第一篇：工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(單位用)-

工傷認(rèn)定申請(qǐng)書

用人單位

名稱

法定代表人(負(fù)責(zé)人)

單位地址

聯(lián)系電話

事故當(dāng)事人性別出生年月

事故發(fā)生時(shí)間

工作崗位

家庭地址

聯(lián)系電話

事故發(fā)生經(jīng)過(guò)：

簽名(蓋章)：

年 月 日

其它材料：

1、事故當(dāng)事人身份證復(fù)印件；

2、醫(yī)療診斷證明書或職業(yè)病診斷證明書；

3、雙方存在勞動(dòng)關(guān)系的證明材料；

4、用人單位出具的事故發(fā)生經(jīng)過(guò)證明材料或現(xiàn)場(chǎng)目擊證人2人以上證明；

5、用人單位營(yíng)業(yè)執(zhí)照副本復(fù)印件或用人單位工商登記資料。

第二篇：?jiǎn)挝还J(rèn)定申請(qǐng)書樣本

篇一：?jiǎn)挝还J(rèn)定申請(qǐng)書范文

申請(qǐng)人：，性別，年月日出生，民族，籍貫，住市街，身份證號(hào)碼：，是公司職工。聯(lián)系電話。

被申請(qǐng)人：公司，地址：。

法定代表人：任職務(wù)

聯(lián)系電話：

請(qǐng)求事項(xiàng)

請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在(時(shí)間)受傷為工傷。

事實(shí)與理由：

申請(qǐng)人是公司職工，于年月被進(jìn)入該公司，在崗位工作。在年月日上班時(shí)間，發(fā)生工作事故，致使申請(qǐng)人部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在市醫(yī)院治療，診斷為，現(xiàn)已住院治療個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)元。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第條的規(guī)定，申請(qǐng)人的受傷屬于工傷，鑒于被申請(qǐng)人為主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局

申請(qǐng)人(簽字)：

年月日

篇二：?jiǎn)挝唤處煿J(rèn)定申請(qǐng)書

申請(qǐng)人：XXX，女，19XX年X月XX日出生，漢，籍貫江蘇，?。篨XXX 工作單位：XX市XX小學(xué)

請(qǐng)求事項(xiàng)

請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在2010年X月XX日受傷為工傷，并報(bào)銷相關(guān)費(fèi)用。

事實(shí)及理由：

申請(qǐng)人是XX小學(xué)教師，1983年8月進(jìn)入學(xué)校就職，擔(dān)任教師工作至今。在2010年X月XX日上午X點(diǎn)上班路上，申請(qǐng)人騎電瓶車路過(guò)青山高速公路顏崗立交橋，在下坡時(shí)，因路面潮濕，導(dǎo)致申請(qǐng)人摔倒，致使申請(qǐng)人左腿膝蓋受傷。申請(qǐng)人受傷后，在XX鄉(xiāng)衛(wèi)生院治療，現(xiàn)已治療近2個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)1300多元。

因申請(qǐng)人屬于事業(yè)單位職工，故列明相關(guān)法律規(guī)定如下：

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第62條的規(guī)定，國(guó)家機(jī)關(guān)和依照或者參照國(guó)家公務(wù)員制度進(jìn)行人事管理的事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體的工作人員因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病的，由所在單位支付費(fèi)用。具體辦法由國(guó)務(wù)院勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同國(guó)務(wù)院人事行政部門、財(cái)政部門規(guī)定。

根據(jù)江蘇省《機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員工傷(亡)認(rèn)定的暫行辦法》，教師負(fù)傷、致殘、死亡的原因，有下列情形之一者，應(yīng)認(rèn)定為工傷(亡)：

