關(guān)于抽煙的保證書1

親愛的寶貝：

我抽煙惹俺家妞不滿，她向我鄭重的提出了關(guān)于“戒煙”等一系列問題。表情極其認(rèn)真。還要求我寫保證書。我經(jīng)過深思熟慮。深知吸煙對自己和媳婦及未來baby的危害性。長期吸煙容易得肺癌，旁人吸二手煙更是危險(xiǎn)。

決定從即日起堅(jiān)持做到以下幾點(diǎn)：

1、因“戒煙”運(yùn)動不是一朝一夕的事，所以煙量減少，完了爭取早日戒掉；

2、多做運(yùn)動，不給自己吸煙的空間；

3、別人給煙也不要，做到人不犯我，我不犯人；

此致

敬禮！

保證人：xxx

20xx年x月x日

關(guān)于抽煙的保證書2

尊敬的xx-x：

今天,我懷著愧疚和懊悔給您寫下這份保證書,以向您表示我對吸煙的不良行為,深刻認(rèn)識改正錯(cuò)誤的決心!

我以前對吸煙的行為．覺悟不深,在寫這份保證書的同時(shí),我真正意識到這件事情的嚴(yán)重性和錯(cuò)誤,我感到非常愧疚!

再次，我這種行為還在朋友，家人間造成了極其壞的影響，破壞了形象。而我這種表現(xiàn)，給別人帶了一個(gè)壞頭，不利于國家的建設(shè) 知道你是非常的關(guān)心我，愛護(hù)我，所以我今后要聽你的話，充分領(lǐng)會理解你對我的要求，并保證以后努力要求自己.通過這件事情我深刻的感受到你的心情，使我心理感到非常的愧疚，我太感謝你對我的這次深刻的教育。

我真誠地接受批評，并愿意接受處理。對于這一切我還將進(jìn)一步深入總結(jié)，深刻反省，我保證以后不再吸煙,懇請你相信我能夠記取教訓(xùn)、改正錯(cuò)誤。

保證人xx-x

年月日

關(guān)于抽煙的保證書3

致：xxx中。

由于重慶市中學(xué)生守則第九條中規(guī)定中學(xué)生要自尊自愛，克服困難和挫折。不吸煙，不喝酒，不賭博，遠(yuǎn)離毒品。還有《未成年人保護(hù)法》明確規(guī)定：禁止向未成年人出售煙酒；不得在未成年人集中活動的室內(nèi)飲酒、吸煙。因?yàn)槲鼰煏?yán)重影響我們的健康。據(jù)調(diào)查煙草的煙霧中至少含有三種危險(xiǎn)的化學(xué)物質(zhì)：焦油，尼古丁和一氧化碳，焦油是由好幾種物質(zhì)混合成的物質(zhì)，在肺中會濃縮成一種粘性物質(zhì)。尼古丁是一種會使人成癮的藥物，由肺部吸收，主要是對神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生作用。一氧化碳能減低紅血球?qū)⒀踺斔偷饺砣ツ芰Α?/p>

一個(gè)每天吸15到20支香煙的人，其易患肺癌，口腔癌或喉癌致死的機(jī)率，要比不吸煙的人大14倍；其易患食道癌致死的幾率比不吸煙的人大4倍；死于膀胱癌的機(jī)率要大兩倍；死于心臟病的機(jī)率也要大兩倍。吸香煙是導(dǎo)致慢性支氣管炎和肺氣腫的主要原因，而慢性肺部疾病本身，也增加了得肺炎及心臟病的危險(xiǎn)，并且吸煙也增加了高血壓的危險(xiǎn)。

煙的煙霧（特別是其中所含的焦油）是致癌物質(zhì)就是說，它能在它所接觸到的組織中產(chǎn)生癌，因此，吸煙者呼吸道的任何部位（包括口腔和咽喉）都有發(fā)生癌的可能。

尼古丁能使心跳加快，血壓升高，煙草的煙霧可能是由于含一氧化碳之故，似乎能夠促使動脈粥樣化累積，而這種情形是造成許多心臟疾病的一個(gè)原因，大量吸煙的人，心臟病發(fā)作時(shí)，其致死的機(jī)率比不吸煙者大很多。

大多數(shù)吸煙者喜歡將一定量的煙教養(yǎng)吞下，因此消化道（特別是食道及咽部）就有患癌疾的危險(xiǎn)。

肺中排列于氣道上的細(xì)毛，通常會將外來物從肺組織上排除。這些絨毛會連續(xù)將肺中的微粒掃入痰或粘液中，將其排出來，煙草煙霧中的化學(xué)物質(zhì)除了會致癌，還會逐漸破壞一些絨毛，使粘液分泌增加，于是肺部發(fā)生慢性疾病，容易感染支氣管炎。明顯地，“吸煙者咳嗽”是由于肺部清潔的機(jī)械效能受到了損害，于是痰量增加了。

膀胱癌可能是由于吸入焦油中所含的致癌化學(xué)物質(zhì)所造成。

由此本人做出以下保證：

1、堅(jiān)決不在學(xué)校吸煙。

2、如果在校發(fā)現(xiàn)有吸煙現(xiàn)象愿意立即向老師或者學(xué)校相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)同時(shí)也愿意接受同學(xué)的監(jiān)督。

3、如果有吸煙行為愿意接受學(xué)校的一切處罰包括退學(xué)。

保證人：XX同學(xué)

20xx年X月XX日

關(guān)于抽煙的保證書4

至高無上法力無邊威儀四海的老婆大人：

多次，嗅覺靈敏的您發(fā)現(xiàn)了我抽煙的劣跡，那夜積怒成多的您并對我進(jìn)行了批評教育。現(xiàn)在回味起來，仍然余音繞梁、飄飄裊裊，令我忽而如沐春風(fēng)、忽而如淋冬雪；感覺起來，您那和藹可親的聲音恰如如來佛祖那浩渺無極的低吟，空寂飄渺，令小人我每時(shí)每刻如浴佛光，深感渺?。挥秩琰S鐘大呂，振聾發(fā)聵，令小人我每時(shí)每刻如坐針氈，倍感恐懼。

