電源）開關(guān)柜、6410轉(zhuǎn)接柜后柜窺視鏡被燒熔，柜門發(fā)黑，現(xiàn)場遺留扳手、搖表，搖表上下結(jié)合處爆開，604B后柜下柜門上防誤閉鎖裝置一顆螺絲被擰下，另一顆螺絲擰松，鎖孔片脫開，同時現(xiàn)場遺留有被燒損的對講機(jī)、手機(jī)等物。
因兩位當(dāng)事人死亡，具體操作過程不能準(zhǔn)確得知，但根據(jù)事故現(xiàn)場可基本判定： 田宇軍、郝潤旺二人在拉開6kVⅣB段工作電源64B間隔封裝的接地小車后走至柜后，本應(yīng)在64B后柜上柜處測量絕緣，二人未認(rèn)真核對設(shè)備名稱編號，卻誤走至相鄰的6kVⅣB段備用電源604B開關(guān)后柜，打開下柜門。打604B開關(guān)后柜下柜門時，在擰開下柜門兩邊6條螺絲的同時將下柜門上防誤閉鎖裝置一顆螺絲擰下，另一顆螺絲擰松，致使防誤閉鎖鎖孔片脫開，防誤閉鎖裝置失效，強(qiáng)行解除防誤閉鎖裝置。在打開后柜的下柜門后接著打開母線連接處絕緣護(hù)套，未用驗電器檢查柜內(nèi)是否帶電，就直接開始測量絕緣，造成短路放電。電弧將2人面部、頸部、手臂灼傷，同時將衣服（工作服不符合要求）引燃，自救不及時，造成了身體其他部位燒傷。
3、事故性質(zhì) 經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，此次人身死亡事故是一起電氣運(yùn)行人員走錯帶電間隔，違章操作的惡性責(zé)任事故。
事故責(zé)任單位：華能榆社發(fā)電有限責(zé)任公司。
事故暴露出華能榆社電廠安全責(zé)任制落實不到位，安全管理不落實、不細(xì)致、不深入，日常安全管理存在漏洞，運(yùn)行管理不嚴(yán)格，人員培訓(xùn)不到位，運(yùn)行人員安全生產(chǎn)技能和安全意識薄弱，規(guī)程執(zhí)行不嚴(yán)肅。
王灘發(fā)電公司“6.10”電氣誤操作事故分析報告
一、事故前運(yùn)行方式：
#2機(jī)組運(yùn)行，負(fù)荷300MW；#1機(jī)組備用。#2機(jī)組6kV廠用A、B段由#2高廠變帶，公用6kV B段由#2高公變帶，公用6kV A段由公用6kV母線聯(lián)絡(luò)開關(guān)帶；化學(xué)水6kV B段母線由公用6kV B段帶，化學(xué)水6kV A段母線由母聯(lián)開關(guān)LOBCE03帶，6kV A段公用母線至化學(xué)水6kV A段母線電源開關(guān)LOB
第四篇：2011電廠化水小結(jié)
工 作 小 結(jié)
時光飛逝，在沙鋼電廠化水這一崗位工作已近9年了，從徒弟到師傅，從理論到實踐，從調(diào)試到運(yùn)作，不知不覺，那些枯燥的理論知識已經(jīng)變得爛熟于心了，那些味同嚼蠟的運(yùn)行規(guī)程已經(jīng)變得如同百年陳釀，久而不散。作為一名化水運(yùn)行人員，一分耕耘就會有一份收獲，通過這幾年的學(xué)習(xí)與實踐，在化水崗位上已經(jīng)能獨(dú)當(dāng)一面，熟練掌握了化水專業(yè)的水、汽流程，監(jiān)督項目及指標(biāo)，實驗方法和具體工作運(yùn)行操作和事故處理。在實踐中，更加認(rèn)識到，只有理論結(jié)合實踐，在實踐中才能掌握真知識，真技能，才能更好地利用理論知識指導(dǎo)實際工作，使工作能駕輕就熟。
雖然大家都能認(rèn)識到水處理在熱電廠的重要性，都明白只有對水進(jìn)行適當(dāng)?shù)膬艋幚砗蛧?yán)格的監(jiān)督汽水質(zhì)量，才能防止造成熱力設(shè)備的結(jié)垢、腐蝕，避免爆管等事故；才能防止過熱器和汽輪機(jī)的結(jié)鹽，以免汽輪機(jī)出力下降，甚至造成事故停機(jī)，從而保證發(fā)電廠的安全經(jīng)濟(jì)運(yùn)行。但是，在思想上這樣認(rèn)識遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，重要的是要在行動上重視起來，認(rèn)真、慎重對待化學(xué)水處理工作，否則就無法切實保證發(fā)電廠熱力設(shè)備的安全經(jīng)濟(jì)運(yùn)行。