1.教師從事與本單位工作有著直接關(guān)系或?yàn)閺氖掠杀締挝回?fù)責(zé)人臨時(shí)指派的工作，教師本人不能預(yù)見或抵抗而造成的傷亡;2.在緊急情況之下從事對(duì)單位、對(duì)社會(huì)有益的工作或?yàn)榫S護(hù)國(guó)家和集體利益堅(jiān)持原則而導(dǎo)致的人身傷害事故;3.教師在規(guī)定的上下班時(shí)間內(nèi)、在必經(jīng)路線上或教師在出差、調(diào)動(dòng)工作赴任途中，發(fā)生主要責(zé)任不在自己的交通事故;4，教師為參加單位組織的文體活動(dòng)(比賽)而導(dǎo)致的意外傷亡事故;5.教師因工作而負(fù)傷，在治療或搶救過(guò)程中發(fā)生醫(yī)療事故而致殘或死亡的;6.因緊急任務(wù)加班至深夜，不能回家休息，臨時(shí)在工作地點(diǎn)睡眠，遭到意外事故而傷亡，又非本人應(yīng)負(fù)主要責(zé)任的;7.國(guó)家法律、法規(guī)規(guī)定的其他情形。

根據(jù)江蘇省《機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員工傷(亡)認(rèn)定的暫行辦法》，教師工傷的認(rèn)定工作，其具體程序包括：

1.負(fù)傷教師應(yīng)在工傷事故發(fā)生之日起十日內(nèi)由本人向所在單位提出書面申請(qǐng)，說(shuō)明致傷的原因及過(guò)程，同時(shí)還應(yīng)向所在單位提供醫(yī)院的診斷書或診斷證明，因交通事故致傷的應(yīng)有交警部門對(duì)事故的處理意見等材料;2.所在單位應(yīng)根據(jù)教師申請(qǐng)對(duì)其負(fù)傷原因及過(guò)程進(jìn)行調(diào)查，形成書面材料并提出初步的處理意見，于事故發(fā)生后二十日內(nèi)上報(bào)教育行政主管部門;3.主管部門在接到下屬單位報(bào)告后，對(duì)事故的原因作進(jìn)一步調(diào)查核實(shí)，對(duì)照現(xiàn)有政策，符合文件精神的應(yīng)于事故發(fā)生后三十日內(nèi)向同級(jí)人事部門提出書面申請(qǐng);4.各級(jí)人事部門對(duì)申報(bào)的教師工傷認(rèn)定材料要根據(jù)有關(guān)文件精神進(jìn)行認(rèn)真的復(fù)核。正常情況下，應(yīng)在接到申請(qǐng)報(bào)告的一個(gè)月內(nèi)作出是否屬于工傷的書面答復(fù)。

申請(qǐng)人列明相關(guān)法律規(guī)定，希望校領(lǐng)導(dǎo)能夠體諒申請(qǐng)人作為一名老員工的辛勞，能夠按照國(guó)家法律相關(guān)規(guī)定，認(rèn)定申請(qǐng)人受傷一事為工傷，并報(bào)銷相關(guān)費(fèi)用。

此致

XX市XX小學(xué)

申請(qǐng)人(簽字)：

二0一0年X月XX日

篇三：?jiǎn)挝还J(rèn)定申請(qǐng)相關(guān)知識(shí)

工傷認(rèn)定范圍: 各類企業(yè)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、基金會(huì)、律師事務(wù)所、會(huì)計(jì)師事務(wù)所等組織和有雇工的個(gè)體工商戶，凡用人單位在臨淄區(qū)勞動(dòng)保險(xiǎn)事業(yè)分處參加工傷保險(xiǎn)的或雖未參加工傷保險(xiǎn)但在臨淄區(qū)范圍內(nèi)用工的(包括異地用人單位)，由區(qū)人力資源和社會(huì)保障局進(jìn)行工傷認(rèn)定。

單位工傷認(rèn)定申請(qǐng)時(shí)限：

職工發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治法規(guī)定被診斷、鑒定為職業(yè)病，所在單位應(yīng)當(dāng)自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)，向統(tǒng)籌地區(qū)人力資源和社會(huì)保障行政部門提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)。遇有特殊情況，經(jīng)報(bào)人力資源和社會(huì)保障行政部門同意，申請(qǐng)時(shí)限可以適當(dāng)延長(zhǎng)。