盡管女皇陛下以無比寬宏博大的心懷，只是令小人我寫一份保證書，但小人我還是誠惶誠恐，唯恐這份保證書在我不夠虔誠的態(tài)度之下，最后變成小人的死刑判決書。為表對我女皇陛下毫無保留的忠誠不二，小人深夜寫下這份乞求您寬恕與赦免的保證書，請您側(cè)目以觀。在書寫的過程中，小人每每因情難自禁而流下后悔、自責(zé)以及傷感、凄涼、自憐的淚水，不時(shí)打濕我拿來參考的《保證書大全》，而黯然神傷的表情，令小人又每每想起童年時(shí)代被老爸訓(xùn)斥著蹲在地上，趴在小板凳上補(bǔ)功課的情景，多么令人陶醉的回憶呀！

自您這次最深的批評教育，我開始認(rèn)識到抽煙是不對的，煙不是什么好東西，還很燒錢，抽煙要錢，一包xxx就x元，一包里面才20根，就連xxx都要好幾塊錢一包，別說什么進(jìn)口煙了，我們哪有這個(gè)錢呢？抽煙要錢，打火機(jī)要錢，抽煙其實(shí)不僅要錢，還要命，一天抽5根，4天20，一個(gè)月就好幾百。一年就好幾千，一輩子就好幾十萬，都可以給兒子娶老婆了，吸煙危害健康已是眾所周知的事實(shí)。不僅煙霧繚繞污染環(huán)境，損害花、草、樹、木，而且影響了您對新鮮空氣的眷戀，更重要的是惹怒了你美麗如花朵綻放的嬌顏。

今天我上網(wǎng)查了一下吸煙的具體害處大體如下：香煙點(diǎn)燃后產(chǎn)生對人體有害的物質(zhì)大致分為六大類：

（1）醛類、氮化物、烯烴類，這些物質(zhì)對呼吸道有刺激作用。

（2）尼古丁類，可刺激交感神經(jīng)，引起血管內(nèi)膜損害。

（3）胺類、氰化物和重金屬，這些均屬毒性物質(zhì)

（4）苯丙芘、砷、鎘、甲基肼、氨基酚、其他放射性物質(zhì)。這些物質(zhì)均有致癌作用

（5）酚類化合物和甲醛等，這些物質(zhì)具有加速癌變的作用

（6）一氧化碳能減低紅血球?qū)⒀踺斔偷饺砣ツ芰?。這些我將永記于心！既然吸煙有那么多危害，我干嘛還要吸煙呢，我這不是找死嗎？

所以，小人將痛下決心，徹底擺脫煙魔控制，成就清新純潔自我。鑒于冰凍三次非一日之寒，請求老婆大人憐恤下屬，偶然遇到你我都熟悉的好友、親人，把酒言歡、神情激揚(yáng)時(shí)，請準(zhǔn)許我抽上幾口，以便點(diǎn)燃情緒，成就美好親情、友誼。當(dāng)然，我的目標(biāo)是徹底實(shí)現(xiàn)戒煙的宏偉計(jì)劃！因此，請求大人在以后的生活中嚴(yán)加看管，情急時(shí)，可以以“黑紫”（解釋：就是用手用力的擰胳膊或大腿）來要挾，或直接完成“黑紫”的絕妙動作！

為了彌補(bǔ)小人我不可饒恕的過失，小人我義無反顧面對現(xiàn)實(shí)，憤然做出以下《愛妻無條件服務(wù)計(jì)劃系列》，請示老婆大人批準(zhǔn)實(shí)施：

A計(jì)劃——幸福家庭衛(wèi)生服務(wù)計(jì)劃：

小人將無條件承擔(dān)全部家庭衛(wèi)生工作，只要在家時(shí)至少將咱們小屋內(nèi)的地面打掃一遍。保證室內(nèi)空氣清新自然，地面無雜屑發(fā)絲。工作結(jié)束請示老婆大人視察審核直至合格為止；

B計(jì)劃——家庭飲食新革命服務(wù)計(jì)劃：

小人將無條件承擔(dān)在家時(shí)的餐飲工作，事先提供至少融合了30種營養(yǎng)元素的菜供老婆大人挑選下單，色香味俱全盡管無法完全保證，但至少保證三要素中具備兩項(xiàng)。如若未能達(dá)到老婆大人口味要求，小人將無條件為老婆大人洗腳；

C計(jì)劃——全身放松按摩服務(wù)計(jì)劃：

小人在家夜晚時(shí)間將及時(shí)提供肩、腰、腹、腿、腳全身性的放松按摩服務(wù)，同時(shí)用港式和泰式兩種服務(wù)方法——港式服務(wù)：消除您的疲勞，加強(qiáng)新陳代謝，保持您的青春靚麗；泰式服務(wù)：刺激您的細(xì)胞產(chǎn)生活力，防止老化。增進(jìn)內(nèi)分泌平衡，養(yǎng)肌養(yǎng)容，排泄體內(nèi)的怒氣毒素雜物，維護(hù)健康、防止生病。

D計(jì)劃——觀電視服務(wù)計(jì)劃：

為了誓死保衛(wèi)我們純潔的愛情，希望觀電視時(shí)讓我陪在您的近處，以便及時(shí)給你提供零食、飲品，保障觀電視質(zhì)量，促進(jìn)夫妻感情。

此致

敬禮！

保證人：xxx

20xx年x月x日

關(guān)于抽煙的保證書5

至高無上法力無邊威儀四海的老婆大人：

多次，嗅覺靈敏的您發(fā)現(xiàn)了我抽煙的劣跡，那夜積怒成多的您并對我進(jìn)行了批評教育?，F(xiàn)在回味起來，仍然余音繞梁、飄飄裊裊，令我忽而如沐春風(fēng)、忽而如淋冬雪；感覺起來，您那和藹可親的聲音恰如如來佛祖那浩渺無極的低吟，空寂飄渺，令小人我每時(shí)每刻如浴佛光，深感渺??；又如黃鐘大呂，振聾發(fā)聵，令小人我每時(shí)每刻如坐針氈，倍感恐懼。

盡管女皇陛下以無比寬宏博大的心懷，只是令小人我寫一份保證書，但小人我還是誠惶誠恐，唯恐這份保證書在我不夠虔誠的態(tài)度之下，最后變成小人的死刑判決書。為表對我女皇陛下毫無保留的忠誠不二，小人深夜寫下這份乞求您寬恕與赦免的保證書，請您側(cè)目以觀。在書寫的過程中，小人每每因情難自禁而流下后悔、自責(zé)以及傷感、凄涼、自憐的淚水，不時(shí)打濕我拿來參考的《保證書大全》，而黯然神傷的表情，令小人又每每想起童年時(shí)代被老爸訓(xùn)斥著蹲在地上，趴在小板凳上補(bǔ)功課的情景，多么令人陶醉的回憶呀！