水處理工作比較細(xì)致、繁瑣，每一項每一步都要認(rèn)真操作，不能有一絲馬虎、僥幸心理。水處理包括補(bǔ)給水處理和汽水監(jiān)督工作，補(bǔ)給水處理也叫爐外水處理，通過凈化原水，制備熱力系統(tǒng)所需合格質(zhì)量的二級除鹽水，是鍋爐合格水質(zhì)的第一保障。接著是汽水監(jiān)督工作，它具有同等重要地位，是改善鍋爐運(yùn)行工況、防止汽水循環(huán)不良的安全保障。
在這一年里，我能盡職盡責(zé)地完成自己的分內(nèi)工作及領(lǐng)導(dǎo)規(guī)定的一些要求，努力使工作完成得更好，并且團(tuán)結(jié)化水每一位成員，認(rèn)真學(xué)習(xí)政治及業(yè)務(wù)知識，具體工作內(nèi)容包括：
一、思想意識上
作為化學(xué)水處理主值，我的工作任務(wù)是團(tuán)結(jié)好化水每一位成員，把化水的各項工作開展好，完成好。思想意識上聽領(lǐng)導(dǎo)的話，努力向黨、領(lǐng)導(dǎo)、工作模范靠齊。
化水工作主要有二級除鹽水的制備和汽水化驗監(jiān)督，另外還有循環(huán)水等輔助工作。平時正常運(yùn)行上，就是組織好制水工作人員制出合格的二級除鹽水，并監(jiān)督好汽水化驗監(jiān)督人員，認(rèn)真負(fù)責(zé)地監(jiān)督好電廠各汽水的指標(biāo)，使其安全工作。認(rèn)真配合好領(lǐng)導(dǎo)、班長的工作。
二、工作上
制備出合格的二級除鹽水和監(jiān)督好汽水各化驗指標(biāo)是化水崗位的主要工作。
1．對給水進(jìn)行除鹽，除碳，除氧、加藥等處理。除鹽，除碳，除氧、加藥是制出合格的二級除鹽水的主要工序。在實際操作中，一定要理論與實際經(jīng)驗相結(jié)合，提前發(fā)現(xiàn)一些問題隱患，在影響生產(chǎn)前進(jìn)行處理，不能處理的及時匯報班長等領(lǐng)導(dǎo)。
如，4月份因為提前發(fā)現(xiàn)陽床計量箱進(jìn)酸閥門漏酸，得到了及時處理，沒有影響制水。雖然漏酸不是很大，但是隨著時間延長，酸會慢慢腐蝕閥門，漏點就會變大，從而影響陽床的再生，使得1臺陽床不能制水，影響總的制水量，最后會一直影響到發(fā)電量。還有7月份在電腦監(jiān)盤時發(fā)現(xiàn)，因為電氣故障而使所有2期的冷卻風(fēng)機(jī)都停運(yùn)；8月份發(fā)現(xiàn)的陽床噴射器法蘭漏水等等。所有一些運(yùn)行細(xì)節(jié)的及時發(fā)現(xiàn)和處理，都是制出合格的、足夠量的二級除鹽水的保障。
2.對鍋爐汽包進(jìn)行爐水的加藥處理和排污，也叫爐內(nèi)水處理。
鍋爐最怕的是結(jié)垢，因為結(jié)垢后，往往因傳熱不良導(dǎo)致管壁溫度大幅度上升，當(dāng)管壁溫度超過了金屬所能承受的最高溫度時，就會引起鼓包，甚至造成爆管事故；而爐水若水渣太多，不僅會影響鍋爐的蒸汽品質(zhì)，還有可能堵塞爐管，對鍋爐蒸發(fā)設(shè)備水循環(huán)安全運(yùn)行造成威脅。所以，一方面要加藥（磷酸鹽-氫氧化鈉）處理；另一方面要做好鍋爐連續(xù)排污和定期排污工作。
加藥設(shè)備（加藥泵）的巡檢和維護(hù)就十分重要，在2011年間，我們負(fù)責(zé)化驗的工作人員，多次提前發(fā)現(xiàn)加藥泵的漏油、不出力等故障，及時匯報主值、班長等領(lǐng)導(dǎo)。通過切換備用泵等處理，從而沒有影響爐水質(zhì)量。對于排污也是及時排污并做好臺帳的記錄。
3．對組成熱力系統(tǒng)其他部分如凝結(jié)水,飽和蒸汽,過熱蒸汽質(zhì)量監(jiān)督及處理。
做以上這些工作，都是為了保證和提高蒸汽的品質(zhì)，若蒸汽品質(zhì)劣化，就使整個機(jī)組出力下降，從而影響發(fā)電廠的安全經(jīng)濟(jì)運(yùn)行。而要完成這些工作，都需要水汽取樣的規(guī)范操作，精確的測定，嚴(yán)格、有效的控制水質(zhì)在標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)。
在工作中實實在在地學(xué)習(xí)，向水平高的師傅學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)同事的優(yōu)點，取長補(bǔ)短。平時廠里領(lǐng)導(dǎo)還安排安全和專業(yè)技能培訓(xùn)，在培訓(xùn)中，能認(rèn)真聽老師傅的講解，不會的，有疑問的，能及時提出，直到自己搞懂為止。不局限于“紙上談兵”。例如，床的制水量變小、最大流量變小時，可以通過加大過濾器的反洗頻率或清洗樹脂來解決，平時清洗樹脂時，要多留意樹脂的破碎率（小的樹脂多不多）。一些細(xì)節(jié)上的東西，要通過問，和自己的實踐才能知道。所有在工作中要多問，多干。4.存在問題