單位工傷認(rèn)定申請(qǐng)所需材料：

1、《職工工傷事故備案表》48小時(shí)內(nèi)快報(bào);

2、用人單位事故調(diào)查報(bào)告書;

3、《職工工傷認(rèn)定申請(qǐng)表》1份(封面申請(qǐng)人處加蓋單位公章);

4、職工個(gè)人的工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(用A4紙打印、本人簽字按手印);

5、受傷害職工的身份證復(fù)印件;

6、兩人以上的證人證言(本人書寫并按手印)，需提供身份證復(fù)印件、家庭詳細(xì)地址、電話號(hào)碼;

7、醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的受傷職工的診斷證明書、初診病歷，屬職業(yè)病的提供合法有效的職業(yè)病診斷證明書【以上材料提供原件(原件退回)及復(fù)印件】;

8、勞動(dòng)合同文本復(fù)印件或者與用人單位存在勞動(dòng)關(guān)系(包括事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系)的有效證明材料;

9、法定代表人身份證明(復(fù)印件);

10、用人單位未參加工傷保險(xiǎn)的，提交用人單位的營(yíng)業(yè)執(zhí)照副本及復(fù)印件;

11、受傷害職工的作息時(shí)間表及考勤記錄。

同時(shí)屬于下列情形之一的，還應(yīng)當(dāng)提供以下相關(guān)證明材料：

1、職工死亡的，提交死亡證明;

2、在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的，提交公安部門的證明或者其他相關(guān)證明;

3、因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的，提交公安部門的證明或者相關(guān)部門的證明;

4、上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運(yùn)輪渡、火車事故傷害的，提交公安機(jī)關(guān)交通管理部門或者其他相關(guān)部門的證明、受傷職工的受傷前實(shí)際居住地證明和實(shí)際居住地到工作單位的路線圖;

5、在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無(wú)效死亡的，提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救證明;

6、在搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國(guó)家利益、公共利益活動(dòng)中受到傷害的，提交民政部門或者其他相關(guān)部門的證明;

7、屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及勞動(dòng)能力鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)舊傷復(fù)發(fā)的確認(rèn);

8、直系親屬代表傷亡職工提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)的，提交有效的直系親屬關(guān)系證明;

9、人力資源和社會(huì)保障行政部門要求必須提供的其他材料。

第三篇：?jiǎn)挝还J(rèn)定申請(qǐng)書

單位工傷認(rèn)定申請(qǐng)書

申請(qǐng)人：XXX有限公司，住所：XXX。聯(lián)系人：XXX,聯(lián)系電話：區(qū)號(hào)-66666666。

被申請(qǐng)人（受傷害職工）：XXX，女，1989年X月X日出生，漢族，住址XXX，身份證號(hào)碼：XXX，是XX有限公司XX車間XX崗位操作工，聯(lián)系電話XXX。

請(qǐng)求事項(xiàng)

請(qǐng)求依法認(rèn)定被申請(qǐng)人XXX在2013年X月X日右手拇指壓傷為工傷。

事實(shí)與理由

被申請(qǐng)人XXX是XXX有限公司職工，于2009年X月X日進(jìn)入公司，在XX車間操作工崗位工作。在2013年X月X日上晚班22時(shí)左右，因DPB-250FS鋁塑機(jī)壓力大異?；瑒?dòng)未停止到有效位置，造成申請(qǐng)人XXX右手拇指壓傷工作事故，致使申請(qǐng)人右手拇指指頭部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在XX省人民醫(yī)院治療，診斷為右手拇指頭挫裂傷，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)XXX元。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條的規(guī)定，被申請(qǐng)人的受傷屬于工傷，現(xiàn)向XX省人力資源和社會(huì)保障廳對(duì)被申請(qǐng)人XXX右手拇指指頭壓傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。此致