自您這次最深的批評教育，我開始認(rèn)識到抽煙是不對的，煙不是什么好東西，還很燒錢，抽煙要錢，一包沂蒙山就10元，一包里面才20根，就連紅塔山啊將軍黃山泰山都要好幾塊錢一包，別說什么進(jìn)口煙了，我們哪有這個(gè)錢呢？抽煙要錢，打火機(jī)要錢，抽煙其實(shí)不僅要錢，還要命，一天抽5根，4天20，一個(gè)月就好幾百。一年就好幾千，一輩子就好幾十萬，都可以給雨澤兒子娶老婆了，吸煙危害健康已是眾所周知的事實(shí)。不僅煙霧繚繞污染環(huán)境，損害花、草、樹、木，而且影響了您對新鮮空氣的眷戀，更重要的是惹怒了你美麗如花朵綻放的嬌顏。

今天我上網(wǎng)查了一下吸煙的具體害處大體如下：香煙點(diǎn)燃后產(chǎn)生對人體有害的物質(zhì)大致分為六大類： 1）醛類、氮化物、烯烴類，這些物質(zhì)對呼吸道有刺激作用。 （2）尼古丁類，可刺激交感神經(jīng)，引起血管內(nèi)膜損害。（3）胺類、氰化物和重金屬，這些均屬毒性物質(zhì)4）苯丙芘、砷、鎘、甲基肼、氨基酚、其他放射性物質(zhì)。這些物質(zhì)均有致癌作用（5）酚類化合物和甲醛等，這些物質(zhì)具有加速癌變的作用（6）一氧化碳能減低紅血球?qū)⒀踺斔偷饺砣ツ芰Α＿@些我將永記于心！既然吸煙有那么多危害，我干嘛還要吸煙呢，我這不是找死嗎？

所以， 小人將痛下決心，徹底擺脫煙魔控制，成就清新純潔自我。鑒于冰凍三次非一日之寒，請求老婆大人憐恤下屬，偶然遇到你我都熟悉的好友、親人，把酒言歡、神情激揚(yáng)時(shí)，請準(zhǔn)許我抽上幾口，以便點(diǎn)燃情緒，成就美好親情、友誼。當(dāng)然，我的目標(biāo)是徹底實(shí)現(xiàn)戒煙的宏偉計(jì)劃！因此，請求大人在以后的生活中嚴(yán)加看管，情急時(shí)，可以以“黑紫”（解釋：就是用手用力的擰胳膊或大腿）來要挾，或直接完成“黑紫”的絕妙動作！

為了彌補(bǔ)小人我不可饒恕的過失，小人我義無反顧面對現(xiàn)實(shí)，憤然做出以下《愛妻無條件服務(wù)計(jì)劃系列》，請示老婆大人批準(zhǔn)實(shí)施：

a計(jì)劃----幸福家庭衛(wèi)生大躍進(jìn)服務(wù)計(jì)劃：

小人將無條件承擔(dān)全部家庭衛(wèi)生工作，只要在家時(shí)至少將咱們小屋內(nèi)的地面打掃一遍。保證室內(nèi)空氣清新自然，地面無雜屑發(fā)絲。工作結(jié)束請示老婆大人視察審核直至合格為止；

b計(jì)劃----家庭飲食新革命服務(wù)計(jì)劃：

小人將無條件承擔(dān)在家時(shí)的餐飲工作，事先提供至少融合了30種營養(yǎng)元素的菜供老婆大人挑選下單，色香味俱全盡管無法完全保證，但至少保證三要素中具備兩項(xiàng)。如若未能達(dá)到老婆大人口味要求，小人將無條件為老婆大人洗腳；

c計(jì)劃----全身放松按摩服務(wù)計(jì)劃：

小人在家夜晚時(shí)間將及時(shí)提供肩、腰、腹、腿、腳全身性的放松按摩服務(wù)，同時(shí)用港式和泰式兩種服務(wù)方法----港式服務(wù)：消除您的疲勞，加強(qiáng)新陳代謝，保持您的青春靚麗；泰式服務(wù)：刺激您的細(xì)胞產(chǎn)生活力，防止老化。增進(jìn)內(nèi)分泌平衡，養(yǎng)肌養(yǎng)容，排泄體內(nèi)的怒氣毒素雜物，維護(hù)健康、防止生病。

d計(jì)劃----觀電視服務(wù)計(jì)劃

為了誓死保衛(wèi)我們純潔的愛情，希望觀電視時(shí)讓我陪在您的近處，以便及時(shí)給你提供零食、飲品，保障觀電視質(zhì)量，促進(jìn)夫妻感情。

以上計(jì)劃項(xiàng)項(xiàng)出自小人一片真心，如有不到之處，懇請老婆大人指導(dǎo)批評，以利改進(jìn)。

抽煙的往事已不堪回首，而未來卻仍然要面對風(fēng)雨。真的猛士，敢于直面慘淡的人生，敢于正視淋漓的鮮血，茍活者在淡紅的血色中，會依稀看見微茫的希望；真的猛士，將更奮然而前行。此時(shí)此刻，耳邊依舊回蕩著老婆大人平時(shí)的諄諄教導(dǎo)，小人終于深刻認(rèn)識到了馮大肛他老人家那句千古不朽的.名言：人生如煙，煙如屁！

最后，懇請老婆大人準(zhǔn)許小人再抽上一支，以作決絕，再無念想！

20xx年4月24日星期三深夜

關(guān)于抽煙的保證書6

親愛的老師：

為了切實(shí)貫徹以經(jīng)濟(jì)建設(shè)為中心的思想，并出于對自己尤其是他人的健康負(fù)責(zé)，今天在此鄭重承諾：從即刻起（20xx年x月xx日，上午11：00整）停止對一切香煙的念想！全身心投入到學(xué)習(xí)和工作中！為“自己”的偉大復(fù)興貢獻(xiàn)出自己已為數(shù)不多的青春?。?！

具體相關(guān)事宜如下：

1、提高自己對香煙生活的認(rèn)識，香煙對人體危害的認(rèn)識，香煙對工資威脅的認(rèn)識，香煙對子孫迫害的認(rèn)識！從而真正認(rèn)識到強(qiáng)行戒煙已迫在眉睫！??！