雖然這幾年在領(lǐng)導(dǎo)和化水一些師傅的幫助、鼓勵下，同事的互助下。進(jìn)步不小，但也存在一些不足。例如說與同事們溝通少，工作中細(xì)心不夠，又容易急躁，在很多事情的處理上都不成熟，做不到統(tǒng)籌規(guī)劃。
三、2012年打算
2012年就要來臨，在新的一年中，除了一如既往地聽從各級領(lǐng)導(dǎo)安排，虛心向各位領(lǐng)導(dǎo)和同事學(xué)習(xí)他們對待工作的認(rèn)真態(tài)度和強(qiáng)烈的責(zé)任心外，也應(yīng)該加強(qiáng)與同事之間的溝通交流，通過不斷學(xué)習(xí)和總結(jié)增加自己的知識面，逐步加強(qiáng)和豐富自己的業(yè)務(wù)知識的學(xué)習(xí)，努力提高工作水平，以至把每一項工作都做到位、做好。
激流勇進(jìn)，不進(jìn)則退，在今后的工作中還要給自己提出更高的要求，更高的目標(biāo)，精益求精，扎扎實實，嚴(yán)格按照化水規(guī)程操作，提高自己發(fā)現(xiàn)問題，提出問題，處理事故、解決問題與防范事故措施的能力，不辜負(fù)各位領(lǐng)導(dǎo)和班組長的期望。
第五篇：軟件正版化自查報告終
xxx軟件正版化自查報告
在接到《xxx正版軟件使用自查的通知》，為了進(jìn)一步貫徹落實國務(wù)院九部委《關(guān)于推進(jìn)企業(yè)使用正版軟件工作的實施方案》，按照《中國銀監(jiān)會辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)銀行金融機(jī)構(gòu)軟件正版化的工作通知》《xxx人民政府辦公廳關(guān)于召開全區(qū)軟件正版化工作電視電話會議的通知》要求，我xxxxxx領(lǐng)導(dǎo)非常重視，把使用正版軟件當(dāng)做事關(guān)國家自主創(chuàng)新和知識產(chǎn)權(quán)保護(hù)的大事來抓，為做好單位軟件正版化專項檢查和整改工作，我社成立了相關(guān)軟件正版化工作領(lǐng)導(dǎo)小組，對本系統(tǒng)的軟件正版化使用情況進(jìn)行了清查、核對。
一、領(lǐng)導(dǎo)重視，成立清查小組 組 長：xxx 副組長：xx 成 員： xx、xx、xx
二、認(rèn)真檢查核實xxxxxx及轄內(nèi)所有網(wǎng)點軟件使用情況
成立工作小組后，即通知各部門、網(wǎng)點向聯(lián)絡(luò)員申報計算機(jī)數(shù)量、操作系統(tǒng)、辦公軟件和殺毒軟件的軟件名稱和正盜版數(shù)量，然后根據(jù)各單位的申報情況，由清查組長帶隊對各單位逐一核實，落實到每臺電腦上，確保不出現(xiàn)瞞報、虛報。
三、存在問題
1、部分員工缺乏網(wǎng)絡(luò)安全知識，不能及時為殺毒軟件升級和給操作系統(tǒng)下載補(bǔ)丁，從而存在一定的網(wǎng)絡(luò)安全隱患。
2、使用自備殺毒軟件的電腦，由于不能正確的使用U盤，導(dǎo)致電腦染毒，開啟機(jī)較慢。
3、根據(jù)目前的自查清理統(tǒng)計，我社還存在部分人員使用非正版軟件、不及時殺毒等情況。
四、整改工作
1、通過對各部門、網(wǎng)點檢查，對于缺乏網(wǎng)絡(luò)安全意識的人員，現(xiàn)場對有關(guān)人員進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)安全知識講解，提高員工對網(wǎng)絡(luò)與金融之間的風(fēng)險意識。
2、對于使用非正版軟件、系統(tǒng)以及不及時殺毒的人員，現(xiàn)場進(jìn)行培訓(xùn)，責(zé)令相關(guān)人員計算機(jī)更換成正版軟件、系統(tǒng)，并定時、定期更新病毒庫進(jìn)行殺毒。
3、現(xiàn)場對所有員工進(jìn)行講解正確使用U盤、移動硬盤等快捷存儲設(shè)備，保證用前殺毒、用后保護(hù)的規(guī)范操作。
2013年9月30日
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