XX省人力資源和社會(huì)保障廳

附：

1、《工傷認(rèn)定申請(qǐng)書》2份

2、勞動(dòng)合同書及身份證復(fù)印件各1份

3、疾病診斷證明書1份（需要加蓋醫(yī)院疾病證明專用章）

4、病歷復(fù)印件1份

5、XXX(證人)書面證明及身份證復(fù)印件各1份

6、XXX(證人)書面證明及身份證復(fù)印件各1份

7、營(yíng)業(yè)執(zhí)照副本及組織機(jī)構(gòu)代碼證復(fù)印件(加蓋公章)各一份

申請(qǐng)人：XXX有限公司

二○一三年XX月XX日

第四篇：工傷認(rèn)定申請(qǐng)書

工傷認(rèn)定申請(qǐng)報(bào)告

人力資源和社會(huì)保障局：

申請(qǐng)人：

單位名稱：

地址：

法人代表：

聯(lián)系電話：

申請(qǐng)事項(xiàng)：

請(qǐng)求人力保障部門依法認(rèn)定申請(qǐng)人xxx于2012年4月11日在——————————有限公司裝配車間受傷為工傷。2012年4月11日下午15：:40分左右，我單位員工xxx在公司裝配車間裝配平板機(jī)用銅棒敲擊軸承時(shí)，飛濺起毛刺擊中右腿，鋼屑進(jìn)入血管中，公司派人送其到xx醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院治療3天，共計(jì)費(fèi)用2554.90元。

申請(qǐng)單位：——————————有限公司

2012年4月26日

第五篇：工傷認(rèn)定申請(qǐng)書

工傷認(rèn)定申請(qǐng)書

山陰縣勞動(dòng)局：

我叫李炳達(dá)，男，1955年3月生。我于2011年9月開始在華夏煤業(yè)打工，開始在井下當(dāng)把鈎工，后在場(chǎng)面開震動(dòng)篩和皮帶。

本人在工作期間，認(rèn)真負(fù)責(zé)，任勞任怨，甘于吃苦，樂于奉獻(xiàn)。受到領(lǐng)導(dǎo)、同志們的好評(píng)。春季放假期間皮帶未工作，2012年1月24日礦部恢復(fù)生產(chǎn)，當(dāng)天我上夜班，凌晨3點(diǎn)多，因皮帶被凍僵輸送不出煤，本人在皮帶尾部處理事故時(shí)被震動(dòng)篩溢出的煤塊砸傷頭部，倒在工作現(xiàn)場(chǎng)。同班工人楊生云救起后，被礦區(qū)的保安人員開車送往馬營(yíng)利民醫(yī)院急救，在利民醫(yī)院住院半個(gè)多月，礦部給報(bào)銷了醫(yī)療費(fèi)。后因頭痛、行走不便又在礦部醫(yī)科院治療到9月份。后礦部不再承擔(dān)任何費(fèi)用。而后續(xù)治療的時(shí)間、費(fèi)用及大腦、精神、工作能力的恢復(fù)等還遙遙無(wú)期。本人請(qǐng)求勞動(dòng)局仲裁委員會(huì)依照相關(guān)法律法規(guī)給予適當(dāng)幫助和處理為盼。

申請(qǐng)人：李炳達(dá)二○一二年十二月十六日

證明

山陰縣勞動(dòng)局：

我叫楊生云，馬營(yíng)鄉(xiāng)青楊嶺村人，我和李炳達(dá)一塊在華夏煤業(yè)開震動(dòng)篩和皮帶。2012年1月24日礦部恢復(fù)生產(chǎn)，當(dāng)天我和李炳達(dá)上夜班，凌晨3點(diǎn)多，因皮帶被凍僵輸送不出煤，我和李炳達(dá)在皮帶尾部處理事故，當(dāng)時(shí)李炳達(dá)被震動(dòng)篩溢出的煤塊砸傷頭部，倒在工作現(xiàn)場(chǎng)。我把他救起，后礦區(qū)的保安人員開車把他送往馬營(yíng)利民醫(yī)院急救。

特此證明

證明人：楊生云

二○一二年十二月十六日