2、堅(jiān)定自己的信念，抵制一切誘惑，切實(shí)做到不想！想了不看，看了不買，買了不開，開了不取，取了不點(diǎn)，點(diǎn)了不抽，抽了不吸收?。?！

3、對煙友惡意的引誘，堅(jiān)決不從，不惜以翻臉為代價(jià)！并試圖對其進(jìn)行深刻的教育，努力將其融入到戒煙人事的行列中！

4、將一切與香煙有關(guān)的物品毫不留情的拋棄，如：煙，煙缸，打火機(jī)等等。不為物貴而動惜情，只為戒煙忍痛割愛！

5、努力學(xué)習(xí)，好好工作，積極參加社會活動！盡一切可能將自己的生活變得充實(shí)，讓自己沒時(shí)間想，即使想也沒有時(shí)間抽！

6、每年拿出自己平均每年抽煙總額的20。13%捐給災(zāi)區(qū)兒童！真正體會到助人為樂的快樂與光榮！真正認(rèn)識到自己戒煙的價(jià)值所在！??！

7、恭請廣大人民群眾，各位同仁，親朋好友監(jiān)督，如有違反，肺癌處決?。?！

此致

敬禮！

保證人：xxx

20xx年x月x日

關(guān)于抽煙的保證書7

尊敬的公司領(lǐng)導(dǎo)：

本人對發(fā)生在xx日在公司吸煙一事深感愧疚，不僅違反了公司的規(guī)定還造成了不好的影響，在此特作此保證書向公司領(lǐng)導(dǎo)坦承自己的錯(cuò)誤。本人保證從今日起即戒煙，不僅本人不吸還力勸周圍仍在吸煙的同事也戒煙。實(shí)際行動勝過千言萬語，請領(lǐng)導(dǎo)拭目以待，本人將用實(shí)際行動來驗(yàn)證本保證書的效力。

保證人xxx

日期xxx

關(guān)于抽煙的保證書8

親愛的老師：

由于我自控力不強(qiáng)，養(yǎng)成了抽煙的壞習(xí)慣，嚴(yán)重違反了學(xué)校紀(jì)律。

經(jīng)過老師您的教育，我深刻認(rèn)識到了自己的錯(cuò)誤。吸煙不僅有害自己的身體健康，還影響了其他同學(xué)，給班級造成了嚴(yán)重不良影響。

我對自己這次所犯的錯(cuò)誤感到很后悔，我不應(yīng)該違背校規(guī)校紀(jì)，不應(yīng)該不聽老師您的話，不應(yīng)該辜負(fù)爸爸媽媽的期望。

我希望老師您可以原諒我。我保證改過自新，以后再也不抽煙了，專心學(xué)習(xí)，努力做一名德智體美勞全面發(fā)展的優(yōu)秀學(xué)生。

此致

敬禮！

保證人：xxx

20xx年x月x日

關(guān)于抽煙的保證書9

親愛的老師：

你好，我叫，是xx年級xx班的，xx月號我因?yàn)槲鼰?，被老師抓到，現(xiàn)在已經(jīng)知道錯(cuò)了，真的，我已經(jīng)知道錯(cuò)了。現(xiàn)在想起來，我十分后悔自己當(dāng)初犯下的錯(cuò)誤，我一時(shí)鬼迷心竅居然吸煙了，我知道錯(cuò)了。

我違反了學(xué)校的紀(jì)律，違反了班歸班紀(jì)，違反了《中學(xué)生日常守則》，違反了班主任制定的一系列規(guī)矩，我辜負(fù)了老師對我的諄諄教導(dǎo)，辜負(fù)了學(xué)校對我的培養(yǎng)，辜負(fù)了家人對我殷切期望，辜負(fù)了老師在我身上花費(fèi)的精力，辜負(fù)了老師在我的身上花費(fèi)的時(shí)間，辜負(fù)了學(xué)校給了我這么好的條件，辜負(fù)了學(xué)校對我的一系列關(guān)懷和幫助。

我真的知道我錯(cuò)了，當(dāng)老師教導(dǎo)我時(shí)，我心中還有些不樂意，現(xiàn)在，我已經(jīng)冷靜下來了，知道自己的行為的錯(cuò)誤性，知道了自己行為的荒謬性，知道了自己行為給班級摸黑了，給學(xué)校的工作制造了麻煩，我已經(jīng)知道錯(cuò)了。請老師再給我一次機(jī)會，如有再犯，請老師嚴(yán)肅處理。

此致

敬禮！

保證人：xxx

20xx年x月x日

抽煙保證書15篇

抽煙保證書1

本人于xx年xx月xx日，在A棟教學(xué)樓五樓吸煙，誰知道被政教處老師抓著，隨即被請到政教處進(jìn)行思想教育！

在政教處老師讓本人進(jìn)行了反思！在政教處本人寫了說明書，但本人身為學(xué)生會的干部，首先本人這樣做是不是對的，本來本人作為干部應(yīng)該做好模范帶頭作用。但是本人卻帶頭違紀(jì)，實(shí)屬不該啊！現(xiàn)在本人已經(jīng)認(rèn)識到自己的錯(cuò)誤！因而在此反思！

本人作為班干部、學(xué)生會干部應(yīng)該以身作則，樹立良好形象?？墒潜救藚s帶頭違紀(jì)，實(shí)在是有負(fù)主席之栽培與器重。因而本人要進(jìn)行深刻的反思，并從中汲取教訓(xùn)！并引以為戒！并在此保證以后類似事件不再違反！望你們原諒本人的過錯(cuò)！

保證人：XXX

20xx年X月XX日

抽煙保證書2

尊敬的老師：

為了積極響應(yīng)幼兒園控?zé)煹奶栒伲杂X履行員工和社會公民的責(zé)任，我自愿參加幼兒園控（禁）煙活動，鄭重作出如下保證：

1、在上班期間自覺控?zé)?，保證不在教室、操場、幼兒集會等幼兒園公共場所吸煙；

2、主動接受幼兒園和師生員工的監(jiān)督；

3、加強(qiáng)自身對控?zé)熤R的學(xué)習(xí)，做好向幼兒及家長的控?zé)熤R宣傳力度，全力支持幼兒園控?zé)煿ぷ鳎?/p>

4、當(dāng)好控?zé)煴砺剩鲃觿褡鑱韴@人員的吸煙行為；

5、在社會規(guī)定禁煙場所保證不吸煙，而且不發(fā)煙，不勸他人吸煙；

6、在家里或私人場所，自覺控?zé)?，不在未成年人等不吸煙人面前吸煙?/p>

保證人：xxx

xx年xx月xx日

抽煙保證書3

尊敬的領(lǐng)導(dǎo):

現(xiàn)在我認(rèn)識到了吸煙的危害，深刻認(rèn)識到吸煙不僅有害自己的健康，而且嚴(yán)重影響了周圍同事的正常工作，損害了自己和公司的形象。我決心改正缺點(diǎn)，保證從今天起上班時(shí)間在辦公室不吸煙，請領(lǐng)導(dǎo)和同事們監(jiān)督。如有違反，我甘愿按公司規(guī)定受相應(yīng)的處罰。

xxxx部門

姓名：xxx

20xx年xx月xx日

抽煙保證書4

XXXXXXXXX：

本人XXX于20xx年X月XX日在寢室抽煙被老師抓到，我已經(jīng)意識到了自己犯下了很大的錯(cuò)誤，老師，對不起，我希望老師能夠給一次機(jī)會，我保證日后都不會再犯了！同時(shí)，學(xué)習(xí)不太好的我，也想像其他同學(xué)一樣那么優(yōu)秀，日后我會多多請教老師和同學(xué)們，好好學(xué)習(xí)，提高自己的學(xué)習(xí)成績，也希望老師能多一些指導(dǎo)和監(jiān)督我！謝謝！

XXX

20xx年X月XX日

抽煙保證書5

XX老師：

經(jīng)過您的嚴(yán)肅批評，面對錯(cuò)誤，我感到十分痛心。我的錯(cuò)誤充分暴露出我不思進(jìn)取、行為散漫、品行不端等問題。身為一名高中學(xué)生，自己尚未成年就公然在學(xué)校抽煙，給周圍同學(xué)樹了不良范例，給班主任的學(xué)生管理工作業(yè)績蒙上陰影。

我保證以后無論在哪都不會吸煙了，請老師監(jiān)督。

XXX

20xx年X月XX日

抽煙保證書6

老師：

你好！

本人于xx年xx月xx日在寢室抽煙被老師抓到，我已經(jīng)意識到了自己犯下了很大的錯(cuò)誤。寢室是同學(xué)們學(xué)習(xí)后休息的地方。特別是在如此炎熱的天氣，一不小心，分分秒秒都可能會造成火災(zāi)，引起火災(zāi)對學(xué)校，同學(xué)們都是一種非常嚴(yán)重的后果，甚至是我自己，都要承擔(dān)應(yīng)有的責(zé)任。老師，實(shí)話說，我當(dāng)時(shí)只是單純地抽根煙，過過煙癮，但是絕對不是故意的，我也沒有想得太多，這說明我對安全防范的意識不夠高，也說明我沒有好好學(xué)習(xí)這方面的知識，我日后會好好補(bǔ)過來。老師，真的很對不起，我希望老師能夠給一次機(jī)會，我保證日后都不會再犯了!

謝謝!

保證人：xxx

xxxx年x月x日

抽煙保證書7

親愛的寶寶：

很抱歉要向王寶寶遞交這份500字的抽煙檢討書，關(guān)于反省我在接王寶寶看完電影時(shí)抽煙的錯(cuò)誤。首先我必須鄭重地向你道歉一下：寶寶我錯(cuò)了，我真的知道錯(cuò)了!其次我有必要向你坦白我抽煙的經(jīng)過，20xx年7月23日，星期日下午我去接你，你還沒有好沒有出來，正好遇見以前辭職的一位同事，兩人都很驚訝，互相問候了對方的情況同時(shí)，因以前在公司知道我會吸煙，所以就拿出來給我，我當(dāng)時(shí)猶豫了一下，因?yàn)榇饝?yīng)你不再抽煙，而且你也快出來了，我就跟同事表達(dá)了我的顧慮，他堅(jiān)持讓我抽了，我也就沒有再堅(jiān)持，把煙拿過來就抽上了。

王寶寶在看到小區(qū)關(guān)于吸煙有害健康的宣傳畫，在宣傳畫上因?yàn)槿私?jīng)常抽煙，肺已經(jīng)爛掉了，寶寶看到后，聯(lián)想到爸爸也抽煙，就決定再不允許爸爸抽煙，但過去有時(shí)同事會給煙，我就抽了，也沒有完全忌煙。

關(guān)于我的檢討和反?。菏紫任乙呀?jīng)深刻地意識到了吸煙的危害性，首先香煙的組成成分之一是尼古丁、焦油，都是一種致癌物質(zhì)，因此香煙極度危害人體健康。再者我吸煙更是錯(cuò)上加錯(cuò)，寶寶為了我身體好明確表明我不應(yīng)該吸煙。但我卻明知故犯，實(shí)在是非常不應(yīng)該。 而且后來又看到過濾嘴是有毒的，更堅(jiān)定了忌煙的決心。

我今后的改正措施： 第一，我將手上的全部香煙，全部上繳給老婆。 第二, 從今以后不再抽香煙。身體是革命的本錢!只有健康的身體，才能為家人，為自己為國家做更多的工作，才能有幸福的生活。

保證人：

xx年x月x日

抽煙保證書8

這份在別人看來是對我懲罰的檢討書，在我看來卻是我給自己的最好獎(jiǎng)賞與回報(bào)。我所做這一切的初衷，無不是為了體驗(yàn)這一切，然后思考這體驗(yàn)，最后將這思考的成果以文字的形式保留下來——只是它會出現(xiàn)在一份檢討書上，這是我所始料未及的。不過既然這樣也好，我抽煙被抓寫檢討也將成為我所體驗(yàn)與思考的對象，并且它具有一種關(guān)乎整件事對錯(cuò)與否的性質(zhì)。

我一共抽過三根煙，第一根是在一個(gè)星期前。

那時(shí)我在家看書，我被書頁前佛落一德拿雪茄的樣子深深吸引。出于崇敬心與好奇心，我自然地燃起對煙的渴望。如同那在家里唯一的一包香煙一樣，我那時(shí)也是一個(gè)人在家。于是自然而然地，我點(diǎn)燃并抽了第一根煙。我發(fā)現(xiàn)香煙本身并不象它所散發(fā)出的二手煙那樣令人討厭。于是我消除了對香煙的厭惡感。但同時(shí)，無形的外在社會壓迫——即我一直被灌輸?shù)年P(guān)于禁止抽煙的言論又給了我對抽煙的罪惡感。這讓我想起邊沁所謂的“透明監(jiān)獄“。

當(dāng)然，我有的并非完全是罪惡感，也有諸如“變的成熟“，”象思想家“等的快慰感。并且隨著時(shí)間的推移，罪惡感的消失，我對香煙的渴望與日俱增。我相信一根煙所含有的`尼古丁并不足以讓我上癮，我所上癮的并非是香煙，而是抽煙。并且那時(shí)我已經(jīng)有了”體驗(yàn)“的這種想法，然而一根煙也完全不能滿足我體驗(yàn)的需要。帶著這種想法，我抽了第二根煙。

我相信兩根煙所含有的尼古丁不能是我上癮。但在獲得對香煙完全感受與體驗(yàn)的行動指南下，我有了這樣的看似荒謬的想法：我要強(qiáng)迫自己上癮，然后再強(qiáng)迫自己介癮。即我抽煙是為了戒煙。不過當(dāng)?shù)谌鶡熚旰?，我便不需要自己去戒煙了。我要感謝我的老師，你讓我為追求真理只付出了很少的代價(jià)。

雖然看起來很象是辯駁，但這的確是我的保證書。因?yàn)檎裎覄偛潘f的，我不會再抽煙。

XXX

20xx年X月XX日

抽煙保證書9

尊敬的老師：

昨天，我無視學(xué)校紀(jì)律偷偷抽煙，我對自己的行為感到很內(nèi)疚。以前，我覺得抽煙很好玩，很有個(gè)性，后來慢慢有了煙癮，總是忍不住違背學(xué)校紀(jì)律偷偷抽煙?，F(xiàn)在，我真正認(rèn)識到了抽煙的嚴(yán)重性，認(rèn)識到了自己所犯的錯(cuò)誤，在同學(xué)們中間造成了極壞的影響，破壞了班級良好形象。我真誠地接受批評，愿意接受任何處理。我保證，以后不再吸煙，懇請老師相信我，并幫助我改正錯(cuò)誤。

此致

敬禮！

保證人：王強(qiáng)

20xx年2月17日

抽煙保證書10

尊敬的XXXXXX：

今天，我懷著愧疚和懊悔寫下這份保證書，以向老師表示我對吸煙的不良行為，深刻認(rèn)識改正錯(cuò)誤的決心!

我以前對吸煙的行為.覺悟不深，在寫這份保證書的同時(shí)，我真正意識到這件事情的嚴(yán)重性和錯(cuò)誤，我感到非常愧疚!再次，我這種行為還在同學(xué)，學(xué)校間造成了極其壞的影響，破壞了形象。而我這種表現(xiàn)，給別人帶了一個(gè)壞頭，不利于學(xué)校的風(fēng)氣，所以我今后要聽XXXX領(lǐng)導(dǎo)XXXX老師的話，充分領(lǐng)會理解XXXX領(lǐng)導(dǎo)XXXX老師對我的要求，并保證以后努力要求自己。通過這件事情我深刻的感受到你的心情，使我心理感到非常的愧疚，我太感謝老師對我的這次深刻的教育。

我真誠地接受批評，并愿意接受處理。對于這一切我還將進(jìn)一步深入總結(jié)，深刻反省，我保證以后不再吸煙，懇請老師相信我能夠記取教訓(xùn)、改正錯(cuò)誤。

保證人：XXXXXX

20xx年XX月XXXX日

抽煙保證書11

尊敬的老師：

您好!

抽煙的危害，吸煙不利于身體健康，特別是中學(xué)生抽煙更是不利于身體健康。卷煙燃燒后，能產(chǎn)生4700種化合物，卷煙煙氣最有害的物質(zhì)市焦油、尼古丁和一氧化碳。焦油可以致癌，尼古丁在低劑量是可以是中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮，而高級糧食反而起到抑制作用，導(dǎo)致血管痙攣，血壓升高，心率加快，增加心臟的需氧量而誘發(fā)心絞痛;一氧化碳進(jìn)入人體后，雨雪觀眾的血紅蛋白結(jié)合成碳氧血紅蛋白，可引起人體組織器官缺氧。因此，吸煙嚴(yán)重有害健康。

抽煙形成二手煙，影響同學(xué)老師的健康。二手煙，是布最廣且有害的室內(nèi)空氣污染物之一，主要來自吸菸者所呼出的主流菸煙及燃從燃燒中的香菸頭所釋出的支流煙。

根據(jù)實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果顯示，吸二手煙對身體影響與吸煙者相似。舉例說明：一名自己不吸煙，但配偶吸煙的人的肺癌發(fā)病率，增加20%~50%，在含環(huán)境煙之烏煙瘴氣中生活的無辜者，其獲病率是20%~30%。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的統(tǒng)計(jì)，每年有五萬三千人死於此種消極性煙草中毒之下。

抽煙可能會帶壞其他同學(xué)，影響整個(gè)班級學(xué)校的學(xué)風(fēng)、校風(fēng)和班風(fēng)。不利于正常教學(xué)活動開展，不利于同學(xué)們健康成長。認(rèn)錯(cuò)后，表示要痛改前非，好好學(xué)習(xí)。

這件事后，經(jīng)過老的批評教育，我深深認(rèn)識到自己的不對，我決心戒煙。

這是一次十分深刻的檢查，我對于我這次犯的錯(cuò)誤感到很慚愧，我真的不應(yīng)該不重視老師說的話，我不應(yīng)該違背老師的話，我們作為學(xué)生就應(yīng)該完全的聽從老師的話，而我這次沒有很好的重視到老師講的話。我感到很抱歉，我希望老師可以原諒我的錯(cuò)誤，我這次的悔過真的很深刻。不過，人總是會犯錯(cuò)誤的，當(dāng)然我知道也不能以此作為借口，我們還是要盡量的避免這樣的錯(cuò)誤發(fā)生，希望老師可以相信我的悔過之心。“人有失手，馬有失蹄”。我的不良行為不是向老師的紀(jì)律進(jìn)行挑戰(zhàn)。絕對是失誤，老師說的話很正確，就是想要犯錯(cuò)誤也不應(yīng)該再您的面前犯錯(cuò)誤，我感到真的是很慚愧，怎么可以這么的.......

相信老師看到我的這個(gè)態(tài)度也可以知道我對這次的事件有很深刻的悔過態(tài)度，我這樣如此的重視這次的事件，希望老師可以原諒我的錯(cuò)誤，我可以向老師保證今后一定不會再您的視線范圍內(nèi)出現(xiàn)我抽煙的身影，也絕對不會在偷偷抽煙了。吸煙有害健康，為了自己，為了周圍同學(xué)的健康，我一定把煙戒了。這幾天我真的是很深刻的認(rèn)識到了我的錯(cuò)誤，知道了老師說的話不能夠裝做沒有聽見，老師說的話就要聽從，老師說的話也絕對會實(shí)現(xiàn)她的諾言，老師所要管的一定是為了我們學(xué)生好，所以我們不用挑戰(zhàn)老師的紀(jì)律，我們還是學(xué)生，沒有能力對老師說出來的話產(chǎn)生不聽從的想法，我們學(xué)生唯一可以做的事情就是好好的聽從老師的話，好好的學(xué)習(xí)好，讓老師可以放心，讓老師可以信任。犯了這樣的錯(cuò)誤，對于家長對我的期望也是一種很大的打擊，家長辛苦的賺錢，讓我們孩子可以生活的好一點(diǎn)，讓我們可以全身心的投入到學(xué)習(xí)當(dāng)中。

可是，我卻違背了家長的心意，我犯了這樣的錯(cuò)誤，簡直是對于家長心血的否定，我對此也感到很慚愧，家長的勞累是我們所不知道的，每天為了生存而忙碌，為了家庭而承受著巨大的壓力，這一切的一切都是我們所不能夠了解的，我們唯一可以做的就是做他們的乖孩子，聽從家長的話，家長是我們最親的人，也是我們在現(xiàn)在這個(gè)社會上最可以信任的人，所以我們就要盡量的避免家長生氣，不給他們帶來不必要的煩惱。而我們作為他們最親的人也不能夠惹他們生氣，這個(gè)都是相互的，當(dāng)我們傷害到他們的心時(shí)，也是對于自己心的傷害，因?yàn)槲覀兪亲钣H的人。沒有任何人可以取代。

這次的事件我真的感到抱歉，希望老師可以原諒我，可以認(rèn)可我認(rèn)錯(cuò)的態(tài)度，我真的已經(jīng)深刻的反省到我的錯(cuò)誤了，希望老師再給我知錯(cuò)就改的機(jī)會。也希望同學(xué)也要引以為戒，不要犯和我一樣愚蠢的錯(cuò)誤了，這次的教訓(xùn)真的很大很大。

保證人：xxx

20xx年xx月xx日

抽煙保證書12

尊敬的老師；

你好，我叫··，是··年級··班的。

·月·號我因?yàn)槲鼰?，被老師抓到，現(xiàn)在已經(jīng)知道錯(cuò)了，真的，我已經(jīng)知道錯(cuò)了。 現(xiàn)在想起來，我十分后悔自己當(dāng)初犯下的錯(cuò)誤，我一時(shí)鬼迷心竅居然吸煙了，我知道錯(cuò)了。

我違反了學(xué)校的紀(jì)律，違反了班歸班紀(jì)，違反了《中學(xué)生日常守則》，違反了班主任制定的一系列規(guī)矩，我辜負(fù)了老師對我的諄諄教導(dǎo)，辜負(fù)了學(xué)校對我的培養(yǎng)，辜負(fù)了家人對我殷切期望，辜負(fù)了老師在我身上花費(fèi)的精力，辜負(fù)了老師在我的身上花費(fèi)的時(shí)間，

辜負(fù)了學(xué)校給了我這么好的條件，辜負(fù)了學(xué)校對我的一系列關(guān)懷和幫助。

我真的知道我錯(cuò)了，當(dāng)老師教導(dǎo)我時(shí)，我心中還有些不樂意，現(xiàn)在，我已經(jīng)冷靜下來了，知道自己的行為的錯(cuò)誤性，知道了自己行為的荒謬性，知道了自己行為給班級摸黑了，給學(xué)校的工作制造了麻煩，我已經(jīng)知道錯(cuò)了。

請老師再給我一次機(jī)會，如有再犯，請老師嚴(yán)肅處理。

犯錯(cuò)人； ··

··年··月··日

抽煙保證書13

致：xxx中。

由于重慶市中學(xué)生守則第九條中規(guī)定中學(xué)生要自尊自愛，克服困難和挫折。不吸煙，不喝酒，不賭博，遠(yuǎn)離毒**。還有《未成年人保護(hù)法》明確規(guī)定：禁止向未成年人出售煙酒；不得在未成年人集中活動的室內(nèi)飲酒、吸煙。因?yàn)槲鼰煏?yán)重影響我們的健康。據(jù)調(diào)查煙草的煙霧中至少含有三種危險(xiǎn)的化學(xué)物質(zhì)：焦油，尼古丁和一氧化碳，焦油是由好幾種物質(zhì)混合成的物質(zhì)，在肺中會濃縮成一種粘性物質(zhì)。尼古丁是一種會使人成癮的藥物，由肺部吸收，主要是對神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生作用。一氧化碳能減低紅血球?qū)⒀踺斔偷饺砣ツ芰Α?/p>

一個(gè)每天吸15到20支香煙的人，其易患肺癌，口腔癌或喉癌致死的機(jī)率，要比不吸煙的人大14倍；其易患食道癌致死的幾率比不吸煙的人大4倍；死于膀胱癌的機(jī)率要大兩倍；死于心臟病的機(jī)率也要大兩倍。吸香煙是導(dǎo)致慢性支氣管炎和肺氣腫的主要原因，而慢性肺部疾病本身，也增加了得肺炎及心臟病的危險(xiǎn)，并且吸煙也增加了高血壓的危險(xiǎn)。

煙的煙霧（特別是其中所含的焦油）是致癌物質(zhì)就是說，它能在它所接觸到的組織中產(chǎn)生癌，因此，吸煙者呼吸道的任何部位（包括口腔和咽喉）都有發(fā)生癌的可能。

尼古丁能使心跳加快，血壓升高，煙草的煙霧可能是由于含一氧化碳之故，似乎能夠促使動脈粥樣化累積，而這種情形是造成許多心臟疾病的一個(gè)原因，大量吸煙的人，心臟病發(fā)作時(shí)，其致死的機(jī)率比不吸煙者大很多。

大多數(shù)吸煙者喜歡將一定量的煙教養(yǎng)吞下，因此消化道（特別是食道及咽部）就有患癌疾的危險(xiǎn)。

肺中排列于氣道上的細(xì)毛，通常會將外來物從肺組織上排除。這些絨毛會連續(xù)將肺中的微粒掃入痰或粘液中，將其排出來，煙草煙霧中的化學(xué)物質(zhì)除了會致癌，還會逐漸破壞一些絨毛，使粘液分泌增加，于是肺部發(fā)生慢性疾病，容易感染支氣管炎。明顯地，“吸煙者咳嗽”是由于肺部清潔的機(jī)械效能受到了損害，于是痰量增加了。

膀胱癌可能是由于吸入焦油中所含的致癌化學(xué)物質(zhì)所造成。

由此本人做出以下保證：

1、堅(jiān)決不在學(xué)校吸煙。

2、如果在校發(fā)現(xiàn)有吸煙現(xiàn)象愿意立即向老師或者學(xué)校相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)同時(shí)也愿意接受同學(xué)的監(jiān)督。

3、如果有吸煙行為愿意接受學(xué)校的一切處罰包括退學(xué)。

保證人：XX同學(xué)

20xx年X月XX日

抽煙保證書14

親愛的老師：

為了切實(shí)貫徹以經(jīng)濟(jì)建設(shè)為中心的思想，并出于對自己尤其是他人的健康負(fù)責(zé)，今天在此鄭重承諾：從即刻起（20xx年x月xx日，上午11：00整）停止對一切香煙的念想！全身心投入到學(xué)習(xí)和工作中！為“自己”的偉大復(fù)興貢獻(xiàn)出自己已為數(shù)不多的青春?。?！

具體相關(guān)事宜如下：

1、提高自己對香煙生活的認(rèn)識，香煙對人體危害的認(rèn)識，香煙對工資威脅的認(rèn)識，香煙對子孫迫害的認(rèn)識！從而真正認(rèn)識到強(qiáng)行戒煙已迫在眉睫！??！

2、堅(jiān)定自己的信念，抵制一切誘惑，切實(shí)做到不想！想了不看，看了不買，買了不開，開了不取，取了不點(diǎn)，點(diǎn)了不抽，抽了不吸收?。?！

3、對煙友惡意的引誘，堅(jiān)決不從，不惜以翻臉為代價(jià)！并試圖對其進(jìn)行深刻的教育，努力將其融入到戒煙人事的行列中！

4、將一切與香煙有關(guān)的物品毫不留情的拋棄，如：煙，煙缸，打火機(jī)等等。不為物貴而動惜情，只為戒煙忍痛割愛！

5、努力學(xué)習(xí)，好好工作，積極參加社會活動！盡一切可能將自己的生活變得充實(shí)，讓自己沒時(shí)間想，即使想也沒有時(shí)間抽！

6、每年拿出自己平均每年抽煙總額的20。13%捐給災(zāi)區(qū)兒童！真正體會到助人為樂的快樂與光榮！真正認(rèn)識到自己戒煙的價(jià)值所在?。?！

7、恭請廣大人民群眾，各位同仁，親朋好友監(jiān)督，如有違反，肺癌處決?。?！

此致

敬禮！

保證人：xxx

20xx年x月x日

抽煙保證書15

很抱歉要向您遞交這份檢討書，關(guān)于反省我在學(xué)校吸煙的錯(cuò)誤。

首先我必須鄭重地向您道歉一下：老師我錯(cuò)了，我真的知道錯(cuò)了！其次我有必要向您坦白我吸煙的經(jīng)過，已經(jīng)清楚地告訴您我是怎么學(xué)會吸煙的，又是為什么喜歡上了吸煙。

3月11日，星期四下午第二節(jié)下課，我和班里的孫XX同學(xué)一起往了教學(xué)試驗(yàn)區(qū)走廊玩。然后我看四周無人，就拿出了口袋里的一包中華香煙。就與孫XX在走廊里吸煙了，原本想到試驗(yàn)區(qū)廁所里吸煙，但沒想到當(dāng)時(shí)試驗(yàn)區(qū)有很多班級上完實(shí)驗(yàn)課下課之后，很多同學(xué)和老師就往了試驗(yàn)區(qū)廁所。于是我們只好躲在走廊里吸煙，一根煙很快就吸完一半了，眼看就要抽完一根回到教室上課。

但萬萬沒想到在我那根煙還剩1/4的時(shí)候，我被您發(fā)現(xiàn)了。您看到了在吸煙急急忙忙地就跑了過來，將我和孫XX抓個(gè)正著。在這里我要解釋一下老師，這件事真的不關(guān)孫XX同學(xué)的事情，是我遞給他香煙讓他也抽一口的。

關(guān)于我吸煙的經(jīng)過要從高一上學(xué)期開始，當(dāng)時(shí)我剛考進(jìn)這所重點(diǎn)高中，與其他同學(xué)不同的事，我是被父母花錢買進(jìn)來的。父母對我的期看很大，要我天天用功讀書。第一學(xué)期我很專心地讀，但可惜我的成績還是上不往，于是我就熬夜看書，精神和生理都承受著巨大的壓力。后來我聽到了大人們說吸煙可以緩解疲憊，于是我就嘗試地吸煙了，就到了現(xiàn)在這個(gè)情況。

關(guān)于我的檢討和反?。?/p>

首先我已經(jīng)深刻地意識到了吸煙的危害性，首先香煙的組成成分之一是尼古丁、焦油，都是一種致癌物質(zhì)，因此香煙極度危害人體健康。

其次我還是一個(gè)未滿18周歲的高中生，從法律意義上講就沒應(yīng)該吸煙，這也是違反了法律法規(guī)的。

再者我在學(xué)校吸煙更是錯(cuò)上加錯(cuò)，學(xué)校的規(guī)章制度明確表明學(xué)生不應(yīng)該在學(xué)校學(xué)期期間打架、斗毆、酗酒、吸煙。

但我卻明知故犯，實(shí)在是非常不應(yīng)該。

檢討人：_________

日期：_________年_________月_________日